Профілактика та лікування післяопераційної ранової інфекції і гнійно-запальних захворювань м’яких тканин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616-089.168.1-06:616.-002.3-084-059

(14.01.03 - хірургія)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Профілактика та лікування післяопераційної ранової інфекції і гнійно-запальних захворювань м'яких тканин

Желіба Микола Дмитрович

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Палій Гордій Кіндратович, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАН України, доктор медичних наук, професор Братусь Василь Дмитрович, професор кафедри факультетської хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, завідувач кафедри хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, завідувач кафедри факультетської хірургії Івано-Франківської медичної академії МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться 21 березня 2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Адреса: 01004, м. Київ, б-р Т. Шевченка, 17, хірургічний корпус КЛ №18

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01057, м. Київ-57, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий 19 лютого 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Я.М. Вітовський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Профілактика і лікування гнійно-запальних захворювань та інфекційних післяопераційних ускладнень продовжують залишатись однією з важливих проблем хірургії. Хворі з гнійною патологією складають 28-40% від загальної кількості пацієнтів хірургічних відділень В.И. Стручков, 1987; Б.М. Даценко, 1995; Г.А. Измайлов, С.Г. Измайлов, 1997. В загальній структурі внутрішньолікарняної інфекції майже 95% випадків припадають на післяопераційні ускладнення М.В. Гринев, 1999, з яких 30-35% виникають після абдомінальних втручань Э.В. Горшевикова, 1999; А.А. Грінберг, С.Н. Гусятин, 2000. Найбільш частим ускладненням після- операційного періоду є нагноєння рани, яке становить від 2-3 до 30% О.Б. Зубков и соавт., 19995; А.А. Шалимов и соавт., 2000; G. Privitera et al., 1992, особливо після апендектомії В.С.Земсков и соавт., 1992; В.В. Жебровский и соавт., 1995; Г.Г. Мелик-Дадаева, В.К. Гостищев, 1997; В.В. Бойко и соавт., 1998; В.В. Грубник и соавт., 1998. Летальність при гнійній інфекції та її ускладненнях, особливо при сепсисі і септичному шоку, на протязі останніх 25-30 років практично не зменшується і становить від 40 до 60% С.А. Шалимов и соавт., 1985; А.В. Колесник та ін., 1995; В.Ф. Саєнко, 1997; 1999; А.И. Трещинский, 1997; A. Gravett et al., 1987.

Тривалий час для профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень і лікування гнійно-запальних захворювань успішно застосовуються антибіотики В.Ф. Саенко и соавт., 1992; 1997; Б. Брискин, 1998; В.К. Огоновський, 1998. З роками широке використання антибактеріальних засобів, насамперед антибіотиків, призвело до корінних змін в етіологічній структурі хірургічної інфекції - зросла роль анаеробних збудників у вигляді асоціацій з грампозитивними і грамнегативними мікроорганізмами, стійкими до більшості антибіотиків, Т.И. Тамм и соавт., 1995; Б.М. Даценко и соавт., 1996; В.К. Гостищев, Н.Н. Омельяновский, 1997; R.J. Howard, R.R. Simmors, 1995 та грибів родини Candida В.Ф. Саенко и соавт., 1998; Э.В. Горшевикова, 1999. До числа етіологічних факторів стали відносити бактерії, які раніше вважалися банальними сапрофітами М.В. Гринев, 1998; Э.В. Горшевикова, 1999; А.Ю. Миронов и соавт., 2000; Л.В. Тропко, 2000. В останні роки відмічено, що 90% стафілококів є полірезистентними до антибіотиків Н.А. Семина и соавт., 1990; И.Н. Слабко и соавт., 1994. Це стало головною причиною неефективного використання антибіотиків і потребує внесення корективів у стратегію і тактику профілактики й лікування гнійно-запальних захворювань. В умовах широкого розповсюдження множинно-стійких до антибіотиків штамів бактерій та пов'язаної з цим малою ефективністю антибіотикотерапії й антибіотико-профілактики, настала необхідність більш інтенсивних пошуків нових антисептичних препаратів, до багатьох з яких збудники гнійної інфекції ще зберегли високий рівень та широкий спектр чутливості Ю.К. Абаев и соавт., 2000; В.Е. Капуцкий и соавт., 2000.

Важкість перебігу гнійно-септичних процесів в значній мірі залежить від вираженості ендогенної інтоксикації, пов'язаної зі всмоктуванням продуктів розпаду некротичних тканин, токсинів мікроорганізмів та інших біологічно активних речовин. Однак, існуючі технічні методи хірургічної обробки гнійної рани та екстракорпоральної детоксикації організму потребують технічно складних апаратів і дорогих сорбентів, в зв'язку з чим існує необхідність подальшого активного пошуку нових ефективних дешевих вітчизняних лікарських засобів, які б мали комплексну антимікробну, некролітичну та детоксикуючу дію [І.І. Геращенко, 1997; О.И. Бондарчук и соавт., 1998; С.П. Глянцев, 1998; Б.М. Даценко и соавт.. 2000; Y Savada et al., 1990].

Нагноєння ран після “чистих” та “умовно чистих” операцій свідчить, перш за все, про порушення правил асептики, неповноцінне знезаражування шкіри рук хірурга й операційного поля П.С. Шевня, 1991; А.А. Шалімов и соавт., 2000; P. Delamonica, E. Bernard, 1993; J.A. Fearon et al., 1997a , а після “забруднених” - про недостатній захист рани від інфікованого вмісту патологічного осередку О.Б. Милонов и соавт., 1990; Б.М. Даценко и соавт., 1995; В.В. Жебровский и соавт., 1995.

Наявність великої кількості антисептиків для обробки шкіри свідчить про те, що багато з них не забезпечують надійного знезараження, або неблаго- приємно впливають на шкіру та організм в цілому А.П. Красильников и соавт., 1994; С.І. Климнюк, 1995; О.В. Гудзь, 2000; Е.Н. Гудкова и соавт., 2000; А.Я. Циганенко і співавт., 2000а; G. Reybrouck, 1986; M. Steen, 1993 та ін.. В зв'язку з цим існує необхідність пошуку нових, більш ефективних засобів профілактики інфікування операційної рани.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано у відповідності з планом наукових досліджень за №01.86.0033159 Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова: “Вивчити біологічні властивості, стійкість до антимікробних засобів, сорбцію збудників внутрішньолікарняних інфекцій з метою розробки засобів знезараження медичного устаткування і матеріалів, шкіри рук медперсоналу, операційного поля, об'єктів зовнішнього середовища лікувальних закладів”; планової роботи кафедри загальної хірургії на тему: “Профілактика та лікування гнійно-запальних захворювань м'яких тканин, нагноєння рани після операцій на органах черевної порожнини” за №0197 V 003349. Частина роботи виконувалася у відповідності з планом науково-дослідної роботи Інституту хімії поверхонь НАН України по темі: “Дослідження закономірностей адсорбції синтетичних та природних біологічно активних речовин, створення іммобілізованих препаратів для застосування в медицині і сільському господарстві” за №0193 И 042439.

Мета і задачі дослідження. Розробка нової наукової концепції, яка б забезпечила покращення результатів комплексного лікування гнійно-запальних захворювань м'яких тканин за рахунок зниження кількості післяопераційних інфекційних ускладнень в рані, застосування нових вітчизняних препаратів на основі декаметоксину, високодисперсного кремнезему та інших методів.

Для досягнення наміченої мети були визначені наступні задачі:

Вивчити етіологію та структуру гнійно-запальних захворювань м'яких тканин з урахуванням змін, що виникли в складі мікроорганізмів внаслідок дії антибіотичних препаратів

Вивчити порівняльну антисептичну ефективність препаратів декаметоксину відносно головних збудників ранової інфекції.

Визначити клінічну ефективність місцевого застосування нових вітчизняних антисептиків, створених на основі декаметоксину в лікуванні гнійних ран.

Дослідити вплив високодисперсного кремнезему на збудників гнійної інфекції та розробити на його основі комбіновані лікарські препарати для місцевого лікування ран в І фазі ранового процесу.

Вивчити вплив фотомодифікації аутокрові на стан неспецифічної резистентності організму у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин.

Визначити в експерименті та обґрунтувати оптимальну концентрацію розчину натрію хлориду для обробки операційної рани з метою профілактики нагноєння.

Вивчити порівняльну ефективність застосування композиції “Амосепт” для хірургічної антисептики шкіри операційного поля.

На основі проведених досліджень розробити новий підхід до профілактики і лікування хірургічної інфекції та впровадити результати у клінічну практику.

Об'єкт дослідження. Хворі на гнійно-запальні процеси м'яких тканин.

Предмет дослідження Гнійно-запальні ураження м'яких тканин, антисептичні лікарські засоби на основі декаметоксину, високодисперсного кремнезему (ВДК) та їх дія на мікроорганізми, мікрофлора шкіри операційного поля і гнійних осередків, слабко гіпертонічні розчини натрію хлориду, неспецифічний захист організму, профілактика післяопераційних гнійних ускладнень, комплексне лікування гнійних осередків та перебіг ранового процесу.

Методи дослідження. Для вивчення протимікробної дії лікарських речовин визначали їх мінімальну бактеріостатичну і бактерицидну концентрацію, знезаражуючу ефективність, електронномікроскопічні зміни в будові мікробної клітини. Для обгрунтування застосування лікарських речовин з метою профілактики і лікування гнійної інфекції використані лабораторні та експериментальні дослідження на тваринах. Дослідження видового і кількісного складу мікрофлори шкіри операційного поля і рани виконували методом змивів. Контроль за перебігом ранового процесу виконували шляхом клінічного спостереження, мікробіологічного дослідження видового і кількісного вмісту мікроорганізмів в 1 г тканин, чутливості до антибіотиків, цитологічного дослідження мазків-відбитків з поверхні рани, а також визначення терміну очищення рани від гнійно-некротичних мас, появи грануляцій, початку крайової епітелізації. Оцінку стану неспецифічного захисту організму визначали по показниках імунологічної реактивності організму (ІРО), фагоцитарної активності крові (ФАЛ), фагоцитарному числу (ФЧ) і комплементу.

Наукова новизна отриманих результатів. Теоретично і експериментально обгрунтована нова програма профілактики та лікування гнійної хірургічної інфекції м'яких тканин, що забезпечує покращення якісних показників в умовах неблагоприємних змін в структурі гноєтворної мікрофлори і прогресуючого росту її антибіотикорезистентності. Електронномікроскопічними дослідженнями вперше виявлено, що декаметоксин діє на цитоплазматичну мембрану мікробної клітини, пригнічує життєдіяльність ділянок клітини, які відповідають за синтез білка та розділення клітини, знижує вірулентність за рахунок зменшення адгезії. Вперше виявлена взаємо- потенцююча дія декаметоксину і перекису водню, що дозволило розробити багатокомпонентний антисептик (Патент України на винахід №41945). Вперше досліджена антисептична плівкоутворююча композиція “Амосепт” для обробки шкіри операційного поля та доказана його висока ефективність у попередженні інтраопераційної мікробної контамінації ран. Вперше теоретично обґрунтована, експериментально вивчена і клінічно підтверджена ефективність застосування слабкогіпертонічних розчинів натрію хлориду при обробці операційної рани шляхом зниження субопераційної мікробної контамінації (А.с. №1109168). Вперше виявлено, що ВДК має виражену властивість до адсорбції мікро- організмів із водного середовища незалежно від їх видової належності, проте не має прямої антисептичної дії (А.с. №1310342). Вперше науково обґрунтована і клінічно доказана висока ефективність створених в Україні сорбційно-лізуючих композицій, що містять ензими і антисептики, на основі ВДК для місцевого лікування гнійних ран (Патент України №20765А і Патент України №21587А). Розроблена нова методика приготування автологічних еритроцитарних тіней-носіїв у собак (Патент України №34920А) і вперше застосовано внутрішньоартеріальне введення антибіотиків в еритроцитарних тінях-носіях для лікування гнійних процесів на стопі у хворих на цукровий діабет. Розроблена нова методика визначення імунологічної реактивності організму (А.с. №1082399). Вперше розроблено спосіб місцевого лікування гнійних ран методом лазерного фотофорезу через світловод-дренаж (А.с. №666126).

Практичне значення одержаних результатів. На підставі результатів проведених досліджень для практичної хірургії запропоновано ряд високо- ефективних лікарських композицій на основі вітчизняного антисептика декаметоксину і ВДК, застосування яких покращує результати місцевого лікування гнійно-запальних захворювань в І фазі ранового процесу. Нова антисептична композиція “Амосепт” для обробки шкіри операційного поля забезпечує суттєве зменшення кількості післяопераційних гнійних ускладнень. Простота і надійність методу антисептичної обробки шкіри рук медичного персоналу і операційного поля амосептом дозволяють застосовувати його в екстремальних ситуаціях. Обробка післяопераційних ран слабкогіпертонічним розчином натрію хлориду є простим, безпечним, дешевим і ефективним методом субопераційної профілактики їх нагноєння. Поєднане застосування антисептика декаметоксину і лазерного фотофорезу гнійних ран забезпечує скорочення строків їх очищення від гнійно-некротичного секвестру. Розроблений метод загальної оцінки імунологічної реактивності організму забезпечує в короткі строки (до 1 доби) отримання достовірної інформації для обґрунтування застосування методів ультрафіолетового і лазерного опромінення крові.

Матеріали дисертації ввійшли в нормативно-технічну документацію на лікарські препарати “Декаметоксин”, “Амосепт”, “Горостен” (технічно-економічне обґрунтування, інструкції по застосуванню препаратів, ТФС та ін.). “Полісорб”, антисептичні препарати “Декаметоксин”, “Амосепт”, “Горостен” серійно випускають підприємства медичної промисловості України. Їх застосовують для профілактики і лікування гнійно-запальних захворювань в лікувально-профілактичних закладах України. Антисептичний препарат “Палісан” дозволений для клінічної апробації рішенням Фармакологічного Комітету МОЗ України (протокол №6 від 26.06.97 р.).

Клінічна апробація розроблених препаратів, методів лікування і про- філактики післяопераційної ранової інфекції з позитивними результатами була проведена в хірургічних клініках Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, медичного факультету Ужгородського державного університету, Буковинської, Івано-Франківської і Тернопільської медичних академій, НДІ урології та нефрології АМН України, Українському НДІ травматології та ортопедії, в хірургічних відділеннях Вінницької ЦРКЛ, вузлової клінічної лікарні ст. Вінниця. Основні наукові положення дисертації включені до лекційного матеріалу та використовуються під час практичних занять зі студентами та лікарями-інтернами на кафедрах загальної хірургії, мікробіології, біохімії та загальної хімії Вінницького державного медичного університету ім. М.І Пирогова. Рекомендації по застосуванню декаметоксину в лікуванні гнійної інфекції включені в підручник “Загальна хірургія” для студентів медичних вузів України ІІІ-IV рівнів акредитації.

Особистий внесок здобувача. Аналіз наукової літератури, інформаційний пошук, визначення мети та задач дослідження, розробка програми обстежень, збір і обробка архівного та клінічного матеріалу, забезпечення лабораторних досліджень клінічним матеріалом, статистичне опрацювання, аналіз, інтерпретація отриманих результатів, побудова на їх підставі висновків і рекомендацій, підготування рукопису дисертації проведені автором самостійно. Дисертантом особисто та з його безпосередньою участю виконана більша частина хірургічних втручань у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин.

Експериментальні дослідження на тваринах і клінічна апробація застосування слабкогіпертонічних розчинів натрію хлориду для обробки операційної рани виконувалися сумісно з к. мед. н. І.А. Покидько та проф. О.Я. Фіщенко. Дослідження антисептичних властивостей застосовуваних автором антисептичних препаратів, адсорбції мікроорганізмів ВДК із водного середовища, мікрофлори гнійно-запальних осередків і шкіри операційного поля, показників неспецифічного захисту організму виконувалися зі співробітниками кафедри мікробіології Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (доцентами А.О. Часниковою, Р.В. Раковською, В.П. Непорадою, Є.Ф. Макац, В.П. Ковальчуком і к. мед. н. І.М. Вовк). Сумісно з д. фарм. н. І.І. Геращенко і кандидатами мед. наук О.А. Вільцанюком, С.В. Сандером і В.І. Півтораком приймав участь в складанні пропису нових лікарських композицій на основі ВДК та їх клінічній апробації. Методика приготування еритроцитарних тіней-носіїв у собак і методика внутрішньоартеріального введення антибіотиків, включених в автологічні еритроцитарні тіні, при гнійно-некротичних ураженнях стопи у хворих на цукровий діабет розроблена сумісно з аспірантом М.І. Бурковським.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та матеріали дисертації викладені та обговорені на: XV з'їзді хірургів України (Київ, 1984); Всесоюзному семінарі “Вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнений в неинфекционной клинике” (Москва, 1987); II, III, V, VI, VIII республіканських навчально-методичних та наукових конференціях завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України (Одеса, 1993; Вінниця, 1994; Тернопіль, 1996; Вінниця, 1998; 2001); науково-практичній конференції “Гнойно-септичекие осложнения в неотложной хирургии” (Харьков, 1995); об'єднаному засіданні Вінницького обласного наукового товариства хірургів і анестезіологів-реаніматологів (Вінниця, 1997); міжнародній науковій конференції “Стратегия и тактика борьбы с инфекционными заболеваниями” (Харьков, 1998); науковій конференції “Застосування в медичній практиці лікарських препаратів (полісорб, силлард, силікс, оксил та ін.) на основі високодисперсного кремнезему та механізм їх дії” (Вінниця, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (Чернівці, 1999); міжнародній конференції “Стратегия и тактика применения антисептиков в медицине” (Вінниця, 2000); науково-практичній конференції “Проблеми профілактики та лікування гнійної інфекції в хірургії” (Вінниця, 2000); Всеукраїнській науковій конференції “Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертаційних досліджень опубліковано 54 наукових робіт (21 в фахових журналах, 33 в матеріалах і тезах з'їздів, конференцій, симпозіумів). Видані монографія (у співавторстві) і інформацій- ний лист. Отримано 4 авторських свідоцтва СРСР, 4 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на 266 сторінках машинопису. Складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів та їх обговорення, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел нараховує 610 робіт, з них 162 іноземних. Робота ілюстрована 46 таблицями і 43 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. Досліджування антимікробного спектру дії поводили трьохкратно методом послідовних серійних розведень досліджуваних препаратів у рідкому поживному середовищі за загально- прийнятою методикою. Знезаражуючі властивості розчинів декаметоксину, етонію, хлоргексидину біглюконату і фурациліну вивчали на батистових тест-об'єктах. Визначення чутливості мікроорганізмів до протимікробних препаратів проводили методом дифузії в агар з використанням стандартних дисків. Високочутливими вважали штами, в яких зони затримки росту були більше 20 мм; чутливими - від 15 до 20 мм; слабо чутливими - від 10 до 15 мм і нечутливими - менше 10 мм. Вплив 0,05% розчину декаметоксину на клітинну структуру S.aureus i E. сoli вивчали за допомогою електронного мікроскопу JEM - 100S (Японія) при напрузі 80 кВ. Приготування електрон- номікроскопічних препаратів виконували методом фіксації парами глютаральдегіду й чотирьохоксиду осмію з наступним зневодненням у спиртах зростаючої концентрації. Колонії мікроорганізмів заливались в епоксидні смоли, а потім готували зрізи на ультратомі. Сорбційну активність полісорбу вивчали відносно штамів S. аureus, E coli, P. vulgaris, P. aeruginosa у концентраціях 105-109 бактеріальних тіл в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і концентраціях полісорбу 3,3; 6,6; 13,3 мг/мл. Бактерицидна дія полісорбу оцінювалася після посіву суспензій полісорбу та мікроорганізмів у вказаних концентраціях на тверді і рідкі поживні середовища.

Гостру токсичність палісану вивчали на 25 білих мишах вагою 18-20 г, яким кожний день внутрішньоочеревинно вводили по 2 мл препарату на протязі 10 діб. Підгостру токсичність палісану вивчали на 28 щурах вагою 180-210 г. В дослідній групі 14 тваринам на протязі 21 дня один раз на добу внутрішньоочеревинно вводили по 5 мл препарату, а в контрольній групі 14 тваринам - по 5 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Під час експерименту за тваринами велось клінічне спостереження, визначався морфологічний склад крові, біохімічні показники функції печінки та нирок за звичайними методиками. На 22 добу під наркозом тварини виводились з експерименту шляхом декапітації.

Визначення осмотичного тиску 3% розчину натрію хлориду проводили кріоскопічним методом за загальноприйнятою методикою. Місцеву подразнюючу дію розчинів натрію хлориду вивчали у 35 пацюків методом внутрішньотканинного введення. Оцінку реакції тканин проводили через добу після введення розчинів. Інтенсивність реакції оцінювали за наявністю набряку, гіперемії шкіри, утворенню інфільтрату або некрозу. Ефективність мікробної деконтамінації експериментальної рани, забрудненої 1 мл 2 млрд суспензії добової культури S.аureus, вивчали у 10 пацюків шляхом її зрошення або заповнення розчином натрію хлориду з експозицією у 2 хв. Результати оцінювали по виду загоєння рани.

Для обґрунтування доцільності внутрішньоартеріального введення лікарських речовин в еритроцитарних тінях-носіях при гнійно-запальних процесах на кінцівках було виконане експериментальне дослідження на 11 собаках, у яких попередньо моделювали гнійно-запальний процес на задніх кінцівках. На третю добу експерименту у собак проводили забір 15 мл крові і готували автологічні еритроцитарні тіні за власним методом (М.І. Бурковський, М.Д. Желіба, 1999). Отримані тіні насичували 0,1% розчином метиленового синього або 30% розчином верографіну і вводили внутрішньоартеріально у дослідну кінцівку. Одночасно в другу (контрольну) кінцівку внутрішньо- артеріально вводили ці ж речовини, але не включені в еритроцитарні тіні. Під час і після введення барвника спостерігали за часом появи й інтенсивністю забарвлення в рані та навколишній шкірі, часом його зникнення. Одночасно з дослідної рани брали мазки-відбитки, які вивчали за допомогою фазово-контрастної мікроскопії. Паралельно вивчали динаміку концентрації метиле- нового синього в тканинах дослідної і контрольних ран. Одному собаці одномоментно в обидві стегнові артерії водили 30% розчин верографіну. На дослідній кінцівці він вводився в еритроцитарних тінях, а на контрольній - без. Через 2, 6 і 20 хв після внутрішньоартеріальних ін'єкцій виконували рентгенологічні знімки обох задніх кінцівок апаратом “Арман”.

Оцінку клінічної ефективності декаметоксину, етонію, хлоргекседину біглюконату, сорбційно-лізуючих сумішей і загальновживаних препаратів проведено шляхом ретроспективного клініко-статистичного аналізу результатів лікування 964 хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин.

Порівняльну ефективність внутрішньоартеріального введення антибіотиків в еритроцитарних тінях і без них виконано у 59 хворих з ішемічно-гангренозною формою синдрому стопи діабетика. В процесі лікування гнійно-запальних захворювань м'яких тканин виконувались мікробіологічні дослідження осередків. В якості критеріїв оцінки перебігу ранового процесу були клінічні спостереження за хворими, терміни очищення ран від некротизованих тканин, появи грануляцій і початку крайової епітелізації, цитологічні дослідження мазків-відбитків з рани.

У 116 хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин виконано обстеження стану неспецифічної резистентності організму і його динаміки в процесі лікування шляхом визначення фагоцитарної активності крові, фагоцитарного числа, титру системи комплементу по загально прийнятих методиках. Імунологічну реактивність організму визначали по розробленій нами методиці (А.с. №1082399 від 01.12.93 р.). За норму взяті показники, які були визначені після обстеження 30 донорів.

Вивчення частоти та основних причин нагноєння післяопераційної рани при гострих запальних процесах органів черевної порожнини проводилося на прикладі гострого апендициту, як найбільш поширеного захворювання. З цією метою проведено ретроспективний аналіз 553 карт стаціонарних хворих, оперованих з приводу гострого апендициту, і 103 карт повторно госпіталізованих з нагноєнням ран після апендектомії. Аналіз захворюваності на гострий апендицит по Вінницькій області проводили по результатах звітів лікувальних закладів області.

Подразнюючу дію первомуру, декаметоксину і амосепту вивчали у 283 волонтерів методом аплікації (Верреев Ю.Н., 1979). Ефективність амосепту для антисептичної обробки шкіри операційного поля вивчалась у 60 хворих на гострий апендицит. У цих хворих проводили мікробіологічне обстеження шкіри операційного поля до обробки антисептиком і після завершення операції, операційної рани перед її зашиванням та ексудату черевної порожнини. Контрольну групу склали 50 хворих, у яких шкіра операційного поля оброблялась препаратами йоду. У 54 хворих, що знаходились на лікуванні в хірургічному відділенні з приводу різноманітних гнійно-запальних захворювань, вивчали мікрофлору шкіри ділянок тіла, в які виконуються ін'єкції. Одночасно вивчали ефективність застосування амосепту для знезараження шкіри ін'єкційного поля у 24 хворих, яким було виконано 90 ін'єкцій. Контрольну групу склали 30 пацієнтів, котрим було виконано 108 ін'єкцій і шкіру яких обробляли 700 етанолом.

Дослідження клінічної ефективності застосування 3% розчину натрію хлориду для деконтамінації операційної рани під час апендектомії виконано у 125 хворих.

Отримані результати досліджень були оброблені по узвичаєних правилах варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної, середньо- квадратичного відхилення, середньої стандартної помилки середньої арифметичної, довірчого коефіцієнта (критерій Стьюдента). Відмінності між показниками розглядалися як статистично достовірні при P<0,05. Визначалася кореляційна залежність між окремими показниками.

Результати дослідження. За період з 1983 по 1992 рр в клініці знаходилися на лікуванні 28191 хворий, із котрих 2964 - з гнійно-запальними процесами м'яких тканин. Щорічно пацієнти з гострою гнійною патологією складали від 8,8 до 14% від загальної кількості хворих, які знаходилися на лікуванні. Цей показник практично не мав тенденції до зниження. З 1985 року спостерігався ріст як загальної , так і післяопераційної летальності, в структурі якої у 40,1% випадків смерть пов'язана з інфекцією, що була безпосередньо її причиною або сприяла погіршенню перебігу основного захворювання та декомпенсації супутніх захворювань.

Аналіз 446 результатів мікробіологічних досліджень вмісту гнійних вогнищ м'яких тканин показав, що найбільш частими збудниками були грампозитивні коки, які склали 69,5% від загальної кількості виділених видів, з яких 61,3% припадав на стафілококи. Значна роль у розвитку місцевих гнійних процесів належала і грамнегативним паличкам, які були виділені в 18,9% досліджень, з них 14,5% припадали на кишкову паличку. У 9,2% результатів досліджень спостерігалися мікробні асоціації.

Дослідження чутливості мікроорганізмів до антибіотиків показали, що велика кількість лікарняних культур стійка до більшості широковживаних антибіотиків “старшого покоління”. Так до пеніциліну виявили стійкість 68,4% виділених мікроорганізмів, до еритроміцину - 68,2%, до оксациліну - 58,3%, до левоміцетіну - 46%. Найвищою резистентністю до антибіотиків володіли псевдомонади і протеї. Найвища чутливість клінічних штамів мікроорганізмів була виявлена до гентаміцину і тієнаму.

У хірургічній практиці для лікування інфікованих ран під пов'язкою широко використовуються 10% розчин натрію хлориду, фурацилін, етоній, хлоргексидину біглюконат та інші антисептики. При порівнянні отриманих результатів визначення протимікробної активності антисептиків виявилося, що розчин декаметоксину проявляв бактеріостатичну і бактерицидну дію стосовно S.aureus 209 Р у концентрації 0,45-0,9 мкг/мл (табл. 1).

Таблиця 1 - Порівняльна антибактеріальна активність антисептичних препаратів (в мкг/мл)

Менш чутливою до декаметоксину була E.coli, для котрої мінімальна бактерицидна концентрація склала 15,6 мкг/мл, а найбільш стійкими виявилися мікроорганізми родини Proteus і Pseudomonas, загибель яких наступала при концентрації останнього 31,2 і 62,5 мкг/мл відповідно. Порівняння діапазону мінімальних бактеріостатичних концентрацій декаметоксину і хлоргексидину продемонструвало більш виражену антистафілококову дію першого. Проте, значення МБсК і МБцК декаметоксину відносно грамнегативних мікроорганізмів у 2-4 рази вища, ніж у хлоргексидину.

Значно поступається своєю антимікробною дією перед декаметоксином і хлоргексидином етоній, МБсК та МБцК якого у 8-12 разів більша у порівнянні з ними. Антимікробні концентрації фурациліну стосовно стафілокока і кишкової палички склали 25 і 125 мкг/мл відповідно. В наших дослідженнях ми не виявили бактерицидної дії у використовуваних стандартних розчинах фурациліну до P.aeruginosa і P.mirabilis.

Аналіз результатів знезаражуючої дії декаметоксину, хлоргексидину біглюконату, фурациліну проводили відносно клінічних штамів S.aureus, E.coli і P.aeruginosa при експозиції з антисептиками на протязі 1, 5, 15 і 30 хвилин показав, що стосовно S.aureus знезаражуючий ефект проявлявся після однохвилинної експозиції у декаметоксину, після п'ятихвилинної - у хлоргексидину. Тільки після 30-хвилинної експозиції припинився ріст культури золотистого стафілокока під дією фурациліну.

Бактерицидна дія розчинів декаметоксину і хлоргексидину на E.сoli проявилася після п'ятихвилинної експозиції. Розчин фурациліну впливав на ріст мікроорганізмів тільки через 30 хвилин. На палички синьогнійної інфекції знезаражуючу дію розчини декаметоксину і хлоргексидину виявили після п'ятнадцятихвилинної експозиції. Фурацилін на протязі визначених експозицій не справив на неї знезаражуючої дії.

Вивчення чутливості мікроорганізмів до декаметоксину, хлоргексидину біглюконату, етонію і фурациліну було проведене методом дифузії в м'ясо-пептонний агар. Отримані результати мікробіологічних досліджень показали, що до декаметоксину виявили найбільшу чутливість стафілококи, клостридії, ентеробактерії, у яких зона затримки росту становила від 25,3 до 27,7 мм (табл. 2) Дещо меншу чутливість мала кишкова паличка і кандиди, зона росту котрих становила 19,7-20,6 мм. Мало чутливими до дії декаметоксину виявились протей і синьогнійна паличка. Аналогічну чутливість проявили мікроорганізми й до інших представників катіонних детергентів, але на значно нижчому рівні. Особливо ця різниця була помітна по відношенню до стафілоко- ків і анаеробних мікроорганізмів, в тому числі і до спороутворюючих. Більшість мікроорганізмів проявляли стійкість до фурациліну, а такі як протей, псевдомонади були взагалі майже не чутливі до дії досліджуваних антисептиків.

Таблиця 2 - Чутливість мікроорганізмів до антисептиків (метод дифузії в м'ясо-пептонний агар)

Електронномікроскопічні дослідження показали, що дія декаметоксину спрямована на руйнування клітинної стінки мікроорганізмів і порушення функції ділянок клітини, відповідальних за синтез білків і поділ клітин. Крім того, препарат знижує вірулентність мікроорганізмів за рахунок зменшення їх адгезивності.

В сучасній клінічній практиці досить часто використовують композиції, до складу яких входять два і більше лікарських засобів, що підвищує ефективність комплексної фармакотерапії при правильно обраних інградієнтах.

У результаті дослідження взаємодії декаметоксину з іншими біологічно-активними сполуками виявлено взаємопотенціюючий антимікробний ефект розчинів декаметоксину і перекису водню. Цей ефект набув надзвичайного значення по відношенню до представників родин Pseudomonas і Proteus, які мають природну стійкість до четвертинних амонієвих сполук (табл. 3). Так, якщо МБцК декаметоксину для P.aeruginоsa становила 125 мкг/мл, то в комбінованому препараті вона знижувалася до 7,8 мкг/мл, тобто у 16 разів, і перевищувала дію хлоргекседину біглюконату у 4 рази. Значно зросла і активність перекису водню відносно стафілококів і грамнегативних мікро- організмів, перевищуючи вихідний рівень у 66-128 разів.

Таблиця 3 - Антимікробна активність декаметоксину, перекису водню і палісану

Примітка: N - у скільки разів підвищується активність палісану в порівнянні з контролем

Взаємопотенцюючу дію декаметоксину і перекису водню можна пояснити наступним. Як показали електронномікроскопічні дослідження, декаметоксин викликає деструкцію клітинної мембрани мікроорганізмів і пригнічує активність каталази - ферменту, який бере участь в реакції розщеплення перекису водню на воду і молекулярний кисень. Наявність в клітині каталази зумовлює ефективний захист клітинних структур від деградації під дією перекису водню. Деструкція клітинної мембрани під дією декаметоксину сприяє проникненню перекису водню в мікробну клітину, а пригнічення активності каталази підвищує його руйнівну дію на клітинні структури. Декаметоксин також значно знижує активність пероксидази, в зв'язку з чим порушується дихання бактеріальної клітини.

Виявлений ефект враховано в процесі розробки складу антисептичної композиції під умовною назвою “Палісан”, до складу якої, поряд з декаметоксином і перекисом водню, входить і поліглюкін. Введення до складу композиції поліглюкіну підвищило її осмотичну та стимулюючу дію і не вплинуло на активність антисептиків.

Результати дослідження антисептичної дії палісану на мікроорганізми і токсичної дії на макроорганізм дали підставу рекомендувати його для застосування в хірургічній практиці для обробки та лікування інфікованих ран.

Переважаюча більшість хворих з гнійно-запальними захворюваннями та інфекційними ускладненнями інших захворювань потребують оперативного лікування. Успіх оперативного лікування забезпечується ретельним виконанням наступних умов: вибір методу знеболювання, вибір хірургічного доступу, некректомія і санація гнійного осередку, адекватне дренування.

Первинна хірургічна обробка гнійного осередку виконана у 805 (83,5%) із 964 хворих, які знаходилися під нашим спостереженням. У 16,5% хворих були інфіковані післяопераційні та випадкові рани, що не потребували оперативного лікування.

Місцева інфільтраційна або провідникова анестезія застосовувалася у 135 (16,7%) хворих. Переважно це стосувалося оперативних втручань з приводу абсцедувавших фурункулів, гідраденітів, атером, що нагноїлися, дрібних абсцесів і поверхневих форм панариціїв.

Оперативне лікування фурункулів полягало в розсіченні шкіри, видаленні гнійно-некротичного стрижня й обробки порожнини 3% розчином перекису водню та іншим антисептиком. При карбункулах шкіру розсікали хрестоподібно у межах запального інфільтрату, висікали мертві ділянки, а життєздатні - відсепаровували і розводили.

Флегмони розкривали декількома або одним достатньо довгим розрізом щоб цілком розкрити уражену ділянку. Розплавлену, тьмяну, просочену гноєм або каламутним ексудатом жирову клітковину, в якій локалізуються інфільтрати або дрібні абсцеси, висікали до здорових тканин. При необхідності широко розсікали апоневроз для декомпресії м'язів. Особливо це стосується анаеробних флегмон, коли поширення процесу йде саме по апоневрозу та фасціальних просторах і радикальне висічення уражених тканин - єдиний ефективний лікувальний метод.

Некротичні тканини, по можливості, висікали в межах здорових тканин. Ступінь життєздатності тканин під час операції визначали на підставі узвичаєних клінічних ознак: наявність видимої деструкції тканин, зміна її кольору, просочування гнійним або каламутним серозним ексудатом, відсутність блиску або скорочення м'язових волокон, ступінь кровоточивості. Достовірною ознакою життєздатності тканин була багата капілярна кровотеча, а для м'язів - характерний блиск і посмикування при подразненні.

Оперативна тактика при панариціях залежала від розташування запального осередку. Якщо гнійний процес локалізувався у зоні дистальної фаланги пальця, то використовували клюшкоподібний розтин. При локалізації його у ділянці середньої або проксимальної фаланг наносили бічні розтини. У хворих тендовагінітом застосовували розтин посередині між долонною і тильною поверхнями пальців. При ураженні сухожилків II, III, IV пальців для розтину проксимального завороту синовіальної піхви додатково розрізали шкіру між колопальцевими узвишшями дистального відділу долоні. Важкий перебіг панариція був показанням до виконання невідкладного оперативного втручання, під час якого проводили ретельну некректомію, при наявності секвестрів - секвестректомію. У випадках пандактиліту доводилося вдаватися до ампутації пальців.

Для розкривання абсцесів, особливо коли утворилася піогенна оболонка, ми використовували один або кілька розрізів шкіри, достатніх для ревізії пальцем і створення адекватного відтоку ранових виділень. Після ревізії порожнини через розрізи у верхньому та нижньому полюсах абсцесу вводили трубчасті дренажі. Для створення герметичності рани ушивали до трубок. Через верхню трубку порожнину заповнювали 0,05% розчином декаметоксину на 3% розчині натрію хлориду або іншим антисептиком і трубки затискали гвинтовими затискачами. Через 5-6 годин вміст порожнини випускали і знову заповнювали її свіжим розчином антисептика. Запропонована нами методика дозволяє, не міняючи пов'язки, постійно обновляли антисептик, що заповнює порожнину, рідко і безболісно змінювати пов'язку та, на відміну від методу постійного краплинного зрошення, не потребує тривалого перебування хворого у ліжку під час процедури, заощаджує антисептик.

Хірургічна обробка інфікованої рани полягала в достатньо широкому розсіченні, щоб цілком розкрити рану і зробити повноцінну ревізію під час якої видаляли сторонні тіла, висікали некротичні тканини, обробляли антисептиками, дренували.

З метою покращення результатів оперативного лікування гнійних осередків у післяопераційному періоді застосовуються різні антисептичні засоби, в тому числі і розчини антисептиків.

Аналіз отриманих результатів лікування гнійних ран у І фазі ранового процесу показав, що застосування 0,02% розчину етонію прискорює очищення рани у порівнянні з традиційними засобами, проте в цьому відношенні він значно поступається 0,05% розчину хлоргексидину біглюконату. При використанні 0,05% розчину декаметоксину терміни очищення рани, появи грануляцій і початку крайової епітелізації скорочуються більш ніж на 1,5 доби у порівнянні з цими ж показниками при лікуванні традиційними засобами і майже на добу в порівнянні з 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату (табл. 4). Найбільш ефективним в лікуванні гнійних ран виявився багатокомпонентний антисептик “Палісан”, при використанні якого істотно скоротилися терміни некролізу, появи грануляцій і початку крайової епітелізації в порівнянні з іншими антисептиками.

Таблиця 4 - Порівняльна ефективність лікування гнійних ран антисептиками

Примітка:* - Р<0,001 в порівнянні з контрольною групою

При порівнянні результатів лікування гнійно-запальних процесів м'яких тканин антисептиками нами виявлений цікавий факт. Незалежно від того, який застосовувався антисептик для місцевого лікування фурункулів та призначення антибіотиків строки їх очищення й загоєння практично не відрізнялися (P>0,05). В зв'язку з цим ми вважаємо, що включення фурункулів в матеріали для статистичної обробки результатів лікування гнійно-запальних процесів м'яких тканин в залежності від застосовуваних лікарських засобів може мати спотворюючий наслідок. Тому ми при статистичній обробці отриманих результатів місцевого лікування гнійно-запальних процесів фурункули не включали.

В процесі лікування гнійних ран 0,05% розчином декаметоксину визначались чутливість мікроорганізмів до антибіотиків і кількість мікроорганізмів в 1 г біоптату з рани (табл. 5). Результати бактеріологічних досліджень свідчать про достовірне збільшення чутливості до всіх досліджуваних антибіотиків. Особливо чітко це просліджується стосовно пеніциліну, мономіцину і стрептоміцину.

Таблиця 5 - Динаміка чутливості S.aureus до антибіотиків в процесі лікування гнійних ран декаметоксином

Примітка: * - Р<0,001 в порівнянні з вихідними даними

Дослідження концентрації мікроорганізмів в тканинах рани в процесі лікування показали наступне (рис. 1). Вихідний рівень кількості мікро- організмів в тканинах рани хворих основної і контрольної груп в середньому становив lg 8,9 КУО/г. В процесі лікування в основній групі на 3-4 добу він знизився на 2-3 порядки, в той час як в контрольній групі він ще значно переважав критичний. На 5-6 добу в основній групі кількість мікроорганізмів на 1 г тканини була в 2 рази нижча критичного рівня, а в контрольній групі вона залишалась ще достатньо високою.

Рис. 1 Динаміка зміни кількості мікробних тіл в тканинах рани в процесі лікування у досліджуваній та контрольній групах хворих

Виходячи із сучасної уяви про патогенез І фази ранового процесу, препарати, що застосовуються в цьому періоді, повинні сприяти відторгненню некротичних мас, зменшенню набряку, відтоку ексудату, зв'язуванню токсинів, впливати на мікроорганізми. Цим вимогам найбільше відповідають сорбенти, серед яких вигідно відрізняється високодисперсний аморфний кремнезем - полісорб. Він володіє високою адсорбційною активністю до речовин білкового походження, в тому числі і до мікробних токсинів (300-800 мг/1г), вираженою гідрофільністю, його осмотична активність досягає 500%.

Проведені нами дослідження полісорбу показали, що він має високу адсорбційну активність стосовно мікроорганізмів, які знаходяться у водяному середовищі. При концентрації полісорбу 3,3 мг/мл у водяному середовищі, яке містить 105 мікробних тіл у 1 мл, спостерігається адсорбція до 91% бакте- ріальних клітин. Підвищення концентрації до 13,2 мг/мл збільшує адсорбційний ефект практично до 100%. Порівняльний аналіз адсорбційної активності стосовно різноманітних видів мікроорганізмів показав відсутність істотних розходжень (Р>0,05). Відсутньою є й різниця між адсорбцією полісорбом музейних і клінічних штамів мікроорганізмів.

Виражена інтенсивність адсорбції мікроорганізмів полісорбом послужила підставою для вивчення його антимікробної дії. Дослідження антимікробної дії полісорбу на музейних і лікарняних штамах мікроорганізмів показало, що він не має прямої антимікробної дії. Проте, виходячи з отриманих даних варто сказати, що, зважаючи на високу резистентність до антибіотиків лікарняних штамів умовно-патогенних мікроорганізмів, винятково виражена адсорбційна активність полісорба дозволяє забезпечити елімінацію збудників із рани, незалежно від етіології гнійного вогнища.

Для місцевого лікування ран з наявністю великої кількості гною і некротичних мас нами запропоновані сорбційно-лізуючі композиції на основі високодисперсного неорганічного кремнезему - полісорбу. Це препарати багатонаправленої дії. Порівняльне дослідження ефективності застосування сорбційно-лізуючої композиції, проведене у 30 хворих з карбункулами різної локалізації, показало, що при її застосуванні у хвороих на 1,5-2 доби раніше нормалізується температура тіла, зникає больовий синдром, набряк оточуючих тканин, значно скорочуються строки очищення рани і появи грануляцій у порівнянні з традиційними засобами і ензимами.

Одним із найважливіших компонентів при комплексному лікуванні гнійно-некротичних процесів м'яких тканин є антибіотикотерапія. Ефективність антибіотика збільшується при підведенні його безпосередньо до вогнища ураження. Нами експериментально обґрунтована доцільність внутрішньоартеріального підведення антибіотиків до осередку запалення після включення їх в автологічні еритроцитарні тіні-носії. При цьому спостерігається значне накопичення лікарського препарату безпосередньо в запально змінених тканинах. Застосування даного методу антибіотикотерапії при комплексному лікуванні хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичними процесами на стопі дозволило нам у більшості випадків після виконання “економних” оперативних втручань зберегти опорну функцію нижньої кінцівки. Даний метод профілактував ускладнення ранового процесу на стопі, що сприяло суттєвому скороченню термінів утворення грануляційної тканини і початку розвитку крайової епітелізації, а в кінцевому результаті дозволило значно зменшити час перебування даного контингенту хворих на лікарняному ліжку.

Вивчення показників неспецифічного захисту організму у хворих з гострими гнійними процесами м'яких тканин в залежності від тяжкості перебігу гнійно-запального процесу та впливу комплексного лікування виявило їх тісну залежність від ступеня важкості захворювання. Вони найбільш високі у хворих з легкою формою перебігу гнійно-запального процесу і практично не відрізняються від показників у здорових людей, тобто, не потребують імунокорекції. У хворих з середнім ступенем важкості захворювання ці показники знижуються, проте, так само, не потребують корекції, а у хворих з важким перебігом інфекційного процесу спостерігається їх різке зниження, яке вимагає імунокорекції.

Використання методів фотомодифікації (лазерного й ультрафіолетового опромінення) крові виявило позитивну дію на показники неспецифічного захисту організму. При порівнянні імуностимулюючої дії ультрафіолетового та червоного лазерного випромінювання істотної різниці не виявлено (Р>0,05).

Аналіз клінічного матеріалу показав, що у структурі гнійно-запальних уражень м'яких тканин 14,9% займають нагноєння післяопераційних ран. Найбільш часто розвиток гнійної інфекції в рані виникав у хворих, оперованих з приводу гострих запальних захворювань органів черевної порожнини.

Для виявлення основних причин розвитку післяопераційної ранової інфекції проведено аналіз 553 історій хвороби оперованих з приводу гострого апендициту і 103 історій хвороби повторно госпіталізованих у зв'язку з нагноєнням рубця після апендектомії. Проста форма апендициту була у 137 хворих, флегмонозна - у 366 і гангренозна - у 50.

Аналіз архівного матеріалу показав, що під час операції з приводу простого апендициту серозний ексудат був виявлений у 34 хворих. У 16 пацієнтів операція завершилася дренуванням черевної порожнини поліхлорвініловою трубкою через операційну рану. В цій групі хворих у 5 осіб (14,7%) рана гоїлася вторинним натягом. В тих випадках, коли черевну порожнину не дренували, нагноєння рани виникло в одному випадку (0,82%).

При флегмонозній формі апендициту прозорий серозний ексудат в черевній порожнині зустрічали у 68 пацієнтів. У 115 хворих він був каламутним з наявністю фібрину, а у 85 - носив гнійний характер з неприємним запахом. В 194 випадках виконано дренування черевної порожнини через операційну рану. Нагноєння рани виникло у 33 (17%) хворих, а серед тих, у кого черевна порожнина не дренувалася або дренажі виводили через окремий розріз, - у 3 (1,8%). Гангренозний апендицит завжди супроводжувався наявністю випоту гнійного характеру. У 9 хворих дренування черевної порожнини виконували через додаткові розрізи, а у 40 - через основну рану і додаткові розрізи. В першому випадку інфекція в рані розвинулася у 2 хворих, в другому - у 16.