Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Факультет общественного здоровья и здравоохранения

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Заведующий кафедрой

кандидат медицинских наук,

доцент П.Н. Михалевич

КУРСОВАЯ РАБОТА

Организация амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению

Выполнил слушатель

курса переподготовки

«Организация здравоохранения»

главный врач 20-й городской поликлиники

Зеленко Андрей Витальевич

Руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент П.Н.Михалевич

Минск

Содержание

Введение

1. Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению Республики Беларусь

1.1 Место амбулаторно-поликлинической помощи населению в системе первичной медико-санитарной помощи в Республике Беларусь: общие положения, вопросы организации

2. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинической организации (на примере учреждения здравоохранения "20-я городская поликлиника")

2.1 Анализ основных разделов работы поликлиники

2.1.1 Общие данные о поликлинике и штаты

2.1.2 Организация работы поликлиники

2.1.3 Диспансерная работа

2.1.4 Анализ демографической ситуации в районе обслуживания 20-й городской поликлиники

2.1.5 Анализ выполнения территориальной программы государственных гарантий по обеспечению медицинской помощи гражданам г. Минска и моделей конечных результатов деятельности за 2006-2008гг.

Заключение

Литература

Перечень условных обозначений, символов и терминов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ЛПО - лечебно-профилактическая организация

ТПГГ - территориальная программа государственных гарантий

СМП - скорая медицинская помощь

ООН - Организация Объединенных Наций

ДС - дневной стационар

УЗ - учреждение здравоохранения

ЛФК - лечебная физкультура

ГКБ - городская клиническая больница

МКР - модели конечных результатов

ВВЕДЕНИЕ

Амбулаторно-поликлиническая помощь - медицинская помощь, оказываемая населению врачами специалистами первичного звена здравоохранения в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

На уровне первичного звена здравоохранения начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов. Согласно данным статистики из 1000 граждан 750 человек в месяц имеют проблемы со здоровьем. Только 250 человек обращаются за медицинской помощью. Только 5 человек из них нуждаются в консультации узкого специалиста, 9 в стационарной помощи, 1 в высокотехнологичной, остальные нуждаются в помощи врача первичного звена.

Основные причины смертности и инвалидизации населения потенциально предотвратимы и отчасти связаны с повышением доступности и качества медицинской помощи. Сегодня повышается роль врача первичного звена в улучшении показателей здоровья населения.

Деятельность врача амбулаторно-поликлинического учреждения направлена на выявление заболевания при проведении профилактического медицинского осмотра или обращении за медицинской помощью, на проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий с целью предупреждения развития осложнений заболевания, инвалидизации, преждевременной смерти.

Врач амбулаторно-поликлинического учреждения определяет показания и объем необходимых диагностических исследований для уточнения диагноза, определяет показания для госпитализации в дневной стационар и круглосуточный стационар, осуществляет отбор пациентов, нуждающихся в высокотехнологичных видах лечения, осуществляет динамическое наблюдение пациентов с выявленными заболеваниями и проводит лечение и реабилитацию согласно индивидуальному плану лечебно-оздоровительных мероприятий.

Состояние здоровья населения определяется сложным комплексом социально-экономических, наследственно - биологических, экологических и климатогеографических факторов, качеством и доступностью медицинской помощи, наличием или отсутствием у населения сформировавшихся, устойчивых навыков здорового образа жизни. Роль и система здравоохранения в формировании здоровья (по материалам ВОЗ) составляет порядка 10%; отдельные российские эксперты дают иную оценку от 15-20% до 60%.

В соответствии со статьей 16 Закона Республики Беларусь от 20.06.2008 №363-3 «О здравоохранении» ПМСП является основным и доступным для каждого человека видом медицинской помощи и включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний, включающих также проведение иных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни.

В соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.09.2005 №35 «Об утверждении номенклатуры организаций здравоохранения» к амбулаторно-поликлиническим организациям относятся:

- амбулатория;

- поликлиника;

- диспансер;

- центр;

- медико-реабилитационная экспертная комиссия;

- военно-врачебная комиссия;

- медико-санитарная часть.

Среди ЛПО ведущими являются поликлиника и амбулатория, которые составляют более 75% учреждений внебольничного типа, а число врачебных посещений в них - около 85% [18].

1. Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению Республики Беларусь

В декларации Алма-атинской конференции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1978г.) было подчеркнуто, что ПМСП должна быть положена в основу любой формы здравоохранения, так как эффективность функционирования медицинской помощи в решающей степени определяется деятельностью первичного звена [2].

В Программе развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006 - 2010 годы, утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31.08.2006 №1116 перечислены 4 основные причины неудовлетворительного состояния здоровья белорусов: слабая профилактическая активность системы здравоохранения, недостаточная ответственность граждан за собственное здоровье и здоровье окружающих, отсутствие эффективного межсекторного взаимодействия в вопросах охраны здоровья, а также социально-экономические проблемы переходного периода.

Все это привело к медико-демографическому кризису, депопуляции, значительному ухудшению состояния здоровья. Коэффициент депопуляции в Республике Беларусь составил в 2008г. 1,24 (родилось 107910 человек; умерло - 134394, т.е. число умерших на 24% превысило число родившихся). Современная демографическая ситуация характеризуется процессом естественной убыли населения, представляющей потенциальную угрозу устойчивому развитию государства и национальной безопасности.

Общий коэффициент рождаемости снизился с 1990г. по 2008г. с 14,0 до 11,1 на 1000 человек. Современные параметры воспроизводства населения почти в 2 раза меньше, чем требуется для замещения поколений.

За 1990 - 2008 годы общий коэффициент смертности увеличился в 1,3 раза и составил 13,9 на 1000 человек. В республике продолжает регистрироваться «феномен сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста»: 81,9% умерших в трудоспособном возрасте - мужчины. Их смертность в 4,24 раза выше, чем у женщин трудоспособного возраста. Среди причин их смерти на 1-м месте - несчастные случаи, травмы, самоубийства и другие внешние воздействия (32,2% от всех случаев смерти мужчин трудоспособного возраста). На 2-м месте стоят причины смерти от БСК (31,1%), на 3-м месте - новообразования 16,3%.

В Республике Беларусь с 2004 года по 2008 год наблюдается тенденция к снижению показателя младенческой смертности на 1000 живорожденных. По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь, снижение младенческой смертности в 2008г. составило 14,8% относительно 2007г.

Однако, наряду с этим, увеличивается число детей-инвалидов. В 2007г. впервые признаны инвалидами 3 149 человек в возрасте до 18 лет.

Интегральный показатель состояния здоровья - ожидаемая продолжительность жизни при рождении - в 2008году составил 70,28 лет.

Первичная заболеваемость в РБ в 2007г. составила 57521,6 случаев на 100 тыс. населения. С 2003г. по 2007г. уровень первичной заболеваемости населения г.Минска увеличился на 5,0%.

Медико-демографические процессы отличаются определенной инертностью, нужен достаточно длительный период улучшения уровня жизни населения для того, чтобы произошли значительные позитивные изменения в состоянии его здоровья.

В последние годы в системе здравоохранения Беларуси произошел ряд положительных перемен. Устойчивое экономическое развитие республики, экономический рост привел к улучшению финансового состояния отрасли, росту государственных расходов на здравоохранение, значительной активизации мер по модернизации, техническому переоснащению, реконструкции объектов здравоохранения. В соответствии с одобренной в 2003г. Правительством Республики Беларусь Концепцией развития здравоохранения внедрена подушевая система финансирования; сформирована система социальных стандартов в области здравоохранения; разрабатываются территориальные программы государственных гарантий оказания населению медицинской помощи; снижение диспропорции в распределении ресурсов, упорядочена штатная численность; обеспечения стандартизации медицинских технологий.

Одна из стратегических целей - переход от выделения финансовых средств организациям здравоохранения на текущее содержание по системе расходов (исходя из мощности учреждения - числа должностей и коек) к оплате по установленным нормативам конкретных результатов деятельности - реструктурированных, сбалансированных объемов медицинской помощи (в сочетании с обеспечением экономической самостоятельности в использовании заработных финансовых средств). Поликлиники могут получать финансирование по нормативу на одного прикрепленного жителя. По мировому опыту в перспективном, стратегическом плане оптимальный вариант - оплата медицинских услуг по тарифам, устанавливаемым для клинически и экономически однородных диагностически связанных групп.

Формируя стратегию развития отрасли, нельзя не учитывать, что расходы на содержание больниц в Беларуси вдвое превосходят расходы на содержание амбулаторно-поликлинической сети, а участковые терапевты и педиатры составляют лишь восьмую часть от общего числа врачей (врачи первичного звена в экономически развитых странах составляют до 50% от числа практических врачей).

Целесообразность приоритета ПМСП определяется тем, что ПМСП является основой системы здравоохранения, позволяет реализовать принципы всеобщей и равноправной доступности медицинской помощи, интеграции профилактической направленности с лечебными мероприятиями, в том числе за счет введения института врача общей практики, а также рационализировать расходы на здравоохранение. Важнейшее место в системе ПМСП принадлежит развитию и совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению, прежде всего, участковой терапевтической службы и института врача общей практики.

Для оптимизации финансирования и повышения эффективности функционирования организаций здравоохранения (при условии приоритетного развития ПМСП) Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 10.08.2000 №1225 «О совершенствовании механизма финансирования здравоохранения» введено исчисление норматива бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение на одного жителя.

Однако, несмотря на предпринимаемые усилия и определенные успехи, существующая система организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи на сегодняшний день не решает всех проблем, связанных с обеспечением высокой доступности и качества данного вида медицинской помощи.

К причинам такой ситуации можно отнести:

- существовавшее ранее недостаточное внимание к профилактической работе;

- дисбаланс между группами населения, активно обслуживаемыми в лечебно-профилактической организации (ЛПО), и группами населения, имеющими факторы риска ряда серьезных заболеваний, но не обращающимися за медицинской помощью. Так, по данным исследований в г.Минске около половины гипертоников практически ничего не знают о своем повышенном давлении и впервые слышат о диагнозе лишь от врача «Скорой помощи».

- недостаточная укомплектованность поликлиник и амбулаторий врачебными кадрами и средним медперсоналом.

Так укомплектованность врачами-терапевтами участковыми в 2008г. по г.Минску составила 63,3%.

- постоянно растущий документооборот в деятельности врача первичного звена;

Тем более важно, проводя анализ деятельности конкретной ЛПО, выявлять наличие этих причин или позитивный опыт, предлагать конкретные организационные, эргономические, экономические и иные пути оптимизации деятельности как на уровне конкретного врачебного участка, отдельной амбулаторно-поликлинической единицы, так и на уровне данного региона, а возможно и республики в целом.

В соответствии с Законом Республики Беларусь от 20.06.2008 №363-3 «О здравоохранении» государственная политика в области охраны здоровья населения предусматривает:

- создание условий для сохранения и укрепления здоровья населения;

- ответственность граждан за сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья других людей;

- профилактическую направленность здравоохранения;

- доступность медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения;

- приоритетное медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение детей и матерей;

- координацию и контроль Министерством здравоохранения Республики Беларусь деятельности в области здравоохранения других органов государственного управления, ведающих вопросами здравоохранения, и субъектов, осуществляющих деятельность в области здравоохранения;

- экономическую заинтересованность юридических и физических лиц в охране здоровья населения;

- ответственность государственных органов, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей за состояние здоровья населения;

- участие общественности и граждан в охране здоровья населения.

Государственное управление здравоохранением осуществляют Президент Республики Беларусь, Совет Министров Республики Беларусь, Министерство здравоохранения Республики Беларусь, республиканские органы государственного управления, имеющие ведомственную систему здравоохранения, управления (комитеты) и отделы здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов.

Стратегической целью политики государства в сфере здравоохранения является улучшение здоровья населения. Стратегическая цель включает в себя следующий компонент - повышение реальной доступности медицинской помощи для широких слоев населения, создание правовых, экономических и организационных условий для предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и запросам населения, современному уровню медицинской науки и технологии, а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане [8].

Разработка и утверждение ТПГГ осуществляется в соответствии с Законом Республики Беларусь от 11 ноября 1999 №322-З «О государственных минимальных социальных стандартах», постановлением Совета Министров Республики Беларусь №1225 от 10.08.2000 «О совершенствовании механизма финансирования здравоохранения», постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства финансов Республики Беларусь от 29.09.2000 №40/101 «Об утверждении Положения о порядке исчисления норматива бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя» и Постановлениями Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.05.2002 №28 «Об утверждении Инструкции по разработке и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению медицинским обслуживанием граждан» и от 01.04.2004 №13 «Об утверждении инструкции о порядке исчисления себестоимости медицинской помощи и других услуг, оказываемых организациями здравоохранения, финансируемых из бюджета». Законом Республики Беларусь от 11 ноября 1999 №322-З «О государственных минимальных социальных стандартах» определено, что в качестве минимальных социальных стандартов в области здравоохранения государство должно устанавливать нормативы бюджетного финансирования расходов на здравоохранение на одного жителя; нормы и нормативы материально-технического, медикаментозного, кадрового обеспечения, питания, обмундирования, мягкого инвентаря в государственных организациях здравоохранения различных типов и видов; нормы и нормативы льготного обеспечения лекарственными препаратами, протезами, перевязочными средствами и предметами медицинского назначения; формировать перечень услуг по оказанию стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи (СМП) [12].

Предложенный Министерством здравоохранения и утвержденный Правительством в качестве стандарта норматив бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение на одного жителя исчисляется ежегодно, исходя из общего объема расходов на здравоохранение, определяемых Министерством финансов на очередной год в размере 4,2-4,7% валового внутреннего продукта (ВВП). Это не в полной мере соответствует реальной потребности отрасли в финансовых средствах на оказание медицинской помощи гражданам республики.

1.1 Место амбулаторно-поликлинической помощи населению в системе первичной медико-санитарной помощи в Республике Беларусь: общие положения, вопросы организации

амбулаторный поликлиника помощь население

Медицинская помощь населению включает первичную медико-санитарную помощь (в том числе скорую медицинскую помощь) и специализированную медицинскую помощь.

Концепция ВОЗ, касающаяся ПМСП, признает, что инвестиции в ПМСП являются наиболее эффективным вложением, приемлемым и устойчивым по сравнению с какими-либо другими путями достижения цели улучшения здоровья в рамках локальных общественных образований.

Реальная доступность ПМСП обеспечивается развитой сетью учреждений, охватывающих зону первичного контакта пациента со службой здравоохранения, - то есть фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторно-поликлинических учреждений (врачебные амбулатории, амбулатории общей врачебной практики, территориальные поликлиники, др.), учреждений родовспоможения, учреждений санитарно-эпидемиологической службы, скорой и неотложной медицинской помощи. Доступность ПМСП также обеспечивается ресурсной (квалифицированные кадры, материально-техническая база, другое) и организационной составляющей указанных учреждений. В городах в частности, структура учреждений ПМСП по обслуживанию взрослого населения представлена амбулаториями общей врачебной практики, поликлиниками, входящими в состав больниц, самостоятельными городскими поликлиниками, диспансерами, узкоспециализированными поликлиниками (например, стоматологическими), женскими консультациями, здравпунктами [18, 19].

На конец 2007г. в Республике Беларусь (в городах и сельской местности) насчитывалось 1458 врачебных амбулаторно-поликлинических организаций.

	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Всего врачебных амбулаторно- поликлинических организаций (вкл. поликлин. отдел.больниц )	1478	1477	1461	1448	1447	1458

Темп прироста по сравнению с 2002г. составил - -1,4%.

В основу деятельности большинства АПО положен территориально-участковый принцип, т.е. принцип оказания медицинской помощи населению, проживающему на закрепленной территории. Динамика численности врачебных участков в городах республики в течение 2002 - 2007гг. выглядит следующим образом:

Число врачебных участков в городах	2002	2003	2004	2005	2006	2007
терапевтические территориальные участки:
городские	3006	3011	2999	3136	3262	3531
приписные	226	221	266	312	308	281

Темп прироста численности врачебных участков составил за 6 лет почти 17,5%, что позволяет на практике реализовать один из основных принципов организации АП обслуживания населения - доступность.

За 2007г. к врачам (включая стоматологическую помощь) было сделано 123,3 млн. посещений (2006г. - 122,9), включая посещения врачами на дому, обслуженных врачами скорой помощи и отделениями экстренной и планово-консультативной помощи, что косвенно отражает потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи. Темп прироста составил 6,8.

В среднем на одного жителя республики приходилось 12,7 посещений к врачам, включая стоматологическую помощь.

	Число посещений на одного жителя
	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
У врачей	11,6	11,4	11,7	12,4	12,5	12,6	12,7
Из них у стоматологов и зубных врачей	1,3	1,3	1,4	1,5	1,5	1,5	1,5

Городская поликлиника (далее - поликлиника) - многопрофильная лечебно-профилактическая медицинская организация, предназначенная для осуществления в районе своей деятельности широких профилактических мер по предупреждению и снижению заболеваемости и инвалидности; диспансеризации населения; раннего выявления больных; оказания консультативной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; проведения медицинской реабилитации; формирования здорового образа жизни.

При наличии в рамках административной территории нескольких ЛПО (в г.Минске) выделяют центральную районную поликлинику, ответственную за осуществление организационно-методической работы учреждений здравоохранения в административном районе.

Территориальная поликлиника решает следующие основные задачи:

1. оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению обслуживаемой территории непосредственно в поликлинике и на дому;

2. совершенствование организации медицинской помощи, внедрение в практику работы стационарзамещающих технологий;

3. организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения;

4. организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных): подростков, лиц с повышенным риском заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, онкологическими и другими заболеваниями;

5. обеспечение преемственности в деятельности поликлиники, стационаров, диспансеров, диагностических центров, научно-практических центров и других организаций и учреждений;

6. совершенствование организационных форм и методов работы поликлиники, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностической работы и медицинской реабилитации больных и инвалидов;

7. проведение работы по гигиеническому воспитанию населения и формированию здорового образа жизни. [18, 19, 21].

Для осуществления этих задач поликлиника организует и проводит:

· оказание первой и неотложной медицинской помощи пациентам при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях;

· своевременное и квалифицированное оказание амбулаторной помощи в соответствии с установленными объемами и стандартами;

· оказание врачебной помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не имеют возможности посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении или решении вопроса о госпитализации;

· раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме в соответствии со стандартом обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;

· оказание лечебно-профилактической и реабилитационной помощи в условиях дневного стационара и стационара на дому;

· своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным обследованием их на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами обследования;

· все виды профилактических осмотров (предварительных при поступлении на работу, периодических, целевых и др.), используя для этих целей единую систему их проведения;

· диспансеризацию здоровых и больных лиц в соответствии с действующими инструкциями и приказами и своевременное противорецидивное лечение подлежащих контингентов;

· динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростков (учащихся школ, училищ, студентов, рабочих и др.) и осуществление лечебно-оздоровительных мероприятий;

· раннюю медицинскую реабилитацию больных;

· противоэпидемические мероприятия (совместно с центрами гигиены и эпидемиологии): прививки, выявление и госпитализация инфекционных больных, динамическое наблюдение за контактами с инфекционными больными и реконвалесцентами;

· проведение лечебно-диагностических мероприятий по выявлению туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, своевременную передачу информации о выявленных больных в соответствующие медицинские организации;

· экспертизу временной нетрудоспособности больных (рабочих и служащих), выдачу и продление листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций;

· отбор на медицинскую реабилитацию на санаторно-курортном этапе, направление на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК) лиц с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности;

· гигиеническое воспитание населения, работу по формированию здорового образа жизни;

· обеспечение медицинской помощи лицам пожилого возраста, инвалидам с детства, войны и др.;

· проведение медицинской реабилитации больным с нарушениями функций, ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью;

· мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала;

· осуществление деятельности по привлечению внебюджетных средств в соответствии с действующим законодательством;

· учет деятельности персонала и структурных подразделений поликлиники, составление отчетов по утвержденным формам и анализ статистических данных, характеризующих работу поликлиники [21].

Принципы организации и особенности амбулаторно-поликлинической помощи:

· участковый принцип;

· массовость;

· общедоступность;

· профилактическая направленность;

· профессионализм работы врачей и среднего медицинского персонала [18].

Городская поликлиника, организуемая в городах, поселках городского типа для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, строит свою работу по участково-территориальному принципу; прикрепленным работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта - по цеховому (производственному) принципу, который заключается в том, что обслуживаемая учреждением территория делится на участки с определенным количеством населения. К каждому из этих участков прикрепляются врачи и медицинские сестры, которые оказывают помощь населению данного участка. По участковому принципу строят свою работу терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, и, по возможности, другие специалисты [18, 19].

Размеры территориального терапевтического участка по численности взрослого населения в 2007 году в среднем по г.Минску составили 1808,3 человек (2006г. - 1849,7) [20].

Территориальная участковость облегчает проведение профилактических мероприятий, территориальная близость экономит силы, время, средства.

Особенности амбулаторно-поликлинической помощи определяют следующие факторы работы врача в поликлинике:

неизвестность в начале каждого дня поликлинического приема состава обращающихся больных;

ограниченность времени у врача на поликлиническом приеме;

необходимость быстрой ориентировки врача, владения методами ранней диагностики заболеваний, систематической работы над повышением квалификации;

меняющийся состав поликлинических больных по сравнению со стационаром;

необходимость консультаций с другими специалистами и связь с лечебно-диагностическими службами поликлиники;

особенности лечения больного в амбулаторно-поликлинических условиях, когда диагноз поставлен, назначено лечение и выполнение врачебных назначений в основном зависит от самого больного [18].

Самым массовым видом амбулаторно-поликлинической помощи является терапевтическая, организованная по участковому принципу. Врачебный терапевтический участок - важнейшее звено в системе оказания медицинской помощи, а участковый терапевт - ведущая фигура на участке и в системе охраны здоровья населения. Участковые врачи несут среди всех медицинских работников наибольшую ответственность за здоровье больных и здоровых контингентов населения, в частности, взрослого, трудоспособного населения территориальных участков. В сложной, многогранной работе участкового врача воедино сливаются медицинская и организационная деятельность (организация профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, диспансеризации, работы по формированию здорового образа жизни), интеграция общей и специализированной медицинской помощи населению участка [18,19].

Участковый врач - это не только клиницист, это организатор здравоохранения на этапе ПМСП населению. Чтобы справиться со своими обязанностями, ему нужны знания основ общественного здоровья и организации здравоохранения, клинической медицины. Участковый врач должен быть исследователем состояния здоровья населения своего участка и факторов, на него влияющих, должен изучать и совершенствовать свою деятельность, внедрять новые методы диагностики и лечения, элементы научной организации труда. По образному выражению З.П.Соловьева, участковый ("семейный") врач должен быть в состоянии брать больного и окружающую среду как объект организационного наблюдения [18].

В содержании работы участкового врача-терапевта можно выделить следующие основные разделы работы: лечебная; профилактическая; реабилитационная; противоэпидемическая; санитарно-просветительная; ведение оперативно-учетной документации. Иными словами, участковый врач-терапевт имеет достаточно широкий спектр должностных обязанностей, в частности, он обязан обеспечивать: своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике и на дому; экстренную медицинскую помощь пациентам в случае их непосредственного обращения; изучение состояния здоровья обслуживаемого населения, консультацию пациентов в необходимых случаях; организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка; организацию и проведение профилактических прививок, раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, противоэпидемические мероприятия; экспертизу временной нетрудоспособности, направление на МРЭК лиц с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности; оформление и ведение соответствующей учетной и отчетной медицинской документации [18, 19, 21].

Особую значимость для организации работы врача амбулаторно-поликлинического звена имеют приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.04.2002 №196-А «О совершенствовании нормативной базы амбулаторно-поликлинических учреждений республики», приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.1998 №384 «Об организации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению и мерах по введению врача общей практики».

С целью упорядочения штатной численности с 1 января 2004г. введены нормативы кадрового обеспечения и штатные нормативы должностей врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, рассчитанные на численность обслуживаемого населения. Названные нормативы утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.04.2003 №76 «Об утверждении нормативов кадрового обеспечения и штатных нормативов должностей врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению в государственных организациях здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь, финансируемых за счет средств бюджета». Изменения и дополнения в него внесены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.02.2005 №39 «О внесении изменений и дополнений в Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.04.2003 №76». Также данный раздел работы регламентируется Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.12.2007 №150 «Об утверждении примерных штатных нормативов медицинских и других работников поликлиник и детских поликлиник (поликлинических отделений)» и Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.12.2007 №161 «Об утверждении отраслевых норм времени обслуживания взрослого и детского населения врачами государственных организаций (подразделений) здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счет средств бюджета»

Вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению можно представить на примере 20-й городской поликлиники города Минска.

При проведении анализа были рассчитаны следующие показатели:

1. Коэффициент депопуляции (КД) =

Число умерших за год

Число родившихся за год

2. Показатель естественного прироста (убыли) населения (ЕП)= показателей рождаемости - показатель смертности

3. Коэффициент старения населения (КСН) (%) =

Число лиц в возрасте старше 65 лет х 100

Среднегодовая численность населения

4. Коэффициент смертности населения трудоспособного возраста (КСНТВ) (‰) =

Число лиц в трудоспособном возрасте, умерших в течение года*1000

Среднегодовая численность населения данного возраста

5. Динамика посещений поликлиники:

Число посещений поликлиники за данный год х 100

Число посещений поликлиники за предыдущий год

6. При расчете показателя наглядности исходный уровень принимается за 100%, а остальные уровни рассчитываются в процентах по отношению к исходному.

Для расчета показателей нагрузки персонала были использованы следующие формулы

7. Среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике:

Число посещений к врачу в поликлинику за день

Число фактически отработанных по графику часов на приеме в поликлинике за день

8. Среднечасовая нагрузка врача по обслуживанию визитов на дому:

Число визитов на дому, обслуженных врачом за день

Число фактически отработанных по графику часов по обслуживанию визитов на дому за день

9. Среднее число посещений к врачам на одного жителя в год:

Число посещений к врачам, сделанных жителями района обслуживания

Среднегодовая численность населения, проживающего в районе обслуживания

10. Выполнение плана посещений:

Число фактических посещений поликлиники за год х 100

Число запланированных посещений поликлиники в данном году

11. Распределение посещений поликлиники по виду обращения:

Число посещений поликлиники по поводу заболевания х 100

Общее число посещений поликлиники

Число посещений поликлиники с профилактической целью х 100

Общее число посещений поликлиники

12. Выполнение функции врачебной должности

Фактическое число посещений на 1 занятую должность за месяц (год) х 100

Плановое число врачебных посещений на 1 занятую врачебную должность за месяц (год)

2. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинической организации (на примере учреждения здравоохранения «20-я городская поликлиника»)

2.1 Анализ основных разделов работы поликлиники

Анализ основных разделов деятельности поликлиники для взрослых проводился по общепринятой схеме и включал в себя следующие основные разделы: общие данные о поликлинике и штаты; организация работы поликлиники, профилактическая работа, диспансерная работа, лечебно-консультативная работа, анализ деятельности ДС, экспертиза временной нетрудоспособности, работа диагностических и вспомогательных подразделений поликлиники, преемственность в работе между поликлиникой и стационарами, службой СМП, работа с обращениями граждан, показатели здоровья обслуживаемого населения [10, 29].

2.1.1 Общие данные о поликлинике и штаты

Учреждение здравоохранения «20-я городская поликлиника» функционирует с 1971г. и предназначено для осуществления эффективных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий прикрепленному населению в объемах, установленных плановыми заданиями комитета по здравоохранению, а также государственными минимальными социальными стандартами в здравоохранении.

Миссия учреждения здравоохранения «20-я городская поликлиника»

Цель:

1. Организация и оказание доступной, бесплатной, качественной медицинской помощи жителям г.Минска Республики Беларусь на основе государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения и в пределах ежегодной территориальной программы государственных гарантий по обеспечению медицинским обслуживанием населения г.Минска, разработанной в соответствии со среднереспубликанскими нормативами объемов медицинской помощи, предоставляемых гражданам государственными организациями здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь за счет средств бюджета.

Задачи:

1. Организация работы поликлиники на основе нормативов бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на 1 жителя, а также норматива объема и себестоимости медицинской помощи.

2. Направление деятельности поликлиники на обеспечение защиты социальных интересов граждан в оказании им бесплатной медицинской помощи, доступности населению первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, улучшение ее качества.

3. Развитие и совершенствование мероприятий по профилактике заболеваний их раннему выявлению, медицинскому просвещению, формирование у населения здорового образа жизни, проведение противоэпидемических мероприятий.

4. Оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях, своевременное и квалифицированное оказание врачебной помощи населению - стационарной, амбулаторной, на дому.

5. Реализация комплекса реабилитационных мероприятий группы части и длительно болеющим, лицам с высоким риском инвалидизации с максимальным использованием возможностей отделения медицинской реабилитации и с привлечением специалистов соответствующего профиля.

6. Реализация всех основополагающих государственных программ, реструктуризация медицинской помощи, внедрение ресурсосберегающих технологий.

7. Проведение кадровой политики, направленной на повышение профессионализма, квалификации врачей и средних медработников, изучение потребности в кадрах, принятие мер по их закреплению.

8. Проведение мероприятий по охране труда, обеспечению техники безопасности, пожарной безопасности, обеспечению функционирования поликлиники в чрезвычайных ситуациях.

9. Социальное развитие коллектива, создание благоприятных условий для высокопроизводительного труда.

10. Организация и поддержание широких преемственных связей с лечебно-профилактическими и другими организациями по различным направлениям деятельности.

Кредо учреждения здравоохранения «20-я городская поликлиника»

По отношению к персоналу:

Уважение каждого работника поликлиники.

Во взаимоотношениях с коллегами от врача и медицинской сестры требуется честность, справедливость, доброжелательность, порядочность, уважительное отношение к знаниям и опыту коллег, готовность бескорыстно передать им свой опыт и знания.

3. Критика в адрес коллег должна быть аргументированной, неоскорбительной и недисридиционной. Критикуется не личность коллег, а их профессиональные действия.

4. Недопустимы негативные высказывания в адрес своих коллег, в их отсутствие и тем более в присутствии пациентов, их родственников или посторонних лиц.

5. Врач не препятствует пациенту в выборе другого лечащего врача. Свою профессиональную репутацию создает только на основе результатов своей деятельности.

6. Врачи и медицинские сестры обязаны постоянно сохранять благодарность и уважение к своим учителям и коллегам, научившим их врачебному искусству.

7. Врач с должным уважением относится к среднему и младшему медицинскому персоналу, а также содействует повышению их профессиональных знаний и навыков.

8. Все работники поликлиники честно, добросовестно и профессионально выполняют возложенные на них функции согласно должностных инструкций, повышают свою квалификацию и профессиональные знания, выполняют требования установленных правил и норм внутреннего трудового распорядка, охраны труда и пожарной безопасности, несут ответственность за свою деятельность перед непосредственным руководством.

9. Руководитель поликлиники принимает компетентные решения, справедливые и этичные, делает все от него зависящее по созданию в трудовом коллективе благоприятного морально-психологического климата, безопасных условий труда, обеспечивает сохранность государственной собственности, защищает честь и достоинство коллег, препятствует медицинской деятельности бесчестных и некомпетентных коллег.

По отношению к населению и пациентам:

1. Руководство поликлиники, медицинский персонал разъясняет населению режим работы поликлиники, виды медицинской помощи, порядок их оказания, проводит санитарно-просветительскую работу всеми доступными способами и средствами.

2. Вся практическая деятельность поликлиники направлена на профилактику заболеваний, максимально эффективное лечение пациентов, продление их жизни и облегчение страданий.

3. Работники поликлиники и пациент имеют равные права на уважение их человеческого достоинства и могут защищать его в соответствии с действующим законодательством.

4. В работе персонала поликлиники недопустимо грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его достоинства, выражение неприязни или предпочтение другим пациентам.

5. Взаимоотношения медицинского персонала и пациента строятся на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. Пациент - активный участник процесса лечения.

6. Пациент имеет право на получение полной информации о состоянии своего здоровья, о предлагаемых методах обследования и лечения, об их преимуществах и недостатках, а также о степени риска.

7. Установление доверительных отношений медицинского персонала с родственниками пациента, его законными представителями.

8. Своевременное направление на консультацию к компетентным специалистам или в другие учреждения здравоохранения, при возникновении профессиональных затруднений.

9. Все медицинские вмешательства производятся только с согласия пациента, кроме особых случаев, когда тяжесть физического или психического состояния не позволяет пациенту принять осознанное решение, или в других случаях, предусмотренных законодательством.

10. Медицинский персонал сохраняет конфиденциальность своего общения с пациентом и не может разглашать тайны даже после смерти пациента.

11. Медицинский персонал облегчает страдания человека всеми доступными и законными способами.

По отношению к поставщикам:

1. Полное исполнение обязательств по заключенным договорам и контрактам.

2. Получение поставщиками прибыли.

3. Снижение себестоимости товара или услуги.

Плановая мощность поликлиники 750 посещений в смену, фактическая составила:

2006 -1020 (136%)

2007 - 994 (132,5%)

2008 - 973 (129,7%)

Численность населения, обслуживаемая поликлиникой, утвержденная Комитетом по здравоохранению на 01.01.2009г. - 54500 человек. Необходимо отметить, что за последние годы сохранялась тенденция к постарению населения зоны обслуживания. Удельный вес лиц старше 65 лет в 2007г. составил 5 617 чел. Коэффициент старения населения (КСН) населения - 10,3 %. Согласно оценке значения по шкале демографического старения ООН население считается старым.

Под наблюдением поликлиники состоит 670 инвалидов и участников ВОВ, кроме того, наблюдается 2 600 одиноких и одиноко проживающих граждан, 326 из них нуждается в постоянном уходе, 8 710 граждан, имеющих право получения лекарственных средств на льготных условиях.

Численность обслуживаемого населения с 2004г. увеличивается за счет вводимых в строй новых жилых домов. В 2006-2008гг. прирост составил около 2,8 тыс. населения. В настоящее время развернуто 30 терапевтических участков со средним количеством населения 1 651,5 человека.

В своей структуре поликлиника имеет 19 структурных подразделений и служб (административно-управленческая, бухгалтерия, 3 терапевтических отделения, 2 стоматологических отделения, отделение профилактики с двумя доврачебными кабинетами, травма-ортопедо-хирургическое отделение, женская консультация, клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое отделение, ОМР с дневным стационаром на 21 койку, физиотерапевтическое отделение, ЦСО, регистратура), кабинеты: эндокринологический, гериатрический, инфекционный, ревматологический, урологический, оториноларингологический, офтальмологический, неврологический, ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, процедурный, медицинской статистики, смотровой, флюорографический.

На базе поликлиники работает районный Центр эндоскопической диагностики Фрунзенского района г.Минска, районный ревматологический кабинет.

Кроме того организованы и работают 7 здравпунктов на промышленных предприятиях г.Минска.

Постоянно растущая численность населения влияет на укомплектованность медицинскими кадрами. За последние 3 года прослеживается тенденции к снижению укомплектованности (по физическим лицам) как врачебными кадрами с 85,0% в 2005г. до 82,6% в 2008г., так и медицинскими работниками со средним медицинским образованием с 79,1 % в 2005г. до 78,2% в 2008г. Коэффициент совместительства у врачей составил в 2008г. 1,19; у среднего медперсонала - 1,2 по сравнению с 2006г. он несколько увеличился, что приводит к увеличению нагрузки на работающих специалистов, риску снижения доступности медицинской помощи. Укомплектованность врачами-участковыми терапевтами недостаточная - 62,5 %, в 2007г. - 54,1%.

Кадровое обеспечение населения 20-й городской поликлиники представлено в таблице № 1.

Постоянно проводится работа по закреплению кадров продолжается и в 2007 году. Это возможность учебы на курсах повышения квалификации, получение специализации. 94% работников переведены на контрактную форму найма, в контракты внесены такие мотивационные условия, как увеличение тарифного оклада, увеличение средней премии на одного работника, оплачиваемый административный отпуск на период сессии сотрудников, обучающихся заочно. В 2008г. была предоставлена возможность всем сотрудникам, не имеющим квалификационной категории, пройти усовершенствование и аттестоваться, активизирована работа по повышению квалификации сотрудников. В результате в 2008г. повысили свой профессиональный уровень на курсах усовершенствования и получили квалификационные категории 8 врачей и 18 медицинских сестер.

В настоящее время специалисты поликлиники, среди которых 65,5% врачей и 84,3% сестринского персонала имеют квалификационные категории, обеспечивают прием пациентов по 22 специальностям.

Анализируя представленные данные, необходимо отметить недостаточную укомплектованность поликлиники врачами и специалистами со средним медицинским образованием. Наибольшая проблема существует с кадровым обеспечением участковой терапевтической службой.

Режим работы поликлиники определен приказом комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 18.02.2005 №103 «О совершенствовании работы организаций и предприятий, подведомственных Комитету по здравоохранению» и приказом по поликлинике.

Согласно приказу комитета по здравоохранению от 22.09.2006 №487 в рабочие дни поликлиника работает с 7.00 до 20.00, в субботу в летний период (с 16.05 по 30.09) - с 8.30 до 15.00, в зимний период (с 01.10 по 15.05) - с 8.30 до 18.00. В летний период в воскресенье и праздничные дни дежурит врач-терапевт на дому для выдачи свидетельств о смерти с 9.00 до 15.00, в зимний период работает с 8.30 до 18.00.

2.1.2 Организация работы поликлиники

Проанализированы следующие показатели:

	2008	2006	2007
Численность населения	54 500	54 500	54 500
Всего посещений по поликлинике	370 502	385 320	370 083
В том числе:
- в поликлинику	328 804	342 723	323 067
- на дому	41698	42 597	47 016
- профосмотры	38 339	38 877	61 047
Выполнение плана посещений	100,4%	102,5%	98,9%
Удельный вес посещений поликлиники с профилактической целью	10,2%	10,1%	16,5%
Удельный вес посещений на дому	10,9%	11,1%	12,7%
Активные визиты	12 992	10 311	12 529
Удельный вес активных визитов	21,9%	24,2%	26,7%
Число посещений на 1 жителя в год	6,9	7,1	6,8
В том числе:
- в поликлинику	6,2	6,3	5,9
- на дому	0,75	0,8	0,9
Выполнение ФВД	103,2%	102,3%	104,7%
Нагрузка врача на приеме	6,5	5,9	6,48
- на дому	1,97	1,79	1,83

Динамики посещений (показатель наглядности) в 2006г. составила 104,7%, в 2007г. 97,7% по отношению к 2005г. Рост числа посещений в 2008г. связан с длительной эпидемией гриппа.

Рост количества посещений с профилактической целью в 2008г. связан с улучшением укомплектованности отделения профилактики и активизации его работы по проведению профилактических осмотров на промышленных предприятиях.

Рост удельного веса посещений на дому и активных визитов в течение последних трех лет связано с постарением обслуживаемого населения.

Основными показателями, характеризующим организацию и интенсивность труда врачей, являются показатели нагрузки врачей. Они рассчитываются как среднечасовая, среднесуточная и среднемесячная нагрузка для каждого врача. Эти показатели рассчитываются как при анализе работы врачей по приему пациентов в поликлинике, так и по обслуживанию визитов на дому:

Показатели нагрузки анализируются по месяцам года (сезонность), по дням недели, что позволяет выявить ритмичность нагрузки и планировать графики отпусков.

Полученные данные сравниваются с нормативными величинами, на основании чего устанавливается оптимальный график работы врача по приему в поликлинике и по обслуживанию визитов на дому. Проводится также сравнительный анализ работы отдельных врачей, что позволяет судить об объеме выполняемой работы и интенсивности его труда.

Показатели нагрузки зависят от многих факторов:

численности населения на участке;

половозрастного состава населения;

объема профилактической работы;

уровня заболеваемости населения;

состояния диспансерной работы;

соотношения первичных и повторных посещений;

квалификации врача и среднего медицинского персонала;

удельного веса тяжелобольных;

уровня госпитализации.

Анализ выполнения функции врачебной должности проводится ежемесячно и с нарастающим итогом за квартал, полугодие, 9 месяцев и год по всем врачебным должностям. Результаты анализа используются чаще всего для решения вопросов премирования. Не менее важно использовать полученные данные для принятия управленческих решений и по другим вопросам: корректировки штатного расписания, изменения графиков работы, усиления отдельных служб, введения дежурств и т.д.

2.1.3 Диспансерная работа

В 2008г. работа по проведению диспансеризации населения в поликлинике организована в соответствии с требованиями основных нормативных документов:

- постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.10.2007 №92 «Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь»;

- приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.11.2007 №870 «об организации диспансерного наблюдения населения Республики Беларусь»;

- приказа комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 14.01.2008 №23 «О порядке организации диспансерного наблюдения в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

В поликлинике проводится планомерная, систематическая работа по охвату населения диспансерными осмотрами. Приказом главного врача определены ответственные лица из числа руководящего состава за данный раздел работы. К проведению диспансеризации привлечены все структурные подразделения поликлиник: врачи-терапевты участковые, врачи-специалисты.

...