Технология изготовления металлокерамических несъёмных конструкций зубных протезов

К положительным сторонам полупрецизионных замковых креплений можно отнести их относительно невысокую стоимость, возможность изготовления из любых имеющихся литьевых сплавов, отсутствие разнородных металлов в протезе, отсутствие необходимости в спайке/сварке частей замковых креплений и каркаса протеза.

Типы обеспечиваемой замковыми креплениями ретенции:

Активируемые ЗК -- обеспечивают активную ретенцию между матрицей и патрицей, по мере пользования протезом могут быть повторно реактивированы. Являются ЗК выбора при изготовлении съемных протезов.

Неактивируемые ЗК -- обеспечивают пассивную ретенцию между элементами, т.е. сила ретенции между матрицей и патрицей по всему периоду пользования протезом остаётся неизменной и не может быть увеличена или уменьшена. Наиболее часто подобные ЗК применяются при изготовлении разборных и сочленяемых мостовидных протезов или съёмных минипротезов.

Жёсткие и Лабильные замковые крепления:

В жёстких ЗК (solid/rigid attachments) их элементы неподвижны по отношению друг друга. ЗК такого типа рационально использовать при протезировании небольших включенных дефектов зубных рядов, когда вся жевательная нагрузка передается на опорные зубы.

В лабильных ЗК (resilient attachments) матрица и патрица соединены подвижно, что обеспечивает перераспределение нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Лабильные ЗК применяются при протезировании концевых дефектов зубных рядов.

Классификация замковых креплений по типу конструктивных особенностей:

В современной стоматологической литературе принято разделять все типы ПЗК на 6 групп:

1) Внекоронковые ЗК (Extracoronal attachments)

2) Внутрикоронковые ЗК (Intracoronal attachments)

3) Суставные соединения (Auxillary attachments)

4) Анкерные ПЗК (Anchors)

5) Дуги (Bars)

6) Другие типы ПЗК

Область применения замковых креплений

Замковые крепления могут использоваться для изготовления следующих видов ортопедических конструкций:

ь Частичных съёмных протезов при протезировании уни- и би-латеральных концевых и включенных дефектах зубных рядов

ь Покрывающих протезов типа "overdenture"

ь Сочленяемых (разборных) мостовидных протезов большой протяжённости

ь Мостовидных протезов при конвергенции или дивергенции зубов, ограничивающих зубов

ь Протезах, фиксируемых на имплантах (operatory removed implant dentures).

Преимущества и недостатки замковых креплений

Преимуществами ЗК являются:

ь Более высокая точность по сравнению с кламмерами

ь Более высокие эстетические качества протезов изготовленных с использованием ЗК и более короткий период привыкания пациентов к подобным протезам

ь Наличие стандартных взаимозаменяемых составных частей

ь Возможность адгезионной техники фиксации частей ЗК к коронкам интактных зубов

ь Длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием ЗК (в среднем он составляет 7-10 лет).

ь Возможность смены матриц и повторной активации

К числу относительных недостатков ЗК можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технических процедур (моделировке, литью каркаса протеза) и наличие дополнительного оборудования (параллелофрез, оборудование для пайки/сварки).

Выбор замковых креплений

Для грамотного выбора соответствующего клинической ситуации замкового крепления необходимо учитывать следующие факторы:

ь тип конструкции замкового крепления

ь функциональные возможности замкового крепления

ь механизм соединения матрицы и патрицы

ь стоимость

Типы конструкции замковых креплений:

Внутрикоронковые замковые крепления - матрица включена в искусственную коронку (зуб) или установлена в твёрдых тканях опорного зуба и не выступает за контур зуба (рис. 7).

Рис. 7

Основным преимуществом внутрикоронковых замковых креплений является то, что жевательная нагрузка распределяется по продольной оси опорного зуба. Недостатки подобных креплений проявляются при недостаточном для размещения матрицы размере коронки опорного зуба и приводят к чрезмерному увеличению контура коронки. В подобных случаях замковыми креплениями выбора являются внекоронковые замковые крепления.

Все внутрикоронковые замковые крепления являются жёсткими, этим объясняется необходимость подключения минимум еще одного рядом стоящего зуба к опорному.

В случае небольшой высоты опорных зубов для обеспечения достаточной стабилизации протеза обязательно применение антиопрокидывателей и фрезерованных лигвальных накладок.

Внекоронковые замковые крепления - патрица внекоронковых замковых креплений выстоит за контур коронки опорного зуба (рис.8), она устанавливается путём сварки/спайки с каркасом или отливается вместе с каркасом несъёмного протеза.

Рис.8

Преимуществами замковых креплений данного типа являются: сохранение нормальных размеров коронки опорного зуба, отсутствие необходимости массивного сошлифовывания твёрдых тканей, довольно лёгкий путь введения протезов.

Внекоронковые замковые крепления могут быть жёсткими, но большинство из них - лабильные. Лабильные внекоронковые замковые крепления позволяют осуществлять различные виды подвижности матрицы и патрицы, что приводит к перераспределению нагрузки между тканями протезного ложа и периодонтом опорных зубов. Однако, с целью предотвращения перегрузки опорных зубов желательно подключение рядом стоящих зубов к опорным зубам.

Недостатком внекоронковых замковых креплений является затрудненное поддержание гигиены полости рта в области установленных замковых креплений - необходимо инструктировать пациентов по пользованию зубными нитями и другими дополнительными средствами гигиены с целью предотвращения аккумуляции зубного налета и образования зубного камня.

Корневые и внутрикорневые пуговчатые замковые крепления:



Рис. 9 Рис. 10

Для установки корневых и внутрикорневых замковых креплений необходима специальная подготовка опорных корней. Матрица или патрица может устанавливаться спайкой/сваркой с корневой частью или отливается вместе с репродукцией корневого штифта (рис. 9). Внутрикорневые замковые крепления типа Uni-Anchor или Direct O-Ring цементируются в корневом канале без изготовления индивидуального корневого штифта (рис. 10). Матрица внутрикорневых замковых креплений типа Swiss Logic и Zest устанавливается в пределах созданного в опорном корне пространства. При изготовлении протезов типа "overdentures" на имплантах используются фабрично изготовленные накручивающиеся головки с пуговчатыми креплениями (рис. 11).

Рис. 11



Пуговчатые замковые крепления позволяют обеспечивать хороший уровень гигиены полости рта. Еще одним преимуществом пуговчатых замковых креплений является лучшее соотношение коронковой и корневой частей опорных зубов, обеспечиваемое невысоким профилем надкорневой части, что сводит к минимуму боковые нагрузки при пользовании протезом.

Балочные замковые крепления:

Балочные замковые крепления располагаются над беззубыми участками альвеолярного отростка и соединяют опорные зубы, корни или импланты. Съёмные мостовидные протезы, частичные съемные протезы или протезы типа "overdenture" покрывают балку и через матрицу соединяются с её ретенционными элементами.

Основным преимуществом замковых креплений балочного типа является возможность объединения "проблемных" опорных зубов (корней) в одну функционирующую группу и последующего исключения опор из неё без существенной переделки протеза.

При конструировании съемных протезов с фиксацией на балочных замковых креплениях необходимо учитывать состояние слизистой оболочки беззубого альвеолярного отростка для обеспечения нормальной гигиены полости рта.

4. Функциональные возможности замкового крепления

Для грамотного конструирования протезов с фиксацией на замковых креплениях существенно понимать разницу между замковыми креплениями жёсткого и лабильного типа. В замковых креплениях жёсткого типа нагрузка передается на периодонт опорных зубов, а в замковых креплениях лабильного типа нагрузка перераспределяется между слизистой оболочкой протезного ложа и периодонтом опорных зубов.

Замковые крепления жесткого типа подразделяются на два подкласса - свободные и блокируемые.

Замковые крепления лабильного типа подразделяются на пять подклассов в зависимости от степени свободы сочленения матрицы и патрицы. Чем выше подкласс, тем меньше непосредственная нагрузка на периодонт опорного зуба или имплант.

Классификация замковых креплений

Жёсткие ЗК	- Класс 1а - со свободной фиксацией - Класс 1б - с блокируемой фиксацией
Лабильные ЗК	- Класс 2 - обеспечивают вертикальные движения матрицы и патрицы - Класс 3 - обеспечивают петлеобразные движения матрицы и патрицы - Класс 4 - обеспечивают вертикальные и петлеобразные движения матрицы и патрицы - Класс 5 - обеспечивают вертикальные и ротационные движения матрицы и патрицы - Класс 6 - универсальные, обеспечивают полную свободу движений матрицы и патрицы
	Класс 1а - жёсткие замковые крепления, обеспечивающие свободное разъединение матрицы и патрицы (рис. 10). Пример - SCORE PD/BR, Beyler, PDC, MGS и др.
	Класс 1б - жёсткие замковые крепления в которых разъединение матрицы и патрицы блокируется при помощи винтов, штифтов или других механических приспособлений (рис. 11). Пример - SCORE-UP, Pin Des Marets, Screw-Bloc, T-Bloc и др.
	Класс 2 - лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные движения матрицы и патрицы (рис. 12). Пример - TSE, Swiss Hinge и др.
	Класс 3 - лабильные замковые крепления, обеспечивающие петлеобразные движения матрицы и патрицы (рис. 13). Пример - MiniDalbo, Swiss Mini и др.
	Класс 4 - лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные и петлеобразные движения матрицы и патрицы (рис. 14). Пример - Dalbo, Ultra-M и др.
	Класс 5 - лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные и ротационные движения матрицы и патрицы (рис. 15). Пример - Swiss Anchor, ASC52 и др.
	Класс 6 - универсальные лабильные замковые крепления, обеспечивающие полную свободу движений матрицы и патрицы (рис. 16). Пример - ORS, Swiss Logic и др.



4. Планирование конструкции бюгельного протеза

1. Выбор конструкции

Модель отливают из высокопрочного гипса, высушивают и обрезают так, что основание ее должно быть достаточно толстым, по крайней мере, не менее 1,5см. Боковые стенки делают параллельными друг к другу и перпендикулярными основанию. Приготовленную модель изучают в параллелометре.

Параллелометр прибор для определения относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей челюсти, например, альвеолярного гребня. Предложено много конструкций параллелометров, но в основе их лежит один и тот же принцип, а именно: при смешении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это и позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях. Параллелометр снабжен набором стержней: анализирующим, стержнями с дисками различи диаметра для измерения поднутрений, графитовым стержнем для очерчивания разделительной линии, лезвием для снятия излишков воска.

Пути введения и снятия протеза. Путем введения называется движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опроными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.

Путь снятия протеза определяется как его движение в обратном направлении, т. е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами.

Возможны несколько путей введения протеза, но выбирать следует наиболее удобный. Наилучшим путем введения и выведения протеза следует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается встречая минимум помех, которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от расположения кламмеров, а последнее, естественно, влияет на эстетику. Поэтому следует находить такое решение, при котором будут менее заметные кламмеры и сохранена форма передних зубов. Учитывая требования эстетики, иногда приходится жертвовать другими качествами, например фиксацией.

Возможно бесчисленное множество путей введения протеза. Все их можно свести к пяти вариантам: 1) вертикальный, но при этом должна быть хорошая ретенция, так как вязкая пища может смещать разобщении зубов; 2) вертикальный правый (движение идет слегка вправо от истинного вертикального); 3) вертикальный левый; 4) вертикальный задний; 5) вертикальный передний.

Выбор пути введения не является случайным, а обусловливается определенными обстоятельствами.

К ним следует отнести помехи вставлению и снятию, поднутрения зубов и ниши альвеолярной части. Надо выбрать такой путь, при котором будет меньше помех, а топография и линии разделительной наиболее удобна для расположения кламмеров. Следует учитывать фиксацию протеза во время функции. Нужно, чтобы кламмеры на премолярах не были заметны, а последние имели бы соответствующие форму и цвет.

Изучение модели челюсти в параллелометре ставит своей задачей выявить разделительную линию зуба, т. е. линию, разделяющую поверхность на две части: окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую или пришеечную), и тем самым одновременно определить путь введения протеза. Между разделительной линией и десневым краем находится поднутрение, то есть зона, которая по существу и позволяет пружинящей части кламмера обеспечивать ретенцию протеза.

Определение разделительной линии опорных зубов помогает правильно распределить кламмерные элементы и одновременно найти наиболее удобный путь введения протеза.

2. Выбор расположения дуги (Бюгеля)

Дуга протеза на верхней и нижней челюсти имеет различные конфигурацию, толщину, ширину; ее расположение зависит от анатомических особенностей челюстей и топографии дефектов зубного ряда. Дуга на всем протяжении не должна касаться слизистой оболочки неба или альвеолярной части. На нижней челюсти дугу располагают с язычной стороны посередине между дном полости рта и уровнем десневого края параллельно слизистой оболочке альвеолярной части. При изготовлении бюгельного протеза, замещающего группу жевательных зубов, с отсутствием дистальных опор дуга должна отстоять от слизистой оболочки неравномерно, причем в нижнем отделе больше. Это условие необходимо соблюдать, так как при нагружении седловидной части протеза происходит ее оседание, которое обусловливает небольшое вращательное движение дуги и она в нижнем отделе больше приближается к слизистой оболочке. Протяженность дуги зависит от величины дефекта и его топографии. При дефектах в группе жевательных зубов дуга простирается до середины дефекта, где соединяется с металлическим каркасом седловидной части под углом, близким к прямому. При наличии дополнительных дефектов в группе передних зубов от нее отходят ответвления для фиксации искусственных зубов. Форма дуги в сечении протеза на нижнюю челюсть чаще полуовальная. Форма и топография дуги протеза на верхнюю челюсть имеют много вариантов. Наиболее простой вариант - дуга проходит поперек неба на уровне первых моляров, имеет в сечении форму дуги протеза на нижнюю челюсть, но большей ширины. В последние годы все чаще делают уплощенную дугу с расширенными границами. Слегка утолщенная середина ее размещается между первым и вторым молярами правой и левой сторон. Ход дуги не прямолинеен, а изогнут, несколько напоминая букву 3, открытую к группе передних зубов.

Удерживающий каркас бюгельного протеза служит для фиксации базисов (седел) из пластмассы с искусственными зубами. В зависимости от дефектов в зубном ряду этих участков может быть несколько.

3. Этапы изготовления. Цельнолитный каркас бюгельного протеза

Технологическая последовательность при этом складывается из следующих этапов:

1) получение рабочей модели из прочного гипса (для экономии можно получать комбинированную модель) и вспомогательной модели из обычного гипса;

2) изучение опорных зубов рабочей модели в параллелометре и нанесение на них общей экваторной линии;

3) разметка рисунка кламмеров на опорные зубы;

4) нанесение рисунка дуги, удерживающей части каркаса базиса и границ седловидных частей;

5) нанесение изоляционного слоя на зоны расположения дуги и удерживающих частей;

6) моделировка из стандартных восковых заготовок каркаса протеза;

7) установка литникобразующих штифтов;

8) снятие восковой репродукции с модели;

9) установка репродукции на подоочный конус и литниковой системы (отводных каналов);

10) нанесение облицовочного слоя литейной формы;

11) формовка выплавляемой модели огнеупорными наполнительными смесями;

12) выплавление воска, сушка и обжиг формы;

13) процесс литья;

14) удаление литниковой системы и обработка каркаса;

15) наложение каркаса на рабочую модель и уточняющая обработка и полировка его;

16) проверка точности изготовления каркаса в клинике;

17) изготовление из воска седловидной части и постановка искусственных зубов;

18) замена воска пластмассой, полимеризация и обработка пластмассы. Изучение на модели коронок зубов, которые врач выбрал в качестве опорных, производят в соответствии с методикой параллелометрии. При логическом методе модель закрепляют на столике параллелометра и его площадку располагают горизонтально. К каждой коронке последовательно подводят штифт-анализатор и, проведя по всему периметру исследуемой коронки, зрительно определяют линию клинического экватора, величину окклюзионной и гингивальной частей. Если на каждом опорном зубе определяется зона ретенции, то штифт-анализатор заменяют на штифт с грифелем и проводят линию клинического экватора. Затем карандашом или фломастером, обязательно отличающимся по цвету от цвета грифеля, наносят рисунок контуров кламмеров и других частей металлического каркаса.

Проведя линию экватора, наносят рисунок всех металлических частей каркаса бюгельного протеза. Положение нижнего края ретенционной части плеча кламмера определяют с помощью штифта -- измерителя степени ретенции.

Для хромокобальтовых сплавов при толщине плеча кламмера, равной толщине стандартных восковых заготовок, лучше использовать ретенцию 0,5 мм. После нанесения рисунка приступают к подготовке модели для того, чтобы дуга и участки каркаса для фиксации базиса не прилегали к слизистой оболочке. Для этого из оловянной или свинцовой пластинки толщиной до 1,5 мм вырезают соответствующих размера и формы плоскости, обжимают их по модели и приклеивают к ней универсальным клеем. Можно использовать лейкопластырь, на который следует нанести 1--2 слоя изоляционного лака.

Затем приступают к созданию кламмерной системы, предварительно нанеся на зубы тонкий слой вазелинового масла. Восковую заготовку кламмера, подобранную соответственно размеру коронки, вначале прижимают к боковой поверхности зуба телом кламмера, затем окклюзионной накладкой. Плечи кламмера Аккера располагают таким образом, чтобы 2/3 (стабилизирующая часть) разместились над линией экватора, а концевая треть (ретенционная часть) - под этой линией, соответственно начерченной штифтом-измерителем бороздке. При этом следят, чтобы переход от стабилизирующей части к ретенционной был плавным по ширине и толщине, постепенно уменьшаясь к концу плеча. После этого якорную часть кламмера пригибают к каркасу и присоединяют к нему дополнительной порцией воска.

Далее осуществляют литье и обработку каркаса бюгельного протеза. Следует помнить, что при припасовке каркаса на рабочую модель необходимо накладывать его по избранному пути введения. При этом ретенционные части плеча кламмера не рекомендуется стачивать: допустимо, чтобы они срезали часть гипса коронки, так как упругость.

Второй метод - изготовление цельнолитого каркаса с отливкой его на огнеупорной модели. Он отличается от первого последовательностью. Сначала готовят рабочую модель, изготавливают ее копию из огнеупорной массы, создают литниковую систему и производят формовку огнеупорной

4. Получение огнеупорной модели

После параллелометрии, нанесения рисунка каркаса протеза и получения бороздок, указывающих расположение нижнего края ретенционной части плеча кламмера, на все участки рабочей модели, имеющие поднутрения, наносят слой тугоплавкого воска или мольдина. Затем в параллелометре штифт-ножом сглаживают излишки во всех участках до отвесной цилиндрической поверхности.

Подготовленную модель погружают на 2--3 мин в воду и делают огнеупорную рабочую модель.

На поддон кюветы для дублирования помещают рабочую модель и при наличии зазоров закрывают их любым пластичным материалом (мольдин, пластилин). Поддон накрывают кюветой, имеющей 2--3 отверстия на торце. Предварительно в специальном устройстве или в сосуде на водяной бане разогревают, постоянно помешивая, гидроколлоидную массу. О готовности массы судят по ее консистенции и гомогенности: масса должна быть без комочков и температура ее не должна превышать 55 - 60°С. При температуре массы 38-45°С ее заливают в кювету через одно из отверстий на торце. Масса застывает на воздухе в течение 30--45 мин, переходя в проч¬ный эластичный гель. После этого необходимо кювету поместить под струю холодной воды на 15--20 мин, чтобы и внутренние массы затвердели. Сняв поддон кюветы, из массы извлекают гипсовую рабочую модель.

Полученная по гидроколлоидиой массе форма и является точной формой для огнеупорной рабочей модели. Со стороны снятого поддона в центр слепка из гидроколлоидной массы устанавливают, вколов в нее, стандартный конус и заливают огнеупорной массой («Силамин», «Кристосил-2»). Эти массы приготавливают в соответствии с инструкцией. Они имеют небольшой процент расширения при затвердевании (0,2%) и термическое расширение при температуре 500--700°С не менее 0,8% Вместе с объемным расширением супергипса при затвердевании это компенсирует усадку металла при его отверждении.

Все огнеупорные массы требуют специальной термической обработки. Термическую обработку при температуре 120--160°С производят в течение 30-40 мин в сушильном шкафу, предварительно прогретом до 40°С. Высушенную неостывшую модель на 30-- 60 с помещают в расплавленный (150°С) закрепитель для придания прочности и гладкости поверхностным слоям модели.

После отверждения огнеупорной массы и кюветы через заливочные отверстия выдавливают дублирующую форму. Освобождают огнеупорную модель от массы путем послойного срезания.

На подготовленную таким образом огнеупорную модель наносят рисунок каркаса, ориентируясь на рисунок на рабочей гипсовой модели, а по насечкам определяют нижние границы ретенционной части. Затем моделируют восковую композицию протеза. Литниковую систему создают из восковых дугообразно изогнутых заготовок, подводимых к наиболее толстым участкам. Литникобразующие штифты сводят к имеющемуся в модели отверстию, образованному при ее отливке стандартным конусом.

5. Постановка зубов и изготовление базисов бюгельного протеза

После изготовления каркаса протеза и проверки его в полости рта приступают к изготовлению базисов. С рабочей гипсовой модели снимают нанесенную ранее изоляцию, составляют модели в центральной окклюзии при помощи воскового базиса и окклюзионными валиками и загипсовывают их в окклюдатор.

Устанавливают каркас на модель и проверяют равномерность просвета между ним и моделью. Если при этом обнаружится зона прилегания, то этот участок стачивают, контролируя равномерность толщины дуги. После этого по границам седловидной части укладывают размягченную пластинку воска и, пока воск не затвердел, на модель устанавливают слегка разогретый металлический каркас. О правильности наложения каркаса судят по плотности прилегания всех окклюзионных накладок, стабилизирующих частей плеч кламмеров и по положению дуги.

Для замены воска на пластмассу применяют два способа. Первый способ: каркас с восковой композицией снимают с рабочей модели и гипсуют в основании кюветы. При этом следят, чтобы воск седловидной части находился на уровне края кюветы, а дуга и кламмеры полностью были закрыты гипсом.

По второму способу каркас с зубами гипсуют вместе с рабочей моделью. Для предотвращения смещения каркаса в момент прессовки пластмассы необходимо на рабочей модели в области дуги срезать слой гипса толщиной 5мм. При гипсовке в основание кюветы гипс пройдет в эти участки и когда затвердеет будет надежно удерживать от смещения.



5. Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза со спаянным каркасом

Клинико-лабораторные этапы изготовления классического цельнолитого бюгельного протеза с кламмерной фиксацией

Клинические этапы:	Лабораторные этапы:
1. Обследование пациента: а) постановка диагноза; б) составление плана лечения.
2. Подготовка зубных рядов и зубов к протезированию.
3. Получение оттисков.
	4. Отливка моделей.
	5. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.
6. Определение ЦО.
7. Изучение моделей в параллелометре.
8. Нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза.
	9. Подготовка модели к дублированию.
	10. Дублирование гипсовой модели.
	11. Изготовление огнеупорной модели, ее термохимическая обработка.
	12. Нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза.
	13. Моделирование каркаса бюгельного протеза.
	14. Установка литниковой системы.
	15. Формовка в опоку.
	16. Литье каркаса.
	17. Механическая обработка каркаса, шлифовка, полировка.
	18. Припасовка металлического каркаса бюгельного протеза на модели.
19. Проверка конструкции металлического каркаса в полости рта.
	20. Моделировка воскового базиса, подбор и постановка искусственных зубов.
21. Проверка конструкции бюгельного протеза в полости рта.
	22. Замена воска на пластмассу.
	23. Окончательная механическая обработка (шлифовка, полировка) протеза.
24. Припасовка и наложение бюгельного протеза.
25. Рекомендации по пользованию и уходу за протезом.

Этап 1. Обследование пациента

При изготовлении бюгельных протезов необходимо тщательно исследовать зубочелюстную систему: выяснить этиологию дефектов, характер морфологических изменений, степень функциональных и эстетических нарушений, а также установить прогноз ортопедического лечения.

При выборе конструкции протеза необходимо учитывать следующие факторы:

Количество, форму (выраженность экватора, размеры ретенционной зоны, условия для размещения окклюзионной накладки) и расположение оставшихся зубов.

Локализацию дефекта в зубном ряду.

Функциональное состояние периодонта опорных зубов и зубов-антагонистов.

Функциональное соотношение антагонирующих групп зубов.

Функциональное соотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти.

Вид прикуса.

Функциональное состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных отростков (толщина, степень податливости слизистой оболочки, порог болевой чувствительности).

Форму и размер беззубых участков альвеолярных отростков.

Виды функционального соотношения зубных рядов:

На противоположной челюсти имеется непрерывный зубной ряд.

На противоположной челюсти имеются дефекты одинакового класса:

а) симметричные;

б) несимметричные;

в) перекрестно расположенные.

На противоположной челюсти имеются дефекты различных классов:

а) сочетание I и IV классов;

б) сочетание II и IV классов.

На противоположной челюсти отсутствуют все зубы.

Функциональное соотношение зубных рядов может быть равным и неравным (с преобладанием силы опорных зубов, с преобладанием силы антагонирующих зубов).

Классификация альвеолярных отростков по высоте:

Очень высокие -- более 1,5 см.

Высокие -- 1-1,5 см.

Средние -- 0,5-1 см.

Низкие -- 0,5 см.

Очень низкие -- менее 0,5 см.

Классификация альвеолярных отростков по форме:

Полуовальные.

Трапециевидные.

Куполообразные.

Клиновидные.

Гребневидные.

Плоские.

Низкие клиновидные, гребневидные и плоские альвеолярные отростки неблагоприятны для стабилизации протезов, передачи вертикальной нагрузки и расположения лингвальных дуг.

Если конструкция бюгельного протеза определяется в зависимости от дефекта зубного ряда, то способ распределения нагрузки на опорные ткани (количество опорных зубов, вид кламмеров и способ их соединения с седлами протеза) определяется в зависимости от функционального состояния зубных рядов.

План лечения должен включать следующие мероприятия:

Выбор конструкции бюгельного протеза и способа его изготовления.

Установление количества опорных пунктов и места их расположения.

Выбор кламмеров и способа их соединения с седлами протеза.

Подготовку опорных зубов, зубных рядов, окклюзионных поверхностей и слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Выбор способа получения оттиска.

Выбор способа коррекции окклюзии и стабилизации протеза.

Этап 2. Подготовка зубных рядов и зубов к протезированиюз

Подготовка зубных рядов включает следующее:

Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов.

Восстановление высоты прикуса.

Замещение небольших дефектов зубных рядов несъемными протезами.

Подготовка опорных зубов включает:

Создание места для окклюзионных лапок.

Изменение контуров опорных зубов.

Иммобилизацию недостаточно устойчивых или чрезмерно нагруженных зубов.

Цели подготовки места для окклюзионных накладок:

Создание необходимого пространства между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов для изготовления накладки достаточной толщины и прочности.

Создание правильного наклона опорных поверхностей для накладок.

Обеспечение необходимой площади опоры.

Опорная площадка окклюзионной накладки должна находиться под прямым углом к продольной оси зуба. Опорная поверхность окклюзионных накладок должна располагаться под углом 70 к продольной оси зуба (рис. 1).

1	2	3

Рис. 1. Расположение опорной поверхности окклюзионной накладки по отношению к продольной оси зуба: 1 -- под углом 90 (возможен наклон зуба кзади); 2 -- под углом 45 (возможен наклон зуба кпереди, соскальзывание накладки кзади); 3 -- под углом 70 (оптимальное расположение накладки)

Этап 3. Получение оттисков

Для изготовления бюгельных протезов оттиски имеют свои особенности.

При дефектах зубных рядов, ограниченных дистальной опорой, можно обойтись анатомическими оттисками, снятыми хорошо подобранными стандартными ложками.

При дефектах без дистальной опоры необходимо снимать функциональные оттиски индивидуальными ложками для получения точного отпечатка беззубой области, особенно дистального участка. Высота и длина ложки должны подходить таким образом, чтобы можно было получить отпечаток твердых и мягких тканей полости рта до нейтральной зоны и линии «А». Для получения анатомических и функциональных оттисков используют силиконовые слепочные материалы: А-силиконы и С-силиконы различных фирм производителей: Honigum Mono, Silagum Mono, DMG; Lastic Medium, Monopren Transfer, Kettenbach; Contrast medium, Voco и др.; для компрессионных оттисков -- термопластические массы и силиконовые массы повышенной вязкости.

Для изготовления одного бюгельного протеза на огнеупорной модели необходимо получить два рабочих оттиска и один вспомогательный.

В качестве вспомогательных оттискных материалов применяют альгинатные материалы: Alginmax, Major; Ypeen, Spofa; Diguprint, Degussa; Cromopan, Lascot; Hydrogum и др.

Этапы 4-6. Отливка моделей. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. Определение центральной окклюзии

Модели для изготовления бюгельных протезов должны быть отлиты из высокопрочного гипса с использованием вибростолика. Высота модели должна быть не менее 4-5 см. Время затвердевания высокопрочного гипса -- 8-10 мин. До полного затвердевания цоколь модели нужно предварительно подрезать ножом, а затем на специальном шлифовальном моторе, благодаря которому можно получить ровные гладкие поверхности моделей. Такая обработка необходима для последующего изучения модели в параллелометре и дублирования.

Для изготовления одного бюгельного протеза необходимо отлить две рабочие модели и одну вспомогательную. Рабочую модель, предназначенную для изучения в параллелометре и дублирования, отливают из высокопрочного гипса. Вторую модель и вспомогательную отливают из медицинского гипса. Они необходимы для фиксации моделей в положении центральной окклюзии, постановки искусственных зубов и полимеризации пластмассы.

Определение центральной окклюзии проводят по общепринятой методике, в зависимости от количества сохранившихся зубов-антагонистов.

При наличии трех пар зубов-антагонистов, расположенных в плоскости, возможно применение боковых фиксажей из силиконовых материалов для регистрации окклюзии: Bisico Provi Temp K, Bisico; Futar В Occlusion, Kettenbach; Silagum Automix Bite, DMG и др.

Этапы 7, 8. Изучение моделей в параллелометре (параллелометрия). Нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза (параллелография)

Линия экватора разделяет поверхность коронки опорного зуба на две части: окклюзионную и десневую. При наклонном положении анатомический экватор зуба не совпадает с его клиническим экватором (направляющей линией, линией обзора, межевой линией, контрольной линией).

Различают следующие варианты контрольных линий (рис. 2):

Продольная контрольная линия.

Контрольная линия первого типа -- со стороны дефекта расположена близко к шейке зуба, с противоположной стороны -- ближе к окклюзионной поверхности.

Контрольная линия второго типа -- со стороны дефекта расположена близко к окклюзионной поверхности зуба, с противоположной стороны -- ближе к шейке зуба.

Диагональная контрольная линия -- расположена диагонально с большим наклоном.

Высокая контрольная линия -- расположена близко к окклюзионной поверхности на вестибулярной поверхности зуба.

Низкая контрольная линия -- расположена близко к шейке зуба на вестибулярной поверхности зуба.



1	2	3
4	5	6

Рис. 2. Виды контрольных линий: 1 -- продольная контрольная линия; 2 -- контрольная линия первого типа; 3 -- контрольная линия второго типа; 4 -- диагональная контрольная линия; 5 -- высокая контрольная линия; 6 -- низкая контрольная линия

В 1948 г. А. Грозовский описал методику определения клинического экватора зуба при помощи специального прибора, являющегося прототипом современного параллелометра.

Параллелометр -- это прибор, служащий для определения относительной параллельности двух и более поверхностей зубов. С его помощью можно провести ряд следующих мероприятий:

Определить необходимый угол наклона модели и соответствующий путь введения бюгельного протеза.

Нанести на каждый опорный зуб линию обзора.

Определить зону ретенционных окончаний кламмеров.

Подрезать покрытые воском области зубов ниже линии обзора для создания параллельности поверхностей на огнеупорной модели.

Правильно установить фиксаторы (замки) на несъемных конструкциях протезов.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Прибор состоит из основания и вертикальной стойки. На стойке укреплено горизонтальное плечо с цанговым патроном для стержней: стержень для анализа, графитовый стержень, три стержня для определения глубины ретенции. Графитовый стержень можно перемещать в вертикальной плоскости при помощи ручки или маховика. Столик для фиксации модели имеет основание и фиксирующую часть, скрепленных при помощи шарнирного соединения (рис. 3).

Существует два вида устройства параллелометра:

Параллелометр, у которого столик для фиксации модели перемещается относительно основания прибора, а горизонтальное плечо передвигается только в вертикальной плоскости.

Параллелометр, у которого столик для фиксации модели неподвижно закреплен на основании прибора, а горизонтальное плечо передвигается в вертикальной и горизонтальной плоскости.

Изменяя наклон модели, можно найти приемлемое для всех опорных зубов положение, при котором линия обзора делит коронковую часть зуба на относительно равномерные зоны: опорную и ретенционную. Следует обратить внимание на то, что путь введения протеза определяется при выбранном наклоне модели, поэтому техник должен проводить припасовку бюгельного протеза на модели при заданном ее положении.

Варианты наклона моделей:

Нулевой наклон.

Передний наклон (выше задний край модели).

Задний наклон (выше передний край модели).

Правый наклон (выше левый угол).

Левый наклон (выше правый угол).

Коррекцию наклона модели проводят также для уменьшения зон поднутрений, особенно на фронтальных зубах. Зоной поднутрения называют пространство, ограниченное стержнем прибора и поверхностью зуба со стороны дефекта и слизистой оболочки десны. Эти зоны заметно увеличиваются при конвергенции зубов.

В зонах поднутрений на готовых протезах находится базисная пластмасса, которая мешает выведению протеза. Коррекция базиса в этих местах нежелательна, так как ухудшаются эстетические качества протеза. Из сложившейся ситуации возможны два выхода: первый -- необходимо пришлифовать смежные поверхности конвергирующих зубов; второй -- изменить угол наклона модели, уменьшив зону поднутрения во фронтальном отделе, увеличив тем самым в боковом.

Методы ориентации моделей в параллелометре:

1. Метод произвольной ориентации в параллелометре.

2. Метод выбора.

3. Метод определения средней оси опорных зубов.

Первый метод -- метод произвольной ориентации в параллелометре показан при параллельности вертикальных осей зубов, при незначительном их наклоне, при малом количестве кламмеров. Модель на столик параллелометра устанавливают таким образом, чтобы окклюзионная поверхность опорных зубов была перпендикулярна стержню грифеля. При данном методе положение линии обзора будет зависеть от естественного наклона зуба и может не совпадать с анатомическим экватором. Следует учитывать, что в результате этого на отдельных опорных зубах могут создаваться неблагоприятные условия для расположения кламмеров.

Второй метод -- метод выбора. Модель на столик параллелометра устанавливают и закрепляют с нулевым наклоном (окклюзионная поверхность опорных зубов перпендикулярна стержню грифеля). Анализируют расположение линии обзора, наличие и величину опорной и удерживающих зон опорных зубов. Затем изменяют угол наклона модели и повторяют операции. Из всех возможных наклонов модели выбирают тот, при котором на всех опорных зубах создаются оптимальные условия для расположения фиксирующих элементов.

Третий метод -- метод определения средней оси опорных зубов. Для того, чтобы было легче отыскать путь введения (положение модели относительно вертикального стержня прибора) на вестибулярной поверхности модели отмечают оси опорных зубов, продолжая их на боковую поверхность гипсовой модели. Устанавливают модель на столик параллелометра, закрепляют ее винтами и предварительно наклоняют так, чтобы продольные оси опорных зубов заняли вертикальное направление. При нескольких опорных зубах, включая фронтальные и боковые, ориентироваться следует по осям основных опорных зубов. Для этого подставку столика с моделью наклоняют так, чтобы совместить ось одного из опорных зубов с указательным стержнем. Затем столик перемещают по основанию прибора таким образом, чтобы совместить верхнюю часть отметки оси второго опорного зуба с указательным стержнем. На боковой поверхности модели проводят отметку параллельно стержню, в результате чего образуется угол между продольными осями двух опорных зубов. Угол делят пополам и наклоняют подставку с моделью до совмещения указательного стержня с биссектрисой угла. Так определяется средняя ось двух опорных зубов. С остальными зубами поступают аналогично и тем самым находят среднюю ось всех опорных зубов.

Для написания линии обзора (параллелографии) анализирующий стержень заменяют графитовым отметчиком и очерчивают линию обзора, соответствующую выбранному наклону модели (рис. 4). Очерчивание производят телом грифеля, а не его кончиком. Затем приступают к определению глубины ретенционного окончания кламмера в соответствующей зоне.

Рис. 4. Нанесение направляющих линий на опорные зубы (параллелография)

Ретенционные свойства кламмера зависят от следующих факторов:

Типа кламмера, а именно -- длины плеча. Чем длиннее плечо, тем дальше от линии обзора его можно расположить.

Кривизны поверхности зуба: чем больше выражена кривизна, тем ближе к линии обзора следует располагать ретенционное плечо кламмера. Только эластичные плечи могут приближаться к пришеечной области зуба.

Толщины кламмера: чем больше толщина кламмера, тем меньше его эластичность и, следовательно, тем ближе к линии обзора он должен располагаться.

Металла для изготовления: чем больше у металла эластичности, тем меньше жесткости у кламмера и, следовательно, его можно располагать дальше от линии обзора.

Рис. 5. Определение глубины ретенционного окончания кламмера

Для определения глубины ретенции существуют специальные стержни, у которых длина козырька может быть: 0,25 мм; 0,5 мм; 0,75 мм. Каждому типу кламмера соответствует стержень для определения места окончания ретенционного плеча.

Выбранный стержень с учетом кривизны поверхности зуба помещают в цанговое крепление параллелометра и придвигают к модели. Движениями стержня вверх-вниз добиваются контакта его оси с линией обзора и края козырька стержня с поверхностью зуба. Последнее будет местом окончания ретенционного плеча кламмера. Обозначив таким образом глубину ретенционного окончания кламмера, можно приступать к нанесению рисунка каркаса (рис. 5).

Этап 9. Подготовка модели к дублированию

Для точного переноса рисунка кламмеров на огнеупорную модель Ней предложил следующий способ. Бюгельным размягченным воском обжимают опорные зубы, а затем осторожно острым шпателем срезают воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч кламмеров. В результате образуется ступенька, которая в последующем отпечатается на огнеупорной модели и используется при моделировке. Из воска или свинцовой фольги изготавливают прокладки под дугу (для верхней челюсти -- 0,2-0,3 мм; для нижней челюсти -- 0,3-0,5 мм) и каркас для удержания пластмассы. Таким же образом изолируют экзостозы и костные выступы.

Существует методика определения пути введения протеза по отношению к огнеупорной модели, разработанная в ЦНИИС:

На основной гипсовой модели, предварительно смоченной водой, размягченным воском обжимают области неба и альвеолярного отростка, обрезают излишки воска и горячим шпателем приливают края воскового шаблона к области переходной складки к боковым поверхностям модели.

Устанавливают и фиксируют модель на столике параллелометра, угол наклона модели выставляют соответственно выбранному пути введения.

В цанговый патрон вставляют указательный стержень.

На восковой шаблон, находящийся на модели, наливают небольшое количество жидкого гипса, придвигают столик под указательный стержень и опускают стержень в жидкий гипс.

Откручивают фиксирующие винты столика параллелометра.

Вращая маховик, поднимают зафиксированную на указательном стержне модель.

Столик прибора снимают с основания, на которое кладут лист бумаги и специальную форму.

Дно подвешенной модели смачивают водой, в форму наливают жидкий гипс и опускают модель до тех пор, пока дно модели не коснется гипса. После схватывания гипса модель с гипсовой подставкой отделяют от прибора, а затем модель отделяют от подставки.

Таким образом, мы имеем модель, гипсовую подставку (имеющую угол наклона столика), восковый шаблон с укрепленным в нем указательным стержнем. Модель, при установке на гипсовую подставку будет расположена соответственно выбранному пути введения.

Гипсовая модель должна легко устанавливаться на подставку, поэтому при отливке модели следует установить ее цоколь на металлическое основание с тремя выступами. Так, на дне модели будут три углубления, а на гипсовой подставке -- три выступа, что облегчит их составление.

Этап 10. Дублирование гипсовой модели

Для дублирования применяют специальную кювету, состоящую из двух частей -- основания и крышки с тремя отверстиями для заливки массы для дублирования. Гипсовую модель необходимо расположить в центре, чтобы обеспечить получение оттиска со стенками одинаковой толщины. Модель прикрепляют к основанию кюветы пластилином.

Гидроколлоидную массу измельчают, помещают в сосуд и расплавляют на водяной бане. Температура расплавленной массы не должна быть выше 90С. Предварительно перед заливкой гидроколлоидной массы кювету с гипсовой моделью помещают в сосуд с водой на 5-6 мин.

Охлажденную до 45-42С гидроколлоидную массу наливают в одно из отверстий кюветы. Она считается заполненной тогда, когда масса появится со всех отверстий. Как правило, масса затвердевает через 30-40 мин при комнатной температуре. Для более быстрого охлаждения кювету, через 15-20 мин после заливки, можно поместить в холодную воду. Затвердевшая масса представляет собой эластичное желеподобное вещество, легко режущееся ножом.

Для извлечения модели из массы снимают основания кюветы, и осторожно выталкивают её из оттиска при помощи длинного, тонкого и прочного металлического стержня, который прокалывает гидроколлоидную массу. На извлеченной гипсовой модели не должно быть кусочков гидроколлоидной массы. Оттиск должен иметь гладкие блестящие стенки с четким рельефом слизистой оболочки и зубов.

Недостатки гелина:

разбавление гелина водой впоследствии сказывается на его поверхностной плотности;

для ускорения застывания гелина кювету зачастую помещают в холодильник, в результате чего из-за неравномерного охлаждения оттиск деформируется;

контакт поверхности огнеупорной модели с водной структурой гелина нарушает ее поверхностный слой и модель приходится парафинировать, в результате чего теряется точность дублирования;

при дублировании металлических частей коронок и замков с помощью гелина проблематично получить точную копию выраженных углов, особенно внутренних.

В современной стоматологии для дублирования моделей используются силиконовые дублирующие материалы (Rema-Sil, Neo-Star (Dentarium), Silatec (DMG), Кастогель, Виродубль и др.).

Свойства дублирующих материалов:

высокая точность воспроизведения дублируемой поверхности;

высокая текучесть;

высокая эластичность и устойчивость к разрывам, что гарантирует безупречное дублирование;

простое удаление оттиска;

длительная сохранность оттиска;

пространственная стабильность.

Этап 11. Изготовление огнеупорной модели, ее термохимическая обработка

Для изготовления огнеупорной модели используют массы: «Силамин», «Кристолил», «Бюгелит». Они состоят из смеси огнеупорных тонко размолотых материалов, которые смешиваются с водой. Для приготовления одной модели необходимо 100-120 г порошка. Точное количество порошка определяется умножением веса сухой модели на 1,7.

Порошок насыпают в резиновую колбу, наливают воду и энергично размешивают шпателем. Затем массу вместе с колбой ставят на вибростолик, до появления блеска. Заливку огнеупорной массы в форму также производят на вибростолике с последующим применением вакуума. Этим повышают плотность модели, уменьшая содержание жидкой фазы в огнеупорной формовочной массе. Низкий вакуум способствует отсасыванию воздуха из массы. Процесс вакуумирования продолжается 4-5 мин, после чего вибрационный столик выключают. Через 10-15 мин после заливки модель начинает затвердевать. Окончательный процесс затвердевания модели наступает через 40-45 мин. После этого модель освобождают от дублирующей массы.

После затвердевания модели из огнеупорной массы непрочные, поэтому они подвергаются сушке в сушильном шкафу при температуре 200-250С в течение 30-40 мин. После чего модель помещают в нагретый до 150С зуботехнический воск на 10 с. Такое пропитывание модели закрепителем осуществляют в электротермическом приборе.

Этап 12. Нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза

Рисунок конструкции каркаса можно перенести на огнеупорную модель, пользуясь чертежом на основной модели, однако, нанесение конструкции кламмеров без определения положения направляющей линии точно сделать невозможно. Поэтому приступают к определению пути введения протеза по отношению к огнеупорной модели.

Ранее изготовленный восковой шаблон со стержнем устанавливают на огнеупорную модель, приливают горячим шпателем края шаблона к боковой поверхности модели, устанавливают модель на столик параллелометра. Наклоняя подставку с моделью в разных направлениях, добиваются точного совмещения осей стержня шаблона и указательного стержня прибора, что свидетельствует о правильном определении первоначального пути введения. Указательный стержень заменяют графитовым отметчиком и производят разметку зубов огнеупорной модели.

Этап 13. Моделирование каркаса бюгельного протеза

При моделировании каркасов необходимо придерживаться основного правила: детали несущей конструкции должны быть одинаковой толщины и достаточно прочные. Моделировку каркаса начинают с опорно-удерживающих кламмеров, зацепных петель, ответвлений, сеток и объединяют их в единое целое непрерывным кламмером и дугой. Моделировку производят с помощью матрицы «Формодент» либо от руки.

Уложенные детали тщательно соединяют расплавленным воском и приклеивают к модели. Заглаживают восковый каркас при помощи ватного тампона или кисточки, покрывают маслом, которое сглаживает шероховатости. Масло смывают тампоном, смоченным ацетонам или эфиром, и приступают к установке литниковой системы.

Этап 14. Установка литниковой системы

Литники -- это каналы, по которым расплавленный металл поступает в форму. Для их изготовления пользуются специальным шприцом с канюлями различных диаметров от 0,8 до 4 мм или восковой ниткой.

...