Хірургічна профілактика та лікування ускладнень сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки

В контрольній групі комбіновані втручання були виконані 12,56%, в досліджуваній - 13,04% хворим (табл. 5).

Таблиця 5

N - загальна кількість операцій, n - кількість комбінованих операцій

Враховуючи досить високий ризик розвитку після подібних операцій різних гнійно-запальних ускладнень досить великої частини хворих, 107 з 259, тобто 41,31%, у найближчому післяопераційному періоді були проведені ЕЛАБТ. Це дозволило зменшити кількість запальних ускладнень більш ніж у 2,5 рази, до 7,34%, тоді як після виконання комбінованих операцій у контрольній групі пацієнтів ускладнення подібного роду мало місце у 17,26% хворих.

Ускладнення гнійно-запального характеру у післяопераційному періоді розвинулись у 21 (17,07±3,39%) хворого II групи з інтраопераційними ускладненнями. Післяопераційна летальність у цій групі хворих склала 3,25±1,60%. Як уже говорилось вище, в контрольній групі пацієнтів з виникшими інтраопераційними ускладненнями гнійно-запальні ускладнення мали місце у 28,05% хворих, тобто більш ніж у півтора рази частіше, ніж в основній групі пацієнтів, а летальність від їх прогресування склала 6,10%, що майже в 2 рази вище, ніж у II групі.

Широке використання ЕЛАБТ, як з профілактичною метою під час розвитку різних інтраопераційних ускладнень, так і при виконанні складних об'ємних оперативних втручань, дозволило зменшити післяопераційні гнійно-запальні ускладнення у II групі пацієнтів до 10,36±0,67%. В контрольній же групі ускладнення подібного роду мали місце у 18,16±1,05% (табл. 6).

Таблиця 6

Якщо ж порівнювати усі варіанти відмов від зведення ободової кишки в анальний канал, то видно, що завдяки застосуванню розроблених способів корекції анатомічно несприятливих варіантів будови лівої половини ободової кишки, практично не було причин відмовляти у виконанні СЗО у хворих досліджуваної групи при будь-якому типі будови лівої половини товстої кишки. А застосування ЕЛАБТ поряд з іншими оперативними способами, запропонованими при розвитку інтраопераційних ускладнень, дозволило нам зменшити більш ніж у 4 рази (53,66% і 13,01%) кількість відмов від виконання СЗО, пов'язаних з даними ускладненнями.

Під час розвитку гнійно-запальних процесів у післяопераційному періоді хворим обох груп проводились необхідні заходи, як хірургічного плану, так і консервативного характеру, спрямовані на купіювання осередку запалення. Якщо у I групі антибіотики вводились традиційно, то у II групі хворі одержували ЕЛАБТ. Запальні процеси ускладнили перебіг післяопераційного періоду у 213 (10,36%) хворих основної групи (табл.7).

Одержали ЕЛАБТ, у комплексі терапевтичних заходів, 171 (8,28%) хворий з цієї групи. Таким чином, застосування запропонованого методу попередження розвитку запальних ускладнень у хворих на РПК призвело до зменшення кількості гнійно-септичних процесів у післяопераційному періоді в 1,75 рази.

Таблиця 7

N - загальна кількість операцій,

n - кількість гнійно-запальних ускладнень

Померло від прогресування гнійно-запальних процесів 49 (3,66±0,51%) хворих контрольної групи і 33 (1,61±0,28%) пацієнти основної групи, відповідно, співвідношення цих показників вказує на те, що у I групі від продовження гнійно-септичних ускладнень загинуло в 2,27 рази більше хворих, ніж у II.

Застосування опрацьованих способів формування “судинних містків” і оптимізація виконання розширених оперативних втручань з повторним пересіченням НБВ і збереженням ЛОА дозволило зменшити кількість НЗК. Так, якщо у контрольній групі пацієнтів НЗК розвинувся у 8,85±0,93% від виконаних резекцій ПК зі зведенням, то у досліджуваній групі це ускладнення зафіксовано у 4,95±0,53% хворих. Таким чином, завдяки застосуванню усього комплексу заходів, змогли досягти зниження НЗК, майже у 2 рази (1,79 рази).

У тактиці лікування хворих з НЗК в основній групі відбулися досить суттєві зміни, які стосуються хворих з рівнем ішемії стінки зведеної кишки на висоту 4-7 см від перехідної складки. При такій довжині НЗК нами використана методика “дозведення” трансплантата з боку промежинної рани. Вона була використана нами під час лікування 49 (58,33%) з 84 хворих основної групи з НЗК. Ефективність її виявилась у 91,84±3,91% випадків (45 хворих), так як у 4 пацієнтів продовжились некротичні зміни і їм у подальшому була сформована трансверзостома. Усього ж трансверзостомія, як метод лікування НЗК, була застосована у 25 (29,76%) хворих, а ампутація зведеної кишки виконана 14 (16,67%) хворим. Померло від прогресування НЗК 14 (0,83±0,22%) хворих досліджуваної групи.

Таким чином, застосування запропонованих способів і методик профілактики НЗК дозволило нам у досліджуваній групі пацієнтів більш ніж у половині випадків уникнути формування протиприроднього ануса і повторних оперативних втручань, пов'язаних з його ліквідацією, що значно знизило тривалість лікування хворих і покращило функціональні результати лікування пацієнтів з РПК. Летальність хворих від прогресування ускладнень, викликаних НЗК, скоротилася у 1,65 разів в основній групі пацієнтів. Цьому у значній мірі сприяли застосування методик ізоляції і роздільного дренування черевної порожнини і малого таза, що перешкоджало розповсюдженню запальних процесів, та ЕЛАБТ, яка дозволяє швидко й ефективно купіювати гнійно-запальні ускладнення. Правильно підібрана тактика лікування хворих цієї групи дозволила знизити кількість післяопераційних ускладнень до 18,97±0,86%, а летальність від них до 4,43%±0,45%. При цьому змогли підвищити питому вагу сфінктерозберігаючих втручань до 92,85%, що вказує на успішне подолання різних анатомічних і технічних проблем як існуючих, так і виникаючих у процесі оперативного лікування хворих на РПК. Тільки масивне, практично повне пухлинне ураження анального каналу, стійка, некорегуюча гіпотонія і надто тяжкий стан хворих змусили виконувати операції з формуванням протиприроднього ануса.

Післяопераційні ускладнення розвинулись у 28,47±1,23% хворих контрольної групи і у 18,97±0,86% пацієнтів досліджуваної, тобто в 1,5 рази менше. Переходячи до порівняльної характеристики післяопераційних ускладнень та летальності від них, треба сказати, що на перший план у їх структурі в I групі пацієнтів виступали випадки летальних завершень від прогресування ускладнення гнійно-запального плану, тоді як у II групі домінуючими виявились ускладнення загального терапевтичного характеру. Так, у контрольній групі від прогресування ускладнень гнійно-запального плану померло в 1,82 рази більше хворих, ніж від ускладнень терапевтичного характеру (64,48% / 35,52%). У досліджуваній же групі це співвідношення склало 1:1,76 (36,26% / 63,74%) на користь прогресуючих ускладнень загального плану. З одного боку, це пов'язано з більш похилим віком хворих досліджуваної групи та наявністю у них різної супровідної патології, а з другого боку, суттєвим зменшенням ускладнень запального плану. Використання запропонованих способів хірургічної профілактики НЗК у хворих з анатомічно несприятливими варіантами анатомічної будови товстої кишки дозволили значно знизити кількість НЗК з подальшими гнійно-запальними процесами. Усе це дало нам можливість в основній групі пацієнтів широко виконувати СЗО, завдяки розробленню різних, за своїм характером, у залежності від виникшої складної ситуації, методик і способів попередження і корекції можливих ускладнень.

В результаті була зменшина післяопераційну летальність хворих в основній групі до 4,43±0,43%, тоді як у контрольній групі пацієнтів вона склала 5,68±0,81%.

У функціональному відношенні результати лікування хворих основної групи у значній мірі перевищують такі у контрольній групі пацієнтів за рахунок розроблених методик і способів та підвищення кількості виконуючих СЗО, а також застосування “дозведення” сигмовидної кишки у разі розвитку НЗК у післяопераційному періоді. Усе це дозволило збільшити кількість оперативних втручань із збереженням природнього пасажу кишкового вмісту з 77,65±1,14% у контрольній групі пацієнтів до 92,85±0,57% (р<0,05) у досліджуваній.

Показники п'ятирічного виживання і середньої тривалості життя хворих обох груп суттєво не відрізнялись між собою. Так, у контрольній групі хворих на РПК п'ятирічне виживання склало 53,78±3,26%, а середня тривалість життя 3,51±0,47 р. В основній групі пацієнтів ці показники склали 54,95±3,12% і 3,62±0,41 р.

У сьомому розділі роботи “Узагальнення і обговорення результатів проведеного дослідження” визначено переваги запропонованих способів і методик у профілактиці і лікуванні ускладнень СЗО, а також їх місце у системі закладів, спрямованих на поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на РПК.

ВИСНОВКИ

1. У розвитку відновної хірургії РПК, як і колись, провідне місце займають складні анатомічні взаємовідношення органів порожнини малого таза, тяжкість клінічного перебігу захворювання, розвинути ускладнення протягом самого пухлинного процесу і хірургічного втручання, а також особливості перебігу післяопераційного періоду.

2. В обох групах спостерігаючих хворих на РПК переважали відомі способи черевно-анальної резекції ПК зі зведенням ободової кишки на промежину. В контрольній групі вони були виконані 71,75±1,27% хворих (у тому числі черевно-анальна резекція - 49,85±1,37%, черевно-наданальна резекція - 6,88±0,69%, проксимальна резекція за Дюамелем - 15,02±0,98%), а в досліджуваній групі 82,49±0,96% (черевно-анальна резекція - 65,03±1,05%, черевно-наданальна резекція - 8,85±0,63%, проксимальна резекція за Дюамелем - 8,61±0,62%) пацієнтів.

3. При виконанні хірургічних втручань інтраопераційні ускладнення мали місце у 6,13±0,66% хворих контрольної групи. У 3,29±0,49% вони стали причиною відмови від виконання первинно-відновних і сфінктерозберігаючих операцій. Анатомічно несприятливі варіанти будови лівої половини товстої кишки були причиною відмови від зведення ободової кишки в анальний канал при виконанні резекцій ПК у 5,01±0,60% пацієнтів цієї групи. Усього, внаслідок виникших ускладнень та технічних труднощів, не змогли відновити природній пасаж кишкового вмісту у 8,30±0,71% хворих контрольної групи.

4. У структурі післяопераційних ускладнень контрольної групи хворих переважа- ли гнійно-запальні процеси та НЗК, які розвинулись у 18,16±1,05% і 8,85±0,93%, відповідно. Від прогресування цих ускладнень померло 3,66±0,51% хворих, що у 1,8 рази більше (2,02±0,38%) від летальності загального плану. Післяопераційна летальність в контрольній групі пацієнтів склала 5,68±0,81%.

5. Використання у хворих основної групи у доопераційному періоді ЕЛАБТ дозволило купіювати різні гнійно-запальні процеси, які супроводжують перебіг РПК, і виконувати цим хворим СЗО у 88,31±3,66%. Застосування ЕЛАБТ у процесі лікування дозволило знизити кількість післяопераційних гнійно-запальних ускладнень з 18,16±1,05% до 10,36±0,67% (р<0,05), а летальність від них з 3,66±0,51% до 1,61±0,28% (р<0,05).

6. Завдяки оптимізації проведення інтенсивної до- та післяопераційної терапії, опрацюванню способів формування “судинних містків” та перев'язки НБВ із збереженням ЛОА, змогли домогтись зниження НЗК з 8,85±0,93% до 4,95±0,53% (р<0,05).

7. Опрацьовані способи і методики дозволили у досліджуваній групі пацієнтів практично виключити (знизити до 0,78%) варіант відмови від зведення ободової кишки в анальний канал при розвинутих інтраопераційних ускладненнях та анатомічно несприятливих варіантах будови товстої кишки.

8. Застосування опрацьованих методик і способів дозволило підвищити відносну кількість СЗО, у загальній структурі хірургічного лікування хворих на РПК, з 77,65±1,14% до 92,85±0,57% (р<0,05) зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 28,47±1,23% до 18,97±0,86% (р<0,05), а летальність з 5,68±0,81% до 4,43±0,43%. П'ятирічне виживання в контрольній групі пацієнтів склало 53,74±3,26%, у досліджуваній 54,95±3,12%. Достовірно не виявлено відмінностей між виживанням двох зіставлюваних груп. Середня тривалість життя хворих 3,51±0,47 р. і 3,62±0,41р., відповідно.

9. Необхідність проведення комбінованого (48,59±1,10%) і комплексного (21,74±0,91%) лікування не є причиною відмови від розширених і комбінованих СЗО і не впливає на питому вагу ускладнень. Запропоновані в клініці методи первинно-відновних втручань у разі РПК дозволили розширити показання до їх виконання (92,85±0,57%) і знизити кількість післяопераційних ускладнень з 28,47±4,21% до 18,97±0,86% (р<0,05).

10. Застосування нових методів пластичної сфінктерозберігаючої хірургії та лікарської терапії РПК дозволило виключити необхідність формування привентивних колостом в усіх планових ускладнених і термінових випадках оперативних втручань з приводу РПК. Колостоми сформовані у 2,04±0,59% випадках за ургентними показаннями, на висоті кишкової непрохідності і в 1,75±0,42 % випадках, у зв'язку з прогресуючими післяопераційними ускладненнями, у тому числі НЗК.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота А.В., Псарас Г.Г. Брюшно-анальная резекция с ремукозацией анального канала в лечении среднеампулярного рака прямой кишки // Клін. хірургія. - 1996. - № 4. - С. 8-10. Пошукувачем проведено вивчення післяопераційного стану хворих на рак прямої кишки з метою удосконалення заходів лікування.

2. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота А.В., Псарас Г.Г. Применение брюшноанальной резекции с леваторосфинктеропластикой для лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки // Клін. хірургія. - 1996. - № 6. - С. 22-24. Здобувачем обгрунтована необхідність та доцільність застосування методу леваторосфінктеропластики при лікуванні хворих з пухлинами нижньоампулярного відділу прямої кишки.

3. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота А.В., Псарас Г.Г. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в заднепроходной канал лишенной брыжейки ободочной кишки // Клін. хірургія. - 1997. - № 1. - С. 31-33. Пошукувачем вивчені показники функціональної діяльності анального сфінктера у різні строки після операції.

4. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота А.В., Псарас Г.Г. Выполнение брюшноанальной резекции прямой кишки по поводу рака её нижнеампулярного отдела, распространяющегося на заднепроходной канал // Клін. хірургія. - 1998. - № 5. - С. 13-15. Здобувачем розроблено засоби попередження розвитку інтраопераційних ускладнень.

5. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота А.В., Псарас Г.Г., Лыков В.А. Брюшноанальная резекция прямой кишки с гемирезекцией заднепроходного канала // Клін. хірургія. - 1998. - № 6. - С. 17-18. Пошукувачем проаналізовано вплив проведення хірургічного втручання на безпосередні результати лікування хворих.

6. Bondar G.V., Borota A.V., Yakovets Y.I., Zoloukhin S.E.. Comparative Evaluation of the Complex Treatment of Rectal Cancer Patients // Drugs under experimental and clinical Research. - 1998. - Vol. 24, № 5/6. - P. 221-226. Здобувачем вивчені безпосередні результати лікування хворих на рак прямої кишки.

7. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота А.В., Донец В.Л., Ладур А.И. Комбинированные резекции кишки и мочевого пузыря по поводу колоректального рака // Архив клин. и экспер. медицины.-1999.-Т.8, № 2 Приложение.-С. 98-102. Пошукувачем дана оцінка застосування дублікатурного коло-ректального анастомозу після віконання комбінованої резекції прямої кишки.

8. Борота А.В. Профилактика и лечение бактериальных воспалительных осложнений у больных раком прямой кишки с использованием эндолимфатической антибиотикотерапии // Вестн. гигиены и эпидемиологии.-1999.-Т.3, № 2. - С. 137-139.

9. Борота А.В. Показания и результаты повторных оперативных вмешательств при осложнённом и местно-распространённом колоректальном раке // Вестн. проблем биологии и медицины. - 1999. - № 9. - С. 123-128.

10. Борота А.В. Интраоперационная профилактика перитонита при некрозе низведенной кишки после выполнения сфинктерсохраняющей операции по поводу рака прямой кишки // Клін. хірургія. - 1999. - № 11. - С. 31-32.

11. Борота А.В. Хирургическая профилактика и коррекция осложнений после сфинктеро- сохраняющих операций при раке прямой кишки // Онкология. - 1999. - № 4. - С. 251-254.

12. Бондарь Г.В., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Борота А.В., Семикоз Н.Г., Донец В.Л., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г. Профилактика некроза низведенной кишки после брюшно-анальной резекции прямой кишки // Архив клин. и экспер. медицины. - 1999. - Т.8, № 2. - С. 226-230. Здобувачем обгрунтовано доцільність застосування методики дозведення трансплантата при некрозі зведеної кишки.

13. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Попадинец А.А., Донец В.Л. Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г., Ярошенко М.В. Формирование трансплан- тата для низведения на промежность при выполнении сфинктеросохраняющей опера- ции у больных с рассыпным типом кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки // Клін. хірургія. - 2000. - № 1. - С. 18-19. Пошукувачем розроблено спосіб формування додаткових судинних містків під час підготування трансплантата для зведення.

14. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота А.В., Донец В.Л., Псарас Г.Г. Резекция прямой кишки и мочевого пузыря по поводу рака // Клін. хірургія. - 2000. - № 3. - С. 12-14. Здобувачем обгрунтовано необхідність застосування прямої тривалої ендолімфатичної антибактеріальної терапії у до- та післяопераційному періоді у хворих з комбінованими резекціями прямої кишки.

15. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана // Клін. хірургія. - 2000. - № 5. - С. 39-41. Здобувачем обгрунтована доцільність та необхідність застосування додаткової перев'язки нижньої брижевої вени при розширених хірургічних втручаннях.

16. Борота А.В. Адъювантная интрапортальная химиотерапия больных раком толстого кишечника // Онкология. - 2000. - Т.2, № 4. - С. 231-234.

17. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложнённого непроходимостью кишечника. Часть I. Классификация, хирургическая тактика, результаты лечения // Клін. хірургія. - 2000. - № 8. - С. 15-17. Пошукувачем проведений збір літературних джерел з даного питання.

18. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Псарас Г.Г., Золотухин С.Э., Борота А.В., Ефимочкин О.Е. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложнённого непроходимостью кишечника. Часть III. Лечение рака прямой кишки, осложнённого непроходимостью кишечника // Клін. хірургія. - 2000. - № 10. - С. 28-29. Пошукувачем дано оцінку надійності сформованого, на висоті кишкової непрохідності, дублікатурного анастомозу.

19. Борота А.В., Чурилов А.В., Золотухин С.Э., Ярошенко М.В.,. Думанская О.Ю. Предупреждение и лечение гнойно-воспалительных осложнений у больных раком прямой кишки // Архив клин. и экспер. медицины. - 2000 . - Т.9, № 4. - С. 559-561. Пошукувачем доведена ефективність та доцільність застосування ендолімфатичної антибіотикотерапії у профілактиці та лікуванні хворих з гнійно-запальними ускладненнями раку прямої кишки.

20. Бондарь Г.В., Борота А.В., Золотухин С.Э., Олейников К.Н., Псарас Г.Г., Васильев С.Д. Интенсивная терапия и тактика ведения больных раком прямой кишки после низведения ободочной кишки на промежность // Клін. хірургія. - 2000. - № 12. - С. 26-28. Здобувачем доведена значна терапевтична дія застосування внутрішньовенної антибіотикотерапії під час виконання операції, та високий ефект ендолімфатичної антибіотикотерапії у профілактиці та лікуванні післяопераційних гнійно-запальних ускладнень раку прямої кишки.

21. Яковец Ю.И., Гончар А.Г., Борота А.В., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г., Мирошниченко Д.Ю. Применение эндолимфатической терапии путём катетеризации лимфатических сосудов бедра в комплексе лечения онкологических заболеваний // Клін. хірургія. - 2001. - № 2. - С. 30-32. Здобувачем розроблені основні способи виготовлення мікрокатетерів для проведення катетерізації лімфатичних судин стегна.

22. Бондар Г.В., Башеєв В.Х., Золотухін С.Е., Попадинець О.О., Борота О.В., Ефімочкін О.Є., Донець В.Л., Псарас Г.Г., Совпель О.В., Ярошенко М.В. Методи хірургічної корекції некрозів зведеної кишки після виконання сфінктерозберігаючих операцій // Шпитальна хiрургiя. - 2001. - № 1. - С. 128-131. Здобувачем проведена систематизація застосування кожного запропонованого способу у залежності від типу анатомічних особливостей кровопостачання лівої половини ободової кишки.

23. Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Борота А.В., Золотухин С.Э. Профилактика несостоятельности анастомоза при хирургическом лечении больных осложнённым раком толстой кишки // Вестн. гигиены и эпидемиологии. - 2001. - Т.5, № 1. - С. 103-107. Пошукувачем оптимізована тактика післяопераційного ведення хворих з ускладненими формами перебігу раку товстої кишки.

24. Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Васильев С.Д., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Боро- та А.В. Восстановление непрерывности толстой кишки после выполнения операции Гартманна // Клін. хірургія.-2001.- № 10.-С. 56-58. Здобувачем проведений аналіз після- операційних ускладнень, та подані рекомендації щодо їх профілактики та лікування.

25. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки: Патент 14868. Україна, МКИ А61В17/00 / Г.В. Бондар, В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін, Г.Г. Псарас, О.В. Борота, В.А. Ликов. - № 96093623; Заявл. 19.09.96; Опубл. 30.06.97, Бюл. № 3. - 3 с., іл. Пошукувачем обгрунтована доцільність застосування леваторосфінктеропластики під час виконання резекції прямої кишки з частковою резекцієї анального сфінктера.

26. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки: Патент 17557. Україна, МКИ А61В17/00 / Г.В.Бондар, В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін, Н.Г. Семикоз, О.В. Борота, Г.Г. Псарас. - № 96093622; Заявл. 19.09.97; Опубл. 31.10.97, Бюл. № 5. - 3 с., іл. Здобувачем проведений патентний пошук та опис способів-аналогів.

27. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки: Патент 17766. Україна, МКИ А61В17/00 / Г.В.Бондар, В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін, О.В. Борота, Г.Г. Псарас. - № 94107291; Заявл. 18. 10.94; Опубл. 31.10.97, Бюл. № 5. - 3 с., іл. Пошукувачем обгрунтована можливість утворення тунелю між стінкої і брижею товстою кишки.

28. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки: Патент 21115. Україна, МКИ А61В17/00 / Г.В. Бондар, В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін, О.В. Борота, Г.Г. Псарас. - № 96020450; Заявл. 06.02.96; Опубл. 27.02.98, Бюл. № 1. - 3 с., іл. Пошукувачем доведена життєздатність ділянки, у 2-3 см, зведеної кишки у разі позбавлення її брижі.

29. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки: Патент 22412. Україна, МКИ А61В17/00 / Г.В. Бондар, В.Х. Башеєв, С.Е. Золотухін, О.В. Борота, Г.Г. Псарас. І.Ю. Костінський. - № 95073323; Заявл. 14.07.95; Опубл. 30.06.98, Бюл. № 3. - 2 с., іл. Здобувачем систематизовано і проаналізовано клінічний матеріал.

30. Спосіб формування трансплантата для зведення при черевно-анальній резекції прямої кишки: Патент 23160. Україна, МКИ А61В17/00 / Г.В. Бондар, В.Х. Башеєв, О.Є. Єфімочкін, С.Е. Золотухін, Г.Г. Псарас, О.В. Борота.- № 96093624; Заявл. 19.09.96; Опубл. 31.08.98, Бюл. № 4. - 2 с., іл. При виконанні розширених черевно-анальних резекціях пошукувачем обгрунтована можливість зберігання лівої ободової артерії.

31. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки: Патент 31199. Україна, МКИ А61В17/00 / Г.В. Бондар, Г.Г. Псарас, О.В. Борота. - № 98073885; Заявл. 17.07.98; Опубл. 15.12.00, Бюл. № 7-11. - 3 с., іл. Здобувачем подана анатомічна база при виконанні широкої лімфодиссекції ствола нижньої брижевої артерії.

32. Спосіб формування трансплантата для зведення на промежину при черевно-анальних резекціях прямої кишки: Патент 32153. Україна, МКИ А61В17/00 / О.В. Борота. - № 98126964; Заявл. 29.12.98.; Опубл. 15.12.00, Бюл. № 7-11.- 2с., іл.

33. Спосіб лікування некрозів зведеної кишки: Патент 32158. Україна, МКИ А61В17/00 / О.В. Борота. - № 98126982; Заявл. 29.12.98.; Опубл. 15.12.00, Бюл. № 7-11.- 2с., іл.

34.Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки, ускладненого перифокальним запаленням: Патент 43590. Україна, МКИ А61В17/00 / О.В. Борота. - № 2001031920; Заявл. 22.03.01. Опубл. 17.12.2001, Бюл. № 11.- 2с.

35. Берєжной В.В., Кудряшов О.Г., Борота О.В., Осауленко Є.І., Єфімочкін О.Є. Віддалені результати комплексного лікування хворих на рак прямої кишки // Тези допов. IХ з”їзду онкологів України. - Вінниця. - 1995. - С.152.

36. Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Башеев В.Х., Бережной В.В., Борота А.В., Фефелов А.И., Попадинец А.А. Лечение рака прямой кишки: проблемы и перспективы // Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ. - Москва. - 1996. - С. 348.

37. Яковец Ю.И., Борота А.В., Золотухин С.Э., Чистяков А.А., Псарас Г.Г. Тактика хирургического лечения осложнённых форм рака толстой кишки // Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ. - Москва. - 1996. - С. 369.

38. Яковец Ю.И., Башеев В.Х., Борота А.В., Золотухин С.Э. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями колоректального рака // Злокачественные опухоли: методы диагностики и лечения, современные тенденции и перспективы. - Днепропетровск. - 1998. - С. 62-63.

39. Борота А.В. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком прямой кишки // Злокачественные опухоли: методы диагностики и лечения, современные тенденции и перспективы. - Днепропетровск. - 1998. - С. 64.

40. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота А.В., Семикоз Н.Г., Попадинец А.А., Бережной В.В., Псарас Г.Г. Реконструкция замыкательного аппарата прямой кишки после брюшноанальной резекции по поводу рака // Сб. научн. работ II Конгресса хирургов Украины. - Донецк. - 1998. - С.502-504.

41. Ефимочкин О.Е., Борота А.В., Попадинец А.А. Эффективность донизведения трансплантата после сфинктерсохраняющих операций, осложнённых некрозом // Тез. II съезда онкологов стран СНГ. - Киев. - 2000. - Тез. 728.

42. Ефимочкин О.Е., Борота А.В., Попадинец А.А., Васильев С.Д. Формирование трансплантата для низведения на промежность при сфинктерсохраняющих операциях // Тез. II съезда онкологов стран СНГ. - Киев. - 2000. - Тез. 729.

43. Псарас Г.Г., Семикоз Н.Г., Борота А.В., Бережной В.В. Лечение рака толстой кишки, осложненного воспалительным процессом // Тез. II съезда онкологов стран СНГ. - Киев. - 2000. - Тез. 759.

44. Яковец Ю.И., Борота А.В., Золотухин С.Э., Донец В.Л., Совпель О.В. Комплексная терапия осложнений хирургического лечения рака прямой кишки // Тез. II съезда онкологов стран СНГ. - Киев. - 2000. - Теэ. 775.

45. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Башеев В.Х., Борота А.В., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г. Хирургическая коррекция осложнений сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств при раке прямой кишки // Тез. докл. V Всеросс. конф. с международн. участием.- Ростов-на-Дону. - 2001. - С. 107.

46. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Бухтеев С.В., Борота А.В., Золотухин С.Э., Дьячков О.Н. Колоректоспластика в восстановительной хирургии рака толстой кишки // Тез.докл.V Всеросс.конф. с международн. участием.- Ростов-на-Дону.-2001.-С.106-107.

47. Борота А.В., Башеев В.Х., Совпель О.В. Повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных раком прямой кишки с помощью эндолимфатической антибиотикотерапии // Мат-ли X з'їзду онкологів України. - Крим. - 2001. - С. 98-99.

48. Борота А.В. Хирургические способы профилактики и лечения осложнений оперативных вмешательств при раке прямой кишки // Мат-ли X з'їзду онкологів України. - Крим. - 2001. - С. 98.

49. Bondar G., Chistiakov A., Borota A., Zolotuhin S., Gonchar A. Endolymphatic therapy of patients with complicated colorectal cancer // // J. of B.U.O.N. (I Balkan Cong. of Oncology. - Athens (Greece). - 1996.- Vol.1.- № 1. - Abs. PP161.

50. Borota A.V. Endolymphatic antibiotic therapy of the colorectal cancer patients with inflammatory complications // 4th Centr. Europ. Cong. of Coloproctology and Viscerosynthesis. - Brno (Czech Republic). - 1997. - P. 31, Abs.10

51. Bondar G.V., Jakovets Y.I., Efimochkin O.E., Papadinets A.A., Borota A.V., Chistiakov A.A., Donets V.L. Prophylactic of the Necrosis of the Casting down Intestine in the Abdominoperineal Resection of Rectum // 4th Centr. Europ. Cong. of Coloproctology and Viscerosynthesis. - Brno (Czech Republic). - 1997. - P. 65, Abs. 44.

52. Smirnov V.N., Borota A.V., Osoulenko E.I., Berezhnoy V.V., Chistiakov A.A.. Low supra anus resection // 4th Centr. Europ. Cong. of Coloproctology and Viscerosynthesis. - Brno (Czech Republic). - 1997. - P. 93, Abs. 68.

53. Bondar G.V., Borota A.V., Jakovets Y.I., Basheev V.K. Improvement of the Immediate Results of the Rectum Cancer Surgical Treatment // Br. J. Surg. (Eurosurgery - 97, Athens, Greece). - 1997. - Vol. 84. - Suppl. 2. - P. 26.

54. Bondar G.V., Zolotuhin S.E., Basheev V.K., Borota A.V., Chistiakov A.A., Psaras G.G., Semikoz N.G. Abdominal resection of the rectum with levator sphincter repair // Br. J. Surg. (Eurosurgery - 97, Athens, Greece). - 1997. - Vol. 84, Suppl. 2.- P. 26.

55. Bondar G., Borota A., Jakovets Y., Nowicky J., Zolotuhin S. The Complex Treatment of Patients with Rectum Cancer - a Randomized Study // Europ. J. Cancer (Fourth International Symposium: Biological Therapy of Cancer- From Basic Research to Clinical Application, Munich, Germany). - 1997. - Vol. 33, Suppl. 5. - S.22, Abs.40.

56. Borota A.V. Approaches to Lowering Occurrence of Complications due to Rectum Cancer Surgical Treatment // J. of B.U.O.N. (2nd Balkan Cong. of Oncol.- Izmir, Turkey). -1998. - Vol. 3, Suppl. A. - P. 52, Abs. 63.

57. Bondar G., Borota A., Jakovets Y., Nowicky J., Zolotukhin S. The Complex Treatment of Patients Suffering From The Rectum Cancer // VIII Intern. Cong. on Anti-Cancer Treatment. - Paris (France). - 1998. - P. 139, Abs. P16.

58. Basheev V.H., Zolotuhin S.E., Borota A.V. The experience of the treatment of patients with rectal cancer complicated with perifocal inflammation // 5th Centr. Europ. Cong. of Coloproctology and Viscerosynthesis.- Brno (Czech Republic). - 1999. - P. 108, Abs. P8.

59. Borota A.V. Surgical prophylacsis of the postoperative rectal cancer complications // 5th Centr. Europ. Cong. of Coloproctology and Viscerosynthesis.- Brno (Czech Republic). - 1999. - P. 111, Abs. P11.

60. Bondar G.V., Basheev V.Kh., Zolotukhin S.E., Borota A.V., Jakovets Y.I., Psaras G.G., Yaroshenko M.V. Restoration of Large Intestine Continuity after Hartman Resection Using Duhamel Operation // IX Intern. Cong. on Anti-Cancer Treatment.- Paris (Francе). - 1999. - P. 271, Abs. PP24.

61. Borota A.V. Prophylacsis and Treatment of Complications in Colorectal Cancer Surgery // 38 World Cong. of Surg.: Intern. Surgical Week ISW 99. - Vienna (Austria). - 1999. - Abs. 070.

62. Basheyv V.H., Borota A.V., Yefimochkin O.E., Popadinets A.A., Boohteyev S.V. The Ways Of Graft forming For Brining Down On Perineum For Perito-Anal Resection In Rectal Cancer Treatment // Przeglad Lekarski ( 4th Annual Meeting Europ. Soc. of Surg.- Krakow, Poland). - 2000. - T. 57, Supl. 6.- P. 49, Abs. 248.

63. Bondar G., Dumansky Y., Borota A., Zolotukhin S. Intralymphatic Antibiotic Therapy In The Treatment Of The Colorectal Cancer Patients // Przeglad Lekarski ( 4th Annual Meeting Europ. Soc. of Surg..- Krakow, Poland). - T.57, Supl. 6. - 2000. - P. 51, Abs. 258.

64. Bondar G., Borota A., Basheev V., Zolotukhin S. Yefimochkin O., Psaras G. The methods of sphincter-saving resection in the treatment of the rectal cancer patient // 39 World Cong. of Surg.: Intern. Surgical Week ISW 2001. - Brussels (Belgium). - 2001. - P. 118, Abs. 472.

АНОТАЦІЯ

Борота О.В. Хірургічна профілактика та лікування ускладнень сфінктеро- зберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2002.

Дисертація присвячена актуальним питанням профілактики і лікування ускладнень, які виникають під час виконання сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки. У роботі розвивається новий напрямок профілактичного комплексу заходів, який складається з високоефективних способів хірургічного попередження і корекції ускладнень до-, інтра- та післяопераційного періоду. Встановлено, що ендолімфатична антибіотикотерапія ефективно купіює різні гнійно-запальні процеси і робить можливим виконання сфінктерозберігаючих втручань при наявності виражених до- та інтраопераційних запальних ускладнень. Використання високоефективних способів покращання кровопостачання, яке створюється для зведення трансплантата, дає можливість нівелювати існуючі несприятливі варіанти будови лівої половини товстої кишки і попередити розвиток некрозу зведеної кишки. У випадку його виникнення застосування способу дозведення трансплантата дозволяє найбільш функціонально вигідно і у мінімальному обсязі виконувати хірургічне втручання. Основні результати роботи знайшли широке застосування при виконанні оперативних втручань у хворих на рак прямої кишки.

Ключові слова: рак прямої кишки, сфінктерозберігаючі операції, ускладнення, профілактика, лікування

АННОТАЦИЯ

Борота А.В. Хирургическая профилактика и лечение осложнений сфинктеросохранющих операций у больных раком прямой кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2002.

Цель исследования - уточнить показания и разработать эффективные способы хирургической коррекции осложнений сфинктеросохраняющих операций при комбинированном и комплексном лечении больных с опухолями прямой кишки.

Научная новизна и практическое значение полученных результатов.

Разработаны и применены на практике принципиально новые высокоэффективные хирургические способы и методики, позволившие предотвратить развитие послеоперационных осложнений и при этом, практически всем больным с раком прямой кишки, выполнять сфинктеросохраняющие операции без ущерба радикализму хирургического вмешательства. Использование способов формирования сосудистых мостиков и повторной перевязки нижней брыжеечной вены при сохранении левой ободочной артерии, в зависимости от имеющегося варианта неблагоприятного анатомического строения толстой кишки, позволило практически всем больным производить сфинктеросохраняющие операции. Разработанные методики изоляции и раздельного дренирования брюшной полости и малого таза, наряду с мероприятиями в случае возникшего интраоперационного инфицирования операционного поля, позволили практически исключить продолжение гнойно-воспалительных процессов и не изменять первоначально выработанного плана оперативного вмешательства. С помощью широкого применение эндолимфатической антибиотикотерапии удаётся эффективно купировать гнойно-воспалительные процессы на всех этапах проведения лечения и значительно улучшить непосредственные и функциональные результаты хирургического лечения пациентов с опухолями прямой кишки. Применение разработанного способа донизведения трансплантата со стороны промежности позволило достичь сохранения естественного пассажа кишечного содержимого в случае развития некроза низведенной кишки при минимальном объёме повторного вмешательства.

При изучении проведенного лечения 1338 больных раком прямой кишки контрольной группы (1975-1987гг.) выявилось, что сфинктеросохраняющие оперативные вмешательства были выполнены 77,65±1,14% пациентам. При выполнении хирургических вмешательств интраоперационные осложнения имели место у 6,13±0,66% больных, в 3,29±0,49% случаев они послужил причиной отказа от низведения ободочной кишки на промежность либо формирования коло-ректального анастомоза. Помимо этого, в 5,01±0,60% случаев причиной отказа от выполнения сфинктеросохраняющих операций стали анатомически неблагоприятные варианты строения левой половины ободочной кишки. Всего не удалось восстановить непрерывность кишки в 8,30±0,71% случаях.

В структуре послеоперационных осложнений этой группы больных преобладали гнойно-воспалительные осложнения (18,16±10,5%) и некрозы низведенной кишки (8,85±0,93%). От их прогрессирования умерло 3,66±0,51% пациентов.

С учетом выявленных основных особенностей и трудностей хирургического лечения больных раком прямой кишки были разработаны оригинальные способы и методики, направленные на профилактику и лечение встречающихся осложнений. Эффективность их применения доказана результатами хирургического лечения 2056 больных основной группы (1988-1999гг.). Применение эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексе предоперационной подготовки позволило эффективно купировать различные гнойно-воспалительные процессы, сопровождающие течение опухолей прямой кишки и в 88,31±3,06% случаев выполнить сфинктеросохраняющие операции. Помимо этого, профилактическое использование данного метода при различных интраоперационных воспалительных осложнениях (вскрытие параколических абсцессов, просвета кишки, соседних органов) а также при выполне- нии обширных комбинированных и расширенных вмешательств позволило снизить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений до 10,36±0,67%, т.е в 1,75 раза, а летальность от них до 1,61±0,28%, т. е. в 2,27 раза.

Благодаря оптимизации проведения интенсивной пред- и послеоперационной терапии, разработке способов формирования сосудистых мостиков, при рассыпном варианте кровоснабжения сигмовидной кишки и дополнительной перевязки нижней брыжеечной вены с сохранением левой ободочной артерии при выполнении расширенных вмешательств удалось добиться снижения количества некрозов низведенной кишки до 4,95±0,53%. Кроме этого был достигнут значительный функциональный эффект благодаря применению способа донизведения ободочной кишки в случая развития некроза стенки низведенной кишки на высоту 4-7 см от перианальной складки. Благодаря использованию этой методики удалось сохранить естественный пассаж по кишечнику у 45 (53,57±4,85%) из 84 больных основной группы с развившимися некрозами низведенной кишки. В контрольной группе больным с подобными осложнениями была сформирована трансверзостома, что значительно продлило время проведения лечения и ухудшило функциональные результаты.

Применение разработанных методик и способов увеличило количество сфинктеросохраняющих операций в общей структуре хирургического лечения больных раком прямой кишки с 77,65±1,14% до 92,85±0,57% и уменьшило количество послеоперационных осложнений с 28,47±1,23% до 18,97±0,86%, а летальность - с 5,68±0,81% до 4,43±0,45 %.

Ключевые слова: рак прямой кишки, сфинктеросохраняющие операции, осложнения, профилактика, лечение.

ANNOTATION

Borota A.V. Surgical Prophylactics and Treatment of Complications of the Sphincter-Preserving Operations in Patients with the Rectum Cancer. - Manuscript.

Dissertation for the Doctor of Medical Sciences degree in speciality 14.01.07 - Oncology. - Donetsk State Medical University named after M.Gorky, Donetsk, 2002.

Dissertation is devoted to actual questions of surgical prophylactics and treatment of complications, which occurred due to sphincter-preserving operations in patients with the rectum cancer. Author focused at developing of a new prospective direction of clinical investigations and has proposed an original complex of prophylactic arrangements including highly effective methods of surgical prevention and correction of complications appeared during pre-, intra- and postoperative periods in the rectum cancer patients. It has been ascertained that application of the endolymphatic antibiotic therapy allows to manage wide range of purulent-inflammatory processes and makes possible performance of sphincter-preserving operations in patients with severe pre- and intraoperative inflammatory complications. Usage of highly effective methods of enhancement of blood supply of the brought down transplant allowed to reduce negative influence of naturally unfavourable variants of structure of the left side of the rectum and to prevent development of necrosis of the brought down fragment of the rectum. In a case of origin of such necrosis, application of an original methods of the transplant by-bringing down proved to be more effective method of corresponding surgery, which was less in volume of intervention and highly advantageous in functional aspect. The main results of the present study has been accepted for wide clinical usage in the course of surgical treatment of patients with the rectum cancer.

Keywords: rectum cancer, sphincter-preserving operations, complications, prophylactic, treatment.

Размещено на Allbest.ru