Хірургічна профілактика та лікування ускладнень сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

БОРОТА Олександр Васильович

УДК 616.351 - 006.6 - 089.168.1 - 06

ХІРУРГІЧНА ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ СФІНКТЕРОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ У ХВОРИХ НА РАК ПРЯМОЇ КИШКИ

14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк - 2002



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор БОНДАР Григорій Васильович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідуючий кафедрою онкології.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор КИКОТЬ Володимир Онуфрійович, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник науково-дослідного відділення абдомінальної онкології.

2. Доктор медичних наук, професор КОССЕ Валентин Анатолійович, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри онкології.

3. Доктор медичних наук, професор ВІННИК Юрій Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри онкохірургії та онкогінекології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться " 26 " квітня 2002 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий " 25 " березня 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук професор І.І. Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До сьогодні рак прямої кишки (РПК) залишається однією із найпоширеніших форм злоякісних новоутворень як в Україні, так і в багатьох інших країнах світу [Шалімов С.О. та ін., 2000, Чиссов В.И. и др., 1998, Deans G. et. al., 1998]. При цьому, протягом нинішнього часу, відзначається стабільне збільшення пухлинної захворюваності дистальних відділів товстої кишки і рак цієї локалізації перемістився за останні роки з 7-го на 3-4 місце у структурі онкологічної захворюваності [Двойрин В.В. и др., 1995, Старинский В.В., 1998, Stocchi L. et. al., 1999]. Так, у структурі онко- захворюваності України РПК займає 5-6 місце і складає понад 14 випадків на 100 000 населення, а кумулятивний ризик захворіти на РПК наближується до 2% від усіх злоякісних новоутворень [Шалімов С.О., 2000].

До нинішнього часу основним методом, який дозволяє сподіватись на радикальне вилікування хворого, залишається хірургічний, який може використовуватись як самостійно, так і в сполученні з променевою та лікарською терапією. У зв'язку із збільшенням кількості хворих на РПК, пролікованих спеціальними методами, досить актуальними стають питання про якість життя, трудову і соціальну реабілітацію цієї категорії хворих. Сучасна хірургічна стратегія спрямована на більш широке виконання операцій, які покращують якість життя хворих, не порушуючи основних принципів онкологічного радикалізму [Даценко Б.М., 1998, Ishimoto K. et. al., 1999, Вінник Ю.О. та ін., 2001].

Застосуванню функціонально вигідних сфінктерозберігаючіх операцій (СЗО), замість екстирпацій, у випадку локалізації пухлини в дистальних відділах прямої кишки (ПК), сприяли як власні дослідження, так і ретельне вивчення нових розробок і досягнень у вивченні особливостей шляхом лімфовідтоку і росту пухлин ПК [Bleiberg H. et. al., 1998, Бондарь Г.В. и др., 2000, Янушкевич В.Ю. и др., 2000]. Важливе значення мали дані порівняльного вивчення віддалених результатів оперативного лікування хворих на РПК, які підтвердили практично однакове виживання пацієнтів у випадку виконання черевно-промежинних екстирпацій (ЧПЕ) і черевно-анальних резекцій (ЧАР) ПК при локалізації пухлин в середньо- та нижньо-ампулярному відділах, при значно кращих безпосередніх результатах СЗО. Цьому напрямку сприяло також широке використання неоад'ювантних, доопераційних курсів променевого лікування і хіміотерапії, які дозволяють досягти високого рівня девіталізації пухлинних клітин, зменшують масу пухлини, що значно підвищує абластичність оперативних втручань при захворюванні на рак ПК, покращуючи виживання пацієнтів [Чиссов В.И. и др., 1998, Воробьёв Г.И. и др., 1998, Кикоть В.А.и др., 2000].

З урахуванням же того факту, що протягом останнього десятиріччя корінним чином змінились погляди на тактику хірургічного лікування пухлин ПК, які локалізуються нижче 6 см від перианальної складки, і з'явилась можливість виконувати цим хворим СЗО, то питома вага цих втручань зростає [Покровский Г.А. и др., 1998, Гарин А.М., 1998, Zoheer S. et. al., 1998]. Така еволюція поглядів на оперативне ліку- вання пухлин ПК дистальної локалізації, застосування променевої і хіміотерапії у доопераційному періоді, призвела до ситуації, коли знову актуальними стають питання профілактики і лікування ускладнень, пов'язаних з хірургічним втручанням.

Дуже важливими представляються розробка профілактичних заходів на етапі доопераційної підготовки, виконання самого оперативного втручання та у післяопераційному періоді. У випадку виникнення і розвитку післяопераційних ускладнень досить важливим є збереження функціональної повноцінності втручання без шкоди ефективності лікувальних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом теми науково-дослідної роботи кафедри онкології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Вивчити ефективність ендолімфатичної терапії у комплексному лікуванні пухлин основних локалізацій”, шифр УН.94.04.08, номер держреєстрації 0195U000652. Автор брав участь у плануванні та виконанні основних етапів НДР, відповідав за виконання фрагмента роботи, пов'язаного з комплексним та комбінованим лікуванням хворих на рак прямої кишки.

Мета дослідження. Уточнити показання і розробити ефективні способи хірургічної корекції ускладнень сфінктерозберігаючих операцій при комбінованому і комплексному лікуванні хворих з пухлинами прямої кишки.

Задачі дослідження.

1. Оцінити основні варіанти анатомічної будови лівої половини товстої кишки та інші фактори, що впливають на можливість виконання СЗО у хворих на РПК.

2. Систематизувати характер та обсяг оперативних втручань, які виконуються хворим з різними локалізаціями РПК.

3. Виявити найхарактерніші ускладнення, які виникають в процесі хірургічних втручань, і визначити ступінь впливу інтраопераційних ускладнень на змінення плану виконання СЗО у хворих контрольної групи.

4. Оцінити результати лікування хворих на РПК з розвинутими післяопераційними ускладненнями та летальність від них.

5. Оптимізувати доопераційну підготовку хворих з РПК і показати високу ефективність застосування ендолімфатичної антибіотикотерапії (ЕЛАБТ) у купіюванні запальних ускладнень перебігу РПК.

6. Довести доцільність і необхідність використання ЕЛАБТ у профілактиці розвитку гнійно-запальних ускладнень під час виникнення інтраопераційних ускладнень та у лікуванні хворих з розвинутими гнійно-запальними процесами у післяопераційному періоді.

7. Оцінити ефективність опрацьованих способів хірургічної профілактики розвитку некрозу зведеної кишки (НЗК) у хворих з анатомічно несприятливими варіантами будови лівої половини товстої кишки.

8. Довести ефективність і доцільність застосування комплексу опрацьованих методів профілактики і корекції ускладнень, які розвиваються після виконання відомих і запропонованих варіантів СЗО при хірургічному, комбінованому і комплексному лікуванні хворих на РПК.

Об'єктом дослідження є ускладнення до,- інтра- та післяопераційного періоду у хворих на рак прямої кишки.

Предмет дослідження - комплекс способів та методик спрямованих на профілактику та корекцію ускладнень СЗО.

Методи дослідження - загальноклінічні для вивчення стану хворих під час первинного обстеження та після операції. Діяльність серця оцінювалась за допомогою полікардіограм. Для вивчення стану легень використовувались рентгенологічні методи. Органи черевної порожнини обстежувались за допомогою сонографії та комп'ютерної томографії. Стан товстої кишки вивчали за допомогою іригоскопії та фіброколоноскопії. Для підтвердження діагнозу РПК та визначення ступеня його місцевого розповсюдження використовувалась ректороманоскопія, цитологічне та гістологічне дослідження. З метою оцінки єфективності ЕЛАБТ у частини хворих з запальними ускладненями застосована динамічна міжфазна тензіометрія біологічних рідин.

В роботі з отриманими даними застосовані можливості статистичного аналізу даних, які реалізовані в Microsoft Excel 2000, розроблені і удосконалені авторами С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабіч. Під час проведення досліджень ми керувались генеральною сукупністю значень вивчаючих величин та параметрів. У зв'язку з цим використовувався закон розподілу Стьюдента, який дозволяє, у разі відповідної заданої імовірності порівняти достовірність різних статистичних гіпотез. Для критерію оцінки ефективності лікування онкологічних хворих оцінювалось п'ятирічне виживання за методикою, запропанованою В.В. Двойріним.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблені і застосовані на практиці принципово нові високоефективні хірургічні способи і методики, які дозволили попередити розвиток післяопераційних ускладнень і при цьому, практично усім хворим з РПК, виконувати СЗО без шкоди радикалізму хірургічного втручання. Уперше в клінічних дослідженнях розроблені варіанти формування судинних містків і виконання розширених втручань з ізольованою перев'язкою нижньої брижевої вени та збереженням лівої ободової артерії, що дозволило виключити розвиток НЗК у хворих з анатомічно несприятливими варіантами будови лівої половини товстої кишки. Розроблені різні способи леваторосфінктеропластики, у залежності від виду пошкодження сфінктерного апарату, що покращує функціональні результати черевно-анальної резекції ПК при локалізації пухлини в дистальних відділах. Уперше, завдяки широкому використанню ЕЛАБТ при наявності гнійно-запальних ускладнень перебігу раку прямої кишки і розвитку інтраопераційних запальних ускладнень, доведена можливість виконання сфінктерозберігаючих втручань. У випадку розвитку НЗК на висоту 5-7 см від ануса, розроблений спосіб дозведення транспалантата з боку промежиної рани, чим при мінімальній операційній травмі досягається збереження природнього пасажу і зменшується ризик розвитку гнійно-запальних післяопераційних ускладнень. Розроблений комплекс заходів дозволяє практично нівелювати існуючи або ті, що розвиваються, ускладнення і виконувати хворим з пухлинами ПК різної локалізації функціонально вигідні сфінктерозберігаючі втручання.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацювання способів і методик хірургічної профілактики та корекції ускладнень, залежно від варіанту анатомічної будови товстої кишки і виду з'явленого інтраопераційного ускладнення дозволило попередити і ефективно боротися з різними ускладненнями СЗО, виконуючих хворим на РПК. Широке застосування ЕЛАБТ дозволило ефективно купіювати гнійно-запальні процеси на усіх етапах проведення лікування і значно покращити безпосередні та функціональні результати хірургічного лікування пацієнтів з пухлинами ПК. Застосування розроблених способів сфінктеропластики дозволило досягти задовільних функціональних результатів навіть при виконанні черевно-анальних резекцій ПК у хворих з локалізацією пухлин у нижньо-ампулярному та анальному відділах ПК. Використання методики дозведення трансплантата з боку промежини попереджує виконання повторного великого оперативного втручання і зберігає природній пасаж по кишечнику у хворих з НЗК.

Усе це дозволило 92,85% хворих на РПК виконати СЗО і зменшити кількість НЗК до 4,95%, гнійно-запальних ускладнень до 10,36% і летальність від них до 1,61%.

Запропоновані способи і методики застосовуються в Донецькому обласному протипухлиному центрі, онкологічних диспансерах Донецької області (акти впровадження від 26.12.01, 03.01.02), Луганському обласному онкологічному диспансері (акти впровадження від 18.12.01). На запропоновані засоби одержано 10 патентів України на винахід.

Особистий внесок здобувача. Автор брав участь у теоретичному обґрунтуванні, опрацюванні та практичному застосуванні усіх описаних методик і способів хірургічної профілактики і корекції. Брав безпосередню участь в оперативних втручаннях з використанням запропонованих варіантів та способів, самостійно виконував усі розроблені види резекцій ПК. Провів збір, обробку та порівняльний аналіз досліджуваного матеріалу, сформулював основні положення і висновки виконаної роботи. У роботах, написаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Дисертантом не були використані ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи представлені у вигляді доповідей на IХ, Х з'їздах онкологів України (м. Вінниця, 1995; м. Ялта, 2001) I і II з'їздах онкологів країн СНД (м. Москва, 1996, м. Київ, 2000), II Конгресі хірургів України (м. Донецьк, 1998), V Всеросійській конференції з міжнародною участю “Актуальные проблемы колопроктологии” (м. Ростов-на-Дону, 2001), VIII та IХ Міжнародних конгресах з протиракового лікування (м. Париж, 1998, 1999), I і II Балканському конгресі з онкології (м. Афіни, 1996; м. Ізмир, 1998), IV і V Центрально-Європейському конгресі з колопроктології та вісцеросинтезу (м. Брно, 1997, 1999), Конгресі Єврохірургія-97 (м. Афіни, 1997), 38 і 39 Всесвітньому хірургічному конгресі: ISW 99 та ISW 2001 (м. Вена, 1999; м. Брюсель, 2001), IV щорічній зустрічі Європейського товариства хірургів (м. Краков, 2000), засіданнях наукових онкологічних і хірургічних товариств Донецької області.

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 24 статтях наукових журналів, у 30 матеріалах конференцій і тезах з'їздів, у 10 патентах України на винахід.

Сруктура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, семи розділів, висновків, списку використаних джерел та додатків. Дисертація викладена на 310 сторінках; з них 61 таблиця на 28 стор., 12 рисунків на 12 стор., 1 додатки на 7 стор. Список літературних джерел, що містить 436 найменувань вітчизняних та іноземних авторів, викладений на 42 стор.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Вступ містить обґрунтування актуальності проблеми дослідження та обраного напрямку дисертаційної роботи, розкриває її об'єкт і предмет, основну мету та задачі. Викладено наукову новизну, теоретичне і практичне значення роботи. Наведені відомості про особистий внесок автора, апробацію результатів дослідження та публікації за темою дисертації.

У першому розділі роботи “Літературнй огляд” автором здійснено аналіз вітчизняного і зарубіжного досвіду хірургічного лікування хворих на РПК. Зроблено наголос на сучасні принципи лікування хворих з пухлинами ПК, розкриті хірургічні особливості кровопостачання лівої половини товстої кишки. Детально проаналізовані різноманітні післяопераційні ускладнення сфінктерозберігаючих втручань. Проведений огляд дозволяє уявити складність і актуальність існуючих проблем хірургічного лікування хворих на РПК. На першому місці за частотою виникнення післяопераційних ускладнень залишаються гнійно-запальні процеси, некрози зведених кишкових трансплантатів і недостатність формованих колоректальних анастмозів. Існуючі у досить великої частини хворих анатомічні особливості будови і кровопостачання лівої половини товстої кишки, часто змушують хірургів відмовитися від можливих операцій зі зведенням сигмовидної кишки в анальний канал; а виникаючі під час хірургічних втручань технічні труднощі й ускладнення, у тому числі - гнійно-запального характеру, диктують їм завершити операцію у хворого на рак ампулярного відділу ПК формуванням кінцевої сигмостоми. Розглянути перспективи ЕЛАБТ у лікуванні гнійно-запальних процесів черевної порожнини.

Другий розділ “Матеріал та методи дослідження”. У дане дослідження включені 3394 хворих на РПК, яким в умовах Донецького обласного протипухлинного центру виконані оперативні втручання в обсязі радикальних за період з 1975 по 1999 роки. Для порівняльного аналізу усі хворі розділені на дві великі групи: контрольна (I) і досліджувана, або основна (II). Цей підрозділ зумовлений застосуванням, з певного періоду часу, комплексу розроблених хірургічних і терапевтичних оригінальних методик та способів, спрямованих на попередження і лікування різних інтраопераційних та післяопераційних ускладнень хірургічних втручань, що виконуються з приводу РПК. В контрольну групу увійшли 1338 хворих, оперованих з приводу РПК у періоді 1975-1987 рр., в основну - 2056 у періоді з 1988 по 1999 рр.

При проведенні клінічного аналізу 1338 пацієнтів контрольної групи виявилось, що найбільша кількість хворих - 65,8% - були віком від 50 до 69 років, супровідна патологія супроводжувала перебіг пухлинного процесу у 44,02±1,06% пацієнтів.

Співвідношення чоловіків до жінок склало 1:1,5. Найчастіше пухлини розташовувались в ампулярному відділі ПК (75,86%). Більшу частину контрольної групи склали пацієнти з II стадією РПК - 713 (53,69±1,36%) спостережень. III стадія захворювання, мала місце у 397 (29,89±1,26%) хворих. Лише у 21 (1,58±0,34%) чоловіка пухлина ПК мала I стадію. Наявність віддалених метастазів виявлена під час виконання різних резекцій ПК у 197 (14,8 ±0,98%) хворих контрольної групи.

У основної маси хворих пухлина проростала усі шари стінки ПК - 1082 (80,86±1,24%) випадки. Метастази у регіонарні лімфовузли виявлені у 493 (37,1±1,33%) хворих. Переважна більшість пухлин мали будову аденокарциноми різного ступеня диференціювання - 1193 (89,16±0,85%). В плані комбінованого лікування доопераційні курси променевої терапії одержали 315 (23,54±1,16%) хворих контрольної групи.

Ускладнений перебіг РПК спостерігався у 156 (11,66±0,88%) хворих контрольної групи. Найчастіше це була часткова кишкова непрохідність - 66 (4,93%) випадків. Потім ішли різні гнійно-запальні процеси у 63 (4,70%) хворих. У тому числі параректальні інфільтрати і абсцеси у 37 (2,54%) пацієнтів, різні параректальні нориці у 11 (0,82%) хворих, перитоніти, викликані перфорацією пухлини, або параректального абсцесу, у 15 (1,12%) хворих. Далі ішли хворі з повною кишковою непрохідністю - 19 (1,42%) випадків і кишковою кровотечею - 8 (0,59%) чоловік.

При проведенні клінічного аналізу 2056 хворих досліджувальної групи виявилось, що основну групу пацієнтів склали пацієнти у віці 50-69 років (70,67%). Чоловіків було декілька більше, співвідношення жінок до чоловіків склало 1:1,2. Супутня патологія супроводжувала перебіг пухлинного процесу у 897 (43,63±1,09%) пацієнтів досліджуваної групи. Перше місце за частотою зустрічання займала патологія серцево-судинної системи, за нею йшли патологія органів дихання і системи травлення. Сполучення двох і більше супровідних діагнозів мало місце у 449 (21,84±0,91%) хворих досліджуваної групи.

Більша частина пухлин локалізувалась у дистальній частині ПК і на частку пухлин середньо-, нижньо-ампулярного відділів та анального каналу припадає 1266 (62,95%) випадків.

Основну частину досліджуваної групи склали пацієнти з II-III стадією РПК - 1781 (86,62±0,75) спостереження. Лише у 59 (2,87±0,37%) хворих пухлина ПК мала I стадію. Віддалені метастази виявлені при виконанні паліативних резекцій ПК у 216 (10,51±0,68%) хворих. У основної маси хворих пухлина проростала усі шари стінки ПК - 1947 (94,70±0,49%) випадків. Метастази у регіонарні лімфовузли були виявлені під час проведення післяопераційного гістологічного дослідження у 752 (36,58±1,06) хворих. Переважна більшість пухлин мали будову аденокарциноми різного ступеня диференціювання - 1844 (89,69±0,67%).

Охоплення комбінованим і комплексним лікуванням склало 70,33±1,01%, тобто було проліковано 1446 хворих на РПК.

Ускладнений перебіг РПК спостерігався у 249 (12,11±0,72%) хворих досліджуваної групи. На першому місці стояла часткова кишкова непрохідність - 46,58%, далі йшли ускладнення запального плану. На доопераційному етапі перифокальний запальний процес ускладнив перебіг пухлинного процесу у 98 (4,77±0,47%) хворих на РПК. Зразу після поступання в клініку цим хворим проводилась катетерізація лімфатичних судин і починалось проведення ЕЛАБТ. Після 2-4 діб її проведення стан хворих значно покращувався: купіювався, або зменшувався больовий синдром, знижувалась температура тіла, нормалізувались біохімічні показники крові і лейкоцитограма. Для вивчення ефективності проведення ЕЛАБТ був використаний метод динамічної міжфазної тензіометрії біологічних рідин. З'ясувалось, що проведення антибактеріальної терапії впливає на деякі показники динамічного поверхневого натягу сироватки крові. З 23 спостережень у 19 спостерігалось збільшення значень e (модуль в'язкоеластичності рівноважного моношару) і t (час релаксації структури та складу моношару після стресової деформації) після проведення антибактеріальної терапії і лише в 1 - їх зменшення. У середньому, збільшення показника e склало 21%, а показника t - 18%. Під час виконання контрольних сонографічних досліджень та комп'ютерної томографії органів черевної порожнини і малого таза визначалось зменшення розмірів та інтенсивності запальних змін тканин навколо ПК, купіювання ознак запалення.

У третьому розділі роботи “Оперативні втручання та найближчі результати лікування хворих на РПК контрольної групи” доведено, що за період часу, з 1975 по 1987 рр., кількість виконаних оперативних втручань з кожним роком зростала (з 50 до 165 щорічно).

Різні види сфінктерозберігаючих резекцій ПК виконані 77,65±1,14% хворим, причому питома вага їх виконання прогресивно росла з плином часу (табл.1).

Таблиця 1

рак кишка сфінктерозберігаючий операція

Найбільш значущим фактором, який визначав вибір оперативного втручання, була локалізація пухлини ПК і наявність ускладнень ракового процесу та їх вираженість.

ЧАР ПК зі зведенням сигмовидної на промежину стала операцією, яку найчастіше виконували - 667 (49,85±1,37%) хворим. Зовсім невеликій частині хворих, 18 (2,70±0,63%) пацієнтам контрольної групи, у зв'язку з анатомічно несприятливими варіантами, або інтраопераційними ускладненнями була виконана ЧАР ПК з формуванням кінцевової колостоми.

ЧПЕ ПК виконана у 84,69±2,49% хворих при локалізації пухлини у нижньоампулярному і анальному відділах ПК. Виконання їх у 32 (15,31±2,49%) пацієнтів з локалізацією пухлини у середньо- та верхньо-ампулярному відділі було продиктовано існуючими анатомічними особливостями кровопостачання лівої половини ободової кишки, або технічними складностями, які виникли, та інтраопераційними ускладненнями. Черевно-наданальна резекція (ЧНАР) виконувалась переважній більшості хворих (96,74±1,85%) з локалізацією пухлини у середньо- та верхньо-ампулярному відділі. Проксимальна резекція ПК за Дюамелем (ПРД) виконана у більшості своїй, 182 (90,55±2,06%) хворим з 201, з локалізацією утворення у верхньо-ампулярному та ректо-сигмоїдному відділах ПК. Показанням до виконання передньої (внутрішньочеревної) резекції (ПР) ПК було розташування пухлини у ректо-сигмоїдному (88,12±3,22%) і верхньо-ампулярному (11,88±2,45%) відділах ПК. Операція Гартмана (ОГ) була виконана 68 (5,08±0,60%) хворим при ускладненому перебігу раку та локалізації пухлини ПК вище 6 см від ануса.

При виконанні різних видів резекції ПК комбіновані оперативні втручання були виконані 168 (12,56±0,91%) пацієнтам контрольної групи. Найбільший відсоток комбінованих операцій, 26,47±5,35%, мав місце у структурі обструктивних резекцій ПК за Гартманом.

Розширені оперативні втручання виконані 97 (7,25±0,71%) хворим, причому причиною розширення хірургічних втручань у переважній більшості випадків - 89 (91,75±2,79%) були анатомічні особливості будови лівої половини ободової кишки. Це були: коротка жирна брижа сигмовидної кишки - 38 випадків, розсипний тип кровопостачання сигмовидної кишки у 49 хворих, коротка сигмовидна кишка у поєднанні з високим розташуванням пухлини ПК (у верхньо-ампулярному і ректо-сигмоїдному відділі) - у 19 випадках.

Інтраопераційні ускладнення виникли під час виконання 82 (6,13±0,66%) хірургічних втручань. Виникнення їх змушувало у деяких випадках утримуватися від зведення кишки на промежину або формування колоректального анастомозу. Так, у 22 (55%) випадках з 40 при пошкодженні стінки кишки або пухлини змушені були утримуватись від зведення кишки в анальний канал (17 хворих) і від формування колоректального анастомозу (5 хворих). При розтині параколічного абсцесу під час виконання оперативного втручання у 21 пацієнта більшості хворих, 18 (85,7%), останні закінчені колостомами. Масивні інтраопераційні кровотечі, які мали місце при виконанні 13 операцій, призвели у 4 випадках до стійкого падіння артеріального тиску і що змусило відмовитися від зведення і розширення обсягу операції і виконати 2 хворим ЧАР ПК з колостомою і ще 2 - обструктивну резекцію ПК за Гартманом. Таким чином, виникнення інтраопераційних ускладнень під час виконання резекцій ПК змусило 44 (3,26±1,41%) хворим виконати резекції ПК з формуванням протиприроднього заднього проходу. Окрім цього у 67 (5,01±0,60%) хворих причиною відмови від зведення ободової кишки були анатомічно несприятливі варіанти будови і кровопостачання сигмовидної кишки. Усього не змогли відновити природній пасаж кишкового вмісту із-за виникнення ускладнень в процесі оперативного втручання та наявності несприятливих варіантів анатомічної будови сигмовидної кишки 111 (8,30±0,71%) хворим контрольної групи.

Післяопераційні ускладнення були розділені на ускладнення загального характеру, гнійно-запальні і НЗК.

Ускладнення загального характеру розвинулись у післяопераційному періоду у 55 (4,11±0,52%) хворих і стали причиною летальних завершень 27 (2,02±0,38%) пацієнтів контрольної групи. В основному це були порушення з боку серцево-судинної системи - тромбоемболія легеневї артерії і гостра серцева недостатність.

Гнійно-запальні процеси спостерігались протягом післяопераційного періоду у 243 (18,16±1,05%) хворих. Найчастішим ускладненням стало нагноєння післяопераційних ран - у 83 (6,20±0,66%) пацієнтів, далі йшли гематоми, які нагноїлися, і абсцеси малого таза - у 56 (4,18±0,55%), параколічні нориці по ходу стояння сідничного дренажу - у 27 (2,02±0,38%) пацієнтів. Неспроможність кукси ПК після ПРД ПК і операції Гартмана розвинулась у 15 (1,12±0,29%) хворих, а неспроможність анастомозу після передньої резекції ПК спостерігалась у 5 (0,37±0,17%) пацієнтів. Кало-вагінальні нориці, як наслідок НЗК, мали місце у 13 (0,97±0,27%) пацієнток. Найтяжчим ускладненням післяопераційного періоду був перитоніт, який діагностований у 27 (2,02±0,38%) хворих, від його прогресування померли 22 (75,86) пацієнти.

Інфікування під час виконання операції мало місце у 61 (4,56±0,57%) хворого (у 40 випадках перфорація пухлини та розтин стінки кишки і у 21 хворого розтин параректального абсцесу). Гнійні процеси у порожнині малого таза розвинулись у 49 (80,33±5,09%) хворих цієї групи.

В середньому НЗК розвинулись у 83 (8,85±0,93%) хворих контрольної групи. 62 (74,70±5,12%) хворим з НЗК була сформована розвантажувана трансверзостома, 21 (25,30±4,77%) хворому була виконана ампутація зведеної кишки. Особливу увагу треба звернути на частоту розвитку НЗК при виконанні 97 розширених резекцій ПК. НЗК розвинулись у 14 (14,43±3,79%) хворих цієї групи.

З 83 хворих з розвинутими НЗК померли від прогресування гнійно-запальних ускладнень 13 (15,66±3,99%) пацієнтів. Основною причиною смерті цих хворих став розлитий перитоніт - у 8 (9,64±3,24%) хворих.

Таким чином, різні післяопераційні ускладнення розвинулись у 381 (28,47±1,23%) хворого контрольної групи.

Від прогресування різного роду ускладнень померло у післяопераційному періоді 76 (5,68±0,81%) пацієнтів. Під час вивчення структури післяопераційної летальності виявляється, що у більшості випадків причиною летальних завершень стали прогресуючі гнійно-запальні ускладнення, так післяопераційна летальність від ускладнень загального характеру склала 2,02±0,38% (27 хворих), а від прогресування гнійно-запальних процесів 3,66±0,51% (49 хворих). Таким чином, співвідношення видів ускладнень, які стали причиною летальних завершень, склало 1:1,81, тобто від розвитку і прогресування гнійно-запальних ускладнень померло хворих майже у 2 рази більше, ніж від ускладнень загальнотерапевтичного профілю.

П'ятирічне виживання пацієнтів контрольної групи склало 53,7±3,26%, а середня тривалість життя 3,51±0,47 років.

У четвертому розділі роботи “Основні шляхи попередження і корекції ускладнень сфінктерозберігаючих операцій, які виконуються з приводу РПК” наведений комплекс заходів, спрямованих на попередження і корекцію ускладнень на всіх етапах хірургічного лікування хворих на РПК.

Підготовка хворого на РПК повинна починатись зразу ж після госпіталізації у стаціонар. При виявленні супровідної патології необхідним є призначення терапії, спрямованої на усунення метаболічних порушень (гіпо- і диспротеїнемії, анемії, гіповолемії, електролітного дисбалансу та ін.), дихальної і серцево-судинної недостатності, при цьому корекція даних порушень може проводитись досить тривалий час. Особливе значення надається оптимізації реологічних властивостей крові. З цією метою найчастіше використовуються дезагреганти і препарати, які покращують мікроциркуляцію у тканинах (трентал, курантил, компламін, реополіглюкін).

Аналіз впливу виду анестезії на кількість післяопераційних ускладнень та НЗК продемонстрував, що найбільш сприятливими є різні варіанти нейролептаналгезії і атаралгезії у поєднанні із закисом азоту.

Зменшення ризику виникнення НЗК досягається комплексом заходів, до яких належать: моніторинг системної гемодинаміки, гемодилюція (оптимальний рівень гематокрита - 0,33-0,35), збалансований кількісно (в середньому - 35-45 мл/кг/діб) і якісно (комбінація сольових, кристалоїдних розчинів) склад інфузійно-трансфузійної терапії; профілактика мікротромбоутворення (тренал, курантил у середньодобових дозуваннях, профілактичні дози низькомолекулярних гепаринів).

Широке застосування прямої тривалої ЕЛАБТ розпочато в нашій клініці з 1988 р. Для проведення катетерізації лімфатичних судин обрана більш сприятлива анатомічна область на нижній кінцівці - верхня третина стегна по передньо-внутрішній поверхні. При проведенні ЕЛАБТ ми застосовуємо комбінації цефалоспоринів II-III покоління (цефазолін, цефатоксим, цефтреаксон), або фторхінолонів (офлоксацин, норфлоксацин) у сполученні з аміноглікозидами II покоління (гентаміцин, нітроміцин), або хіміотерапевтичними протимікробними препаратами (метрогіл, бісептол, діоксидін) у максимальних добових дозуваннях. Внутрішньолімфатичні інфузії проводяться 1 раз на добу, тривалість складає 4-7 днів, у залежності від досягнення клінічного ефекту.

Для збереження адекватного кровопостачання при формуванні трансплантата для зведення в анальний канал із сигмовидної кишки при розсипному типі розгалуження судин нами розроблений спосіб формування додаткової судинної дуги із сегментів нижньої брижевої артерії. Він полягає у тому, що після виконання мобілізації сигмовидної і ПК з попередньою перев'язкою верхньої прямокишкової артерії нижню брижеву артерію скелетують і перев'язують нижче відходження лівої ободової артерії (ЛОА), але вище відходження I сигмовидної артерії. Далі прямують по довжині дистального відсіченого відрізку нижньої брижевої артерії, знову її пересікають, але Для збереження адекватного кровопостачання при формуванні трансплантата для зведення в анальний канал із сигмовидної кишки при розсипному типі розгалуження судин нами розроблений спосіб формування додаткової судинної дуги із сегментів нижньої брижевої артерії. Він полягає у тому, що після виконання мобілізації сигмовидної і ПК з попередньою перев'язкою верхньої прямокишкової артерії нижню брижеву артерію скелетують і перев'язують нижче відходження лівої ободової артерії (ЛОА), але вище відходження I сигмовидної артерії. Далі прямують по довжині дистального відсіченого відрізку нижньої брижевої артерії, знову її пересікають, але вже нижче відходження II сигмовидної артерії. Збережене устя між I і II сигмовидними артеріями за рахунок відрізку нижньої брижевої артерії і є судинним містком.

Для більш повнішого і адекватного виконання лімфодиссекції з колектором нижньої брижевої артерії нами розроблений такий спосіб повноцінного видалення регіонарних лімфовузлів. Під час мобілізації сигмовидної кишки видалення клітковини з лімфатичними вузлами виконується у межах фасційно-клітковинної муфти, яка оточує нижньо-брижеву і верхньо-прямокишкову артерії, без порушення її цілісності. Після цього перев'язка сигмовидних артерій виконується над цією фасційно-клітковинною муфтою. Видалення клітковини проводиться від місця відходження лівої ободової артерії від нижньої брижевої до місця проникнення верхньої прямокишкової артерії під капсулу Амюса ПК. Таким чином, найбільш повно виконується диференціювання пучка сигмовидних артерій, що полегшує вибір більш раціонального моделювання заново створюваного постачання трансплантата сигмовидної кишки.

У тих випадках, коли після пересічення судин трансплантат виявляється нежиттєздатним, або у разі короткої брижі сигмовидної кишки, застосовуєтся спосіб подовження трансплантата зведеної кишки, який полягає у повторному пересіченні нижньої брижевої вени (НБВ) і додатковій мобілізації лівої половини ободової кишки. Після пересічення в одному пучку нижніх брижевих артерій і вени нижче відходження ЛОА, мобілізації прямої і сигмовидної кишки і визначення недостатнього для зведення рівня життєздатності сигмовидної кишки виконують мобілізацію лівої половини ободової кишки аж до дистальної третини поперечної кишки. Виділяють ЛОА і вищерозташовану від місця першого пересічення ділянку НБВ. ЛОА зберігають, НБВ пересікають у нижньому краї підшлункової залози. При пересіченні останньої з'являється можливість змінити направлення артеріальної судини і перемістити його вниз, за напрямком зведеної кишки. Методика була відпрацьована у 23 експериментальних дослідженнях на секційному матеріалі. В результаті подовження лівої половини ободової кишки коливалось від 17 до 25 см., в середньому на 21,34±3,62 см.

Для попередження розвитку розлитого перитоніту при виникненні різних гнійно-запальних процесів у порожнині малого таза, внаслідок НЗК, нами опрацьована і застосовується методика роздільного дренування та ізоляція порожнини малого таза від черевної порожнини, яка здійснюється за рахунок ретельного відновлення парієтальної очеревини нижнього поверху черевної порожнини під час виконання сфінктерозберігаючих резекцій ПК.

НЗК залишається досить серйозною проблемою, нами у клініці вироблена така тактика лікування хворих з цим ускладненням.

При мінімальній довжині некрозу кишки, який не виходить за межі внутрішнього краю анального каналу, тобто десь 1-2 см від періанальної шкіри, ми дотримуємося консервативної тактики лікування. Під час розвитку більш високих НЗК (на висоту 5-7 см) використовується спосіб дозведення ободової кишки з боку промежинної рани. Після діагностування НЗК на наступну добу після операції ректоскопом визначається межа ішемії слизової. Якщо на наступний день не відбувається прогресування рівня некрозу, то хворому виконується дозведення раніше трансплантата з боку промежинної рани. Операція виконується під внутрішньовенним наркозом. Обережно, тупим шляхом роз'єднуються сформовані спайки між зведеною кишкою і стінками анального каналу, а глибше і стінками таза. Увесь цей час виконується помірна тракція зведеної кишки за накладену лігатуру. Мобілізацію зведеної кишки намагаються виконувати до з'явлення звичайного кольору серозної оболонки кишки, дозведену до життєздатного рівня ободову кишку знову циркулярно фіксують окремими вузловими швами до періанальної шкіри. Створенню запасу довжини трансплантатів під час виконання резекції ПК сприяє використання методик формування судинних містків, додаткової мобілізації лівої половини ободової кишки за однією з методик.

П'ятий розділ роботи “Оперативні втручання та найближчі результати лікування хворих на РПК основної групи”. СЗО були виконані 1909 (92,85±0,57%) хворим основної групи. Відносно невеликій частині хворих на РПК - 147 (7,15±0,57%), виконані різні види резекцій ПК з формуванням колостом. Сюди увійшли 90 (4,38±0,45) випадків ЧПЕ, 42 (2,04±0,31%) ОГ і 16 (0,78±0,19%) хворих, яким виконані операції Іноятова. ЧПЕ ПК виконувалась у більшості випадків хворим з локалізацією пухлини в анальному каналі - 74,44±4,60% з усіх подібних операцій. Застосування сучасних методів кобінованої (променевої) і комплексної неоад'ювантної (ендолімфатичної хіміотерапії на фоні променевого пливу) терапії, а також опрацювання нових способів резекції анального каналу із сфінктеропластикою дозволило нам досить великій групі хворих - 40 (37,38±4,68%) пацієнтам з локалізацією пухлини у нижньо-ампулярному відділі з переходом на анальний канал (36 випадків з 73), і анальному каналі (4 випадки з 34), виконати ЧАР ПК з різними варіантами резекції анального каналу та пластикою тазового дна.

Для покращання функціональних результатів ЧАР ПК нами розроблені і застосовуються ряд способів хірургічного лікування РПК, спрямованих на покращання функції тримання анального сфінктера за умови збереження радикалізму СЗО.

На доопераційному етапі перифокальний запальний процес ускладнив перебіг пухлинного процесу у 98 (4,77±0,47%) хворих на РПК. ЕЛАБТ цим хвори проводилась протягом 5-8 діб, потім були виконані оперативні втручання які у 68 (88,31±3,06%) з 77 хворих з даною патологією носили сфінктерозберігаючий характер.

Перфорація пухлини ПК у 21 хворого була діагностована за клінікою розвиваючого перитоніту. Зразу після діагностування перитоніту хворим розпочиналась ЕЛАБТ разом з масивною короткочасною інфузійною доопераційною підготовкою. Усім хворим з перфорацією пухлини ПК були виконані оперативні втручання в обсязі радикальних, більшість з них - 17 (80,95±8,78%) носили сфінктерозберігаючий характер.

Для попередження розвитку гнійно-септичних ускладнень 79 (80,61±3,99%) хворим із запальними ускладненнями пребігу РПК ЕЛАБТ була продовжена у післяопераційному періоді. Лікування проводилось із зміненням груп антибіотиків, і їх комбінацій. Післяопераційний період перебігав рівно у 82 (83,67±3,73%) хворих, ускладнення запального характеру спостерігались у 16 (16,33±3,73%), померло від їх прогресування 5 (5,10±2,22%) хворих.

Паліативний характер носили 261 (12,69±0,73%) операції. Переважна більшість їх - 241 (92,34±1,65%) мали сфінктерозберігаючий характер.

Комбіновані оперативні втручання, при виконанні різних видів ПК, були виконані 259 (12,60±0,73%) пацієнтам досліджуваної групи. Найчастіше виконувалась резекція внутрішніх статевих органів у жінок: піхва резецьована у 20,52±2,47% випадків, придатки матки - 18,66±2,38%, матки з придатками - 17,16±2,3%. Далі йшли резекції тонкої кишки і сечового міхура - 15,30±2,20% і 14,55 ± 2,15% відповідно. Для профілактики і попередження виникнення гнійно-запальних ускладнень у 107 (5,20±0,49%) хворих, яким виконані об'ємні комбіновані втручання, нами проведена ЕЛАБТ у найближчому післяопераційному періоді. Після її проведення гнійно-септичні ускладнення розвинулись лише у 19 (17,76±3,69%) хворих цієї групи.

Розширені оперативні втручання були виконані 169 (8,22±0,61%) хворим. З урахуванням же того факту, що в основній групі хворих було виконано 1696 операцій зведення, відсоток розширених оперативних втручань склав 9,96±0,73%. У 96 (56,80±3,81%) випадках під час виконання розширених резекцій ПК зі зведенням ободової кишки в анальний канал був використаний спосіб формування трансплантата з перев'язкою НБВ і збереженням ЛОА, у 34 (20,12±3,08%) випадках виконувалась мобілізація лівої половини ободової кишки без додаткового пересічення магістральних судин, що виявилось достанім для подовження трансплантата, а у 38 (22,49±3,21%) випадках виконано пересічення загального ствола нижньої брижевої артерії і вени з мобілізацією лівої половини товстої кишки.

НЗК після виконання розширених операцій розвинулись у 11 (6,51±1,90%) пацієнтів. При цьому після виконання мобілізації лівої половини товстої кишки з повторним пересіченням НБВ і збереженням ЛОА НЗК мали місце у 3 (3,13±1,78%) хворих, з повторним пересіченням ствола НБА і НБВ у 5 (13,16±5,48%), а без додаткового пересічення магістральних судин ще у 3 (8,82±4,86%) пацієнтів.

Для попередження післяопераційних запальних ускладнень хворим, які підлягли розширеним хірургічним втручанням, застосована ЕЛАБТ у найближчому післяопераційному періоді. Вона була проведена 53 (31,36±3,57%) хворим і продовжувалась протягом 4-7 днів післяопераційного періоду.

Спосіб формування “судинних містків” був використаний при виконанні 93 резекцій ПК, тобто у 5,48±0,55% хворих з операціями зведення. НЗК розвинулись у 3 (3,22±1,83%) пацієнтів з використанням даного методу, а усього ускладнення у післяопераційному періоді розвинулись у 14 (15,05±3,71%) хворих цієї групи. Померло у післяопераційному періоді 2 (2,15±1,50) пацієнти.

Різного роду інтраопераційні ускладнення мали місце при виконанні 123 (5,98±0,52%) хірургічних втручань. Усім хворим з розвинутими запальними інтраопераційними ускладненнями на операційному столі, або протягом першої доби після операції була проведенна ЕЛАБТ. Одноетапні оперативні втручання були виконані переважній більшості - 85 (85,86±3,50%) хворим з 99 з подібними інтраопера- ційними ускладненнями. І лише у 14 (14,14±3,50%) хворих при перфорації пухлини або стінки кишки та розтині гнійника виконані обструктивні резекції ПК. Ускладнення гнійно-запального характеру у післяопераційному періоді розвинулись у 21 (17,07±4,11%) хворих з інтраопераційними ускладненнями. Післяопераційна летальність у цій групі хворих склала 3,25±1,60%.

Ускладнення загального, терапевтичного плану розвинулись у 93 (4,52±0,46%) хворих досліджуваної групи. У переважній більшості випадків у 65 (3,16±0,39%) хворих мали місце патологічні порушення скипаючої і серцево-судинної системи. Померло від їх прогресування 58 (2,82±0,37%) чоловік.

Гнійно-запальні ускладнення у післяопераційному періоді мали місце у 213 (10,36±0,67%) пацієнтів досліджуваної групи. До проведення ЕЛАБТ під час розвитку післяопераційних ускладнень гнійно-септичного характеру у 171 (80,28±2,73%) хворих, які перенесли різні види резекцій ПК, приступали одразу після їх діагностування. Найчастішим запальним ускладненням були розвинуті нагноєні гематоми і абсцеси малого таза - більш ніж у 1/3 хворих. Показанням для проведення ЕЛАБТ у 43 (25,15±3,32%) пацієнтів після виконання резекцій ПК було нагнивання післяопераційної рани, і ще у 21 (12,28±2,51%) - гнійні параректальні нориці. Ще 22 (12,87±2,56%) хворим ЕЛАБТ у післяопераційному періоді була проведена у зв'язку з розвитком розлитого гнійного перитоніту. Померло від прогресування запального процесу у черевній порожнині 9 пацієнтів.

Померло від прогресування гнійно-запальних ускладнень 33 (1,61±0,28%) пацієнта. У 19 (0,92±0,21%) випадках причиною летальних завершень було прогресування різних гнійних процесів, а у 14 (0,68±0,18%) - причиною смерті стали довготривалі після НЗК запальні процеси.

НЗК розвинулись після виконання 1696 різних видів резекцій ПК зі зведенням ободової кишки на промежину у 84 (4,95±0,53%) хворих. Під час діагностування НЗК 49 хворим основної групи виконано додаткове дозведення трансплантата через промежину рану. У 38 випадках це були хворі з НЗК після ЧАР, у 6 - після ПРД, у 5 - після ЧНАР. Сприятливий кінець відзначений у 45 (91,84±3,91%) хворих з НЗК. У 4 (8,16%) пацієнтів відзначено продовження розвитку порушення кровообігу трансплантата і НЗК. Їм у подальшому була сформована трансверзостома. Усього виконано 14 ампутацій зведеної кишки. Усім цим хворим у післяопераційному періоді була проведена ЕЛАБТ. Післяопераційні ускладнення розвинулись у 5 (35,71±13,29%) хворих. Померло після повторного оперативного втручання 2 (14,29±9,71%) чоловіки.

Трансверзостома була використана протягом післяопераційного періоду у 25 пацієнтів з НЗК основної групи. У післяопераційному періоді з 84 пацієнтів з розвинутими НЗК померло від прогресування запального процесу та інших причин 14 (16,67±4,07%) чоловік.

Якщо співвіднести кількість летальних завершень у пацієнтів з НЗК із загальною кількістю пацієнтів, яким виконані СЗО зі зведенням (1696 хворих), вона складе 0,83%.

Таким чином, усього післяопераційні ускладнення розвинулись у 390 (18,97±0,86%) хворих досліджуваної групи. У тому числі, у 93 (4,52±0,46%) пацієнтів це були ускладнення загального терапевтичного характеру, у 213 (10,36±0,67%) гнійно-запального плану, у 84 (4,09±0,44%) хворих з операціями зведення НЗК.

Від прогресування різного роду ускладнень помер у післяопераційному періоді 91 (4,43±0,45%) хворий. У більшості випадків причиною летальних завершень стали прогресуючі ускладнення терапевтичного загального плану. Післяопераційна летальність від них склала 2,82±0,38% (58 хворих). Від прогресування гнійно-запальних процесів померло у післяопераційному періоді 1,61±0,28% (33 хворих).

П'ятирічне виживання склало 54,95±3,12%, а середня тривалість життя хворих основної групи склала 3,62±0,41 р.

У шостому розділі роботи порівняльна характеристика результатів лікування груп хворих, які вивчаються наведені результати проведеного порівняльного аналізу контрольної та досліджувальної груп пацієнтів. Розподіл хворих за статтю був практично рівнозначним, за віком у II групі переважали пацієнти, яким понад 60 років, відповідно, хворих цього віку було 47,51% у контрольній і 53,35% в основній групах. У зв'язку з цим супровідною патологією страждало більше хворих II групи - 48,01%, у I - 44,02%. В обох групах переважала патологія з боку серцево-судинної системи.

Практично, у рівній кількості випадків пухлини ПК локалізувались у дистальних її відділах, у більш ніж 60% хворих вони були розташовані у середньо-, нижньо-ампулярному й анальному відділах. В обох групах основну масу склали хворі з II і III стадіями пухлинного процесу - 83,59% і 86,62% відповідно. Наявність метастазів у регіонарні лімфовузли була відзначена у 37,12% хворих контрольної і 36,58% хворих дослід жуваної груп, а віддалені метастази мали місце у 14,83% і 10,51% пацієнтів відповідно.

Паліативні оперативні втручання декілька частіше виконувались в контрольній групі пацієнтів - у 17,34% випадків, тоді як в основній групі вони були виконані 12,79% хворим. Найчастіше метастази локалізувались в печінці. Відносно до кількості паліативних операцій у 70,26% хворих I групи і 67,30% II групи.

Ускладнений перебіг РПК спостерігався у 156 (11,66%) хворих контрольної і 249 (12,11%) досліджуваної груп (табл.2).

Широке використання ЕЛАБТ дало можливість виконати 88,31% хворим основної групи з гнійно-запальними ускладненнями перебігу РПК одномоментні СЗО. Продовження ЕЛАБТ у більшості хворих у післяопераційному періоді забезпечило рівний перебіг післяопераційного періоду у 83,68% пацієнтів.

Проведення детального аналізу хірургічних втручань хворим контрольної групи показало, що з різних причин відмова від виконання СЗО мала місце у 111 (8,30%) хворих на РПК.



Таблиця 2

Найчастіше в обох групах хворих виконували ЧАР ПК. Якщо кількість виконаних ЧНАР декілька збільшилась в основній групі хворих, з 6,88% до 8,85%, то ПРД було проведено більше - 15,02% у контрольній групі, і їх кількість зменшилась у II групі до 8,61% (табл.3).

Таблиця 3

У групу хворих, яким виконані ЧАР ПК, увійшли пацієнти, в яких ЧАР закінчена формуванням кінцевої колостоми (операція Іноятова).

Внутрішньочеревна резекція ПК виконувалась в усіх випадках з формуванням дублікатурного сигмо-ректального анастомозу. Також спостерігався ріст виконання ПК з 7,55% від усіх оперативних втручань у I групі до 10,31% в основній.

Подібне збільшення кількості виконаних операцій з відновленням природнього пасажу кишкового вмісту відбулося за рахунок значного зменшення виконання обструктивних резекцій ПК. Якщо ЧПЕ ПК у I групі хворих була виконана 15,62%, то у II групі пацієнтів вона була виконана лише 4,38% хворих. Обструктивна резекція ПК за Гартманом була відповідно виконана 5,08% і 2,04% вивчаючих хворих.

У основній групі хворих при наявності розсипного типу кровопостачання сигмовидної кишки і відсутності вираженої крайової судини широко використовувався спосіб формування “судинних містків”. Він був застосований у 93 (5,48±0,55%) хворих основної групи з операціями зведення.

Різного роду інтраопераційні ускладнення мали місце в основній групі при виконанні 123 (5,98%) хірургічних втручань, в контрольній при 82 (6,13%) (табл. 4). Під час розвитку інтраопераційних ускладнень запального плану 99 хворим II групи протягом найближчого післяопераційного періоду проводилась ЕЛАБТ, первинно-відновні одноетапні оперативні втручання були виконані 85 (85,86%) пацієнтам.

Таблиця 4

N - загальна кількість операцій,

n - кількість інтраопераційних ускладнень

Таким чином, виникнення інтраопераційних ускладнень лише у 16 (13,01%) спостереженнях із 123 змушувало утримуватись від зведення кишки на промежину або формування колоректального анастомозу. У решті випадків, незважаючи на досить високий ризик розвитку тяжких післяопераційних ускладнень, були виконані СЗО. Відсоток їх склав 86,99% від технічно складних, часто практично неоперабельних за місцевим розповсюдженням резекцій ПК.

Розширені оперативні втручання були виконані 169 (8,22±0,61%) хворим основної групи. Практично при усіх видах мобілізації лівої половини ободової кишки у більшості випадків в анальний канал зводились різні відділи низхідної кишки - у 128 (75,74%) спостереженнях. Рідше, у 27 (15,98%) хворих, виконано зведення селезінкового вигину, а 14 (8,28%) хворим поперечної кишки. НЗК після виконання розширених операцій розвинулись у 11 (6,51±1,90%) пацієнтів. При цьому після виконання мобілізації лівої половини товстої кишки з повторним пересіченням НБВ і збереженням ЛОА НЗК мали місце у 3 (3,13±1,78%) хворих, з повторним пересіченням ствола НБА і НБВ у 5 (13,16±5,48%), а без додаткового пересічення магістральних судин ще у 3 (8,82±4,86%) пацієнтів. При порівнянні відносної кількості подібного роду ускладнень, видно, що при використанні стандартного способу виконання розширених операцій у I групі хворих НЗК був відзначений більш ніж у 2 рази частіше, ніж при використанні запропонованого способу їх виконання у II групі (14,43% і 6,51%), а у хворих, оперованих із застосуванням варіанта повторної перев'язки НБВ і збереження ЛОА, НЗК розвинулись рідше більш ніж у 4 рази (14,43% і 3,13%).

...