Роль і місце променевої терапії в комплексному лікуванні раку яєчників

Размещено на http://www.allbest.ru/

АДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

РОЛЬ І МІСЦЕ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ РАКУ ЯЄЧНИКІВ

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

СУХІНА ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Пилипенко Микола Іванович, завідувач кафедри променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини Харківського Державного медичного Університету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мечов Дмитро Сергійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри радіології

доктор медичних наук, професор Старіков Володимир Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології

доктор медичних наук, професор Хворостенко Михайло Іванович, Дніпропетровський медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медичної радіології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. Академіка О.О. Богомольця, кафедра радіології

Захист відбудеться “20” лютого 2002 р. о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий “19”січня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради доктор медичних наук Б.Ф. Синюта

АНОТАЦІЇ

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.23. - променева діагностика, променева терапія. Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України. - Харків, 2001.

Дисертація присвячена аналізу ефективності використання променевої терапії при раку яєчників у залежності від особливостей пухлинного процесу, радикальності оперативного втручання, послідовності її проведення, а також розробці методики радіосенсибілізації пухлини низькими дозками іонізувального опромінення при лікуванні рецидивируючего рака.

Матеріали даного дослідження базуються на аналізі результатів лікування 383 хворих на рак яєчників I -IV стадій. Протипухлинну терапію в обсязі операції і хемотерапії. одержали 243 пацієнтки. 118 проведено додатково терапевтичне опромінення, з них 2 хворі одержали тільки хемопроменеве лікування і 22 пацієнтки - тільки хемотерапію.

Наявність залишкової пухлини, асциту, спайок, висипів по очеревині і білатерального ураження яєчників є факторами, що справляють надзвичайно несприятливий вплив на середню тривалість безрецидивного періоду при стандартних схемах комбінованого лікування.

Включення променевої терапії ад'ювантним курсом у схему комплексного лікування хворих на рак яєчників після оптимальної операції вірогідно збільшило безрецидивну виживаність, навіть при наявності таких несприятливих факторів, як асцит і спайки у пацієнток Т2N0M0 - Т3N0M0 стадій захворювання. Медіана безрецидивної виживаності хворих із Т2N0М0 стадією на 9,0 місяця перевищила даний показник у контролі при її середній тривалості 50,3 і 39,4 місяця відповідно групам порівняння, а при Т3N0M0 стадії - на 14,0 місяця, при її середній тривалості 52,8 місяця проти 37,2. П'ятирічна безрецидивна виживаність при Т1N0M0 стадії дорівнювала 90,0 9,8%; при Т2N0M0 - 76,24,4%; при Т3N0M0 - 83,37,2%; а в контролі - 82,44,6%; 47,12,9%; 46,23,4%.

Частота виникнення рецидивів раку яєчників при використанні в післяопераційному періоді ад'ювантного курсу променевої терапії знизилася при Т2N0M0 стадії вдвічі, а при Т3N0M0 - у три рази.

У первинно невилікованих хворих на рак яєчників доповнення комбінованої схеми лікування променевою терапією подовжило терміни ремісії. Медіана склала: у хворих із місцевопоширеною формою (Т2N0M0 стадія) в основній групі 18,0 при середній тривалості стабілізації процесу 34,1 місяця, а при поширенні процесу за межі малого таза (Т3N0-1M0 стадія) - 18,0 і 25,9 місяця відповідно. У контрольній групі - при Т2N0M0 стадії - 8,0 і 16,8 місяця, при Т3N0-1M0 - 6,0 і 11,6 місяця. Застосування терапевтичного опромінення у цих хворих доцільно на 3-му етапі протипухлинного лікування. Це збільшило медіану періоду ремісії до 24,0 місяця при його середній тривалості 30,4 місяця, що в 2,5 і 1,7 разу, відповідно, вище в порівнянні з променевим лікуванням на 1-му етапі.

Використання терапевтичного опромінення у хворих із резидуальною пухлиною знизило частоту випадків пролонгації хвороби в ділянку малого таза в 2 рази при місцевопоширених формах і в 1,2 разу - при поширенні процесу по черевній порожнині.

П'ятирічна виживаність хворих із первинно невилікованим раком яєчників Т2N0M0 стадії, що одержували терапевтичне опромінення, склала 38,56,9% проти 15,43,9% у контролі; при Т3N0-1M0 стадії - 22,52,1% і 15,41,9%. При дисемінації процесу за межі черевної порожнини розходження відзначені тільки в перші два роки спостережень, склавши 70,07,2% і 40,05,3% в основній групі, і 45,53,4% і 18,22,0% - у контролі.

Тривалість ремісії між першим і другим рецидивами раку яєчників залежить від ступеня радикальності оперативного втручання. У хворих після оптимальної операції на даний показник впливає клінічна форма і розмір рецидивної пухлини. Медіана періоду ремісії при солітарному рецидиві в малому тазі склала 18,0 місяця при його середній тривалості 25,5 місяця і знижувалася зі збільшенням розмірів рецидиву - 10,0 місяця при середній тривалості стабілізації процесу - 9,8 місяця. При використанні хемопроменевої терапії майже в 42,8% випадків спостерігаються необоротні зміни ультраструктури ракових клітин на відміну від 22,2% у випадку лікування тільки хемопрепаратами. Застосування радіосенсибілізації пухлини низькими дозами іонізувальної радіації при лікуванні рецидивуючого раку яєчників збільшило період ремісії незалежно від радикальності програми первинної протипухлинної терапії до 21,8 і 21,0 місяця відповідно поширеному ураженню органів малого таза і дисемінації пухлинного процесу по черевній порожнині. Доповнення ад'ювантної протипухлинної терапії променевим методом приводить до стабілізації імунної реактивності хворих на рак яєчників до рівня, близького до референтних меж фізіологічної норми. У первинно невилікованих хворих виразність імунологічної недостатності не залежить від схеми терапії. Високий рівень Т-супресорів на фоні пригнічення функції фагоцитозу нейтрофілів і збільшення вмісту циркулюючих імунних комплексів при моніторингу хворих на етапі ремісії можна віднести до несприятливих прогностичних факторів. Включення променевої терапії в схему радикального протипухлинного лікування раку яєчників приводить до активізації ліпідного обміну, про що свідчить розвиток гиперліпідемічних реакцій. Показники клінічної ефективності у всіх випадках позитивно узгоджувалияь з підвищенням рівня загального холестерину і ліпопротеїну низької щільності. Ліпограми хворих у стані тривалої ремісії демонстрували підвищення в 1,5 - 2 рази досліджуваних показників у порівнянні з рецидивами захворювання.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.23. - лучевая диагностика, лучевая терапия. Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева Академии медицинских наук Украины. - Харьков, 2001.

Диссертация посвящена анализу эффективности использования лучевой терапии при раке яичников в зависимости от особенностей опухолевого процесса, радикальности оперативного вмешательства, последовательности ее проведения, а также разработке методики радиосенсибилизации опухоли низкими дозами ионизирующей радиации при лечении рецидивирующего рака.

Цель иследования: повысить эффективность комплексного лечения рака яичников на основе разработки новых методических подходов к проведению лучевой терапии.

Для достижения цели решены следующие задачи: оценена прогностическая значимость клинических показателей у больных раком яичников; обоснована эффективность применения адъювантной лучевой терапии в комплексном лечении больных после оптимальной операции и определены критерии к применению терапевтического облучения при первично неизлеченном процессе; разработана методика лучевой терапии рецидивирующего рака; по данным электронной микроскопии изучены особенности влияния лучевой терапии на опухолевые клетки яичников и некоторые показатели гомеостаза.

Материалы данного исследования основаны на анализе результатов лечения 383 больных раком яичников I -IV стадий, пролеченных в клинике Института медицинской радиологии им. С.П. Григорьева АМН Украины с 01.01.1985 по 01.06.2000.

Противоопухолевую терапию в объеме операции и химиотерапии получили 243 пациентки, 118 проведено дополнительно терапевтическое облучение, из них 2 получили только химиолучевое лечение и 22 пациентки - только химиотерапию.

Остаточная опухоль, асцит, спаечный процесс, высыпания по брюшине и билатеральное поражение яичников являются факторами, оказывающими крайне неблагоприятное влияние на среднюю продолжительность безрецидивного периода при стандартных схемах комбинированного лечения.

Оценка эффективности использования лучевой терапии вне зависимости от рассмотренных выше клинических факторов показала достоверное увеличение в 2 раза медианы общей и безрецидивной выживаемости больных раком яичников.

Включение лучевой терапии адъювантным курсом в схему комплексного лечения больных раком яичников после оптимальной операции достоверно увеличило безрецидивную выживаемость даже при наличии таких неблагоприятных факторов, как асцит и спаечный процесс у пациенток Т2N0M0 - Т3N0M0 стадий заболевания. Медиана безрецидивной выживаемости больных Т2N0M0 стадией на 9,0 месяца превысила данный показатель в контроле при ее средней продолжительности 50,3 и 39,4 месяца соответственно группам сравнения, а при Т3N0M0 стадии - на 14,0 месяца, при ее средней продолжительности 52,8 месяца против 37,2.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость, при Т1N0M0 стадии равнялась 90,0 9,8%; при Т2N0M0 - 76,2 4,4%; при Т3N0M0 - 83,37,2%; а в контроле - 82,44,6%; 47,12,9%; 46,23,4%.

Частота возникновения рецидивов рака яичников при использовании в послеоперационном периоде адювантного курса лучевой терапии снизилась при Т2N0M0 стадии вдвое, а при Т3N0M0 - в три раза

У первично неизлеченных больных раком яичников дополнение комбинированной схемы лечения лучевой терапией удлинило сроки ремиссии. Медиана составила: у больных местно-распространенной формой (Т2N0M0 стадия) в основной группе 18,0 при средней продолжительности стабилизации процесса 34,1 месяца, а при распространении процесса за пределы малого таза (Т3N0-1M0 стадия) - 18,0 и 25,9 месяца соответственно. В контрольной группе при Т2N0M0 стадии - 8,0 и 16,8 месяца, при Т3N0-1M0 - 6,0 и 11,6 месяца. Применение терапевтического облучения у этих больных целесообразно на 3-ем этапе противоопухолевого лечения. Это увеличило медиану периода ремиссии до 24,0 месяца при его средней продолжительности 30,4 месяца, что в 2,5 и 1,7 раза, соответственно, выше по сравнению с лучевым лечением на 1-ом этапе.

Использование терапевтического облучения больным с резидуальной опухолью снизило частоту случаев пролонгации болезни в область малого таза в 2 раза при местнораспространенных формах и в 1,2 раза - при распространении процесса по брюшной полости.

Пятилетняя выживаемость больных первично неизлеченным раком яичников Т2N0M0 стадии, получавших терапевтическое облучение, в 2 раза превысила данный показатель в контроле и составила 38,56,9% против 15,43,9%; при Т3N0-1M0 стадии - 22,52,1% и 15,41,9% соответственно. При диссеминации процесса за пределы брюшной полости различия отмечены только в первые два года наблюдений, составив 70,07,2% и 40,05,3% в основной группе, и 45,53,4% и 18,22,0% - в контроле.

Продолжительность ремиссии между первым и вторым рецидивами рака яичников зависит от степени радикальности оперативного вмешательства. У больных после оптимальной операции на данный показатель влияет клиническая форма и размер рецидивной опухоли. Медиана периода ремиссии при солитарном рецидиве в малом тазу составила 18,0 месяца при его средней продолжительности 25,5 месяца и снижалась с увеличением размеров рецидива - 10,0 месяца при средней продолжительности стабилизации процесса - 9,8 месяца.

При использовании химиолучевой терапии почти в 42,8% случаев наблюдаются изменения ультраструктуры раковых клеток, которые свидетельствуют о необратимости процессов нарушения в отличие от 22,2% в случае лечения только химиопрепаратами.

Применение радиосенсибилизации опухоли низкими дозами ионизирующей радиации при лечении рецидивирующего рака яичников увеличило период ремиссии независимо от радикальности проведенной ранее программы противоопухолевой терапии до 21,8 и 21,0 месяца соответственно обширному поражению органов малого таза и диссеминации опухолевого процесса по брюшной полости, что превысило аналогичные показатели при использовании классического режима фракционирования.

Дополнение адъювантной противоопухолевой терапии лучевым методом приводит к стабилизации иммунной реактивности больных раком яичников до уровня, близкого к референтным пределам физиологической нормы. У первично неизлеченных больных выраженность иммунологической недостаточности не зависит от схемы терапии. Высокий уровень Т-супрессоров на фоне угнетения переваривающей функции нейтрофилов и увеличения содержания циркулирующих иммунных комплексов при мониторинге больных на этапе ремиссии можно отнести к неблагоприятным прогностическим факторам.

Включение лучевой терапии в схему радикального противоопухолевого лечения рака яичников приводит к активизации липидного обмена, о чем свидетельствует развитие гиперлипидемических реакций. Показатели клинической эффективности во всех случаях положительно коррелировали с повышением уровня общего холестерина и липопротеина низкой плотности. Липограммы больных в состоянии длительной ремиссии демонстрировали повышение в 1,5 - 2 раза изучаемых показателей по сравнению с рецидивами заболевания.

Dissertation for academic degree of Doctor of Medical Sciences by speciality 14.01.23. - radiodiagnostics, radiotherapy. Grigoriev Institute for Medical Radiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, - Kharkiv, 2001.

Dissertation is devoted to development of new methodical approaches to realization of radiotherapy for ovarian cancer.

The given research is based on the analysis of the results of treatment of 383 patients with ovarian cancer of I - IV stage (243 patients have received anti-tumor therapy: surgery and chemotherapy, 118 - additional therapeutic irradiation, among them 2 patients have received only chemoradiotherapy and 22 patients - only chemotherapy).

Presence of residual tumour, ascites, commissure process, rash on peritoneum and bilateral ovarian affection are the factors causing the extremely adverse influence on average duration of the period without recurrency at the standard combined treatment modes.

Inclusion of radiotherapy as adjvant course in complex treatment of the patients with ovarian cancer undergone radical surgery has increased the relapse-free survival even at presence of such adverse factors as ascites and commissure process in the patients with Т2N0M0 - Т3N0M0 stages of the disease. Median relapse-free survival in patients with Т2N0M0 stage for 9.0 months has exceeded the given parameter in the control at the average duration 50.3 and 39.4 months in the groups of comparison, respectively, and at Т3N0M0 - for 14.0 months, at the average duration 52.8 months and 37.2 respectively. Five year relapse-free survival at Т1N0M0 was 90.09.8 %; at Т2N0M0 - 76.24.4 %; at Т3N0M0 - 83.37.2%; and in the control group - 82.44.6 %; 47.12.9 %; 46.23.4 %.

Frequency of relapses of ovarian cancer with adjuvant radiotherapy in postoperative period has a twice decrease at Т2N0M0 and three-fold decrease at Т3N0M0.

At primary non-cured patients with ovarian cancer the addition of the combined treatment with radiotherapy has extended the terms of remission. Median was: at the patients with locally disseminated form (Т2N0M0) in the basic group - 18.0 at the average duration of stabilization of the process 34.1 months, and at dissemination of the process for small pelvis (Т3N0-1M0) - 18.0 and 25.9 months, respectively. In control group - at Т2N0M0 stage - 8.0 and 16.8 months, at Т3N0-1M0 - 6.0 and 11.6 months. The application of therapeutic irradiation in these patients is expedient at the stage III of the antitumour treatment. It has increased the median period of the remission for about 24.0 months at the average duration of 30.4 months, that is 2.5 and 1.7 times higher than radiotherapy treatment at stage I.

Use of therapeutic irradiation for patients with residual tumour has a twice lowered frequency of cases with prolonged disease in the area of small pelvis at locally disseminated forms and 1.2 times - at dissemination of the process on abdominal cavity.

Five year survival of the patients with primary non-cured ovarian cancer Т2N0M0 undergone therapeutic irradiation was 38.56.9 % and 15.43.9 % in the control; at Т3N0-1M0 - 22.52.1 % and 15.41.9 %. At the dissemination of the process for abdominal cavity the distinction were marked only for first two years of the follow up: 70.07.2 % and 40.05.3 % in the basic group, and 45.53.4 % and 18.22.0 % - in the control.

The duration of remission between the first and second relapses of ovarian cancer depends on radicality of the operative intervention. At the patients undergone radical surgery the clinical form and size of the recurrent tumour influences on the given parameter . Median period of the remission at solitary relapse in small pelvic was 18.0 months at the average duration 25.5 months and was reduced with the increase of the size of the a relapse - 10.0 months at average duration of the stabilized process - 9.8 months.

At the application of the radiotherapy almost in 42.8 % cases the irreversible changes of ultrastructure of cancer cells are observed in comparison with 22.2 % in case of treatment only with chemoagents.

The application of radiosensitization of tumour with low dozes of ionizing irradiation at treatment of recurrent ovarian cancer the period of remission has increased irrespectively with radicality of the program of first line antitumour therapy up to 21.8 and 21.0 months according to an extensive affection of the organs of small pelvis and dissemination of the tumour process on abdominal cavity.

The addition of adjuvant antitumour therapy with radiomethod results in stabilization of immune reactivity of the patients with ovarian cancer up to the level close to the referred to the limits of regional physiological norm. At primary non-cured patients the degree of immunological insufficiency does not depend on the mode of the therapy. The high level of Т-suppressors on the background of depressed digestive function of neutrophils and increase of the contents of circulating immune complexes at monitoring of the patients at the stage of remission might related to the adverse predicting factors.

The inclusion of radiotherapy in the scheme of the radical antitumour treatment of ovarian cancer results in activization of lipid exchange that is testified by the development of hyperlipidemic reactions. The parameters of clinical efficiency in all cases positively correlated with increase of the level of general cholesterol and low density lipoprotein. Lipograms of the patients in long remission demonstrated 1.5-2 times increase of the investigated parameters in comparison with the relapses of the disease.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

променевий терапія рак яєчник

Актуальність теми. Проблема лікування раку яєчників є однією із найскладніших в онкології. Зусилля вчених усього світу протягом останніх десятиріч спрямовані на її розв'язання. Нині накопичено великий науковий і клінічний матеріал щодо розробки підходів до лікування раку яєчників, однак, незважаючи на це, виживання хворих із даною патологією залишається ще на дуже низькому рівні, що природно, викликає песимізм у клініцистів (Козаченко В.П., 1999; Жорданія К.І., 2000; Chang J., 1995).

Основні причини низької виживаності хворих на злоякісні пухлини яєчників полягають у безсимптомному перебігу захворювання на його ранніх стадіях, відсутності повноцінних діагностичних методик, низькій ефективності терапії й особливостях етіопатогенезу пухлин даного органу. Складність розв'язання даної проблеми пов'язана з унікальністю самої природи яєчника та його ролі в життєдіяльності жіночого організму. Багатокомпонентність гонад і поєднання структур найрізноманітніших функціональних напрямків зумовлюють дуже широкий спектр гістологічних форм новоутворень цього органа [Карселадзе А.І., 2000; Тюляндін С.А., 2000; Урманчеєва А.Ф., 2000].

З огляду на біологічні особливості раку яєчників формування стандартів його лікування видається дуже складним [Орлова Р.В., 2000; Тюляндін С.А., 1996].

Загальновизнаним є пріоритет комбінованого методу лікування раку яєчників (до 70% пролікованих) з провідною роллю хемотерапії. Проте цей метод, незважаючи на постійне удосконалення терапевтичних програм, не привів до кардинального зниження показників смертності від даного захворювання [Павлова Т.Д., 1997; Паниченко І.В., 1998; Стеніна М.Б., 2000; Einhorn N., 1999].

Особливі надії покладали на застосування препаратів платини і таксанів. Накопичений у світовій клінічній практиці матеріал продемонстрував високу ефективність цієї комбінації як препаратів першої й другої лінії. Однак останнім часом почали з'являтися відомості про відсутність переваги в ефективності при комбінації таксолу й цисплатини в порівнянні з монотерапією останньої, про значну кількість пацієнтів з ознаками прогресування раку яєчників на фоні терапії цими препаратами [Гершанович М.Л., 2000; Тюляндін С.А., 1999; Markman M., 1998; Markman M., 2000].

Аналіз сучасного стану проблеми дозволяє визнати, що сьогодні формується дуже значний контингент хворих на рак яєчників, для якого можливості ефективного спеціального лікування та забезпечення прийнятної якості життя в рамках традиційних методів дуже обмежені і швидко вичерпуються. Це зумовлює подальший пошук нових підходів до терапії таких хворих із раціональним використанням усіх можливих компонентів протипухлинного впливу, в тому складі - істотним підвищенням ролі променевої терапії [Вороніна Л.А., 1998; Крейніна Ю.М., 1999; Gardenes H., 2000; Fyles A.W., 1998; Thomas L., 1994].

Променеву терапію при злоякісних пухлинах яєчника застосовували з початку ХХ сторіччя. Однак незважаючи на тривалу історію, “під час якої періоди надій у лікарів змінювалися розчаруванням і новими надіями”, і широкий діапазон аспектів вивчення цієї проблеми, немає чітких методичних рекомендацій й обґрунтування застосування згаданого методу лікування [Винокуров В.Л., 2000; Юркова Л.Е., 2000; Rutledge F., 1976; Pickel H., 1999; Gelblum D., 1998]. Суперечливі погляди на доцільність і раціональність опромінення у випадках раку яєчників з інтенсивним і поширеним метастазуванням та, з огляду на це, зниження ефективності протипухлинної терапії, визначили актуальність роботи, її мету й завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану НДР Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України: “Підвищити якість онкологічної допомоги хворим з передпухлинними та пухлинними захворюваннями”, номер державної реєстрації теми 1093U019911; “Розробити стандартизовані технології для діагностики та лікування пухлин молочної, щитовидної залоз та геніталій”, номер державної реєстрації теми 0197U013672, де автор була відповідальним виконавцем, та - “Імунологічний контроль комплексної терапії онкологічних хворих”, номер державної реєстрації теми 0198U003160 - в якій автор була виконавцем.

Мета роботи - підвищити ефективність комплексного лікування раку яєчників на основі розробки нових методичних підходів до проведення променевої терапії.

Поставлена мета визначила розв'язання таких основних завдань:

Оцінити прогностичну значущість клінічних показників у хворих на рак яєчників.

Дати науково обґрунтовану оцінку ефективності застосування ад'ювантної променевої терапії в комплексному лікуванні хворих на рак яєчників після оптимальних операцій.

Розробити критерії до застосування терапевтичного опромінення в комплексному лікуванні первинно невилікованого раку яєчників.

Оптимізувати променеву терапію рецидивуючого раку яєчників шляхом розробки нових методичних підходів.

Розробити схеми комплексного лікування раку яєчників у залежності від ступеня радикальності оперативного втручання.

Вивчити вплив різних методик променевої терапії в схемі комплексного протипухлинного лікування хворих на рак яєчників на окремі показники гомеостазу.

Оцінити характер впливу хемопроменевої терапії на пухлинні клітини яєчників за допомогою даних електронної мікроскопії.

Об'єкт дослідження: 383 хворих на рак яєчників.

Предмет дослідження: роль променевої терапії в лікуванні даної патології.

Методи дослідження: загальноклінічні, електронномікроскопічні, імунологічні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна результатів проведеної роботи. У результаті виконання роботи вперше в Україні вирішена проблема підвищення ефективності комплексного лікування хворих на рак яєчників шляхом визначення ролі і місця променевої терапії при цієї патології. На відміну від отриманих раніше результатів, суть яких полягала в розв'язанні окремих конкретних питань стосовно оцінки ефективності різних методик променевої терапії, в тому числі субтотального опромінення пацієнта, методів розрахунку прогнозу виживаності, можливості використання променевої терапії при платинорезистентних формах раку яєчників, у даній роботі на підставі комплексного дослідження науково обґрунтовані методичні підходи й розроблено схеми застосування променевого лікування в залежності від обсягу оперативного втручання.

Показана необхідність включення в комплексне лікування хворих на рак яєчників після оптимальної операції ад'ювантного курсу променевої терапії.

Виявлені несприятливі прогностичні фактори, що знижують ефективність комбінованого лікування раку яєчників, і показаний вплив на них променевої терапії.

Обґрунтована ефективність застосування терапевтичного опромінення в комплексному лікуванні хворих на первинно невилікований рак яєчників, що дозволило збільшити їх виживаємість.

Визначені показання й обґрунтована послідовність застосування променевої терапії хворих на рак яєчників в залежності від ступеня радикальності проведеного оперативного втручання.

Уперше розроблена методика радіосенсибілізації пухлини низькими дозами іонізувального випромінення для лікування рецидивуючого раку яєчників і вивчена її ефективність.

Обґрунтовано вибір складових комплексу виявлених несприятливих факторів ризику виникнення рецидивів раку яєчників в залежності від імунного й ліпідного стану хворих.

Практичне значення отриманих результатів

Доведена ефективність застосування променевої терапії в комплексному лікуванні хворих на рак яєчників як після оптимальної операції, так і в пацієнтів з первинно невилікованим злоякісним процесом яєчників.

Уточнення показань й послідовності використання променевої терапії у хворих на рак яєчників у залежності від ступеня радикальності оперативного втручання дозволяє покращити результати лікування: збільшити показники безрецидивної виживаності та знизити частоту виникнення рецидивів.

Визначені несприятливі прогностичні фактори у хворих на рак яєчників: стадія захворювання, наявність асциту й спайкового процесу, обсяг залишкової пухлини та вплив на них променевої терапії.

Радіосенсибілізація пухлини низькими дозами іонізувального випромінення підвищила ефективність методики лікування рецидивуючого раку яєчників.

Динаміка рівня ліпопротеїнів є інформативним метаболічним маркером прогнозу онкологічного процесу, а також критерієм ефективності протипухлинної терапії.

Упровадження результатів роботи в практику. Запропонований алгоритм комплексної терапії раку яєчників з використанням променевого компонента впроваджено в практику роботи Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України, Харківського обласного онкологічного диспансеру. Результати роботи використовуються в навчальному процесі кафедр рентгенології та онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедр променевої діагностики і променевої терапії та онкології Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконала протипухлинну терапію на різних етапах лікування хворих на рак яєчників. Автором розроблено: алгоритм лікування даної патології в залежності від обсягу оперативного втручання; спосіб лікування рецидивуючого раку яєчників шляхом радіосен-сибілізації пухлини низькими дозами іонізувального випромінення, а також формалізовану картку історії хвороби пацієнтів. Автор брала активну участь у математичній обробці отриманих результатів і самостійно здійснила їх аналіз. Автором особисто розроблені і підготовлені до публікації в наукових медичних виданнях матеріали проведених досліджень. Одержані 3 патенти на винахід.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені автором і обговорені на таких з'їздах і конференціях: науково-практична конференція “Діагностика і лікування захворювань щитовидної залози” (Харків, 1994, 1995рр.); Український конгрес радіологів (Київ, 1995р.); науково-практична конференція “Генітоурорадіологія” (Львів, 1996р.); I Український з'їзд терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (Харків, 1999р.); III щорічна Російська онкологічна конференція (Санкт-Петербург, 1999 р.); Український конгрес радіологів (Київ, 2000 р.); II з'їзд онкологів країн СНД (Київ, 2000 р.); науково-практична конференція “Променева і супровідна терапія онкологічних хворих” (Алушта, 2000 р.); II Український з'їзд терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (Луцьк, 2001 р.).

Публікації на тему дисертації. За темою дисертації опубліковано 37 робіт (18 статей, 15 тез доповідей, 1 інформаційний лист, отримано 3 патенти на винахід).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 295 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду наукової літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів результатів власних досліджень, заключення, висновків і списку використаних джерел літератури, що включає 336 робіт (111 - вітчизняних і російських, 225 іноземних авторів). Дисертація проілюстрована 24 таблицями і 81 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Проаналізовано результати терапії 383 хворих на рак яєчників T1N0M0 - T2-3N0-1M1 (I-IV стадій за класифікацією FIGO), пролікованих у клініці Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України з 01.01.1985 р. до 01.06.2000 р.

Вік хворих варіював у діапазоні 14 - 83 років. Середній вік склав 50,913,95 року, медіана віку - 54,1 року.

Аналіз частоти зустрічальності різних стадій захворювання в наших дослідженнях показав, що хворі з Т1N0M0 стадією склали 14,1%, з Т2N0M0 - 25,6%, з Т3N0-1M0 - 40,2 %, з T2-3N0-1M1 - 20,1%. Загальна кількість хворих із поширеним процесом (Т3N0-1M0 і T2-3N0-1M1 стадії) склала 60,3%. Асцитна форма раку яєчників трапилась у 46,5% випадків.

У всіх хворих діагноз рак яєчників було верифіковано морфологічно. У 87,7% виявлені епітеліальні пухлини. На частку герміногенних пухлин і пухлин строми статевого тяжа припадало 1,1 і 10,9% відповідно.

Протипухлинну терапію в обсязі операції і хемотерапії одержали 243 пацієнтки, додаткове терапевтичне опромінення проведено 118, із них 2 хворі одержали тільки хемопроменеве лікування, 22 пацієнтки - тільки хемотерапію. Оперативне лікування в різних обсягах проведено 359 хворим, з яких у 164 пацієнток - в оптимальному обсязі, і в 195 - циторедуктивні операції, аж до біопсії пухлини чи сальника. Через тяжкий загальний стан, спричинений поширеним процесом, 24 хворих не одержували хірургічного лікування.

За відсутності макроскопічно резидуальної пухлини хемотерапію проводили ад'ювантним курсом у шість циклів з інтервалами 4 тижні за схемою СР. За наявності залишкової пухлини після циторедуктивних операцій чи в разі неможливості хірургічного втручання хемотерапію виконували за схемою САР/CP кожні 3 тижні у 6-10 курсів. Платиновмісні схеми використовували у 80% хворих. В окремих випадках - застосовували схему СМF або проводили монохемотерапію Тіо-Тефом чи циклофосфаном. Для порівняння ефективності використання променевої терапії в схемі комплексного лікування хворих на рак яєчників відносно результатів при застосуванні традиційних методів комбінованого лікування пацієнтів розподілили на 4 групи:

1-а група - основна - 43 хворі, відібрані рандомізовано, які одержували після оптимальної операції і хемотерапії ад'ювантний курс променевого лікування (О_опт+ХТ+ПТ). Пацієнток розподілили за стадіями у такий спосіб: T1N0M0 - 10; T2N0M0 - 21; T3N0M0 - 12 хворих. Медіана віку склала 52,4 року. У 81,4% хворих за даними гістологічного дослідження були виявлені епітеліальні пухлини.

2-а група - контроль до 1-ої - 121 пацієнтка, відібрана рандомізовано. Хворі були прооперовані в оптимальному обсязі й отримали тільки хемотерапевтичне лікування (О_опт+ХТ). Пацієнток розподілили за стадіями у такий спосіб: T1N0М0 - 44; T2N0М0 - 51; T3N0М0 - 26 хворих. Медіана віку склала 50,0 року. У 88,4% за даними гістологічного дослідження були виявлені епітеліальні пухлини.

3-я група - основна - 73 хворі, відібрані рандомізовано, з макроскопічною залишковою пухлиною різних обсягів після циторедуктивних операцій і хемотерапії з подальшим використанням терапевтичного опромінення (О_цит+ХТ+ПТ). Пацієнток так розподілили за стадіями: T2N0М0 - 13; T3N0-1М0 - 40; T2-3N0-1M1 - 20 хворих. Медіана віку склала 52,2 року. У 84,0% за даними гістологічного дослідження були виявлені епітеліальні пухлини.

4-а група - контроль до 3-ої - 122 пацієнтки з макроскопічною залишковою пухлиною різних обсягів після циторедуктивних операцій і хемотерапії (О_цит+ХТ), серед яких T2N0М0 стадія виявлена у 13, T3N0М0 - у 65, T2-3N0-1M1 - у 44 пацієнток. Медіана віку склала 54,0 року. Епітеліальні пухлини виявлені у 76,3% хворих за даними гістологічного дослідження.

Електронномікроскопічні дослідження проводили за стандартною методикою і аналізували за допомогою електронного мікроскопа ЭМ-125 Сумського ВО “Електрон” при прискорюючій напрузі 75 кВ.

Імунологічні дослідження проводили при первинному обстеженні хворого, наприкінці першого етапу лікування, через 6,0 і 12,0 місяця при використанні ад'ювантної програми комплексної терапії й наприкінці 3-го етапу та через 3 місяці у хворих із первинно невилікованим раком яєчників. Кров для імунологічних досліджень брали в ранкові години натще. Для оцінки стану імунітету були використані такі методики: визначення загальної кількості Т- і В-лімфоцитів за реакцією спонтанного розеткоутворювання з еритроцитами барана й миші відповідно; визначення кількості імуноглобулінів (IG) основних класів G, A і M методом радіальної імунодифузії за Манчіні; визначення рівнів циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) селективною преципітацією в 3,5%-ому розчині поліетиленгліколю 6000 спектрофотометричним методом і визначення фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові методом завершеного фагоцитозу в прямому візуальному тесті з використанням умовно-патогенного штаму стафілокока 37В.

Рівень холестерину і тригліцеридів визначали ферментним методом за допомогою стандартних діагностикумів виробництва “DiaSystem Int.” (Німеччина) в ті ж терміни.

На різних етапах обробки отриманої інформації нами були використані інтегрована система для комплексного статистичного аналізу STATISTICA 5.5А (система STATISTICA), програма EXCEL 2000, а також Word 2000.

Методика дистанційної променевої терапії хворих на рак яєчників. Клінічним обсягом при ад'ювантній променевій терапії є ложе вилученої пухлини і шляхи регіонарного метастазування.

До планованого обсягу включали ділянки малого таза, нижній відділ черевної порожнини і регіонарні лімфоузли: підчеревні (обтураційні), загальні й зовнішні клубові, бічні крижові, біфуркаційні, нижні парааортальні.

Ад'ювантна променева терапія була проведена 24 хворим T1N0М0 (7) - T2N0M0 (17) стадій раку яєчників без макроскопічних залишків пухлини після хірургічного втручання і полягала в застосуванні дистанційного опромінення на апараті “РОКУС-АМ” на ділянку малого таза зразу по закінченні післяопераційного курсу хемотерапії як складової першого етапу лікування даної категорії хворих, або через 2 тижні, якщо пацієнтку прооперовано в іншому лікувальному закладі.

Дистанційну гамма-терапію таким хворим проводили в статичному режимі опромінення з двох протилежних передньо-задніх полів до досягнення сумарної осередкової дози (СОД) у точках А і В - 30 Гр при розмірі поля 14 х 18 см чи 16 х 20 см у залежності від конституціональних особливостей пацієнток. Кути поля перекривалися свинцевими блоками для зменшення дози на ділянку тазо-стегнових суглобів і кишечника. Застосовували опромінення й у руховому режимі методом двоосьової ротації. Відстань між осями коливання - 6 см, кут хитання 200. Розміри полів 6 х 18 або 6 х 20 см, опромінювали щодня обидва поля.

Межі полів: верхня - на рівні верхнього краю 4-го поперекового хребця; нижня - на рівні середини чи нижнього краю лобкового зчленування; бічні - обмежені стінками таза. Розрахунок дози проводився на середину передньозаднього розміру таза від лобка до ромба Мікаєліса. Після досягнення 30 Гр опромінювання проводилося з 4-х протилежних паралельно розташованих на відстані 2 см між медіальними межами фігурних полів (два клубових і два крижово-сідничних) розміри 6 х 18 см і 6 х 20 см при рівнозначних рівнях верхньої і нижньої меж зон опромінення.

Променеву терапію проводили 5 разів на тиждень у режимі класичного фрак-ціонування разовою осередковою дозою 2 Гр. Сумарна доза складала 40 - 45 Гр.

У хворих на асцитні форми раку яєчників (T1N0М0 - 3, T2N0М0 - 4 хворі) і з T3N0М0 стадією захворювання (12 пацієнток) клінічним обсягом ад'ювантного курсу променевої терапії була вся черевна порожнина. Планований обсяг у даному випадку подібний клінічному.

Опромінювання проводилося в два яруси через те, що максимальна довжина поля на апараті “РОКУС-АМ” не перевищує 20 см.

Ділянку малого таза й нижню частину черевної порожнини опромінювали описаними вище полями, однак верхні кути не екранувалися блоками, щоб не перекривати частини черевної порожнини, і при одночасному опромінюванні разову осередкову дозу (РОД) зменшували до 1,5 - 1,8 Гр.

Верхній відділ черевної порожнини опромінювали з двох протилежних відкритих полів, межі яких були на 2 см вище рівня верхньої точки купола діафрагми і на 1 см вище верхньої межі полів опромінення великого таза, обмежених бічними відділами живота. Розрахунок дози проводився на середину передньозаднього розміру на рівні центра поля в дозі 1,5 Гр. Опромінення проводилося 5 разів на тиждень з 2-х полів щодня до сумарної дози 30 Гр. Нирки екранувалися після досягнення толерантної дози, яка дорівнювала 20 Гр, на відміну від печінки, толерантна доза якої складала 35 Гр. Сумарна доза опромінення на верхній відділ черевної порожнини складала 30 Гр, на ділянку малого таза й нижньої частини черевної порожнини - 40 - 45 Гр.

Планування променевої терапії за радикальною програмою після циторедуктивних операцій проводилося з урахуванням великого пухлинного обсягу. Однак оскільки дане захворювання супроводжується наявністю інфільтрації тканин малого таза, дисемінатів по очеревині та ураженням парааортальних лімфовузлів, у хворих із залишковою пухлиною після хірургічного лікування великий пухлинний обсяг збігався з клінічним обсягом.

За наявності макроскопічних залишків пухлини після хірургічного втручання променева терапія була виконана 73 хворим на рак яєчників. Опромінювання проводили в режимі класичного фракціонування. СОД склала 50 Гр в точках А і В за методикою, що не відрізняється від методики ад'ювантної променевої терапії ділянки малого таза і нижнього відділу черевної порожнини, після чого використовували додаткове локальне опромінення залишкової пухлини до СОД 10 Гр. Таким чином, СОД при радикальній програмі променевої терапії складала 60 Гр. Опромінювання верхнього відділу черевної порожнини проводили методом класичного фракціонування. СОД складала 40Гр.

При виникненні рецидивів у ділянці малого таза опромінення останніх проводилося за описаною вище методикою (68 пацієнток). За наявності в черевній порожнині декількох пухлинних конгломератів первинного чи вторинного походження використовувалося багатоцентрове опромінення для максимальної відповідності терапевтичного ізодозного контура формі й обсягу опромінюваної пухлини. Променеву терапію такої категорії хворих виконували в режимі дробного фракціонування до досягнення СОД 50-55 Гр.

Коли осередки пухлини розташовувалися за межами черевної порожнини, опромінювання проводили в тому ж режимі фракціонування до СОД 30-40 Гр.

Методика брахітерапії у випадках первинно невилікованого раку яєчників або солітарного рецидиву. Після виконання операції в оптимальному обсязі (екстирпація чи надпіхвова ампутація матки, резекція або екстирпація сальника), але за наявності інфільтратів у ректовагінальній перегородці або на куксі шийки матки чи піхвовому рубці до дистанційного опромінення підключили внутріпорожнинне як додатковий компонент локального опромінення залишкової пухлини у вигляді чергування дистанційної гамма- і внутріпіхвової рентгенотерапії на апараті РУМ-17 по 5 Гр через день, експозиційна доза склала 100-120 Гр при відстані джерела до слизової 45см, CПО - 1,47 мм Cu, напрузі 200 кВ, силі струму 10 mA і фільтрах 1Cu + 1Al з використанням тубуса діаметром 30 мм і 40 мм на поле 7,07 cм² і 12,6 cм² відповідно; доза на слизову 5,5 Гр, на глибину 1 см - 5,2 Гр або з чергуванням гамма-опромінення на апараті “АГАТ-В” бічними овоїдами при разовій дозі 3,5 Гр до досягнення СОД на глибину 0,5 см від слизової піхви 18-21Гр.

У тих випадках, коли видалення матки хворим із первинно невилікованим раком яєчників було неможливим, проводився курс поєднаної променевої терапії. Через 10-15 сеансів дистанційного опромінення підключали брахітерапію апаратом “АГАТ-В” із введенням метростата в порожнину матки і бічних овоїдів у склепіння піхви. РОД в точках А і В склала 5 і 1,25 Гр, а СОД - 35-40 і 8-10 Гр.

Методика променевої терапії у випадках рецидивуючого раку яєчників. Рецидив, спричинений вторинним ростом пухлини, має принципові відмінності від первинної пухлини. Як відомо, прогресування є наростанням ступеня автономності пухлинних клітин унаслідок відбору клонів, стійкіших до ендогенних впливів. Це зумовлює несприятливий перебіг пухлинного процесу й малу перспективність успіху подальшої терапії.

Зважаючи на це, однією з найважливіших проблем радіобіології є модифікація радіочутливості та керування нею. Підвищення радіочутливості пухлин можна досягти роздрібненням добової осередкової дози опромінення, запропонованого і обґрунтованого Г.С. Календо (1982), основаним на активації клітин пухлини низькими дозами випромінення (в межах 10 сГр) і наступним їх опромінюванням останньою частиною разової дози з інтервалом між фракціями в кілька хвилин. В результаті експерименту доведена можливість підсилювати радіаційний вплив на пухлину низькими дозами радіації, які спричиняють неспецифічну активацію обмінних процесів в клітинах за кілька хвилин до опромінення основною дозою. Така методика підвищувала ефект опромінення в 1,5 - 2 рази. Тобто, дія слабких подразників у визначений час може привести до істотного зниження виживаності всієї клітинної популяції.

Роботи, проведені раніше в Інституті медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України [Якимова Т.П., 1995] з радіосенсибілізації поширених пухлин грудної залози низькими дозами іонізувальної радіації, показали високу ефективність використання даного методу. Цей фактор модифікації радіочутливості пухлини ми використали у випадках поширеного ураження рецидивними пухлинами тканин малого таза або (та) органів черевної порожнини. Методика опромінення така: разова осередкова доза в 2 Гр підводиться в два етапи - 0,1 Гр і через 3 хвилини 1,9 Гр до СОД 50-55 Гр. Розміри поля відповідали обсягу опромінюваної пухлини.

Результати дослідження та їх обговорення. Для визначення ефективності використання променевої терапії на різних етапах лікування хворих на рак яєчників проведена комплексна оцінка впливу прогностичних факторів на виживання у залежності від схем протипухлинної терапії. Дані уніваріантного аналізу показників, що характеризують ефективність і прогноз результату комбінованого лікування хворих на рак яєчників у залежності від клінічних факторів, наведені в табл. 1.

Відомо, що стадія пухлинного процесу багато в чому визначає результат лікування. За нашими даними, медіана загальної виживаності вірогідно знижуєть-ся зі збільшенням стадії процесу - 9,0 місяця при T2-3N0-1M1 стадії і 60,0 місяця - при Т1N0M0 і Т2N0M0. Медіана безрецидивної виживаності при Т1N0M0 стадії не відрізнялася від медіани загальної виживаності, але при T2N0M0 стадії вона склала вже 32,0 місяця, а при T3N0-1M0 і T2-3N0-1M1 - 8,0 і 5,0 місяця відповід-но (p 0,002). Це узгоджується з думкою ряду клініцистів [Morton G., 1994; Reinfuss M., 1993] про прогностичну значущість стадії захворювання. Існує й прямо протилежна точка зору про те, що за відсутності залишкової пухлини стадія захворювання не є незалежним прогностичним фактором [Macbeth F.R., 1988].

Наявність залишкової пухлини без урахування обсягу хірургічного втручання знизила медіану загальної і безрецидивної виживаності при стандартних схемах комбінованого лікування на 43,0 і на 53,0 місяця відповідно в порівнянні з хвори-ми, у яких макроскопічно резидуальна пухлинна тканина була відсутня. Отримані нами результати узгоджуються з даними літератури про те, що наявність залишко-вої пухлини є одним із основних обтяжливих факторів для перебігу захворювання, як і спайковий процес [Dembo A.J., 1992; Morton G., 1994]. Стосовно останнього в наших дослідженнях показано, що при стандартних комбінованих схемах протипухлинної терапії медіана загальної виживаності та середня тривалість життя хворих зі щільними зрощеннями тканин малого таза або за наявністю асциту однаково зменшуються в 2,6 і 1,7 разу відповідно, а медіана безрецидивної виживаності - у 6 і 4,3 разу.

Щодо ролі гістологічного типу пухлини як прогностичного фактора виживаності хворих на рак яєчників у літературі останніх років дані також суперечливі [Einhorn N., 1999; Reinfuss M., 1993]. У наших дослідженнях показано, що у хворих з епітеліальними злоякісними пухлинами яєчників, які одержували стандартні схеми комбінованої протипухлинної терапії, медіани загальної й безрецидивної виживаності були найбільшими при світлоклітинних аденокарциномах- по 60,0 місяця. Найнижча медіана загальної виживаності отримана при недиференційованих карциномах - 11,0 місяця, а медіана безрецидивної виживаності таких хворих склала 6,5 місяця.

Таблиця 1. Аналіз показників виживаності хворих на рак яєчників у залежності від клінічних факторів

Показники	К-сть хворих n=265	Медіана безрец. виживаності (міс)	Середня тривал. безрец. періоду (міс.)	Тест Log-rank Р	Медіана загал. виживаності (міс.)	Середня тривал. життя (міс.)	Тест Log-rank Р
Ступінь поширеності пухлинного процесу (TNM)
T1N0M0	44	60,0	51,1		60,0	53,1
T2N0M0	64	32,0	34,8	0,00158	60,0	43,2	0,046
T3N0-1M0	102	8,0	17,3	0,00001	21,0	27,8	0,00001
T2-3N0-1M1	55	5,0	9,1	0,00001	9,0	14,1	0,00008
Характеристика первинної пухлини
наявність асциту	116	8,0	16,9		16,0	24,3
без асциту	149	34,0	32,1	0,00001	42,0	39,5	0,000001
наявність плевриту	26	6,0	10,9		9,0	16,1
без плевриту	239	16,0	27,0	0,0011	36,0	34,8	0,00031
ураження печінки	22	4,0	5,7		7,0	9,0
без ураж. печінки	243	20,5	29,6	0,00002	38,0	37,7	0,000001
висип по очеревині	143	9,0	17,9		21,0	27,6
без вис. по очеревині	122	36,0	36,4	0,00001	44,0	41,7	0,00003
ураження сальника	150	8,0	15,4		18,0	25,5
без ураж. сальника	115	48,0	40,3	0,00001	60,0	45,4	0,000001
ураження л/вузлів	42	5,0	7,1		9,0	12,3
без ураж. л/вузлів	223	24,0	30,6	0,00001	40,0	38,7	0,000001
наявн.залишк.пухлини	144	7,0	12,6		17,0	22,7
без залишк. пухлини	121	60,0	45,7	0,00001	60,0	50,0	0,000001
наявність спайок	163	10,0	19,8		23,0	29,3
відсутність спайок	102	60,0	44,9	0,00001	60,0	48,4	0,000001
ураження 1 яєчника	95	36,0	36,5		44,0	41,9
ураження 2 яєчників	170	9,0	18,7	0,00001	20,0	27,9	0,00007
Радикальність операції
оптимальна	121	60,0	43,2		60,0	48,6
циторедуктивна	122	7,0	11,7	0,000001	15,0	22,2	0,000001
операції не було	22	3,5	4,5	0,000001	4,0	5,8	0,000001
Гистологічна структура первинної пухлини
Епітеліальні
пухлини	n=217	16,0	26,6		36,0	34,8
серозна аденокарцинома	159	17,0	27,9		36,0	35,8
муцинозна -“-	15	33,0	34,8	0,35	42,0	41,2	0,36
ендометріоїдна -“-	6	25,5	26,3	0,78	53,0	47,8	0,28
світлоклітинна -“-	3	60,0	44,3	0,19	60,0	48,0	0,28
недиференційована -“-.	28	6,5	13,6	0,003	11,0	20,8	0,002
некласифікований рак	6	17,5	23,5	0,58	53,5	41,7	0,84
Пухлини строми
статевого тяжа	n=22	23,5	32,2	0,28	38,1	38,1	0,38
гранульозоклітинна	21	11,0	31,3	0,45	34,0	37,0	0,66
андробластома	1	-	-	-	-	-	-
Герміногенна	n=3	36,0	37,0	0,86	48,0	46,7	0,83
Ліпідноклітинна	n=1	-	-	-	-	-	-

На підставі викладеного вище можна констатувати, що наявність залишкової пухлини, асциту, спайкового процесу надзвичайно несприятливо впливає на середню тривалість безрецидивного періоду, значно скорочуючи останній, і, як наслідок, зменшує безрецидивну й загальну виживаність хворих при стандартних схемах комбінованого лікування.

Аналіз ефективності використання променевої терапії незалежно від розглянутих вище клінічних факторів показав збільшення в 2 рази медіани загальної та безрецидивної виживаності хворих на рак яєчників (рис. 1).

Уніваріантний аналіз загальної та безрецидивної виживаності хворих, що одержували променеве лікування в схемі комплексної терапії, виявив вірогідне збільшення медіани досліджуваних показників під впливом даного виду протипухлинного лікування навіть за наявності зазначених вище несприятливих клінічних факторів (табл. 2).

Основною метою ад'ювантної хемотерапії є профілактика рецидивів та метастазів пухлин. За даними проведеного дослідження у 80,9% хворих на рак яєчників, що лікувались згідно радикальної комбінованої програми, відзначено рецидиви пухлини в малий таз. Проведений аналіз ефективності застосування післяопераційного курсу ад'ювантної променевої терапії за використаною нами методикою в схемі комплексного лікування хворих на рак яєчників у 5-річний термін спостереження показав (рис.2), що даний вид терапії вірогідно знизив частоту рецидивів первинної пухлини у понад 2 рази при Т2N0M0 стадії, і у понад 3 рази при Т3N0M0 стадії захворювання.

...