Порівняльна оцінка методів антикоагулянтної терапії у хворих на гострий інфаркт міокарда при проведенні системного тромболізису

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

УДК: 616.127-005.8-036.11-085.273.55

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА МЕТОДІВ АНТИКОАГУЛЯНТНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА ПРИ ПРОВЕДЕННІ СИСТЕМНОГО ТРОМБОЛІЗИСУ

14.01.11 - "Кардіология"

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Скаржевський Олександр Анатолійович

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м.Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Пархоменко Олександр Миколайович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідуючий відділом реанімації та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідуюча кафедрою госпітальної терапії №1, м. Київ;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Бабій Ліана Миколаївна, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, провідний науковий співробітник відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування, м. Київ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист відбудеться “_24_” _вересня_ 2002 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул.Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий “_22_”_серпня_ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Госпітальна летальність хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) в останні роки складає 13-27 % (S.Sans et al., 1997). Але своєчасне та в повному обсязі застосування сучасних методів реваскуляризації, попередження ретромбозів та інших ускладнень раннього періоду ГІМ можуть значно зменьшувати цей показник [В.З.Нетяженко, 1997; S.Yusuf et al., 1997; К.М.Амосова, 2001]. З початку 80-х років накопичено велику кількість доказів позитивного впливу фібринолітичної терапії (ФТ) на госпітальну летальність та частоту ускладнень ГІМ. В Україні та інших европейських країнах найбільш доступним та поширеним методом ранньої реваскулярізації у хворих на ГІМ є проведення ФТ стрептокіназою [Я.В.Дикун, 1999; M.L.Simoons, 1999; Jean-Pierre Bassand, 2000].

Однак в останні роки з'явилась велика кількість підтверджень теорії про власну прокоагулянтну активність фібринолітичних агентів внаслідок активації вивільнення тромбіну, порушення функції ендотелія [D.C.Gulba et al., 1994; H.D.White, 1999]. Було відмічено, що ФТ стрептокіназою підвищує активність тромбіна в 3 рази [P.A.Merlini et al., 1995]. Таке підвищення зберігається на протязі 6 годин від початку терапії (приміром той період часу, після якого традиційно починають застосовувати антикоагулянти) і тільки після цього тромбінемія поступово знижується до рівня такої у хворих, які не отримували стрептокіназу [A.Szczeklik et al., 1992]. Значне підвищення тромбіну після введення стрептокінази клінічно асоціюється з неефективним тромболізисом або ранньою реоклюзією [J.S.Scharfstein et al., 1996]. Тому відстрочене застосування антикоагулянтів не може в достатній мірі вплинути на проблему тромборезистентності та підвищення ефективності самої ФТ. Одночасне або відразу після закінчення ФТ болюсне введення нефракціонованого гепарина (НФГ) з послідуючою його внутрішньовенною інфузією призводить до незначного додаткового покращення прохідності інфаркт-обумовившої коронарної артерії (ІОКА), але в декількох дослідженнях такого ефекта не отримано [R.M.Califf et al., 1996]. Було зроблене припущення, що в ряді випадків резистентність тромба до ФТ може бути зменьшена або попереджена шляхом введеня антикоагулянтів до початку використання фібринолітиків. Однак таке раннє внутрішньовенне призначення НФГ асоціюється з суттєвим підвищенням ризику геморагічних ускладнень ФТ. Тому останнім часом йде активний пошук інших ад'ювантних засобів з антикоагулянтними, антитромботичними та антитромбіновими властивостями, які здатні підвищити ефективність та безпечність ФТ. Так, в ряді досліджень була показана ефективність деяких низькомолекулярних гепаринів (НМГ) при використанні їх на фоні ФТ [A.M.Curylo et al., 1997; S.A.J.Chamuleau et al., 1998; M.L.Simoons, 2001; S.H.Baird et al., 2002]. Але невелика кількість спостережень, відсутність достатньо розроблених способів і схем введення НМГ, а також переважне використання їх на фоні ФТ фібринспецифічними агентами роблять цей напрямок антитромботичної терапії таким, що потребує більш глибокого клінічного вивчення. Це буде сприяти подальшому поліпшенню лікування хворих на ГІМ. інфаркт міокард стрептоканаза фібринолітичний

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в межах наукової теми відділу реанімації та інтенсивної терапії Інститута кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска “Прогнозування перебігу пароксизмальных порушень серцевого ритму, повторних гострих порушень коронарного кровообігу та розробка заходів по їх профілактиці з метою запобігання раптової серцевої смерті“ (№ держреєстрації 0196У005237), співвиконавцем якої був пошукач.

Мета і задачі дослідження. Основною метою дослідження є оптимізація раннього лікування хворих на гострий інфаркт міокарда антикоагулянтами при проведенні системної фібринолітичної терапії стрептокіназою на підставі вивчення показників клініко-інструментальної та лабораторної ефективності різних схем застосування нефракціонованого гепарина та надропарина кальція.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

Вивчити і співставити вплив різних схем застосування НФГ і надропарина кальція при проведенні ФТ на клінічний перебіг раннього періоду гострого інфаркту міокарда.

Оцінити динаміку формування зони некрозу при використанні різних методів антикоагулянтної терапії на фоні проведення тромболізиса стрептокіназою.

Вивчити зміни показників кардіогемодинаміки при використанні фібринолітичної та антикоагулянтної терапії в досліджуваних групах хворих.

Проаналізувати електрокардіографічні властивості міокарда, варіабельність серцевого ритму (ВСР), показники дисперсії процесів реполяризації у хворих на гострий інфаркт міокарда при застосуванні різних методів антикоагулянтної терапії.

Дослідити та порівняти зміни основних показників коагуляційного гемостазу і фібринолітичної системи крові у хворих, що отримують НФГ або надропарин кальція на фоні ФТ стрептокіназою.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий інфаркт міокарда, які надійшли у відділення реанімації в перші 6 годин від появи перших симптомів захворювання та мають показання для проведення фібринолітичної терапії.

Предмет дослідження: оцінка клінічної ефективності та безпечності різних методів застосування НФГ і НМГ надропарина кальція на фоні ФТ стрептокіназою у хворих на гострий інфаркт міокарда.

Методи дослідження: поставлені задачі вирішували за допомогою адекватних методів дослідження: загальноклінічне обстеження, динамічна ехокардіографія (ЕхоКГ), реєстрація усередненої ортогональної електрокардіографії високого підсилення (ЕКГ ВП) з аналізом ВСР, прикроватне та холтерівське моніторування ЕКГ. Лабораторні дослідження включали визначення активності сироваткової креатинфосфокінази (КФК) та її МБ-фракції в перші три доби захворювання і визначення основних показників коагулограми.

Наукова новизна одержаних результатів. Внаслідок проведених досліджень вперше встановлено, що:

застосування НМГ надропарина кальція на фоні ФТ стрептокіназою за оригінальною схемою покращує клінічний перебіг ГІМ, що проявляється у зменьшенні епізодів рецидування больового синдрома, якій потребував введення наркотичних анальгетиків в першу добу ГІМ, частоти виникнення шлуночкової тахікардії/фібриляції шлуночків (ШТ/ФШ), шлуночкової екстрасистолії (ШЕС), гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН);

використання надропарина кальція до початку введення стрептокінази збільшує частоту реперфузії ІОКА за даними неінвазивних маркерів, призводить до скорочення часу досягнення піка активності МБ-фракції КФК і часу нормалізації МБ-фракції КФК;

застосування запропонованого способу лікування ГІМ надропарином кальція в ранні строки захворювання покращує скоротливу здатність міокарда і зменьшує частоту розвитку ранньої дилятації порожнини лівого шлуночка (ЛШ);

використання НМГ в схемі лікування хворих на ГІМ призводить до покращення електрофізіологічних характеристик деполярізації и реполярізації міокарда;

значний антикоагулянтний ефект при застосуванні надропарина кальція супроводжується зниженням вмісту фактора Віллєбранда в крові, що може підвищувати антитромботичну дію НМГ и зменьшувати тромборезистентність при ФТ стрептокіназою;

в клінічних умовах доведена безпечність і зручність застосування запропонованої схеми лікування надропарином кальція у хворих на ГІМ на фоні ФТ стрептокіназою в порівнянні з внутрішньовенною інфузією НФГ.

Практичне значення одержаних результатів. Під час дослідження обгрунтована доцільність раннього (до початку ФТ стрептокіназою) внутрішньовенного застосування НМГ надропарина кальція з подальшим його підшкірним призначенням в терапевтичних дозах у хворих на ГІМ. Доведена більша ефективність та безпечність цьго способу лікування порівняно з поширеними схемами антикоагулянтної терапії НФГ. Визначено найбільш прийнятну за співвідношенням “ефективність-безпечність” схему застосування НФГ.

Результати впроваджено в практику роботи відділу реанімації та інтенсивної терапії Інститута кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска, науково-практичного центру швидкої медичної допомоги та медицини катастроф м.Києва, Чернівецької лікарні швидкої медичної допомоги, Чернівецького обласного кардіологічного діспансеру, Запорізької обласної клінічної лікарні, 10-ї міської кліничної лікарні м.Запоріжжя; за матеріалами роботи отримано деклараційний патент України на винахід № 99042083.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обстежив переважну частину хворих, приймав участь у їх лікуванні, здійснював мониторинг клінічного стану, розрахунок показників динаміки вимивання МБ-фракції КФК, ехокардіографію у частини хворих, проводив холтерівське моніторування ЕКГ та обробку отриманих даних, запис усередненої ортогональної ЕКГ ВП і стандартної ЕКГ, аналіз показників реполяризації шлуночків, оцінку варіабельності ритму серця, взяття крові та приготування замороженої цитратної плазми і подальше визначення вмісту фактора Віллєбранда, експресаналіз активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Проведення патентно-інформаційного пошуку, участь у розробці нової схеми застосування надропарину кальція, обробка та аналіз результатів ехокардіографічних і біохімічних досліджень, формування бази даних, розрахунок неінвазивних електрофізіологічних показників на основі проведених інструментальних досліджень, статистична обробка, аналіз отриманих результатів за допомогою спеціально розроблених алгоритмів, діючих в рамках статистичного пакету “Microsoft Excel 97", і підготовка їх до друку, підготовка та отримання деклараційного патенту на винахід, оформлення наукової роботи у вигляді дисертації також зроблені автором самостійно. Пошукачем не використовувалися ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей та статей в матеріалах Пленуму правління наукового товариства кардіологів України "Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування" (Київ, 1998), об'єднаного пленума кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України із міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування" (Київ, 1999), міжнародного конгресу Польского кардіологічного товариства (Варшава, 1999), VІІI Альпійско-Адріатичного кардіологічного з'їзду (Порторож, 2000), VI Конгресу кардіологів України (Київ, 2000), науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів” (Київ, 2001), російського Національного конгресу кардіологів “Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения” (Москва, 2001). Доповідь за матеріалами роботи на підсумковій сесії Інститута кардіології, присвяченій пам'яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 2002), була відзначена дипломом другого ступеню. Основні результати та висновки роботи заслухано та обговорено на засіданні апробаційної ради Інститута кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска 5 лютого 2002 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, серед них 6 статей в фахових виданнях, з них 5 - у затверджених ВАК України, деклараційний патент України на винахід, 7 робіт у матеріалах вітчизняних та міжнародних наукових з'їздів та конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 160 сторінках друкованого тексту, ілюстровані 32 таблицями, 9 рисунками і складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 5 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (на 27 сторінках), який містить 239 літературних найменувань, з яких 59 робіт кирилицею та 180 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Робота базується на обстеженні 200 хворих на ГІМ (189 чоловіків та 11 жінок) віком від 32 до 72 років (у середньому 54,51,5 роки), яких було госпіталізовано до відділення реанімації та інтенсивної терапії Інститута кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска в перші 6 годин захворювання (в середньому через 3,10,2 години від розвитку ангінозного нападу) і які мали показання до проведення ФТ. З них 48 % надійшли в перші 3 години. Артеріальну гіпертензію мали 45,5 % хворих, цукровий діабет - 7 % хворих, 64 % хворих палили. Нестабільна стенокардія передувала розвитку ГІМ в 33 % випадків. Хронічна недостатність кровообігу І-ІІ ст. була присутня у 25,5 % хворих. У 16 % хворих в анамнезі був перенесений раніше інфаркт міокарда, хронічну аневризму мали 1,5 % хворих. Трансмуральний ГІМ мав місце у 54 % хворих, великовогнищевий - у 46 % хворих, передня локалізація ГІМ - у 48,5 % хворих, задня - у 51,5 % хворих. Всім хворим проводили системну ФТ внутрішньовенним введенням стрептокінази (Авелізин, “AWD”, Німеччина; Стрептаза, “Behring”, Німеччина; Кабікіназа, “Pharmacia&Upjohn”, США) в дозі 1,5 млн МО за 30-45 хв. Хворі отримували базисну терапію, яка включала бета-блокатори (98 %), нітрати (91,5 %), дезагреганти (99,5 %), глюкозо-інсулін-калій-магнієву суміш (96 %), інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (74 %). Наркотичні анальгетики, діуретики, антиаритмічні засоби використовувались за наявності показань.

Шляхом випадкової вибірки (за порядком послідовної госпіталізації) сформовано п'ять груп хворих, які були репрезентативні по відношенню до загальної групи хворих за клініко-анамнестичними даними, локалізацією інфарктного пошкодження, терапією та не мали достовірних відмінностей між собою. Групи різнилися схемою антикоагулянтної терапії та препаратом, який застосовувався при цьому. Хворим першої групи (n=59) через 4-6 годин після ФТ призначали НФГ шляхом підшкірних ін'єкцій 4 або 6 разів на добу. Після 5-ї доби дозу гепарина поступово знижували до відміни препарата з останньою ін'єкцією вранці 7-9 доби лікування. Хворим другої групи (n=36) НФГ починали вводити внутрішньовенно крапельно через 4 години після ФТ із початковою швидкістю 1000 МО/год під контролем АЧТЧ (його цільове значення утримували в 1,5-2 рази вищим за норму). З 3-ї доби препарат переводили на подшкірний шлях введення 4 рази в день і закінчували його як описано вище. Пацієнти третьої групи (n=33) отримували НФГ, котрий вводився болюсно в дозі 5000 МО до ФТ з подальшою внутрішньовенною інфузією протягом 48 годин (в дозі, яка збільшувала показники АЧТЧ в 1,5-2 рази) і далі - підшкірно, як в другій групі. Дозу НФГ для підшкірного введення у хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп розраховували так, щоб збільшити час згортання крові (проба Лі-Уайта) в 2-4 рази і з урахуванням основних показників коагулограми. Хворим четвертої групи (n=36) НМГ надропарин кальція (Фраксипарин, “Sanofi-Synthelabo”, Франція) вводили внутрішньовенно болюсно 0,6 мл через 4 години після ФТ, потім через 3 години - підшкірно 0,6 мл з подальшим його введенням в такій самій дозі кожні 12 годин. На 3-ю добу ГІМ дозу НМГ зменьшували вдвічі і препарат відміняли з останньою ін'єкцією вранці 7-9 доби лікування. Хворим п'ятої групи (n=36) надропарин кальція вводили за 10-15 хвилин до початку ФТ внутрішньовенно болюсно 0,6 мл, а через 30 хвилин - підшкірно в дозі 0,1 мл на 10 кг маси тіла хворого з подальшим введенням в такій самій дозі кожні 12 годин до 5-7 доби ГІМ. Після цього дозу препарата поступово знижували на протязі 2-х днів і відміняли його з останньою ін'єкцією вранці 7-9 доби. При необхідності (відсутність клінічної стабілізації, рецидив ГІМ) антикоагулянтна терапія подовжувалась.

Для вирішення поставлених завдань були використані сучасні методики, що включали в себе комплекс клінічних, інструментальних та біохімічних досліджень. Загальноклінічні дані були отримані шляхом аналізу скарг, анамнестичного та фізикального обстеження; прохідність ІОКА та динаміку формування зони некрозу в ранні строки ГІМ вивчали шляхом визначення активності сироваткової КФК та її МБ-фракції; порушення серцевого ритму фіксували холтерівським та прикроватним моніторуванням ЕКГ; для оцінки центральної гемодинаміки використали динамічну двомірну ЕхоКГ; порушення деполяризації та реполяризації міокарду і ВСР оцінювали за допомогою ортогональної ЕКГ ВП з подальшим комп'ютерним аналізом отриманих даних; досліджували основні показники коагулограми: фібриноген (ФГ), тромбіновий час (ТЧ), вільний гепарин (ВГ), АЧТЧ визначали в біохімічній лабораторії при блоці реанімації та інтенсивної терапії Інститута кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска (зав. лабораторією Г.В. Пономарьова), фактор Віллєбранда, розчинний фібрин, аномальні форми протромбіна, фактор Х, протромбіновий індекс, анцистроновий час, антитромбін ІІІ, протеїн С, плазміноген, б₂_антиплазмін визначали співробітники відділу структури та функції білка Інститута біохімії ім. О.В.Палладіна НАН України (керівник - член корр. АМН України, д.мед.н., проф. І.М.Гула). Дані подано у вигляді (М±m). Статистичний аналіз результатів проводився в системі “Microsoft Excel 97 SR-1". Як критерій достовірності використовувалися критерій t-Стьюдента та парний критерій Вілкоксона.

Результати дослідження. Результати дослідження показали добру переносимість гепаринів незалежно від схеми та шляху введення.

При порівнянні схем з підшкірним (І група) та внутрішньовенним (ІІ група) введенням НФГ виявлені такі перевагі останньої: сума всіх клінічно значущих ускладнень ГІМ (смерть, рецидив або затяжний перебіг ІМ, рання післяінфарктна стенокардія-РПІС, гостра аневризма ЛШ і внутрішньопорожнинне тромбо-утворення, ФШ/ШТ, інсульт, кровотеча) була меньшою (42,4 і 19,4 % відповідно, p<0,05), швидше зменьшувались прояви ГЛШН, що призвело до розбіжності цього показника на 10_ту добу ГІМ (13,6 і 2,8 % відповідно, p<0,05).

Однак частота епізодів кровотеч та випадків зниження вмісту гемоглобіну крові на 20 г/л і більше в динаміці спостереження була вищою за умов використання більш агресивного методу антикоагулянтної терапії - внутрішньовенної інфузії НФГ (11,9 % в І групі і 33,3 % - в ІІ, p<0,05) (рис. 2).

Порівняння впливу антикоагулянтної терапії НФГ і надропарином кальція після ФТ на клінічний перебіг ГІМ виявило двократне зменьшення частоти виникнення шлуночкових тахікардій (ФШ/ШТ) на фоні використання НМГ (22,2 % в II групі та 11,1 % в IV), така сама тенденція спостерігалась і в зменьшенні випадків ШЕС високих градацій в цій группі на 3 добу (19,4 % в II групі і 5,6 % в IV, p<0,1). На 7 день лікування різниця цього показника стає достовірною (11,1 % в II групі і 0 % в IV; p<0,05), що може вказувати на більш суттєвий опосередкований вплив терапії надропарином кальція на електричну стабільність міокарда. В іншому клінічний перебіг захворювання не відрізнявся поміж груп НФГ і НМГ.

Найбільш суттєві розбіжності в клініці виявлено при ранньому застосуванні антикоагулянтів. Так, у хворих V групи вже на першу добу було відмічено зниження частоти рецидування ангінозного болю, який потребував введення наркотичних анальгетиків (45,6 % в III групі і 11,1 % в V; p<0,01). В подальшому у пацієнтів, що отримували надропарин кальція збереглася тенденція до зменьшення випадків РПІС (24,2 % в III групі і 8,3 % в V; p<0,1). Більша електрична стабільність міокарда на фоні терапії надропарином проявлялась зменьшеням частоти виникнення ФШ/ШТ (33,3 % в III групі та 2,8 % в V; p<0,01).

Переваги ранньго застосування надропарина кальція в терапевтичній дозі виразились і в інтегральному показнику важкості клінічного перебігу гострого періоду ІМ - сумі всіх клінічно значущих ускладнень (в III і V групах 54,6 і 25,0 % відповідно, p<0,05). Достовірно більш безпечним способом лікування є застосування НМГ. Так, епізоди кровотеч і випадків зниження вмісту гемоглобіну на 20 г/л і більше в крові хворих V групи спостерігались у 11,1 %, тоді як цей показник в III групі був 36,4 % (p<0,05). На фоні використання НФГ зафіксована більша кількість випадків ШЕС високих градацій (72,7 % в III групі і 47,2 % в V; p<0,05), що може вказувати на нестабільність коронарного кровотока у хворих III групи. На 3-ю добу ця розбіжність збереглася, але мала характер тенденції (21,2 % в III групі і 5,6 % в V; p<0,1). До 7-ї доби лікуваня більше зменьшилась як частота реєстрації ШЕС всіх (45,5 % в III групі і 8,3 % в V; p<0,01), так і ШЕС високих градацій (15,2 % в III групі і 0 % в V; p<0,05). Тенденція до меньшої частоти регістрації ШЕС в V групі збереглася і на 10-й день захворювання (15,2 % в III групі і 2,8 % в V; p<0,1).

При порівнянні особливостей клінічного перебігу ГІМ між групами НФГ, необхідно відмітити переваги в II групі. Так, на фоні внутрішньовенного введення гепарина через 4 години після ФТ відмічено самий низький відсоток загальної кількості клінічно значущих ускладнень раннього періоду ГІМ (рис. 1). Така схема антикоагулянтної терапії приводила до найбільш швидкого зменьшення проявів ГЛШН серед груп НФГ. І хоча ступінь ризику розвитку геморагічних ускладнень підвищувався при внутрішньовенному використанні гепарина, частота кровотеч була практично однаковою (p>0,1).

Таким чином, раннє (до ФТ стрептокіназою) застосування НМГ в терапевтичній дозі значно покращує клінічний перебіг початкового періоду ГІМ, що виявляється у виражених антиішемічних і антиаритмічних ефектах цього способу лікування на фоні сучасної базисної терапії. За інтегральним показником важкості клінічного перебігу захворювання та частоти виникнення геморагічних ускладнень найбільш прийнятними є схеми з використанням НМГ, а серед груп НФГ - друга, де гепарин вводили внутрішньовенно крапельно через 4 години після ФТ на протязі 48 годин з подальшим переходом на підшкірне введення.

Основними цілями застосування антикоагулянтів при ФТ є збільшення кількості відкритих ІОКА, ефективне та довготривале утримання кровотоку в них. Це фактори, які визначають виживання, перебіг захворювання та віддалений прогноз. При порівнянні показників формування зони некроза між І і ІІ групами було показано, що призначення НФГ через декілька годин після ФТ не може суттєво вплинути на відкриття коронарної артерії. Так, по неінвазивних маркерах (досягнення піка концентрації МБ-КФК в перші 12 годин захворювання) ІОКА була відкрита у 45,9 % хворих І групи і у 47,8 % - ІІ групи. Однак при застосуванні НФГ інфузійно з наступним підшкірним його введенням нормалізація активності КФК наступала в средньому на 15,3 години раніше, ніж в першій групі (p<0,01). Тенденція до аналогічних розбіжностей спостерігалась і по МБ-КФК: нормалізація наставала на 7,9 години раніше (p<0,1).

Отримані нами дані свідчать про більш суттєвий вплив терапевтичної дози надропарину кальція, що вводиться внутрішньовенно до початку ФТ, на здатність стрептокінази лізувати фібрин внутрішньокоронарного тромбу. Так, в групі хворих, які отримували НФГ частота відкриття ІОКА по неінвазивним маркерам склала 51,72 %, а при використанні НМГ цей показник був 80,65 % (p<0,05). Час досягнення максимальних значень кардіоспецифічних ферментів був суттєво меньшим на фоні терапії НМГ: по КФК він склав 16,370,82 годин в ІІІ і 13,030,49 годин в V групі (p<0,01), а по МБ-КФК 13,240,82 і 10,550,53 годин відповідно (p<0,05). Швидке підвищення концентрації цих ферментів у сироватці крові свідчить про достатньо високий ступінь відкриття ІОКА і добру перфузію міокарда. Суттєві розбіжності виявлено при співставленні часу нормалізації рівня ферментів.

КФК у хворих V групи вимивалась з переферійної крові в середньому на 4,9 години швидше, ніж в групі НФГ (50,741,54 і 55,631,68 годин відповідно, p<0,05). Така сама динаміка спостерігалась і по МБ-фракції КФК (35,861,24 і 40,041,55 годин відповідно, p<0,05). Такі результати дозволяють зробити висновок, що застосування надропарина кальція до проведення ФТ сприяє збільшенню частоти відновлення коронарного кровотоку в зоні враження; при цьому раннє використання НФГ не призводить до такого додаткового ефекту. Подальше введення надропарина кальція за оригінальною схемою призводить до зменьшення часу досягнення піку концентрації кардіоспецифічних ферментів та більш швидкому вимиванню і нормалізації рівня цих ферментів в порівнянні з НФГ, що вказує на достатній антикоагулянтний і антитромботичний профіль НМГ у хворих ГІМ після проведення ФТ.

Для характеристики інтегрального показника ”ефективність-безпечність” запропонованих схем антикоагулянтної терапії на фоні ФТ ми проаналізували співвідношення показників частоти відкриття ІОКА і суми всіх клінічно значущих ускладнень гострого періоду ІМ. Умовний індекс цього співвідношення був найбільшим при ранньому застосуванні надропарину кальцію - 3,2. При цьому раннє використання НФГ (III схема) приводило до найменьш прийнятного індексу співвідношення ”ефективність-безпечність” - 0,9, що зумовлено високою частотою виникнення клінічно значущих ускладнень раннього періоду ГІМ. Самим високим серед груп НФГ цей індекс був при використанні гепарина інфузійно через 4 години після ФТ з подальшим переходом на підшкірний шлях введення НФГ (II схема) - 2,5. А з урахуванням інших вищевказаних переваг можна сказати, що ця схема антикоагулянтної терапії серед груп НФГ є найбільш прийнятною у хворих на ГІМ, котрим проводився тромболізис стрептокіназою.

Порівняння показників кардіогемодинаміки у хворих І та ІІ груп не виявило значущих розбіжностей, що зумовлено однаковою частотою відкриття ІОКА та повністю співставимою базисною терапією в цих групах. Аналіз цих показників серед груп хворих, які отримували НФГ або НМГ внутрішньовенно після ФТ встановив, що середні значення кінцево-діастолічних індексів на 3-ю добу були більшими в групі НФГ 81,84,9 мл/м², тоді як в групі НМГ - 70,22,2 мл/м² (p<0,05). Такі самі розбіжності збереглись, але мали характер тенденції, до 10-го дня лікування (79,24,4 і 70,42,1 мл/м² відповідно, p<0,1). Покращення функціональних можливостей міокарда у хворих IV групи (кількість хворих з ФВ < 40 % на 1-у добу 53,1 % і на 10-у - 25,0 %, p<0,05) може свідчити про позитивний вплив надропарину кальцію на кардіогемодинаміку ймовірно шляхом підтримання оптимальних умов коронарного кровотоку в зоні враження. При цьому кількісь хворих з ФВ < 40 % в групі гепарина залишалась незмінною (на 1-у і 10-у добу 32,0 % хворих). Рання реперфузія при ГІМ здатна запобігати декомпенсації ремоделювання ЛШ. Це підтверджує порівняння показників динамічної ЕхоКГ у хворих III (НФГ) і V (НМГ) груп. В динамиці спостереження виявлено поступове збільшення показника кінцево-діастолічного індекса в III групі, тоді як в V групі він зменьшувався. До 10-ї доби розбіжність показника в групах співставлення стала достовірною (71,83,0 і 63,41,7 мл/м² відповідно, p<0,05). Тенденція до аналогічних розбіжностей спостерігалась і з середніми значеннями кінцево-систолічних індексів, а на 10-й день вони стали достойменно відмінними між собою (41,63,1 і 34,41,3 мл/м² відповідно, p<0,05). В групі НМГ відмічено зниження частоти випадків дисфункції ЛШ в динаміці лікування (на 1-у добу у 41,9 % хворих і на 10-у - у 16,1 %, p<0,05). Тенденція до аналогічних розбіжностей спостерігалась при порівнянні цього показника у хворих III і V груп на 10-у добу (дисфункція ЛШ у 37,9 % хворих III группи і у 16,1 % - V, p<0,1). Позитивний вплив ранньої терапії НМГ на кардіогемодинаміку проявився і в зменьшенні частоти розвитку ранньої післяінфарктної дилятації ЛШ. Так, у пацієнтів III групи вона виникала в 44,8 % випадків, тоді як в V групі цей показник був 12,9 % (p<0,05). Таким чином, можно говорити про позитивний вплив лікування хворих надропарином кальція за оригінальною схемою на показники динамічної ЕхоКГ у порівнянні з групою НФГ.

Покращення перфузії тканин серця може сприяти стабілізації його електричної активності. Це знайшло своє відображення в динаміці показників ЕКГ ВП. Якщо в II групі хворих (НФГ внутрішньовенно після ФТ) спостерігалась тенденція до зменьшення показників RMS (з 36,403,01 мс на 1-у добу до 32,352,69 мс на 10-у, p<0,1), то в IV групі (НМГ після ФТ) була зворотня динаміка - збільшення RMS (з 32,933,66 до 39,484,69 мс відповідно, p<0,1). При порівнянні показників ЕКГ ВП в групах хворих, яким гепарин або надропарин кальція вводили до початку ФТ, виявлені тенденції до схожих змін показників. Так, на 10-у добу показник RMS був вищим в групі НМГ (V група - 39,564,86 мс і III група - 27,674,46 мс, р<0,1). Така різниця обумовлена тим, що в динамиці лікування цей показник в III групі зменьшувався, а в V групі - навпаки збільшувався, при відсутності розбіжностей на 1-у добу ГІМ. Аналіз показників усередненої ортогональної ЕКГ ВП, що характеризують негомогенність процесів реполяризації в міокарді показав суттєве зменьшення значення дисперсії інтевалу Tapex -Tend у хворих II групи до 10-ї доби (з 48,97,8 до 29,74,2 мс, p<0,05), а також зменьшення дисперсії інтервалів QT (з 56,46,3 до 37,74,6 мс, p<0,05) і JT (з 61,36,7 до 41,94,4 мс, p<0,05) та їх коригованих по частоті серцевих скорочень значень (QTc, JTc) в динаміці спостереження у хворих, які отримували надропарин кальція після ФТ (ІV група). Це можна розцінити як відображення позитивної динаміки формування зони некрозу і відсутності передумов до формування аритмогенного субстрату на основі некротичних змін в міокарді в підгострому періоді захворювання. Раннє застосування НМГ (до ФТ) супроводжувалось більш низькими значеннями дисперсії інтервалів QT (56,27,3 мс у хворих III групи і 34,45,6 мс - V групи, p<0,05) та QTc (66,59,3 і 38,45,6 мс відповідно, p<0,05) вже в 1-у добу ГІМ. Така тенденція спостерігалась і до 10-ї доби захворювання. Меньшим був показник JTc в групі надропарина кальція (75,810,3 і 51,14,6 мс відповідно, p<0,05). Якщо брати до уваги збільшення показників електрокардіографічних індексів негомогенності реполяризації в динаміці лікування НФГ, то можна зробити висновок, що використання надропарину кальція на фоні ФТ позитивно впливає на електрофізіологічні процеси в міокарді у хворих на ГІМ.

Дослідження системи згортання крові виявило тенденцію до гіперкоагуляції при надходженні хворих на ГІМ. На 3-ю добу лікування у хворих, що отримували НФГ ФГ був закономірно меньшим ніж в групі НМГ (2,110,11 і 2,500,12 г/л відповідно, p<0,05), вміст ВГ був більшим (15,581,48 і 6,440,72 с відповідно, p<0,001) і ТЧ був більший в групі НФГ (25,490,66 і 18,100,92 с відповідно, p<0,001). Тут треба вказати на суттєвий лімітуючий факт: ТЧ і ВГ - досить чутливі тести при використанні малих і средніх доз, але не ефективні при високих концентраціях гепарина. Так, в пік антикоагулянтної терапії НФГ в 25,4 % випадків ТЧ і в 26,9 % - ВГ не визначались, що може призводити до неконтрольованої гіпокоагуляції та підвищення ризику геморагічних ускладнень. Цього не спостерігалось в групі надропарину кальція. Необхідно відмітити, що використання НМГ на фоні ФТ стрептокіназою по запропонованій нами схемі призводить до значущих змін показників ТЧ (з 11,020,65 с до 18,100,92 с, p<0,001), ФГ (з 3,280,12 г/л до 2,500,12 г/л, p<0,001), ВГ (з 2,960,21 с до 6,440,72 с, p<0,001) і АЧТЧ (з 42,813,50 с до 59,433,14 с, p<0,01) в бік гіпокоагуляції. Через добу після відміни надропарину кальція значення АЧТЧ суттєво не змінювалось (58,43,79). Такий стан системи згортання крові сприяє попередженню синдрома “рикошета”. Було відмічено суттєві розбіжності в змінах вмісту фактора Віллєбранда в крові пацієнтів, що отримували НФГ або надропарин кальція (рис. 6). При надходженні цей показник більш ніж в 2 рази перевищував норму і не відрізнявся в групах: НФГ- 220,6624,57 % і НМГ- 226,1722,37 %. Терапія НФГ призводила до збільшення вмісту фактора Віллєбранда (358,4649,43 %, p<0,05), тоді як лікування НМГ мало тенденцію до зниження цього показника (161,6121,06 %, p<0,1). Таким чином, на 3-ю добу терапії надропарином кальція рівень цього фактора був в 2,2 рази нижчим (p<0,01), ніж при лікуванні НФГ. Через добу після відміни препарата у хворих групи надропарину кальція вміст фактора Віллєбранда був на 31 % нижчим (p<0,05), ніж в групі НФГ. Тобто застосування надропарина кальція призводить до суттєвого зниження вмісту фактора Віллєбранда, тоді як призначення гепарина підвищує цей показник.

Такий факт може слугувати обгрунтуванням механізму антитромботичного ефекту надропарина кальція, що дозволяє подолати тромборезистентність при ФТ з використанням стрептокінази, збільшити частоту реперфузій ІОКА та зменьшити частоту розвитку клінічно значущих ускладнень гострого періоду ІМ. Порівняльна оцінка різних методів антикоагулянтної терапії у хворих на ГІМ при проведенні ФТ стрептокіназою показала переваги болюсного (до початку введення фібринолітика) внутрішньовенного призначення НМГ надропарина кальція з наступним підшкірним його введенням в терапевтичній дозі.

Ці переваги виражаються в підвищенні ефективності ФТ, покращенні клінічного перебігу гострого періода ІМ, скороченні часу досягнення піка активності та нормалізації кардіоспецифічних ферментів, зменьшенні дилятації порожнини ЛШ, покращенні скоротливої здатності міокарда і його електрофізіологічних якостей.

Все це відбувається при позитивній динаміці основних показників системи згортання крові, що забезпечує достатньо високий рівень безпечності терапії НМГ в плані розвитку геморагічних ускладнень і виникнення рикошетної гіперкоагуляції після відміни препарату. Серед схем антикоагулянтної терапії НФГ найбільш прийнятною по співвідношенню показників ефективності та безпечності, а також позитивній динаміці кардіоспецифічних ферментів, покращенню даних ЕхоКГ і електрофізіологічних показників є II схема, де НФГ вводять внутрішньовенно крапельно через 4 години після ФТ на протязі 48 годин з подальшим підшкірним його введенням і поступовною відміною вранці 7 - 9 доби лікування ГІМ.

ВИСНОВКИ

На підставі порівняльного аналізу впливу різних методів антикоагулянтної терапії при проведенні системного тромболізису стрептокіназою у хворих на гострий інфаркт міокарда на клінічний перебіг захворювання, вимивання кардіоспецифічних ферментів, кардіогемодинаміку, електрофізіологічні властивості міокарду і основні показники системи згортання крові визначені переваги ранньго (до початку інфузії стрептокінази) внутрішньовенного введення низькомолекулярного гепарина надропарина кальція з наступним його підшкірним використанням в терапевтичній дозі за розробленою оригінальною схемою, при цьому доведено, що раннє внутрішньовенне використання нефракціонованого гепарина до початку введення тромболітика не призводить до додаткового підвищення ефективності фібринолітичної терапії, але збільшує частоту клінічно значущих ускладнень.

Внутрішньовенне введення надропарина кальція до початку фібринолітичної терапії стрептокіназою з наступним його підшкірним застосуванням призводить до скорочення часу вимивання (на 2,7 години) і нормалізації МБ-фракції креатинфосфокінази (на 4,2 години), зиження частоти випадків рецидування больового синдрому, що потребує введення наркотичних анальгетиків в першу добу гострого інфаркту міокарду (на 75,7 %), реєстрації шлуночкових тахіаритмій (на 91,6 %) і екстрасистолії високих градацій (на 35,1 %), клінічно значущих ускладнень гострого періоду інфаркту міокарда в порівнянні зі схемами застосування нефракціонованого гепарину (на 54,2 %). Таке покращення супроводжується меньшою частотою випадків зниження гемоглобіну крові і геморагічних ускладнень в динаміці лікування на 69,5 %.

Використання надропарину кальція в комплексній терапії інфаркту міокарду попереджує розвиток ранньої дилятації порожнини лівого шлуночка і покращує насосну функцію серця.

Сумісне застосування надропарину кальція із стрептокіназою при лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда покращує електрофізіологічні характеристикі реполяризації та деполяризації міокарда, при цьому суттєвого впливу терапії низькомолекулярним чи нефракціонованим гепаринами на параметри функціонального стану вегетативної нервової системи не виявлено.

Надропарин кальція має однонаправлений з гепарином, але меньш виражений, антикоагулянтний ефект, знижує вміст в крові фактора Віллєбранда (при його підвищенні на фоні лікування нефракціонованим гепарином), що може підвищувати антитромботичну дію надропарина кальція і зменьшувати тромборезистентність при фібринолітичній терапії стрептокіназою.

Використання надропарина кальція за оригінальною схемою в якості ад'юванта при фібринолітичній терапії стрептокіназою є безпечним і зручним для хворих і медперсоналу методом лікування, що не потребує частого контролю за станом системи згортання крові.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для підвищення ефективності фібринолітичної терапії стрептокіназою у хворих на гострий інфаркт міокарда, попередження реоклюзії коронарної артерії, профілактики прогресування серцевої недостатності (дисфункції лівого шлуночка), а також підвищення зручності та переносимості лікувальних процедур показане раннє (до початку інфузії фібринолітичного агента) внутрішньовенне введення низькомолекулярного гепарина надропарина кальція (0,6 мл) і підшкірне - через 30 хвилин, з наступним його підшкірним застосуванням в дозі 0,1 мл на 10 кг маси тіла хворого кожні 12 годин до 3-ї доби захворювання. З 4-ї доби проводять поступове зменьшення дози надропарину і на 7-9 добу його відміняють з останньою ін'єкцією вранці.

Нефракціонований гепарин рекомендується застосовувати через 3-4 години після введення стрептокінази у вигляді постійної внутрішньовенної інфузії на протязі 48 годин із швидкістю, яка збільшує активований частковий тромбопластиновий час плазми хворого в 1,5-2 рази від норми, з наступним переходом на підшкірний шлях введення (під контролем часу згортання крові) і поступовою відміною гепарина на 7-9 добу з останньою ін'єкцією вранці. Даний метод антикоагулянтної терапії нефракціонованим гепарином є найбільш прийнятним по співвідношенню ефективність/безпечність.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Пархоменко А.Н., Скаржевский А.А., Иркин О.И., Шкляр Л.В. Повышение эффективности фибринолитической терапии при раннем применении низкомолекулярного гепарина надропарина (фраксипарина) до введения стрептокиназы у больных с острым инфарктом миокарда: сравнение с нефракционированным гепарином в проспективном рандомизированном открытом исследовании // Український кардіологічний журнал. - № 5. - 2001. - С. 5 - 10. (Особисто лікував та приймав активну участь в обстеженні 54 хворих, розробляв нову схему застосування надропарину кальція, самостійно обробляв та аналізував результати ехокардіографічних і біохімічних досліджень, проводив взяття крові та приготування замороженої цитратної плазми для визначення вмісту фактора Віллєбранда, здійснював статистичну обробка даних роботи, самостійно оформив результати у вигляді статті).

Пархоменко А.Н., Скаржевский А.А., Иркин О.И., Солярик О.О., Кожухов С.Н., Кушнир С.П., Шкляр Л.В. Применение низкомолекулярного гепарина фраксипарина у больных с острым инфарктом миокарда после проведения фибринолитической терапии с использованием стрептокиназы // Український кардіологічний журнал. - № 4. - 1999. - С. 19 - 22. (Приймав активну участь у лікуванні та обстеженні 59 хворих, проводив аналіз та статистичну обробку даних по групах, брав участь у підготовці статті до друку).

Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Скаржевский А.А., Пономарева Г.В., Платонова Т.Н. Антикоагулянтная активность надропарина у больных с острым инфарктом миокарда после фибринолитической терапии стрептокиназой // Український медичний часопис. - № 1 (21) - І/ІІ 2001. - С. 23 - 27. (Приймав безпосередню участь у лікуванні 59 хворих основної та 12 - групи порівняння, здійснював взяття крові та приготування замороженої цитратної плазми, проводив визначення показника АЧТЧ в умовах стаціонару, аналізував та статистично порівнював групи, готовив матеріали у вигляді статті).

Платонова Т.М., Ровінська І.М., Савчук О.М., Макогоненко Є.М., Пархоменко О.М., Іващенко Т.І., Скаржевський О.А. Стан системи гемостазу при гострому інфаркті міокарду в ході лікування стрептокіназою // Лабораторна діагностика - № 1. - 2001. - С. 3-6. (Самостійно проводив лікування 17 хворих, взяття крові та приготування замороженої цитратної плазми, брав участь у обговоренні та написанні висновків роботи).

Пархоменко А., Шумаков А., Скаржевский А., Иркин О. Динамика маркеров негомогенности деполяризации и реполяризации миокарда у больных с острым инфарктом миокарда и их коррекция при лечении низкомолекулярным гепарином надропарином // Ліки України. - 2002. - № 1. - С. 54-56. (Особисто проводив неінвазивне обстеження 60 хворих, що складалося з регістрації поверхневої електрокардіограми високого підсилення з аналізом наявності пізніх потенціалів шлуночків, показників варіабельності QT та серцевого ритму, готовив матеріали у вигляді статті).

Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Скаржевский А.А., Кожухов С.Н., Солярик О.О., Шумаков А.В., Кушнир С.П., Шкляр Л.В., Лутай Я.М. Тромболитическая терапия в лечении острого инфаркта миокарда: клинико-инструментальные критерии эффективности и возможности оптимизации вмешательства // Сборник научных трудов “Достижения и перспективы развития терапии в канун ХХІ века“. - Харьков. - 2000. - С. 321-329. (Лікував 109 хворих, приймав участь у розробці нових схем антикоагулянтної терапії, самостійно проводив аналіз та порівняння клінічного перебігу ГІМ, брав активну участь в підготовці матеріалів до друку).

Патент UA 32350 А А 61К 31/725 Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда / Пархоменко О.М., Скаржевський О.А., Іркін О.І., Шумаков О.В. (Україна) №99042083. Заявл.13.04.1999; Опубл. 15.12.2000, Бюл.№ 7-ІІ. (Провів теоретичне обгрунтування та практичне втілення нової схеми лікування надропарином кальція, самостійно оформив, подав заявку та отримав деклараційний патент України на винахід).

Скаржевский А.А., Иркин О.И., Шкляр Л.В., Пархоменко А.Н.. Повышение эффективности фибринолитической терапии при раннем назначении низкомолекулярного гепарина фраксипарина у больных острым инфарктом миокарда // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов “Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения” - Москва. - 2001. - С. 346. (Приймав участь у лікуванні 29 хворих, проводив визначення показника АЧТЧ в умовах стаціонару, аналізував та статистично порівнював групи, готовив матеріали до друку).

Пархоменко А.Н., Скаржевский А.А., Иркин О.И., Кожухов С.Н. Новые подходы к применению низкомолекулярного гепарина надропарина при остром инфаркте миокарда // Об'єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування". - Київ. - 1999. - С. 149-150. (Лікував та приймав участь у клінічному обстеженні 16 хворих).

Скаржевский А.А., Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Шкляр Л.В., Костенко Л.Н. Возможности оценки проходимости инфаркт-обусловившей коронарной артерии по данным серийного определения МБ-фракции креатинфосфокиназы крови у больных с острым инфарктом миокарда // Матеріали української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів".- Київ.-2001.-С.70. (Приймав участь у лікуванні та клінічному обстеженні 23 хворих, статистичному співставленні результатів та підготовив матеріали до друку).

Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шкляр Л.В., Скаржевский А.А., Шумаков А.В., Кожухов С.Н., Солярик О.О. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда: клинико-гемодинамические и электрофизиологические аспекты // Матеріали Пленуму правління наукового товариства кардіологів України "Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування". - Київ. - 1998. - С. 13. (Приймав участь у лікуванні та обстеженні 57 хворих, статистичній обробці результатів).

Пархоменко А.Н., Шумаков А.В., Иркин О.И., Кушнир С.П., Скаржевский А.А. Диагностическое и прогностическое значение увеличения дисперсии QT у больных острым инфарктом миокарда // Об'єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування". - Київ. - 1999. - С. 93-94. (Приймав участь у лікуванні та обстеженні 15 хворих)

Parkhomenko A.N., Skarzhevsky A.A., Irkin O.I., Shklyar L.V., Kozhuhov S.N. Comparison between fraxiparine and unfractionated heparin after thrombolysis for acute myocardial infarction: an open blind randomized pilot trial // 3^rd International Congress Polish Cardiac Sosiety - Warsaw, Poland - 1999 - P. II-178. (Приймав участь у лікуванні та обстеженні 43 хворих, статистичній обробці результатів, підготовці матеріалів доповіді та особисто доповідав результати на конгресі).

Parkhomenko A., Skarzhevsky A., Irkin O., Shklyar L., Shumakov A. Fraxiparine versus unfractionated heparin after thrombolysis for acute myocardial infarction // Abstract book of the Anniversary 8 ^th Alpe Adria Cardiology Meeting. - Portoroz, Slovenia. - 2000. - P. 62. (Приймав участь у лікуванні та обстеженні 37 хворих, статистичній обробці результатів та підготовці матеріалів до друку).

АНОТАЦІЯ

Скаржевський О.А. Порівняльна оцінка методів антикоагулянтної терапії у хворих на гострий інфаркт міокарда при проведенні системного тромболізису. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2002.

Дисертація базується на матеріалах обстеження 200 хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) з метою вивчення клінічної ефективності різних схем використання низькомолекулярного гепарину надропарину кальція (НМГ) і нефракціонованого гепарину (НФГ), як ад'ювантних засобів при проведенні фібринолітичної терапії (ФТ) стрептокіназою. Вперше доведено, що раннє (до початку ФТ) застосування НМГ за оригінальною схемою у комплексній терапії ГІМ покращує клінічний перебіг захворювання, підвищує частоту відкриття інфаркт-обумовившої коронарної артерії за неінвазивними маркерами, попереджує розвиток ранньої дилятації порожнини лівого шлуночка і покращує насосну функцію серця, покращує електрофізіологічні характеристикі реполяризації та деполяризації міокарду, знижує вміст в крові фактора Віллєбранда (при його підвищенні на фоні лікування НФГ). Показано, що найбільш прийнятною схемою призначення НФГ (за співвідношенням ефективність/безпечність) є внутрішньовенна постійна інфузія через 4 години після ФТ до 3-ї доби із наступним підшкірнимим його введенням до 7-9 доби ГІМ.