Состояние вторичного гемостаза у детей больных геморрагическим васкулитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Медико-диагностический факультет

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Состояние вторичного гемостаза у детей больных геморрагическим васкулитом

Исполнитель:

студентка 602 «Д» группы

Бородина Г.Ю.

Гомель



Реферат

Курсовая работа: 28 страниц, 5 рисунков, 3 таблицы, 15 источников.

Перечень ключевых слов:

· гемостаз,

· геморрагический васкулит,

· геморрагическая пурпура,

· болезнь Шенлейна-Геноха,

· микротромбоваскулит,

· системный васкулит.

Цель работы - оценить состояние вторичного гемостаза у детей, больных геморрагическим васкулитом.

Объектом исследования данной работы была выбрана группа детей из 42 человек в возрасте 3-16 лет, больных геморрагическим васкулитом и находившихся на лечении в детском гематологическом отделении «РНПЦ РМ и ЭЧ» на период 2008-2009гг. В качестве контрольной группы была взята группа практически здоровых детей в возрасте 2-16 лет в количестве 20 человек.



Содержание

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Система гемостаза

1.2 Аспекты этиопатогенеза геморрагического васкулита у детей

1.3 Классификация

1.4 Клиническая картина

1.5 Лабораторная диагностика геморрагического васкулита

1.6 Лечение

2. Материалы и методы

3. Результаты собственных исследований

Заключение

Список использованных источников



Введение

Гемостаз призван поддерживать нормальное агрегатное состояние крови. Изменения в системе гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний, которые возникают у пациентов с самыми разными заболеваниями. Огромное значение системы гемостаза в патогенезе заболеваний современного человека доказывается статистикой: такие гемостатические нарушения, как атеротромбоз и ДВС, являются причиной смерти более чем в половине всех случаев. Неправильно и несвоевременно диагностированные геморрагические заболевания также вносят свою печальную лепту в смертность, особенно в практике акушеров-гинекологов и педиатров. Неконтролируемое применение препаратов, прямо или косвенно воздействующих на гемостаз, может оказаться опаснее самого заболевания. Из вышесказанного следует, что лабораторная диагностика состояния системы гемостаза - важнейший фактор эффективности лечения многих заболеваний и снижения смертности населения.[1]

Исследованию гемостаза в последние годы уделяется большое внимание. Появляются новые диагностические методы, лекарственные препараты, схемы лечения больных. В то же время рутинная лабораторная практика в изучении системы гемостаза в нашей стране развивается недостаточно динамично. Необходима качественная подготовка, как специалистов клинической лабораторной диагностики, так и клиницистов, для которых проблемы свертывания крови зачастую остаются «камнем преткновения». геморрагический васкулит гемостаз

Одним из заболеваний сопровождающимся нарушениями гемостаза является геморрагический васкулит.

Геморрагический васкулит (синонимы: геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь (пурпура) Шенляйн - Геноха, анафилактоидиая пурпура) - одно из самых распространенных и хорошо известных геморрагических заболеваний, относящихся к группе иммунокомплексных вазопатий инфекционно-аллергической природы.

Это полиэтиологическое заболевание, развитию которого способствуют аллергизирующие факторы, острое инфекционное заболевание, обострение хронических очагов инфекции, профилактические прививки, введение иммуноглобулинов, прием лекарств, пищевых продуктов, укусы насекомых, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки и т.д.: Определить провоцирующий фактор удается далеко не во всех случаях.

Заболевание встречается у лиц любого возраста, но наиболее часто у детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет и регистрируется с частотой 13,5 - 20,0 случаев на 100 000 детского населения в год пик заболеваемости приходится на возрастные группы 4-7и 12- 14 лет. Среди больных ГВ мальчиков в 2 раза больше, чем девочек. Однако эта закономерность сохраняется до 16-летнего возраста, затем распространенность ГВ среди лиц разного пола становится одинаковой. Для ГВ характерна сезонность. Подъем заболеваемости отмечается в октябре - ноябре и феврале - марте. Минимальная частота ГВ установлена с мая по октябрь [6].

Многообразие клинических проявлений (кожные высыпания, суставный синдром, боли в животе и т.д.) в дебюте заболевания приводит к тому, что первично больной нередко обращается к специалистам разного профиля (дерматолог, хирург, нефролог, участковый педиатр, невролог и т.д.). К сожалению, диагностика ГВ не всегда бывает своевременной. А отсрочка адекватной терапии способствует возникновению осложнений, ухудшая прогноз. Но, даже попав в профильный стационар (гематологический, ревматологический), больной ребенок далеко не всегда получает адекватное лечение по причине отсутствия единых установок по ведению ГВ, что в свою очередь связано с полиэтиологичностью заболевания и сложностью патогенетических механизмов.

Учитывая затяжной характер заболевания в ряде случаев, а также вероятность самых разнообразных осложнений, вплоть до хирургических, умение диагностировать и лечить это заболевание необходимо как педиатру-гематологу, так и врачу-лечебнику широкого профиля.[4]

Цель работы-оценить состояние вторичного гемостаза у детей, больных геморрагическим васкулитом.

Задачи:

1. Обзор литературы по теме «гемостаз и геморрагический васкулит у детей»,

2. Изучить особенности лабораторной диагностики геморрагического васкулита,

3. Анализ данных истории болезней исследуемой группы детей,

4. Оценить показатели вторичного гемостаза у детей, больных геморрагическим васкулитом до начала антикоагулянтной терапии,

5. Сделать выводы по полученным данным.



1. Обзор литературы

1.1 Система гемостаза

Система гемостаза - комплексная система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а также своевременное предупреждение и остановку кровотечений. Реализуется гемостаз тремя взаимодействующими компонентами:

1. стенками кровеносных сосудов (в первую очередь интимой),

2. клетками крови

3. плазменными ферментными системами - свёртывающей, фибринолитической (плазминовой), калликреин-кининовой и др.

Гемостаз разделяют на два вида:

1) первичный гемостаз, сосудисто-тромбоцитарный, или начальный, в котором принимают участие стенки сосудов, тромбоциты и отчасти эритроциты.

2) вторичный гемостаз, коагуляционный, или собственно свертывание крови, когда в процесс включаются плазменные факторы коагуляции.

Сосудисто-тромбоцитарный, или начальный, гемостаз играет большую роль в первичной остановке кровотечения путем образования тромбоцитарной пробки. Образование тромбоцитарной пробки является первичным механизмом гемостаза по остановке кровотечения и опережает по времени свертывание крови. В процессах агрегации и адгезии тромбоцитов также принимают участие плазменные кофакторы соли магния и кальция, фактор Виллебранда, фибриноген и др. Основные механизмы тромбоцитарно сосудистого гемостаза заключаются в следующем. На повреждение сосудистая стенка отвечает спазмом сосудов. Далее происходит адгезия тромбоцитов к субэндотелиальному слою поврежденного сосуда, в течение 1-3 секунд после травмы образуется гемостатический тромбоцитарный тромб. Первичная агрегация запускается АДФ выделяемой из поврежденных стенок сосудов и эритроцитов в процессе свертывания, также принимает участие и эритропластин выделяющийся из разрушенных эритроцитов. Первичная агрегация тромбоцитов в месте повреждения. В дальнейшем наблюдается освобождение тромбоцитарных гемостатических факторов, что ведет к наступлению второй волны агрегации тромбоцитов и образованию первичного гемостатического тромба. Затем происходит ретракция кровяного тромба.

Наряду с тромбоцитами массу первичной гемостатической пробки составляют и эритроциты. Первичная тромбоцитарная пробка не может надежно остановить кровотечение, особенно из крупных сосудов и сосудов с достаточно высоким давлением крови. У здоровых людей первичная пробка через определенный промежуток времени стабилизируется фибрином, который образуется в результате вторичного коагуляционного гемостаза.

Процесс свертывания можно разделить на несколько реакций, которые завершаются образованием тромбина в количестве, достаточном для превращения части фибриногена в фибрин.

В коагуляционном гемостазе выделяют четыре последовательные фазы: I -формирование активной протромбиназы; II - образование тромбина; III - образование фибрина и IV - послефаза, представленная процессами ретракции и фибринолиза.

Условно разделяют два пути активации протромбиназы: внешний и внутренний.

При внутреннем механизме активации протромбиназы в контакте с коллагеном или какой-либо другой чужеродной поверхностью активируется фактор XII, который через калликреин-кининовую систему вступает во взаимодействие с XI фактором и превращает его в активную форму. Эта начальная " контактная " фаза ускоряется фосфолипидным фактором тромбоцитов /Зтф/ и не требует ионов Са /фактор IV/. Все последующие фазы коагуляционного каскада начиная с активации фактора IX нуждаются в ионизированном кальции. В первом комплексе факторов внутреннего механизма " ХIIа+XI+Зтф " активируется фактор IX; в комплексе " фактор1Ха+VIIIСа+Зтф"-факторX; в комплексе "факторХа+факторV+Са+3тф" фактору, последний комплекс действует энзимотически на протромбин, превращая его в тромбин /протромбиновый комплекс, протромбиназа/.

Во внешнем механизме формирования протромбиновой активности образуется комплекс факторов " III + VII + Са++ ", направленный на активацию фактора X. Далее процесс свертывания происходит во вторую фазу - фазу превращения протромбина в тромбин.

Активация факторов свертывания, как по внешнему, так и по внутреннему пути, приводит к появлению активного фактора Ха. Последующие реакции определены как общий путь коагуляционных превращений. Общий путь включает взаимодействие фактора Ха в Са+2-зависимой реакции с фактором Va на анионной поверхности фосфолипидной мембраны с образованием протромбиназы -- комплекса, преобразующего протромбин I тромбин. Тромбин превращает фибриноген в мономер фибрина, затем происходит самосборка мономеров фибрина в сгусток и, благодаря фактору ХIIIа, перекрестное сшивание нитей фибринового сгустка между собой.[8]

Фибринолитическая система, обеспечивает лизис фибрина в кровяном русле, запускается теми же факторами, что и свертывание крови. Фактор XIIа взаимодействует с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы (ВМК) и активирует плазминоген. Фибринолиз идет тем быстрее, чем выше локальная концентрация плазминогена в сгустках. Кроме ферментной фибринолитической системы, в организме происходит неферментный фибринолиз, осуществляемый комплексом гепарин антитромбин III адреналин, функционирующим в физиологических условиях.[10]

Ингибирование процесса свертывания крови. Ингибиторы сохраняют жидкое состояние крови в циркуляции, препятствуют переходу локального тромбоза в распространенный. Известны две группы естественных ингибиторов свертывания крови:1. Первичные, предшествующие свертыванию крови.2. Вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови, группа протеолиза. Антитромбин III является наиболее мощным ингибитором свертывания, действующим не только как антитромбин, но и как инактиватор факторов Xа,IXа, XIа, XIIа, VIIа, V. В процессе гемостаза образуются дополнительные антикоагулянты в виде отработанных факторов свертывания крови: мощный антикоагулянт фибрин (антитромбин 1), адсорбирующий и инактивирующий большое количество тромбина; продукты фибринолиза, также являющиеся антикоагулянтами, делают молекулы фибриногена недоступными воздействию тромбина.[17]

1.2 Аспекты этиопатогенеза геморрагического васкулита у детей

Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, геморрагический капилляротоксикоз) - системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов; клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. В основе геморрагического васкулита (ГВ) лежит повреждение микрососудов циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК), с последующим асептическое воспалением, дезорганизацией стенок микрососудов и множественным микротромбообразованием в сосудах кожи, суставов и внутренних органов.

Заболевание встречается у лиц любого возраста, но наиболее часто у детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет и регистрируется с частотой 13,5-20,0 случаев на 100 000 детского населения в год, пик заболеваемости приходится на возрастные группы 4-7и 12- 14 лет. Среди больных ГВ мальчиков в 2 раза больше, чем девочек. Однако эта закономерность сохраняется до 16-летнего возраста, затем распространенность ГВ среди лиц разного пола становится одинаковой. Для ГВ характерна сезонность. Подъем заболеваемости отмечается в октябре-ноябре и феврале-марте. Минимальная частота ГВ установлена с мая по октябрь.[3,4.5]

Геморрагический васкулит - полиэтиологическое заболевание, развитию которого способствуют аллегизирующие факторы: стрептококковая и респираторная вирусная инфекция, с чем, по - видимому, связана наибольшая заболеваемость в холодную пору года, а также прививки, пищевая и лекарственная аллергия. Все эти факторы выступают в роли антигенов, принимающих участие в формировании антигенной части комплекса антиген-антитело.

Из пищевых продуктов большая роль как аллергенам отводится цитрусовым, землянике, клубнике, шоколаду; инициаторами аллергических проявлений могут быть яйца, мясо, рыба, грибы, икра, фасоль и др. продукты.

Разрешающими (провоцирующими) факторами могут быть: острое инфекционное заболевание (чаще стрептококковой или вирусной этиологии) или обострение хронических очагов инфекции, профилактические прививки, введение иммуноглобулинов, прием лекарств, пищевых продуктов, укусы насекомых, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки и т.д. Определить провоцирующий фактор удается далеко не во всех случаях.[3,5,6]

ГВ относится к классическим иммунокомплексным заболеваниям, в его основе лежит врожденная или приобретенная несостоятельность функции макрофагов и клеточного звена иммунитета.

Известно, что при иммунокомплексных заболеваниях развивается 3-й тип иммунопатологических реакций по классификации G.H. Gall R. Cooms при первом попадании антигена (АГ) на него происходит выработка антител (AT), чаще иммуноглобулинов (Ig) классов G и А, которые фиксируются на клеточных мембранах, преимущественно тучных, гладкомышечных клеток и клеток кожи. Этот процесс -- выработка и фиксация AT -- принято называть сенсибилизацией. Период полураспада IgG в среднем составляет 30--45 дней, и если за это время не происходит повторной встречи с АГ, то AT распадаются и заболевание не возникает. При повторной встрече организма с АГ происходит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).[9,11]

Концентрация ЦИК зависит от скорости их образования, количества поступающего АГ, интенсивности синтеза AT и скорости их удаления системой мононуклеарных фагоцитов. ЦИК постоянно образуются и в здоровом организме, и при равном (эквимолярном) соотношении в плазме АГ и AT они преципитируются и элиминируются из кровотока макрофагами.

При нарушении соотношения АГ и AT (избыток АГ, AT; недостаточный синтез AT) происходит образование низкомолекулрных ЦИК, которые не подвергаются фагоцитозу. Именно они и активируемый ими комплемент вызывают повреждение стенки сосудов микроциркуляторного русла.

В результате активации системы комплемента образуется мембранатакующий белковый комплекс С5-С9. Этот мембранатакующий комплекс пронизывает двойной липидный слой клеточных мембран, формирует трансмембранный канал и приводит к осмотическому лизису эндотелиальных клеток., что приводит к оголению фосфолипидов базальной мембраны, в результате чего стимулируются адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием в сосудах тромбоцитарных тромбов и активацией вторичного гемостаза, и как итог -- развитие локального пристеночного свертывания.[7,8,12,17]

Активированные антигенами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, образуя периваскулярные гранулемы, и освобождают цитокины, тканевой тромбопластин, лизосомальные энзимы, в результате чего усиливается дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование. Таким образом, развивается васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями вплоть до некрозов в очагах поражения.

Как было указано выше, поражение сосудистой стенки приводит к активации системы гемостаза: функциональной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции, тромбинемии, снижению уровня антитромбина III. Подобные изменения в системе гемостаза при ГВ сходны с таковыми при ДВС-синдроме, однако имеются отличия от «классического» ДВС. При ГВ процесс отличается мелкоочаговостью, пристеночностью и крайне редко (только при молниеносной форме) возникают признаки, свойственные II и III стадиям ДВС. Клинические признаки кровоточивости при ГВ являются следствием некротических изменений и дезорганизации сосудистой стенки, и только в исключительных случаях - коагулопатии потребления.[11,12,17,19]

Поражение сосудистой стенки при ГВ в 100% случаев идет в сосудах кожи, что и определяет основной диагностический критерий заболевания -- кожно-геморрагический синдром по васкулитно-пурпурному типу кровоточивости, он может также локализоваться в сосудах брыжейки, почек, головного мозга и др.[3,5,9]

Выраженность иммунного воспалительного процесса в сосудах при ГВ зависят от особенностей генетического контроля иммунного ответа. Нередко обнаруживается сходство инфекционного антигена и антигена гистосовместимости, что может способствовать персистированию антигена и усугублению его повреждающего действия.

Развитию ГВ на фоне аутоиммунных причин способствует врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Это приводит к растормаживанию Т-хелперов и к стимуляции В-лимфоцитов, следствием чего является интенсивный синтез антител.[11,16,19]



1.3 Классификация

Общепринятой классификации ГВ нет. С практической точки зрения, для обоснования той или иной схемы лечения принято выделять форму, течение и тяжесть заболевания. Выделяют следующие формы ГВ:

* простая (кожная),

* суставная,

* абдоминальная,

* почечная,

* смешанная (сочетание вышеперечисленных форм),

* редкие формы (кардит, пульмонит, менингоэнцефалит и др.).

Течение ГВ может быть

· острым - ограничивается временным промежутком до 2 месяцев,

· подострое - от 2 до 6 месяцев,

· хроническое - свыше 6 месяцев

Различают следующие степени тяжести ГВ:

* легкая: общее состояние мало нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная, имеются немногочисленные геморрагические высыпания на коже конечностей, могут быть летучие боли в суставах, иногда в мышцах; абдоминальный и почечный синдромы отсутствуют.

* средней степени: общее состояние средней тяжести, температура тела повышена до 38'С, жалобы на общую слабость, головную боль; выражен кожный и/или суставной синдромы со всеми признаками воспаления; абдоминальный синдром присутствует и носит умеренно выраженный характер (тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула, возможно с прожилками крови); почечный синдром присутствует в виде изолированного мочевого синдрома.

* тяжелая: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость, тошноту, может быть многократная рвота с кровью, частый стул; выражен суставной, абдоминальный и почечный синдромы; кожный - носит сливной, некротический характер; возможны сердечно-сосудистые расстройства, поражение центральной и периферической нервной системы.[3,4,6,8]

1.4 Клиническая картина

Клиническая картина ГВ характеризуется следующими синдромами в различном их сочетании: кожный, суставной, абдоминальный, почечный, церебральный, легочный, кардиальный. Все перечисленные синдромы могут встречаться изолированно или комбинироваться друг с другом, быть разной степени выраженности, развиваться одновременно или следовать друг за другом. Кожный синдром (purpura simpex) у детей встречается в 100% случаев. Он характеризуется папулезно-геморрагической сыпью на коже. Размер элементов 2-5 мм, с тенденцией к слиянию. Сыпь не исчезает при надавливании, всегда симметрична, локализуется на коже разгибательных поверхностей крупных суставов верхних и нижних конечностей, области ягодиц, и исключительно редко - лица, шеи, области груди и живота. Высыпания часто появляются в местах давления и физиологических складок, нередко им предшествует слабый зуд, жжение.[3,5]

Элементы сыпи могут сливаться в пузыри, наполненные кровью (буллезная форма). Сыпь иногда оставляет после себя длительно сохраняющуюся пигментацию (чаще у детей старшего возраста). Весьма характерен ортостатизм: возобновление высыпаний в вертикальном положении, после стояния и ходьбы.

Суставной синдром возникает чаще всего вместе с кожным или предшествуя ему. Характеризуется поражением крупных суставов (голеностопные, коленные, реже локтевые). Суставы отечны, болезненны, объем движений в них ограничены. Эти проявление являются следствием аллергического синовиита. Характерна летучесть артралгий. Суставной синдром, как правило, существует 2 - 5 дней и проходит самостоятельно, не оставляя деформации суставов. В отличие от детского ГВ, у взрослых поражение суставов в виде изолированного синдрома при ГВ может существовать годами.[3,4]

Абдоминальный синдром наиболее часто встречается у детей до 10 лет (от 50 до 70 % случаев ГВ) и обусловлен геморрагическими высыпаниями и микрокровоизлияниями в слизистую кишечника и субсерозно, в брыжейку, брюшину, микротромбозом брыжеечных сосудов. Проявляется схваткообразными или постоянными болями в животе, рвотой (кровавой или «кофейной гущей»), тенезмами, диареей (возможно с кровью) или запором.

У детей, примерно в 1/3 случаев, абдоминальный синдром предшествует кожным высыпаниям. Начало ГВ с абдоминального синдрома особенно трудно для диагностики, так как абдоминальный синдром симулирует инвагинацию кишечника, острую кишечную непроходимость, острый аппендицит, перекрут кисты яичника, прободение язвы кишечника и др. Возможны хирургические осложнения абдоминального синдрома ГВ - перитонит, некроз участка кишечника, перфорация стенки кишки, геморрагический панкреатит. Абдоминальный синдром обычно длится 2-3 дня, затем купируется на фоне адекватной терапии.[3,4,5,6]

Почечный синдром встречается в 22 - 65% случаев при ГВ у детей и начинается, как правило, через 1 - 3 недели от дебюта болезни. Тяжесть поражения почек не коррелирует с интенсивностью других синдромов при ГВ. Почечный синдром клинически протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита с микро - или (реже) макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, умеренной лейкоцитурией, артериальная гипертензия редка.

Обусловлен почечный синдром отложением иммунных комплексов в клубочках почек, что активирует систему гемостаза и приводит к микротромбообразованию (локальному синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Интенсивность последнего определяет тяжесть поражения почек, прогноз и исход заболевания.[3,5,8,11]

Церебральный синдром отмечается в 1-2% случаев ГВ у детей, обусловлен отеком мозга или мелкими кровоизлияниями в вещество мозга и характеризуется головной болью, заторможенностью, раздражительностью, плаксивостью, парестезиями, невралгиями, миалгиями. возможны ассиметрия сухожильных рефлексов, симптомы поражения черепных нервов, а так же судорожные эпилептиформные припадки, потеря сознания, временная потеря зрения, парезы.

Кардиальный синдром является редким проявлением ГВ у детей, характеризуется болями за грудиной, чувством нехватки воздуха, приглушенностью сердечных тонов, тахи- или брадикардией, функциональным систолическим шумом на верхушке и в V точке, иногда миокардитом.

Легочной синдром встречается крайне редко (0,5 - 1 % случаев) при ГВ, клинически проявляется как стенозирующий ларинготрахеит. У детей старшего возраста 10 лет могут возникать «сосудистые» пневмонии с кровавой мокротой. [3,4]

Лихорадка не является обязательным симптомом для ГВ и, как правило, указывает на инфекционный анамнез в генезе ГВ. Однако лихорадка может встречаться в начале заболевания или в период обострения на фоне генерализованного кожного синдрома, особенно в сочетании с абдоминальным или почечным синдромами.[6,8]

1.5 Лабораторная диагностика геморрагического васкулита

Лабораторные исследования позволяют не столько диагностировать ГВ, сколько определяют наличие микротромбообразования, позволяют оценить тяжесть и вариант течения заболевания, определить эффективность проводимой терапии.

Общий анализ крови не имеет каких-либо специфических изменений для ГВ, однако может косвенно указать на возможный этиологический фактор: увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом при бактериальном инфекционно - воспалительном процессе, инфекционный лимфоцитоз или лейкопения с относительным лимфоцитозом при вирусных инфекциях, эозинофилия как следствие гиперIgEемии при атопии т.п.[3,4,6,8]

Биохимический анализ крови может характеризоваться наличием диспротеинемии с увеличением б₂ -и г-фракций глобулинов, гипопротеинемией, холестеринемией, повышением уровня мочевины и креатинина при неблагоприятном развитии почечного синдрома, повышением CRP, увеличением титра АСЛ-О и др. неспецифическими маркерами.[3]

Показатели первичного гемостаза практически не изменяются. Уровень тромбоцитов практически всегда соответствует норме, иногда отмечается их незначительное снижение на фоне потребления. В ответ на повреждение эндотелия выделяется ряд факторов (фактор Виллебранда, АДФ, фактор активации тромбоцитов, адреналин, серотонин и т.д.), происходит оголение фосфолипидной мембраны, что стимулирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Это может быть зафиксировано на агрегометрах в виде гиперагрегации тромбоцитов.

Как было сказано выше, в результате повреждения эндотелия в плазме увеличивается содержание фактора Виллебранта в 1,5-3 раза. Следует помнить, что эндотелий сосудов - единственное место синтеза фактора. И, исходя, из этого, по степени его повышения можно судить о тяжести и распространенности процесса поражения сосудов.

Вслед за этим активируются и потребляются факторы свертывания крови и фибринолиза, вследствие чего меняются их активность, структура, происходит более или менее выраженное их потребление. Снижается уровень факторов V, VIII, прекалликреина, протеина С, антитромбина III, плазминогена.

Особо следует отметить роль определения антитромбина III и гепаринорезистентности плазмы для подбора дозы гепарина.

Определить состояние гиперкоагуляции помогают такие тесты как АЧТВ и ПИ, ТВ, МНО. Особенно важно проведение этих тестов на фоне лечения. При правильно подобранной дозе гепарина происходит увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза, что соответствует концентрации гепарина в плазме от0,2 до0,4 ЕД/мл плазмы.

В результате активации процессов образования фибрина отмечается повышение уровня свободных пептидов А и В, отщепляемых тромбином от фибриногена.

В нормальных условиях тромбин вызывает полную трансформацию фибриногена в фибрин. При внутрисосудистом свертывании чувствительность к тромбину снижается и в какой-то степени нарушается процесс полимеризации фибрин-мономеров. Установлено, что часть полных и неполных фибрин-мономерв образуют комплексные соединения с фибриногеном и ранними продуктами деградации фибрина. Эти комплексы называются - растворимые фибринмономерные комплексы (РМФК). Их количество, соответственно, будет определятся как повышенное в этаноловом, протаминсульфатном тестах, иммунным методом.

Наряду с процессами образования фибрина, запускаются и процессы фибринолиза. Следовательно, повышается уровень ранних продуктов деградации фибрина(X- и Y-фрагменты), поздних(P- и E-фрагменты). Отмечается также увеличение Д-димеров(специфические продукты деградации фибрина, входившего в состав тромба). Эти показатели позволяют судить об интенсивности процессов образования и разрушения сгустков, а также являются необходимым для подбора рациональной терапии.[3.5.7.10]

Иммуннограммма показывает повышение ЦИК и снижение или тенденция к снижению титра комплемента. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При ГВ уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен, хотя не выявляется соответствие между степенью этого повышения и тяжестью болезни.[1,3,6]

Кроме того, в комплекс обследования всех больных ГВ необходимо включать следующие исследования:

1. выявление очагов хронической инфекции(патология ЛОР-органов, стоматологическая патология, инфекция мочевыводящих путей, воспалительные и невоспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе глистная инвазия);

2. выявление носительства возбудителей медленно текущих вирусных и бактериальных инфекций (вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус, хламидии, маркеры гепатита В,С, Д, Е; токсоплазмоз) методом ИФА, при необходимости ПЦР-диагностика;

3. выявление стрептококковой инфекции (AT к стрептококку, мазки из зева и носа на флору);

4. в исследование на псевдотуберкулез и иерсиниоз в парных сыворотках методом РНГА;

5. общий анализ мочи в первые дни заболевания и на 3--4-й неделе от начала болезни; при вовлечении в процесс почек -- полное нефрологическое обследование (проба Нечипоренко с микроскопией мочевого осадка, проба Зимницкого с определением белка, моча на скрининг-тесты, осмолярность крови и мочи, посев мочи на флору, креатинин, мочевина сыворотки крови, клиренс по эндогенному креатинину, биопсия почек и др.).[5]

1.6 Лечение

Дети с любой формой ГВ должны быть госпитализированы. Средняя продолжительность сроков госпитализации при простой и суставной формах составляет 2--3 недели, а при присоединении абдоминального и почечного синдромов - удлиняется и зависит от динамики клинико-параклинических данных.

Назначают постельный режим на весь период высыпаний с расширением режима через 10--14 дней после последних высыпаний. Необходимо избегать нагрузки на ноги, охлаждения.

Назначают элиминационную диету с исключением из рациона аллергизирующих продуктов.

Всем больным ГВ назначают базисную терапию. Вольным с любой формой ГВ применяют дезагреганты и активаторы фибринолиза. Курантил обратимо подавляет первую волну агрегации тромбоцитов, индуцированную АДФ, коллагеном и адреналином, так как блокирует фосфодиэстеразу и повышает уровень цАМФ в тромбоцитах; ингибирует активность С1 и, следовательно, препятствует «запуску» классического пути активации системы комплемента Трентал ингибирует фосфодиэстеразу в тромбоцитах и эритроцитах, способствует накоплению в них цАМФ и тем самым дает дезагрегационный эффект; повышает деформабельность тромбоцитов, ослабляет их активацию, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом.

В настоящее время стали использовать новый препарат с дезагрегационным эффектом -- плавикс (клопидогрель), который селективно ингибирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса GP Ilb/IIIa, угнетая, таким образом, агрегацию тромбоцитов, а также агрегацию тромбоцитов, активированую другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожденным АДФ. Препарат не влияет на фосфодиэстеразу, необратимо изменяет рецепторы к АДФ на тромбоцитах, в связи, с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей их жизни, а восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов (приблизительно через 7 дней).

Из активаторов фибринолиза применяют никотиновую кислоту (теоникол, компламин и др.) в дозе 0,03--0,05 мг 2 раза в день.

При абдоминальной, почечной, смешанной формах и при преимущественной локализации геморрагической сыпи на коже верхней половины тела к дезагрегантам и активаторам фибринолиза добавляют антикоагулянты. По-прежнему широко применяют гепарин, который готовится из легких быка и кишечника свиньи; период его полураспада равен 90 мин. Обладает антикоагулянтным, противовоспалительным, липолитическим и иммуномодулирующим свойствами. Гепарин влияет на иммунологическую память, обладает антикооперативным эффектом и работает только в комплексе с антитромбином III. Продолжительность лечения гепарином составляет 4--6 недель. Отменяют препарат постепенно в течение недели, уменьшая количество инъекций.

В настоящее время в практику стали входит пролонгированные, низкомолекулярные гепарины, которые являются более очищенными и с более выраженным коррегирующим действием на показатели гемостаза, включая процессы полимеризации мономеров фибрина с минимальной частотой геморрагических осложнений. К ним относятся фраксипарин, фрагмин, кливарин, клексан и др.

Кроме базисной терапии, необходимо проводить симптоматическую терапию в виде обязательной санации всех выявленных очагов хронической инфекции, так как они поддерживают антигенемию и тем самым способствуют рецидивированию процесса.[3,9,16,17]



2. Материалы и методы

Исследования включали анализ особенностей данных лабораторного исследования системы вторичного гемостаза у детей, больных геморрагическим васкулитом и находившихся на лечении в гематологическом отделении для детей РНПЦ «РМиЭЧ» (г. Гомель) за период 2008-2009гг.

Оценка состояния вторичного гемостаза была проведена у 42 детей в возрасте от 3 до16 лет с выставленным диагнозом - геморрагический васкулит. Диагноз геморрагический васкулит был выставлен на основании анамнеза, клинических данных, данных общего анализа крови, биохимических исследований, общего анализа мочи, анализа кала на скрытую кровь, коагулограммы, иммунограммы и инструментальных методов исследования.

По данным анамнеза, клинической картины, биохимических исследований, инструментальных методов исследования был определен преобладающий синдром или их сочетание (кожный, суставной, абдоминальный, почечный, церебральный, легочный, кардиальный).

На основании данных осмотра, данных общего анализа крови, биохимических исследований, коагулограммы, иммунограммы и инструментальных методов исследования была выставлена степень тяжести процесса. Степени тяжести процесса устанавливались по следующим признакам:

• Легкая: общее состояние мало нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная, имеются немногочисленные геморрагические высыпания на коже конечностей, могут быть летучие боли в суставах, иногда в мышцах; абдоминальный и почечный синдромы отсутствуют. Изменение в крови часто отсутствуют.

• Средняя степень тяжести: общее состояние средней тяжести, температура тела повышена до 38'С, жалобы на общую слабость, головную боль; выражен кожный и/или суставной синдромы со всеми признаками воспаления; абдоминальный синдром присутствует и носит умеренно выраженный характер (тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула, возможно с прожилками крови); почечный синдром присутствует в виде изолированного мочевого синдрома. В периферической крови лейкоцитоз (10 х 10⁹/л и выше), нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, СОЭ ускорена до 20-40 мм/час, умеренное ускорение свертывания крови по ЛИ-Уайту - до 3-4ґ, диспротеинемия.

• Тяжелая степень: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость, тошноту, может быть многократная рвота с кровью, частый стул; выражен суставной, абдоминальный и почечный синдромы; кожный - носит сливной, некротический характер; возможны сердечно-сосудистые расстройства, поражение центральной и периферической нервной системы. Все лабораторные показатели изменены значительно.[3,5,16]

Характер течения заболевания (острое, подострое, хроническое) устанавливали с помощью данных анамнеза заболевания и особенностей его течения. Острое течение ГВ ограничивается временным промежутком до 2 месяцев, подострое - от 2 до 6 месяцев, хроническое - свыше 6 месяцев.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту.

Для исследования использовались данные историй болезни, результаты общего анализа крови, полученные на автоматическом анализаторе, данные коагулограммы.

Для исследования системы первичного гемостаза использовался только показатель количества тромбоцитов в периферической крови.

Исследование системы вторичного гемостаза проводилось по следующим показателям:

1. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

2. Протромбиновый индекс

3. Международное нормализованное отношение (MHO)

4. Определение концентрации фибриногена в плазме

5. Определение тромбинового времени

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

АЧТВ является основным тестом, оценивающим 1 фазу свертывания крови. Оно зависит от содержания в плазме факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII, фибриногена и не зависит от количества тромбоцитов и факторов III, VII.

Принцип метода: время образования фибринового сгустка после добавления кефалина и каолина. Каолин используется для стандартизации контактной активации фактора XII, кефалин - для стандартизации фосфолипидно-мембранной активации.

В норме активированное частичное тромбопластиновое время составляет 28,2-33,2 с.

Показатель активированного частичного тромбопластинового времени в контрольной группе составил 30,38±1,6 с.[8,10]

Протромбиновое (тромбопластиновое) время

Принцип метода: ПТВ позволяет оценить II фазу свертывания крови путем определения времени появления фибринового сгустка при добавлении избытка тканевого тромбопластина и показывает активность исследуемого протромбина по отношению к референтному контрольному протромбину.

ПТВ зависит от содержания факторов I, II , V, VII, X.

В основе метода лежит определение времени свертывания рекальцифицированной плазмы (или крови) при добавлении к ней тканевого тромбопластина определенной активности и чувствительности к дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II).

Протромбиновое время в норме составляет 12--20 с.

При определении протромбинового времени используются различные виды тромбопластина. Он может быть приготовлен из мозга человека, кролика, быка, из плаценты человека или получен рекомбинантным способом. Поэтому полученные результаты исследования протромбинового времени всегда должны сопоставляться с контрольными значениями, полученными при исследовании контрольной нормальной плазмы.

В норме протромбиновый индекс = 90--105% (по некоторым данным 80-120%).[8,10,11]

Среди контрольной группы протромбиновый индекс ровнялся 0,952± 0,0488/

Международное нормализованное отношение.

Величина протромбинового времени зависит от чувствительности используемого в методе тромбопластина. Различные тромбопластины отличаются по ISI (International Sensitivity Index -- Международный индекс чувствительности). Данные об ISI прилагаются к описанию набора для определения протромбинового времени.

В 1983 г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбозов и гемостаза постановили считать тромбопластин из мозга человека референтным и ISI этого тромбопластина приняли за 1.0 (Международный референтный препарат ВОЗ). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствительность, т.е. свой индекс ISI. Затем необходимо сравнить результаты исследования протромбинового времени с протромбиновым временем контроля и рассчитать международное нормализованное отношение (MHO), или International

Нормальное международное нормализованное отношение (MHO) или INR близко к 1.0 и меньше 1.4.[10,11]

В контрольной группе МНО составило 1,068± 0,0816

Определение концентрации фибриногена в плазме

Содержание фибриногена в плазме крови в норме 1,5--3,0 г/л.

В крови фибриноген находится в растворенном состоянии, под влиянием тромбина и фактора ХIII он превращается в фибрин.[8]

Среди контрольной группы уровень фибриногена в плазме составлял 2,94 ±0,5 г./л.

Определение тромбинового времени

Принцип метода: ТВ -- это время образования фибринового сгустка от момента добавления тромбина, зависит только от концентрации фибриногена и содержания ингибиторов тромбина и образования фибрина (гепарина).[8,10]

Нормальное тромбиновое время -- 11,7--15,7 с.

Показатель тромбинового времени в контрольной группе составил 13,5 ± 1,3 с.

С целью хранения и обработки информации создана электронная база данных в среде MS Access. Результаты исследования обработаны с использованием программы «Statistica 6.0».



3. Результаты собственных исследований

За исследуемый период (апрель 2008г. - март 2009г.) всего выявилось 42 пациента в возрасте от 3 до16 лет с диагнозом геморрагический васкулит. Наибольшая обращаемость по поводу данного заболевания отмечалась с октября по март (66%,n=28), аналогичные данные о подъеме заболеваемости в этот период отмечаются и литературными данными.

Проведенные исследования показали, что пик заболеваемости приходится на возраст 6-9 и 10-13 лет и составил по 33,3%, (n=14),тогда как в возрасте 2-5 лет 20% (n=8) и 13,3% (n=6) в 14-16 лет соответственно (см. рис.1). В распределении детей по полу число мальчиков и девочек (46,4% девочек и 53,6% мальчиков), больных ГВ, было примерно одинаковым, что не противоречит данным литературы.

У большинства детей заболевание протекало остро (у 52,4%,n=22). Наиболее редко встречалось подострое течение(14,3%,n=6). Приблизительно у 1/3 больных заболевание имело хроническое течение (33,3%,n=14)(см. рис. 2). Примечательно, что подострое и хроническое течение геморрагического васкулита наблюдалось у мальчиков. Так среди детей с хроническим течением около 60%(n=25) составили мальчики, а при подостром течении 66%(n=27). Острое же течение заболевания в равной степени регистрировались и у мальчиков и у девочек(1:1). Из этих данных можно сделать вывод, что хронизация процесса более характерна для мальчиков, чем для девочек.

За критерий определяющий характер течения был принят временной промежуток заболевания. Так за острое течение ГВ принимался временной промежуток до 2 месяцев, подострое - от 2 до 6 месяцев, хроническое - свыше 6 месяцев.

По данным клинической картины, данным общего анализа крови и биохимических исследований были выставлены степени тяжести.

Чаще всего у заболевших детей отмечались легкая и средняя степени тяжести (48%-легкой степени ,n=20 и 40,5%-средней ,n=16) и гораздо реже - тяжелая степень тяжести(11,5% ,n=6). Исследование основной группы показало, что и мальчики и девочки имеют одинаковые шансы на развитие как легкой, так и тяжелой степени тяжести.

В зависимости от клинической картины и преобладании одного из синдромов или их сочетании были определены формы заболевания.

Среди исследуемой группы чаще всего встречалась кожная форма заболевания (38% ,n=16). В более чем половине случаев кожная форма заболевания развивалась у детей в возрасте от 7 до 10 лет(61,5%), немного реже в возрасте 11-13 лет(38%) и совсем не регистрировалось в возрасте до 7 лет.

Почечная и абдоминальная формы заболевания встречались реже и приблизительно в одинаковом количестве (21%,n=9). Примечательно, что почечная форма заболевания чаще развивалась у детей в возрасте 3-6 лет и чаще у мальчиков, что подтверждается сходными литературными данными.[9]

Немногим реже, чем остальные формы регистрировалась кожно-суставная форма(19% ,n=8),одинаково часто встречаемая у детей разного пола и разного возраста (см. рис.4).

Из показателей первичного гемостаза был исследован уровень тромбоцитов на автоматическом анализаторе. У всех детей, больных геморрагическим васкулитом уровень тромбоцитов оказался в пределах референтных значений. Максимальное число тромбоцитов исследуемой группы составило 452*10⁹/л и минимальное - 185*10⁹/л (в среднем 295±40*10⁹/л).

В работах ряда авторов убедительно показано, что развитие ГВ у детей сопровождается формированием выраженных нарушений различных звеньев системы гемостаза. Подобные изменения в системе гемостаза при ГВ сходны с таковыми при ДВС-синдроме, однако имеются отличия от «классического» ДВС. При ГВ процесс отличается мелкоочаговостью, пристеночностью и ограничивается 1 (гиперкоагуляционной) стадией. Крайне редко (только при молниеносной форме) возникают признаки, свойственные II и III стадиям ДВС. В разгар заболевания отмечается гиперкоагуляция и угнетение фибринолитической активности. При тяжелом течении многие авторы отметили значительную активацию фибринолиза. Хроническое течение геморрагического васкулита проявляется снижением активности факторов II, V, VII, VIII, а также содержания фибриногена и небольшой активацией фибринолиза. Период ремиссии, по данным тех же авторов, сопровождался снижением коагуляционной активности крови, угнетением фибринолиза и увеличением антитромбиновой активности.[6,8] Нами проведена комплексная оценка системы вторичного гемостаза в активную фазу ГВ у детей в сравнении с аналогичными величинами у здоровых детей с помощью автоматической регистрации параметров свертывания крови.

Среди исследуемой и контрольной групп были проведены исследования системы гемостаза с помощью следующих методов: АЧТВ, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, тромбиновое время, МНО. С помощью полученных данных были высчитаны средние величины показателей гемостаза обоих групп.

При сравнении этих средних величин двух групп между собой и с референтными величинами было отмечено снижение протромбинового индекса, повышение уровня фибриногена, удлинение тромбинового времени. АЧТВ и МНО оказались выше средних значений контрольной группы, но в пределах референтных значений. Из этого можно сделать выводы о большей информативности при диагностике ГВ изменения протромбинового индекса, уровня фибриногена, тромбинового времени. АЧТВ же следует применять для подбора дозы антикоагулянта и дальнейшего контроля антикоагулянтной терапии.

Рассматривая распределение каждого отдельного показателя внутри исследуемой группы можно более детально определить особенности их изменения при геморрагическом васкулите.

При средних показателях АЧТВ 32,2±6,03 с.( p =0,044), максимальное значение составило 68 с., а минимальное - 21,5 с.

У 30,9% (n=13) исследуемой группы наблюдалось удлинение АЧТВ. Примечательно, что почти все дети этой группы имели хроническое рецидивирующее течение заболевания или оно отличалось более тяжелым течением. Удлинение АЧТВ в данном случае может быть объяснено накоплением большего количества ранних и поздних продуктов деградации фибрина, РМФК и более выраженным потреблением факторов свертывания.

В тоже время укорочение АЧТВ было отмечено у 23,8% (n=10) детей, что чаще всего (при правильном заборе крови) свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции и является более типичным для течения геморрагического васкулита. Согласно патогенезу ГВ это объясняется активацией вторичного гемостаза и указывает на наличие локального пристеночного свертывания.

В 45,2% (n=20) значения АЧТВ соответствовали норме.

Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что использовать определение АЧТВ важно больше не для диагностики, а для подбора дозы антикоагулянта и дальнейшего контроля антикоагулянтной терапии.

Минимальный показатель уровня фибриногена в исследуемой группе составил 1,8 г/л, при максимальном в 6,68 г/л и среднем соответственно 3,534±0,945 г/л (p=0,03). Повышение уровня фибриногена отмечалось у 45% (n=20), что может свидетельствовать как о состоянии гиперкоагуляции, так и быть признаком воспалительного процесса (рис.6). Для врача-клинициста этот факт важен для своевременного назначения антибиотикотерапии и профилактики хронизации заболевания.

Среднее заначение ТВ в исследуемой группе составило 16,07±1,62 с (p =0,05) ,максимальное - 24,5 с, минимальное - 12,9 с.

У 50% (n=20) исследуемой группы наблюдалось удлинение ТВ (рис.7). Это может быть объяснено следующими причинами:

• Качественное изменение молекулы фибриногена и снижением чувствительности ее к тормбину в условиях внутрисосудистого свертывания,

• Присутствие ингибиторов тромбина и фибринобразования (накопление РМФК, ПДФ, Д-димеров ит.д.)

• Острофазная гиперфибриногенемия (у 15% детей с увеличенным ТВ отмечалось увеличение фибриногена свыше 6,0 г/л.)

Данное явление может являтся прямым или косвенным показателем более тяжелой степени течения. Аналогичные данные приводятся некоторыми авторами при средних и тяжелых формах ГВ, а так же в начальный период ремиссии.

При минимальном показателе ПИ в 0,6 и максимальном в 1,06,среднее значени составило 0,812±0,087 (p =0,04).

По полученным данным ПИ у 50% (n=20) снижен, что также говорит о состоянии гиперкоагуляции.

У оставшихся 50% (n=20) этот показатель не выходил за пределы нормы.

Показатель МНО у всех детей оказался в пределах нормы (среднее- 1,16±0,077,p=0,02), но выше значений контрольной группы. При этом максимум был 1,4 и минимум 1. Однако из формулы расчета МНО можно видеть, что он в некоторой степени является обратным ПИ. В нашем случае у 50% ПИ был снижен. У тех же больных можно заметить повышение МНО в различной степени, но в пределах нормы. Причем чем ниже значение ПИ, тем выше МНО, что, хотя и косвенно, но подтверждает состояние гиперкоагуляции.

Следует отметить, что при остром течении заболевания такие показатели как АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время были изменены значительнее, чем при других вариантах течения геморрагического васкулита. Хотя распределение по полу составило 1:1, более выражены изменения были у мальчиков. При хроническом течении заболевания отмечалось более выраженное удлинение АЧТВ и увеличение фибриногена. Это вполне объясняется патогенезом геморрагического васкулита - накоплением ингибиторов свертывания крови, незначительным истощением факторов свертывания и сниженной их активностью, наличием хронической инфекции. Хотелось бы заметить, что все вышеперечисленные изменения у мальчиков более выражены, чем у девочек.

При анализе данных можно заметить, что тяжелая степень тяжести более характерна для детей в возрасте от 3 до 6 лет и составила 60%, в то время как в возрасте 8-10 лет -20% и 20% на 11-16 лет. В тоже время заболевание средней и легкой степени тяжести развивалось в основном в возрасте 7-13 лет. В целом, чем тяжелее протекало заболевание, тем более выраженными были изменения вторичного гемостаза. Особенно показательно в этом плане изменение уровня фибриногена, что объясняется более выраженным воспалительным процессом при более тяжелом течении. Наиболее заметны эти изменения у мальчиков.

Если рассматривать изменение данных в соответствии с формами геморрагического васкулита можно отметить, что дети в возрасте 3-6 лет чаще страдали почечной формой и практически не болели кожной формой. Возможно, это объясняется возрастом больных, несовершенством систем. Кожная же форма заболевания чаще встречалась у детей в возрасте 7-10 лет (55%) и 11-14 (40%).

...