Клініко–морфологічні та функціональні особливості вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та обгрунтування методів її лікування

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених задач були проведені клінічні спостереження і лабораторні дослідження 108 хворих (основна група), у яких вперше документально верифікована виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Друга група складалась із 52 хворих на передвиразковий стан (ПВС), у яких клінічна картина відповідала виразковій хворобі, а морфо-функціональна - пілоробульбіту, третя - з 54 хворих на рецидивуючий перебіг виразкової хвороби (РВХ) тривалістю від 1-го до 10-и років (групи порівняння).

Застосувалися наступні методи дослідження: клінічний моніторинг, ФГДС із прицільним взяттям біоптатів СО тіла, антрального відділу шлунка (АВШ) та ДПК з послідуючим фарбуванням гематоксилін-еозином, по Малорі, визначення НР (цитологічним, швидким уреазним тестом та імуноферментним аналізом), дослідження показників гуморального та клiтинного імунітету, вивчення кислотоутворюючої функції шлунка в базальну і стимульовану фази та реакції парієтальних клітин на одноразові і добові дози інгібіторів шлункової секреції.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Для визначення особливостей проявів ВВВХ проведено порівняльне дослідження, що дало змогу встановити наступні відмінні моменти її перебігу.

Клінічні особливості ВВВХ. При спостереженні за хворими основної групи в 84,3% випадків відмічалась наявність болю, переважно слабко- і помірновираженої - в 76,9%, вираженої - в 23,1%, що частіше, ніж у хворих на ПВС (73,1%) і рідше, ніж у пацієнтів на РВХ (96,3%). Найчастіше біль локалізувався в епігастрії, правому підребер'ї, біля пупка. Відмічалась перевага по частоті синдрому диспепсії (67,6%), який домінував на протязі 6-48 місяців, що було основною причиною погіршення якості життя. Серед провідних симптомів домінували відчуття тяжкості в епігастрії, печія, відрижка, метеоризм, гіркота в роті, нудота. стравохід виразковий шлунок

В залежності від домінування суб'єктивних проявів, виділено три клінічних варіанти ВВВХ: латентний, який констатувався тільки при ФГДС (включалися хворі з відсутністю клінічних проявів та наявністю патоморфологічних змін в ГДЗ). В першій групі він склав 15,7% (r=+0,67), в другій - 27,0% (r=+0,78), в третій - 3,7% (r=+0,12); диспепсичний - включав пацієнтів з перевагою синдрому диспепсії, який в першій групі мав місце в 23,1% (r=+0,62), в другій - в 36,5% (r=+0,89), в третій - в 14,8% (r=+0,32); больовий - в першій групі зустрічався в 61,2% (r=+0,65), в другій - в 36,5% (r=+0,82), в третій - в 81,5% (r=+0,24).

Таким чином, ВВВХ характеризується наявністю особливостей перебігу: ослабленням інтенсивності больових відчуттів, міграцією локалізації болю, порушенням ритмічності її виникнення, а також полісимптомністю, перевагою слабкої і середньої виразності болю, зростанням частоти симптомів ацидопептичної диспепсії, що затрудняє своєчасну діагностику.

Особливості ендоскопічних проявів ВВВХ. У спостережених хворих найбільш частими функціональними розладами ГДЗ вважались: недостатність кардії (62,0%), дуоденогастральний (61,1%) та гастроезофагеальний (56,5%) рефлюкси, спазм пілоруса (33,3%). Особливістю функціональних розладів слід вважати тенденцію до зростання гіперкінетичних варіантів на відміну від хворих на ПВС та відносну перевагу гіпокінетичних в порівнянні з хворими на РВХ (р<0,05).

У кожного хворого відмічались запально-дистрофічні зміни: в першій групі явища ГД переважно були ІІ-го та ІІІ-го ступеня (як і в третій групі), в другій - І-го та ІІ-го ступеня. За характером змін СО у пацієнтів на ВВВХ в половині випадків зустрічалась поверхнева форма ГД (50,9%), гіперпластична - в 41,7% і значно рідше - атрофічна (7,4%). У хворих на ПВС превалював поверхневий ГД (50,0%), на РВХ - однаково поверхневий та гіперпластичний (42,6% та 40,7%). У всіх пацієнтів явища ГД були максимально виражені навколо виразкового дефекту (зона периульцерозного запалення). У кожного третього хворого на ВВВХ явища запалення мали місце за межами цибулини ДПК, що було значно частіше (р<0,05) ніж в групах порівняння. Характерними особливостями були виражений набряк, гіперемія, підслизові петехії, підвищена уразливість, покриття фібринозним налітом та почастішання ерозивних роз'ятрень, які нагадували гострі і розцінювались як підсипання, що характеризує прогресуюче протікання захворювання.

У пацієнтів основної групи розміри виразки цибулини ДПК коливались від 3 до 22 мм, були глибокими (63,9%), хронічними (92,6%), округлої форми (53,7%). Відмінною особливістю у хворих на ВВВХ є відсутність деформації пілоруса і цибулини ДПК (в 100%).

Таким чином, проведена ФГДС дозволила встановити характерні ендоскопічні критерії ВВВХ: наявність вираженого набряку і запалення СО, яке локалізується переважно в пілоробульбарній зоні, присутність геморагічного компонента, підвищену уразливість, глибокі та хронічні виразкові дефекти з максимально вираженим периульцерозним запаленням, формування ерозивних дефектів, тенденцію к розширенню патологiчних змiн в тіло шлунка та позацибулинну частину, наявність цілого комплексу функціональних і моторних розладів. Доцільно виділяти три ендоскопiчнi форми ВВВХ: виразкову, ерозивно-виразкову та геморагічну.

Характеристика морфологічних змін слизової оболонки шлунка та ДПК при ВВВХ. Проведено патоморфологічне дослідження біоптатів тіла шлунка (n₁=58, n₂=26, n₃=32), АВШ (n₁=90, n₂=32, n₃=28) та ДПК (n₁=46, n₂=17, n₃=16) з визначенням ступеня хронічного запалення, атрофії, гіперплазії залоз, наявності лімфатичних фолікулів, метаплазії, фіброзу строми, дистрофії покрівно-ямкового епітелію.

При ВВВХ встановлена постійність патологічних змін СО АВШ (100%), рідше (96,6%) - зони фундальних залоз. Порівняльний аналіз структурних змін в СО АВШ виявив ряд загальних проявів: наявність запалення різного ступеня виразності, інфільтрацію власної пластинки, помірну атрофію (яка корелює з персистенцією та ступенем обсіменіння НР), явища дистрофії і атрофії, які зустрічалися в 3 рази частіше при контамінації НР (р<0,05). Характерними були зміни в шлункових ямках з ознаками запалення, атрофії залоз, збільшенням клітин Пенетта, формуванням гострого НР-запалення та ослабленням продукції захисного слизу. Частота виявлення хронічного неактивного і активного запалення при НР-інвазії була імовірно вища ніж при НР-негативних формах (р<0,05). В місцях тісних контактів НР з епітеліоцитами відмічалися більш виражений набряк, втрата мікроворсин, їх дистрофія, вакуолізація епітеліоцитів, наявність вакуолярної дистрофії, розходження міжклітинних контактів.

Проведений аналіз між групами вказує, що існує пряма кореляційна залежність між ступенем хронічного запалення і рівнем інфільтрації лімфоцитів, що вказує на системний вплив інвазії НР на морфо-функціональний стан СО.

В тілі шлунка у всіх хворих на ВВВХ з НР-інвазією виявлено специфічне ураження СО. В ДПК ознаки запалення мали місце в 100% випадків, по характеру вони були поверхневими (33,3%), з ознаками атрофії (9,3%). Хронічне запалення зустрічалось в 47,8%, а гостре - в 52,2%, гіперплазія лімфатичних вузликів - в 60,2%, пілорична метаплазія - в 60,2%. В 12,0% було діагностовано ерозії, які супроводжувались вираженим запаленням та дистрофічними змінами в ворсинчатому апараті.

Таким чином, проведене патоморфологічне дослідження показало, що основним місцем запально-дистрофічних змін є пілоробульбарна зона, а основною особливістю - виражена активність запально-дистрофічного процесу, наявність гострого НР-асоційованого запалення, підвищене накопичення поліморфноклітинних елементів, підвищення щільності інфільтрації зі збільшенням числа лімфофолікулів, активацією місцевої імунної системи, атрофією та пілоричною метаплазією ДПК і тіла шлунка, послабленням продукції цитопротекторних факторів, утворенням мікроерозій та множинних контактів НР з гастроцитами.

Результати визначення НР при ВВВХ. Дослідження НР проводилося у всіх хворих цитоскопією мазків-матричок, уреазним тестом (в біоптатах СО АВШ, малої кривини шлунка і ДПК) та імуноферментним методом. При цитоскопії мазків-матричок у хворих основної групи в СО АВШ виявлений НР в 66,7%, в тілі шлунка - в 33,9%, в ДПК - в 52,4%. У хворих на ПВС ці показники склали: 55,8%, 9,8%, 17,8%; найчастіша контамінація була у хворих на РВХ - 88,9%, 44,4%, 60,5% відповідно. Більш висока ступінь обсіменіння НР встановлена при РВХ (р<0,05).

Швидкість наступу позитивної реакції уреазного тесту до 5 хвилин зареєстровано в третій групі в 79,2%, в першій - в 68,1%, в другій - в 51,7%, через 30 хв. - в 95,8%, 91,7%, 79,3% відповідно.

Проведений імуноферментний аналіз по визначенню антитіл, зв'язаних з Ig G, засвідчує, що у 15,3% хворих першої групи концентрація антитіл була не патогенною, у 16,7% - слабко- та у 68,0% - патогенною. В той же час, у хворих третьої групи концентрація антитіл була на рівні 30-120 EU/мл, другої - 41-70 EU/мл. Встановлена також залежність рівня антитіл від ступеня обсіменіння НР: в першiй групі при І ст. він склав 17,4% (до 30 EU/мл), 26,1% (30-40EU/мл), 39,1% (41-70 EU/мл) та 17,4% (71-90 EU/мл) (р<0,05). При ІІ ст. зростала концентрація антитіл в сироватці крові і у 27,8% хворих вона була максимальною. Ідентична тенденція спостерігалась у хворих на РВХ (p<0,05). Отримані результати свідчать про тісну кореляцію зі ступенем обсіменіння СО і підтверджують здатність НР викликати системні імунні реакції з боку Т- і В-ланок імунітету.

Результати дослідження імунологічного статусу у хворих на ВВВХ. Проведене дослідження основних показників клітинної та гуморальної ланок імунітету (n₁= 88, n₂=46, n₃=48) встановило їх відхилення і найменш виражені зміни відмічалися при відсутності роз'ятрень СО, найбільші - у хворих на РВХ. Характерним було нормальна кількість лейкоцитів, зниження “активних” Т-лімфоцитів (Е-РОК) в усіх групах. Т-лімфоцити (Е-РОК) найбільш знижувались у хворих на РВХ (до 36,8±1,4%), при ВВВХ - до 38,8±1,4%, найменш - при ПВС (до 40,1±1,3%). Депресія продукції лімфоцитів знаходилась в залежності від запальних і, особливо, дистрофічних процесів СО.

Кількість В-лімфоцитів (ЕАС-РОК) незначно зростала при ПВС (до 38,2± 1,3%) та ВВВХ (до 39,8±1,4%), і значно - при РВХ (до 42,2±1,6%). Відмічалось наростання кількості Т-супресорів, яке корелювало з виразністю деструктивних змін в СО: до 28,4±1,6%, 26,3±1,7%, 31,5±1,1% у першій, другій та третій групі відповідно. Т-кіллери (СД16+) мали тенденцію к зростанню і склали 16,7±1,15%, 13,4±1,1%, 18,1±1,4% відповідно. Співвідношення Т/В в першій групі склало 0,97±0,05, в другій - 1,05±0,25, в третій - 0,88±0,15. Імунорегуляторний індекс був зниженим у всіх групах і відповідно дорівнював 0,87±0,06, 0,99±0,02, 0,69±0,04. Концентрація ЦІК при збереженні цільності СО не відрізнялась від норми, а при наявності роз'ятрень - суттєво підвищувалась.

При визначенні сироваткових глобулінів відмічалась депресія синтезу Ig А у 42,0% хворих на ВВВХ, у 37,0% - на РВХ при відсутності змін у хворих на ПВС. Концентрація Ig М в 81,8% при ВВВХ знаходилася в нормальному діапазоні, а в 18,2% - незначно знижувалась. Найбільш динамічно змінювалась кількість Ig G, яка наростала по мірі виразності деструктивних проявів та ступеня контамінації НР.

Встановлена залежність Т- і В-ланок імунітету від форми та активності ГД, персистенції НР і його ступеня. Найбільш змінювалась кількість Т-лімфоцитів (Е-РОК) у хворих на ВВВХ при атрофічних (до 36,7±0,8%) та гіперпластичних формах ГД (до 41,1±1,9%), менш - при поверхневих (до 39,9±1,2%). В-лімфоцити (ЕАС-РОК) більш підвищувались при атрофічній (до 42,1±1,3%) та гіпертрофічній (до 39,5±1,2%) формі ГД, при поверхневій вони дорівнювали 38,6±1,1%. Така тенденція простежувалась в другій та третій групах, зміни імунологічних показників максимально відхилялися у хворих на РВХ з атрофічною формою ГД.

Кількість лейкоцитів у всіх хворих із НР-позитивною формою захворювання була трохи вище, ніж у хворих з НР-негативною формою. Наявність лімфоцитів у всіх групах із НР-позитивною формою мало чітку тенденцію до підвищення, причому більш істотному, чим із НР-негативною. Крім персистенції НР, на імунні показники впливала ступінь обсіменіння. Реакція “активних” Т-лімфоцитів (Е-РОК) в групі з ВВВХ характеризувалася зменшенням даної популяції і у хворих з мінімальним ступенем обсіменіння воно було помірним (до 19,3±1,6%), а при ІІ та ІІІ ст. - нижче (до 18,8±1,2% і 18,4±1,3% відповідно). Зниження Т-лімфоцитів (Е-РОК) знаходилося в прямо пропорційній залежності від щільності обсіменіння НР, як і кількість Т-хелперів (СД4+). В-лімфоцити (ЕАС-РОК) і Т-супресори наростали зі збільшенням ступеня обсіменіння. Співвідношення Т/В лімфоцитів з помірним ступенем обсіменіння в першій групі склало 1,09±0,3, з ІІ ст. та ІІІ ст. - 1,04±0,41 і 0,92±0,2, а співвідношення Тх/Тс при максимальному ступені обсіменіння - 0,67±0,2, при ІІ ст. та І ст. - 0,73±0,03 і 0,79±0,01. Показники Ig М не перетерплювали істотних відхилень у всіх групах, а концентрація Ig G наростала зі зростанням ступеня контамінації НР і при ІІІ ст. у першій групі склала 21,4±0,21 г/л, у другій - 18,4±0,22 г/л, у третій - 22,4±0,2 г/л.

Таким чином, на характер Т- і В-ланок імунітету істотно впливає морфологічний стан СО ГДЗ, активність запального процесу і форма цих змін, однак більш виражено - персистенція НР, ступінь обсіменіння СО ГДЗ, здатність клітин продукувати антитіла. Показником патогенної дії НР є здатність до продукції антитіл до Ig G, концентрація яких корелює з вираженістю патологічного процесу.

Результати дослідження кислотоутворюючої функції шлунка при ВВВХ. Внутрішньошлункова рН-метрія, проведенная усім хворим, встановила 3 варіанти змін показників базальної секреції. У хворих на ВВВХ базальна рН знаходилась на рівні 1,54±0,1, на ПВС - 1,64±0,15, на РВХ - 1,49±0,1, що свідчить про посилення синтезу НСL у цих хворих.

В базальний період у хворих першої групи реєструвався ФІ₃ (в 40,7%), ФІ₄ (27,8%), та ФІ₅ (19,4%) і лише в 12,1% визначалась гіпоацидність; в другій групі переважали хворі з нормацидним становищем (57,7%), в третій - з гіперацидним (48,2%). Стимуляція субмаксимальною дозою гістаміна сприяла суттєвому підвищенню кислотоутворюючої функції шлунка, в тому числі при ФІ₁-ФІ₃, що свідчить про високі резервні можливості корпусно-фундальних залоз шлунка.

Введення блокаторів шлункової секреції сприяло підвищенню рН. В якості оціночних критеріїв інгібування НСL визначали латентний період дії препарату, тривалість ефективної дії та нічної ацидифікації. Квамател підвищував рН на рівень 3,5±0,2 як при внутрішньовенному, так і при per os введенні. Період латентної дії складав 62,3±7,2 хв. (діапазон від 32 до 140 хв.), період ефективної дії - 17,5±0,4 год. і період нічної ацидифікації - 6,5±0,9 год. (27,1±9,1% доби). Відмічено, що інгібуюча дія його більш виражена при ФІ₄ і ФІ₃ в стимульований період. Разом з тим, при наявності ФІ₅ ефективність квамателу не досягала рН більш 3,5±0,2. При вживанні 30 мг ланзапу відмічено більш виражене інгібування НСL (рН=4,8±0,15), латентний період складав 262,4±8,1 хв. (190-325 хв.), час ефективної дії - 21,3±1,4 год., періоди нічної ацидифікації - 2,7±1,4 год., а вживання разової дози пілобакту інгібувало продукцію НСL до рівня 4,7± 0,3, період латентної дії склав 312,3±6,3 хв. (280-348 хв.), тривалість ефективної дії - 19,2±1,2 год., періоди нічної ацидифікації - 2,4±1,5 год.

Таким чином, у хворих на ВВВХ особливістю кислотоутворюючої функції шлунка в обидві фази секреції є перевага ФІ₄ i ФІ₅, тобто гіперацидного рівня. Визначення періодів латентної та ефективної дії антисекреторних препаратів дозволяє адекватно вибрати оптимальні разові та добові дози.

Результати лікування хворих на ВВВХ. В основу терапії положено наявність НР та морфо-функціональні зміни ГДЗ. Лікування проводилося п'ятьма терапевтичними комплексами.

Результати лікування квамателом (20 мг х 2 р/д на протязі всього курсу терапії) в поєднанні з де-нолом (120 мг х 4 р/д - 28 днів), амоксиклавом (375 мг х 4 р/д - 7 днів) та тінідазолом (500 мг х 2 р/д - 7 днів). Проліковано 33 хворих із першої групи, 11 - із другої, 17- із третьої. Під впливом терапевтичного комплексу відмічена інволюція больового синдрому в основній групі на 7,2±1,2 день, в групах порівняння - на 6,9±1,4 та 7,4±1,6 день. Синдром диспепсії нівельований на 9,8±0,8, 11,7±1,5 та 7,8±0,6 день відповідно. Явища ГД на перший контрольний строк були відсутні у 30,3% хворих основної групи (в 45,5% вони залишались мінімальної ступені активності), у 45,5% - другої, та у 23,5% - третьої. Рубцювання виразкового дефекту на 21 день наступило у 84,8% хворих, у останніх вони знаходилися в фазі рубцювання. Повна репарація констатована на 32 день. Значно зменшились явища функціональних змін ГДЗ, особливо дуоденогастрального та гастоезофагеального рефлюксів, спазм пілоруса, гастродуоденальна дисмоторика. Проведене лікування сприяло послабленню активності запального процесу в СО ГДЗ за рахунок зменшення набряку, клітинної інфільтрації нейтрофілами, лімфоцитами, лейкоцитами, відновлення регенераторного заряду епітеліоцитів, відсутності адгезії НР і помірної тенденції до збільшення захисного шару слизу. В АВШ в 81,8% зникли явища гострого запалення, відмічена тенденція до нормалізації структури пілоричних залоз (зниження вакуолізуючих клітин, атрофії та метаплазії). В ДПК також відмічена інволюція гострого НР-індукованого запалення, запально-дистрофічних змін, клітинної інфільтрації, пілоричної метаплазії.

Патогенетичною слід вважати терапію, яка сприяє послабленню імунопатологічних реакцій, про що свідчить суттєве зменшення накопичення лімфофолікулів та міжепітеліальних лімфоцитів.

Запропонована схема терапії сприяла ерадикації НР в 81,8% у хворих на ВВВХ, в 76,5% - на РВХ, в 81,8% - на ПВС, причому у решти хворих виявлялася І та ІІ ступінь обсіменіння, що сприяло збереженню запалення і хронізації захворювання.

В період закінчення лікування рН в тілі шлунка у хворих першої групи досягала 2,59±0,26, другої - 2,9±0,8, третьої - 2,38±0,6, тобто використання блокаторів шлункової секреції ІІІ-го покоління забезпечувало зниження рН на рівні ФІ₂, що надавало умови для інволюції основних клінічних проявів, загоєння виразки, стихання ГД і ерадикації НР. Але майже у кожного п'ятого залишався активний ГД, не зарубцьовані виразки, персистенція НР, що потребує застосування нових комбінацій противиразкової терапії.

Результати лікування ланзапом (30 мг х 1 р/д на протязі всього курсу терапії) в поєднанні з флемоксином солютаб (1000 мг х 2 р/д - 7 днів) і тінідазолом (500 мг х 2 р/д - 7 днів). Проведене лікування 19 хворих із першої, 8 - із другої, 14 - із третьої групи. Під впливом лікування зникнення болю наступило на 5,2±1,4 день у хворих на ВВВХ, на 4,8±0,9 - на ПВС, на 5,6±0,6 - на РВХ, синдрому диспепсії - на 8,6±0,7, 8,9±0,9, 7,2±1,2 день відповідно. На період закінчення терапії репарація виразкового дефекту наступила в 84,2% в першій та в 78,6% в третій групі. У решти вони знаходилися в фазі рубцювання і загоїлися на 32 день. Активність ГД була відсутня в 47,4% в першій, в 62,5% в другій, в 42,8% в третій групі, у останніх явища ГД реєструвалися І та ІІ ступеню. Ерадикація наступила в 89,5% в першій, в 87,5% в другій та в 78,6% в третій групі. У решти хворих відмічалась резистентність до терапії: залишились роз'ятрення СО, активна форма ГД, позитивний уреазний тест.

У хворих на ВВВХ пригноблення рН більш реєструвалось на рівні ФІ₂ (в 47,1%), в 29,4% - на ФІ₃, в 23,5% - на ФІ₁. У хворих на ПВС та РВХ більш зафіксований ФІ₃ (57,1% і 54,5% відповідно).

Результати лікування комплексним препаратом пілобактом (RANBAXY, Індія) (за схемою протягом 7 днів), потім продовження ромесеком (1 капс. х 2 р/д на протязі всього курсу терапії) в поєднанні з даларгіном (1 мг внутрішньом'язово 1 р/д - на протязі всього курсу терапії). Проліковано 47 хворих з НР-позитивним запаленням. Зникнення больового синдрому в першій групі настало на 5,6±1,4 день, в другій - на 4,6±1,2, в третій - на 7,3±1,6 день, диспепсичного - на 6,4±1,2, 5,9±1,1, 6,1±0,9 відповідно, що вказує на прискорення інволюції основних проявів захворювання. На 21 день встановлено рубцювання виразки в 90,0% у хворих на ВВВХ та в 82,4% - на РВХ. Явища ГД нівельовані в 35,0% в першій, в 60,0% - в другій та в 35,3% - в третій групі. Епітелізація ерозій наступила в 100%. На фоні позитивних ендоскопічних змін відмічалось суттєве ослаблення активного запалення, зменшення поліморфноклітинної інфільтрації у цих групах. Зафіксовано зникнення гострого НР-запалення у 75,0% хворих на ВВВХ, у 85,7% - на ПВС та у 62,5% -на РВХ. Зменшилась наявність лімфофолікулів, хаотичне накопичення лімфоцитів та міжепітеліальних лімфоцитів, що свідчить про вплив даного комплексу на імунний компонент запалення. У хворих на ВВВХ більш стійкими залишалися патоморфологічні зміни СО АВШ, що потребує подальшої корекції проводимого лікування.

Застосування пілобакту привело до ерадикації НР в першій групі в 85,0%, в другій - в 80,0%, в третій - в 76,5%. Базальний рН в основній групі в середньому склав 3,4±0,3, в другій та третій він коливався незначно: 3,6±0,1 та 3,1±0,3 відповідно. У всіх групах переважав ФІ_2.

Результати лікування НР-негативних форм захворювання квамателом (20 мг х 2 р/д на протязі всього курсу терапії) в поєднанні з де-нолом (120 мг х 4 р/д - 28 днів) та даларгіном (1 мг внутрішньом'язово 1 р/д - на протязі всього курсу терапії). Метою лікування НР-негативних форм є послаблення агресивної активності шлункового вмісту, відновлення регенераторного заряду епітеліоцитів, послаблення запального процесу та нормалізація імунологічних реакцій.

Проліковано 21 хворий на ВВВХ та 10 - на ПВС. Зникнення болю в першій групі в середньому наступило на 5,7±1,2 день, в другій - на 4,9±1,4. Синдром диспепсії зберігався довше на 3 дні.

Проведена антисекреторна, протизапальна та цитопротекторна терапія привела до репарації виразок у хворих основної групи в 81,0%. Активність ГД при ВВВХ була відсутня в 38,1% , при ПВС - в 60,0%.

В морфологічному стані встановлено: інактивація запального процесу, зменшення клітинної інфільтрації строми, відновлення функціональної властивості залоз СО i продукції захисного слизу, але залишалась помірна дистрофія та метаплазія. Тобто, запропонований терапевтичний комплекс сприяє індукції ремісії захворювання і забезпечує достатньо виражений лікувальний ефект. Відмічено підвищення рН до 3,2±0,6 у хворих на ВВВХ, до 3,1±0,2 - на ПВС. В першiй групі в 47,6% реєструвався ФІ₂, в 33,3% - ФІ_3.

Таким чином, призначення блокаторів шлункової секреції для лікування НР-негативних форм пригноблює кислотоутворюючу функцію шлунка, що створює умови для репарації виразкового дефекту, зниження активності ГД.

Результати лікування НР-негативних форм захворювання ланзапом (30 мг х 1 р/д) в поєднанні з даларгіном (1 мг внутрішньом'язово 1 р/д) - на весь курс лікування. Призначена терапія (n₁=10, n₂=9, n₃=7) забезпечила зникнення болю у хворих ВВВХ на 4,3±1,2 день, диспепсичного синдрому - на 5,7±0,9. В інших групах достовірної різниці не спостерігалося (р>0,05).

При ендоскопічному обстеженні в контрольні строки репарація виразки наступила в 93,3% в першій і в 83,3% в третій групі. Відмічена в 100% епітелізація супутніх ерозій. Повна інактивація ГД наступила в 46,7% в першій, в 61,5% - в другій та в 16,7% - в третій групі. Загальними реакціями з боку СО було зниження запального процесу, зменшення клітинної інфільтрації, нормалізація функціональної активності гастроцитів.

Застосування ланзапу в поєднанні з даларгіном, забезпечило суттєве підвищення показників рН в межах 4,2-4,9 у всіх хворих, що значно вище, ніж в попередніх групах. Це дає змогу використовувати даний терапевтичний комплекс при наявності високої інтенсивності кислотоутворення. Такий рівень рН забезпечує умови для швидкої інволюції основних клінічних, морфологічних розладів у пацiєнтiв з НР-негативною формою захворювання.

ВИСНОВКИ

Виявлення частоти, особливостей проявів, характерних морфо-функціональних змін в гастродуоденальній зоні, розробка методів діагностики сприяє можливості прогнозування, обґрунтуванню комплексного лікування вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Вперше виявлена виразкова хвороба дванадцятипалої кишки характеризується атиповістю (в 38,8% випадків), ослабленою маніфестністю больового (15,7%) і перевагою диспепсичного (23,1%) синдромів, функціональними розладами стравоходу (62,0%), шлунка та дванадцятипалої кишки (61,1%), запізнілістю діагностики, помірною резистентністю до традиційного лікування.

У хворих на вперше виявлену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в слизовій оболонці антрального відділу шлунка визначається обсіменіння НР (66,7%) переважно середнього та максимального ступеня з тенденцією до розширення ареалу заселення в тіло шлунка (33,9%) і дванадцятипалу кишку (52,4%), виявляється підвищена уреазна активність, наростання токсигенності і здатності до продукції специфічних антитіл, зв'язаних з Ig G, що виявляються високими титрами і корелюють зі ступенем обсіменіння, змінами системного імунітету.

Особливостями ендоскопічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки є наявність запально-дистрофічних уражень (в основному середнього (48,1%) та максимального (27,8%) ступеня вираженості) з переважною локалізацією в пілоробульбарній зоні, почастішанням геморагічного компоненту та виникненням хронічних ерозій (14,8%), наявністю явищ гіперплазії і проявів атрофії. Важливою особливістю вперше виявленої виразки є відсутність деформації пілоробульбарної зоні.

Специфічними змінами в слизовій оболонці є наявність дистрофії, “м'якого” хелікобактерного запалення, поліморфноклітинної інфільтрації, перевага лімфоцитів, утворення лімфофолікулів і їх міграція в тіло шлунка та дванадцятипалу кишку.

При НР-позитивних формах вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки визначається зростання хибної атрофії, дистрофії, пілоричної метаплазії, збільшення бокаловидних клітин; при НР-негативних - на перший план виступає запалення, дистрофія покрівно-ямкового епітелію, ослаблення регенераторного заряду, зниження функції слизоутворення і посилення функції парієтальних клітин тіла шлунка.

Особливостями кислотоутворюючої функції шлунка є наростання продукції соляної кислоти в базальну (у 47,2% хворих) і, особливо, в стимульовану (97,3%) фази шлункової секреції, що корелює з вираженістю гіперплазії парієтальних клітин, ступенем обсіменіння НР, патоімунними зрушеннями. Пацієнтів, не чутливих до антисекреторних препаратів, зареєстровано не було.

В лікуванні вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка, вибір і призначення разових та добових доз антисекреторних препаратів базуються на врахуванні латентного періоду, ефективного часу дії і ступеню інгібіції продукції соляної кислоти. При наявності НР-асоційованих виразок ці препарати необхідно поєднувати з потрійною ерадикаційною терапією, що сприяє прискореній інволюції основних клінічних проявів (в 100% випадків), репарації виразкового дефекту (84,8%) і ерадикації НР (81,8%); при НР-негативних формах обґрунтовано призначення антисекреторних та протизапальних препаратів в поєднанні з даларгіном.

Особистий внесок здобувача (55%) полягає в клінічному підборі, обстеженні хворих, аналізі одержаних результатів.

Особенности морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных с впервые выявленной язвой // Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики: Тез. докл. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - CПб., 1999. - С.110. (В соавт. с Гриценко И.И., Степановым Ю.М., Диденко Т.В.).

Особистий внесок здобувача (80%) полягає в наданнi ідеї, клінічному підборі, обстеженні хворих, проведенні аналізу одержаних результатів.

Иммунный статус и кислотообразующая функция желудка у пациентов с пептической язвой желудка // Гастробюллетень. - 2001. - №2-3. - С.98. (В соавт. с Щербининой М.Б., Кудрявцевой В.Е.).

Особистий внесок здобувача (75%) полягає в клінічному підборі хворих, проведенні лабораторного дослідження та аналізу одержаних результатів.

Роль различных штаммов пилорических хеликобактерий в формировании иммунного ответа больных с гастродуоденальными изъязвлениями //Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. науч. работ, посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.120. (В соавт. с Гриценко И.И., Кудрявцевой В.Е., Диденко Т.В., Григоренко Е.И.).

Особистий внесок здобувача (55%) полягає в клінічному підборі матеріала, проведенні лабораторного дослідження та аналізу одержаних результатів.

Спосіб оптимізації лікування кислотозалежних захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки препаратом ланзап: Інформ. лист. Вип.3. - Дніпропетровськ, 2000. - 1с. (У співавт. з Гриценко І.І., Григоренко О.І., Діденко Т.В., Гриценко В.І.).

Особистий внесок здобувача (55%) полягає в клінічному підборі хворих, проведенні лабораторного дослідження та аналізу одержаних результатів.