Запобігання розвитку інтраперитонеальних ускладнень після оперативних втручань на жовчовивідних шляхах завдяки колоносанаційним заходам (клініко-експериментальне дослідження)

Розподіл хворих за кількістю колоносанацій приведено в табл. 3.

Таблиця 3. Розподіл хворих основної групи за нозологічними формами перитоніту в залежності від кількості колоносанацій

Для відновлення нормальної мікрофлори кишкового тракту, після курсу комплексного лікування із колоносанацією, хворі отримували біфідумбактерін форте - комбінований пробіотик, що складається із B.bifium, адсорбованих на активованому вугіллі в вигляді мікроколоній.

Результати впливу колоносанації на видовий та кількісний склад мікрофлори порожнини товстої кишки хворих основної групи представлені у табл. 4.

Таблиця 4. Видовий та кількісний склад мікрофлори порожнини товстої кишки у хворих на гострий деструктивний холецистит ускладнений перитонітом до (n=55) та після виконання колоносанації (n=42)

Дані табл. 4 засвідчують, що колоносанація, проведена за розробленою методикою, призводить до значних змін видового та кількісного складу порожнинної мікрофлори товстої кишки.

Окремі види патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів (K.pneumoniae, K.аerogenes, гриби роду Candida) повністю елімінують з порожнини товстої кишки. В той же час елімінують, або суттєво знижуються концентрації окремих мікроорганізмів (B.lactis, B.bifidum, Bacillus spp), що мають важливе значення для нормального функціонування екосистеми кишечнику. Концентрації та частота висівання основних патогенів гострого перитоніту (E.coli, Bacteroides spp., умовно патогенних ентеробактерій) вірогідно знижувались (р<0,05) в усіх випадках. Зниження концентрацій патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів до рівнів, що суттєво нижче патогенетично значимих, свідчить про встановлення контролю над надзвичайно важливим джерелом транслокації мікроорганізмів.

Одномоментну колоносанацію (n=15 - 36,58%) використовували в групі пацієнтів з місцевими формами перитоніту.

Двохмоментна колоносанація (n=17 - 41,46%) проводилась групі пацієнтів в яких були інтраопераційно виявлені зміни в порожнині очеревини з наявністю тенденції до розповсюдження процесу (інфільтрат з випотом серозного або серозно-жовчного характеру, втягнення в запальний процес кишечнику, наявність вираженого злукового процесу та ін.), що обтяжувало перебіг протікання післяопераційного періоду (оцінювали клінічно: поява перистальтики, нормалізація пульсу та температури; та лабораторними методами). Фактично оцінка роботи кишечнику в післяопераційному періоді разом з динамікою показників гомеостазу, були відомими факторами для продовження колоносанаційних заходів.

Трьохмоментна колоносанація (n=9 - 21,95%) проводилась всім пацієнтам з поширеними формами жовчного перитоніту, а також з місцевими формами, що усугублялися негативною динамікою перебігу післяопераційного періоду.

Застосування розробленого комплексу лікувальних заходів, з використанням колоносанації, дозволило вірогідно знизити показники токсичності крові: від 15% - за даними концентрації МСМ та питомої електропровідності сироватки крові до 35% за даними ЛІІ та парамерційного тесту.

Застосування колоносанації в клініці загальної хірургії Буковинської державної медичної академії протягом 1998-2001рр. дозволило достовірно покращити результати лікування хворих на гострий деструктивний холецистит ускладнений різними нозологічними формами жовчного перитоніту. Клінічну оцінку ефективності методу проводили за наступними параметрами: термін появи перистальтики, ліжкодень, летальність.

Дані засвідчують, що застосування розробленого методу колоносанації дозволяє достовірно покращити основні параметри, які характеризують ефективність лікування хворих. Так, зниження тривалості перебування на ліжку хворого, особливо при поширених формах жовчного перитоніту складає 14,63±0,98?днів, що на 3,93 днів менше, ніж у контролі (р<0,05). При розрахунках економічної ефективності лікування хворих на гострий жовчний перитоніт використовували дані економічного відділу Чернівецької лікарні швидкої медичної допомоги, згідно з якими середня вартість перебування (лікування) хворого хірургічного стаціонару, без урахування медикаментозного забезпечення складає 31,40 грн. на добу.

Отримані результати лікування свідчать, що навіть без урахування економії медикаментозних препаратів застосування колоносанації дозволяє зберегти при обмежених формах жовчного перитоніту до 70,02±16,82 грн., а при поширених до 123,41±13,31 грн.

Отож розроблений патогенетично обґрунтований метод колоносанації, який спрямований на ліквідацію джерела мікробної транслокації та нормалізації мікробіоценозу товстої кишки, є ефективним та економічно доцільним методом лікування хворих на деструктивні форми гострого калькульозного холециститу, що ускладнені жовчним перитонітом.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - лікування та профілактики інтраперитонеального ускладнення - жовчного перитоніту у хворих на гострий деструктивний холецистит, яке включає обґрунтування, розробку та оцінку ефективності застосування колоносанаційного методу.

1. Основним інтраперитонеальним ускладненням гострого деструктивного холециститу є жовчний перитоніт, який обтяжує перебіг хвороби у 40,26% хворих, з них - 9,89% поширений (дифузний - 5,49%, розлитий - 4,39%) та - 90,11% місцевий (абсцес - 14,29%, невідмежований - 40,66%, інфільтрат - 35,16%).

2. Жовч при гострих деструктивних холециститах інфікована в 88,19% випадках, що свідчить про її роль в основному, як тригерного фактору в розвитку перитонеального запалення. Основним джерелом мікрофлори, яка підтримує розвиток жовчного перитоніту при гострому деструктивному холециститі є порожнина товстої кишки, транслокація мікрофлори з якої стає можливою внаслідок порушення колонізаційної резистентності її слизової оболонки та порушенні її біологічної герметичності.

3. Розвиток та перебіг всіх форм жовчного перитоніту супроводжується суттєвими порушеннями мікробіоценозу порожнини та слизової товстої кишки. Дисбактеріоз І-го ступеню діагностовано у 25,46% хворих на гострий деструктивний холецистит ускладнений різними формами перитоніту, ІІ-го ступеню у 43,64%, ІІІ-го ступеню у 30,91%. Наявність у всіх хворих на гострий жовчний перитоніт ознак дисбактеріозу різного ступеню вираженості вимагає врахування цього у класифікації жовчного перитоніту.

4. Мікробний фактор є провідною ланкою патогенезу гострого жовчного перитоніту. Основними збудниками перитоніту є умовно патогенні мікроорганізми E.coli (D_i - 0,30), Bacteroides spp. (D_i - 0,167), Staphylococcus spp. (D_i - 0,133), E.faecalis (D_i - 0,067), що, як правило, контамінують порожнину та слизову оболонку товстої кишки.

5. Застосування одномоментної колоносанації в групі пацієнтів на гострий деструктивний холецистит ускладнений перитонітом змінює кількісний склад мікрофлори порожнини товстої кишки (E.coli із 8,15±1,23 до 6,48±1,55; Е.faecalis із 4,58±0,79 до 3,25±0,71; P.vulgaris із 3,11±1,04 до 3,08±1,32; Staph. spp. із 4,56±0,17 до 4,15±1,09; Bacteroides spp. із 5,67±1,03 до 3,11±1,38; а K.pneumoniae, K.aerogenes, S.aureus, Candida, Bacillus spp. та Peptococcus взагалі елімінують з порожнини товстої кишки після санації), що запобігає подальшому їх проникненню в порожнину очеревини.

6. Експериментально, на безпородних собаках, ефективність колоносанаційного методу підтверджена змінами кількісного складу мікрофлори порожнини очеревини при жовчному перитоніті (через 18 год. розвитку) без та із застосуванням колоносанації: Bacteroides із 4,55±0,16 до 3,19±0,09; E.coli із 8,52±0,23 до 6,53±0,49; Протеї із 7,16±0,18 до 4,32±0,47 (ч/з 36 год); Стафілококи із 6,35±0,31 до 4,21±0,37; Е.fаecalis із 8,25±0,61 до 3,75±0,62. Спостерігається достовірне зменшення частоти зустрічальності всіх мікроорганізмів. Подальше зростання (через 36 год.) концентрації мікроорганізмів засвідчує необхідність повторного застосування колоносанації в післяопераційному періоді.

7. Застосування колоносанаційного методу комплексного лікування у хворих на гострий деструктивний холецистит ускладнений перитонітом, дозволило достовірно знизити загальну токсичність крові: від 15% - за даними концентрації МСМ та питомої електропровідності сироватки крові до 35% за даними лейкоцитарного індексу інтоксикації та парамерційного тесту.

8. Розроблений колоносанаційний метод є ефективним способом профілактики та лікування інтраперитонеально ускладненого перебігу гострого деструктивного холециститу, що приводить до зменшення економічних витрат (в середньому 31,4 грн. за добу перебування в стаціонарі) на кожного хворого на 70,0216,82 грн., ліжкодня на 2,23 дні, летальності на 1,75%, при місцевих формах та на 123,41±13,31 грн. і ліжкодня на 3,93 дні при поширених.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В комплекс передопераційної підготовки хворих з гострим деструктивним холециститом необхідно включати колоносанацію. Показом до одномоментної колоносанації є верифікований діагноз гострого деструктивного холециститу. Протипоказами є гостра серцево-судинна недостатність, гострі порушення центрального мозкового кровообігу, індивідуальна непереносимість препаратів, що входять до колоносанаційної суміші, поліалергія.

2. Колоносанація в передопераційному періоді проводиться після очищення товстої кишки од вмісту за допомогою спочатку очисної і далі сифонної клізм до “чистих промивних вод” із застосуванням зонду №1, що заводиться до рівня лівого згину товстої кишки, з послідовним введенням колоносанаційної суміші №1 та №2. В післяопераційному періоді подальші колоносанації проводяться за допомогою зонду №2, що заводиться інтраопераційно до куполу сліпої кишки.

3. У хворих на гострий деструктивний холецистит, ускладнений жовчним перитонітом, доцільно в комплекс лікувальних заходів в післяопераційному періоді включати повторні колоносанації. Кількість проведених колоносанацій залежить від перебігу захворювання: двохмоментна колоносанація при інтраопераційно виявлених змінах в порожнині очеревини з наявністю тенденції до розповсюдження процесу, що обтяжує перебіг протікання післяопераційного періоду; трьохмоментна колоносанація всім пацієнтам з поширеними формами жовчного перитоніту, а також з місцевими формами, що усугублялися негативною динамікою перебігу післяопераційного періоду.

4. З метою здійснення адекватної етіотропної антибактеріальної терапії перитоніту необхідно застосовувати динамічний мікробіологічний моніторинг мікрофлори біологічних середовищ організму (порожнини жовчного міхура, порожнини очеревини та порожнини товстої кишки).

5. Наявність у всіх хворих на гострий деструктивний холецистит ускладнений перитонітом ознак дисбактеріозу різного ступеню вираженості вимагає відображення цього у клінічному діагнозі і врахування при призначенні комплексного лікування. Для відновлення нормальної мікрофлори кишкового тракту, після курсу комплексного лікування із колоносанацією, хворим необхідно призначати комбінований пробіотик - біфідумбактерін форте.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Кулачек Ф.Г., Кудла А.О., Левицький Н.А., Білик І.С., Волянюк П.М., Карлійчук О.О., Слонецький Б.І. Післяопераційні ускладнення та шляхи їх скорочення у хворих на холецистит // Науковий вісник Ужгородського університету, 1999. - № 10. - С.104-105. (Особистий внесок здобувача в підборі матеріалу та його обробці)

Карлійчук О.О., Сидорчук Р.І., Кулачек В.Ф., Волянюк П.М. Ефективність застосування колоносанації з приводу перитоніту біліарного генезу // Клінічна хірургія. - 2001. - №6 (699). - С.35-38. (Особистий внесок здобувача в експериментальній апробації методу, застосуванні методики лікування в клініці, обробці матеріалу та написанні статті)

Кулачек Ф.Г., Карлійчук О.О., Волянюк П.М., Паляниця А.С. Адекватна експериментальна модель жовчного перитоніту // Львівський медичний часопис. - 2001. - Vol.7, №2. - С.32-34. (Особистий внесок здобувача в розробці моделі, її експериментального обґрунтування, обробці матеріалу та написанні статті)

Карлійчук О.О., Кулачек Ф.Г., Білик І.С., Сидорчук Р.І., Білик І.І. Використання ентеросгелю у комплексному лікуванні та профілактиці інтраперитонеальних ускладнень при гострому холециститі // Шпитальна хірургія. - 2001. - №4. - С.19-21. (Особистий внесок здобувача в участі в оперативних втручаннях, розробці та застосуванні методу в клініці, обробці матеріалу та написанні статті)

Карлійчук О.О. Мікробіологічна характеристика жовчі, перитонеального ексудату та порожнини товстої кишки при жовчному перитоніті у хворих на гострий деструктивний холецистит // Буковинський медичний вісник. - 2002. - №1-2. - С.56-60.

Карлійчук О.О. Застосування адекватних експериментальних моделей для вивчення перебігу патологічних процесів, удосконалення існуючих і розробки нових методів лікування // ІІ конгрес хірургів України . - 1998. - С.527-528.

Карлійчук О.О. Інтраперитонеальні ускладнення після оперативних втручань на жовчовивідних шляхах та метод їх запобігання // Актуальні питання медичної допомоги населенню. Матеріали міжнародного симпозіуму, 10-11 квітня 2000 м. Чернівці. - С.164-165.

Кулачек Ф.Г., Карлійчук О.О., Волянюк П.М., Паляниця А.С. Моделювання біліарного перитоніту // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии. - Харьков. - 2000. - С. 72-73.

Ф.Г.Кулачек, А.И.Иващук, П.М.Волянюк, А.С.Паляница, А.А.Карлийчук, Л.Н.Харук, О.Б.Боднар. Имунный стресс при острой патологии зоны фатерова соска // Intern. J. оn Immunorehabilitation. - 1999. - №12. - Р.132

Р.І.Сидорчук, Л.П.Сидорчук, М.П.Дикий, Р.П.Кнут, О.О.Карлійчук, П.М.Волянюк Профілактика абдомінального сепсису в осіб старшого та похилого віку // Матеріали ІІІ Української конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті академіка В.В.Фролькса. - м. Київ. - 2002. - С.175-176.

Ватаман В.М., Кулачек Ф.Г., Тутченко М.І., Слонецький Б.І., Карлійчук О.О., Волянюк П.М., Фундюр В.Д., Сторожук С.М., Вінніченко І.О., Казанський А.Ю. Топографо-анатомічний підхід до техніки моделювання перитоніту // Матеріали наукової конференції "Актуальні питання хірургії". - Чернівці. - 1997. - С.23-24.

Ватаман В.М., Тутченко М.І., Кулачек Ф.Г., Слонецький Б.І., Сторожук С.М., Карлійчук О.О., Вінніченко І.О., Фундюр В.Д., Волянюк П.М., Казанський А.Ю., Солодкий С.С. Колосорбція - проблема раціоналізації методу для застосування при післяперфораційних дуодено- та біліогенному перитонітах // Перша наукова-практична конференція "Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці". - Київ. - 1997. - С.79-80.

Патент на винахід України 17316А, UA А61В17/00. Спосіб моделювання перитоніту //В.М.Ватаман, М.І.Тутченко, І.С.Зозуля, Б.І.Слонецький, П.М.Волянюк, О.О.Карлійчук, В.Д.Фундюр, І.І.Слонецький. - N96104091; Заявл.29.10.96; Опубл. 01.04.97; Бюл. - 1997. - N5. - С.3.1.50.

Патент на винахід України 17863А, А61В17/00. Спосіб виключення ділянки кишки //В.М.Ватаман, М.І.Тутченко, Ф.Г.Кулачек, Б.І.Слонецький, П.М.Волянюк, В.Д.Фундюр, О.О.Карлійчук, І.Б.Самохваленко, С.П.Бродовський, І.І.Слонецький. - Заявл.23.12.96; Опубл.03.06.97; Промислова власність. Офіційний Бюлетень 1997.- N5.- С.3.1.53.

Патент на винахід України 17924А, А61В17/00. Спосіб досягнення органів та структур //В.М.Ватаман, М.І.Тутченко, Ф.Г.Кулачек, Б.І.Слонецький, П.М.Волянюк, В.Д.Фундюр, О.О.Карлійчук, І.Б.Самохваленко, С.П.Бродовський, І.І.Слонецький.- Заявл.23.12.96; Опубл.03.06.97; Промислова власність. Офіційний Бюлетень 1997.- N5.- С.3.1.55.

Патент на винахід України 17922А, А61В17/00. Спосіб колосанації // В.М.Ватаман, М.І.Тутченко, Ф.Г.Кулачек, Б.І.Слонецький, П.М.Волянюк, В.Д.Фундюр, О.О.Карлійчук, І.Б.Самохваленко, С.П.Бродовський, І.І.Слонецький. - Заявл.23.12.96; Опубл.03.06.97; Промислова власність. Офіційний Бюлетень 1997.- N5.- С.3.1.54.

Размещено на Allbest.ru