Використання лапароскопічної ваготомії при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

14.01.03 - хірургія

Всі хворі були розділені на 5 груп: I група - пацієнти, яким була виконана лапароскопічна задня стовбурова ваготомія із передньою сероміотомією або резекцією малої кривизни за допомогою ендостеплерів (105 хворих); II група - лапароскопічна селективна проксимальна ваготомія і комбінація задньої стовбурової ваготомії і передньої селективної проксимальної ваготомії (49 хворих); III група - лапароскопічна задня стовбурова ваготомія із передньою сероміотомією й операцією, що дренує шлунок (18 хворих); IV група - класична лапаротомна селективна проксимальна ваготомія (44 хворих); V група - лапаротомна ваготомія (селективна проксимальна або стовбурова ваготомія) у сполученні з операцією, що дренує, (76 хворих).

Хворі цих груп за віком, статтю та супутньою патологією і результатами доопераційного скринінгу були однорідними. Чоловіків було 231 (79,1%), жінок - 61 (20,9%). Середній вік пацієнтів склав (39,41,4) роки. Середня тривалість виразкового анамнезу склала (9,50,9) років. Ускладнення виразкової хвороби перфорацією спостерігалося в 29 (9,9%) випадках, шлунково-кишковою кровотечею - в 149 (51,0%), пілородуоденальним стенозом - в 37 (12,7%), пенентрацією у суміжні органи - в 20 (6,8%) випадках. У 16 хворих (5,5 %) в анамнезі були операції з приводу виразкової хвороби. У 107 (36,6%) хворих спостерігалася різноманітна супутня патологія. У 22 (7,5%) хворих було дві і більше виразки в цибулині дванадцятипалої кишки. У 9 (3,1 %) хворих виразкова хвороба дванадцятипалої кишки супроводжувалася виразковою хворобою шлунка. Діаметр виразки коливався від 5 до 25 мм (9,51,2 мм). Частіше усього виразковий дефект локалізувався на передній стінці - 68 (23,3%). Оперативні втручання, крім ургентних випадків (178 операцій, 61,0%), виконувалися після ретельного доопераційного обстеження й терапії основного захворювання та супутньої патології.

Хворим проводили загальноклінічні та біохімічні аналізи. Ендоскопічне дослідження проводили за допомогою ендоскопів Olympus GIF-Q та GIF-2T2. У хворих з ознаками шлунково-кишкової кровотечі визначали джерело кровотечі та ступінь надійності гемостазу за J.A.Forest (1974). При наявності тривалої кровотечі виконували ендоскопічний локальний гемостаз. Виконувалася біопсія з країв виразки для гістологічного дослідження, а також з антрального відділу шлункf для діагностики наявності Helicobacter pylori. Рентгенологічне дослідження шлунку дозволяло діагностувати моторно-евакуаторні розлади, кили стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-гастрит, дивертікули, а також супутню патологію. Дослідження шлункової секреції проводили за допомогою фракційного зондування. Вивчали базальну (БПК) і стимульовану пентагастрином секрецію (МПК). Виконували внутрішньошлункову рН-метрію, використовуючи серійні рН-зонди.

В віддаленому періоді стан хворих вивчався при амбулаторному чи стаціонарному обстеженні, а також шляхом анкетування. Результати оцінювали за класифікацією Visick у модифікації Панцирєва і Грінберга. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою комп'ютера Intel Celeron-633 та пакета стандартних програм Microsoft Excel'97.

Всім хворим було проведено комплексне лікування, що включало оперативне втручання і консервативну терапію, спрямовану на ерадикацію Helicobacter pylori. У 244 (83,6%) пацієнтів була проведена ерадикація Helicobacter pylori відповідно до рекомендацій Мастрихтського консенсусу (1994, 2000): омепразол по 20 мг два рази на добу + кларитроміцин по 500 мг два рази на добу + або амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу) - 10 днів. У 48 (16,4%) використані розроблені нами методики фотодинамічної лазерної терапії гелікобактерної інфекції (Патент №34274А) і ерадикації гелікобактерної інфекції за допомогою озонованої води (Патент №35385А).

При виконанні лапароскопічної ваготомії у модифікації задньої стовбурової ваготомії та передньої сероміотомії у 78 хворих для виконання ваготомії застосували випромінювання неодимового АІГ-лазера, у 22 хворих - електрокоагуляцію. Лінію сероміотомії ушивали безперервним швом. Лазерна методика сероміотомії є більш ефективною та зручною. У 8 випадках лапароскопічна ваготомія за Taylor поєднувалась з ушиванням перфоративної виразки з підведенням сальника. У 15 випадках нами була проведена задня стовбурова ваготомія із вирізанням малої кривизни за допомогою стаплерів.

У 41 випадку проводилась задня стовбурова ваготомія з ретельною мобілізацією та перерізанням гілочок вагусу, що йдуть до тіла шлунка, із залишенням переднього нерва Латарже). Технічно ці операції складніші за описані вище модифікації лапароскопічних ваготомій. У 3 хворих при виділенні та перетинанні гілочок переднього вагуса, що йдуть до субкардіального відділу шлунка, виникла кровотеча, що вимагало додаткового прошивання судин. У 1 хворого у зв'язку з виникненням ускладнень перейшли до відкритої операції. Найбільш складною в технічному плані була лапароскопічна селективна проксимальна ваготомія, яка виконувалась у 8 хворих. Лапароскопічні операції, що дренують шлунок, у сполученні з задньою стовбурової ваготомії із передньою сероміотомією виконані у 18 пацієнтів: у 6 - модифікована операція за Вебер-Рамштедтом, у 5 - пілоропластика за Гейнеке-Микулічем, у 4 - накладання апаратного гастроеюноанастомоза або висічення виразки з пілородуоденопластикою та екстракорпоральним накладенням швів, у 3 - виконана лапароскопічна ваготомія з екстракорпоральним висіченням стенозуючої виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки і пілородуоденопластикою.

Результати дослідження. Критерії для визначення ефективності оперативного втручання в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді були обрані наступні: показники, що характеризують продукцію соляної кислоти (рН у тілі й антральному відділі шлунка, БПК, МПК, результати тесту із конго-червоним); інфікованість Helicobacter pylori; тривалість операції, перебування в стаціонарі та періоду реабілітації; наявність больового і диспептичного синдрому; частота рецидивів; оцінка результатів лікування за модифікованою шкалою Visiсk.

У всіх хворих до операції відзначена виражена гіперацидність у тілі шлунка. Значення pН коливалося від 0,960,07 у V групі до 1,020,06 у II групі (p>0,05). Показник рН антрального відділу шлунка складав від 3,950,12 у I групі до 4,140,38 у IV групі (p>0,05).

Через місяць після операції відзначене статистично достовірне зниження кислотності в тілі шлунка у всіх групах. Максимальне підвищення показника рН було в V групі - 2,640,12 (+175%). Цей показник вірогідно не відрізнявся від аналогічного в IV (+160,2%), III (+141,2%) і II (+144,1%) групах і був вірогідно вище, чим у I групі - 2,310,09 (+128,7%, p<0,05). Показник рН в антральному відділі шлунка підвищився дещо менше і вірогідно відрізнявся від початкового в I групі - 4,610,25 (+16,7%), II групі - 4,680,35 (+16,4%) і V групі - 4,910,23 (+20,6%, p<0,05).

Через один рік показник рН у тілі шлунка дещо зменшився у всіх групах (p>0,05), проте, зниження показника рН у I групі хворих було меншим, ніж в інших групах (усього на 3,9%) і через рік після операції рН у тілі шлунка статистично не відрізнялося від цього показника в інших групах. У антральному відділі також спостерігалося незначне зниження рівня рН, причому статистично достовірні зміни цього показника в порівнянні з початковим збереглися тільки в I групі - 4,520,34 (+14,4%, p<0,05) і V групі - 4,740,31 (+16,5%, p<0,05).

Кількісні показники, що характеризують кислотопродукцію (БПК і МПК), до операції були підвищеними в пацієнтів усіх груп. БПК коливалася від 5,640,38 у IV групі до 6,120,53 у III групі (p>0,05); МПК - від 23,841,32 у IV групі до 26,121,83 у III групі (p>0,05).

Через місяць після операції БПК знизилась більш ніж у 2 рази у всіх групах і склала: у I - 2,360,28 (-58,8%), у II - 2,520,33 (-56,8%), у III - 2,240,65 (-63,4%), у IV - 2,320,41 (-58,9%), у V - 2,910,28 (-51,1%). Аналогічна тенденція просліджується і при вивченні МПК через місяць після операції. Всі зміни перерахованих вище показників були статистично достовірні в порівнянні з вихідними (p<0,05) і не відрізнялися в хворих різноманітних груп (p>0,05). У віддаленому періоді після операції спостерігалося деяке підвищення БПК і МПК в пацієнтів усіх груп, проте ці зміни не були статистично достовірними (p>0,05) і ці показники не досягали вихідних значень (p<0,05).

Таким чином, приведені вище дані показують достатньо високий ступінь зниження кислотопродукції при використанні різноманітних модифікацій ваготомій. Істотних розходжень у рівні зниження продукції соляної кислоти при використанні лапароскопічних і лапаротомних ваготомій нами не виявлено. У пацієнтів усіх груп спостерігається деяке підвищення продукції соляної кислоти у віддаленому періоді після операції. Це можна пояснити реінервацією шлунка й адаптацією, що у деяких хворих відбувається в терміни від 12 до 24 місяців після операції. Для профілактики цього ускладнення в останні роки нами використовується лазерна ваготомія, при якій за рахунок оплавлення пересічних нервових закінчень не відбувається їхньої регенерації.

При контрольній ендоскопії через 1 місяць після операції при виконанні тесту з конго-червоним ділянки слизової, що забарвлюються в чорний колір виявлені в 8 пацієнтів (4,8%), яким була виконана лапароскопічна ваготомія та у 6 (5,3 %) - після лапаротомних ваготомій. Це свідчить про зберігання інервації у визначених ділянках слизової оболонки шлунка. Через 1 рік після операції кількість хворих із позитивним тестом зросла до 9 (5,9%) і 7 (6,3%), відповідно. Проте, неповна ваготомія в ряді випадків при невеличкій площі слизової оболонки шлунка зі збереженою інервацією може бути адекватною і не впливати на результати операції.

Паразитування Helicobacter pylori на слизовій оболонці шлунка є важливим патогенетичним моментом у виникненні дуоденальних виразок. Так, до початку лікування інфікованість Helicobacter pylori виявлена у 282 (96,6%) обстежених хворих. Після проведеної операції з до- або післяопераційним курсом антигелікобактерної терапії інфікованість зменшилася до 23,3 % (від 21,4 % у IV групі до 24,5% - у I групі). Через 1 рік відзначене деяке підвищення загального рівня інфікованості Helicobacter pylori - до 28,6 % (від 25,0 % у III групі до 30,0% - у II групі). Частота реінфікування протягом 12 місяців склала в середньому 3,5%.

Нами виявлені достовірні відмінності в тривалості виконання різноманітних модифікацій ваготомій. Так, час, необхідний для виконання лапароскопічної сероміотомії і задньої стовбурової ваготомії (I група), коливався від 60 до 80 хв (в середньому 74,311,5 хв). Тривалість лапароскопічної селективної проксимальної ваготомії, а також передньої лапароскопічної селективної проксимальної ваготомії із задньою стовбуровою ваготомією (II група) була в 1,8 рази більше (p<0,05) і коливалась від 110 до 180 хв (134,224,5 хв). Час, необхідний для виконання лапароскопічної ваготомії з операцією, що дренує (III група), був ще більше: від 120 до 200 хв (145,634,2 хв). Середня тривалість виконання лапаротомної селективної проксимальної ваготомії (IV група) склала 104,615,2 хв, що було вірогідно вище, ніж у I групі (p<0,05), не відрізняючись від аналогічного показника в II групі (p>0,05). Середня тривалість лапаротомної ваготомії з операцією, що дренує шлунок, склала 112,313,7 хв, що було дещо менше, ніж при лапароскопічному варіанті виконання операції (p>0,05).

Тривалість перебування хворих у стаціонарі після лапароскопічної ваготомії склала 3,41,2 ліжко-дня в I групі і 4,11,5 - у II групі. Це було вірогідно нижче (у 2,1 і 1,8 рази), ніж тривалість госпіталізації при виконанні лапаротомної селективної проксимальної ваготомії - 7,52,8 ліжко-дня (p<0,05). Терміни госпіталізації при виконанні ваготомії у сполученні з операцією, що дренує, не залежали від виду доступу (7,32,4 та 8,12,2 ліжко-дня, p>0,05).

Тривалість періоду реабілітації була значно нижча після лапароскопічної ваготомії (12,73,2 і 11,82,4 діб), ніж після лапаротомних оперативних втручань (28,67,3 діб після селективної проксимальної ваготомії). Час, необхідний для повної реабілітації після лапароскопічної ваготомії в сполученні з операцією, що дренує, був в 1,8 рази нижче, ніж лапаротомної операції.

При вивченні частоти ускладнень раннього післяопераційного періоду виявлено, що після лапароскопічної ваготомії цей показник був в 2,5 рази менше (p<0,05), ніж після лапаротомних операцій. Кількість ускладнень при сполученні ваготомії з операцією, що дренує, була більшою, ніж при ізольованій ваготомії (2 (11,1%) при лапароскопічній ваготомії та 14 хворих (18,4%) при лапаротомних операціях).

Через 1 місяць тупі болі в епігастрії в нічний час, печію, почуття важкості в епігастрії відзначали 11 (6,6%) хворих, оперованих лапароскопічно, що було в 1,5 рази нижче (p<0,05), ніж після лапаротомних втручань -11 (9,7%). Через 1 рік після операції больовий і диспептичний синдроми були в 12 (7,9%) хворих, оперованих лапароскопічно і 13 (12,1%) - лапаротомно (p<0,05).

Протягом першого року після операції рецидив виразкової хвороби виявлений у 2 хворих I групи (2,0%), 1 - II групи (2,5%), 1 - III групи (6,3%), 1 - IV групи (2,6%) і 3 - V групи (4,4%). Частота рецидивів протягом першого року після операції при лапароскопічному доступі (2,6%) була в 1,4 рази нижче, ніж при лапаротомному - 3,7% (рис.1).

Загальна частота виникнення рецидивів після виконання лапароскопічних ваготомій протягом 4-х років склала 3,9% і після лапаротомних оперативних втручань - 6,5%. В усіх хворих із рецидивними виразками виявлене засіяння слизової оболонки антрального відділу шлунка Нelicobacter pylori. При оцінці віддалених результатів лікування за модифікованою шкалою Visiсk кількість відмінних результатів лікування була в 1,6 рази вища в групах хворих, оперованих лапароскопічним доступом - 90 хворих (59,2%), ніж у групі хворих після лапаротомних ваготомій - 40 хворих (37,4%). Частота добрих результатів лікування була в 1,4 рази більша в групі хворих, оперованих лапаротомним доступом: 26,3% та 37,4% відповідно.Частота задовільних результатів лікування була в 1,8 рази вище після лапаротомних ваготомій, ніж після лапароскопічних: 19,6% та 11,2%, а незадовільних - у 1,7 рази: 5,6% та 3,3% відповідно (рис.2).

Таким чином, лапароскопічний доступ при виконанні ваготомії має цілий ряд переваг у порівнянні з лапаротомним за рахунок своєї малої травматичності. У хворих, оперованих лапароскопічно рідше виникали ускладнення раннього післяопераційного періоду, рідше відзначався больовий і диспептичний синдром після операції, спостерігалася менша частота рецидивування виразкової хвороби і значно кращі віддалені результати за шкалою Visiсk.

Висновки

Всі модифікації лапароскопічної ваготомії (задня стовбурова ваготомія із передньою сероміотомією, задня стовбурова ваготомія із резекцією малої кривизни ендостеплером, селективна проксимальна ваготомія і задня стовбурова ваготомія із передньою селективною проксимальною ваготомією) ефективно знижують кислотопродукцію в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді: базальна продукція кислоти - знижується на 45,7 - 63,4%, максимальна продукція кислоти - на 45,7 - 61,6%, рівень рН у тілі шлунка підвищується на 124,8 - 175,0%.

Найбільш простими в технічному виконанні є методики задньої стовбурової ваготомії із передньою сероміотомією або задньої стовбурової ваготомії із резекцією малої кривизни за допомогою ендостеплерів. Тривалість виконання цих операцій була в 1,8 рази менша лапароскопічних селективних проксимальних ваготомій і в 1,4 рази менша лапаротомних. Частота ранніх післяопераційних ускладнень була в 1,7 рази менша, ніж після лапароскопічних селективних проксимальних ваготомій.

При необхідності виконання операції, що дренує шлунок, і втручанні на виразці може бути використана розроблена нами методика висічення виразкового субстрату з пілородуоденопластикою через мінілапаротомний розтин. Подібні операції за ефективністю не відрізняються від лапаротомних, проте при цьому зберігаються усі переваги малоінвазивних втручань.

Хворі після лапароскопічних ваготомій одужують значно швидше, ніж після лапаротомних. Про це свідчить менша тривалість перебування в стаціонарі (3,41,2 ліжко-дня), ніж після лапаротомної селективної проксимальної ваготомії (7,52,8 ліжко-дня), а також скорочення періоду реабілітації в 2,3 рази (12,73,2 і 28,67,3 діб).

Частота рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки після лапароскопічної ваготомії (2,6%) вірогідно не відрізняється від такої при лапаротомних операціях (3,7%). У той же час частота ранніх післяопераційних ускладнень після лапароскопічної ваготомії була в 2,5 рази, а больового і диспептичного синдрому - у 1,5 рази нижче, ніж після лапаротомних операцій. Відмінні результати за шкалою Visiсk після лапароскопічних ваготомій спостерігалися в 1,6 рази частіше, а задовільні - у 1,8 рази рідше, ніж після лапаротомних ваготомій.

Практичні рекомендації

Грубник Ю.В., Фоменко В.А. Аналіз результатів використання різних методів лапароскопічних ваготомій у лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Одеський медичний журнал. 1998. №3 (47). С. 19-21.

Грубник В.В., Грубник Ю.В., Фоменко В.А., Четверіков С.Г. Результати використання лапароскопічних ваготомій у лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. 1998. №3. С. 61-63.