Діагностика і комплексне лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

УДК: 616.724-001.5-007.24] - 07-08

ДІАГНОСТИКА І КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ПЕРЕЛОМАМИ ВИРОСТКОВОГО ВІДРОСТКА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ І КІСТКОВИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА

14.01.22 - стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

РЯБОКОНЬ Євген Миколайович

Полтава 2002

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Куцевляк Валерій Ісайович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицевої хірургії та імплантології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Митченок Віктор Іванович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії

доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри хірургічної стоматології

доктор медичних наук, професор Малевич Олег Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра щелепно-лицевої хірургії МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 26 лютого 2002 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23

Автореферат розісланий 15 січня 2002 року

Вчений секретар

cпеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Петрушанко Т.О.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Переломи виросткового відростка (ВВ) нижньої щелепи (НЩ) складають від 6 до 52,4 % (Перескок А.А., 1965; Гоцко Е.В., 1967; Маргунская В.А., 1983; Семенова Л.А., 1989; Тимофеев А.А. и соавт., 1997; Silvennoinen U. et al., 1992; Newman L., 1998). Великий розкид у частості діагностики переломів ВВНЩ пов'язаний з незадовільними результатами їхнього виявлення методами променевої діагностики (Алтаев А.Г., 1989; Рабухина Н.А. и соавт., 1991; Дудій П.Ф., 1996; Сысолятин П.Г., Арсенова И.А., 1999; Avrahami E. et al., 1984; Zoller J. et al., 1989; McGrath C.J. et al., 1996). Новим діагностичним методом є магнітно-резонансна томографія (МРТ), що дає можливість визначити характер зсуву суглобового диска, гемартроз, стан навколишніх м'яких тканин і ін. (Сысолятин П.Г., Арсенова И.А., 1999; Choi B.H., 1997; Sillivan S.M. et al., 1995; Oezmen Y. et al., 1998). В Україні публікації по застосуванню МРТ у діагностиці переломів ВВНЩ поодинокі (Куцевляк В.И. и соавт., 1998; Рябоконь Е.Н., 1997, 2000).

Оцінюючи підходи до лікування хворих на переломи ВВНЩ із застосуванням міжзубних прокладок (МП), можна зробити висновок, що немає чітких критеріїв у виборі конструкції МП і часу її носіння, недостатньо вивчені причини нерадовільних результатів. Надзвичайно мізерні відомості про біомеханіку при лікуванні хворих із використанням МП та про вплив її на пародонт опорних зубів (Тумурова Л.М., 1971; Козлов В.А. и соавт., 1989; Чудаков О.П., Маргунская В.А., 1989; Dahlstrom L. et al., 1989; Gao C., 1989; Kahl B. et al., 1990; Colella G. et al., 1996).

До цього часу не існує єдиної думки щодо тактики консервативного лікування подвійних одно- і двобічних переломів НЩ в ділянці ВВ і тіла щелепи, тому що немає ефективних пристроїв і не до кінця обґрунтовані конструкційні особливості методів, що застосовуються і ін.

У світовій практиці остеосинтез металевими мініпластинами став методом вибору в щелепно-лицевій хірургії. В Україні мініпластини в основному використовуються при лікуванні хворих із переломами тіла НЩ (Лазарович Л.В., 1991; Матрос-Таранец І.М., 1994; Малевич О.Е., Светловский А.А., 1995; Маланчук В.А. и соавт., 1998; Марикуца В.И. и соавт., 1997, 1998; Марікуца В.І., 2000; Тимофеев А.А. и соавт., 1998, 1999), а їхнє застосування при переломах ВВНЩ одиничне (Матрос- Таранец И.Н., 1998; Рябоконь Є.М., Куцевляк В.І., 1999; Рябоконь Е.Н., 1999-2000). За останнє десятиліття (90-і роки) виник новий напрямок удосконалення остеосинтезу, позначений як біологічний чи мінімально інвазивний остеосинтез (Анкин Л.Н., 1997; Гайко Г.В. и соавт., 2000). Тому розробка методів остеосинтезу вимагає дотримання сучасних вимог до нього.

Досягнення сучасної реконструктивної хірургії скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) у значній мірі пов'язані із застосуванням ендопротезів (Е) суглобів. В Україні ендопротезування СНЩС починає тільки розвиватися, а промисловістю не випускається жодна конструкція протеза СНЩС, що гальмує розвиток цього напрямку в медичних закладах (Куцевляк В.И. и соавт., 1993-1999; Рябоконь Е.Н., 2000).

У літературі ми не зустріли даних про стан нейро-моторного апарата при лікуванні хворих з переломами ВВНЩ із застосуванням МП. Тому вивчення даного питання є новим у нейрофізіології травм НЩ.

На зборах професорів - засновників Української асоціації черепно-щелепно-лицевих хірургів було проаналізовано сучасний стан спеціальності в Україні та визначено її подальші напрямки, бо ще є відставання в цій галузі, яке пояснюється недостатнім фінансуванням та неповним обсягом наукової інформації, яка надходить, а також відсутністю потрібного устаткування й ін. Такими напрямками є обстеження пацієнтів методами комп'ютерної томографії (КТ) і МРТ, створення нових фіксаторів і методів лікування при переломах кісток обличчя. Актуальним сучасним дослідженням в Україні є хірургія СНЩС, зокрема, питання ендопротезування, створення нових імплантатів і фіксаторів (Маланчук В.А., 1998).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи ХДМУ з проблеми "Стоматологія" "Комплексне лікування хворих із патологією щелепно-лицевої ділянки" (№ держ. реєстрації 01980002619), виконаної в 1997-99 рр., де автор дисертації був відповідальним виконавцем.

Мета дослідження. Удосконалення діагностики й розробка консервативного й хірургічного методів лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба. щелепа перелом перелом міжзубний

Для досягнення наміченої мети були поставлені такі задачі.

1. Удосконалити діагностику переломів виросткового відростка нижньої щелепи.

2. Розробити обґрунтовані, з позиції біомеханіки, раціональні конструкції міжзубних прокладок і методи консервативного лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи.

3. Розробити пристрої й методи консервативного лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами нижньої щелепи у межах зубного ряду і виросткового відростка.

4. Розробити пристрої й методи хірургічного лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи з урахуванням принципів малоінвазивного остеосинтезу.

5. Розробити однополюсний ендопротез скронево-нижньощелепного суглоба із сапфіру й титана та методи однополюсного ендопротезування суглоба при переломах виросткового відростка нижньої щелепи та кісткових захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба.

6. Провести аналіз електроміографічних і міотонометричних досліджень власне жувальних м'язів (ВЖМ) при лікуванні хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи та кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба запропонованими консервативними й оперативними методами.

Об'єкт дослідження. Переломи ВВНЩ і кісткові захворювання СНЩС.

Предмет дослідження. Консервативні й хірургічні способи лікування хворих з переломами ВВНЩ та кістковими захворюваннями СНЩС.

Методи дослідження. Клініко-рентгенологічне дослідження хворих із використанням КТ і МРТ для діагностики й вивчення ефективності проведеного лікування. Біомеханічне дослідження для вивчення ефективності різних конструкцій МП для низведення НЩ, їхнього впливу на тканини пародонта, обґрунтування розробки раціональних конструкцій і методів лікування хворих із переломами ВВНЩ. Електроміографія (ЕМГ) і міотонометрія ВЖМ для вивчення нейро-м?язового апарату при лікуванні хворих. Денситометрія кісткової тканини для вивчення її структурно-функціонального стану.

Наукова новизна отриманих результатів. Виявлено, що МРТ дозволяє більш детально візуалізувати ділянку перелому ВВНЩ у трьох проекціях, оцінити стан СНЩС і навколосуглобових тканин, виявити запальні явища, склероз, гемартроз і ін., та є високоінформативним методом діагностики травматичних ушкоджень, який необхідно використовувати при складних переломах ВВНЩ.

Вперше на підставі біомеханічних розрахунків отримані дані про раціональне розташування МП і гумових тяг, про вибір конструкції прокладки й опорних зубів, про напругу в періодонті опорних зубів, про шляхи пошуку найбільш раціональних конструкцій МП, а також вимоги, які потрібно враховувати в розробці конструкцій МП, що дозволяють розширити уявлення про біомеханіку лікування хворих із переломами ВВНЩ при використанні МП.

Розроблено нові конструкції пластмасових МП для одномоментного низведення НЩ, враховуючи кут розташування зубних рядів при зсуві щелепи вниз і кількість опорних зубів, що розширює їхнє застосування при лікуванні хворих із переломами ВВНЩ, і зменшує шкідливий вплив на опорні зуби.

Вперше розроблено нові конструкції розсувних МП для поетапної дистракції кісткових уламків, які враховують кут сходження щелеп при їхньому роз'єднанні, і новий метод лікування хворих із переломами ВВНЩ. Показано, що дистракція кісткових уламків легше переноситься хворими, а відсоток відновлення висоти гілки НЩ більше, ніж при одномоментному низведенні НЩ.

Розроблено метод лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ за допомогою назубного компресійно-дистракційного апарата (КДА) і МП, що дозволяє зблизити кісткові уламки по всій лінії зламу, створити умови для консолідації перелому за типом первинного загоєння й перешкоджає зсуву уламків у межах зубного ряду при застосуванні МП.

Розроблено метод лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ за допомогою оклюзійної шини (ОШ) і МП, що дозволяє відновити висоту гілки НЩ, запобігти зсув уламків у межах зубного ряду в аксіальній і сагітальній площинах і розгорнути їх у фронтальній площині при перебуванні НЩ у положенні фізіологічного спокою.

Клініко-рентгенологічні дослідження дозволили довести переваги біомеханічно обґрунтованих конструкцій МП, КДА, ОШ і консервативних методів лікування хворих із переломами ВВНЩ, що знижують відсоток хірургічної репозиції й фіксації кісткових уламків.

Розроблено нові конструкції накістних пластин із відростками для остеосинтезу при переломах ВВНЩ, що дозволяють при мінімальній травмі створити жорстку фіксацію кісткових уламків.

Розроблені 5 варіантів нових, надійних методів закріплення кісткових уламків при переломах ВВНЩ із застосуванням накістних пластин з відростками й метод реплантації, що мають переваги біологічно обґрунтованих малоінвазивних методів оперативного лікування хворих, які полегшують проведення операції й знижують її травматичність. Доведено, що варіанти остеосинтезу передбачають створення жорсткої фіксації уламків при незначних розмірах малого відламка завдяки просторовій стабілізації його відростками пластини.

Виявлено, що функціональне перевантаження суглоба є провідним патогенетичним фактором у виникненні й прогресуванні деформації реплантата в початковий післяопераційний період. Показано, що відбуваються кількісні і якісні зміни реплантата, які різняться в дітей і дорослих. У дітей спостерігається в більшій мірі деформація суглобової голівки, ніж у дорослих, що пов'язано з меншою мінералізацією кістки, і як наслідок, меншою механічною міцністю. Чим менше вік дитини, тим у більшій мірі вона просліджується. Виявлено, з віком деформація у дітей зменшується, що пояснюється процесами ремоделювання, які у них більш виражені.

Вперше створений і клінічно апробований однополюсний Е СНЩС із сапфіру, який призначений для ендопротезування СНЩС та показана його ефективність при тривалому перебуванні в організмі людини. Уперше в Україні створена конструкція вітчизняного однополюсного Е СНЩС із вітчизняного монокристалу оксиду алюмінію виробництва НТК "Інститут монокристалів" НАН України та титану. Проведено клінічні випробування й освоєний їхній випуск для практичної охорони здоров'я.

Розроблено метод однополюсного ендопротезування СНЩС при переломах ВВНЩ та кісткових захворюваннях СНЩС із використанням запропонованих Е з різною їхньою фіксацією. Показано, що цей метод може бути використаний у дітей і дорослих як альтернатива трансплантатам.

Вперше досліджена функціональна перебудова ВЖМ за допомогою глобальної ЕМГ і міотонометрії при лікуванні хворих з одиничними переломами ВВНЩ із використанням МП, яка закономірно торкається всіх ланок нервово-м'язової регуляції й захисту, і тонко реагує на будь-які порушення в м'язах за рахунок зміни їхньої довжини й тканинах пародонта. Установлено, що максимально цей процес виявляється при тривалому характері розтягання, а усунення причинних факторів, "угасання" рефлексу розтягання м'язів, призводить до клінічного поліпшення, й скорочувальна функція ВЖМ поступово відновлюється.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі біомеханічних досліджень отримані дані, що дозволяють планувати й розробляти нові ефективні конструкції МП для лікування переломів ВВНЩ.

Розроблені конструкції пластмасових МП дозволяють розширити ефективне їхнє застосування у хворих із переломами ВВНЩ для одномоментного низведення НЩ у залежності від кількості зубів і стану тканин пародонта.

Розроблені розсувні конструкції МП для дистракції кісткових уламків при переломах ВВНЩ дозволяють поступово перебудовувати міостатичні рефлекси, зменшити болючий синдром і, при необхідності, зміщати НЩ у передньо-задньому напрямку.

Запропонований консервативний метод лікування хворих із переломами ВВНЩ при застосуванні МП із суворою необхідністю дотримування термінів її перебування між зубами, що повинний бути в середньому від 14 до 21 доби в залежності від напрямку лінії зламу, дозволяє підвищити відсоток відновлення висоти гілки НЩ.

Впровадження в клініку розроблених нових, обґрунтованих із позиції біомеханіки, методів лікування хворих з подвійними, одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ і засобів для їхнього здійснення (КДА, ОШ і МП) дозволяє уникнути зсуву кісткових уламків у межах зубного ряду й скоротити до мінімуму кількість хворих, які потребують хірургічної репозиції й фіксації відламків в ділянці ВВ.

Запропоновані п'ять варіантів конструкцій пластин з відростками й методи закріплення кісткових уламків при лікуванні хворих із переломами ВВНЩ дозволяють знизити травму кісткової тканини малого уламка, що досягається фіксацією пластини до нього одним гвинтом із додатковою просторовою стабілізацією відростками пластини. У залежності від характеру лінії зламу й виду перелому ВВНЩ із них можна вибрати необхідну конструкцію й метод фіксації з можливістю застосування при осколкових переломах і переломах із дефектом кістки. Обмеженням застосування методу є неможливість стабільного введення одного гвинта в малий уламок.

На основі вивчення ремоделювання кісткової тканини встановлені можливості самоусунення кутових деформацій ВВ у дітей. Це дозволяє аргументувати, що показання до хірургічного лікування в них повинно бути суворо обґрунтованими й зваженими.

Розроблено й освоєно випуск вітчизняного однополюсного Е для ендопротезування СНЩС при переломах ВВНЩ і кісткових захворюваннях СНЩС у дітей і дорослих та методи лікування з різною фіксацією до кістки, що розширює арсенал засобів і методів лікування хворих.

На підставі вивчення перебудови ВЖМ за даними ЕМГ і міотонометрії можна судити про функціональний стан м'яза до й після лікування при переломах ВВНЩ різними методами та перевірити ефективність їх і доцільність.

Використання в практичній діяльності розроблених показань і протипоказань до вибору засобів і методів відновлення цілісності анатомічних утворень і функції НЩ при ізольованих, подвійних одно- і двобічних переломах НЩ та множинних переломах НЩ, де лінії зламів локалізуються в межах зубного ряду і ВВ, і кісткових захворювань СНЩС, буде сприяти підвищенню ефективності лікування хворих і поліпшенню якості їхнього життя.

Отримані результати дослідження впроваджені в практику щелепно-лицевих відділень Харківської міської клінічної лікарні швидкої й невідкладної медичної допомоги, центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька, Інституту стоматології АМН України, міжобласного центру на базі Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1. Матеріали дисертації включені до циклу лекцій, практичних занять і семінарів для підготовки студентів й інтернів Харківського, Донецького та Одеського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто проведені інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з вивчення проблеми, що досліджувалася, сформульовані мета й задачі дослідження, викладений огляд літератури, розділи власних досліджень, формулювання висновків і практичних рекомендацій. Усі положення розроблені автором самостійно. Усі результати, що складають основний зміст дисертаційної роботи, отримані автором самостійно. Самостійно проводилось обстеження й лікування хворих, аналіз, оцінка та статистична обробка результатів, які отримано. Автором особисто оперовано 366 з 382 хворих. У наукових працях, опублікованих із співавторами, внесок дисертанта, оцінюється рівним внеском усіх співавторів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені: на II симпозіумі "Керамопластика в ортопедии и травматологии", присвяченому пам'яті проф. О.Н. Гудушаури (Харків, 1992); конференції, присвяченій 90-річчю з дня народження проф. Ф.М. Хитрова (Москва, 1993); науково-практичній конференції "Актуальные вопросы в ортопедической стоматологии и ортодонтии" (Харків, 1993); Республіканській науковій конференції "Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и ортодонтии" (Полтава, 1993); VII Республіканській школі за участю фахівців СНД "Биология опорно-двигательного аппарата" (Харків, 1994); науково-практичній конференції "Профілактика стоматологічних захворювань у дітей" (Київ, 1995); Республіканській науково-практичній конференції керування охорони здоров'я МВС України з удосконалення стоматологічної допомоги (Харків, 1996); регіональних науково-практичних конференціях у рамках Національної виставки з міжнародною участю "Стоматология в Украине, 97" і "Стоматология в Украине-98" (Харків, 1997, 1998); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання стоматології" (Одеса, 1997); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. М.В. Мухіна (Санкт-Петербург, 1997); науково-практичній конференції Харківського відділення АСУ "Стоматология-98" (Харків, 1998); науково-практичній конференції "Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування", присвяченій 70-річчю Одеського НДІ стоматології (Одеса, 1998); Усеукраїнській науковій конференції "Керамопластика в реконструктивно-відновній хірургії опорно-рухового апарату", присвяченій 100-річчю з дня народження проф. М.П. Новаченка (Харків, 1998); Харківській обласній науково-практичній конференції "Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии", присвяченій 20-річчю стоматологічного ф-ту ХДМУ (Харків, 1998); I (VIII) з'їзді асоціації стоматологів України (Київ, 1999); X Українській школі з міжнародною участю "Біологія і патологія опорно-рухового апарата" (Харків, 2000); науково-практичній конференції "Стоматологія на межі тисячоліть", присвяченій 100-річчю Одеського ДМУ (Одеса, 2000); засіданнях Харківського наукового товариства стоматологів (Харків, 1992, 1993, 1994); засіданнях Харківського відділення АСУ (Харків, 1997); Дні дитячого стоматолога (Харків, 1996); засіданні кафедр стоматологічного профілю ХДМУ і ХМАПО (Харків, 2001); засіданні апробаційної ради № 2 при Українській медичній стоматологічній академії (Полтава, 2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 74 наукових працях. З них 32 статті в наукових журналах (32 у виданнях, рекомендованих ВАК України, у яких можуть публікуватися результати дисертаційних робіт), 20 статей в збірниках наукових праць, 19 робіт у матеріалах і тезах конференцій. Отримані 3 патенти України на винаходи.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 454 сторінках машинописного тексту й складається з вступу, 7 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (269 робіт вітчизняних авторів і СНД та 105 робіт закордонних авторів). Робота ілюстрована 284 рисунками і 22 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Обстежено та вилікувано 376 хворих на переломи ВВНЩ і 6 хворих із кістковими захворюваннями СНЩС. Розподіл переломів з локалізації в межах НЩ здійснювали відповідно до рекомендацій Б.Д. Кабакова і В.А. Малишева (1981). Травми ВВ підрозділяли на переломи основи, шийки й голівки. Для діагностики кісткових захворювань СНЩС у дітей і підлітків використовували класифікацію Н.Н. Каспарової (1981).

Ізольовані переломи ВВНЩ були в 135 хворих (35,9 %). Двобічні подвійні переломи НЩ, один із яких локалізувався в ділянці ВВ, виявлено в 150 хворих (39,9 %), а однобічні подвійні -- у 49 (13%). Множинні переломи НЩ з ушкодженням ВВ склали 11,2 % (42 чол.). З них із потрійними переломами було 38 (10,1 %) хворих і з чотирма -- 4 (1,1 %). У 376 хворих було 422 переломів ВВ. Переломи на рівні основи ВВ були в 245 випадках (58,06 %), шийки -- у 134 випадках (31,75 %) і голівки -- у 43 випадках (10,19 %).

Лікування хворих на переломи НЩ проводили за допомогою консервативно-ортопедичного (313 хворих) і хірургічного (63 хворих) методів. При переломах ВВНЩ оперативне втручання в ділянці СНЩС проведено в 43 хворих. У 20 хворих остеосинтез проведено в ділянці тіла й кута НЩ. Хірургічне лікування при переломах ВВ здійснювали шляхом остеосинтезу, реплантації й однополюсного ендопротезування СНШС з використанням титанових пластин, сталевих спиць, титанових і сапфірових Е.

6 дітям зроблено однополюсне ендопротезування СНЩС із приводу первинно-кісткових захворювань суглоба (кістковий анкілоз -- 1, вторинний деформуючий остеоартроз -- 5).

Клінічне обстеження хворих проводили загальноприйнятими методами. Здійснювалося рентгенографічне дослідження НЩ у прямій і бічній проекціях, СНЩС за методами Schuller і Parma, ортопантомографія, томографія й зонографія СНЩС, КТ і МРТ.

Для з'ясування діагностичних можливостей МР томографа "Образ-1" (НПФ "Аз", м. Москва, Росія) з індукцією магнітного поля 0,12 Тесла, проведено дослідження 43 хворих, у яких було 55 переломів ВВ. Використовувалася головна катушка й набори програм із послідовностями по Т1- і Т2 - зваженим параметрам у сагітальній, фронтальній та аксіальній площинах, при товщині зрізу 8-10 мм.

Функціональний стан ВЖМ оцінювали за даними інтерференційної ЕМГ і міотонометрії. Реєстрацію ЕМГ-грамм робили з використанням стандартних нашкірних електродів на 4-канальному електроміоскопі МG-440 фірми "Мікромед". Апарат сполучений з персональним комп'ютером для наступної обробки ЕМГ інформації програмними засобами (Васильева-Линецкая Л.Я. и соавт., 1998). У програмному забезпеченні системи реалізований алгоритм обробки ЕМГ, заснований на автоматичному підрахунку середньої амплітуди. Реєстрацію біопотенціалів (БП) робили в кожному м'язі в стані відносного спокою та під час довільного максимального стиску щелеп.

Запис БП здійснювали до лікування та через 1, 7, 14, 21, 28 і 60 діб після початку консервативного лікування (18 хворих з ізольованими переломами ВВНЩ і 22 -- із двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ). При хірургічному лікуванні ЕМГ здійснювали до лікування, через 7, 14, 21, 28, 60, 180 і 360 діб після нього (9 хворим при остеосинтезі і 8 -- при реплантації). При лікуванні хворих з переломами ВВНЩ із застосуванням МП запис БП здійснювали до лікування, через 1, 7, 10, 14 діб з МП, відразу після видалення прокладки і через 2, 7, 10 і 30 діб після її (23 хворих). При ендопротезуванні СНЩС ЕМГ здійснювали в 6 дітей до лікування, через 7-10 діб, 3 міс. й 1 рік після операції.

Для визначення м'язового тонусу ВЖМ застосовувалася міотонометрія. Використовували міотонометр "Сирмаи", щуп якого встановлювали в епіцентрі скорочення ВЖМ у досліджуваного в положенні лежачи. Виміри здійснювали в стані відносного фізіологічного спокою та при максимальному стиску зубних рядів.

Проведено вивчення тонусу спокою (Тс) і тонусу стиску (Тст) ВЖМ із двох боків у 65 хворих з переломами ВВНЩ, яких лікували консервативним способом і у 17 -- хірургічним. Дослідження при ізольованих переломах ВВНЩ проведено у 18 хворих, при двобічних переломах НЩ в ділянці ВВ і тіла у 21 потерпілого й у 26 хворих з переломами ВВНЩ із застосуванням МП. При остеосинтезі дослідження проведене 9 хворим, а при реплантації -- 8. Реєстрацію тонусу ВЖМ здійснювали до лікування та через 1, 7, 14, 21, 28 і 60 діб з моменту початку консервативного й хірургічного лікування. При лікуванні хворих із переломами ВВНЩ із застосуванням МП реєстрацію тонусу здійснювали до лікування, через 1 годину, 1, 2, 3, 4-5, 6, 7, 9, 10 і 14 діб з МП, відразу після видалення прокладки й через 1, 3-4, 6, 7, 14 і 30 діб після неї.

Обчислювали коефіцієнти асиметрії (К ас), відхилення від норми (К вн) і динаміки (К дин) для ЕМГ й коефіцієнти різниці (К різ), К вн і К дин для міотонометрії.

Для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини використаний однофотонний кістковий денситометр NK-364, Gamma Muvek (Угорщина). Дослідження проведене у 24 хворих із переломами ВВНЩ і 6 пацієнтів з первинно-кістковими захворюваннями СНЩС. Оцінка кісткової тканини здійснювалася на основі використання критеріїв ВООЗ. У результаті денситометрії визначали показники, які характеризують стан кісткової тканини: вміст мінералів у кістці в г/см площі (ВМС); мінеральну щільність кістки (BMD); Z-критерій (для ВМС і ВМD), який вимірюється у величинах стандартного відхилення від віко-статевого нормативу. На основі показників приладу оцінювався ступінь виразності остеопенії й остеопороза.

Результати дослідження обробляли статистично за критеріями Ст'юдента.

Результати досліджень

На 55 переломах ВВНЩ з'ясовані діагностичні можливості МР томографа "Образ-1" на різних термінах госпіталізації хворих, виявлені істинні і непрямі ознаки, що сприяють діагностиці перелому, ушкоджень СНЩС і навколосуглобових тканин. Дане дослідження є першою спробою в Україні з впровадження МРТ при діагностиці переломів ВВНЩ. Проведене дослідження свідчить, що МРТ є інформативним діагностичним методом, який дозволяє виявити поліморфну картину змін тканин і особливостей будови бічної ділянки обличчя при переломах ВВНЩ у 3-х площинах, які не можна виявити іншими методами діагностики. Метод дозволяє вивчити топографо-анатомічне положення уламків, структуру й ушкодження навколосуглобових тканин, виявити зміни в СНЩС, гемартроз, положення диска й ін., що має важливе значення для планування лікування. Установлено ряд ознак, за допомогою яких можна здійснювати диференціальну діагностику. МРТ має пріоритет у постановці остаточного діагнозу внутрішніх порушень СНЩС. МРТ є важливим діагностичним методом оцінки післятравматичних змін і показана при всіх видах переломів ВВНЩ.

При консервативному лікуванні хворих на переломи ВВНЩ із застосуванням МП найбільш відповідальним є вибір конструкції МП. Проведено біомеханічне дослідження для обґрунтування раціональних підходів при застосуванні МП. Виявлено вплив на тканини періодонту опорних зубів різних конструкцій МП і фактори ризику виникнення несприятливих наслідків. Визначено місця оптимального розташування МП і гумових тяг, вибір опорних зубів, напруги в періодонті опорних зубів у залежності від форми й довжини МП, а також пошук найбільш раціональних конструкцій МП.

Досліджуючи вплив конструкцій МП на динаміку напруги в пародонті опорних зубів, відзначене значне зниження величини напруги при збільшенні довжини МП і конусоподібної конструкції, яка має контакт з усіма опорними зубами з врахуванням кута сходження зубних рядів при зсуві НЩ униз. Така конструкція МП найбільш раціональна, тому що навантаження між опорними зубами розподіляється рівномірно, точка опори розташована в найбільш сприятливому місці (дистальному) і не зміщується при зсуві НЩ униз, а висота роз'єднання зубів завжди дорівнює висоті МП. МП, які спираються на один зуб кожної щелепи і мають форму прямокутника не фізіологічні і приводять до перевантаження опорних зубів, і їх вбиванню.

Спираючись на проведений біомеханічний аналіз зроблені висновки, які потрібно враховувати при розробці конструкції МП. МП повинна мати вигляд подовженої трапеції і розташовуватися між зубами бічними боками, а мала основа повинна бути зверненою до передніх зубів. Чим більша кількість опорних зубів, контактуючих із МП, тим менший тиск передається на опорні зуби. На початковому моменті зсуву НЩ униз контакт зубних рядів із МП (точка опори) повинний бути розташований максимально дистально при створенні важеля, кероване плече якого знаходиться в ділянці фронтальних зубів. Чим більше це плече, тим менша сила гумових тяг затрачається для низведення НЩ. При змиканні передніх зубів під дією гумових тяг контакт МП із зубами обох щелеп повинний бути максимальним. Висота дистальної частини МП повинна дорівнювати довжині заходження уламків. Висота переднього відділу прокладки повинна бути менше дистальної на величину обліку кута нахилу нижнього зубного ряду до верхнього. Гумові МП легко деформуються, втрачаючи первинну форму, що потрібно враховувати при визначенні висоти низведення НЩ. Чим менше відстань від МП до перелому й сила гумових тяг, тим у більш сприятливих умовах знаходяться опорні зуби. Контакт МП з опорними зубами на НЩ повинен бути більше, ніж із зубами верхньої щелепи на основі величини площі поверхні коренів зубів. Раціонально розташовувати МП на останніх молярах, займаючи площу, яка рівна жувальній поверхні дистальних двох чи трьох зубів верхньої і трьох зубів НЩ, для розвантаження періодонту.

На підставі біомеханічних розрахунків, які було проведено, розроблені наступні конструкції МП. Індивідуальна пластмасова конусоподібна (трапецієподібна) МП (рис. 1). При лікуванні хворих враховувався й цілий ряд додаткових факторів, наприклад, часткова адентія та ін., коли вибір методу низведення НЩ представляв уже значні труднощі. Для лікування таких хворих були запропоновані мостоподібні, консольні, консольно-мостоподібні, подовжені МП й прокладки у вигляді пластинки. Мостоподібна МП застосовується при наявності дистально обмежених дефектів зубних рядів (рис. 2). Консольна МП застосовується при наявності дистально необмежених дефектів зубних рядів (рис. 3). Вона служить для зсуву точки опори МП дистальніше останнього зуба НЩ, що зменшує силу гумових тяг необхідну для низведення НЩ. Консольно-мостоподібна МП використовується при відсутності 8 і 6 зубів (рис. 4) і містить в собі переваги консольної й мостоподібної МП. Ці МП виготовляються індивідуально для кожного хворого з пластмаси, що самотвердіє, як у порожнині рота, так і на моделях щелеп.

Подовжена МП (рис. 5) займає майже половину зубного ряду обох щелеп. Її доцільно застосовувати при частковій адентії та захворюваннях пародонта, із метою профілактики функціонального перевантаження зубів, що залишилися. Виготовляється ця конструкція МП в оклюдаторі.

Найбільш раціональною конструкцією слід вважати МП у вигляді пластини на весь зубний ряд із конусоподібним узвишшям на боці перелому. Застосування її показане при наявності всіх зубів, частковій адентії щелеп, захворюваннях тканин пародонту. Вона виготовляється в оклюдаторі з виставлянням необхідної висоти завищення на боці перелому. На неушкодженому боці зуби роз'єднуються на висоту фізіологічного спокою 0,75-1,5 мм. Дана конструкція є такою, що розвантажує СНЩС на протилежному боці від перелому ВВНЩ.

Коли ручною репозицією неможливо достатньо зблизити кісткові уламки й зберігається зсув між ними по ширині, застосовували розроблений зовнішній репонуючий пристрій для тиску на малий уламок через м'які тканини, що дозволяє підвищити якість репозиції уламків і попередити ускладнення. Пристрій складається з пластини для фіксації на голові хворого, від якої відходить кронштейн, де фіксується стрижень із різьбленням, що може переміщатися уздовж кронштейна. На кінці стрижня, який контактує з м'якими тканинами, фіксована циліндрична площадка. Раціональна конструкція МП дозволяє витягнути (репонувати) уламки по довжині, а зовнішній пристрій усунути зсув по ширині.

Для поетапного низведення НЩ розроблені розсувні (дистракційні) конструкції МП (рис. 6, 7) і розроблена нова методика лікування. Ці конструкції МП дозволяють поетапно регулювати рівень дистракції уламків (щадна репозиція) і зафіксувати їх на будь-якій висоті роз'єднання. За рахунок зміни кута нахилу деталей конструкції передається рівномірне зусилля на опорні зуби. При дистальному зсуві НЩ є можливість одночасного зсуву її вперед. Дистракцію кісткових уламків можна проводити одночасно чи дозовано. Модульний тип дає можливість застосовувати їх багаторазово для лікування декількох хворих. Ці МП дозволяють проводити низведення НЩ без зняття МП із зубних рядів, що знижує травматизацію тканин, болючі відчуття хворих і не порушує грубого прояву міостатичного рефлексу розтягання.

Розроблені конструкції МП для одномоментного зсуву НЩ застосовані в 32 потерпілих з ізольованими переломами ВВНЩ при зсуві малого уламка назовні й заходженням по осі гілки щелепи й у 18 хворих з подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ. Дистракційні МП для поетапного низведення НЩ застосовані при лікуванні 24 і 12 хворих, відповідно. Найкращі результати лікування отримані, коли перелом тіла НЩ супроводжувався незначним зсувом уламків чи коли він відсутній.

Для лікування переломів ВВНЩ у поєднанні з переломами в межах зубного ряду розроблені й клінічно апробовані конструкції назубного КДА з двома гвинтовими парами, ОШ і методи лікування хворих.

Подвійна гвинтова пара, яка використовувана в назубному КДА (рис. 8) рознесена на відстань, дозволяє правильно зіставити й міцно фіксувати уламки на весь період лікування, запобігає їх рухливості і ослаблення компресії. Верхня гвинтова пара дає можливість зблизити уламки по нижньому краю НЩ і усунути їхню ротацію під дією жувальної мускулатури. Нижня гвинтова пара служить для створення тиску (компресії) чи дистракції. На відміну від інших пристроїв даний КДА дозволяє коригувати уламки, усувати ротацію й зблизити їх по краю НЩ. З'являється можливість максимального зменшення діастазу між уламками й створюються умови для процесу відновлення кістки з утворенням повноцінної мозолі за типом первинного загоєння. Створення "могутньої" компресійної дії КДА стає на перешкоді зсуву уламків у межах зубного ряду при застосуванні МП, що дає сприятливі результати лікування.

Внутрішньоротовий КДА застосований у 9 хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду й ВВ. При переломах ВВ без зсуву уламків використовувалася іммобілізація НЩ підборідною пращею (3 хворих). При зсувах уламків в ділянці ВВ із заходженням по осі гілки НЩ, поряд з фіксацією уламків КДА в межах зубного ряду, використовувалася репозиція уламків на боці перелому ВВ за допомогою МП (6 хворих).

При переломах ВВНЩ у сполученні з переломами НЩ іншої локалізації, відбуваються ще зсуви уламків в ділянці тіла у фронтальній площині під дією жувальних м'язів, у результаті чого зубна дуга зміщується всередину, а край НЩ -- назовні. Просторова репозиція (анатомічна орієнтація) уламків може бути виконана тільки після усунення дії тяги ВЖМ. Це виявилося можливим шляхом прикладення сили з внутрішнього боку нижнього зубного ряду. Створити таку силу дозволяє розроблена ОШ (Патент України 21616А). У способі лікування й конструкції ОШ, які запропоновано, передбачена можливість нейтралізації моменту, що крутить і який виникає під дією більш потужної ВЖМ. При вестибуло-оральній фіксації уламків у межах зубного ряду з'являється унікальна можливість регулювати положення малого уламка у фронтальній площині шляхом накладення дозованої гумової тяги з язичного боку (рис. 9-10). ОШ служить опорою для МП, при цьому сила реакції опори розподіляється через ОШ на весь нижній зубний ряд, що не дозволяє зміщатися уламкам у межах тіла. Пристрій дозволяє проводити одночасну репозицію уламків у 2-х уражених сегментах НЩ. У ділянці тіла НЩ репозицією уламків керує вестибулярно-оральна еластична фіксація між назубними шинами на НЩ і ОШ. У ділянці перелому ВВ репозиція уламків здійснюється за рахунок зсуву НЩ униз при використанні МП і міжщелепних тяг (рис. 11).

Для регулювання ступеня роз'єднання кісткових уламків ВВНЩ запропонована інша конструкція (рис. 12), у якій на боці зламу в дистальній ділянці прикріплюється розсувна МП (для зсуву НЩ униз чи одночасного вниз і вперед).

При використанні ОШ у різних варіантах вирішуються задачі, які необхідно досягти при цьому вигляді перелому НЩ. А саме: відновити висоту гілки НЩ, запобігти зсуву уламків у межах зубного ряду в аксіальній і сагітальній площинах і розгорнути їх у фронтальній площині. Протягом періоду лікування НЩ на протилежному боці перелому ВВ знаходиться в положенні близькому до положення фізіологічного спокою.

Розробленими методами лікування хворих з переломами НЩ, що локалізуються в межах зубного ряду і ВВ із використанням ОШ, вилікувано 34 хворих. ОШ у сполученні з підборідною пращею застосована у 12 хворих, коли переломи ВВ були без зсуву чи з незначним зсувом. Комбінація ОШ із МП використовувалася у 22 потерпілих при переломах ВВ із зовнішнім заходженням малого уламка.

При застосуванні методів лікування, що розроблено, у 56 хворих з ізольованими переломами ВВНЩ при зовнішньому заходженні малого уламка по осі гілки НЩ із використанням раціональних конструкцій МП анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в нижньощелепну ямку (НЯ) відзначалося в 87,5 % випадків. Прикус відновлювався у всіх хворих. При цьому добрі результати лікування отримані в 85,7 %, а задовільні -- у 14,3 % випадків. При використанні нераціональних конструкцій МП і двощелепного шинування в 59 хворих анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 18,6 % випадків. Прикус відновлювався в 86,4 % випадків. При цьому добрі результати лікування отримані в 66,1 % випадків, задовільні -- у 20,3 % і незадовільні -- у 13,6 %.

При застосуванні методів лікування, що розроблено, в 58 хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ із використанням розроблених конструкцій (МП, ОШ, КДА й ін.), анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 79,3 % випадків. Прикус відновлювався у всіх хворих. Добрі результати лікування отримані в 79,3 % випадків і задовільні -- у 20,7 %. При використанні нераціональних конструкцій МП і двощелепного шинування у 32 хворих анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 15,6 % випадків. Прикус відновлювався в 84,4 % випадків. Добрі результати лікування отримані в 56,3 % випадків, задовільні -- у 28,1 % і незадовільні -- у 15,6 %.

Удосконалення й розробка засобів і методів лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ зазначеної локалізації дозволили звести до мінімуму (5,1 %), відсоток хворих, яким потрібне проведення хірургічного лікування.

Іммобілізація НЩ із МП повинна здійснюватися в основному протягом 14-21 доби, у залежності від характеру й локалізації перелому й ін. Терміни користування МП коливаються від 12 при поперечній лінії зламу до 21 доби при навскісній і площинній лінії зламу, але можуть збільшуватися й до більш тривалих термінів. Недотримання термінів утримання МП призводить до рецидиву зсуву уламків. При несвіжих і застарілих переломах ефективність низведення НЩ низька, що пов'язано з утворенням фіброзної тканини й зсувом малого уламка разом із НЩ донизу.

При розробці методів остеосинтезу головною метою було дотримання вимог до малоінвазивного остеосинтезу: мінімізації травми й зменшення розміру конструкцій. Розроблено 5 нових варіантів малоінвазивного остеосинтезу й метод реплантації при різних видах переломів ВВНЩ, із застосуванням титанових мініпластин з відростками, що дозволяють полегшити операцію, створити жорстку фіксацію уламків при незначних розмірах малого уламка шляхом фіксації його до пластини одним гвинтом із просторовою стабілізацією відростками пластини, що виключає ротаційні рухи уламка навколо гвинта (Патент України 31939 і 31945). Знижуючи травму, забезпечується функціональна цілісність шийки й голівки НЩ і максимально зберігається кровопостачання кістки за рахунок виключення перебування в ній другого гвинта.

Варіант 1. Фіксація малого уламка до пластини проводиться одним гвинтом і додатково просторова стабілізація малого уламка здійснюється за допомогою 2-х відростків, що відходять від пластини під кутом 90° по площині, і впроваджуються у сформовані отвори на зовнішній поверхні малого уламка в межах кортикального шару (рис. 13).

Варіант 2. Для фіксації фрагментів ВВ використовують пластину з поперечними відростками (уздовж подовжніх боків і лежачі в її площині), якими обжимають малий уламок попереду й позаду (рис. 13).

Варіант 3. Для фіксації уламків ВВ застосовують пластину з 2-ма відростками, що відходять від пластини в різних напрямках (рис. 13).

Варіант 4. Фіксацію пластини на малому уламку підкріплюють 2-ма відростками (вигнутими під кутами 45-50°), що упираються в зовнішній кортикальний шар (рис. 13).

Запропоновано метод проведення металевих спиць під час остеосинтезу при переломах ВВНЩ, що дозволяє виключити формування глибокого й довгого жолоба для спиці на зовнішній поверхні гілки НЩ, що знижує травму кісткової тканини. Метод використовується, коли спиця виходить на зовнішню поверхню великого уламка, не доходячи до лінії зламу. При виходженні спиці з кістки, її виводять назад, поки кінець спиці сховається в кістковому каналі, і на місце перфорації щільно накладають бранши затискача, закриваючи отвір. Після цього починають вводити спицю. При цьому кінчик спиці упирається в браншу затискача й відхиляється в протилежний бік, формуючи кістковий канал у гілці НЩ. Можна також використовувати 2-ий варіант. У місці перфорації формують поглиблення в кістці, для спиці. Притискаючи щільно до кістки бранши затискача, просувають спицю далі по гілці НЩ.

Остеосинтез пластинами при переломах ВВНЩ проведений 25 хворим (27 переломів), металевими спицями діаметром 1,5 мм -- 9 хворим. Результати лікування простежені від 6 міс. до 7 років. У всіх хворих отримано добрий функціональний результат лікування, цілісність НЩ і прикус відновлені.

При високих зламах ВВНЩ розроблено метод реплантації малого уламка НЩ із наступним остеосинтезом мініпластинами. У залежності від характеру перелому застосовують один із 4-х варіантів фіксації уламків. Коли лінія перелому йде косо від зовнішньої поверхні всередину й униз у фронтальній площині і від переднього краю косо до заднього у сагітальній площині, запропоновано 5 варіант фіксації уламків, де пластину фіксують до задньої поверхні малого уламка з уведенням одного відростка в кістку (рис. 13).

Реплантація при переломах ВВНЩ проведена 15 хворим (16 переломів). Для фіксації уламків ВВ металеві спиці використовувалися в 3-х випадках, а мініпластини -- у 13. Результати лікування хворих методом реплантації простежені від 6 міс. до 6 років. У всіх 15 хворих (7 дорослих і 8 дітей) відзначена зміна форми голівки НЩ різного ступеня. У всіх дітей відзначалося укорочення як висоти ВВ, так і гілки НЩ. Однак повної відсутності збільшення вертикального розміру гілки НЩ у жодному випадку відзначено не було, що можна розцінювати, як часткове збереження потенції до росту в ділянці голівки НЩ, після перебудови реплантата. У дорослих відзначалося укорочення висоти ВВ, а не всієї гілки. Ступінь деформації голівки НЩ у них була менше. В основному це було сплющення голівки, склерозування кісткової тканини й укорочення висоти ВВ (71,4 %). Прикус і функція НЩ відновлені у всіх хворих.

Вивчаючи перебудову реплантата, було виявлено, що функціональне перевантаження суглоба є ведучим патогенетичним фактором у виникненні й прогресуванні деформації реплантата в початковий післяопераційний період. За мірою перебудови реплантата сутність цього перевантаження полягає у виникненні в суглобі локальних динамічних напруг, що є пусковим механізмом виникнення й активації репарації та процесів перебудови новоствореної кісткової тканини реплантата. Наростаюча травматична компресія створює анатомічну неповноцінність голівки НЩ, підвищуючи її "деформативність", унаслідок чого вона сплющується, стає менш опуклою, збільшуються поперечні розміри й зменшується довжина ВВ, з'являються крайові розростання. Відбуваються кількісні та якісні зміни реплантата, які в дітей і дорослих різні. У дітей спостерігається в більшій мірі деформація суглобної голівки, ніж у дорослих, що пов'язано з меншою мінералізацією та, як наслідок, меншою механічною міцністю. Чим менше вік дитини, тим у більшій мірі вона виявляється. У подальшому деформація у дітей зменшується, що пояснюється процесами ремоделювання, які у них більш виражені. Механічний фактор відіграє основну роль у деформації реплантата.

Виявлено, що в дітей при кутових деформаціях відбувається ремоделювання кісткової тканини з поверненням вивихнутої голівки НЩ у НЯ. Тому виходячи з можливості самоусунення кутових деформацій ВВ у дітей, показання до хірургічного лікування повинні бути суворо обґрунтованими й зваженими.

Розроблено вітчизняні однополюсні сапфіровий і титановий Е СНЩС. Е містить ніжку, шийку й голівку. Кріпляться Е до гілки НЩ за допомогою гвинтів і розроблених нових типів фіксаторів, заснованих на принципі дії заклепки. Е призначений для заміни голівки НЩ і дистальної ділянки гілки НЩ. Топографо-анатомічні дані, використані при конструюванні Е і визначення оптимальних його розмірів, форми й розташування, дозволили теоретично обґрунтувати підхід у розробці методу лікування хворих для зниження відсотка чи виключення такого ускладнення як перфорація кісткової тканини НЯ з наступною дислокацією голівки Е в середню черепну ямку. Для цього голівку Е необхідно розташовувати в латеральній частині зміненої НЯ, що визначає довговічність функціонування знову відтвореного суглоба.

Розроблено й запропоновано в клінічну практику 2 методи однополюсного ендопротезування СНЩС при високих зламах ВВНЩ і кісткових захворюваннях СНЩС з урахуванням віку хворих (без і з мікрогенією НЩ). Метод ендопротезування СНЩС при кісткових захворюваннях, що запропонований, дозволяє усунути вертикальну деформацію (укорочення) гілки НЩ й відновити її висоту, у меншій мірі горизонтальну деформацію тіла щелепи, одержати стійке відновлення функції знову відтвореного суглоба, усунути (чи частково усунути) уплощення навколовушно-жувальної ділянки, яке пов'язане з недорозвиненням НЩ. Е ізолює НЯ від раневої поверхні гілки НЩ, що забезпечує умови для попередження рецидиву. Використання запропонованого Е й методики операції можливо при будь-якій кістковій патології суглоба в дітей і дорослих.

Однополюсне ендопротезування СНЩС при високих переломах голівки ВВНЩ проведено 7 хворим і 6 дітям з первинно-кістковими захворюваннями СНЩС. У 5 хворих патологія СНЩС сполучалася з вираженою однобічною нижньою мікрогенією. Використовувалися 7 сапфірових і 6 титанових Е СНЩС.

Віддалені результати дослідження до 10 років, показали високу функціональну можливість Е, відсутність гнійних ускладнень і нестабільності, що робить перспективним їхнє подальше використання. Функціональне зчленування повноцінне. Хворі не відчувають негативних симптомів. Після імплантації Е була досягнута післяопераційна первинна стабілізація та збережена функція НЩ. Скорочується термін післяопераційного перебування хворого в стаціонарі (у середньому 10,7 доби). Ендопротезування СНЩС дозволяє в ранній термін почати період реабілітації.

При переломах ВВНЩ наявні значні порушення БП ЕМГ і тонусу ВЖМ із двох боків. Переломи ВВ найбільше грубо порушують стан нейро-мўязового апарату, ніж переломи тіла НЩ. Іммобілізація НЩ несприятливо виявляється на електрогенезі і тонусі ВЖМ із двох боків незалежно від локалізації перелому. Переведення хворих на функціональне лікування при консервативному методі сприяє нормалізації показників ЕМГ і міотонометрії ВЖМ.

Біоелектрична активність (БЕА) і тонус ВЖМ більше страждають при хірургічному лікуванні переломів ВВНЩ, що пояснюється додатковою травмою м'яза під час операції. Відновлення їх залежить від методу хірургічного лікування і краще відбувається при остеосинтезі. Порушення в нейро-мўязовому апараті при реплантації пов'язані зі змінами в структурі реплантата, які виникають під дією місцевих і загальних факторів, призводять до вторинного порушення функції ВЖМ.

Уперше досліджена функціональна перебудова ВЖМ за допомогою глобальної ЕМГ і міотонометрії при лікуванні хворих з одиничними переломами ВВНЩ із використанням МП (рис. 14, 15). Таке лікування створює умови для дискоординації рефлексів, перебудови зв'язків і закономірно торкається всіх ланок нейро-мўязової регуляції й захисту, що тонко реагує на будь-які порушення в ВЖМ за рахунок зміни їхньої довжини й тканинах пародонту. При розтяганні ВЖМ відзначалися різкі зрушення Тст і Тс, падіння амплітуди між ними й ЕМГ. Відбуваються зміни БЕА і тонусу ВЖМ із 2-х боків, пов'язані з перебудовою та складною взаємодією періодонто-мўязових і міостатичних рефлексів на розтягання. Найбільш виражені зміни відбуваються відразу після встановлення й видалення МП. Усунення причинних факторів, "угасання" рефлексу розтягання м'язів призводить до клінічного поліпшення, а функція ВЖМ поступово відновлюється.