Надпорогова аудіометрія в діагностиці порушень слухової системи людини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут невідкладної та відновної хірургії

УДК 616-092:616.89:534.7:616.28-008.1-07:616-07

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Надпорогова аудіометрія в діагностиці порушень слухової системи людини

Розкладка Анатолій Іванович

Донецьк - 2002



Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України.

Науковий консультант - Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Базаров Володимир Григорович, Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМНУ, завідувач лабораторії клінічної аудіології та вестибулології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Нечипоренко Віталій Петрович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, факультет удосконалення лікарів, завідувач кафедри оториноларингології

доктор медичних наук, професор Гусаков Олександр Дмитрович, Запорізький інститут удосконалення лікарів МОЗ України. завідувач кафедри оториноларингології

доктор медичних наук, професор Деменков Валентин Романович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої оториноларингології.

Захист відбудеться 04 грудня 2002 року о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, проспект Ленінський, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, проспект Ленінський, 47).

Автореферат розіслано 2 листопада 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук О.А. Штутін



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Діагностика вад слуху була і лишається до цього часу однією з важливих і, в той же час, досить складних і до кінця не вирішених проблем сучасної сурдології. Особливо це важливо для топічної та диференціальної діагностики порушень слуху, недоліки яких досить негативно впливають на вибір методики та ефективність лікування. В першу чергу це стосується сенсоневральної приглухуватості (В.И. Родин, С.К. Боенко, В.П. Нечипоренко, 1975; Т.В. Шидловская та співавт., 1984; Е.А. Евдощенко, А.Л. Косаковский, 1989; Д.І. Заболотний та співавт., 2000, 2001; К.Г. Селезнев, Е.А. Щетинина, 2000; Г.Е. Тімен та співавт., 2001; Ю.В. Мітін, Ю.В. Дєєва, 2001). Не менш важливим є також визначення стану нервових структур слухового аналізатора при реконструктивно-відновлювальній хірургії (А.Д. Гусаков, 1983, 1990; А.Д. Гусаков та співавт., 1995; В.И. Родин, В.П. Нечипоренко та співавт., 1983; В.Р. Деменков та співавт., 2000; М.Б. Крук, М.М. Крук, 2001 та ін.).

Навіть значний поступ науково-технічного прогресу в останні десятиріччя мало позначився на розробці нових достовірних методів в аудіології. В той же час, ще починаючи з 30-х років минулого століття було запропоновано ряд методів, що давали змогу з великою долею вірогідності говорити про можливість проведення топічної та диференціальної діагностики порушень слуху (Fowler, 1928, 1950; Luscher, 1949; Jerger et al., 1959). На жаль, не завжди обґрунтований, а іноді хибний підхід до інтерпретації законів психоакустики, що лежать в основі методів надпорогової аудіометрії, та оцінки результатів тестування призвело до певних сумнівів в ефективності та доцільності використання цих методів (Б.М. Сагалович, 1963, 1978, 1990; С.Н. Хечинашвили, 1978, та ін). Це сталося, очевидно, внаслідок розриву між психофізикою та психоакустикою, які розкривають закономірності психічних реакцій організму у відповідь на дію фізичних факторів, зокрема звуку, у людей з нормальним слухом, та аудіологами, які механічно переносять ці закономірності на хворих з приглухуватістю, не завжди глибоко вникаючи в них.

В зв'язку з цим проблема надпорогової аудіометрії фактично зайшла в глухий кут. Вважається, що багато надпорогових тестів не мають чіткого

психофізичного підґрунтя, патофізіологічного та патогенетичного обґрунтування механізмів їх прояву в умовах патології органа слуху та порушеннях функції слухового аналізатора. Не виясненими остаточно і методологічні та методичні аспекти надпорогової аудіометрії, окремі ланки механізмів кодування акустичних сигналів на периферії слухової системи.

Не існує також єдиного підходу до оцінки результатів тестування, що дало б можливість вірно визначати стан функції гучності в точці виміру на площині слухового поля, як дуже важливого показника функціонування слухової системи, а також порівнювати між собою результати яких завгодно надпорогових тестів, незалежно від психоакустичних закономірностей, що лежать в їх основі.

І, нарешті, не розкритим залишається і механізм так званого “феномена прискореного зростання гучності” - основного показника, на виявлення якого направлені всі методи надпорогової аудіометрії, можливості його прояву при ушкодженні різних рівнів слухового аналізатора, значення для оцінки морфо-функціонального стану спірального органа, його сутність та роль в визначенні стратегії лікування.

Не існує також науково обґрунтованої думки стосовно стану функції гучності при різних за своєю природою порушеннях слуху. В той же час, її вірогідна оцінка є вирішальною в диференційній та топічній діагностиці приглухуватості, тому що сила або ж амплітуда реально існуючого звуку суб'єктивно сприймається лише як гучність, а від стану функції гучності в точці виміру залежать прояви всіх надпорогових тестів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами.

Дисертаційна робота виконана у відповідності з планами НДР Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (“Вивчити можливості підвищення ефективності методів діагностики і корекції захворювань переддверно-завиткового органу з використанням електрофізіологічних і хірургічних методів”, № держреєстрації 01900028553; “Удосконалення методі діагностики захворювань органу слуха та вестибулярного апарата на основі вивчення електрофізіологічних та психофізичних реакцій з використанням засобів обчислювальної техніки”, № держреєстрації 01.86.0029042; “Аудіо-вестибулометричне тестування ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній станції та експертна оцінка результатів”, № держреєстрації 0198U007520).

Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики порушень слухової системи людини.

Завдання дослідження:

1. Вивчити прояви найбільш поширених тестів надпорогової аудіометрії в нормі та при порушеннях слуху різної природи.

2. Запропонувати та підтвердити гіпотезу периферійного механізму формування відчуття гучності звуку.

3. Обґрунтувати вірогідність виникнення феномена нормалізації гучності при різних рівнях порушення слухового аналізатора.

4. Розкрити суть тестів надпорогової аудіометрії та їх проявів в умовах патології слухової системи.

5. Розробити єдиний підхід до оцінки функції гучності при різноманітних за своєю природою порушеннях слуху.

6. Розробити практичні рекомендації щодо застосування надпорогових методів та їх оцінки в аудіологічній діагностиці порушень слуху.

Наукова новизна одержаних результатів. Запропоновано та підтверджено гіпотезу периферійного механізму формування відчуття гучності звуку. Розкрито механізм феномена нормалізації гучності звуку, обґрунтована вірогідність його прояву при різних рівнях порушення слухового аналізатора. Дано патогенетичне обґрунтування проявів тестів надпорогової аудіометрії в умовах патології слухової системи. Запропоновано єдиний підхід до оцінки функції гучності при різноманітних за своєю природою порушеннях слуху.

Доведено, що в основі проявів яких завгодно тестів надпорогової аудіометрії, адаптаційних тестів, акустичного рефлексу, тобто всіх досліджень слуху з використанням надпорогових стимулів, лежить стан функції гучності, тобто стан можливості суб'єктивної оцінки пацієнтом по гучності сили або амплітуди реально існуючого звукового стимулу. Показано, що при оцінці відносних величин рівня звукового тиску, при якому проводяться будь-які виміри зі слухом, точка відліку повинна бути єдиною - стандартний поріг слуху (поріг абсолютної слухової чутливості), або ж 0 дБ аудіометра, а не суб'єктивний поріг слуху пацієнта. Розроблено класифікацію втрат слуху, яка прийнята VШ з'їздом оториноларингологів України.

Розроблено морфо-функціональну модель спірального органа, яка дає можливість розкрити механізм кодування амплітуди звукового стимулу на периферії слухової системи, як основу формування відчуття гучності звуків, і може бути також використана для сканування цитоархітектоніки втрачених клітин спірального органа при порушеннях слуху периферійного характеру.

Сукупність нових наукових положень та отриманих науково обґрунтованих результатів дала змогу вирішити важливу науково-прикладну проблему сутності та значущості надпорогової аудіометрії в діагностиці порушень слухової системи людини.

Практичне значення одержаних результатів. Патогенетичне обґрунтування проявів тестів надпорогової аудіометрії в умовах патології слухової системи дає можливість широко використовувати, порівнювати та інтерпретувати результати будь-яких надпорогових методів дослідження. Показано, що величини тестів надпорогової аудіометрії не являються абсолютними показниками рівня порушення слухового аналізатора. Запропоновано єдиний підхід до оцінки функції гучності при різноманітних за своєю природою ушкодженнях слухової системи, який повинен використовуватися в аудіометричних та слухопротезних кабінетах, а також в установах охорони здоров'я всіх рівнів. На основі цих даних викладено новий погляд на сутність сенсоневральної приглухуватості, оцінки стану нервових структур слухового аналізатора та розробки лікувальної тактики.

Розроблена класифікація втрат слуху, прийнята VШ з'їздом оториноларингологів України, широко використовується отоларингологами в практичній роботі, що дає можливість уніфікації та співставлення оцінок втрат слуху.

Отримані результати дозволяють значно покращити диференціальну та топічну діагностику порушень слухової системи.

Впровадження результатів досліджень. Впровадження результатів дослідження проводиться шляхом використання матеріалів на курсах інформації та стажування лікарів-сурдологів та лаборантів-аудіометристів в лабораторії клінічної аудіології та вестибулології Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, при виїздах на місця, участю в практичних обласних та міжобласних семінарах, виступах на з'їздах оториноларингологів та конференціях різних рівнів.

Отримані результати використовуються в роботі сурдологічних, слухопротезних та аудіометричних кабінетів України.

Особистий внесок здобувача. Ідеї та розробки, приведені в дисертації, повністю належать здобувачеві. В окремих випадках отримання матеріалу досліджень проводилося зі співавторами, що відображено в спільних публікаціях, але ідеї та інтерпретація результатів належать здобувачеві.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюднені на V (1977), VI (1983), VII (1989) та VIII (1995) з'їздах оториноларингологів України, VIII з'їзді оториноларингологів СРСР (1982), II з'їзді оториноларингологів Білорусії (1984), V республіканській конференції оториноларингологів Литовської РСР (1978), Ювілейній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. О.С. Коломійченка (1998), Традиційній весняній конференції оториноларингологів України (2002).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 22 статтях у наукових фахових журналах та 23 - у збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій, з'їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з "Вступу", огляду літератури, 5 розділів власних досліджень та обговорення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 210 сторінках машинописного тексту, включаючи 30 ілюстрацій та 24 таблиці. Список використаних літературних джерел включає 338 найменувань, з них 218 - зарубіжних.



Основний зміст роботи

Робота ґрунтується на матеріалах аналізу результатів досліджень, проведених на 435 хворих віком від 18 до 69 років, з них у 190 було виявлено порушення звукосприймаючого апарата, у 142 - звукопровідного, а 103 пацієнти мали комбіновану втрату слуху. В зв'язку з тим, що у частини хворих спостерігалися односторонні порушення слуху, асиметрична вираженість однонаправленого процесу, або ж комбінації різних за характером патологічних процесів, аналіз результатів проводився по кожному вуху окремо.

Таким чином, аналізу підлягали 258 випадків (аудіограм) хворих на сенсоневральну приглухуватість, 172 - хворих з різноманітною патологією органа слуху, що призвела до порушення звукопровідного апарата середнього вуха, та 139 випадків комбінованої втрати слуху. Крім того, окремо було обстежено 47 пацієнтів з хворобою Меньєра віком від 18 до 49 років (чоловіків - 44, жінок - 3) з давністю захворювання від семи місяців до 6 років для виявлення особливостей прояву надпорогових тестів у цієї категорії хворих. Дослідження здійснювалися у міжнападовому періоді..

Діагноз хвороби Меньєра встановлювався нами на підставі аудіо- вестибулометричного дослідження, яке проводилось на серійних і розроблених нами пристроях та апаратурі (В.Г. Базаров, А.И. Розкладка, 1974, 1975, 1976;

В.Г. Базаров и соавт., 1978) за розробленою нами методикою (В.Г.Базаров, А.И. Розкладка, 1978). Для верифікації результатів використовувався гліцерол-тест. Аудіометричне дослідження виконувалось за описаною вище загальноприйнятою методикою.

Для отримання порівняльних даних було обстежено 19 осіб молодого віку (контрольна група), які мали нормальну отоскопічну картину при відсутності скарг на стан слухового органа та вказівок на його захворювання в минулому.

Методика роботи включала в себе загальне оториноларингологічне обстеження, а також детальне дослідження слухової функції - акуметрію та аудіометрію. Аудіометричне дослідження проводилось в лабораторії клінічної аудіології та вестибулології Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка на серійному аудіометрі МА-31 фірми "Pracitronic" (Німеччина) в спеціальному звукозаглушеному та частково звукоізольованому приміщенні, рівень шумів в якому не перевищував 30 дБА. Аудіометри були відкалібровані відповідно до вимог Міжнародного стандарту нульового рівня аудіометрів (ISO-64) та Державного стандарту на еквівалентні порогові рівні звукового тиску (ГОСТ 13655-68 та 13655-75) з допомогою штучного вуха ИУ-12 та мастоїда Bruel a. Kjaer, tуpe 4930. . Методика тональної аудіометрії була загальноприйнятою.

З методів надпорогової аудіометрії використовувалися найбільш поширені в аудіологічній практиці тести, такі як тест дослідження диференційних порогів сприйняття сили звуку (ДП) за методикою Luscher та Zwislocky (1951), SISI-тест за методикою Jerger та співавторів (1959), виявлення порогів дискомфорту. Виміри ДП та SISI-тесту проводились на частотах 500 Гц та 2000 Гц при рівні опорного тону 20 дБ над порогом сприйняття пацієнта.

У окремих пацієнтів з метою отримання додаткових даних виміри ДП та SISI-тесту проводились також на частоті 1000 Гц та 4000 Гц.

За поріг дискомфорту (ПД) прийнята величина рівня звукового стимулу в дБ рівня слуху (РС), при якій звук являвся не просто гучним, а неприємним для сприйняття, від якого хочеться збавитись.

Тест балансу гучності за методикою Fowler (1957) проводився у випадках односторонньої приглухуватості і, інколи, при значній асиметрії слуху. Виконувався він, як правило, на частоті 1000 Гц на рівнях від порогу слуху до можливостей аудіометра, або до рівня слухового дискомфорту.

Для ідентифікації ФНГ за характеристиками викликаної відповіді стовбура мозку на звукові стимули (КСВП) було обстежено 30 чоловіків та жінок в віці 18-38 років, серед яких 10 складали контрольну групу, а 20 - основну. В контрольну групу увійшли молоді люди віком від 18 до 22 років, які не мали скарг на розлади слуху, мови та нервової системи. Основну групу склали хворі на хронічну сенсоневральну приглухуватість з втратою слуху I-II ступеня за нашою класифікацією (В.Г. Базаров, А.І. Розкладка, 1989). Обстеження цієї категорії осіб проводилося за описаною вище методикою, після чого застосовувалась методика реєстрації КСВП у відповідь на широкосмугові клацання.

Параметри вимірів КСВП були наступними: полярність клацання - позитивна, тривалість - 100 мкс, частота проходження - 21 Гц; головні телефони - TDH-39; міжелектродний опір - < 2 кОм; час аналізу - 10 мс; полоса фільтрації - 150-3000 Гц, число накопичень - 2000, рівні режекції артефакту (чутливість) - від -10 мкВ до +10 мкВ.

З метою ідентифікації відповіді кожну серію накопичень повторювали двічі. Початковий рівень звукового тиску ( РЗТ ) стимулів складав 90 дБ над нормальним порогом слуху з наступним зменшенням аж до зникнення відповіді по піку V хвилі КСВП. Для виявлення ФНГ в розробку були взяті інтервали РЗТ в 10 дБ (90-80), 20 дБ (90-70) та 30 дБ (90-60). Такий вибір зумовлений стабільністю біоелектричної відповіді та вірогідністю відмінностей значень часових показників КСВП.

Прояви найбільш поширених тестів надпорогової аудіометрії в нормі та при порушеннях слуху різної природи

Як уже вказувалося вище, для отримання порівняльних величин було проведено обстеження 19 нормальночуючих осіб за приведеними методиками. Виміри ДП у обстежених осіб з нормальним слухом дали наступні результати (табл. 1). Як видно з даних таблиці, існує чітка залежність між показниками ДП та рівнем звукового тиску акустичного стимулу, при якому проводились виміри: зі збільшенням рівня звукового тиску показники ДП закономірно зменшуються. Таким чином, на основі результатів дослідження можна зробити висновок, що для нормального слуху притаманні диференційні пороги сили звуку в діапазоні 0,3-2,0 дБ, що залежить від рівня звукового тиску вихідного акустичного стимулу, при якому проводились виміри. Отже, самостійного значення абсолютна величина ДП не має і повинна оцінюватися тільки разом з рівнем стимулу.

Таблиця 1 - Значення ДП (дБ) у нормальночуючих при рiзних рiвнях звукового тиску акустичного стимулу на окремих частотах (Гц)

Рiвень звукового тиску, дБ	Величина ДП на частотах (Гц) (М m)
	500	1000	2000	4000
20	1,80±0,57	1,64±0,71	1,60±0,82	1,50±0,68
30	1,43±0,37	1,28±0,30	1,20±0,204	1,25±0,2
40	1,14±0,30	1,15±0,23	1,02±0,117	1,12±0,1
50	1,02±0,20	0,97±0,17	0,95±0,12	0,95±0,1
60	0,79±0,11	0,78±0,08	0,79±0,11	0,78±0,16
70	0,71±0,12	0,72±0,10	0,70±0,13	0,65±0,12
80	0,57± 0,15	0,54±0,12	0,54±0,11	0,56±0,11
90	0,41±0,08	0,48±0,12	0,45±0,11	0,45±0,09
100	0,32±0,05	0,43±0,08	0,38±0,07	0,37±0,07

Вираженої залежності показників ДП від частоти акустичного стимулу виявити не вдалося. Отже, частота стимулу не має практичного значення при оцінці результатів вимірів ДП як в нормі так і в умовах порушення слуху, важливо лише проводити порівняння величин, отриманих на одному і тому ж рівні над 0 дБ аудіометра.

Результати дослідження величини SISI-тесту у обстежених осіб представлені в табл. 2.

Таблиця 2 - Значення SISI-тесту (%) у нормальночуючих при різних рівнях звукового тиску на окремих частотах (Гц) (М m)

Рiвень звукового тиску акустичного стимулу, дБ	500	1000	2000	4000
20	4,3±1,75	6,0±7,06	7,0±6,3	3,1±2,1
30	11,3±3,80	15,0±8,70	14,3±6,9	11,4±5,9
40	24,0±6,40	26,3±6,50	26,0±10,7	29,3±7,0
50	44,3±13,4	43,7±11,1	40,0±14,0	45,7±12,5
60	53,7±10,3	58,0±13,7	55,0±16,3	65,7±7,1
70	72,0±20,0	72,0±16,2	73,7±17,5	79,0±16,4
80	90,5±9,90	92,3±9,20	93,7±8,40	95,7±5,5
90	99,6±0,70	98,7±1,90	100	100
100	100	100	100	100

Дані табл. 2 свідчать про пряму залежність величини SISI-тесту від рівня звукового тиску акустичних стимулів: зі збільшенням звукового тиску відсоток сприйнятих змін рівня звукового тиску в 1 дБ збільшується. Частотної залежності SISI-тесту також не спостерігалося

Виявлена нами чітка залежність величини ДП та SISI-тесту від рівня звукового тиску, при якому проводились виміри, зумовлює необхідність порівняння їх та оцінки при порушеннях слуху лише з величинами, отриманими у людей з нормальним слухом на тих же рівнях звукового тиску над 0 дБ аудіометра. Отже, отримані нами дані, що приведені в табл. 1 та 2, можуть розглядатися як своєрідний еталон, який потрібно брати за порівняльний показник норми.

У обстежених осіб поріг дискомфорту знаходився на рівні 70-95 дБ і мав деяку частотну залежність: на середніх частотах він був на дещо вищих рівнях, ніж на частотах 125-250 дБ та 6000-8000 Гц, де він складав, в середньому, 70-85 дБ.

Як було вказано вище, виміри ДП проведені у 190 хворих на сенсоневральну приглухуватість. В розробку ввійшли дані вимірів на 258 вухах. В зв'язку з тим, що пороги слуху у хворих коливалися від 20 дБ до 80 дБ, виміри проводились відповідно на рівнях звукового тиску від 40 дБ до 100 дБ над 0 дБ аудіометра.

Результати дослідження представлені в табл. 3 в порівнянні з даними, отриманими нами при обстеженні нормальночуючих осіб при тих же рівнях звукового стимулу над 0 дБ аудіометра.



Таблиця 3 - Значення ДП (дБ) у хворих з порушенням звукосприймаючого апарата при різних порогах слуху на частоті 2,0 кГц (М m)

Пороги слуху, дБ	Кiлькiсть спостережень	Середні знач. ДП при порушенні слуху	Величина ДП у нормальночуючих	Довiрч коеф-т t	Рівень значимості
20	21	1,30±0,06	1,02±0,11	2,23	p<0,05
30	30	0,97±0,04	0,95±0,12	0,16	p>0,1
40	32	0,86±0,02	0,79±0,11	0,63	p>0,1
50	52	0,79±0,02	0,70±0,13	0,68	p>0,1
60	59	0,65±0,02	0,54±0,11	0,98	p>0,1
70	35	0,63±0,02	0,45±0,11	1,61	p>0,1
80	29	0,56±0,02	0,38±0,07	2,47	p<0,05

Коментуючи показники табл. 3, слід підкреслити, що величини ДП у хворих закономірно зменшуються зі збільшенням рівня звукового тиску тестуючого тону частотою 2000 Гц. Порівняння величин цього тесту у обстежених хворих та здорових осіб вказує, що вони вірогідно не відрізняються при вимірюванні їх на рівнях звукового тиску від 40 дБ до 80 дБ, і лише їх виміри на рівні 20 дБ та 100дБ виявляє статистично вірогідне відставання з боку хворого вуха. Зовсім інша закономірність виявлялася при обстеженні хворих з ушкодженням звукопровідної системи (табл. 4).

Таблиця 4 - Значення ДП (дБ) у хворих з порушенням звукопровiдного апарата при рiзних порогах слуху на частотi 2,0 кГц (М m)

Пороги слуху, дБ	Кiлькiсть спостережень	Середні знач. ДП при порушеннi слуху	Величина ДП у нормальночуючих	Довiрч коеф-т t	Рівень значимості
20	28	1,57±0,06	1,02±0,11	4,39	p<0,05
30	47	1,47±0,04	0,95±0,12	4,11	p<0,05
40	42	1,23±0,06	0,79±0,11	3,51	p<0,05
50	38	1,16±0,05	0,70±0,13	3,30	p<0,05
60	9	1,09±0,08	0,54±0,11	4,04	p<0,05
70	6	1,12±0,16	0,45±0,11	3,45	p<0,05
80	2	0,90±0,07	0,38±0,07	5,25	p<0,05



З даних табл. 4 витікає, що при ушкодженні системи проведення звуків ДП, як і в нормі, також зменшуються разом із зростанням рівня звукового тиску, але на всіх рівнях вони статистично вірогідно відстають від норми.

При комбінованих порушеннях слуху спостерігається також зменшення показників ДП при підвищенні порогів слуху, а, значить, і рівнів звукового тиску, при якому проводились виміри (табл. 5). Ця динаміка має більшу тенденцію наближатися до норми, ніж при чистому ушкодженні звукопровідного апарата, та все ж вірогідно відрізняється від норми.

Таблиця 5 - Значення ДП (дБ) у хворих при комбiнованих порушеннях слуху при рiзних порогах слуху на частотi 2,0 кГц (Мm)

Пороги слуху, дБ	Кiлькiсть спостережень	Середні знач. ДП при порушеннi слуху	Величина ДП у нормальночуючих	Довiрч коеф-т t	Рівень значимості
20 30 40 50 60 70 80	5 13 29 31 30 17 14	1,70±0,11 1,45±0,11 1,02±0,05 1,00±0,05 0,83±0,03 0,71±0,06 0,61±0,06	1,02±0,11 0,95±0,12 0,79±0,11 0,70±0,13 0,54±0,11 0,45±0,11 0,38±0,07	4,37 3,07 1,90 2,15 2,54 2,08 2,49	p<0,05 p<0,05 p<0,1 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05

Слід наголосити, що, як і при ушкодженні звукопровідного апарата, рівень відставання зменшення показників ДП залежить від величини кістково-повітряного інтервалу.

Таким чином, як показали проведені дослідження, закономірності проявів показників ДП залежать від характеру патології слухової системи: при ушкодженні звукосприймаючого апарата внутрішнього вуха вони статистично вірогідно не відрізняються від норми, тоді як при порушеннях звукопроведення вони закономірно відстають від неї.

Подібна закономірність виявлена також при обстеженні хворих за допомогою SISI-тесту в трьох основних групах. З підвищенням порогів слуху величина тесту закономірно зростає при всіх формах приглухуватості, але його абсолютна величина не завжди відповідає нормальним величинам при відповідних рівнях звукового стимулу.

При сенсоневральній приглухуватості периферійного характеру

(табл. 6) величини SISI-тесту статистично вірогідно не відрізняються від нормальних, виміряних на відповідних рівнях стимуляції, що може свідчити про нормальне функціонування слухової системи в точках виміру.

Таблиця 6 - Значення SISI-тесту у хворих з порушенням звукосприймаючого апарату при рiзних порогах слуху на частотi 2,0 кГц (М± m)

Пороги слуху, дБ	Кiлькiсть спостережень	Сер.знач. SISI при порушеннi слуху	Величина SISI у нормально-чуючих	Довiрч коеф-т t	Рівень знач-тi
20 40 50 60 70 80	21 32 52 57 36 29	7,86±4,78 36,88±4,59 56,06±3,84 79,65±2,98 82,22±3,72 91,72±3,04	26,00±10,70 55,00±16,30 73,70±17,50 93,70±8,40 100,00±0,00 100,00±0,00	1,55 1,07 0,98 1,58 4,78 2,72	p>0,1 p>0,1 p>0,1 p>0,1 p<0,05 p<0,05

При кондуктивній приглухуватості (табл. 7) спостерігалася позитивна динаміка величин тесту з підвищенням порогів слуху.

Але, на відміну від попередньої групи обстежених, показники ДП ніколи статистично вірогідно не зрівнювалися з показниками норми при тих же рівнях звукового стимулу (р<0,05). Слід підкреслити, що відставання показників тесту від норми у хворих було в межах величини кістково-повітряного інтервалу на даній частоті.



Таблиця 7 - Значення SISI-тесту у хворих при кондуктивній приглухуватості при рiзних порогах слуху на частотi 2,0 кГц

Пороги слуху, дБ	Кiлькiсть спостережень	Сер. знач. SISI при порушеннi слуху	Величина SISI у нормальночуючих	Довiрч коеф-т t	Рівень знач-тi
40 50 60 70 80	29 31 30 17 14	18,7±8,3 24,7±9,6 38,1±11,3 57,2±14,2 69,7±16,4	55,00±16,30 73,70±17,50 93,70± 8,40 100,00± 0,00 100,00± 0,00	3,08 3,87 6,03 6,71 3,88	p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05

Результати обстеження хворих на комбіновану приглухуватість показали, що величини SISI-тесту в цій групі хворих при тих же рівнях стимулу вищі, ніж в групі хворих на кондуктивну приглухуватість. Разом з тим, вони були нижчими, ніж у хворих з сенсоневральною приглухуватістю та нормальночуючих.

Таким чином, у всіх трьох групах обстежених величини SISI-тесту закономірно зростали із підвищенням порогів слуху, а, значить, і рівнів звукового тиску, при яких вони вимірювались, що спостерігалось і в нормі. Але абсолютні величини тесту при відповідних рівнях акустичного стимулу вірогідно не відрізнялись від норми лише в групі хворих з сенсоневральною приглухуватістю. В інших двох групах обстежених величини SISI-тесту були вірогідно меншими, ніж в нормі і ця різниця залежала від величини кістково-повітряного інтервалу.

Серед найбільш поширених тестів надпорогової аудіометрії особливе місце займає визначення порогів слухового дискомфорту (ПД).

Як зазначалося в огляді літератури, тест виявлення порогів дискомфорту має право на широке використання, як легкий для виконання, а наявність ПД при тестуванні на рівнях до 120 дБ може дати орієнтовні дані про стан функції гучності. Для підтвердження цього положення проведено аналіз результатів дослідження ДП у хворих з втратами слуху різного характеру.

Аналіз результатів дослідження показав, що в групі хворих на сенсоневральну приглухуватість дискомфорт був виявлений у 74,5% випадків. Коли ж дискомфорт не виявлявся на жодній з частот (25,5 %), пороги слуху, як правило, перевищували 80-90 дБ.

Результати вимірів ДП в даній групі обстежених приведені в таблиці (табл. 8).

Таблиця 8 - Показники порогів слуху та дискомфорту при сенсоневральній приглухуватості

Показники	Частотастимулу, кГц
	0,125	0,25	0,5	1	2	3	4	6	8
Середній поріг слуху, дБ	31,7	38,4	38,01	48,1	52,4	55,5	59,3	62,1	57,8
Діапазон порогів слуху, дБ	20-60	20-60	20-60	20-90	20-90	20-90	20-80	20-80	40-85
Середнє значення ПД (дБ РС)	84,7	90,2	103,1	106,6	109,9	109,1	107,9	101,9	93,4
Стандартне Відхилення	5,8	6,5	5,6	6,3	6,2	6,9	6,7	7,5	6,1
Діапазон ПД, дБ	70-85	85-100	90-120	95-120	95-120	95-120	95-110	90-110	90-105
Частота виявлення ПД, %	15,2	34,4	56,8	87,2	79,2	76,0	56,0	33,6	12,8

Як свідчать наведені дані, пороги слуху у обстежених хворих знаходились в межах 20-90 дБ, рівномірно зростаючи від низьких до високих частот майже вдвічі. Найбільш високі пороги дискомфорту виявлялися на частотах 1-4 кГц, дещо знижувалися на частотах 0,5 і 6 кГц, та значно - на крайніх частотах. Діапазон коливань ПД на крайніх частотах був в межах 15 дБ, на решті - 25-30 дБ при майже ідентичному на всіх частотах стандартному відхиленні від середніх значень.

Необхідно також відмітити, що дискомфорт виявлявся нерівномірно на різних частотах. Найбільш часто він виявлявся на частотах 1-3 кГц (76,0-

87,2 %), дещо більше ніж в половині випадків - на частотах 0,5 та 4 кГц, значно знижуючись в бік крайніх частот.

При втратах слуху змішаного характеру, коли спостерігалося підвищення порогів слуху при повітряній та кістковій провідності звуків, пороги дискомфорту були виявлені лише в 28 випадках (20,2 %) на окремих частотах, і лише в поодиноких випадках - в межах всього діапазону частот. Як правило, ПД виявлялися при незначних втратах слуху та кістково-повітряному інтервалі не більше 15-20 дБ. Лише у двох хворих, втрата слуху яких по повітряній провідності сягала на середніх частотах 50 дБ при кістково-повітряному інтервалі до 25 дБ, ПД виявлялися у всьому діапазоні частот. Ці знахідки пояснити дещо важче, адже описаного в літературі так званого гіперрекрутмента за показниками інших тестів в нашій практиці зустріти не вдалося, хоча знижені пороги дискомфорту при нормальному стані слуху виявлялися кілька разів.

У осіб з кондуктивними порушеннями слуху пороги дискомфорту не досягалися.

В той же час, при хворобі Меньєра явища дискомфорту проявляли найбільшу залежність від стану слухової функції. Різноманітна конфігурація кривих порогів повітряно- та кістковопроведених звуків викликає таке ж розмаїття порогів дискомфорту. На частотах, де пороги слуху виявляються близько 0 дБ аудіометра або підвищуються без наявності кістково-повітряного інтервалу, пороги дискомфорту знаходяться на рівнях, притаманних для нормальночуючих. Коли підвищення порогів слуху супроводжувалися вираженим кістково-повітряним інтервалом, ПД вели себе так, як описано вище при змішаній приглухуватості.

Таким чином, як свідчать наші дослідження, тест визначення порогу дискомфорту вказує на можливість досягнення звуковим стимулом відчуття гучності, яке оцінюється пацієнтом як неприємне, дискомфортне. Враховуючи той факт, що в нормі дискомфорт виявляється на рівнях звукового тиску, близьких до меж можливостей аудіометра, наявність його при підвищених порогах слуху може опосередковано вказувати на феномен нормалізації гучності (ФНГ).

Виявлення ПД при втратах слуху є ознакою позитивного ФНГ, тоді як його відсутність однозначно оцінювати не можна. При значних втратах слуху внаслідок сенсоневральної приглухуватості ПД можуть не виявлятися через обмежені технічні можливості аудіометра, що, в той же час, не може бути свідченням відсутності тенденції до нормалізації гучності на цьому вусі. Більше того, відмічені факти наявності ПД у хворих на сенсоневральну приглухуватість лише на окремих частотах можуть бути підтвердженням цього міркування.

Отже, як показали дослідження, величини ДП, SISI-тесту та порогів дискомфорту, виміряні на одних і тих же рівнях звукового тиску акустичного стимулу над стандартним рівнем - 0 дБ аудіометра, відповідно не відрізняються в нормі та при порушеннях сенсорного апарата завитки (сенсоневральна приглухуватість з явищами ФНГ). Навпаки, при кондуктивній приглухуватості та комбінованій патології середнього та внутрішнього вуха вони вірогідно відрізняються від норми в бік відставання.

Для об'єктивізації виявлених закономірностей проявів тестів надпорогової аудіометрії як особливостей функціонування слухової системи та уточнення електрофізіологічного еквіваленту ФНГ, у 30 обстежених була використана методика реєстрації коротколатентних слухових викликаних потенціалів на звукові стимули за приведеною вище методикою. При цьому у всіх обстежених були виділені п'ять піків хвиль з чіткою морфологією. Обробці підлягали пікові латентності I, III та V піків, міжпікові інтервали I-III, III-V на кожному рівні стимуляції. Таке співвідношення параметрів може дати інформацію про стовбуромозкову активність при проведенні імпульсів з метою аудіологічної оцінки провідникових структур.

Отримані дані свідчать про те, що з підвищенням РЗТ стимулюючого сигналу латентні періоди піків I, III, V у всіх обстежених закономірно зменшувались, вказуючи на нормальну функцію "вхід-вихід". У хворих з НСТ при позитивному ФНГ показники часових характеристик КСВП повністю ідентичні отриманим у нормальночуючих, хоча підвищення порогів слуху у них могло сягати 50 дБ. При негативному ФНГ ці показники були вищими за норму.

Слід відзначити, що показники амплітуди не можуть слугувати за інформативну ознаку ФНГ внаслідок великого міжсуб'єктного розсіву параметра.

Таким чином, на наш погляд електрофізіологічним еквівалентом ФНГ у хворих з порушеннями слуху є відповідність показників латентності піків I, III та V хвиль ідентичним показникам, отриманим у нормальночуючих осіб при тих же рівнях стимуляції над порогом абсолютної слухової чутливості.

При обстеженні пацієнтів з хворобою Меньєра нами встановлено, що результати надпорогової аудіометрії залежать від характеру та ступеня порушення сприйняття кістково- та повітрянопроведених звуків, а також від їх співвідношення в точці виміру на кожній з частот аудіограми. Ці залежності повністю відповідали закономірностям, які було виявлено нами раніше при обстеженні хворих з порушеннями звукосприймаючого апарата за периферійним типом, системи звукопроведення та з комбінованими ураженнями слуху.

Диференціальні пороги сприйняття сили звуку були суттєво підвищені у порівнянні з нормою на всіх виміряних рівнях звукового тиску акустичного стимулу, що цілком відповідає закономірностям прояву цього тесту при комбінованих порушеннях слуху іншої етіології.

На інших частотах, де також спостерігався кістково-повітряний інтервал, виявлялися ті ж самі співвідношення показників ДП. При зменшенні цього інтервалу вони наближалися до нормальних для даних рівнів звукового тиску величин, але достовірно не відрізнялися від них лише за умови повної відсутності цього інтервалу, що було зареєстровано у 28 пацієнтів на частоті 2 кГц.

Подібна закономірність спостерігалась і при використанні SISI-тесту. На частотах, де у хворих була комбінована втрата слуху, величини тесту зростали разом з підвищенням порогів слуху, а відповідно, і рівня звукового стимулу над 0 дБ аудіометра. Разом з тим, вони ніколи не досягали величин, притаманних нормі при цьому рівні стимулу. На частотах, де був відсутнім кістково-повітряний інтервал, уже при вимірах на рівні 20 дБ над порогом слуху вони суттєво не відрізнялись від норми.

Пороги дискомфорту у обстежених проявлялися дещо інакше, ніж при сенсоневральній приглухуватості іншого генезу. На частотах, де не виявлявся кістково-повітряний інтервал, ПД були в межах нормальних величин. Навпаки, на частотах з вираженим тою чи іншою мірою кондуктивним компонентом пороги дискомфорту підвищувалися. При значних втратах слуху і достатньо вираженому кістково-повітряному інтервалі вони виходили за межу можливості аудіометра. Це означає, що ПД змінювалися так, як і при комбінованих втратах слуху іншої етіології.

Таким чином, спираючись на результати наших досліджень слуху при хворобі Меньєра, можна зробити кілька узагальнень.

Прояви тестів надпорогової аудіометрії залежать від характеру тональної аудіограми. При підвищенні порогів слухової чутливості і відсутності кістковоповітряного інтервалу надпорогові тести проявляються як при сенсоневральній приглухуватості внаслідок ушкодження сенсоневрального епітелію завитки. Вже при рівні 20 дБ над порогом слуху вони наближаються до нормальних величин. Це свідчить про наявність феномена нормалізації гучності (ФНГ)

На частотах, де спостерігався кістково-повітряний інтервал разом із підвищенням порогів сприйняття кістково-проведених звуків, надпорогові тести проявляються як при комбінованій втраті слуху іншої етіології. При збільшенні рівня звукового стимулу спостерігається тенденція до нормалізації величин, але за рахунок дефіциту гучності вони не досягають норми. Це, на нашу думку, і є однією з особливостей проявів надпорогових тестів при хворобі Меньєра.

Важливим показником функціонування слухової системи людини є стан функції гучності. Саме розуміння "функції гучності" в психоакустиці та аудіології трактується дослідниками дещо неоднозначно. В психоакустиці при характеристиці функції гучності оперують кривою залежності відчуття гучності від сили звуку, або ж звукового тиску. Аудіологи більше схильні до визначення функції гучності як відповідності сили звуку та відчуття гучності, що ним породжується. На перший погляд, трактування виглядає подібним в обох випадках, але при більш уважному аналізі можна переконатися, що воно не є тотожним. В першому випадку мова іде про криву функції гучності, в другому - по суті про гучність звуку в певній точці. Посилаючись на закон Вебера , психоакустики оцінюють хід кривої функції гучності, а, отже, і її стан, лише кутом нахилу кривої до осі абсцис. Всупереч логіці, не дивлячись на різницю в трактовці поняття "функція гучності", аудіологи теж визначають її кутом нахилу кривої до осі абсцис, хоча повинні були б оцінювати її стан в певній конкретній точці слухового поля, порівнюючи з нормальними величинами тестів виміру в даній точці.

Другою логічною та методологічною помилкою аудіологів в трактуванні результатів прямих і непрямих тестів виявлення стану функції гучності та оцінці її стану є неправомірне визначення точки відліку величини акустичного стимулу: за точку відліку приймається поріг слуху пацієнта. Суть методологічної помилки проявляється в тому, що сила реально існуючого звуку ставиться в залежність від суб'єктивного порогу слуху пацієнта, в той час як стандартизованою величиною рівня звукового тиску в психоакустиці являється звуковий тиск 20мкПа, що дорівнює 0 дБ на частоті 1 кГц. Враховуючи особливості слухової чутливості за точку відліку в аудіології необхідно приймати абсолютний поріг слухової чутливості, тобто, 0 дБ аудіометра. Слід лише зауважити, що для уніфікації оцінки результатів як порогової, так і надпорогової аудіометрії необхідно звертати увагу на виробника аудіометра, щоб врахувати різницю в європейських та американських стандартах, які кладуться в основу калібровки нульового рівня аудіометра, особливо в зоні низьких та високих частот, бо в діапазоні середніх частот різниця становить лише кілька децибел.

Ще одна логічна помилка полягає в наступному. Як уже вияснилося раніше, кожній точці слухового поля, тобто, певній амплітудно-частотній характеристиці звуку відповідає певне відчуття гучності від порогу абсолютної слухової чутливості до верхньої межі слуху. Приймаючи за точку відліку величини акустичного стимулу підвищений поріг слуху пацієнта, тобто зсуваючи точку відліку на величину підвищення порогу слуху, аудіологи вважають, що над цим порогом існує таке ж співвідношення "амплітуда-частота - гучність звуку", як і над порогом абсолютної слухової чутливості. Цебто, логічна помилка витікає з ігнорування фізіології слухової системи: поріг слухової чутливості підмінюють порогом рівня слуху пацієнта.

Враховуючи викладену вище особисту думку щодо можливих методологічної та логічних помилок аудіологів, розглянемо з цих позицій стан функції гучності при різних за суттю порушеннях слухової функції: кондуктивній, сенсоневральній приглухуватості, та комбінованому порушенні слуху.

Переважна більшість аудіологів, як свідчать приведені в огляді літератури дані, вважає, що функція гучності порушується лише при сенсоневральній та змішаній приглухуватості. В той же час при кондуктивній приглухуватості та ретрокохлеарних порушеннях слухового аналізатора вона залишається нормальною. Отже, за їх уявленнями порушення функції гучності притаманне лише сенсоневральній приглухуватості периферійного характеру.

Розглянемо це питання на конкретних прикладах. Функція гучності в усіх випадках досліджувалась по методиці Fowler в діапазоні рівнів слухової чутливості від 0 дБ до 100 дБ аудіометра з дискретністю 10 дБ.

Приклад 1. На аудіограмі (рис. 1) справа пороги сприйняття звуків при повітряному та кістковому проведенні звуків знаходяться на рівні 0 дБ, тобто, поріг слуху відповідає порогу абсолютної слухової чутливості, слух не порушений. Зліва пороги кісткової провідності виявляються на нормальному рівні - 0 дБ, а поріг сприйняття повітрянопроведених звуків на частоті 1 кГц підвищений і становить 40 дБ над 0 дБ аудіометра, що характерно для приглухуватості внаслідок порушення звукопровідного апарата середнього вуха.

Суцільними лініями показані відчуття рівної гучності при збільшенні рівня звукового тиску тону частотою 1кГц зліва з дискретністю 10 дБ. Як видно з малюнку, для досягнення відчуття рівної гучності при підвищенні рівня звукового тиску на хворе вухо на 10 дБ справа необхідно було підвищити РЗТ теж на 10 дБ, при рівні звукового стимулу зліва 20 дБ - справа теж 20 дБ над порогом слуху пацієнта. Подібне співвідношення спостерігалося і надалі до досягнення рівня 100 дБ. Паралельний хід кривих рівної гучності ніби то дозволяє зробити висновок, що у всьому діапазоні рівнів звукового стимулу функція гучності не порушена, адже рівний приріст сили звуку справа і зліва викликає рівну гучність. Але проти такого висновку можна висловити деякі заперечення. Перше з них - різні точки відліку величини акустичного стимулу для правого та лівого вуха. Так, справа за точку відліку прийнято абсолютний поріг слухової чутливості, тобто 0 дБ аудіометра (0 дБ РСЧ), а зліва - суб'єктивний поріг слуху пацієнта (дБ рівня слуху - РС), підвищений проти норми на 40 дБ (над 0 дБ аудіометра). Таким чином, при подальшому підвищенні рівня звукового стимулу в тесті Fowler величина його завжди несвідомо фактично знижувалася на 40 дБ. А яким же насправді був стан функції гучності в даному випадку та як вона змінювалася в динаміці збільшення рівня звукового стимулу? Для відповіді на це питання розглянемо стан функції гучності на графіку співвідношення рівня звукового стимулу та рівня його гучності (рис. 2).

Графік 1 відображає залежність рівня гучності в фонах від рівня звукового тиску в децибелах РСЧ. Графіком 2 відображена залежність рівня гучності звукового стимулу від РСЧ для лівого вуха. При розгляді цього графіку впадає в око, що його хід має свої особливості: по-перше, початкова точка графіку зсунута вправо на 40 дБ, по-друге - графік 2 йде паралельно графіку 1 і ніде з ним не співпадає. Якраз паралельне зростання обох графіків функції гучності, тобто один і той же кут зростання, ніби то дає право аудіологам та психоакустикам стверджувати, що функція гучності в обох випадках - на правому та лівому вусі, не порушена.

Але цей висновок протирічить визначенню функції гучності, що визнається аудіологами: відповідність сили звуку відчуттю гучності, що ним породжується. Отже яке-завгодно відхилення рівня гучності від нормального співвідношення "рівень стимулу-рівень гучності" (графік 1) свідчить про порушення функції гучності. Дійсно, як видно з рис. 2, звук рівнем 40 дБ повинен викликати відчуття гучності рівнем 40 фон, а насправді рівень гучності в цій точці дорівнює 0 (гучність звуку на порозі слуху дорівнює 0, що добре видно на графіку 2). Далі, звук рівнем гучності в нормі 50 фон при рівні звукового стимулу 50 дБ (графік 1) сприймається лівим вухом рівнем гучності 10 фон (графік 2), а це означає, що рівень гучності відстає від нормального на 40 фон. Таке співвідношення зберігається на всіх тестованих рівнях звукового тиску - до 100 дБ. Відставання відчуття гучності звуку від співвідношення "сила звуку - гучність", яке притаманне нормі, можливо охарактеризувати як " дефіцит гучності".

Підсумовуючи отримані результати та їх логічний аналіз, слід зробити кілька узагальнень. При кондуктивній приглухуватості функція гучності порушена на всій площині слухового поля, що проявляється її дефіцитом. На графіку функції гучності при цій виділяються дві ділянки її стану: нульова гучність - від 0 дБ аудіометра до порогу слухового сприйняття пацієнта включно, та від порогу до верхньої межі виміру - ділянка дефіциту гучності. Величина дефіциту гучності тотожна розміру кістково-повітряного інтервалу, тобто, дорівнює величині порогу сприйняття повітрянопроведених звуків.

Стан функції гучності при кондуктивній приглухуватості необхідно характеризувати не кутом нахилу її графіку до осі рівня звукового тиску акустичного стимулу, а його тотожністю (співпаданням) з графіком функції гучності в нормі.

Приклад 2. На аудіограмі справа поріг слуху пацієнта при повітряному проведенні звуків знаходиться на частоті 1 кГц рівні 0 дБ, зліва - 40 дБ РСЧ; при кістковому: справа - 0 дБ, зліва - 40 дБ, тобто, справа - слух в нормі, зліва - порушення звукосприймаючого апарата. При проведенні тесту балансу гучності (рис. 3) виявилося, що при збільшенні РЗТ стимулу зліва на 10 дБ РС, для вирівнювання гучності справа необхідно було прибавити 30 дБ. Це є свідченням, що гучність на боці зниження слуху зростає швидше. В той же час, розглядаючи стан функції гучності в точках виміру, стає очевидним, що звук рівнем 50 дБ РСЧ оцінюється лівим вухом по гучності в 30 фон, тобто спостерігається дефіцит гучності в точці виміру на 20 фон.

Після наступного підвищення рівня стимулу зліва на 10 дБ його загальний рівень склав 60 дБ РСЧ. Для вирівнювання гучності справа необхідною була надбавка 20 дБ, отже загальний рівень стимулу справа складав 50 дБ РСЧ. Тобто, як і при попередньому вимірюванні, зліва спостерігається прискорене зростання гучності і, в той же час, дефіцит гучності величиною 10 фон. Подальше підвищення рівня стимулу зліва на 10 дБ вимагало збільшення тестового тону справа на 20 дБ, що вказувало на прискорене зростання гучності зліва. Проте, в даному випадку рівень стимулу, що викликав відчуття однакової гучності зліва та справа зрівнявся і складав 70 дБ РСЧ, цебто, наступило повне вирівнювання гучності: обома вухами звук 70 дБ РСЧ сприймався рівнем 70 фон.

Подальші надбавки рівня стимулу по 10 дБ зліва вирівнювались по гучності такими ж надбавками справа. Така закономірність виявлялася в межах рівнів звукового стимулу 70-100 дБ РСЧ. Отже, починаючи з 70 дБ РСЧ функція гучності відновлюється, що видно і на графіку 2 (рис. 4), де в межах рівня 70-100 дБ РСЧ графіки гучності для лівого та правого вуха співпадають.

Таким чином, при сенсоневральній приглухуватості однозначно стан функції гучності охарактеризувати не можна. Як видно з графіка 2 рис.10, в межах рівнів звукового стимулу 0-40 дБ РСЧ функція гучності нульова внаслідок підвищення порогу слухової чутливості і відсутності сприйняття звуку. Від 40 до 70 дБ гучність на боці ушкодженого вуха зростає швидше, ніж на здоровому вусі. Разом з тим, на цій же ділянці стимулів рівень гучності зліва відстає від показників справа, тобто, порівняно з нормою, отже, така нормалізація є неповною, бо спостерігається дефіцит гучності. Приведена вище характеристика результатів тесту балансу гучності свідчить про порушення функції гучності зліва на площині слухового поля, що обмежується рівнем від 0 до 70 дБ РСЧ при частоті тестування 1 кГц.

Але в діапазоні рівнів звукового стимулу 70-100 дБ на частоті 1 кГц, спостерігається однакова оцінка гучності рівних за силою акустичних стимулів, що при підвищених порогах слуху називається повним вирівнюванням гучності, а при дослідженні в точках указаних координат характеризується як норма. Якраз, виходячи з цього ми і назвали діапазон 40-70 дБ РСЧ діапазоном нормалізації гучності, а прояви більш швидкого зростання гучності в цьому діапазоні - феноменом нормалізації гучності (ФНГ), бо гучність зростає в цьому відрізку рівнів від нульової до нормальної. Отже, в діапазоні рівнів звукового стимулу 70 - 100 дБ РСЧ на частоті стимулу 1 кГц функція гучності не порушена.

Таким чином, як показали проведені дослідження з використанням різноманітних надпорогових тестів, будь-які за рівнем та характером втрати слуху супроводжуються порушеннями функції гучності. Як правило, кондуктивна, змішана та сенсоневральна приглухуватість без феномена нормалізації функції гучності характеризуються дефіцитом гучності. Лише при сенсоневральній приглухуватості з позитивним повним ФНГ спостерігається як зона дефіциту гучності, так і нормальна функція гучності на певній ділянці площини слухового поля.

Підсумовуючи результати досліджень значимості тестів Luscher'a (1949) та Jerger'a зі співавторами (1959) та методів оцінки величин результатів для виявлення стану функції гучності при різноманітній патології органа слуху та слухового аналізатора, можна зробити кілька узагальнень: 1) величину акустичного стимулу при оцінці результатів тестів визначення ДП та величини SISI-необхідно визначати лише в дБ рівня слухової чутливості (РСЧ), тобто, від 0 дБ аудіометра; 2) оцінку результатів вказаних вище тестів треба проводити лише у порівнянні з величинами, отриманими у нормальночуючих осіб при тих же рівнях звукового стимулу в дБ РСЧ; 3) за допомогою класичних методів Luscher (1949) та Jerger з співавт. (1959) є можливість опосередковано оцінювати стан функції гучності, але лише в точці виміру; 4) порушення функції гучності в точці виміру може проявлятися підвищенням показника ДП, і, звідси цілком зрозуміло, зниженням SISI-індекса, порівняно з нормою, що характеризує дефіцит гучності.

Гіпотеза периферійного механізму формування відчуття гучності звуку

Як приводилося вище, в науковій літературі викладено кілька гіпотез стосовно механізмів формування відчуття гучності звуку. Однак, єдності думок в цьому питанні досягнуто не було.

Розглянемо в світлі сучасних уявлень про структурну та функціональну організацію периферійного відділу слухового аналізатора - спірального органу (Еngstrom, 1958, Spoendlin, 1959, 1973, та ін.) можливі механізми кодування амплітуди звукового стимулу на периферії, як основи для формування відчуття гучності. Як морфо-функціональну модель кодування амплітуди звукового стимулу на периферії слухового аналізатора ми запропонували використати ефект маскування тону тоном або вузько смуговим шумом (за Цвікером и Фельдкеллером, 1961), умовно наклавши...