Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616.33/.342-002.44- 005.1:616.36+616.61-085:615.384+615.849.19

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПЕЧІНКИ І НИРОК У ХВОРИХ З ВАЖКОЮ КРОВОВТРАТОЮ ПРИ РІЗНИХ ВАРІАНТАХ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Гулега Ігор Євгенович

Дніпропетровськ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор Клігуненко Олена Миколаївна, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Біляєв Андрій Вікторович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Донецького державного медичного університету ім. М.Горького

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН Украіни (м.Харків)

Захист відбудеться “ 8 ” листопада 2002 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “ 7 ” жовтня 2002 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки є причиною 10-54% випадків кровотечі з верхніх відділів ШКТ. Післяопераційна летальність при цьому залишається в межах 12,5-28%, а в групі хворих у віці більш 60 років досягає 50% (Горбашко А.И., 1989; Братусь В.Д., 1991; Gostout C.J. et al., 1992, Henderson J.M. et al.,1997).

Перегляд хірургічної тактики, підвищення хірургічної активності і результативності в хворих з гастродуоденальними кровотечами стали можливими завдяки диференційному підходу до обсягу оперативного втручання, комплексному післяопераційному лікуванню хворих (Десятерик В.І. із співавт., 1990, Велигоцький М.М. із співавт., 2001). Однак, не зважаючи на впровадження індивідуально-раціональної хірургічної тактики й органозберігаючих оперативних втручань при лікуванні хворих з гастродуоденальними кровотечами, рівень післяопераційних ускладнень залишається високим - 60,9% (Бондаренко М.М. із співавт., 2001).

Проблема полягає в тому, що порушення гомеостазу, що виникають при крововтраті, тривають й у постгеморагічному періоді (Rhee P. et al., 1993, Moody F.G. et al., 1997), а вивчення патогенезу відхилень основних показників гомеостазу вказує на небезпеку розвитку поліорганної недостатності і необхідність її профілактики (Guo W.D., 1995, Біляєв А.В., 1998). Важка крововтрата має пошкоджувальну дію на функцію органів, зокрема на функцію печінки і нирок, що може ускладнити перебіг постгеморагічного періоду і вплинути на результат захворювання. В основі лікування крововтрати лежить інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ), що знайшла найбільш раціональне втілення в програмах П.Г.Брюсова (1983, 1998), Л.В. Усенко й Г.А. Шифріна (1995), Shoemaker et al. (1988, 1989, 1994), схемі Lundsgaard-Hansen (1992). Перспективним вважається застосування в програмах ІТТ гідроксиетилкрохмалів (Молчанов І.В. із співавт., 1998; Клігуненко О.М., Кравець О.В., 2000, Черній В.І. із співавт., 2000; Adams H.A. et al., 1998, Frunk W.J. et al., 1995). При пошуку альтернатив гемотрансфузії розглядається використання плазмозамінників з функцією перенесення кисню на основі перфторвуглеців (Усенко Л.В., Клігуненко О.М., 1991, Riess J.G., 1992, Warh J.A. et al., 1996). Дотепер обговорюється питання доцільності застосування ВЛОК при шлунково-кишкових кровотечах (Илларионов В.Е., 1992, Кожура В.Л., 1999).

У зв'язку з цим вивчення функціонального стану печінки і нирок при важкій крововтраті на різних етапах її лікування з метою виявлення найбільш оптимальних варіантів інтенсивної терапії і захисту органів від дисфункції і недостатності є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії: “Розробити технологію використання негемоглобінового переносника кисню - перфторана при критичних станах в умовах експерименту і клініки” (реєстраційний шифр договору по МОЗ України Ц.Ф. 406) і “Розробка й оптимізація методів інтраопераційного і післяопераційного знеболювання, інтенсивної терапії, у тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню - перфторану, при критичних станах різного генезу (експериментально-клінічне дослідження) (№ держреєстрації - 0199U002117, реєстраційний шифр IН.03.99).

Мета та завдання дослідження: на підставі комплексного дослідження і порівняльного аналізу функціонального стану печінки і нирок, летальності й ефективності лікувальної дії інтенсивної терапії при підгострій важкій крововтраті виявити й обґрунтувати найбільш оптимальні варіанти її інтенсивної терапії. Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити функціональний стан печінки і нирок при підгострій важкій крововтраті до зупинки кровотечі хірургічними методами.

2. Визначити вплив стандартної замісної інфузійно-трансфузійної терапії підгострої важкої крововтрати на функцію печінки і нирок у постгеморагічному періоді.

3. Дати характеристику функціонального стану печінки і нирок після корекції підгострої важкої крововтрати зі стабізолом.

4. Оцінити вплив перфторану, використовуваного при інтенсивній терапії підгострої важкої крововтрати, на функціональний стан печінки і нирок у ранньому постгеморагічному періоді.

5. Встановити вплив поєднання стандартної замісної інфузійно-трансфузійної терапії з курсом внутрішньовенного лазерного опромінення крові на функціональний стан печінки і нирок у постгеморагічному періоді підгострої важкої крововтрати.

6. На підставі порівняльного аналізу функціонального стану печінки і нирок, летальності і розрахунку ефективності лікувальної дії різних варіантів інтенсивної терапії при підгострій важкій крововтраті виявити найбільш оптимальні із них.

Об'єкт дослідження: хворі з підгострою важкою крововтратою (дефіцит ОЦК 21-40%, дефіцит ГО - 46-60%), обумовленою виразковою хворобою шлунка і 12-палої кишки.

Предмет дослідження: функціональний стан печінки і нирок при підгострій важкій крововтраті і різних варіантах інтенсивної терапії.

Методи дослідження. Програма обстеження хворих з метою оцінки порушення функціонального стану печінки і нирок складається з таких розділів: 1) клінічний - встановлення діагнозу, визначення ступеня тяжкості крововтрати, контроль ефективності та найближчих результатів лікування; 2) лабораторний - виявлення ступеня порушення органних функцій - комплекс біохімічних досліджень крові і сечі хворих; 3) інструментальний - вивчення кровотоку в печінці і його порушень за допомогою реогепатографії; 4) статистичний - оцінка вірогідності отриманих показників і розрахунок ефективності лікувальної дії різних варіантів інтенсивної терапії із застосуванням таблиці сполученності.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше виявлено, що підгостра важка крововтрата має тривалу післядію у вигляді лабораторно встановленої дисфункції печінки (протягом 11 діб) і неолігуричної ниркової недостатності (протягом 9 діб), що не усуваються застосуванням для корекції дефіциту ОЦК стандартної замісної ІТТ. Установлено, що після корекції дефіциту ОЦК із стабізолом тривалість лабораторно встановленої дисфункції печінки і неолігуричної ниркової недостатності скорочуються на 2 доби. Визначено, що під впливом стабізолу збільшується систолічний приплив крові до печінки без збільшення венозного застою. Вперше виявлено, що після використання перфторану тривалість лабораторно встановленої дисфункції печінки і неолігуричної ниркової недостатності скорочується на 4 доби. Доведено, що протекторна дія перфторану на гепатоцит обумовлена нормалізацією печінкового кровотоку й усуненням гіпоксемії, що усувають цитолітичний синдром. Встановлено, що поєднання курсу ВЛОК із стандартною замісною ІТТ не впливає на тривалість дисфункції печінки і неолігуричної ниркової недостатності в постгеморагічному періоді. Вперше визначено, що на фоні курсу ВЛОК киснева недостатність гепатоциту обумовлена ростом депонування крові в печінці внаслідок збільшення систолічного припливу, а після припинення курсу пов'язана зі зменшенням як систолічного припливу, так і венозного відтоку від печінки. Виявлено, що ВЛОК обумовлює протекцію мітохондрій гепатоциту при недостатності захисту клітки в цілому.

Практичне значення отриманих результатів. Науково обґрунтований і впроваджений у клінічну практику варіант замісної ІТТ із перфтораном (5-7 мл/кг, одноразово довенно), що дає змогу усунути тривалу дисфункцію печінки і ниркову недостатність у постгеморагічному періоді, зменшує летальність на 9,3%, післяопераційні ускладнення на 41,5%. Розроблено і впроваджено у практику варіант замісної ІТТ зі стабізолом (не менше 6-8 мл/кг, одноразово довенно), що дає змогу скоротити тривалість дисфункції печінці і ниркової недостатності на 2 доби, зменшити летальність на 5,7%, частоту післяопераційних ускладнень - на 12,9%. Доведено необхідність застосування засобів протиішемічного захисту нирок (до 9 діб) і гепатопротекторів (до 11 діб) у випадку корекції дефіциту ОЦК стандартною замісною ІТТ. Науково обґрунтована нераціональність поєднання курсу ВЛОК із стандартною замісною ІТТ підгострої важкої крововтрати, оскільки це не впливає на тривалість дисфункції печінки і ниркової недостатності в постгеморагічному періоді, недостовірно скорочує летальність на 1,3%, післяопераційні ускладнення - на 0,2%.

Результати дослідження впроваджені у практику роботи відділень анестезіології та інтенсивної терапії Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м.Дніпропетровська (акт впровадження від 15.02.02 і від 18.03.02 р.), клінічної лікарні №6 м.Дніпропетровська (акт впровадження від 21.02.02 р.), міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м.Дніпродзержинська (акт впр. від 21.03.02 і від 27.03.02), використовуються в навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної і гіпербаротерапії ФПО ДДМА (акт впровадження від 14.01.02). З використанням матеріалів дослідження на рівні МОЗ України (2000) опубліковані методичні рекомендації “Перфторан в інтенсивній терапії критичних станів”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота, клінічні, інструментальні, статистичні дослідження виконані автором особисто. Лікування хворих проводилося разом із співробітниками відділення інтенсивної терапії Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м.Дніпропетровська. Лабораторні дослідження проведені за участю автора на базі лабораторій Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м.Дніпропетровська і міської клінічної лікарні №11. Ідея поєднання стандартної ІТТ з курсом ВЛОК і використання плазмозамінника з функцією перенесення кисню - перфторану в хворих з підгострою важкою крововтратою належить науковому керівнику, лауреату Державної премії України в галузі науки і техніки, д. мед. н., проф. О.М. Клігуненко. Автором самостійно відпрацьовані програми ІТТ із використанням декстранів, гідроксиетілкрохмалів, перфторвуглеців, застосування курсу ВЛОК у хворих з підгострою важкою крововтратою, обумовленою патологією шлунково-кишкового тракту. Співавторами, що значаться в списку опублікованих робіт на тему дисертації, здійснювалася науково-консультативна і науково-технічна допомога.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені й обговорені на Міжнародному симпозіумі з вивчення перфторвуглецевих сполук у біології та медицині “Perfluorocarbon-98” (Росія, Пущино,1998), Європейському конгресі анестезіологів (Німеччина, Франкфурт-на-Майні, 1998), Всеармійській науковій конференції “Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и практической медицине” (Росія, Санкт-Петербург, 1999), на VI Всеросійському з'їзді анестезіологів-реаніматологов (Росія, Москва, 1998), Міжнародному симпозіумі, присвяченому 90-річчю від дня народження академіка РАМН В.О. Неговского (Росія, Москва, 1999), Всеросійської наукової конференції, присвяченої 10-річчю заснування науково-виробничої фірми “Перфторан” (Санкт-Петербург, 2001).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 14 робіт у збірках симпозіумів, з'їздів, науково-практичних конференцій (2 самостійно), у тому числі 4 роботи у виданнях рекомендованих ВАК (з них 1 робота самостійна).

Обсяг та структура дисертації. Робота складається із вступу, 7 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних спостережень), аналізу й узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Дисертація викладена на 172 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 62 таблицями і 10 рисунками. Перелік літератури містить 207 джерел (111 - кирилицею, 96 - латиницею). Ілюстрації, таблиці та перелік використаних літературних джерел займають 35 сторінок машинописного тексту.

печінка нирка терапія крововтрата

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено дані контрольованого рандомізованого клінічного обстеження 124 хворих з виразковою хворобою шлунка і 12-палої кишки, ускладненою кровотечею, що були прооперовані на базі Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м.Дніпропетровська (головний лікар - заслужений лікар України С.О.Тилик). Критерієм добору хворих служила наявність підгострої за темпом, великої за обсягом крововтрати, для градації якої використовували класифікацію крововтрати П.Г.Брюсова (1998). Середній час до початку операційного втручання складав 15,6 2,4 години. Серед обстежених хворих було 99 чоловіків і 25 жінок. Їхній середній вік складав 47,6 4,8 року, переважали чоловіки працездатного віку. Ступінь дефіциту ОЦК і дефіциту ГО визначали гематокритним методом В.Д. Сидори (1973). 12,9% обстежених хворих мали дефіцит ОЦК до 20%, у 16,1% дефіцит ОЦК складав 21 - 30%, у 64,5% хворих - 31-40% і в 6,4% хворих дефіцит ОЦК перевищував 40%. Розподіл хворих за дефіцитом ГО збігався в процентному співвідношенні за розподілом хворих за дефіцитом ОЦК. Переважна кількість обстежених мала 31-40% втрати ОЦК і 46-60% - втрати ГО. Згідно з програмою ІТТ за П.Г. Брюсовим (1998), у більшості обстежених хворих, застосовувався III рівень кровозаміщення. 72,6% хворим зроблено органозберігаючи операції. Усі хворі прооперовані під загальним знеболюванням із застосуванням внутрішньовенного програмованого полінаркозу зі штучною вентиляцією легень і ендотрахеальною подачею кисню (Усенко Л.В., Шифрін Г.А., 1995).

У залежності від варіантів інтенсивної терапії хворі з використанням методу рандомізації були розподілені на 4 групи. До 1 групи увійшло 43 чоловік, що одержували стандартну замісну ІТТ із декстранами. Середня тривалість лікування в 1 групі хворих складала 17,5 1,2 ліжко-дня, частота післяопераційних ускладнень - 55,8%, летальність - 9,3%. У 2 групу увійшло 28 хворих, яким для корекції дефіциту ОЦК у програму ІТТ включали колоїдний плазмозамінник - стабізол (Berlin-Chemi AG, Laevosan; Germany) одноразово довенно у дозі, рекомендованій виробником: 6-8 мл/кг маси тіла. Середня тривалість лікування в 2 групі була 16,1 1,1 ліжко-дня, частота післяопераційних ускладнень - 42,9%, летальність - 3,6%. До 3 групи було включено 28 хворих, що одержували ІТТ, доповнену інфузією плазмозамінника з функцією перенесення кисню перфтораном (Росія), у дозі 5-7 мл/кг маси тіла, що вводиться одноразово довенно. Середня тривалість лікування в 3 групі була 15,2 1,3 ліжко-дня, частота післяопераційних ускладнень - 14,3%, летальність - 0%. 4 група складалася з 25 хворих, у яких стандартну ІТТ поєднувалось з курсом щоденного внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК) з 1 по 5 добу. Всього на курс - 5 сеансів за стандартною методикою з використанням центрального венозного доступу. Використовувався гелій-неоновий лазер ЛГ-75. Максимальна потужність на кінці кварцового світловоду (d = 0,8 мм) складала 1-1,5 мВт при експозиції одного сеансу 30 хвилин. Середня тривалість лікування в 4 групі була 16,51,2 ліжко-дня, частота післяопераційних ускладнень - 56,0%, летальність - 8,0%.

Обстеження хворих включало загальноклінічні, біохімічні, інструментальні методи. Показники червоної крові, газовий склад артеріальної і змішаної венозної крові вивчалися за допомогою газового аналізатора ABL-620 у комплекті з гемоксиметром OSM-3 фірми “Radiomеtеr” (Данія). Показники кровотоку в печінці визначали методом реогепатографії за допомогою реоплетизмографа РПГ-4-02, з'єднаного з записувальним блоком електрокардіографа “Малыш” (Віноградова Т.С., 1986). При аналізі реогепатограми (РГГ) враховували її форму і такі кількісні показники: реографічний індекс (РІ), амплітуду діастолічної хвилі (А_д), амплітуду систолічної хвилі (А_с), відношення амплітуд (А_с/А_д), анакроту (), катакроту (), опір досліджуваної ділянки тіла (R).

Біохімічні дослідження включали визначення рівня активності трансаміназ у сироватці крові динітрофенілгідразиновим методом (за Раймоном, Френкелем, 1957), загального білка сироватки крові за біуретовою реакцією, білкових фракцій сироватки крові електрофоретичним методом, залишкового азоту гіпобромідним методом Рапопорта-Ейгорна, рівня сечовини в сироватці крові за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом, креатиніну в сироватці крові і сечі за кольоровою реакцією Яффе (метод Поппера). Для виявлення порушень вуглеводного обміну ми визначали глюкозу крові автоматизованим варіантом ферментативного методу з допомогою автоматичного аналізатора “Ексан-Г”. Вивчення пігментного обміну проводили шляхом визначення рівня загального білірубіну і його фракцій у сироватці крові за діазореакцією в присутності акселератора (метод Єндрашека, Клеггорна і Грофа). Показники гемостазу включали визначення протромбінового індексу (ПІ) за Квіком, рівня фібриногену в плазмі ваговим методом (за Рутберг,1961), активованого часу рекальцифікації стабілізованої плазми - при додаванні оптимальної кількості кальцію в умовах стандартизації каоліном контактної фази процесу згортання (АЧР, каоліновий час), аутокоагуляційний тест (АКТ) - за методом Б.Беркарда (1965). Динаміку функціонального стану нирок оцінювали за показниками хвилинного діурезу, кліренсу креатиніну, екскретованої фракції (ЕФ_Н2О) і реабсорбованої фракції (РФ_Н2О) води (Колб В.Г., Камишніков В.С., 1993).

Обстеження проводилося поетапно: I етап - до операції, II етап - 1 доба після операції, III етап - 3 доба, IV етап - 5 доба, V етап - 7 доба, VI етап - 9 доба, VII етап - 11 доба після операції.

Отримані дані для кожного параметра переведені в міжнародну систему одиниць CІ й оброблені методом варіаційної статистики з використанням ліцензованої компютерной програми “Excel” у середовищі Windows-95 з розрахунком критерію Стьюдента. Результати при р0,05 вважалися статистично достовірними. На підставі таблиці сполученності робили розрахунок ефективності лікувальної дії різних варіантів інтенсивної терапії (Новости науки и техн. Сер.Мед.Вып. Реаниматол. и интенсив. терапия. Анестезиология./ВИНИТИ., 2000). Результати власних досліджень. Аналіз проведених досліджень показав, що підгостра важка крововтрата (дефіцит ОЦК - 31-40%, дефіцит ГО - 46-60%) до зупинки кровотечі хірургічними методами формувала дисфункцію печінки й олігуричну преренальную ниркову недостатність. Дисфункція і недостатність органів обумовлювались розладами органного кровотоку, що супроводжують втрату цілісної крові, анемією (Hb 76,4 2,8 г/л), помірним зниженням РаО₂ (до 81,0 3,6 мм рт.ст.) і споживання кисню тканинами організму (Р(а-v)О₂ 39,0 2,7 мм рт.ст.). Порушення кровотоку в печінці виявлялося зниженням систолічного припливу ( на 36,8% нижче норми) внаслідок гіповолемії і пресинусоїдального капіляроспазму, зменшенням венозного відтоку ( на 37,9% нижче норми), що призводило до гіпоксичного пошкодження гепатоциту і розвитку цитолітичного синдрому. Гіпоксичне пошкодження гепатоциту обумовлювало порушення білковосинтетичної (зниження загального білка на 16,2%, альбуміну - на 31,1% нижче норми), пігментної (гальмування секреції прямого білірубіну в жовч і зворотне проникнення його в кров), вуглеводної (гіперглікемія) функцій печінки, зниження синтезу прокоагулянтів. Гіпоксія і порушення ниркового кровотоку викликали олігурічну преренальну ниркову недостатність з порушенням функцій нефрона. Функціональна недостатність клубочків виявлялася обмеженням первинної фільтрації сечі (зниження на 65,8% темпу діурезу, на 72,5% - кліренсу креатиніну, збільшення на 39,0% рівня креатиніну крові). Функціональна недостатність канальців виявлялася порушенням виділення води у вигляді зниження на 18,2% від норми екскретованої фракції води.

Нами встановлено, що підгостра важка крововтрата має тривалу післядію у вигляді порушення функції печінки і нирок у постгеморагічному періоді. Порівняльний аналіз виявив, що ступінь вираженості й терміни цих порушень мають кількісні і якісні відмінності, що ми пов'язували з особливостями варіантів ІТ, використовуваних для корекції дефіциту ОЦК. Так, аналіз РаО₂ крові показав (рис.1), що початково знижене на 16,2% від норми РаО₂ після стандартної замісної ІТТ підгострої важкої крововтрати було зниженим до 22% нижче норми протягом усього терміну спостереження без достовірних відмінностей на етапах (р0,05). При цьому Р(а-v)О₂ була на 52,5-36,5% нижче норми (р0,05) протягом 11 діб постгеморагічного періоду. В сукупності з підвищеним РvО₂ це вказувало на зниження споживання О₂ тканинами організму в ранньому постгеморагічному періоді. При включенні до складу замісної ІТТ стабізолу РаО₂ також залишалося зниженим протягом усього періоду спостереження, вірогідно не відрізняючись від показників контрольної групи. Однак, у 1 добу постгеморагічного періоду рівень Р(а-v)О₂ був вище, ніж у контрольній групі. Це в поєднанні з більшим (р<0,05) ступенем зниження РvО₂ (на 13,8% нижчий за контрольну групу) свідчило про підвищення споживання О₂ тканинами організму під впливом стабізолу. Включення до програми замісної ІТТ перфторану призводило до збільшення оксигенації артеріальної крові вже з 1 доби постгеморагічного періоду. Свого максимуму PаО₂ досягало до 3 доби спостереження, коли значення його на 6% перевищували норму і на 35% - показники контрольної групи (р0,05). З 5 доби і до кінця терміну спостереження значення РаО₂ були на субнормальному рівні і на 23,9% та 10,4% перевищували показники в контрольній групі. Під впливом перфторану відбувалося підвищення споживання О₂ тканинами організму, оскільки Р(а-v)О₂ на 27,1 - 63,1% перевищувала значення контрольної групи весь термін спостереження (р<0,05). Поєднання курсу ВЛОК із стандартною замісною ІТТ призводило до найбільшого, у порівнянні з іншими групами, збільшенню РаО_2.. Однак, паралельне зростання протягом усього післяопераційного періоду РvО₂ (від 56,9% до 13,5% понад норми) вказувало на відсутність збільшення споживання О₂ тканинами організму під впливом ВЛОК.

Гіпоксемія і зниження споживання О₂ тканинами організму при підгострій важкій крововтраті могли ускладнитися порушенням органного кровотоку. Встановлено, що при використанні для корекції дефіциту ОЦК стандартної замісної ІТТ і у 1 добу постгеморагічного періоду підвищувалися проти вихідного рівня, залишаючись відповідно на 23,3% і 24,1% нижче норми (р0,05). Це вказувало на зниження систолічного припливу до печінки і венозного відтоку з неї, підтверджувало пресинусоїдальний капіляроспазм і венозний застій у печінці на тлі гіповолемії та зниження спланхнічного кровотоку. Повна нормалізація показників РГГ відбувалася тільки до 9-11 доби спостереження. Застосування для корекції дефіциту ОЦК замісної ІТТ із стабізолом викликало подовження і на 33,3% і 27,7%. Це було на 14,3% і 4,5% більше показників контрольної групи і свідчило про збільшення систолічного припливу до печінки без збільшення венозного застою в ній. Кровотік у печінці повністю відновлювався до 9 доби постгеморагічного періоду. Після інфузії перфторану зростала на 50% від вихідного рівня (р0,05), - на 55,5%. Це вказувало на збільшення систолічного припливу крові до печінки з підвищенням венозного відтоку. На 5 добу спостереження основні показники кровотоку в печінці досягали норми. При поєднанні стандартної замісної ІТТ із курсом ВЛОК на 1-5 добу після зупинки кровотечі хірургічними методами визначалася перевага систолічного припливу над відтоком. У сукупності із зниженням на 22,4% це вказувало, з одного боку, на зменшення пресинусоїдального капіляроспазму, а з іншого боку - на депонування крові в печінці. Після припинення сеансів ВЛОК кровотік у печінці характеризувався помірним зниженням як систолічного припливу, так і венозного відтоку.

Порушення кровотоку в печінці, гіпоксемія сприяли розвитку цитолітичного синдрому, що свідчив про порушення структурної і бар'єрної функцій мембран гепатоцитів і виступав одним із критеріїв тяжкості патологічного процесу (Хазанов А.І. із співавт.,1988). Після застосування для корекції дефіциту ОЦК стандартної замісної ІТТ цитолітичний синдром зберігався протягом 9 діб постгеморагічного періоду. Лабораторно це виявлялося збільшенням АСТ на 41,9% і 18,6% над норми в 1 і 5 добу постгеморагічного періоду, і АЛТ на 43,5% і 50% у 1 і 7 добу постгеморагічного періоду. Використання стабізолу призводило до усунення цитолітичного синдрому з 3 постгеморагічної доби, тобто на 6 діб раніше, ніж у контрольній групі. Введення перфторану також сприяло повній нормалізації рівнів активності АСТ і АЛТ з 3 доби постгеморагічного періоду, що свідчило про протекторну дію препарату на гепатоцит. При поєднанні стандартної замісної ІТТ із курсом ВЛОК нормалізація рівня активності АСТ відбувалася на 5 добу спостереження, що вказувало на захист мітохондрій гепатоциту. При цьому збільшення активності АЛТ із 1 по 9 добу постгеморагічного періоду, коли значення його перевищували норму на 28,2% і 30,4%, свідчило про недостатній захист гепатоциту в цілому.

Порівняльний аналіз рівня глюкози крові показав, що в 1-3 добу спостереження показник перевищував норму у всіх групах. Після використання для корекції дефіциту ОЦК стандартної замісної ІТТ глюкоза крові досягала фізіологічного рівня на 9 добу постгеморагічного періоду. Після застосування стабізолу нормалізація показника відзначалася на 5 добу спостереження, що було на 4 доби швидше, ніж у контрольній групі. У групах хворих, що одержували перфторан чи стандартну замісну ІТТ у поєднанні з курсом ВЛОК, глюкоза крові відновлювалася до норми на 7 добу після операції, що було на 2 доби швидше, ніж у контрольній групі.

До особливостей хворих з виразковою хворобою шлунка і 12-палої кишки відносять вторинні макрозміни в органах, порушення в регуляції гомеостазу, що викликає дефіцит загального білка сироватки крові з переважним зниженням фракції альбумінів (Колб В.Г., Камишніков В.С., 1993, Шанін В.Ю., 1998). Рівень загального білка сироватки крові у всіх групах, за винятком групи хворих, що одержували перфторан, був нижчим за норму весь термін спостереження. При корекції дефіциту ОЦК із використанням стандартної замісної ІТТ загальний білок максимально знижувався (до 29,7% нижче норми) у 1-3 добу спостереження. Після застосування стабізолу динаміка рівня загального білка протягом першого тижня спостереження не відрізнялася від контрольної групи. У цих групах хворих тенденція до зростання показника виникала з 5, а при поєднанні стандартної замісної ІТТ із курсом ВЛОК - із 7 доби постгеморагічного періоду. Під впливом перфторана чітка тенденція до росту загального білка виникала вже з 3 доби постгеморагічного періоду, відновлення його до рівня фізіологічної норми відбувалося на 9 добу спостереження, чого не було ні в одній з обстежених груп.

Порівняльний аналіз білкових фракцій показав, що протягом усього періоду спостереження в жодній із груп рівень альбумінів крові не досягав фізіологічного. У 1-5 добу постгеморагічного періоду зниження альбумінів крові (на 32,1 - 39,9% нижче за норму) відбувалося у всіх групах. Надалі, на 7 добу спостереження при використанні для корекції дефіциту ОЦК стабізолу чи при поєднанні стандартної замісної ІТТ із курсом ВЛОК рівень альбумінів перевищував значення його в контрольній групі відповідно на 15,1% і 14,6%. А у хворих, що одержували перфторан, у ці ж терміни рівень альбуміну на 32,1% перевищував рівень його в контрольній групі (р0,05) при збереженні тенденції до збільшення на 9-11 добу постгеморагічного періоду.

Рівень глобулінів крові після корекції дефіциту ОЦК стандартною замісною ІТТ був на 15,2-10,2% нижчим за норму практично весь період спостереження. Включення до складу інфузійних середовищ стабізолу сприяло нормалізації показника на 9 добу постгеморагічного періоду. Після введення перфторану нормальний рівень глобулінів відновлювався на 5 добу спостереження, що було на 2 доби швидше, ніж у групі хворих, що одержували стабізол. Під впливом курсу ВЛОК рівень глобулінів на 1-3 добу постгеморагічного періоду був нормальним, однак з 5 доби і до кінця терміну спостереження відзначався його дефіцит.

Встановлено, що в усіх групах дисфункція печінки проходила без гіпербілірубінемії. Аналіз фракцій загального білірубіну показав, що після заміщення дефіциту ОЦК стандартною замісною ІТТ на 5 добу після зупинки кровотечі хірургічними методами відношення прямого білірубіну до непрямого складало 2:1, що вказувало на зворотній вихід прямого білірубіну з гепатоциту в кровотік. З 9 доби спостереження відзначалася тенденція до нормалізації пігментного обміну. Після використання для корекції дефіциту ОЦК підгострої важкої крововтрати ІТТ із стабізолом максимальне збільшення рівня прямого білірубіну відзначалося на 7 добу післяопераційного періоду. На 9 добу спостереження відношення відповідали 1:1 за рахунок зменшення рівня прямого білірубіну на 39,3% і збільшення рівня непрямого білірубіна на 42,5% проти 7 доби. У групі хворих, що одержували перфторан, відношення прямого і непрямого білірубіну вже в 1 добу постгеморагічного періоду складало 1:2 із стійким збереженням паритету фракцій до кінця терміну спостереження. На фоні курсу ВЛОК рівень непрямого білірубіну перевищував рівень прямого з 1 доби і до кінця періоду спостереження, що також вказувало на нормалізацію пігментного обміну.

Порушення кровотоку в печінці і гіпоксемія сприяли зниженню синтезу прокоагулянтів. Нами виявлене зниження ПІ (на 22 -13,7% нижче за норму) протягом 7 діб постгеморагічного періоду у хворих контрольної групи, з нормалізацією на 9 добу спостереження. Після корекції дефіциту ОЦК із стабізолом встановлення нормального рівню ПІ відбувалось на 2 доби швидче, ніж у хворих контрольної групи. Під впливом перфторану нормалізація ПІ спостерігалась на 6 діб швидче, ніж у хворих, що одержували стандартну ІТТ. Застосування перфторану сприяло нормалізації фібриногену з 1 доби спостереження. З 3 по 7 добу постгеморагічного періоду ми відзначали активацію синтезу фібриногену в печінці у хворих всіх груп. При цьому найбільш високими значення фібриногену були в групі хворих, що одержували стабізол (на 78,5% над нормою на 5 добу) і в групі хворих, що одержували курс ВЛОК (53,9% вище норми на 5 добу).

Аналіз функціонального стану нирок показав, що в усіх групах хворих у постгеморагічному періоді ниркова недостатність проходила в неолігуричній формі. Після корекції дефіциту ОЦК стандартної замісної ІТТ, або при поєднанні її з курсом ВЛОК, або після використання стабізолу як компонента замісної ІТТ знижений хвилинний діурез за 1 добу спостереження підвищувався, але не досягав норми. Після застосування перфторану, як компонента замісної ІТТ, хвилинний діурез вже в 1 постгеморагічну добу досягав норми, залишаючись у її межах на 3-5 добу спостереження. У контрольній групі хвилинний діурез на 3-5 добу постгеморагічного періоду перевищував норму, відповідно, на 22,5% і 9,6%. В той же час у групі хворих, що одержували стабізол чи поєднання стандартної замісної ІТТ із курсом ВЛОК, хвилинний діурез перевищував норму тільки на 3 добу. На 7-9 добу спостереження, ми відзначали зниження хвилинного діурезу у всіх групах хворих, що обумовлювалося відміною замісної і корегуючої ІТТ.

Неолігурична ниркова недостатність супроводжувалася пошкодженням клубочків із зниженням ультрафільтрату і виявлялася лабораторно зменшенням кліренсу креатиніну. Після стандартної замісної ІТТ чи поєднання її з курсом ВЛОК показник збільшувався, але не досягав значень норми протягом 9 діб постгеморагічного періоду. Після використання для корекції дефіциту ОЦК стабізолу на 3-7 добу спостереження кліренс креатиніну збільшувався і перевищував значення його в контрольній групі відповідно на 41,9% і 12,6%. У хворих, що одержували перфторан, період зменшеного рівня кліренсу креатиніну скорочувався до 5 діб постгеморагічного періоду, що вказувало на протиішемічний захисний ефект препарату.

Порівняльний аналіз рівня креатиніну крові показав, що після використання стандартної замісної ІТТ рівень його в 1 добу спостереження на 27,2% перевищував норму (р0,05) при нормалізації на 7 добу постгеморагічного періоду. Включення до замісної ІТТ стабізолу сприяло нормалізації рівня креатиніну крові на 5 добу спостереження. На фоні перфторану креатинін крові знижувався на 22,7% проти вихідного рівня у 1 добу спостереження з нормалізацією його на 3 добу постгеморагічного періоду. При поєднанні стандартної замісної ІТТ із курсом ВЛОК рівень креатиніна крові відновлювався до норми на 7 добу спостереження, що не відрізнялося від контрольної групи.

Порівняльний аналіз рівня РФ_Н2О виявив зниження його нижче норми на 1-3 добу постгеморагічного періоду в усіх групах хворих. У групах хворих, що одержували стабізол чи перфторан, повна нормалізація рівня РФ_Н2О відбувалася на 5 добу, що було на 2 доби швидше, ніж при стандартній замісній ІТТ чи при поєднанні її з курсом ВЛОК.

Аналіз динаміки ЕФ_Н2О при різних варіантах ІТ показав, що у всіх групах хворих показник перевищував норму на протязі перших 3 діб спостереження, що свідчило про наявність надлишку рідини в інтерстиціальному просторі, з одного боку, і порушенні водовидільної функції канальців - з іншого. Відновлення рівня ЕФ_Н2О до норми на 5 добу постгеморагічного періоду спостерігалося в групах хворих, які одержували стабізол чи перфторан, що вказувало на прискорене відновлення функції канальців і нормалізацію обсягу позаклітинного сектора. Після використання для корекції дефіциту ОЦК стандартної замісної ІТТ чи при поєднанні її з курсом ВЛОК порушення функції канальців спостерігалося протягом 7 діб постгеморагічного періоду. Це свідчило про уповільнене відновлення нормального обсягу позаклітинної рідини при даних варіантах ІТ.

Аналіз рівня продуктів білкового обміну встановив, що після застосування для корекції дефіциту ОЦК стандартної замісної ІТТ чи при поєднанні її з курсом ВЛОК, відновлення рівня азотемії до норми ми відзначали на 5 добу. У групах хворих, що одержували стабізол чи перфторан, ми відзначали нормалізацію показників на 3 добу постгеморагічного періоду.

Результати розрахунку ефективності лікувальної дії різних варіантів ІТ на підставі летальності у хворих з підгострою важкою крововтратою представлено в таблиці 1.

Таблиця 1 Показники оцінки ефективності лікувальної дії у хворих з підгострою важкою крововтратою при різних варіантах інтенсивної терапії

Аналіз встановив зниження відносного ризику смерті на 11% в групі хворих, що одержували для корекції дефіциту ОЦК стандартну замісну ІТТ у поєднанні з курсом ВЛОК, проти хворих контрольної групи. Але, це не забезпечувало значимого клінічного ефекту. Застосування у складі замісної ІТТ стабізолу дає змогу знизити летальність до 3,6% і відносний ризик смерті на 56%, що забезпечувало значимий клінічний ефект. Включення до складу замісної ІТТ перфторану усуває летальність та забезпечує зниження відносного ризику смерті на 100%, що підтверджує виражену клінічну дію препарату.

Викладене вище дало нам змогу зробити такі висновки і практичні рекомендації

ВИСНОВКИ

1. Підгостра важка крововтрата до зупинки кровотечі хірургічними методами формує лабораторно встановлену дисфункцію печінки й олігуричну преренальну ниркову недостатність. Порушення кровотоку в печінці на фоні гіпоксеміїї виявляється зниженням систолічного припливу, зв'язаного з гіповолемією і пресинусоїдальним капіляроспазмом, що призводить до гіпоксичного ушкодження гепатоциту і розвитку цитолітичного синдрому. Це обумовлює порушення білковосинтетичної, пігментної, вуглеводної функцій печінки і зниження синтезу прокоагулянтів. Олігурична преренальна ниркова недостатність виявляється функціональною недостатністю переважно клубочків.

2. Використання для корекції дефіциту ОЦК при підгострій важкій крововтраті стандартної замісної ІТТ із декстранами не усуває лабораторно встановленої дисфункції печінки протягом 11 діб постгеморагічного періоду і неолігуричної ниркової недостатності протягом 9 діб. Порушення кровотоку в печінці у вигляді зниження систолічного припливу і венозного відтоку, гіпоксемії пошкоджують гепатоцит, що виявляється цитолітичним синдромом, порушенням протромбінотворної і пігментної функцій печінки протягом 9 діб постгеморагічного періоду, вуглеводної - 7 діб, білковосинтетичної функції - 11 діб. Неолігурична ниркова недостатність пов'язана з порушенням функції клубочків у вигляді обмеження ультрафільтрату (зниження кліренсу креатиніну) протягом 9 діб постгеморагічного періоду і з порушенням функції канальців (збільшення екскреції і зниження реабсорбції води) протягом 7 діб.

3. Після корекції дефіциту ОЦК із застосуванням стабізолу тривалість лабораторно встановленої дисфункції печінки і неолігуричної ниркової недостатності скорочується на 2 доби. Під впливом стабізолу збільшується систолічний приплив крові до печінки без збільшення венозного застою, що сприяє усуненню цитолітичного синдрому на 3 постгеморагічну добу, відновленню білковосинтетичної і пігментної функцій печінки на 9 добу, синтезу прокоагулянтів - на 7 добу, вуглеводної функції - на 5 добу спостереження. Неолігурична ниркова недостатність характеризується переважним порушенням функції клубочків (зниження кліренсу креатиніну протягом 7 діб) і порушенням водовидільної функції канальців протягом 3 діб постгеморагічного періоду.

4. Після використання перфторану як компонента замісної ІТТ тривалість лабораторно встановленої дисфункції печінки і неолігуричної ниркової недостатності скорочуються на 4 доби. Протекторна дія перфторану на гепатоцит, обумовлена нормалізацією печінкового кровотоку й усуненням гіпоксемії, що сприяє усуненню з 3 доби постгеморагічного періоду цитолітичного синдрому і нормалізації синтезу прокоагулянтів у печінці, відновленню пігментної функції печінки з 1 доби, вуглеводної, білковосинтетичної - з 7 доби спостереження. Неолігурічна ниркова недостатність супроводжується порушенням функції клубочків протягом 5 діб і функції канальців протягом 3 діб постгеморагічного періоду.

5. Поєднання курсу ВЛОК із стандартною замісною ІТТ не впливає на тривалість у постгеморагічному періоді лабораторно встановленої дисфункції печінки і неолігуричної ниркової недостатності. Киснева недостатність гепатоциту на фоні курсу ВЛОК обумовлена ростом депонування крові в печінці внаслідок збільшення систолічного припливу до неї, а після припинення курсу - зменшенням як систолічного припливу, так і венозного відтоку. ВЛОК здійснює протекцію мітохондрій гепатоциту при недостатньому захисті клітки в цілому протягом 9 діб постгеморагічного періоду, що підтверджується динамікою цитолітичного синдрому. Це уповільнює відновлення білковосинтетичної функції печінки весь термін спостереження, нормалізує пігментну функцію з 1, а протромбінотворну і вуглеводну функції - з 7 доби спостереження. ВЛОК не впливає на тривалість неолігуричної ниркової недостатності, бо порушення функції клубочків триває 9 діб і канальців - 7 діб постгеморагічного періоду.

6. Розрахунок ефективності лікувальної дії різних варіантів інтенсивної терапії в сукупності з аналізом летальності і функціонального стану печінки і нирок у постгеморагічному періоді при підгострій важкій крововтраті показав, що застосування перфторану (відсутність летальності, зниження відносного ризику смерті до 100%) чи стабізолу (летальність - 3,8%, зниження відносного ризику смерті на 56%) дають клінічно значимий ефект. Поєднання курсу ВЛОК із стандартною замісною ІТТ для корекції дефіциту ОЦК при підгострій важкій крововтраті не дає значимого клінічного ефекту (летальність - 8%, зниження відносного ризику смерті на 11%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

АНОТАЦІЇ

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2002.

Дисертація присвячена обґрунтуванню доцільності й вибору найбільш оптимального варіанту інтенсивної терапії у хворих з гастродуоденальними кровотечами.

З цією метою обстежено функціональний стан печінки і нирок, кровотік в печінці у 124 прооперованих хворих з підгострою важкою крововтратою. Обстеження хворих включало загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, статистичні методи. Вивчено влив різних варіантів інтенсивної терапії на функціональний стан печінки і нирок. Доведено, що найбільш оптимальним є ІТТ із застосуванням перфторану як компонента замісної ІТТ через усування тривалої лабораторно встановлюваної дисфункції печінки і неолігуричної ниркової недостатності в постгеморагічному періоді. Встановлено, що включення стабізолу до складу замісної ІТТ для корекції дефіциту ОЦК при підгострій важкій крововтраті доцільне через скорочення тривалості дисфункції печінки і неолігуричної ниркової недостатності в постгеморагічному періоді. Поєднання курсу ВЛОК із стандартною замісною ІТТ нераціональне у наслідок відсутності вираженої протекторної дії ВЛОК на органи. Запропоновано рекомендації, що використовуються в клінічній практиці. Ключові слова: крововтрата, інтенсивна терапія, функціональний стан печінки і нирок, перфторвуглецеві сполуки, гідроксиетілкрохмаль, внутрішньовенне лазерне опромінення крові.

Гулега И.Е. Функциональное состояние печени и почек у больных с подострой тяжелой кровопотерей при различных вариантах интенсивной терапии.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2002.

Диссертация посвящена оценке и выбору наиболее оптимального метода интенсивной терапии у больных с подострой тяжелой кровопотерей, обусловленной патологией органов желудочно-кишечного тракта. В основу работы положены данные контролируемого рандомизированного клинического обследования 124 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, которые были прооперированы на базе Клинического объединения скорой медицинской помощи г.Днепропетровска. Критерием отбора больных служило наличие подострой тяжелой кровопотери, для градации которой использовали классификацию кровопотери П.Г. Брюсова (1998). Согласно программы ИТТ П.Г. Брюсова (1998) у большинства обследованных больных, применялся III уровень кровозамещения.