Неонатальная терминология

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема 1. Неонатальная терминология

1. Неонатальная терминология

Перинатальный период исчисляется с 22-й недели беременности до 7-и дней жизни (6 дней 23 часа и 59 минут), т.е. с включением раннего неонатального периода.

Неонатальный период исчисляется с момента рождения головы плода до 28-и полных суток, который состоит из: раннего неонатального периода - с рождения головы плода до 7-и дней жизни (6 дней 23 часа и 59 минут) и позднего неонатального периода - с 7-го дня жизни до 28-го дня жизни новорожденного ребенка.

Здоровый новорожденный - это ребенок, который после рождения не нуждается в каком-либо медицинском вмешательстве и сохраняет хорошую жизнеспособность.

Детская смертность -- число детей, умерших в возрасте до 5 лет из 1000 живорожденных.

Младенческая смертность -- число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных.

Неонатальная смертность - число детей, умерших в течение первых полных 28-и суток жизни из 1000 живорожденных. Ранняя неонатальная смертность - количество детей, умерших в первые 7-ь суток жизни (178 часов) на 1000 живорожденных.

Перинатальная смертность - число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 22 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа и 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Согласно определению ВОЗ (1974), живорождение - «полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет другие признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц».

С 2003г Кыргызстан принял данное определение - приказ №562 МЗ КР от 19.12.03, приложение 2.

В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного:

Антенатальная смерть - смерть плода, наступившая до начала родов.

Интранатальная смерть - смерть плода, наступившая в течение родового акта.

Постнатальная смерть - смерть, наступившая после рождения живого младенца.

Мертворождение (мертвый плод) - смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, а также отсутствие после такого отделения одного из признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, явных произвольных движений мускулатуры).

Гестационный возраст - количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, рождением живого ребенка или мертворождением.

В зависимости от продолжительности срока беременности различают роды:

1) преждевременные (недоношенные) - роды при сроке беременности менее 37 полных недель (259 дней);

2) срочные (доношенные) - роды при сроке беременности от 37 полных недель до 42 полных недель (259-293 дня);

3) запоздалые (переношенные) - роды при сроке беременности в 42 полные недели и более (294 дня и более).

Недоношенный ребенок - ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260-го дня беременности.

Доношенный ребенок - родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, т.е. между 260 и 294-м днями беременности.

Переношенный ребенок - родившийся в 42 недели беременности или более, т.е. на 295-й день беременности и позже.

Низкая масса при рождении - масса менее 2500 г (1500-2499 г).

Очень низкая (малая) масса при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г (1000-1499 г).

Экстремально низкая масса при рождении (чрезвычайно малая масса, экстремально недоношенные дети) - ребенок любого срока гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г (500-999 г).

«Малый для гестационного возраста» - ребенок, имеющий массу тела ниже 10%-го центиля для его срока гестации.

«Соответствующий гестационному возрасту» - новорожденный, имеющий массу тела при рождении между 10% и 90% центилем соответственно сроку гестации.

«Большой для гестационного возраста» - ребенок, имеющий массу тела выше 90%-го центиля для его срока гестации.

Длина тела новорожденного определяется в вытянутом положении на горизонтальном ростомере от высшей точки свода черепа до пяток (в сроке беременности 22 недели длина плода достигает 25 см).

2. Организация обслуживания новорожденных в родильном доме

Согласно приказу МЗ КР №92 от 5.03.2009 г. и клиническому протоколу «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонатальный период» (2010), стационарная акушерская помощь населению оказывается в родильных домах (самостоятельных) или родильных отделениях, входящих в состав больниц.

Родильные дома/отделения должны соблюдать следующие условия:

1. Женщина должна находиться в период родовой деятельности, родить и провести как минимум первые 2 часа после родов в той же палате, то есть каждый родильный дом/отделение должен обеспечить как минимум систему типа В (родовая деятельность - роды - восстановление), т.е. родильная комната = послеродовая палата.

2. Если позволяют условия, необходимо обеспечить систему типа А (родовая деятельность - роды - восстановление - послеродовой период), т.е. роженица с момента поступления на роды и до выписки из стационара находится в одном помещении.

3. Если мать и ребенок здоровы, они либо находятся в палате типа А после родов и затем отправляются домой, либо переводятся из палаты типа В в послеродовое отделение (палату) совместного пребывания матери и ребенка.

4. Если необходимо проведение операции кесарево сечение, женщина переводится в операционную, с последующим переводом в помещение типа А/В.

Палата оснащается соответствующим инвентарем:

1. Для беременной и роженицы - комфортабельная кровать, судна, прикроватные тумбочки, настольная лампа, стулья, резиновый коврик, гимнастические мячи и стенки для рожениц, ширма, запирающийся шкаф для хранения личных вещей, настенные часы, комнатный термометр, опорный поручень, корзина для белья;

2. Для новорожденного - кроватка и пеленальный столик с запасными материалами и предметами для круглосуточного ухода.

Температура в родильной палате должна поддерживаться не ниже 25 °С, для недоношенных - не менее 28 °С. При необходимости помещение обеспечивается дополнительными источниками обогрева.

Акушерка до рождения ребенка готовит необходимые средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимации новорожденному согласно протоколу «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».

Средства, необходимые для ухода за новорожденным сразу после родов включают: 3-5 пеленок; шапочку; детское одеяло; 1 стерильный зажим Кохера; стерильные ножницы; стерильные марлевые салфетки; одноразовый пластиковый зажим; 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая глазная мазь в индивидуальной упаковке; стерильные ватные шарики; электронный термометр.

Непосредственно перед родами акушерка проводит подготовительные мероприятия:

* на инструментальный стол выкладывает пакет для новорожденного (пеленки/полотенца, 1 стерильный пупочный пластиковый зажим и 1 зажим Кохера, ножницы, ватные шарики, индивидуальные стеклянные глазные палочки)

* индивидуальная 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая мази

* стерильные перчатки, стерильный шовный материал и ножницы;

* акушерка готовит идентификационные браслеты/медальоны на новорожденного, куда предварительно вписывает номер истории родов роженицы, фамилию, имя, отчество матери.

Сразу после рождения акушерка, врач неонатолог/акушер-гинеколог/акушерка оценивают крик/дыхание и активность ребенка. Если ребенок дышит/кричит и активен, необходимо сразу же положить его на живот матери (для осуществления контакта «кожа к коже»), не отсекая пуповины, и обсушить туловище и голову теплой пеленкой. Первородная смазка с кожи ребенка не снимается, она впитывается в течение 24 часов и защищает кожу ребенка от инфицирования и микротравм, влажная пеленка сменяется на сухую, на голову ребенка одевают чистую шапочку и накрывают одеялом вместе с матерью.

Пуповина пересекается в конце 1-й минуты или после прекращения ее пульсации: участок пуповины между зажимом Кохера (накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца) и одноразовым пластиковым зажимом (накладывается на расстоянии 1,5-2,0 см от кожного края пупочного кольца) пересечь ножницами, предварительно накрыв его стерильной марлевой салфеткой для предотвращения разбрызгивания крови. Использование антисептических и антибактериальных препаратов для обработки пуповины не рекомендуется.

После пересечения пуповины мать и ребенка вновь накрывают одним одеялом.

Забор пуповинной крови в количестве 3,0-5,0 мл проводится у новорожденных:

* от необследованных родильниц, от родильниц с положительной реакцией Вассермана в течение беременности (на реакцию Вассермана).

* от родильниц с Rh-отрицательным типом крови или у родильниц, в анамнезе у которых был ребенок с гемолитической болезнью новорожденных - для определения группы крови и Rh-фактора новорожденного, а также для определения уровня билирубина в крови и прямой пробы Кумбса;

Первый осмотр ребенка проводится на животе матери. Необходимо осмотреть младенца на наличие врожденных пороков, травм и других состояний, требующих незамедлительных вмешательств.

Удовлетворительное состояние новорожденного оценивают по:

Дыханию: дыхание новорожденного считается нормальным, если ребенок начал спонтанно дышать в течение 30 секунд после рождения. Частота дыхания после установления регулярного дыхания должна быть от 40 до 60 в минуту.

Сердцебиению: ЧСС в норме составляет 140-160 уд./мин.

Цвету кожных покровов: после установления нормального дыхания кожные покровы должны быть розового цвета. Допустим умеренный периферический акроцианоз.

Мышечному тонусу: в норме флексорная поза новорожденного. Допустимым считается умеренное снижение мышечного тонуса в период ранней послеродовой адаптации.

Рефлекторной возбудимости: ребенок активен, чихает, кашляет.

При появлении первых признаков готовности к кормлению (ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову - обычно в течение первого часа жизни), младенцу помогают приложиться к груди.

Раннее прикладывание к груди показано всем здоровым новорожденным (недоношенность не является противопоказанием). Раннее прикладывание к груди осуществляет акушерка (акушер-гинеколог или неонатолог) в течение первого часа после рождения.

Родильнице с положительным тестом на ВИЧ рекомендовано искусственное вскармливание при условии соблюдения критериев ПОДСБ (приемлемость, осуществимость, доступность, стабильность, безопасность).

Измеряется температура в подмышечной области через 30 минут после рождения. Результаты измерения заносятся в историю развития новорожденного.

В случае гипотермии (температура ниже 36,5 °С) необходимо сменить пеленку и шапочку на сухие, теплые и предпринять дополнительные меры по согреванию (укрыть мать и ребенка дополнительным одеялом, либо разместить источник лучистого тепла над матерью и младенцем), и измерять температуру тела каждые 15 минут до нормализации температуры тела.

Предупреждение температурных потерь (поддержание «ТЕПЛОВОЙ ЦЕПОЧКИ») включает следующие мероприятия:

* поддержание температуры в родильном помещении на уровне 25-28 °С (по принципу - чем меньше срок гестации в родах, тем выше температура в родильном помещении), без сквозняков;

* обсушивание ребенка и удаление мокрого белья для предупреждения потери тепла через испарение и проводимость;

* выкладывание ребенка на живот матери, в контакте «кожа к коже» для усиления передачи тепла от матери к ребенку через проводимость;

* свободное одевание и надевание на голову ребенка шапочки во избежание потери тепла путем конвекции (перемещения макроскопических частиц из-за неоднородности сред) и испарения;

* обеспечение раннего грудного кормления новорожденного (в течение 1 часа после родов);

* обязательное измерение температуры новорожденного через 30 минут и 2 часа после рождения, перед переводом в палату совместного пребывания, с занесением данных в историю новорожденного.

- совместное пребывание матери и ребенка, поддержка грудного вскармливания

- реанимация в теплых условиях

- транспортировка в теплых условиях

- в случае гипотермии принимаются необходимые меры по согреванию ребенка.

Новорожденный переносится под источник лучистого тепла только в случае медицинских показаний, касающихся его состояния, или если мать не может сразу принять новорожденного.

Операция кесарево сечение не является противопоказанием для осуществления контакта «кожа к коже» и совместного пребывания матери и ребенка.

В случае проведения проводниковой анестезии необходимо обеспечить кожный контакт матери и ребенка или кожный контакт с отцом ребенка.

При оперативном родоразрешении в процесс осуществления контакта «кожа к коже» можно вовлекать других членов семьи (отца, бабушку, сестру).

С целью профилактики конъюктивита не позднее 1 часа после рождения глазки новорожденного обрабатываются 1% тетрациклиновой мазью.

Профилактика геморрагической болезни новорожденного. Геморрагическая болезнь у новорожденного ребенка - заболевание, вызванное временным недостатком витамина К-зависимых плазменных факторов свертывания.

Новорожденные группы высокого риска кровотечения:

* дети от матерей, получавших противосудорожные препараты (особенно phenobarbitone или phenytoin), противотуберкулезные препараты (rifampicin, isoniazid), антикоагулянты препараты (warfarin, phenindione), гепарин, салицилаты;

* дети с асфиксией;

* дети с родовой травмой;

* недоношенные дети;

* дети с внутриутробной задержкой развития;

* семейные наследственные коагулопатии.

ВОЗ рекомендует вводить витамин К после рождения всем новорожденным.

Витамин К - менадион (конакион/ витакон) вводится внутримышечно однократно - в дозе 1 мг доношенным и 0,5 мг - недоношенным детям; при наличии венозного доступа препарат можно ввести внутривенно в той же дозировке.

Возможно его оральное назначение по схеме: первая доза - 2 мг в течение первых 6-ти часов жизни, вторая доза - 2 мг на 3-5 день жизни, третья доза - 2 мг на 4-6 неделе жизни.

Если у ребенка отмечалась рвота после орального введения препарата, доза должна быть повторена в течение 1-го часа.

Перевод новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется через 2 часа после родов при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка. Перед переводом акушерка моет руки, надевает стерильные перчатки, взвешивает ребенка (весы должны находиться близко к источнику лучистого тепла); измеряет длину, окружность головы, груди; измерение ребенка проводят под источником лучистого тепла. Средства для измерения должны быть чистыми для каждого ребенка. Вписывает в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и груди; фиксирует 2 браслета с информацией на запястьях ребенка. Прикрепление идентификационных бирок/браслетов, должно осуществляться в присутствии матери или партнера по родам. Акушерка одевает ребенка в «домашнюю одежду» (одноразовый подгузник, распашонки, ползунки, носочки, шапочку, свободно заворачивает в одеяло) и сверху привязывает 1 браслет. Проводит второе (контрольное) измерение температуры тела новорожденного перед переводом в палату совместного пребывания. Передает ребенка матери, сообщив ей о его состоянии и основные антропометрические данные

Акушерка родильного блока передает детской медсестре или акушерке послеродового отделения информацию о новорожденном: состояние, характер крика, цвет кожных покровов, температура, первое прикладывание к груди.

Дежурный врач-гинеколог/акушерка заносит соответствующие записи о течении родов в историю родов и заполняет необходимые графы в истории развития новорожденного:

• дата, час и минута рождения новорожденного

• акушерский анамнез

• критерии живорожденности

• антропометрические данные новорожденного - пол, масса, длина тела, окружность головы и грудной клетки;

• оценка состояния ребенка по шкале Апгар

• заносится запись о взятии крови на обследование у новорожденного (определение группы крови и Rh-фактора, реакция Вассермана), о введении витамина К.

* регистрируется время раннего прикладывания к груди матери и 2-хкратного измерения температуры тела (на 30 минуте и через 2 часа после рождения), если описанные процедуры не были проведены, указывается причина.

Детская медсестра/акушерка послеродового отделения сверяет данные истории развития новорожденного с информацией, указанной на бирке, затем переводит новорожденного в палату совместного пребывания с матерью или сопровождает с ребенком отца.

3. Послеродовое отделение совместного пребывания матери и ребенка

Совместное пребывание матери и ребенка позволяет соблюсти следующие правила:

1) контроль и соблюдение теплового режима и тепловой цепочки;

2) свободное пеленание новорожденных;

3) поддержка исключительно грудного вскармливания.

Не допускается тугое пеленание, поскольку оно ограничивает:

• движение диафрагмы и снижает вентиляцию легких,

• ухудшает кровоток в различных частях тела,

• не позволяет удерживать тепло из-за тонкой воздушной прослойки между телом ребенка и пеленками,

• снижает теплопродукцию,

• препятствует развитию нервно-мышечной координации,

• затрудняет грудное кормление (ребенок не может широко открыть рот, чтобы правильно приложиться к груди),

• способствует более длительному сну ребенка и тем самым отказу от грудного вскармливания.

Правила охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания включают:

1) совместное пребывание матери и ребенка 24 часа в сутки с использованием исключительно грудного вскармливания;

2) кормление по требованию не менее 8-12 раз в сутки, практика ночных кормлений;

3) строгий запрет на использование сосок, бутылочек/пустышек, кормления донорским молоком.

Ежедневный осмотр новорожденного проводит врач/детская медсестра/ акушерка. Во время которого оценивает частоту и характер дыхания ребенка, цвет кожных покровов, состояние пупочного остатка, температуру тела, двигательную активность, вскармливание грудью, характер стула, мочеиспускание.

Ведение пуповинного остатка/раны в послеродовом периоде осуществляется сухим, открытым способом без использования дезинфицирующих средств, без накладывания любого перевязочного материала. В процессе отпадения пуповины главную роль играют макрофаги и сапрофитные бактерии, поэтому использование антисептиков нарушает нормальный процесс мумификации и отделения культи. Нормальное время отпадения пуповины для доношенных детей до 1 недели, для недоношенных - до 2 недель. Запоздалое отпадение пуповины указывает на возможный иммунодефицит и недостаточную активность гранулоцитов.

До выписки родильницы и новорожденного из родильного отделения медицинский персонал проводит информационную работу по вопросам поддержки исключительно грудного вскармливания, ухода за новорожденным, послеродовой контрацепции.

Вакцинация новорожденных проводится с целью создания активного иммунитета против возбудителей гепатита В, 3-х типов полиомиелита, туберкулеза. В первые 24 часа жизни проводится вакцинация против вирусного гепатита В и полиомиелита (ОПВ). Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) - в течение пребывания в родильном доме. В случае ранней выписки (в течение суток) возможна одновременная вакцинация против гепатита В, полиомиелита и туберкулеза.

Вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ) проводится рекомбинантной вакциной против ГВ. Вводится внутримышечно в переднебоковую область верхней части бедра.

Иммунизации против вирусного гепатита В подлежат все новорожденные дети с массой тела > 1500 г, независимо от HBsAg статуса матери. Если масса тела новорожденного ниже 1500 г, вакцинацию проводят после стабилизации состояния ребенка на фоне адекватной прибавки массы тела. Детям, которым показано прямое переливание крови, вакцинация против гепатита В проводится независимо от состояния при рождении. Если у женщины был острый гепатит в период беременности или женщина является носителем HBsAg антигена, рекомендуется:

* вакцинацию провести в течение первых 12 часов жизни;

• по доступности, дать противогепатитный иммуноглобулин 200 ЕД внутримышечно в другое бедро в течение 24 часов после рождения, но не позже чем через 48 часов после рождения.

Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ). Проводится живой лиофилизированной вакциной против туберкулеза. Вводится внутрикожно 0,05 мл разведенной вакцины на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Иммунизацию против туберкулеза проводят всем новорожденным с массой тела при рождении > 1500 г в течение пребывания в роддоме, при отсутствии противопоказаний (острое заболевание, внутриутробная инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных). Новорожденные с массой тела при рождении <1500 г иммунизируются при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения.

Особые состояния. Если у матери имеется активный туберкулез легких и она лечилась менее чем за 2 месяцев до родов, или туберкулез установлен уже после родов необходимо:

* не проводить вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) при рождении;

* вызвать врача фтизиатра для консультации и назначения профилактических мер;

* грудное вскармливание не противопоказано.

Каждую мать необходимо предупредить, что в месте введения БЦЖ-вакцины у ребенка через 4-6 недель может возникнуть папула, везикула или пустула размером 5-10 мм в диаметре, обработка которых противопоказана. Через 3-6 месяцев после вакцинации образуется поверхностный рубец.

Вакцинация против полиомиелита (ОПВ). ОПВ - живая аттенуированная трехвалентная полиомиелитная вакцина. Закапывается 2 капли вакцины в рот. Иммунизацию против полиомиелита проводят всем новорожденным выше 1500 г, кроме имеющих любое острое заболевание.

Новорожденные с массой тела при рождении <1500 г иммунизируются при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения.

Дети, родившиеся на дому без госпитализации в родильный дом, прививаются в первый день взятия на учет в ЛПУ по месту жительства.

Выписка новорожденных. При нормальных родах и неосложненном течении раннего неонатального периода практикуется ранняя выписка.

Выписка здорового новорожденного производится на 1-4-й день жизни. В день выписки новорожденного осматривает врач-неонатолог/педиатр. Врач заполняет историю развития новорожденного и обменную карту новорожденного, информирует мать о состоянии ребенка, проведенной вакцинации и ожидаемой реакции на введение БЦЖ.

Перед выпиской мать получает информацию об основах ухода, вскармливания новорожденного, ведении пупочного остатка, об опасных симптомах, требующих незамедлительного обращения за медицинской помощью, о профилактике синдрома внезапной детской смерти.

Состояния, при которых мать должна немедленно обратиться за медицинской помощью (опасные признаки).

* Нарушение дыхания (частое, затрудненное, шумное дыхание, остановка дыхания).

* Ребенок не сосет грудь или сосет вяло.

* Ребенок холодный на ощупь или горячий (температура выше 37,5 °С).

* Покраснение кожи вокруг пупочного остатка, гнойные выделения, неприятный запах из пупочной ранки.

* Судороги.

* Желтуха в первый день жизни или если желтушность сохраняется более 2-х недель.

* Рвота, понос.

* Кровь в стуле, при срыгивании, из пупочной ранки.

Профилактика синдрома внезапной детской смерти.

* Укладывать ребенка спать на спину.

* Избегать тугого пеленания.

* Не закрывать лицо ребенка во время сна.

* Не курить в помещении, где спит ребенок.

Критерии выписки:

1) удовлетворительное состояние;

2) наличие вакцинации;

3) мать правильно прикладывает ребенка к груди и знает принципы успешного грудного вскармливания, владеет навыками по уходу за пупочным остатком и кожей; осведомлена об опасных симптомах у новорожденного.

Недоношенные новорожденные, не достигшие в первую неделю жизни массы 2 кг, и больные дети (независимо от массы тела) переводятся на II этап выхаживания. Перевод заболевших детей осуществляется до 7-8 суток, новорожденные с массой менее 1000 г переводятся не ранее 7 суток. Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в детские больницы в день постановки диагноза. Больных новорожденных с аномалиями развития, подлежащими оперативному лечению, с острой хирургической патологией или инфекционными заболеваниями переводят в кратчайшие сроки после постановки диагноза в специализированные отделения вторичного/третичного уровня.

Перевод больного новорожденного/недоношенного необходимо осуществлять машиной санитарного транспорта, снабженной кувезом, или специализированной бригадой «скорой медицинской помощи». Обязательным является измерение температуры тела недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома и в момент поступления в отделения II этапа выхаживания. Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период наблюдения.

4. Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденных

новорожденный ребенок родильный вакцинация

Инфекции новорожденных в акушерских стационарах (внутрибольничные инфекции - ВБИ) развиваются у 10-35% новорожденных. К внутрибольничным инфекциям относятся инфекции, приобретенные в результате прохождения через родовые пути и в акушерском стационаре после рождения.

Этиологическая структура ВБИ чаще всего представлена S. aureus, вместе с тем иногда они вызываются эшерихиями, клебсиеллами, энтеробактерами, псевдомонадами и другими микроорганизмами, обладающими множественной резистентностью к антибиотикам.

Среди факторов передачи наибольшее значение имеют контаминированные руки медицинского персонала, а также загрязненные жидкие лекарственные формы для новорожденных, детские молочные смеси, сцеженное и донорское грудное молоко.

Факторами риска ВБИ у новорожденных являются: 1) недоношенность; 2) рождение от матери с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, перенесшей острые инфекции во время беременности; 3) родовые травмы; 4) врожденные аномалии развития; 5) оперативное родоразрешение.

К мерам профилактики ВБИ в родовспомогательных учреждениях относятся:

1) Совместное пребывание матери и ребенка, что способствует колонизации кожных покровов и слизистых оболочек новорожденных, а не госпитальными штаммами, вызывающими большинство ВБИ. Быстрое формирование нормального биоценоза, являющегося мощным фактором неспецифической защиты организма, а также уменьшение интенсивности общения новорожденного с медицинским персоналом приводит к значительному снижению заболеваемости ВБИ;

2) Адекватное лечение соматических и инфекционных заболеваний матери, возникающих во время беременности;

3) Раннее прикладывание новорожденного к груди с целью формирования нормального биоценоза и иммунной системы;

4) Клинически оправданная ранняя выписка из стационара с последующим активным патронажем матери и новорожденного;

5) Строгое соблюдение правил мытья рук;

6) Строгое соблюдение рекомендуемых клинических протоколов;

7) Контроль стерильности инвазионных и других процедур;

7) Присутствие близких родственников на родах не только способствует моральной и эмоциональной поддержке рожениц, так и снижает риск ВБИ;

5. Больница «доброжелательного отношения к ребенку»

Больницей «доброжелательного отношения к ребенку» считается лечебное учреждение, следующее программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Десять шагов к успешному грудному вскармливанию» (сформулирована в конце 80-х годов):

1. Иметь зафиксированную письменно политику по грудному вскармливанию и доводить ее до сведения медицинского персонала.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам внедрения данной политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной еды или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки и др.).

10. Создавать группы поддержки матерей, кормящих грудью, и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

В современных условиях эта программа дополнена еще одним пунктом:

11. Нет бесплатным поставкам и образцам в медицинских учреждениях (отказ от заменителей грудного молока).

Компания по созданию больниц «дружественного отношения к ребенку» была начата ВОЗ и ЮНИСЕФ в середине 1991 в Анкаре (Турция), с целью пропаганды грудного вскармливания и противостояния международной тенденции к искусственному вскармливанию.

В понятие больницы «дружественного отношения к ребенку» также входит:

* Улучшенный дородовый патронаж.

* Благоприятное для матери ведение родов.

* Унифицированная поддержка иммунизации.

* Успешное лечение диареи.

* Поощрение здорового развития и хорошего питания.

* Пропаганда планирования семьи

6. Пограничные состояния новорожденных детей

После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются: он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду («экологический - психофизиологический стресс»), где значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной («температурный стресс»), появляются гравитация («гравитационный стресс»), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей («сенсорный стресс»), необходим иной тип дыхания («оксидантный стресс») и способ получения питательных веществ («пищевой стресс»), что сопровождается изменениями практически всех функциональных систем организма.

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных.

Для этих состояний (в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного) характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными их называют потому что:

1) они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного);

2) обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты.

Период новорожденности - период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность его течения у разных детей может быть разной -- от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных и более.

Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т.е. его состояние напоминает летаргию. В родах у плода резко повышается уровень эндогенных опиатов (энкефалинов и эндорфинов) в крови. Бета-эндорфин оказывает выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина, что рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода (потенциально повреждающих факторов родового стресса).

Синтез огромного количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в родах, обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной (сгибательной) позы и мышечного тонуса.

В течение следующих 5-10 минут ребенок активен, зрачки его расширены, несмотря на яркий свет. Выброс катехоламинов играет важную роль во всасывании в кровоток жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимулирует синтез сурфактанта, увеличивает кровоток в жизненно важных органах (мозге, сердце), мобилизует запас энергии из депо.

Транзиторная гипервентиляция наблюдается у всех новорожденных. Сразу после рождения происходит: 1) активация дыхательного центра, что определяет первый вдох; 2) заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточной емкости (ФОЕ); 3) освобождение легких от фетальной легочной жидкости путем удаления примерно 50% ее через рот и нос при прохождении ребенка по родовым путям и всасывания оставшейся в лимфатические пути и прекращения ее секреции; 4) расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения.

Первый вдох осуществляется под нисходящим влиянием ретикулярной формации на дыхательный центр. Минутная легочная вентиляция после окончания фазы острой адаптации к внеутробной жизни (первые 30 минут жизни) на протяжении первых 2-3 дней жизни в 1,5-2 раза больше, чем у более старших детей. Это и есть физиологическая транзиторная гипервентиляция, направленная на компенсацию ацидоза при рождении.

Фетальная циркуляция крови характеризуется низким системным и высоким лёгочным сопротивлением; совершенно обратная ситуация возникает постнатально. Внутриутробно происходит массивный кровоток через плаценту, но не через лёгкие, так как до рождения в них нет газообмена. Из-за того что плацента имеет большую площадь поверхности, общее АД и сосудистое сопротивление у плода низкое. Внутриутробно функционируют три шунта, облегчающие венозный возврат к плаценте, -- венозный проток и два право-левых шунта: овальное окно и артериальный проток, уменьшающие ток крови через лёгкие. Около 40% сердечного выброса проходит через плаценту.

К концу беременности систолическое давление в левом и правом желудочке одинаково и составляет 65-70 мм рт.ст. Однако сердечный выброс правого желудочка у плода на 50% выше, чем левого, так как левый желудочек имеет большую постнагрузку (высокое сосудистое сопротивление сосудов головы, шеи и т.п.). В то время как постнагрузка на правый желудочек ниже из-за низкого сопротивления пупочных и плацентарных сосудов. Удаление из циркуляции плаценты приводит к повышению системного сосудистого сопротивления. Снижение концентрации глюкозы в крови приводит к миокардиальной депрессии у плода и новорождённого, не влияя на функции миокарда в более поздние периоды жизни. Сердцу плода необходимы углеводы для окислительного фосфорилирования.

Сократительная функция кардиомиоцитов у новорождённых и взрослых различна. Лишь 30% фетальной сердечной мышцы состоит из сократительных элементов, у взрослых 60%. Скорость сокращения кардиомиоцита у плода также меньше. Таким образом, новорождённые обладают низкой устойчивостью к высокой постнагрузке, особенно недоношенные.

Как только устанавливается лёгочный кровоток, возрастает венозный возврат из лёгких, поднимается давление в левом предсердии. Когда начинается воздушное дыхание, артерии пуповины спазмируются. Плацентарный кровоток уменьшается или прекращается, снижается возврат крови в правое предсердие. Происходит снижение давления в правом предсердии при одновременном его повышении в левом, поэтому овальное окно закрывается. Анатомическая облитерация отверстия происходит позже, через несколько месяцев или лет. Вскоре после рождения сопротивление кровотоку в большом круге кровообращения становится выше, чем в лёгких. Направление кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) меняется, создавая шунт крови слева направо. Такое состояние циркуляции называют переходным кровообращением. Оно продолжается примерно сутки, затем артериальный проток закрывается. В течение этого периода возможно поступление крови как слева направо, так и наоборот. Транзиторное кровообращение и возможность право-левого шунта может проявиться цианозом нижних конечностей у некоторых здоровых новорождённых в первые часы жизни.

После рождения происходит функциональное закрытие фетальных коммуникаций. Анатомическое закрытие артериального (Боталлова) протока происходит ко 2-8-й неделе жизни. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе.

Транзиторная полицитемия (активированный эритроцитоз) встречается у части здоровых новорожденных в первые несколько дней жизни. Все новорожденные имеют полицитемические показатели по отношению к показателям детей старше 1 месяца, ибо в 1-й день жизни гематокритное число у них 0,55±0,06, тогда как у взрослых 0,35-0,45.

Полицитемию диагностируют у новорожденных, имеющих венозное гематокритное число 0,7 и выше или уровень гемоглобина 220 г/л и выше.

В дыхательных путях плода находится легочная жидкость (по составу отличается от околоплодных вод) в количестве около 30 мл/кг массы тела ребенка. Сразу после рождения плодная легочная жидкость всасывается в кровь и лимфу (только 30% легочной жидкости «выдавливается», «вытекает» при прохождении ребенка по родовым путям), что является одним из факторов, определяющих увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после рождения.

Другой причиной увеличения ОЦК в это время является активная секреция антидиуретического гормона сразу после рождения.

ОЦК в первые минуты жизни зависит от времени пережатия пуповины, количества крови, которое получает ребенок после рождения из плаценты - плацентарной трансфузии (ПТ). Объем плацентарной трансфузии максимален при перевязке пуповины после прекращения ее пульсации, или через 3-5 мин, и может составлять от 20 до 35 мл/кг массы тела ребенка. Средняя величина ОЦК у доношенных детей в раннем неонатальном периоде 85-90 мл/кг.

Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) встречается у всех здоровых новорожденных. Максимальная активность адреналовой и глюкокортикоидной функций надпочечников отмечается при рождении и в первые часы жизни.

Транзиторное повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важнейшую роль в метаболической адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни. Если в первые минуты и часы жизни решающая роль в этом процессе принадлежит гормонам фетоплацентарного комплекса и матери (кортизол, кортизон, кортикостерон, эстрогены), то уже к 3-6-му часу жизни особо важную роль играют собственные гормоны щитовидной и других желез.

Постепенность выведения фетальных, плацентарных, материнских гормонов обеспечивает и постепенность адаптации новорожденного к внеутробным условиям жизни. Решающая роль собственных эндокринных желез в метаболической и других видах адаптации новорожденного особенно велика в середине - конце первой недели жизни.

Половой криз (малый пубертат, генитальный криз) включает следующие состояния, появляющиеся у 2/3 новорожденных детей (чаще у девочек).

Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия), которая обычно начинается на 3-4-й день жизни; далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума на 7-8-й день жизни (иногда на 5-6-й или на 10-й день). Затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез обычно симметричное, кожа над увеличенной железой не изменена, но иногда слегка гиперемирована.

Иногда (самостоятельно или при пальпации железы в момент осмотра) можно видеть выделения из железы вначале сероватого, а потом и бело-молочного цвета содержимого (в старой литературе его называли «молоко ведьм»), по своему составу приближающегося к молозиву матери. Выдавливать содержимое увеличенной молочной железы нельзя (опасность инфицирования). Лечения не требуется, но при очень сильном нагрубании молочной железы накладывают теплую стерильную повязку для предохранения от раздражения одеждой (иногда делают компресс с камфорным маслом).

Милиа - беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Проходит без лечения через 1-2 недель, хотя иногда бывают признаки легкого воспаления вокруг узелков, и тогда 2-3 раза в день воспаленные места обрабатываются 0,5% раствором калия перманганата.

Десквамативный вульвовагинит - обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели, появляющиеся у 60-70% девочек в первые три дня жизни. Держатся 1-3 дня и затем постепенно исчезают.

Кровотечение из влагалища (метроррагия) обычно возникает на 5-8-й день жизни у 5-10% девочек. Длительность вагинального кровотечения 1, реже 2-3 дня, объем 0,5-1 и очень редко 2 мл. Лечения не требуется.

К проявлениям полового криза относят также: арборизацию носовой слизи (при просмотре высушенной слизи под микроскопом виден характерный рисунок, напоминающий лист папоротника, рог оленя, оголенный куст; феномен диагностируют у 20-40% новорожденных); гиперпигментацию кожи вокруг сосков и мошонки - у мальчиков; отек наружных половых органов (держится 1-2 недели, а иногда дольше, но проходит самостоятельно, без лечения; отмечается у 5-10% новорожденных); умеренное гидроцеле (скопление прозрачной желтоватой жидкости между листками tunica vaginalis propria; проходит без всякого лечения на 2-й неделе или в середине - конце периода новорожденности).

Гиперэстрогенный фон у плода стимулирует рост и развитие молочных желез, структурных отделов матки. «Лишение» организма новорожденного эстрогенов вызывает выраженные изменения в органах-мишенях этих гормонов: молочные железы начинают активно реагировать на воздействие пролактина и быстро увеличиваются в размерах в связи с активизацией секреторной деятельности. Падение содержания эстрогенов влечет за собой бурную реакцию матки новорожденной девочки, иногда вплоть до отторжения всего функционального слоя слизистой оболочки.

Ранняя неонатальная олигурия отмечается у всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни.

Считается, что олигурия - это выделение мочи менее чем 15 мл/кг в сутки. Концентрация антидиуретического гормона (АДУГ), ренина и альдостерона в пуповинной крови примерно вдвое выше, чем у матери, экскреция альдостерона у новорожденных втрое выше, чем у взрослых. Через 2-4 часа после рождения активность АДУГ крови снижается до уровня взрослых. На фоне физиологичного для детей первых дней жизни голодания, больших потерь жидкости, связанных с дыханием (около 1 мл/кг/час), олигурия в первые дни жизни представляется очень важной компенсаторно-приспособительной реакцией.

Альбуминурия (более точно - протеинурия) также встречается у всех новорожденных первых дней жизни из-за повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев.

Мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в ductus papillaris; развивается у 25-30% доношенных новорожденных первой недели жизни, несколько реже - у недоношенных (10-15%) и очень редко - у глубоко недоношенных. Дистрофии эпителия канальцев кристаллы мочевой кислоты не вызывают. Инфарктная моча, наблюдающаяся в первую неделю жизни, мутноватая, оставляя на пеленке пятно желто-кирпичного цвета. У детей первой недели жизни в осадке мочи иногда находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. Все эти изменения проходят к концу недели, а обнаружение их с середины 2-й недели жизни - признак патологии.

Причина повышенного выделения мочевой кислоты с мочой - прежде всего катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток в это время (в основном лейкоцитов). Из распадающихся клеток образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным продуктом метаболизма которых является мочевая кислота.

Транзиторный дисбактериоз - переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери.

Источниками инфицирования могут являться также руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери.

Первичное бактериальное заселение кишечника новорожденных проходит в несколько фаз: I фаза, длится 10-20 часов после рождения, -- асептическая; II фаза, продолжается до 3-5-го дня жизни, фаза нарастающего инфицирования - заселение кишечного тракта кишечными палочками, бифидобактериями, кокками, грибами, сарцинами и др.; III фаза - с конца первой недели - на второй неделе жизни - стадия трансформации, вытеснения других бактерий бифидофлорой. За первую неделю жизни существенно увеличивается кислотность желудочного сока, синтез факторов неспецифической защиты, иммуноглобулинов в стенке кишечника. Молоко матери является поставщиком бифидофлоры и приводит к вытеснению или резкому снижению патогенной флоры. Транзиторный дисбактериоз - физиологическое явление, но при несоблюдении санитарно-эпидемического режима, искусственном вскармливании, дефектах ухода дисбактериоз затягивается и может являться основой для наслоения вторичной инфекции или активации эндогенной патогенной флоры, заболевания ребенка.

Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника) представляет собой расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине первой недели жизни.

Первородный кал (меконий) -- густая вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяющаяся, как правило, в течение 1-2, реже 3 дней. Далее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), водянистым (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), а при микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты - до 30 в поле зрения, жирные кислоты. Такой стул называют переходным, а состояние - транзиторным катаром кишечника. Через 2-4 дня стул становится гомогенным по консистенции (кашицеобразным) и по окраске (желтым). При микроскопии уже не обнаруживают кристаллов жирных кислот, количество лейкоцитов снижается до 20 и даже 10 в поле зрения.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела возникает вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й, реже на 5-й день. При оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ, не превышает 6%.

Факторами, способствующими большим величинам МУМТ, являются: недоношенность, большая масса тела при рождении, затяжные роды, родовая травма, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных (кувезе), большие потери тепла ребенком.

У здоровых доношенных новорожденных можно выделить три степени МУМТ.

Первая степень (МУМТ менее 6%) - признаков эксикоза нет, за исключением некоторой жадности сосания и иногда беспокойства, но лабораторные данные свидетельствуют о внутриклеточной гипогидратации (увеличение концентрации натрия в плазме, калия - в эритроцитах, высокие величины калий-азотного коэффициента мочи).

Вторая степень (МУМТ 6-10%) - наблюдаются жажда, яркость слизистых при некоторой бледности кожи, медленное расправление кожной складки, тахикардия, одышка, беспокойство, раздражительный крик. Лабораторно выявляют признаки внутриклеточной гипогидратации и внеклеточного обезвоживания (повышение гематокритного числа, общего белка сыворотки крови, тенденция к олигурии и повышению относительной плотности мочи (1006-1010).

Третья степень (МУМТ более 10%) - жажда, выраженная сухость слизистых оболочек и кожных покровов, медленное расправление кожной складки, западающий родничок, тахикардия, одышка, нередко гипертермия, тремор и двигательное беспокойство, но иногда адинамия, арефлексия, глухие тоны сердца, мраморность кожи, акроцианоз. Лабораторно диагностируют выраженные признаки как внутриклеточной, так и внеклеточной гипогидратации: гипернатриемия выше 160 ммоль/л, гемоконцентрация (гематокритное число 0,7; общий белок плазмы - 74 г/л), олигурия (диурез 3-5 мл/кг/сутки) и повышение относительной плотности мочи в день до 1018-1020.

Восстановление массы тела при рождении после транзиторной ее убыли обычно наступает к 10-му дню - у всех здоровых детей. Оптимальный тепловой режим, своевременное выявление и рациональная тактика при гипогалактии, раннее и частое прикладывание к груди - основные факторы, которые способствуют раннему восстановлению МТ.

Транзиторное нарушение теплового баланса возникает у новорожденных вследствие несовершенства процессов теплорегуляции и повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватного возможностям ребенка. Основными особенностями процесса теплорегуляции у новорожденных являются: 1) более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции; 2) ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании или способность увеличивать теплопродукцию в ответ на охлаждение; 3) неспособность давать типичную лихорадочную реакцию (т.е. перестраивать тепловой гомеостаз так, как это отмечается при лихорадке у взрослых) из-за нечувствительности мозга к лейкоцитарному пирогену (ПГЕ) и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела.

Транзиторная гипотермия - понижение температуры тела. При рождении температура окружающей ребенка среды снижается на 12-15 °С. В первые 30 минут после рождения температура кожных покровов конечностей может снижаться на 0,3 °С в 1 минуту, т.е. на коже живота температура около 35,5-35,8 °С (при температуре воздуха в родильном зале 22-23 °С). Далее происходит подъем температуры тела, и к 5-6 часу жизни устанавливается гомойотермия.

У детей, выложенных сразу после рождения на живот матери и прикрытых сверху простым одеяльцем (контакт «кожа к коже» в течение 2 часов), отмечается менее выраженная транзиторная гипотермия.

Транзиторная гипертермия возникает, как правило, на 3-5-й день жизни, и при оптимальных условиях выхаживания частота ее составляет 0,3-0,5%. Температура тела может повышаться до 38,5-39,5 °С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечается сухость слизистых и другие признаки обезвоживания. Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24 °С, расположение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т.д.), недопаивание. Транзиторная лихорадка отмечается у детей с МУМТ более 10%. Транзиторная гипертермия связана с обезвоживанием, с катаболической направленностью обмена («белковая лихорадка») и гипернатриемией.

...