Особенности патологии почек

Перитонеальный диализ назначается пожилым пациентам после 60 лет, детям, при сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов.

Для очищения крови от продуктов азотистого метаболизма при перитонеальном диализе используется брюшная полость больного, в которую через катетеры вводится диализирующий раствор. Брюшина играет роль диализирующей мембраны. За счет разности концентраций продуктов азотистого метаболизма в крови, где она высокая, и в диализирующем растворе, где они отсутствуют, происходит диффузия этих веществ из крови в диализат с последующим удалением их из организма.

18. Механизм почечных отеков

Почечные отеки условно делят на нефритические и нефротические невозможен нефрит без вторичного (из-за нарушения кровотока) повреждения канальцев.

Нефритический отек (воспаление клубочков).

Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следствием которой является задержка натрия и воды. Кроме этого определенную роль играет также повышение проницаемости клубочков из-за их иммунокомплексного повреждения (при гломерулонефрите, СКВ) или токсического повреждения.

Роль гиалуронидазы. Гиалуронидаза («фактор проницаемости») является ферментом микробного или тканевого происхождения, обладающим специфическим свойством - вызывать деполимеризацию и гидролиз гиалуроновой кислоты (входящей в состав межклеточного вещества стенки сосудов и капилляров). При некоторых заболеваниях ее активность в сыворотке крови возрастает (у больных с острым и обострением хронического гломерулонефрита, с нефротическим синдромом). Это вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, и сопровождается увеличением размеров микропор в сосудистой и капиллярной стенках, через которые усиливается уход в ткани не только воды и ионов (в том числе и ионов натрия), но и мелкодисперсных фракций белка (альбуминов). Таким образом, основное вещество соединительной ткани приобретает резко выраженные гидрофильные свойства, что также играет существенную роль в развитии отеков.

Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата).

Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гиперпртеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы из-за альбуминов плазмы. Снижение онкотического давления крови неизбежно приводит к потере ее жидкой части, т.е. развивается гиповолемия раздражение осмо- и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецепторов - стимул для выброса АДГ, волюморецепторов - альдостерона. Оба гормона способствую задержке воды.

19. Лабораторная диагностика заболеваний почек

почечный реабсорбция артериальный

Общий анализ мочи (урограмма).

Количество суточной мочи у взрослых в норме 1-2 л. Составляет в среднем 50-80 % принятой жидкости. Полиурия (более 2 л) обусловлена, в основном, ослаблением канальцевой реабсорбции воды, олигурия (менее 500 мл) связана либо с усилением реабсорбции, либо резким ослаблением клубочковой фильтрации. Олигурия и анурия могут быть вызваны нарушением оттока мочи даже при здоровых почках.

Суточный объем мочи варьирует в зависимости от количества выпитой жидкости безо всякой патологии, поэтому ценным является измерение данного показателя в динамике. Хроническая полиурия - симптом одного из видов несахарных или сахарных диабетов, либо - свидетельство нарушения концентрирующей функции почек, вследствие острого или хронического поражения паренхимы. Несахарные диабеты отличаются от сахарных по отсутствию или присутствию глюкозы в моче. 3 вида несахарного диабета (нейрогенный, гипоталамический, почечный) дифференцируются с помощью ограничения питья (нормализация объема суточной мочи при нейрогенном). По реакции диуреза на введение вазопрессина (уменьшение при гипоталамическом) либо определения концентрации вазопрессина в крови (снижение при гипоталамическом). Сахарные диабеты (инсулинзависимый, инсулиннезависимый и почечный) дифференцируются по уровню глюкозы или гликозилированного гемоглобина в крови (повышены при двух первых), концентрации С-пептида в крови (снижен при инсулинзависимом диабете).

Цвет мочи - от светло-желтого до насыщенно-желтого (стеркобилин, урохром, уроэритрин). Изменение нормального цвета возможно из-за присутствия желчных пигментов, некоторых патологических метаболитов (алкаптанурия).

Прозрачность. Нормальная свежая моча прозрачна. Мутность вызывают бактерии, избыток солей, клеточные элементы крови, почек и мочевыводящих путей.

Реакция мочи. В обычных условиях рН от 5,0 до 7,0. Меняется от пищевого рациона животные белки подкисляют, растительная пища - подщелачивает. Колеблется в зависимости от состояния общего кислотно-основного баланса организма.

Плотность мочи. В зависимости от водного режима может колебаться в широких пределах - 1,001-1,040, обратно пропорционально суточному диурезу. При патологии монотонность плотности является свидетельством нарушения концентрирующей и разводящей функции почки (дистальных отделов нефрона, противоточно-множительной системы), обусловливающей осмолярность медуллярного интерстиция.

Запах. Наибольшее значение в диагностике имеет появление фруктового запаха кетоновых тел при сахарном диабете.

Белок. Практически отсутствует в моче - 0,0033 %. Обычными методами не определяется. Внепочечные протеинурии чаще всего - следствие воспалительного процесса мочевыводящих путей (экссудат), как правило, не более 0,1 %. Почечная протеинурия - либо клубочковой (повышение проницаемости капилляров), либо канальцевой природы (нарушение реабсорбции или «утечка» при дистрофических процессах в почечном эпителии). Концентрация белка в моче при почечной протеинурии может достигнуть 2 % и более. Особое диагностическое значение имеет обнаружение в моче белка Бенс-Джонса, появляющегося в моче при парапротеинемии, вызванной некоторыми видами лейкозов.

Глюкоза. Практически отсутствует в моче (до 0,02 %), обычными методами не определяется. Глюкозурия помимо физиологической (алиментарной, эмоциональной), встречается при патологии по двум причинам. Первая - превышение фильтрационного заряда над величиной максимальной ее реабсорбции в случае значительного повышения плазменной концентрации глюкозы. Вторая - ослабление канальцевой реабсорбции при нормальной концентрации в плазме.

Кетоновые тела. Качественная реакция в норме - отрицательная (в сутки выделяются следы - до 50 мг) Положительная реакция - следствие кетонемии, вызванной чаще всего инсулин зависимым сахарным диабетом.

Желчные пигменты. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в моче прямого билирубина (паренхиматозные и обтурационные желтухи). Непрямой билирубин, как связанный с белком, не может пройти через клубочковый фильтр. Уробилиноген (и уробилин) определяются в мизерных, следовых количествах. Повышение концентрации уробилиноидов характерно для паренхиматозных желтух полное отсутствие - для обтурационных желтух.

Микроскопия осадка мочи. В стандартных условиях исследуется осадок утренней порции мочи (перемешивание, центрифугирование 5 мин. при 2000 обмин., соблюдения толщины слоя путем использования покровного стекла, микроскопия в поле зрения при увеличении в 400 раз).

Эритроциты. В норме отсутствуют или встречаются единичные в поле зрения. Увеличение (следствие поражения паренхимы почек воспалительным, опухолевым процессом) может проявляться в разной степени - от микро- до макрогематурии (моча - цвета мясных помоев). Гематурию могут вызвать и процессы, протекающие в мочевыводящих путях (опухоли, механическое повреждение слизистой конкрементами).

Лейкоциты. В норме - от 0 до 5 в поле зрения. Увеличение свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях. От активности процесса, особенно при плелонефрите, свидетельствует присутствие так называемых «активных» лейкоцитов (Штернгеймера-Мальбина).

Эпителиальные клетки. В норме - единичные в поле зрения, продукт десквамации эпителия, как нефрона, так и мочевыводящих путей. Число возрастает при воспалительных процессах, механическом повреждении (камни).

Цилиндры. В норме - единичные в поле зрения. Представляют собой белковый слепок просвета нефрона (гиалиновые), в других случаях включающих скопления клеток (эпителиальные, зернистые, эритроцитарные, лейкоцитарные). Пигментные цилиндры состоят из гемоглобина (массивный гемолиз) или миоглобина (миолиз при краш-синдроме). Восковидные цилиндры образуются из гиалиновых и зернистых при длительной задержке в нефроне (олигурия). Выраженная цилиндрурия - симптом поражения паренхимы почек. Вид цилиндров помогает уточнить характер процесса.

Более точным для диагностики является количественное определение клеток мочевого осадка с помощью счетной камеры (методы Аддиса-Каковского, Амбурже, Нечипоренко), позволяющее исследовать динамику процесса.

В общем анализе мочи определяют так называемые неорганизованный (неклеточный) осадок, представляющий собой кристаллы солей: ураты, оксалаты, фосфаты, лекарственные вещества и т. д. Важного диагностического значения в большинстве случаев это не имеет. Однако, большое количество уратов свидетельствует о массивном распаде клеток (урат - конечный продукт метаболизма азотистых оснований нуклеиновых кислот), жирные кислоты и липоиды - о жировой дистрофии печени и почек, кристаллы трудно растворимых аминокислот (цистина, тирозина, лейцина) - о дистрофии печени, затрудняющей включение их в белки.

Микробиологическое исследование мочи позволяет диагностировать инфекционно - воспалительные заболевания мочевыводящих путей. Степень бактериурии, не превышающая 1000 клеток в мл. свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса. Выявление специфической микрофлоры при бактериурии позволяет уточнить диагноз.

Размещено на Allbest.ru