Технология изготовления металлокерамических несъёмных конструкций зубных протезов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРАВИТЕЛЬСТВО БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОЗЫБКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Специальность: 060501.51 Сестринское дело

Квалификация - медицинская сестра / медицинский брат

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Технология изготовления металлокерамических несъёмных конструкций зубных протезов

студента 3 курса

Газиян Валентина Арсеновна

Научный руководитель:

Преподаватель:Стоматологии ортопедической

Резниченко Алексей Николаевич

Новозыбков, 2014



1. Виды и конструктивные особенности бюгельных протезов

Бюгельное протезирование зубов - один из видов съемного протезирования зубов.

Многие люди, когда слышат о съемных зубных протезах, представляют себе громоздкие и неприглядные съемные протезы, которые наши дедушки и бабушки на ночь оставляли в стакане с водой. Действительно, люди старшего поколения знают, какими раньше были съемные протезы - неудобными, порой вызывающими раздражение при ношении. Создавалось впечатление, что их основная задача - максимально осложнить жизнь ее хозяину. Современное съемное протезирование существенно отличается от того, что было распространено в прошлом тысячелетии. Сегодня используются новые материалы и новые технологии. Материалы отличаются прочностью, гибкостью и безопасностью. Технологии позволяют производить новые композитные материалы и комбинированные конструкции с высокой точностью. Это, в свою очередь, позволяет создавать действительно индивидуальные высококомфортные съемные протезы. Улучшилось и качество их крепления, поэтому самостоятельно выпавший протез относится к разряду фантастики. Наиболее ярким подтверждением этих фактов является прогрессивный и популярный вид съемного протезирования - бюгельное протезирование.

Бюгель в переводе с немецкого языка означает дугу. Бюгельный протез - это протез дугообразный. В его основе лежит дугообразный металлический каркас, на котором закреплены искусственные зубы. Наличие такого каркаса дает возможность максимально уменьшить размеры протеза, а современные сплавы на основе титана позволяют делать бюгельные протезы практически невесомыми. Небольшие размеры и легкий вес является важным фактором в процессе привыкания к протезу. В большинстве клинических случаев пациент уже в первый день пользования бюгельным протезом не ощущает никаких неудобств.

Бюгельное протезирование применяется при единичных или множественных дефектах зубного ряда (концевых, в боковом или переднем отделе), при некоторых заболеваниях пародонта, глубоком прикусе, патологической стираемости зубов.

Возможность его применения зависит от множества факторов: количества опорных зубов, состояния зубов и слизистой оболочки полости рта и т.д.

Прямым показанием к использованию съемных бюгельных протезов в стоматологии является неполный зубной ряд при достаточном количестве опорных зубов, т.к. опирается протез на десны и на естественные зубы пациента, цепляясь за них металлическими крючками. То есть бюгельный протез не может использоваться при полном отсутствии зубов.

Различают три вида бюгельных протезов:

· бюгельные протезы с кламмерами

· бюгельные протезы на замках (аттачментах)

· бюгельные протезы на телескопических коронках

Бюгельные протезы с кламмерамиудерживаются на опорных зубах при помощи специальных крючков (кламмеров), которые плотно охватывают опорный зуб, не причиняя вреда эмали. Кламмеры должны обеспечивать прочную фиксацию бюгельного протеза, передавать жевательное давление по оси зуба, не расшатывать зубы. Такое крепление обеспечивает надежную фиксацию протеза в полости рта, однако при сильных нагрузках может привести к незначительному повреждению эмали зубов.

Раньше главным недостатком бюгельного протезирования с кламмерами считали недостаточную эстетичность. Это вполне понятно: человек улыбается или открывает рот, и можно заметить, что на зубах имеются какие-то металлические скобки. К счастью, ситуация меняется. Сегодня, в эру новых материалов и технологий появились высокоэстетичные варианты бюгельных протезов. Правда, у них тоже есть свой недостаток - цена. Причина вполне понятна - высокоточное литье, специальные материалы и технологии крепления современных бюгельных протезов имеют высокую стоимость.

Бюгельные протезы на замкахимеют очень прочное крепление протеза. По принципам крепления такие протезы напоминают мостовидные. Это значит, что часть давления при жевании передается на опорные зубы. На такие зубы обычно надевают специальные коронки из металлокерамики или даже в зуб безо всяких коронок внедряют замок (аттачмент).Крепление скрыто внутри бюгельного протеза, поэтому, в отличие от кламмеров, снаружи не видно, что во рту есть съёмный протез. Бюгельное протезирование на телескопических коронкахсчитается одним из самых дорогостоящих, поскольку требует от зубного техника ювелирной и точной работы. Телескопические коронки представляют собой систему, состоящую из двух крепежных элементов: основания конусообразной формы (как правило, обточенный естественный зуб, либо установленная зубная коронка) и зубной коронки, которая имеет внутреннюю полость точно такой же формы, как и основание. Таким образом, одна часть коронки входит в другую, обеспечивая надежную фиксацию протеза.

Преимущества бюгельных зубных протезов.

К преимуществам таких протезов безусловно относится то, что это один из самых высокотехнологичных способов протезирования. Эти системы позволяют комплексно решить задачи по восстановлению целостности зубного ряда, протезированию зубов, их шинированию и профилактике пародонтоза. Дугообразные конструкции намного надежнее удерживают элементы, закрепленные на ней, нежели линейные конструкции. Равномерное распределение давления щадит зубы, позволяя надолго сохранить их здоровыми, и служит профилактикой возможного выпадения зубов.

Несомненный плюс конструкции в том, что ее не обязательно снимать на ночь и класть в стакан с водой, гигиенические мероприятия заключается лишь в утренней и вечерней чистке зубов.

Так же можно выделить ряд преимуществ бюгельных протезов перед несъемными протезами. Бюгельные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования (обтачивания) зубов и изготовления коронок на опорные зубы, поэтому они менее травматичны для твердых тканей зубов, пульпы и периодонта. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического ухода. Материалы, использующиеся для их изготовления, легко очищаются обычной водопроводной водой, а собственные зубы эффективно очищаются зубной щеткой с пастой. Такая эффективность гигиенического ухода за полостью рта и протезом невозможна при несъемном протезировании, т.к. между десной и искусственными зубами образуются ниши, в которых скапливаются остатки пищи, откладывается зубной камень, обильно развивается микрофлора. Большой ассортимент искусственных зубов дает возможность изготавливать съемные протезы по цвету, форме и размеру точно соответствующие естественным зубам. К тому же, искусственные зубы в съемных протезах фабричного изготовления, заведомо прочнее искусственных зубов лабораторного изготовления в несъемных зубных протезах.

Недостатки бюгельных зубных протезов.

Бюгельные протезы относятся к съемным и поэтому требуют периодического снятия и проведения гигиенических мероприятий. Так же несколько лет назад бюгельный протез очень некрасиво выглядел в силу того, что была видна металлическая пластина, но в настоящее время разработаны более эстетичные варианты протезов. С разработкой и внедрением эстетичных вариантов бюгельных протезов повысилась их цена, в силу чего такие протезы доступны далеко не каждому.

2. Составные элементы бюгельных протезов

Бюгельные (дуговые) протезы относятся к разновидностям частично-съемных опирающихся протезов. Их название определяется наличием перемычки в виде дуги, расположенной поперечно на небе или с оральной стороны на нижней челюсти. Дуговые протезы состоят из металлического каркаса, в который входят опорно-удерживающие и разгружающие элементы, дуга, крепления для седел, базис с искусственными зубами.

Основные элементы опирающихся зубных протезов:

Опорно-удерживающие кламмера.

Дуга.

Базис с искусственными зубами.

По технологии изготовления каркаса бюгельного протеза дуговые опирающиеся протезы можно разделить на:

Отдельные элементы гнутые из проволоки, с применением стандартных дуг, а затем спаяные.

Отдельные элементы отлиты из металла, а затем спаянные.

Цельнолитые.

А. Литье со снятием с модели или по выплавленным моделям.

Б. Литье на огнеупорной модели.

В. Литье через пластмассовую композиции

Опорно-удерживающие кламмеры

Кламмеры являются наиболее распространенным способом укрепления бюгельных протезов. Их получают методом литья или изгибания из проволоки (нержавеющая сталь, сплавы металлов на основе золота).

Форма кламерра варьирует от выполняемой им функции (опора, удержание и др.) и ретенции его к зубу. Правильное расположение кламмера на коронковой части зуба основывается на рациональном использовании их формы. Линия проходящая по самой выпуклой части коронки зуба, называется экватором. Горизонтальная экваторная линия разделяет коронку зуба на две части: окклюзионную и ретенционную (гингивальную), которая располагается ниже экваторной линии. На окклюзионной части располагаются опорные элементы кламмеров, а на ретенционной - удерживающие.

Различают три вида кламмеров:

1. Удерживающие.

Опорные.

Комбинированные (опорно-удерживающие).

Протез, фиксированный при помощи удерживающих кламмеров, при вертикальной нагрузке оседает, т.е. движется по направлению к слизистой оболочке и погружается в нее. В результате чего давление передается на слизистую оболочку.

При использовании опирающихся кламмеров, давление передается преимущественно на опорные зубы, и частично на слизистую протезного ложа.

Составные элементы опорно-удерживающего кламмера:

Плечи кламмера - части, прилегающие к коронковой поверхности зуба, касающиеся его. Выделяют ретенционную и стационарную части плеча.

Тело кламмера - неподвижная часть, располагающаяся над экватором опорного зуба.

Отросток кламмера - часть тела кламмера переходящая в базис протеза.

Оклюзионная накладка - располагается на жевательной поверхности зуба. Она предохраняет протез от погружения в слизистую, и передает опорному зубу вертикальную нагрузку, восстанавливает окклюзионный контакт с антогонистом, восстанавливает высоту низких коронок зубов.

Фиксация протеза может быть как за счет тщательного оформления базисной части, так и за счет правильного выбора типа кламмера для каждого опорного зуба.

Впервые кламмер для фиксации протезов применил Монтон. В настоящее время имеется множество разновидностей конструкций опорно-удерживающих кламмеров. Поэтому предложенная в 1969г. систематизация Ney имеет очень важное значение в их изучении и применении. Авторы изучили то обстоятельство, что перелом кламмера всегда происходит в месте его выхода из базиса протеза, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать толстыми. Эта жесткая часть кламмера, располагаясь выше межевой линии, должна охватывать зуб на ѕ коронки.

Система кламмеров фирмы Нея представлена 5-ю тинами кламмеров. Выбор того или иного типа кламмера зависит от многих условий, главным из которых является расположение межевой линии.

1-й тип кламмера используется при типичном расположении межевой линии, когда она проходит по щечной или язычной поверхности зуба примерно посередине коронки, в зоне прилегающей к дефекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба.

2-й тип кламмера представлен окклюзионной накладкой, соединенной с телом, и 2-мя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или расщепленным. Этот тип кламмера применяют при атипичном расположении межевой линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной.

3-й тип кламмера или кламмер типа 1-2. Кламмер 3-го типа применяется, если межевая линия имеет неодинаковое направление на разных поверхностях зуба. Чаще это наблюдается на молярах при наклоне или развороте.

4-й тип кламмера - одноплечий обратного действия. Применяется при атипичном расположении межевой линии, при щечном или язычном наклоне премоляров, клыков, а также при конической или низкой клинической коронке.

5-й тип кламмера носит название одноплечевого кольцевого. Его применяют на наклоненных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой межевой линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне.

Имеется еще ряд модификаций кламмеров, однако все всевозможные варианты должны отвечать следующим требованиям:

Обеспечить фиксацию бюгельного протеза в полости рта;

Рационально распределить жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка;

Передавать жевательное давление по оси зуба;

При заболевании тканей периодонта должны применяться многозвеньвые кламмера с защитными петлями для шинирования зубов;

Не должны перегружать ткани пародонта и расшатывать зубы (Кулаженко,1975 г.).

Дуга бюгельного протеза и ее расположения на челюстях

Это элемент дугового протеза, соединяющий его части. При этом получается блок сопротивления, который дает функционально выгодную нагрузку опорных зубов (В.Ю.Курляндский 1956г.).

Главной функцией является объединение всех элементов опирающегося протеза. Дуга должна быть прочной, жесткой, обладать хорошими физико-механическими свойствами. Расположение дуги на верхней и нижней челюсти зависит от топографии дефекта зубного ряда, рельефа альвеолярного отростка, формы неба, выраженности торуса и других факторов.

Наиболее благоприятной формой дуги является овальная, полукруглая, полуовальная. Края дуги должны быть закруглены, в избегании травмы языка и мягких тканей.

Лучшая жесткость дуги обеспечивается изготовлением ее методом литья из кобальто-хромового сплава.

Общим правилом при конструировании дуг на верхней и нижней челюсти является, то, что дуга должна отстоять от слизистой на величину податливости мягких тканей протезного ложа.

На верхней челюсти дуга должна иметь толщину 0.9-1.2 мм, а ширина 8-10 мм (Сорокин Г.П.) 4-6мм (Перзашкевич Л.М.). Отстоять от слизистой на верхней челюсти дуга должна на 0.5 мм (Перзашкевич Л.М.).

На нижней челюсти дуга располагается на расстоянии 1-1.2 мм ниже шеек зубов и не доходит до дна полости рта на 2-3 мм. На нижней челюсти она отстоит от слизистой оболочки на 1-1.2. При погружении дуга не должна соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку. Ширина нижнечелюстной дуги не должна быть менее 3мм, толщина - 1.5мм (Соснин Г.П.).

По данным Копейкина В.Н. (1988 г.)дуга протеза на нижней челюсти должна отстоять от слизистой оболочки неравномерно: у верхнего края на 0.5-0.6 мм, у нижнего не менее чем на 1 мм.

Изготовление лингвальной дуги иногда бывает затруднено или невозможно. Применение их противопоказано при:

Отсутствии места для дугу.

Двухсторонней конвергенции премоляров.

Значительном наклоне альвеолярного отростка кпереди (Перзашкевич Л.М. 1974г.).

В таких случаях показано применение лингвальной пластинки или вестибулярной дуги. Лингвальная пластинка покрывает оральную поверхность естественных зубов или альвеолярных отростков от линии наибольшего искривления его ската до границы подвижной слизистой оболочки. Вестибулярные дуги помещают в преддверии полости рта около губных и щечных альвеол. Их делают более широкими и плоскими чем лингвальные.

Модифицированный непрерывный кламмер применяется в тех случаях, когда имеется очень маленькое пространство между дном полости рта и десневым краем. Данная клиническая картина встречается при значительной атрофии альвеолярного отростка или после гингивоэктомии.

Базис бюгельных протезов

Базис представляет элемент съемного протеза, несущий искусственные зубы и ответвления от металлических деталей опирающегося протеза. Базис укрепляется на опорные зубы через соединительные элементы и опирается на альвеолярный отросток.

В настоящее время для изготовления базисов применяют сплавы золота и кобальтохромовые, а также различные пластмассы.

Преимущества базиса из кобальтохромового сплава над золотым в том, что первый имеет небольшой удельный вес, а перед пластмассой в высокой прочности. При проведении перебазировок базиса: преимущество сохраняется за пластмассой.

Функции базиса:

Удержание искусственных зубов.

Передача нагрузки от приложенного давления.

Обеспечение сопротивления силам смещения.

Форма и размеры базиса зависят не только от наличия зубов и анатомических условий полости рта, но и от функциональных и профилактических задач. Чем больше естественных зубов воспринимает жевательное давление и чем больше они могут быть нагружены, тем меньше требуется площадь для базиса протеза.

Преимущества бюгельных протезов над съемными пластиночными заключаются в следующем: имеют меньший размер, следовательно быстрее пациент адаптируется к ним; не вызывают ощущение инородного тела; не нарушают вкусовую и температурную чувствительность.

В опирающихся съемных протезах применяются в основном стандартные искусственные зубы из пластмассы и фарфора. Однако возможно применение металлических зубов, отлитых вместе с каркасом протеза.

При постановке искусственных зубов в частично съемных протезах необходимо соблюдать законы статики и динамики, т.е. зубы размещаются посередине альвеолярного гребня. Так же необходимо учитывать межальвеолярные соотношения.

Соединение каркаса протеза с базисом может быть:

Жестким - целесообразно использовать, когда опирающийся съемный протез устанавливается при достаточном количестве опорных зубов и хорошо сохранившихся альвеолярных отростках и слизистой с небольшой равномерной упругостью.

Пружинящее крепление достигается путем введения одной или нескольких пружин. Пружинящее соединение показаны тогда, когда необходимо уменьшить нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональной нагрузки на ткани гребня челюсти. Это необходимо при малом количестве опорных зубов или когда опорные зубы недостаточно устойчивые.

Шарнирные соединения предназначены для рационального распределения жевательной нагрузки на слизистую и парадонт.

При дистально ограниченных дефектах (3 и 4 классы) вертикальная нагрузка передается преимущественно на опорные зубы, поэтому размеры базиса могут быть уменьшены, чтобы не мешать движениям языка (Соснин Г.П.).

При хорошо сохранившимся альвеолярном отростке для замещения дефектов зубного ряда 4 класса делают искусственные зубы на приточке (Соснин Г.П.).

Границы базиса протеза со свободно оканчивающимися седлами должны быть расширены, особенно на нижней челюсти при значительной протяженности дефектов. Границы базисов протеза на нижней челюсти устанавливаются как для полного съемного протеза, т.е. в пределах нейтральной зоны. Дистальная граница базиса протеза на нижней челюсти проходит на позади альвеолярных буграх. Это необходимо для предупреждения смещения протеза в дистальном направлении и уменьшения давления на слизистую оболочку.

На верхней челюсти нет необходимости расширять границы базиса при большой и средней высоте альвеолярного отростка, а расположение площади опоры не имеет существенного значения.

Подготовка полости рта к протезированию бюгельными протезами

При обследовании зубочелюстной системы важно выяснить этиологию заболевания, положение отдельных зубов, состояние тканей периодонта, класс и протяженность дефектов зубных рядов, тип прикуса, функциональное взаимодействие зубных рядов, состояние слизистой оболочки беззубой части альвеолярного отростка, его размеры и форму.

Клинические исследования должны быть дополнены изучением силового взаимодействия зубных рядов, моделей и рентгенограмм пародонта оставшихся зубов и костной ткани беззубых участков альвеолярного отростка. Ортопедическому лечению должна предшествовать терапевтическая, хирургическая санация, а иногда и специальная ортодонтическая подготовка.

При санации необходимо тщательное удаление зубных отложений. Кроме зубов необходимо должное внимание уделить лечению слизистой оболочки.

При хирургической санации все зубы и корни, которые не могут быть использованы для протезирования, должны быть удалены.

В значительной части случаев изготовлению бюгельных протезов должна предшествовать ортопедическая подготовка зубных рядов и опорных зубов.

Подготовка зубных рядов слагается из следующих основных мероприятий:

Выравнивание окклюзионной поверхности.

Восстановление высоты прикуса.

Замещение небольших дефектов зубных рядов мостовидными протезами.

Подготовка опорных зубов заключается в следующем:

Подготовка места для окклюзионных накладок.

Иммобилизация недостаточно устойчивых или чрезмерно нагруженных зубов.

Изменение контуров опорных зубов.

Бюгельный протез необходимо рассматривать не как сочетание кламмеров, дуг и базисов, а как единый комплекс, который должен быть сконструирован как функционально целое.

Показания к протезированию

Особенность ортопедического лечения состоят в том, что возмещение дефектов зубных рядов протезами связано с увеличением функциональной нагрузки на опорные ткани. Бюгельные протезы передают жевательное давление через периодонт зубов (посредством опорно-удерживающих кламмеров) и базиса протеза на слизистую оболочку. Поэтому необходимо обращать внимания на местные изменения в полости рта и общее состояние пациентов, которые являются определяющими при выборе той или иной конструкции бюгельных протезов.

При обследовании полости рта пациента обращают внимание на оставшиеся естественные зубы - их устойчивость, положение, выраженность коронки и ее форму. Большое значение имеет устойчивость опорных зубов. По данным Соснина Г.П. при пародонтозе 1 и 2 степени в бюгельном протезе все естественные зубы должны быть включенными в протез, т.к. несут удерживающую и опорную функцию.

Бюгельные протезы показаны при частичных дефектах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить жевательное давление между зубами и слизистой протезного ложа. Мухамед (1971) считает, что основная область применения цельнолитых бюгельных протезов - деффекты, ограниченные зубами с двух сторон. Бюгельные протезы применяют при патологической стираемости, для повышения высоты прикуса, при исправлении глубокого прикуса (Соснин С.П.). При протезировании бюгельными протезами опорные коронки должны иметь выраженный экватор и не быть низкими. Межальвеолярная высота составлять не менее 8 мм (Курляндскогий В.Ю. 1965г.). Разработано множество классификаций дефектов зубных рядов, при которых показано бюгельное протезирование - Е. Кеннеди, В. Ю. Курляндский, В.И. Кулаженко и др., считают, что классификация Кеннеди является наиболее приемлемой и общепринятой (Л.М. Перашкевич, Г.П. Соснин 1974г.).

Планирование конструкции дугового протеза заключается:

Определении пути введения и выведения протеза, расположение межевой линии на опорных зубах и положения кламмеров.

Установлении границ базиса, положение дуги протеза на небе и альвеолярном отростке челюсти.

В выборе конструкции опорно-удерживающих элементов каркаса бюгельного протеза (кламмера, отростки, фиксаторы, ответвления).

Все это в целом позволяет нанести на модели рисунок будущего протеза.

Прежде чем приступить к планированию конструкции протеза, отливают диагностические модели из супер-гипса, высушивают и обрезают. Высота цоколя должна составлять не менее 1.5 см. Боковые стенки делают параллельными друг другу и перпендикулярные основанию. Диагностическую модель изучают в параллелометре.

Параллелометр - это прибор для определения относительной параллельности поверхностей двух и более зубов или других частей челюстей. В основе параллелометра лежит принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению.

Путем введения протеза называется движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются на своих местах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.

Наилучшим путем введения и выведения протеза является тот, когда протез легко вводится и выводится из полости рта, встречая минимум помех, которые нельзя исключить и обеспечить одинаковую ретенцию на всех опорных зубах.

Возможны следующие пути введения протеза:

А. Вертикальный;

Б. Вертикальный правый;

В. Вертикальный левый;

Г. Вертикальный задний;

Д. Вертикальный передний;

Путь введения протеза зависит от расположения кламмеров, а последнее влияет на эстетику.

Изучение моделей в параллелометре ставит своей задачей определение межевой линии. Межевая линия разделяет коронку зуба на две части: окклюзионную и ретенционную, и тем самым определяет путь введения и выведения протеза. Между межевой линией и десневым краем находится поднутрение, т.е. зона, которая и позволяет эластической части плеча кламмера обеспечивать ретенцию протеза.

Определения межевых линий опорных зубов помогает правильно разместить кламмерные элементы и одновременно найти наиболее удобный путь введения протеза.

Существует три метода выявления пути введения протеза:

Произвольный.

Метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов.

Метод выбора.

Метод произвольной ориентации модели в параллелометре

Модель на столике параллелометра устанавливают так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была расположена перпендикулярно к стержню грифеля. После фиксации положения модели на столике параллелометра,, к каждому опорному зубу подводят грифель и очерчивают линию обзора. При данном методе параллелометрии межевая может не совпадать с анатомическим экватором зуба, так как ее положение будет зависеть от естественного наклона зубов. Поэтому на отдельных опорных зубах условия для расположения кламмеров будут неблагоприятными.

Данный метод показан при параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и при минимальном числе кламмеров.

Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов

Грани цоколя модели обрезают, добиваясь их параллельности. Затем находят вертикальную ось одного опорного зуба, анализирующий стержень должен совпадать с длинной осью зуба. Направление которой переносят на боковую поверхность цоколя. Затем определяют вертикальную ось 2-го опорного зуба, расположенного на тоже стороне и переносят ее на боковую поверхность цоколя. Затем находят среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определят средние оси зубов на другой сторонезубного рядамодели. Полученные “средние” переносят на свободную грань цоколя и между ними определяют “среднюю” всех опорных зубов.

На найденной “средней” устанавливают столик с моделью в параллелометре. Аналитический стержень заменяют на графитовый и на каждом опорном зубе очерчивают межевую линию.

Метод выбора

Модель на столике параллелометра устанавливают так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была расположена перпендикулярно к стержню грифеля. Последний подводят к каждому зубу по очереди и изучают величину опорной и удерживающей зон. Модель изучают под разными наклонами, выбирая один, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах.

После того, как будут обозначены межевые линии и определен путь введения протеза, изучают расположение дуги, опорно-удерживающих кламмеров, непрерывного кламмера, когтеобразных отростков. Затем на модели рисуют каркас будущего протеза.

Показания к применению бюгельных протезов

Область показаний к применению частично опирающихся протезов зависит от количества опорных зубов, состояния их пародонта, чувствительности, податливости, клинико-морфологической картины слизистой оболочки и формы беззубых альвеолярных отростков.

Показания к применению бюгельных протезов:

Двухсторонние концевые дефекты зубного ряда.

Односторонние концевые дефекты зубного ряда.

Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3-х зубов.

Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4-х зубов.

Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями пародонта.

Множественные дефекты зубных рядов.

Устойчивые опорные зубы.

Отсутствие очагов хронического воспаления у корней опорных зубов.

У леченых опорных зубов пломбировочный материал не должен выходить за верхушку корня.

В местах расположения базисов бюгельных протезов слизистая не должна быть подвержена патологическому процессу.

Слизистая, особенно в местах расположения базисов, должна быть минимально податливая.

Форма беззубых альвеолярных отростков не должна препятствовать введению и выведению протеза.

Разнообразие конструкций бюгельных протезов диктуется в первую очередь видом дефекта, затем податливостью слизистой оболочки, количеством опорных зубов, видом протеза и т.д.

Разновидности конструкций бюгельных протезов исходя из классификации Кеннеди:

1 класс.Отличительной особенностью бюгельных протезов при данном дефекте является наличие двух свободно оканчивающихся седел, жестко соединенных между собой дугой. Седла протеза с медиальной стороны опираются на зубы посредствам кламмеров или замковых соединений, а своими свободными концами лежат на слизистой оболочке альвеолярного отростка.

Примерам такой конструкции может служить протез с двумя кламмерами Аккера, соединенных дугой; в конструкцию может быть введен непрерывный оральный кламмер, дробитель нагрузки при заболевании тканей пародонта.

2 класс. При дефектах данного класса бюгельные протезы имеют свободно оканчивающиеся седло, фиксированое с медиальной стороны на опорном зубе и лежащее свободным концом на слизистой оболочке альвеолярного отростка. Седло соединяют металлической дугой с кламмерами укрепленными на боковых зубах противоположной стороны зубного ряда. Фиксация протеза может быть осуществлена при помощи двухплечевого кламмера Аккера, кламмера обратного заднего действия, или двойного трехплечного кламмера.

3 класс. Бюгельные протезы при дефектах 3 класса имеют включенные седла с двухсторонней фиксацией на опорных зубах. Двухсторонние протезы применяются при больших дефектах, когда невозможно изготовление несъемных протезов. Кламмеры, расположенные на здоровой стороне зубного ряда должны быть жесткими, фиксироваться на большом количестве зубов (не менее 2-х зубов). Когда имеется силовое превалирование противоположного зубного ряда, вертикальная нагрузка на опорные зубы должна быть уменьшена при помощи пружинящих соединений, создание опоры на большее количество зубов, расширение площади опоры базиса, уменьшение оклюзионной поверхности зубного ряда. Особенно важно не перегружать одиночно стоящие опорный дистальный зуб.

4 класс. Бюгельные протезы при дефектах 4 класса имеют одно седло, лежащее впереди опорных зубов. Изготовление протезов при этих дефектах требует жесткого соединения кламеров с седлом. Поскольку кламмерная линия может быть осью вращения протеза, необходимо для предотвращения вращательных движений кламмеры располагать на всех оставшихся зубах. Для уменьшения вращательного момента применяют широкие базисы, кольцевые кламмеры или кламмеры заднего действия.

Методы изготовления каркасов бюгельных протезов

Изготовления каркасов бюгельных протезов имеет свою историю, которая тесно связана с общим технологическим прогрессом. От грубых паяных до ажурных цельнолитых на керамических моделях - такой путь совершенствования бюгельных протезов (Курляндский В.Ю. 1965г.).

Методы изготовления каркаса бюгельного протеза:

Паяные каркасы - следует рассматривать только в историческом плане, так как данный метод имеет ряд недостатков:

Недостаточное прилежание кламмеров к поверхности зубов;

Электролиз места спайки, что ведет к поломке протеза;

Невозможность изготовление сложных конструкций. (Соснин Г.П.)

Изготовление цельнолитого каркаса бюгельного протеза:

Изготовление цельнолитого каркаса при отливке его без модели.

После получение слепков, отливают модель из высокопрочного автоклавного гипса. С помощью параллелометра изучают модель для определения расположения кламмеров. Затем на модели наносят чертеж будущего протеза. При помощи стандартных восковых заготовок моделируют каркас протеза. Закончив моделировку к модели протеза, прикрепляют литники с восковыми шарами. Снимают восковой базис с модели и осторожно обмазывают его маршалитом со смесью этилсиликата. Маршалитовая смесь наносится 2-3 раза и посыпается кварцевым песком крупного помола. По затвердевании смеси восковую заготовку упаковывают в отливочную кювету с огнеупорной массой.

Кювету устанавливают на электроплиту, выплавляют воск, а затем в муфельную печь, в которой при температуре 800-1200 градусов выжигают воск и подготавливают кювету к заливке металлом. Металл заливают в аппарате с центробежной силой. Кювету охлаждают на воздухе, извлекают протез, шлифуют и полируют. Заканчивают изготовление протеза расстановкой зубов.



3. Способы фиксации бюгельных протезов

1. Кламмерная фиксация

Опорно - удерживающие кламмеры. В конструкции опорно - удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два -- вестибулярное и оральное) и тело. В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча неупругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет окончание плеча кламмера, которой свойственны высокие упругопрочностные характеристики (зависящие от профиля, длины и вида сплава).

Опорные части кламмера располагаются с оральной и вестибулярной сторон зуба и в силу своей жесткости препятствуют смешению протеза в горизонтальном направлении при боковых движениях. Удерживающая часть плеча, обладая пружинящими свойствами, легко проходит через экватор и, плотно охватывая зуб, препятствует вертикальному смещению протеза.

Опорно-удерживающие кламмеры можно изготавливать гнутыми из специальных заготовок, но более точными являются литые. Однако, у литых кламмеров значительно уменьшаются пружинящие свойства. Эта проблема до настоящего времени полностью не решена. Попытки подвергнуть литые опорно-удерживающие кламмеры специальной обработке (термической, высокочастотной и пр.), чтобы увеличить их упругие свойства, не дали существенных результатов.

В 1930 г. Роуч предложил варианты литых удерживающих кламмеров. Оригинальность их конструкции состоит в том, что они позволяют для фиксации бюгельных протезов использовать даже минимальные ретенционные зоны на опорных зубах. Кламмеры эти как бы расчленены и выступают из бюгельного каркаса в виде шипов или лапок. Кламмеры Роуча получили большое распространение в качестве составных деталей других конструкций, в частности в системе фирмы Нея (Ney Company, 1956). Различают 5 типов кламмеров, для которых имеются показания.

Опорно - удерживающие кламмеры 1 - го типа представляют собой классический жесткий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно - удерживающих плеча (вестибулярное и оральное). Длина плеч зависит от размера зуба и выраженности экватора. Опорно-удерживающий кламмер 1 -го типа показан при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной поверхностей коронки. При дефектах II класса широко применяют кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоенный кламмер 1-го типа с разносторонним направлением плечей, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между пятым и шестым зубами.

Опорно - удерживающий кламмер 2 - го типа как бы разделен на три части -- «независимая» окклюзионная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (кламмера Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно -удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором, независимо от уровня расположения или если зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить. Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции.

Опорно - удерживающий кламмер 3 - го типа (одноплечий) представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной стороне (поверхности) зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой - второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра - на оральной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной - полулабильное.

Опорно - удерживающий кламмер 4 - го типа -- кламмер заднего или обратного действия - представляет собой полукруговой кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной),поверхности, переходит в мезиально расположенную окклюзионную накладку и заканчивается опорно - удерживающим плечом на вестибулярной (оральной) поверхности. Этот опорно - удерживающий кламмер отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при дефектах I и II класса по Кеннеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает упругость кламмера.

Опорно - удерживающий кламмер 5 типа является круговым одноплечим кламмером, который используется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на мезиальной (или дистальной) поверхности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в окклюзионную накладку на дистальной (или мезиальной) поверхности и заканчивается опорно - удерживающим плечом на щечной (или оральной) поверхности. Кламмер 5 типа показан при дефектах III класса по Кеннеди. Расположенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба.

Рис. 1. Кламмеры Роуча

Кламмер Бонвиля (рис. 3, а) представляет собой двуплечий кламмер с окклюзионными накладками в фиссурах контактирующих зубов и применяется при односторонних концевых дефектах с расположением в непрерывном зубном ряду между молярами.

Кламмер Рейхельмана (рис. 3, б) -- поперечный, с окклюзионной накладкой в виде перекладины над всей жевательной поверхностью, соединяющей два плеча (вестибулярное и оральное). Показания те же, что и для кламмера Бонвиля, потребуется покрытие опорного зуба металлической коронкой.

Рис. 2. Схематическое изображение кламмеров системы «NEY»

a -- кламмер I muna; b -- II типа;с -- III типа или комбинированный;d -- одноплечий кламмер; е -- кольцевой кламмер.

Непрерывный (многозвеньевой) кламмер (рис. 3, в) представляет собой соединение плеч нескольких кламмеров в единое целое и, располагаясь орально или вестибулярно, прилегает к каждому естественному зубу в области бугорка или экватора. При подвижности передних зубов нижней челюсти и их наклоне орально этот кламмер, располагаясь на язычной поверхности, придает зубам фронтальную стабилизацию и препятствует смещению в оральном направлении.

А.Б.В.

Рис. 3. Кламмеры Бонвиля (а), Рейхельмана (б) и непрерывный (многозвеньевой) (в).



Амбразурные кламмеры. Амбразурными кламмерами называют приспособления, располагающиеся между двумя передними зубами в специально подготовленных углублениях на их режущих краях и частично на их вестибулярных поверхностях. Они никогда не располагаются за экватором зуба, поэтому не принимают непосредственного участия в ретенции протеза (рис. 4). Поскольку амбразурные кламмеры располагаются на окклюзионных поверхностях или режущих краях зубов, их используют, когда желательно расширить опору протеза на большее число зубов. Плечи амбразурных кламмеров, выходящих на вестибулярную поверхность зубов, передают на эти зубы боковую нагрузку, препятствуя боковым смещениям протеза. Они включаются в конструкцию протеза, если показано более широкое распределение боковой нагрузки при небольшом количестве естественных зубов или при недостаточно устойчивых зубах, чтобы улучшить стабилизацию протеза и иммобилизовать зубы с нарушенным пародонтом. Амбразурные кламмеры используют также для устранения дистального сдвига нижних протезов, например при дефектах зубного ряда, I класса, когда кламмеры, фиксированные на клыках, не обеспечивают ретенции протеза в горизонтальном направлении.

Амбразурные кламмеры, как и другие части опирающихся протезов, делают из хромокобальтового сплава, который благодаря своим высоким механическим свойствам позволяет значительно уменьшить размеры кламмера. Толщина кламмера должна быть около 1 мм, ширина -- 1,5--2 мм. Для уменьшения эстетического недостатка можно делать ложе для кламмера трапециевидной формы. Тогда отпадает необходимость в вестибулярных захватах, и опорная лапка получает вид вкладки.



Рис. 4. Виды амбразурных кламмеров

В клинической практике очень важным является аспект соединения фиксирующих элементов съемных зубных протезов с дугой. Чем длиннее плечо, соединяющее фиксирующий элемент с дугой, тем большая доля жевательного давления передается на костную ткань и слизистую оболочку челюстей и тем меньше нагружается пародонт опорных зубов. Это можно отнести к полулабильному типу соединения. Примером может служить кламмер Роуча или он же, как составная часть кламмера №2 по системе Нея (рис. 5). И наоборот, чем короче, жестче соединение фиксирующих элементов с дугой, тем больше нагружается пародонт опорных зубов и меньше -- слизистая оболочка и подлежащие ткани беззубого альвеолярного отростка. Примером такого соединения является кламмер Аккера или №1 по системе Нея (рис. 5). Соединение фиксирующих и опорных элементов с дугой подразделяют на лабильное, полулабильное и жесткое.

Рис. 5. Виды литых спорно-удерживающих кламмеров системы Нея



2. Фиксация с помощью телескопических систем

К опорно-фиксирующим приспособлениям съемных протезов, в том числе и бюгельных, относятся всевозможные телескопические системы, включающие различные конструкции коронок, опорных балок. Эта система характеризуется наличием двух конструктивных элементов -- опорной (несъемной), фиксированной на зубах и съемного протеза.

Протезы с фиксацией телескопическими коронками показаны при дефектах I, II или III классов по Кеннеди. Опорные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. В антагонирующем зубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова. Применение телескопических коронок считается наиболее показанным при дефектах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную высоту.

Изготовление телескопических коронок противопоказано в следующих случаях:

1) наличие выраженных патологических изменений в пародонте опорных зубов;

2) значительный наклон опорных зубов, не позволяющий создать параллельность между ними путем препарирования;

3) наличие сердечнососудистых заболеваний в анамнезе, не допускающих препарирования зубов;

4) патологическая стираемость твердых тканей зубов II и III степени.



Рис. 6. Телескопические системы фиксирующих элементов съем них протезов: а - соотношение внутренней и внешней частей балочной фиксации Румпеля - Дольдерй; б - телескопические коронки (наружная с облицовкой);в -- варианты расположения балок.

Изготовление схемных протезов с телескопической системой фиксации включает следующее клинические и лабораторные этапы:

1) препарирование опорных зубов под внутренние коронки;

2) снятие слепков, получение рабочих моделей;

3) лабораторное изготовление внутренних коронок;

4) припасовка и фиксация внутренних коронок во рту больного;

5) получение рабочих слепков для наружных коронок;

6) лабораторное изготовление наружных коронок;

7) припасовка наружных коронок во рту больного;

8) снятие слепков для изготовления съемных протезов;

9) определение центральной окклюзии;

10) проверка восковой композиции съемных зубных протезов с искусственными зубами;

11) припасовка и наложение готового протеза.

Первая -- внутренняя коронка готовится в форме «наперстка» в зуботехнической лаборатории без восстановления анатомической формы зуба. Припасовывают во рту, фиксируют цементом. После затвердевания цемента снимают слепок для изготовления второй -- наружной телескопической коронки.

Моделировку наружной коронки проводят таким образом, чтобы по отношению к внутренней коронке образовался зазор в 0,5 мм с вестибулярной, оральной и аппроксимальной поверхностей и 1 мм по жевательной поверхности. В пришеечной области наружная коронка должна плотно прилегать к внутренней (рис. 6, б).

К телескопическим системам следует отнести и балочную или штанговую фиксацию съемных протезов. Такая фиксация наиболее целесообразна при больших дефектах III класса. На опорные зубы изготавливают коронки, к которым припаивают штанги. Впервые такую конструкцию предложил Вайсер (1911).

Эта конструкция включает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или надкорневых колпачков, между которыми имеется штанга или балка (патрица); соответственно в базисе располагается металлическая контрштанга (матрица), точно повторяющая форму штанги.

Для укрепления в пластмассе к покрывной пластинке припаивают проволочные ответвления. Зарубежные фирмы выпускают пластмассовые и металлические заготовки телескопических штанг с квадратным, эллипсовидным и каплевидным сечением (рис.6, а). Такие штанги хорошо фиксируют протез при всех жевательных движениях и, кроме того, осуществляют надежную стабилизацию опорных зубов. Благодаря балке зубы объединяются в единый блок, что делает их более устойчивыми к жевательному давлению.

Наилучшее применение этих штанг -- включенные дефекты в боковых отделах при высокой коронковой части опорных зубов. При низкой коронке не хватает места для штанги и базиса.

Однако такая система фиксации протезов имеет ряд недостатков:

Ш во-первых, такая конструкция сложна по своему выполнению, так как вместо одного съемного протеза -- необходимо изготовить два, то есть несъемный и съемный;

Ш во-вторых, она связана всегда с изготовлением несъемного протеза, показания к которому должны быть весьма ограничены из-за неизбежности препарирования твердых тканей зубов.

Поэтому штанговое крепление показано преимущественно при дефектах, осложненных заболеванием пародонта, когда необходимо стабилизировать (иммобилизировать) опорные зубы. Соединение возможно в различных направлениях: сагиттальном, фронтальном, и даже в круговом.

3. Фиксация с помощью замковых креплений (аттачментов)

Замковое крепление (attachment) -- состоит из двух (иногда и более) частей, матрицы и патрицы, которые вместе формируют высокоточное разборное соединение. Одна из этих частей может быть соединена с поверхностью искусственной коронки, фиксирована в корне зуба, укреплена на импланте, фиксирована при помощи адгезионной техники к твердым тканям коронки зуба. Другая - интегрирована в съемный протез и используется для обеспечения механического соединения.

Замковые крепления должны функционально обеспечивать:

Ш Опору -- сопротивление движению протеза по направлению к тканям протезного ложа;

Ш Ретенцию -- сопротивление движению протеза по направлению от тканей протезного ложа;

Ш Возвратно-поступательные движения -- противодействие силам, вызываемым ретенционными элементами;

Ш Стабилизацию -- противодействие силам, вызывающим смещение протеза во время функции;

Ш Фиксацию -- противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от опорного зуба.

Типы замковых креплений:

ПРЕЦИЗИОННЫЕ ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ (high-precision dental attachments): прецизионные замковые крепления являются высокоточными, изготавливаются фабрично путём фрезерования на станках с компьютерным управлением и имеют ограниченные допуски точности. Допустимая неточность в линейных размерах подобных замковых креплений составляет менее 0.01 мм. Состав и прочность сплавов, из которых изготовлены прецизионные замковые крепления тоже строго регламентированы. Практически все высокоточные замковые крепления устанавливаются методом сварки (пайки) или технологии cast-on. Использование составных частей фабричного изготовления позволяет сравнительно легко осуществлять починку протезов.

ПОЛУПРЕЦИЗИОННЫЕ ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ (semi-precision dental attachments): полупрецизионные замковые крепления изготавливаются путём прямого литья по фабрично или индивидуально изготовленным пластиковым или восковым заготовкам. Большинство заготовок для полупрецизионных замковых креплений фабрично изготавливаются путём литьевого прессования из беззольных пластмасс. Подобные замковык крепления называются "полупрецизионными (полуточными)" т.к. точность их линейных размеров зависит от условий технологического процесса.

...