Клініко-біохімічні аспекти діагностики та лікування ішемічної хвороби серця при ендокринних захворюваннях

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.72-002.77-085:611-018.4

КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ПРИ

ЕНДОКРИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

14.01.11-Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Кучеренко Олег Данилович

Харків-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Латогуз Іван Кіндратович , Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури та спортивної медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії і клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор Ніколенко Євген Якович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри загальної практики - сімейної медицини;

доктор медичних наук, професор Рачинський Іван Данилович, Сумський технологічний університет МОН України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету.

Провідна установа: Інститут кардiологiї iменi акад. М.Д. Стражеска АМН України, вiддiл атеросклерозу i xронiчної iшемiчної хвороби серця, м. Київ.

Захист відбудеться “09”січня 2003 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; т.40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету.

Автореферат розісланий “28”листопада 2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент Л.І. Овчаренко

АНОТАЦІЯ

Кучеренко О.Д. Клініко-біохімічні аспекти діагностики та лікування ішемічної хвороби серця при ендокринних захворювання. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, м. Харків, 2002.

Дисертація присвячена вивченню клінічних і патогенетичних механізмів розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих із супутніми ендокринними захворюваннями. Установлено, що при розвитку дисліпідемій у хворих ІХС і ЦД II доцільно використовувати статини. При наявності гемореологічних аномалій лікування тиклопідином викликає достатній дезагрегантний ефект. Використання аміодарона необхідно в хворих ІХС і ЦД II при розвитку МА. Призначення молсидомина, ацебутолола і дилтіазему хворим ІХС і ЦД II сприяє зниженню частоти приступів стенокардії, збільшенню толерантності до фізичних навантажень. Препарати метаболічного дії мілдронат і триметазидин збільшують ефективність традиційної терапії. При лікуванні хворих ІХС із супутніми клімактеричними розладами призначення в-адреноблокатора бетаксолола викликає зниження частоти приступів стенокардії і викликає антигіпертензивну дію. При розвитку ІХС в хворих гіпотиреозом призначення ізосорбида-5-мононітрату, амлодипіну знижує частоту приступів стенокардії. Амлодипін додатково викликає антигіпертензивний ефект.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, аритмії, цукровий діабет, клімакс, гіпотиреоз, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Кучеренко О.Д. Клинико-биохимические аспекты диагностики и лечения ишемической болезни сердца при эндокринных заболеваниях. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, г. Харьков, 2002.

Диссертационная работа посвящена изучению клинических и патогенетических механизмов развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с сопутствующим сахарным диабетом II-го типа (СД II), гипотиреозом, климактерическими нарушениями и разработке методов диагностики и лечения. Установлено, что у больных ИБС и СД II, наблюдается развитие дислипидемий. Показано, что лечение симвастатином больных ИБС и СД II вызывает снижение уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, умеренное повышение содержания ХС ЛПВП, снижение уровня триглицеридов. Назначение антиоксидантов больным ИБС с сопутствующим СД II снижает активность процессов ПОЛ. При лечении тиклопидином отмечается выраженный дезагрегантный эффект. Показано, что лечение ИАПФ больных ИБС и СД II сопровождается снижением уровня AngII, альдостерона, увеличением активности ренина плазмы, при отсутствии существенных изменений уровня электролитов калия и натрия в плазме крови, снижением числа желудочковых экстрасистол. Лечение амиодароном больных ИБС и СД II с пароксизмальной формой мерцательной аритмии вызывает восстановление синусового ритма у большинства пациентов. Показано, что лечение милдронатом больных, страдающих ИБС и СД II на фоне терапии антиангинальными, антиаритмическими препаратами сопровождалось отчетливым улучшением функционального состояния больных. Установлено, что назначение молсидомина больным стенокардией и СД ЙЙ обеспечивает выраженный антиангинальный эффект. Об этом свидетельствует урежение приступов стенокардии, уменьшение количества принимаемых таблеток нитроглицерина, увеличение толерантности к физической нагрузке. Наряду с этим, показано, что лечение ацебутололом больных, перенесших инфаркт миокарда с сопутствующим СД II, сопровождаются достаточно выраженным антиангинальным эффектом: у больных снижается частота и интенсивность приступов стенокардии, уменьшается потребность в приёме нитроглицерина. Препарат способствует увеличению толерантности к физической нагрузке, снижает потребность миокарда в кислороде. Препарат не оказывает отрицательного влияния на кардиогемодинамику при приёме в указанных дозах, удовлетворительно переносится больными. При изучении клинической эффективности дилтиазема у больных ИБС и СД II показана достаточная антиангинальная активность препарата. Дополнительное положительное свойство дилтиазема - его антиаритмический эффект при суправентрикулярной экстрасистолии. Продемонстрировано, что при климактерических нарушениях у больных создаются предпосылки для развития ишемической болезни сердца. Гормональный дисбаланс способствует развитию нарушений липидного обмена, создает условия для прогрессирования коронарного атеросклероза. При этом терапия ловастатином сопровождается заметным гипохолестеринемическим эффектом. Лечение липостабилом не приводило к существенным гиполипидемическим эффектам. Доказано, что триметазидин при его назначении в комбинации с базовыми препаратами, которые используются для лечения больных стенокардией, развившейся на фоне сахарного диабета и климактерических нарушений, оказывает дополнительное антиангинальное действие. Триметазидин не обладает значительными гемодинамическими эффектами. Установлено, что бетаксолол является достаточно эффективным антиангинальным и антигипертензивным препаратом. Лечение бетаксалолом больных стенокардией и артериальной гипертензией, у которых эти заболевания развились на фоне климактерического синдрома, сопровождается урежением частоты и интенсивности приступов стенокардии, снижением артериального давления, увеличением толерантности к физической нагрузке. Препарат умеренно снижает сократительную способность миокарда. При лечении больных ИБС и гипотиреозом показано, что изосорбида-5-мононитрат оказывает достаточную антиангинальную активность. Об этом свидетельствует положительная клиническая динамика, увеличение толерантности к физической нагрузке на велоэргометре, положительная динамика эхокардиографических показателей. Установлено, что амлодипин оказывает достаточный антиангинальный эффект у больных стенокардией, развившейся на фоне гипотиреоза. В антиангинальном действии препарата важное значение имеет, по-видимому, уменьшение постнагрузки на сердце за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. Лечение препаратом сопровождается урежением частоты и интенсивности приступов стенокардии, увеличением толерантности к физической нагрузке у большинства пациентов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аритмии, сахарный диабет, климакс, гипотиреоз, диагностика, лечение.

SUMMARY

Kucherenko O.D. Clinical and biochemical aspects of diagnosis and treatment of patients with ishemic heart disease and endocrine disturbances. - Manuscript.

Thesis competing for the scientific degree of Doctor of Medical Science by speciality 14.01.11 - Cardiology. - Kharkiv State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2002.

The thesis is dedicated to the study of clinical and pathogenetic mechanisms of ischemic heart diseases development in patients with concomitant endocrine abnormalities. It Ss established that dislipidemias in patients with ischemic heart disease and diabetes mellitus type II must be treated with statins. In hemorheologic anomalies the treatment with Ticlopidine produces a marked disaggregation effect. Amiodarone is required with ischemic heart disease and diabetes mellitus type II in case of atrial fibrillation. Molsidomine, Acebutolol and Diltiasem administration promotes a decrease of angina pectoris attacks and an increase of tolerance to physical exertion. The preparations with metabolic effect such as Mildronat and Trimetasidine increase the efficiency of traditional therapy. Administration of Betaxolol adrenoblocker is accompanied with a zeduced zate of anginal attacks and lower arterial pressure in patients with ischemic heart disease and concomitant climacteric disturbances. Isosorbide mononitrate and Amlodipine administration results into a lower rate of anginal attacks in patients with hypothyroidism at ischemic heart disease. In addition, Amlodipine produces the antihypertesive effect.

Key words: ischemic heart disease, endocrine disturbances, arrhythmia, diagnostic, treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з найбільш актуальних соціально-медичних проблем нашого часу (Коваленко В.М., 2001; Малая Л.Т., 2001; Москаленко В.Ф., 2001; Brown G., Fuster V., 1996). Особливістю ІХС є не тільки високі показники захворюваності, але й високий процент інвалідності та смертності людей працездатного віку (Мала Л.Т., 1994; Лутай М.И., Воронков Л.К., 1995; Ross R., 1998). Особливо тяжко ІХС може протікати при цукровому діабеті (ЦД), гіпотиреозі, коли починають діяти ряд несприятливих факторів, що прискорюють розвиток атеросклеротичного враження коронарних судин (Амосова К.М., 2001; Alexander R., 1998). Слід також відзначити, що наявність у хворих ІХС патології внутрішніх органів, особливо ендокринних залоз, нерідко модифікує клінічну ситуацію, що може значно змінити характер розвитку коронарної недостатності (Сумароков А.С., Моісеєв В.С., 1996; Bierman E.L., 2000; Chen L., Chester M., 1995). Важливим також є те, що гіперхолестеринемія, один з головних факторів ризику ІХС, постійно спостерігається при ЦД, гіпотиреозі, при порушеннях ендокринного статусу в клімактеричному періоді (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999; Ефимов А.С., Скрбонская Н.А., 1998; Bierman E.L., Glomset J.A., 2000). При наявності ЦД атеросклеротичне враження судин в значній мірі зумовлене з одного боку розвитком артеріальної гіпертонії (АГ), а з іншого - супутнім порушенням обміну холестерину. Важливо відзначити, що інсулін у хворих на ЦД стимулює синтез ліпідів в артеріальній стінці, сприяє проліферації гладком'язових клітин. ЦД асоціюється з зниженою активністю простацикліну та підвищеною активність тромбоксану (Соколов Е.И., 1996; Graven P.A., Melhem M.F., 1992; Lusher T.F., 2000). При гіпотиреозі гіпертригліцеридемія та гіперхолестеринемія мають найбільше значення для атеросклеротичного враження коронарних судин (Brewer H., Sahtamarina S., 1995; Glasser S.P., 1998). При цьому порушуються механізми, що відповідають за виведення надлишку ліпідів, пов'язаних з активністю ліпопротеідліпази (Аметов А.С., Грановская-Цветкова А.М., 1997; Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999; Chen L., Chester M., 1995). Серед інших факторів, що можуть сприяти розвитку коронарного атеросклерозу, слід відзначити вплив статевих гормонів. Встановлено, що в фізіологічних концентраціях естрогени затримують розвиток атеросклеротичних вражень завдяки тому, що підсилюють продукцію простацикліну в судинній стінці (Walch B., Schiff J., 1991). Вони також інгібують коагуляцію та агрегацію тромбоцитів, в той час як андрогени викликають протилежні зміни (Sullivan J.M., El Zeky F., 1994; Ross R., 1998). Інсулін протидіє захисному впливу естрогенів у жінок, про що свідчить той факт, що після наступу менопаузи жінки починають хворіти на стенокардію та інфаркт міокарду так само часто, як і чоловіки (Belchetz P.E., 1994; Williams G.H., Lilly L.S., Scely E.W., 1997). Подібні зміни на рівні макроорганізму в тій чи іншій мірі можуть спостерігатися в більшості випадків розвитку коронарного атеросклерозу, що визначає подальше прогресування хвороби. Біохімічні зміни ведуть до появи патологічних морфо-функціональних порушень з боку коронарних судин, зумовлених атеросклеротичним процесом.

Актуальність теми. Проблема своєчасної діагностики й ефективного лікування хворих ІХС нерозривно зв'язана з визначенням патогенетичних механізмів розвитку коронарного атеросклерозу. ЦД є своєрідною моделлю, у якій комбінуються декілька атерогенних факторів, що значно прискорюють розвиток атеросклеротичних вражень (Bierman E.L., 1992; Toft A.D., 1994). Важливою ланкою патогенезу атеросклерозу коронарних артерій у хворих ЦД, особливо II-го типу (ЦД II), є дисліпідемія (Шестакова М.В. 1999; Tsakinen M., 1999).

Атерогенна модифікація ліпопротеїдів, особливо ЛПНП, обумовлена з однієї сторони процесами неферментативного глікірування, а з іншої - активацією процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) (Климов А.Н., Никульчева Н.Г, 1999; Turner R.C., Mins H., Neil H.A., 1998). Супутній дефіцит антиоксидантів, їхній низький рівень у крові хворих сприяє прискоренню атерогенезу (Diaz M.N., Frei B., Vita J.A., 1997). Однак дотепер недостатньо вивчені особливості впливу гіполіпідемічних препаратів і антиоксидантів на ліпідний спектр крові і процеси ПОЛ у хворих ІХС із супутнім ЦД. Вивчення цих питань буде сприяти не тільки кращому розумінню патогенезу ІХС, але дозволить більш обґрунтовано проводити комплекс лікувально-профілактичних заходів. Рішення цього питання буде мати важливе значення для України, так як число хворих ІХС і ЦД досить велике.

В останні роки в комплексній терапії хворих ІХС важливе місце зайняли дезагреганти (Dutta T.K., Las A.K., 1990; Hirsh J., 2001). Це обумовлено тим, що у хворих ІХС постійно спостерігаються порушення з боку системи гемостазу (Метелица В.И., 1999; Attali J.R., Valensi P., 1990). Важливість призначення аспірину у хворих ІХС у даний час не піддається сумніву. Однак, при непереносимості аспірину, при розвитку аспіринорезистентності виникає необхідність у призначенні інших препаратів (Марков Х.М., 1991; Hirsh J., 2001). Використанню препарату із групи тієнопіридинів тиклопідину в хворих ІХС присвячені нечисленні роботи (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1996). У зв'язку з цим вивчення особливостей впливу тиклопідину на процеси гемостазу в хворих ІХС і ЦД дозволить не тільки розширити можливість застосування препарату, але і краще зрозуміти особливості розвитку порушень гемостазу в цієї категорії хворих.

В даний час активно вивчається роль нейрогуморальних систем у розвитку судинних вражень у хворих ІХС і ЦД. Участь системи ренін-ангінгіотензин-альдостерон (RAS) у розвитку дисфункції міокарда і процесах ремоделювання показана в багатьох дослідженнях (Dzau V.J., Pratt R.E., 1993; Ertl G., Gaudron P., Eilles C., 1990; Fletcher R., Cintron G., Cohfn N., 1991; Grosier I.G., Ikram H., Nicholls G., 1993). Вищеописані процеси структурної перебудови міокарда здобувають особливо важливе значення в хворих ЦД, у яких коронарний атеросклероз розвивається на кілька років раніш, інфаркт міокарда протікає з ускладненнями, а ризик аритмічної смерті особливо високий (Ting H.H., 1996). Призначення інгібіторів АПФ хворим ІХС і ЦД може виявитися особливо корисним, тому що препарати позитивно впливають на центральну і периферичну гемодинамику, знижуючи негативні ефекти ангіотензину II (Crosier I.G., Ikram H. et al., 1993).

Дистрофічні зміни в серцевому м'язі в хворих ЦД приводять до дисфункції міокарда, як передсердь, так і шлуночків. Не дивно, що миготлива аритмія (МА), друге по частоті порушення серцевого ритму після екстрасистолії (близько 40% усіх порушень ритму), може ускладнювати перебіг діабетичної кардіоміопатії (Braverman L.E., 1991). Однак вивченню МА в хворих ІХС і ЦД присвячені одиничні дослідження (Кушаковский М.С., 1999). З цієї причини вивчення лікувальних ефектів аміодарону в хворих ІХС і ЦД із МА має важливе не тільки теоретичне, але і практичне значення, тому що відновлення синусового ритму в хворих МА буде сприяти зниженню ризику розвитку кардіогемодинамічних порушень.

Лікування антиангінальними препаратами хворих ІХС з супутнім ЦД являє собою складну задачу (Williams G., Pickup J., 1997). Призначення нітропрепаратів може викликати гіпотонічні реакції, в-блокатори, особливо неселективні, змінюють клінічну картину гіпоглікемії, антагоністи кальцію викликають гіперглікемічну дію (Triggle D.J., 1990). У зв'язку з цим вивчення антиангінальних і кардіогемодинамічних ефектів молсидомина, кардіоселективного в-адреноблокатора ацебутолола й антагоніста повільних кальцієвих каналів дилтіазему в хворих ІХС і ЦД II буде сприяти поліпшенню ефективності лікування.

Серед препаратів метаболічної дії, що збільшують толерантність до фізичного навантаження в хворих ІХС, важливе значення займає мілдронат. Опубліковані одиничні повідомлення про використання препарату в хворих з порушеннями вуглеводного обміну (Амосова Е.Н., 2001). Вивчення лікувальних антиангінальних ефектів мілдронату в хворих ІХС і ЦД II дозволить розширити можливості терапії в цієї категорії хворих.

Важливе значення в оцінці ефективності лікування гіполіпідемічними засобами має здатність препаратів знижувати рівень найбільших атерогенних фракцій ліпопротеїдів. Вивчення порівняльної ефективності ліпостабілу і статинів присвячені одиничні дослідження (Ахмеджанов Н.М., Денисенко А.Д., Константинов В.О. и др., 1998). Оцінка ефективності гіполіпідемічної терапії ліпостабілом і ловастатином хворих ІХС і гіперхолестеринемією забезпечить більш раціональний вибір препарату, знизить матеріальні витрати на лікування.

Призначення триметазидину хворим ІХС сприяє зниженню інтенсивності приступів стенокардії (Александров А.А., 1999; Амосова Е.Н., 2001). Тільки окремі дослідження присвячені застосуванню триметазидину в хворих ІХС із супутнім ЦД II (Маколкин В.И., 1999; Szwed H., 1999). Тому важливе значення буде мати вивчення метаболічних ефектів триметазидину в хворих ІХС і ЦД II, коли можливості стандартного антиангінального лікування виявляються обмеженими.

Як відомо, клімактеричний синдром може сприяти розвитку атеросклерозу коронарних артерій, АГ (Ross R., 1998; Williams G.H., 1997). З цієї причини важливим представляється використання медикаментозних засобів, які забезпечують розвиток як антиангінального так і антигіпертензивного ефекту (Метелица В.И., 1999) У зв'язку з цим представляє інтерес використання бетаксолола, кардіоселективного в-адреноблокатора без власної симпатомиметичної активності і незначним мембраностабілізуючим ефектом (Моисеев В.С., 2001).

ІХС у хворих із супутнім гіпотиреозом клінічно виявляється переважно у пацієнтів літнього віку на фоні АГ. Лише деякі повідомлення присвячені підбору ефективної антиангінальної терапії у хворих ІХС та гіпотиреозом (Аметов А.С., 1997; Toft A.D., 1994). З цієї причини важливим представляється вивчення клінічної ефективності ізосорбида-5-мононитрату й амлодипіну в хворих стенокардією, що розвилася на фоні гіпотиреозу.

У зв'язку з вищевикладеним вивчення патогенетичних механізмів розвитку коронарної недостатності у хворих ІХС з супутніми ендокринними розладами, проведення диференційованої терапії антиангінальними і антиаритмічними препаратами має наукове і практичне значення для удосконалення лікування, первинної і вторинної профілактики ІХС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб, спортивної медицини та лікувальної фізкультури Харківського державного медичного університету “Патологiя серцево-судинної системи”, держреєстрація № 0199U001765. Роль автора - розробив програму обстеження та лікування хворих ішемічною хворобою серця із супутніми ендокринними захворюваннями; проводив або керував клініко-інструментальним обстеженням хворих; трактував результати біохімічних досліджень та оцінював результати лікування хворих антиангінальними, антиаритмічними та іншими препаратами.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи була оптимізація лікування хворих ішемічною хворобою серця з супутніми ендокринними захворюваннями на основі визначення провідних патогенетичних механізмів розвитку коронарного атеросклерозу.

Відповідно до мети роботи були поставлені такі задачі:

1.Вивчити особливості порушень ліпідного обміну у хворих ішемічною хворобою серця із супутнім інсуліннезалежним цукровим діабетом, клімактеричними порушеннями.

2.Визначити характер гіполіпідемічного ефекту симвастатина у хворих ІХС і ЦД II при його самостійному призначенні і в комбінації з антиоксидантами.

3.Вивчити характер порушень тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу й особливості дезагрегантного ефекту тиклопідину у хворих ІХС і ЦД II. хвороба серце діабет атеросклероз

4.Вивчити особливості змін у системі ренін-ангіотензин-альдостерон у динаміці лікування ІАПФ хворих ІХС і ЦД II.

5.Дослідити антиаритмічні й антиангінальні ефекти аміодарону у хворих ІХС і ЦД II.

6.З'ясувати особливості впливу мілдронату на перебіг стенокардії і показники гемодинаміки у хворих ІХС і ЦД II.

7.Вивчити антиангінальні і кардіогемодинамічні ефекти молсидомину, ацебутололу і дилтіазему у хворих ішемічною хворобою серця із супутнім інсуліннезалежним цукровим діабетом.

8.Дослідити особливості впливу ловастатину і ліпостабілу на показники ліпідного обміну у хворих із супутніми гормональними порушеннями.

9.Вивчити вплив триметазидину і бетаксололу на клінічний перебіг стенокардії і показники кардіогемодинаміки у хворих ІХС із супутніми ендокринними порушеннями.

10.Вивчити вплив антиангінальної терапії ізосорбіду-5-мононітратом на показники гемодинаміки у хворих ІХС і супутнім гіпотиреозом.

11.Дослідити антиангінальні та антигіпертензивні ефекти амлодипіну у хворих ІХС і супутнім гіпотиреозом.

Об'єкт дослідження - хронічна ішемічна хвороба серця.

Предмет дослідження - патогенетичні механізми розвитку коронарного атеросклерозу.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених задач використовували клінічні методи обстеження хворих, визначали ліпідний спектр крові, показники коагулограми, рівень ендотеліну-1, простацикліну (ПГІ2), тромбоксану (ТхВ2), стан перекисного окислення ліпідів, рівень глюкози крові, показники системи ренін-ангіотензин, концентрацію електролітів, рівень статевих гормонів в сироватці крові, реєстрували електрокардіограми (ЕКГ), проводили тетраполярну грудну реографію, велоергометрію, ехокардіографію (ЕхоКГ), ізометричну навантажувальну пробу, добове моніторирування ЕКГ, тест з 6 хвилинною ходьбою. Таке комплексне обстеження хворих дозволило визначити провідні патогенетичні механізми формування коронарної недостатності та на цій основі проводити адекватну фармакотерапевтичну корекцію стенокардії та порушень ритму.

Наукова новизна одержаних результатів. 1. Дістало подальший розвиток положення про те, що у хворих ІХС з супутнім ЦД, при клімактеричних розладах призначення гіполіпідемічних препаратів із групи статинів супроводжується позитивними зрушеннями в ліпідному спектрі крові, а додатковий прийом антиоксидантних засобів сприяє зниженню атерогенного потенціалу крові.

2.Показано, що розвиток протеінурії у хворих на ІХС та ЦД ІІ типу супроводжується збільшенням концентрації в плазмі крові ендотеліну-1 та ТхА2, що свідчить про переваження судинно-звужувальних ефектів.

3.Дістало подальший розвиток положення про те, що лікування хворих ІХС та інсуліннезалежним ЦД дезагрегантом тиклопідином супроводжується позитивними змінами з боку системи гемостазу.

4.В роботі вперше одержані дані, що у хворих ІХС з супутнім ЦД II призначення інгібітору АПФ еналаприлу сприяє не тільки покращенню кардіогемодинамічних показників, але й зниженню кількості шлуночкових екстрасистол.

5.Дістало подальший розвиток положення про те, що призначення аміодарону хворим ІХС та ЦД II з пароксизмальною формою МА сприяє відновленню синусового ритму.

6.Вперше показано, що лікування мілдронатом хворих ІХС та ЦД II супроводжується як зменшенням інтенсивності приступів і покращенням показників гемодинаміки, так і зниженням кількості шлуночкових ектопій.

7.Дістало подальший розвиток положення про те, що лікування молсидомином і дилтіаземом хворих ІХС та ЦД ІІ супроводжується зменшенням частоти приступів стенокардії та збільшенням толерантності до фізичних навантажень. Продемонстровано, що антиаритмічна дія дилтіазему виявляється у хворих ІХС та ЦД ІІ з суправентрикулярною екстрасистолією.

8.Дістало подальший розвиток положення про те, що призначення в-адреноблокатора ацебутолола хворим постінфарктним кардіосклерозом та ЦД ІІ супроводжується достатнім антиангінальним ефектом, при відсутності негативного впливу на скорочувальну функцію міокарду.

9.Удосконалено методику проведення антиангінальної терапії хворим ІХС з супутнім ЦД II та клімактеричними порушеннями. Установлено, що додаткове призначення триметазидину значно покращує ефективність лікування цієї категорії хворих.

10.Визначено, що бетаксолол є ефективним не тільки антигіпертензивним, але й антиангінальним засобом при його призначенні хворим ІХС з супутніми клімактеричними порушеннями.

11.Удосконалено методику проведення антиангінальної терапії хворим ІХС та гіпотиреозом. Показано, що антиангінальний препарат ізосорбіда-5-мононітрат - ефективний засіб для лікування хворих ІХС з супутнім гіпотиреозом. Продемонстровано, що терапія амлодипіном хворих ІХС та гіпотиреозом супроводжується не тільки антигіпертензивним, але й антиангінальним ефектом.

Практичне значення одержаних результатів.

1.Показано, що у хворих ІХС з супутнім ЦД II спостерігаються характерні порушення ліпідного обміну, які потребують корекції гіполіпідемічними препаратами з групи статинів.

2.Обґрунтовано необхідність проведення лікування дезагрегантами з групи тієнопіридинів хворих ІХС та інсуліннезалежним ЦД. Це зумовлено знайденими порушеннями з боку системи гемостазу.

3.Визначені особливості порушень показників системи ренін-ангіотензин-альдостерон при ІХС і ЦД II та показана важливість проведення лікування інгібіторами АПФ.

4.Показано, що при розвитку МА у хворих ІХС з супутнім ЦД II слід використовувати антиаритмічний препарат аміодарон, який відновлює синусовий ритм у більшості випадків та сприяє зниженню інтенсивності приступів стенокардії.

5.Апробовано і впроваджено в практику лікування мілдронатом хворих ІХС та ЦД II. Продемонстровано, що препарат викликає позитивні зміни показників гемодинаміки, збільшує толерантність до фізичних навантажень.

6.Показано, що призначення молсидомину хворим стенокардією з інсуліннезалежним ЦД супроводжується зменшенням частоти ангінозних приступів та позитивними змінами кардіогемодинамічних показників. При прийомі молсидомину не розвивається толерантність, що дозволяє призначати препарат на тривалий час.

7.Обґрунтована доцільність використання дилтіазему у хворих ІХС з супутніми порушеннями вуглеводного обміну. Продемонстровано, що використання препарату особливо показано хворим з супутніми суправентрикулярними екстрасистолами.

8.Визначено, що призначення кардіоселективного в-адреноблокатора ацебутолола хворим ІХС та ЦД II, які перенесли інфаркт міокарду, супроводжується виразною антиангінальною дією, збільшенням толерантності до фізичного навантаження.

9.Показано, що призначення триметазидину хворим ІХС з супутнім ЦД та клімактеричними порушеннями сприяє розвитку додаткового антиангінального ефекту при відсутності негативного впливу на показники гемодинаміки.

10.Апробовано і впроваджено в практику використання ізосорбіда-5-мононітрату та амлодипіну у хворих ІХС з супутнім гіпотиреозом. Препарати чинять достатню антиангінальну дію, а амлодипін додатково викликає антигіпертензивний ефект.

11.Встановлено, що призначення в-адреноблокатора бетаксолола показано хворим ІХС з супутніми клімактеричними розладами та артеріальною гіпертензією. Препарат зменшує частоту та інтенсивність ангінозних приступів, знижує артеріальний тиск (АТ).

Результати дослідження впроваджені і використовуються в роботі лікувальних закладів м. Харкова та області: ДКЛ ст. Харків, 1-ої та 2-ої міських клінічних лікарнях м. Харкова; МСЧ №8 м. Харкова; інституті терапії АМН України (м. Харків); Ізюмської та Чугуївської центральних районних лікарень; лікувальних закладів Київської, Луганської, Одеської, Черновицької, Полтавської областей, що підтверджено актами впровадження.

Матеріали дисертації впроваджені і використовуються у педагогічному процесі на кафедрі внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Харківського державного медичного університету, у лекціях для лікарів та лікарів-інтернів ДКЛ Південної залізниці.

Результати дисертації відображені у монографії - “Неинвазивные методы в пульмонологии и кардиологии” (1998); у посібнику для лікарів - “Практична аритмологія” (2000); у навчальному посібнику МОЗ України для студентів і лікарів-інтернів медичних закладів - “Фармакотерапія внутрішніх захворювань та їх невідкладних станів” (2001); монографії - “Аритмии, механизмы развития, диагностика и лечение” (2001)

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводив клінічний етап обстеження хворих, аналіз результатів лабораторних, біохімічних та інструментальних досліджень. Особисто автором розроблена програма обстеження пацієнтів, яка в повній мірі відповідала меті та завданням дисертаційної роботи і включала в себе показники нейрогуморальних систем, ліпідного обміну, центральної і периферичної гемодинаміки, навантажувальних тестів, ехокардіографії, добового моніторування ЕКГ. Автором самостійно проведена оцінка патогенетичних механізмів розвитку ІХС з супутніми ендокринними захворюваннями. Особисто автором проводився аналіз клініко-інструментальних та біохімічних досліджень у хворих ІХС з супутнім враженням ендокринних залоз. Автор самостійно проводив хворим ехокардіографію, велоергометричний тест, добове моніторування ЕКГ, тетраполярну реографію. На основі одержаних даних автором самостійно розроблена програма диференційованого лікування хворих з використанням антиангінальних, антиаритмічних, метаболічних засобів, інгібіторів АПФ, дезагрегантів, гіполіпідемічних препаратів. Обстеження хворих автором проводилось в динаміці лікування препаратами. Особисто визначені мета і завдання дисертаційної роботи, заповнені картки обстеження хворих, сформована комп'ютерна база даних. На підставі математичної і статистичної обробки результатів проведено науковий аналіз отриманих даних, сформульована концепція про важливу роль метаболічних порушень в розвитку і прогресуванні ІХС та необхідності диференційованого лікування хворих. Особиста роль автора в друкованих працях, що виконані в співавторстві, полягала як в плануванні наукових досліджень, так і в проведенні клінічного та інструментального обстеження хворих, аналізі та математичній і статистичній обробці одержаних результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідалися і обговорювалися на: Міжнародній науково-практичній конференції “Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике”, Харків, 1992; IV з`їзду кардiологiв України, Днiпропетровськ, 1993; I-й та II-й Українській науковій конференцiї за участю країн СНД “Актуальнi проблеми клiнiчної фармакологiї”, Вiнниця, 1993, 1998; Республіканській конференції: “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии болезней внутренних органов”, Харків, 1993; Республіканській конференції: “Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования”, Київ, 1994; III Конгресі свiтової федерацiї українських лiкарських товариств (СФУЛТ), Днiпропетровськ, 1994; Республіканській науково-практичній конференції: “Фундаментальные и клинические аспекты современной реабилитации”, Полтава, 1995; Республіканській науковій конференції: “Актуальні проблеми сучасної медицини”, Харків, 1995; Науковій конференції: “Человеческий фактор в вопросах безопасности на железнодорожном транспорте и проблемы железнодорожной медицины”, Харків, 1996; IV конгресі СФУЛТ, Одеса, 1997; Республіканській науково-практичній конференції: “Роль загально практикуючого лікаря у розв'язанні проблем профілактики неінфекційних захворювань”, Харків, 1997; XIV з'їзді терапевтів України, Київ, 1998; 4th International dead sea symposium on advances in diagnosis and treatment of cardiac arrhytmias, Jerusalem, Israel, 1998; I, II, III, IV и V-м международном Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1993, 1995, 1998, 2000, 2002 гг.); XIV-ому з'їзді терапевтів України, Київ, 1998; 6th International conference on non-invasive cardiology, Jerusalem, Israel, 1998; VI-ому Конгресі кардіологів України, Київ, 2000; Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології від гіпотез до фактів”, Київ, 2001; Республиканской научно-практической конференции “Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни”, Харьков, 2001; На об'єднаному пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів та Асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”, Київ, 2001; Дорожной научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы”, Харьков, 2001; Засіданнях Харківського наукового медичного товариства.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 37 праць, з них 3 монографії, 17 статей в провідних наукових фахових виданнях, 1 патент України, 10 статей в інших виданнях, 6 тез у матеріалах наукових з'їздів та конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, двох розділів літературного огляду, дев'яти розділів власних досліджень, загального обговорення і підсумку, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Вона викладена на 315 сторінках комп'ютерного тексту, містить 31 таблицю, 59 рисунків. Список використаних джерел включає 468 найменувань, з них 213 авторів країн СНД і 255 іноземних (53 повних сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Загальне число обстежених хворих склало 474 особи. Серед них: 231 хворий (42,2%) ІХС та ЦД II, 101 пацієнт (15,0%) ІХС і клімактеричними дисгормональними порушеннями, 25 хворих (4,6%) ІХС та гіпотиреозом, 117 пацієнтів (21,4%) ІХС без супутніх ендокринних захворювань і 93 практично здорових особи (17,0%). Діагноз ІХС ставився на підставі: появи в хворих характерних ангінозних приступів, що виникають при фізичному зусиллі та проходять після прийому нітрогліцерину; даних ЕКГ обстеження. У 294 хворих (62,0%) були анамнестичні вказівки на перенесений інфаркт міокарда, підтверджені даними ЕКГ. Крім того, верифікація діагнозу ІХС проводилася за допомогою стандартних проб з фізичним навантаженням, стрес-ехокардіографії; у 31 хворого (6,5%) діагноз був підтверджений при проведенні коронарографії. Серед хворих ЦД II було 166 чоловіків (71,9%) і 65 жінок (28,1%) у віці від 46 до 62 років (середній вік 52,7±5,8 року). Діагноз цукрового діабету ставився на підставі критеріїв ВООЗ. Серед хворих з вегетативно-ендокринною клімактеричною кардіопатією було 82 жінки (81,2%) і 19 чоловіків (18,7%). Середній вік обстежених склав 51,8±2,7 роки. При обстеженні хворих важливе значення придавали наявності факторів, що сприяють розвитку ІХС: порушенням вуглеводного і ліпідного обмінів, надлишковій масі тіла, палінню, АГ. Серед хворих гіпотиреозом було 22 жінки (88,0%) і 3 чоловіків (12,0%) у віці від 58 до 69 років (середній вік 61,4±3,7 роки). Діагноз гіпотиреозу ставився на підставі загальноприйнятих клінічних, біохімічних і клініко-інструментальних методів. 117 (24,7%) хворих ІХС супутніх ендокринних захворювань не мали. Серед них було 63 чоловіка (53,8%) і 54 жінки (46,2%) у віці від 43 до 68 років (середній вік 57,2±4,2 роки). Контрольну групу склали 93 практично здорових особи. АГ спостерігалася в 143 хворих ЦД II (61,9%), у 16 хворих гіпотиреозом (64,0%) і в 34 (33,7%) хворих з дисгормональними клімактеричними порушеннями. У хворих, що страждають тільки ІХС, АГ спостерігалася в 29 (24,8%). Порушення ритму по типу шлуночкової екстрасистолії (ШЕ) спостерігалися в 35 (15,2%) хворих ІХС і ЦД II, у 27 (26,7%) хворих ІХС із дисгормональними порушеннями, у 18 (15,4%) хворих, що страждають тільки ІХС. Суправентрикулярна екстрасистолія реєструвалася в 11 хворих (2,4%) ІХС і ЦД II; із 34 обстежених хворих з МА ІХС та ЦД II були у 18(52,9%), тільки ІХС - у 16(47,1%). Комплексне клінічне обстеження хворих ІХС, що ускладнилася розвитком ЦД, проводили з урахуванням деталізованих скарг, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, об'єктивного дослідження, додаткових лабораторних і інструментальних методів дослідження. Усім хворим проводилося клінічне дослідження крові, визначали активність ферментів сироватки крові, рівень глюкози крові, показники коагулограми, проводилася рентгеноскопія органів грудної клітки, записувалася ЕКГ у 12 стандартних відведеннях. Для того, щоб оцінити стан вуглеводного обміну користувалися хроматографічним методом визначення рівня глікірованого гемоглобіну (НвА1) з використанням мікроколонок (у нормі не перевищує 8%). Функціональні можливості ендотелію судин оцінювали по концентрації в плазмі крові ендотелина-1 (ЕТ-1), простациклина (ПГI2) і тромбоксана (ТхВ2). Рівень простациклина визначали по його стабільному метаболіті 6-кето-ПГ1, а ТхА2 - по стабільному метаболіті ТхВ2. Усі три показники визначали радіоімунологічним методом із застосуванням наборів фірми “Amersham” (Великобританія). Кількісне визначення альдостерону (А) у плазмі периферичної крові проводили за допомогою радіоімунологічного методу по F.Bajard (1970). Визначення рівня ангиотензина I, активності реніну плазми (PRA) проводилося за стандартною методикою імуноферментним методом. Концентрацію електролітів у плазмі крові визначали за допомогою методу плазменої фотометрії на вітчизняному плазменому аналізаторі ПАЖ-2. Рівень статевих гормонів у сироватці крові хворих визначали радіоімунологічним методом з використанням стандартних комерційних тест-систем. Ліпідний спектр крові визначали на автоаналізаторі "Corona" (Швеція) ферментативним методом. Стан процесів ПОЛ у плазмі крові й в еритроцитах визначали за методикою, запропонованої Asakava T. і Matsusita S (1980). Добове моніторування ЕКГ проводили за допомогою системи для динамічної електрокардіографії “Лента - МТ”, що дозволило реєструвати ЕКГ у двох біполярних відведеннях V2 і V5. Ультразвукові дослідження проводили на апараті “Слайд -01” у двомірному і М-режимі з робочою частотою ультразвуку 3 мГц і кутом сканування 80' з парастернальної і апікальної позицій за загальноприйнятою методикою. Тетраполярна грудна реографія проводилася за допомогою приладу РПГ2-02. При цьому об'ємну і диференційовану реограму синхронно з ЕКГ і ФКГ записували на 6-канальному електрокардіографі 6-НЕК-4. Велоергометрія проводилася на приладі "Сіменс-Елема" (ФРН) у положенні хворого сидячи. Навантаження збільшувалося безупинно, ступенеподібно до досягнення субмаксимальної величини. Пробу з ізометричним навантаженням проводили з використанням ручного ергометра. Статистична обробка результатів дослідження вироблялася по загальноприйнятому методі варіаційної статистики з використанням “двостороннього t-критерію”. Значення P<0,05, приймалися як показники істотного розходження між порівнюваними величинами. Результати дослідження оброблялися на персональному комп'ютері типу Pentium I з використанням ліцензійного пакета програм Microsoft Office 97 (Microsoft Word, Microsoft Excel) під керуванням системи Microsoft Windows NT 4.0.

Результати досліджень. Як відомо, атеросклероз, як причина смерті, у хворих ЦД складає більш 80%, причому три чверті від цього числа приходиться на ІХС (Bierman E.L., 1992). Важливою ланкою патогенезу атеросклерозу коронарних артерій у хворих ЦД є дисліпідемія. Нами вивчений стан ліпідного обміну в 94 хворих і в 43 здорових осіб. Рівень загального ХС у хворих ІХС і ЦД II був 7,09±0,23 ммоль/л, що достовірно вище, ніж в осіб контрольної групи - 4,96±0,12 ммоль/л (P<0,05). Розходження між показники ІХС і ЦД II та без нього виявилися недостовірними (P>0,05). Встановлено, що рівень триглицеридів у хворих був достовірно вище, ніж у контрольній групі (P<0,05). Розходження між показниками хворих ІХС (2,18±0,14 ммоль/л) і ІХС та ЦД II (2,99±0,16 ммоль/л) були достовірними (P<0,05). Рівень ХС ЛПВП у хворих ІХС і ЦД II був істотно нижче, ніж в осіб контрольної групи, показники відповідно рівнялись 1,01±0,02 ммоль/л і 1,28±0,07 ммоль/л (P<0,05). Розходження в рівні ХС ЛПВП між групами хворих були недостовірними (P1>0,05). Навпаки, рівень ХС ЛПНП у хворих був достовірно вище, ніж у групі контролю (P<0,05). У той же час розходження між показниками групи хворих виявилися недостовірними (P>0,05). Рівень ХС ЛПОНП у контрольній групі складав 0,59±0,04 ммоль/л, що достовірно нижче, ніж у хворих ІХС (1,03±0,09 ммоль/л, P<0,05) і в хворих ІХС і ЦД II - 1,32±0,21 ммоль/л (P<0,05). Достовірних розходжень між групами хворих виявити не вдалося (P>0,05). Холестериновий коефіцієнт атерогенності у хворих був достовірно вищим, ніж у контрольній групі (P<0,05). Крім того, звертає на себе увагу те, що значення цього коефіцієнта в хворих ІХС і ЦД II достовірно вище, ніж у хворих ІХС без ЦД. Показники відповідно дорівнюють 6,01±0,36 і 4,93±0,26 (P<0,05). На підставі вищевикладеного можна відзначити, що в хворих ІХС, що страждають ЦД II, спостерігається збільшення рівня загального холестерину (ХС) сироватки крові, високий рівень триглицеридів (ТГ), підвищений рівень ХС ЛПНП, низький рівень ХС ЛПВП, істотне збільшення коефіцієнта атерогенності.

Нами вивчений вплив гіполіпідемічного препарату симвастатина на стан ліпідного обміну в хворих ІХС і ЦД II. Для цього в динаміці 8 тижневого лікування симвастатином було обстежено 28 хворих, що страждають ІХС і ЦД II. Усі хворі страждали стенокардією напруги II-IIIФК, 12 хворих (51,9%) перенесли інфаркт міокарда. Препарат призначали в дозі 20 мг на добу. Лікування гіполіпідемічним препаратом приводило до зниження загального холестерину - з 7,21±0,56 ммоль/л до 5,12±0,27 ммоль/л (Р<0,05). Рівень триглицеридів у хворих знизився з 3,04±0,15 ммоль/л до лікування до 2,62±0,12 ммоль/л після лікування (Р<0,05). Рівень ХС ЛПВП до і після лікування відповідно - 1,09±0,07 ммоль/л і 1,18±0,06 ммоль/л (Р>0,05). Навпроти, вміст ХС ЛПНП на фоні лікування симвастатином істотно знизився з 5,41±0,23 ммоль/л до 3,57±0,18 ммоль/л (Р<0,05). Крім того, при лікуванні гіполіпідемічним препаратом спостерігалось статистично достовірне зниження рівня ХС ЛПОНП з 0,99±0,03 ммоль/л до 0,89±0,03 ммоль/л (Р<0,05). Лікування симвастатином викликало достовірне зменшення коефіцієнта атерогенності з 5,72±0,32 до 3,34±0,21 (Р<0,05). Таким чином, лікування препаратом викликало зниження рівня загального холестерину, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП. На цьому фоні помірно підвищувався вміст ХС ЛПВП, знижувався рівень триглицеридів, достовірно знизився коефіцієнт атерогенності (Р<0,05).

Як уже відзначалося, важливим фактором атерогенної модифікації ліпідів, особливо ЛПНП, є ПОЛ (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999; Bierman E.L., 1992). Супутній дефіцит антиоксидантів сприяє прискоренню атерогенезу (Diaz M.N., Frei B., Vita J.A., 1997). Нами вивчений вплив комбінованого лікування симвастатином, коензимом Q10 і б-токоферолом на стан ПОЛ і рівень ліпідів у динаміці 6 тижневого лікування в 14 хворих ІХС і ЦД II. На фоні комбінованого лікування симвастатином і антиоксидантами відзначалося не тільки значне зниження рівня загального холестерину з 7,38±0,46 ммоль/л до 5,09±0,39 ммоль/л (P<0,05), ТГ із 3,21±0,29 ммоль/л до 2,33±0,21 ммоль/л (P<0,05), підвищення ХС ЛПВП із 0,96±0,08 ммоль/л до 1,11±0,09 ммоль/л (P>0,05), але і зниження продуктів ПОЛ, як у плазмі крові з 94,3±8,8 нмоль/мг білка до 60,8±6,9 нмоль/мг білка (P<0,05), так і в еритроцитах з 491,9±64,3 нмоль/мг білка до 312,6±41,9 нмоль/мг білка (Р<0,05); при цьому достовірно збільшилася перекисна резистентність еритроцитів з 71,28±4,91 % до 52,31±3,84 % (Р<0,05). І хоча рівень ХС ЛПВП і ХС ЛПОНП достовірно не змінився, подібна динаміка в цілому є досить сприятливою; при цьому знижується потенціал гемолізу плазми крові як за рахунок зменшення субстрату для окислювання і модифікації, так і за рахунок зниження активності процесів ПОЛ. Останнє має значення для хворих ІХС і ЦД II, тому що оксидантний стрес особливо підсилює атерогенність ліпідів, прискорюючи розвиток коронарного атеросклерозу.

Для вивчення системи гемостазу нами обстежено 23 хворих ІХС, 26 хворих ІХС і ЦД II, і 22 практично здорових особи. Всіх обстежених розділили на 3-и групи: 1-у групу склали здорові особи (контрольна група); 2-у - хворі ІХС; 3-ю - хворі ІХС і ЦД II. Аналізуючи стан системи гемостазу в обстежених осіб можна відзначити, що рівень фібриногену в хворих був істотно вище, ніж у здорових осіб. Так, у хворих ІХС цей показник був 10,08±1,14 мкмоль/л, що достовірно вище ніж у контрольній групі 6,91 ± 0,43 мкмоль/л (Р<0,05); у хворих ІХС і ЦД II рівень фібриногену склав 12,29 ± 1,3 мкмоль/л, що також достовірно вище, ніж в осіб 1-ої групи (Р<0,05). Відповідно була змінена і толерантність плазми до гепарину. У здорових осіб вона склала 819,4±13,8 с, що достовірно вище, ніж у хворих ІХС - 736,1 ± 16,1 с (Р<0,05), і в хворих ІХС і ЦД II - 696,8 ± 18,5 с (Р<0,05). Достовірних розбіжностей між рівнем фібриногену і толерантністю плазми до гепарину серед хворих не виявлено (Р1>0,05). Збільшення рівня фібриногену в групах хворих - важливий показник порушення в мікроциркуляторному руслі. Це створює передумови для розвитку як ішемічних, так і дистрофічних порушень в органах і тканинах. Фібрінолітична активність крові в хворих ІХС виявилася істотно нижчою, ніж у контрольній групі, показники відповідно дорівнюють 12,1±1,09% і 16,09±0,9% (Р<0,05); у хворих ІХС і ЦД II цей показник також був істотно нижче, ніж у контрольній групі: 12,3±0,88% і 16,6 ± 0,9% (Р<0,05). Можна відзначити, що зниження фібрінолітичної активності крові - важливий ризик-фактор виникнення і розвитку тромбозу; причина цього - недостатнє руйнування фібрину. У хворих 2-ої групи спонтанна агрегація тромбоцитів склала 6,2 ± 0,3%, у хворих 3-ої групи - 6,8 ± 0,5% (розходження статистично недостовірні, Р>0,05). У здорових осіб спонтанна агрегація була відсутня. Індекс внутрішньо судинної агрегації в осіб 1-ої, контрольної, групи склав 1,08 ± 0,64%, що істотно менше, ніж у 2-й - 2,59 ± 0,14% (Р<0,05) та у 3-й - 2,62 ± 0,19% (Р<0,05). Розходження між показниками 2-ої і 3-ої груп виявилися недостовірними (Р1>0,05). Агрегація тромбоцитів, індукована АДФ у хворих 2-ої групи (АДФ 10-5 78,6 ± 2,7%, АДФ10-6 10,2 ± 0,20%) була достовірно вище, ніж у контрольній групі (АДФ 10-5 59,0 ± 2,1%, АДФ10-6 4,06 ± 0,17%, Р<0,05). Цей показник був достовірно збільшений, у порівнянні з контрольною групою, і в хворих ІХС і ЦД II: АДФ 10-5 73,4 ± 2,2%, АДФ10-6 10,11 ± 0,18% (Р<0,05). Не виявлено достовірних розходжень між цими показниками серед хворих груп (Р>0,05). Звертає на себе увагу те, що значно збільшується агрегація тромбоцитів, індукованих адреналіном, як у групі хворих, що страждають ІХС, так і серед хворих ІХС і ЦД II. У 1-ій групі вона склала 12,9±1,1% і 58,3 ± 2,2% у той час як у 2-ій 31,2 ± 1,9% і 79,3±2,5% (Р<0,05), а в 3-ій - 32,3 ± 2,2% (Р<0,05) і 80,6 ± 2,4% (Р<0,05). У хворих ІХС збільшується агрегація тромбоцитів, індукована коллагеном. Цей показник склав 69,8±2,1%, що значно більше, ніж у контрольній групі - 55,6 ± 1,5% (Р<0,05). Істотно збільшена коллагеніндуційована агрегація в хворих ІХС і ЦД II - 71,6 ± 1,9%, у групі здорових осіб - 55,6 ± 1,5% (Р<0,05). Між показниками 2-ої і 3-ої групи статистично достовірної різниці не виявлено (Р>0,05).

Як відомо, значення агрегації, індукованої колагеном, досить велике. Це зумовлено тим, що при ушкодженні ендотелію оголюється колаген, який викликає агрегацію тромбоцитів, створюючи умови для виникнення судинного тромбу. З урахуванням виявлених змін з боку тромбоцитарної ланки системи гемостазу в хворих ІХС і ЦД II Нами вивчений антиагрегаційний ефект тиклопідину в 23 хворих, що перенесли інфаркт міокарда. В обстежених хворих відзначалася індивідуальна непереносимість аспірину. Тиклопідин призначали в дозі по 250 мг 2-а рази на добу під час їжі. Після тритижневого прийому препарату в хворих відзначалося достовірне зниження спонтанної агрегації тромбоцитів перед додаванням АДФ. Крім того, спостерігалося достовірне зниження часу агрегації з 22,59±1,08 с до 16,21±0,82 с (Р<0,05) до кінця лікування. Істотно знизився також відсоток агрегації і дезагрегації тромбоцитів. Це свідчить про досить виражений ефект тиклопідину на тромбоцитарну ланку гемостазу в цих хворих.

При супутніх порушеннях вуглеводного обміну в хворих визначається зниження продукції судинним ендотелієм простациклина, що також сприяє гіперагрегації тромбоцитів. Нами вивчений вміст вазоактивних речовин у плазмі крові в хворих ІХС і ЦД II без протеінурії (1-а група - 11 хворих), у хворих ІХС і ЦД II з протеінурією (2-а група - 12 хворих) і в осіб контрольної групи (практично здорові особи - 8 чоловік) у віці 51-59 років. Хворі страждали стенокардією напруги II ФК. Тривалість захворювання ЦД склала в середньому 5,4 роки. У хворих ІХС і ЦД II, що ускладнилися діабетичною нефропатією, вміст простациклина в плазмі крові було нормальним, у той час як рівень ТхА2 і ЕТ-1 достовірно перевищував нормальні показники хворих 1-й групи, що дозволяє говорити про превалювання судинозвужувальних ефектів по мірі розвитку вражень нирок.