Оптимізація хірургічної тактики при травмі печінки (експериментально-клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І.ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 617-089:616.36-001-007

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ТРАВМІ ПЕЧІНКИ (ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Влахов Олександр Кирилович

Сімферополь - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Геогієвського Міністерства охорони здоровўя України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Старосек Віктор Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, завідувач кафедри хірургічних хвороб факультета післядипломної освіти, м.Сімферополь

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Жебровський Віктор Вікторович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, завідувач кафедри факультетської хірургії с курсом урології, м.Сімферополь

доктор медичних наук, професор Калита Микола Якович, Інститут хірургіїї та трансплантології АМН України, завідувач відділом трансплантації та хірургіїї печінки, м.Київ

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків

Захист відбудеться 26 червня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського (95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 23 травня 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради, доктор медичних наук, професор О.О.Біркун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики і лікування ТП, що займає одне з ведучих місць у структурі абдомінальної травми, дотепер залишається актуальною (Ю.Г.Шапошников, В.І.Мас-лов, 1995; Ю.В.Бірюков та співавт., 1997; О.С.Владимирова, М.М.Абакумов, 1997; Б.І.Альперович, 1998; M.Gage Ochsner et all., 1993). Відсутність патогномонічних клінічних ознак ТП утрудняє ранню діагностику, що обумовлює високий відсоток помилок, збільшення тривалості доопераційного періоду, впливає на хірургічну тактику і вибір методу лікування (А.Є.Романенко, 1985; О.І.Марієв, А.К.Ревськой, 1993; Э.О.Нечаєв, Л.М.Бісенков, 1995; С.А.Афендулов, 1998; А.А.Гринберг та співавт., 2000). Незважаючи на впровадження новітніх малотравматичних технологій, велика частота післяопераційних ускладнень і висока летальність при ТП не мають тенденції до зниження (Б.І.Альперович, В.Ф.Цхай, 1998; S.I.Schwartz et all., 1994; E.Klar et all., 1999). Чітко не визначені критерії обсягу ПХО ран печінки при травмах різного ступеня (О.В.Волков, 1992; С.О.Гешелін, 1998). До кінця не вирішені питання гемостазу при оперативних втручаннях на ушкодженій печінці (Е.І.Брехов, 1995; С.О.Гешелін, 1998; С.М.Ахмедов та співавт., 1999; А.А.Литвин, 1999). Цілком не встановлені фактори, що мають негативний вплив на неушкоджену частину печінки при тимчасовому вимиканні органу з кровообігу (В.Г.Самодай 1993; В.П.Сухоруков та співавт.,1996; В.А.Журавльов, 1996; Е.І.Гальперін та співавт., 2000). Ці причини вимагають більш удосконалених підходів до діагностики, інтраопераційної тактиці та ведення ПоП. травма печінка кровоток посттравматичний

Різноманіття функцій печінки створює певні труднощі при фармакотерапії потерпілих із ТП (О.В.Волков, 1992). Багаточисленні методики лікування ТП, що застосовуються у даний час, не завжди відповідають таким сучасним вимогам, як висока ефективність, загальнодоступність і нешкідливість (В.І.Булинін, А.А.Глухів, 1995; С.І.Мирошин, 1995). Тому дуже актуальним є пошуки нових способів лікування потерпілих із ТП у ПоП (І.Т.Васильєв та співавт., 1998).

В останні роки серед дослідників велика увага приділяється вивченню процесів ПОЛ (Б.М.Даценко та співавт., 1993; І.А.Сидорович, 1997; А.Ю.Анісімов та співавт., 1998; Г.А.Гончарова 1998; Г.А.Бояринов 1998; К.Н.Конторщикова, 1999; П.П.Голіков та співавт., 2000). По суті - це порушення обміну О2, що є одним з ведучих механізмів ушкодження клітини при розвитку багатьох захворювань. Досліджень, присвячених цілеспрямованому вивченню і пошуку нових методів корекції даних порушень при ТП, у доступній літературі ми не зустріли.

Одним з перспективних шляхів у вирішенні цієї проблеми є використання О3, що має широкий спектр впливу на біологічні структури (Р.Б.Мумладзе та співавт., 1999; Л.Н.Тондій, В.В.Ганічев, 2001; E.G.Beck, F.Tilkes, 1991; D.M.De Marini et all., 1995). Встановлено, що О3 впливає на АОС організму при різних патологічних процесах (С.І.Мирошин, 1995; О.В.Разваляєва, 1997; V.Bocci et all., 1994). Взаємодія О3 із кров'ю супроводжується посиленням окислювально-відновних процесів, що звўязані з утилізацією енергетичних субстратів, посиленням активності імунокомпетентних клітин периферичної крові (В.А.Баликін та співавт., 1998; Г.А.Бяринов, 1998; І.Oepen et all., 1983). До теперішнього часу відомі бактерицидні і детоксикаційні властивості О3, доведена його здатність активувати метаболічні процеси в організмі при гіпоксичних станах (М.М.Велигоцький, 1994; В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, 1995; І.Т.Васильєв та співавт., 1998). В експериментальних умовах отримані дані про вплив О3 на регенерацію патологічно зміненої печінки (Г.А.Гончарова, 1998; Л.Н.Тондій та співавт., 2001). Дані факти роблять актуальним вивчення впливу озонованих розчинів на ПОЛ та антиоксидантний захист організму, маркери порушення функції печінки при травмі органа.

У сучасній літературі відсутні відомості про застосування для місцевого лікування ТП та їх гнійних ускладнень багатокомпонентних мазей на гідрофільній основі, що забезпечують дегідратуючу, некролітичну та антимікробну дію.

Запити практичної медицини диктують необхідність розробки чіткої програми діагностики, інтраопераційних тактичних прийомів при механічній ТП, ведення ПоП і пошуку нових ефективних методів профілактики післяопераційних ускладнень даної патології. Викладені дані свідчать про актуальність і науково-практичну значимість теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського згідно з проблемою 21.03 “Невідкладна хірургія”. Робота є фрагментом комплексної планової теми кафедри хірургічних хвороб факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського “Ускладнення гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини”. Державний реєстраційний номер 01.96.U 014108, шифр теми 1.111.

Мета дослідження - розробити і впровадити в практику охорони здоров'я раціональну хірургічну тактику при механічних ушкодженнях печінки.

Задачі дослідження:

1.Розробити експериментально-біологічну модель ТП, що максимально відображає елементи і параметри оригіналу. Створити інструмент для моделювання ЕТП, що дозволяє здійснювати дозоване ушкодження з експозицією в заданому масштабі часу з урахуванням індивідуальної величини органа тварин.

2.Вивчити в експерименті на моделі ТП морфоструктурні порушення, динаміку змін органного кровотоку, РО2, реактивності судин в органі в різний термін посттравматичного періоду.

3.Вивчити в експерименті вміст продуктів ПОЛ, активність ферментів АОС, рівень амінотрансфераз і ПСМ у сироватці крові, активність дегідрогеназ у нейтрофільних гранулоцитах крові при ТП, а також зміну цих параметрів у період тимчасової оклюзії судинних елементів ГДЗ і наступної реперфузії в умовах ТП.

4.Вивчити в експерименті дію ОІР на вміст продуктів ПОЛ, активність ферментів АОС, рівень амінотрансфераз і ПСМ у сироватці крові, активність дегідрогеназ у нейтрофільних гранулоцитах крові при ТП. Вивчити в експерименті ефективність використання ОІР, як способу захисту печінки від ішемічного ураження при тимчасовій оклюзії судинних елементів ГДЗ в умовах ТП.

5.Вивчити в експерименті на моделі ТП та обґрунтувати в клініці ефективність багатокомпонентного мазевого препарату на гідрофільній основі Офлотримол-П у лікуванні ТП та їх гнійних ускладнень.

6.Дослідити динаміку змін вмісту продуктів ПОЛ, активності ферментів АОС, рівня амінотрансфераз і ПСМ у сироватці крові, активності дегідрогеназ у нейтрофільних гранулоцитах крові, ряду клінічних і лабораторних біохімічних показників у потерпілих із ТП при застосуванні загальноприйнятого комплексу лікувальних заходів і при включенні до нього ОІР.

7.Розробити оптимальний алгоритм діагностичних дій при ЗТП. Обґрунтувати показання і характер виконання ПХО рани печінки.

8.Провести порівняльний аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування потерпілих із ТП при використанні розробленої хірургічної тактики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в експерименті і клініці зроблено комплексне вивчення проблеми вибору лікувально-діагностичної тактики при ТП. Запропоновано експериментально-біологічну модель ТП. Створено інструмент оригінальної конструкції для відтворення моделі ТП. На моделі ЕТП проведено вивчення, встановлено взаємозв'язок морфоструктурних змін у тканині печінки, стану органного кровотоку, РО2 і реактивності судин. Установлено, що в найближчі години посттравматичного періоду ЕТП у зоні травми розвиваються і прогресують некробіотичні, а в неушкоджених відділах печінки - дегенеративні і дисциркуляторні процеси. ЕТП супроводжується падінням РО2, зменшенням локального кровотоку, порушенням реактивністі судин мікроциркуляторного русла печінки, активацією процесів ПОЛ, пригніченням АОА, підвищенням рівня амінотрансфераз і ПСМ у сироватці крові, змінами активності СДГ, ЛДГ, a-ГФДГ, Г-6-ФДГ у нейтрофільних гранулоцитах крові. Виявлено кореляційний зв'язок між ступенем вираженості цих порушень і тривалістю посттравматичного періоду. Установлено, що блок судинних утворень ГДЗ, як спосіб тимчасового гемостазу при ТП, приводить до збільшення зазначених порушень.

Вперше експериментально обґрунтовано застосування ОІР, як ефективного засобу корекції патологічних зрушень при ТП. На підставі одержаних даних обґрунтовано застосування ОІР у клініці при лікуванні потерпілих із ТП.

Вперше в експерименті вивчена можливість використання для місцевого лікування ран печінки багатокомпонентного мазевого препарату на гідрофільній основі. Установлено, що мазь Офлотри-мол-П не має безпосередньої ушкодуючої дії на паренхіму і строму органа, позитивно впливає на перебіг репаративних процесів у рані печінки. Експериментальні розробки підтверджено позитивними результатами її клінічного застосування для місцевого лікування ран печінки.

Проведено аналіз клінічних ознак при ЗТП, на підставі якого розроблено ефективний алгоритм діагностичних дій. Встановлено обсяг ПХО ран печінки з урахуванням судинної архітектоніки. Розроблено оперативно-технічні прийоми при ТП.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано раціональну діагностичну тактику при ТП. Визначено конкретні показання до різних видів хірургічних операцій у комплексі лікування ТП з урахуванням обсягу пошкодження органа і профілактики післяопераційних ускладнень.

Для клінічної хірургії запропоновано технічно простий і економічно вигідний спосіб місцевого лікування ран печінки та їх гнійних ускладнень з використанням мазі Офлотримол-П, визначено показання до даного методу лікування (Фармкомітетом МОЗ України препарат рекомендований до промислового випуску і застосування в медичній практиці, протокол №10 від 28.12.95. Клінічне застосування мазі Офлотримол-П затверджене Фармкомітетом МОЗ України, протокол №8 від 25.04.96).

Результати досліджень дозволяють рекомендувати ОІР для широкого застосування в хірургічній практиці для лікування хворих із ТП, як високоефективний, нешкідливий і загальнодоступний засіб (клінічне застосування ОІР і методики озонотерапії затверджені рішенням Головного управління організації медичної допомоги населенню МОЗ України 11.01.01)

Розроблено і впроваджено в клінічну практику комплексну оптимальну тактику лікувально-діагностичних заходів при ТП, що відкриває нові можливості в поліпшенні результатів лікування ушкоджень живота, що сприяє зменшенню кількості найближчих і віддалених ускладнень, зниженню летальності.

Осбистий внесок здобувача. Автор самостійно виконав експериментальний і клінічний розділи роботи. Провів експерименти на собаках. Розробив експериментально-біологічну модель ТП (рац. пропозиція “Спосіб моделювання механічної дозованої травми печінки” № 2685). Запропонував конструкцію інструмента для моделювання ЕТП (Деклараційний патент на винахід Українського інституту промислової власності “Інструмент для моделювання механічної дозованої травми печінки” № 2001085547). Самостійно обробив результати досліджень, зробив їхній аналіз, проаналізував літературні джерела. У клініці обстежив і пролікував 68 хворих із ТП. Розробив алгоритм діагностичних дій при ЗТП (рац. пропозиція “Спосіб діагностики закритих ушкоджень печінки” № 2345). Самостійно виконував і асистував операції в хворих із ТП. Оскільки в роботі були використані гістохімічні, електронно-мікроскопічні і біохімічні методи, що вимагають спеціальної підготовки, дослідження з проведенням зазначених методик проведені разом із професорами О.К.Заго-рульком, П.М.Колбасіним, В.М.Старосеком, І.П.Фомочкіним.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень повідомлені на Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії органів черевної порожнини” (Харків, 11-12 вересня 1998 р.); на Республіканській науково-практичній конференції “Ускладнена виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Травма грудей і живота” (Судак, 13-14 травня 1999 р.); на І-ій міжнародній науково-практичній конференції “Місцеве та парентеральне використання озонотерапії в медицині” (Харків, 21-22 травня 2001 р.); на засіданнях Кримського республіканського наукового товариства хірургів (Сімферополь).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 4 - статті в журналах, ліцензованих ВАК України, 2 - у матеріалах наукових конференцій, зроблено 1 винахід, 2 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, розділів: огляд літератури, матеріали і методи дослідження, результати власних досліджень (3 розділи), аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновків і списку використаних літературних джерел. Дисертація викладена на 205 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 21 таблицею, 46 рисунками (з яких 25 мікрофотографій). Список літературних джерел включає 215 робіт.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Експериментальний розділ роботи виконаний на 146 безпородних собаках обох статей масою 6-22 кг, яких тримали у віварії з урахуванням необхідних карантинних заходів. Всі експерименти на собаках виконані до 1998 року.

Проведено 4 серії експериментів. Тварин вводили в наркоз шляхом внутрішньочеревинного введення етамінал-натрію 30 мг/кг і тіопентал-натрію 20 мг/кг. Механічну дозовану ЕТП моделювали оригінальним способом інструментом нашої конструкції. У 1 серії експериментів (12 тварин) визначали локальний кровоток, реактивність судин, РО2 у неушкодженій частині печінки, АТ у стегновій артерії і частоту дихання. Зазначені показники реєстрували до відтворення ЕТП, через 30 хв, 1, 3, 6, 9 год після ЕТП. Для виявлення морфологічних порушень фрагменти тканини печінки в зоні травматизації і неушкоджених ділянок брали для гістологічних досліджень. В 2 серії експериментів вивчали дію ОІР на рівень молекулярних продуктів ПОЛ (ДК, МДА), стан ферментів АОС (каталази, СОД), активність АлАТ і АсАТ, рівень ПСМ у крові, активність дегідрогеназ (ЛДГ, СДГ, a-ГФДГ, Г-6-ФДГ) нейтрофільних гранулоцитів крові. Після моделювання ЕТП внутрішньо-венно протягом 30 хв вводили ОІР у дозі 0,01 мг/кг (20 тварин). Забір крові проводили до від-творення і через 1, 3, 6, 9 год після ЕТП. Для контролю (20 тварин) використовували стандартний ізотонічний розчин NaCl. У 3 серії досліджували вплив ОІР на ці ж параметри при ЕТП із тимчасовою оклюзією ГДЗ. 20 тваринам після моделювання ЕТП, на тлі інфузії ОІР, здійснювали 30-хви-линну оклюзію ГДЗ шляхом накладення еластичного турнікета. Забір крові для виміру показників проводили до відтворення ЕТП, на 30-й хв оклюзії ГДЗ і через 30 хв після реперфузії. Для контролю (20 тварин) з такою ж послідовністю використовували ізотонічний розчин NaCl. У 4 серії -експериментів (1 група спостережень - 18 тварин) вивчали вплив багатокомпонентної мазі на модифікованій гідрофільній основі Офлотримол-П при ЕТП на морфофункціональний стан печінки. Як препарат порівняння використовували мазь Левомеколь на стандартній гідрофільній основі (2 група спостережень - 18 тварин). Ефективність місцевої дії і ступінь біологічної інертності мазевих препаратів в порівнянні з контролем (неліковані рані печінки - 18 тварин), оцінювали по ступені їх впливу на процеси ПОЛ, активність АлАТ, АсАТ, КФ у паренхімі печінки, ультраструктуру гепатоцитів. Біоптати з зони рани та аплікації мазей і периферичних відділів печінки забирали до нанесення ЕТП, через 1, 3, 5 діб після лікування і без лікування (контрольна група). Собак виводи-ли з експерименту повітряною емболією відповідно до вимог евтаназії, вимірювали обсяг гемоперитонеума, визначали масу печінки та її травмованої частини (окрім експериментів з використанням мазей, де виміри не здійснювали).

Локальний тканевий кровоток у печінці визначали методом водневого кліренсу (І.Т.Демченко, 1976, 1981; А.А.Макаров та співавт., 1980), РО2 у тканині печінки полярографічним методом (В.А.Березовський, 1975; Е.А.Коваленко та співавт., 1975), реактивність судин оцінювали за коефіцієнтом реактивності на інгаляцію 7% суміші Н2 з повітрям. Продукти ПОЛ і ферменти АОС у сироватці венозної крові, вільної від гемолізу, вивчали: ДК - за методом (В.Б.Гаврилов, М.І.Мішкорудна, 1983), МДА - за методом (H.Ohakawa et all.,1979), активність каталази - за методом (М.А.Королюк та співавт., 1988), СОД - за методом (В.А.Костюк та співавт., 1990). Як критерій оцінки дисбалансу в системі ПОЛ/АОС обчислювали інтегральний коефіцієнт (П.П.Голіков, 2000). Кон-центрацію ПСМ визначали за методом (Н.І.Габрієлян, В.І.Липатова, 1984), активність амінотрансфераз - за методом (В.Г.Колб, В.С.Камишніков, 1982), обчислювали коефіцієнт де Ритиса. Актив-ність дегідрогеназ у нейтрофільних гранулоцитах крові досліджували за методикою (М.А.Борисова та співавт., 1983). Для оцінки активності ферментів обчислювали середній цитохімічний показник (G.Astaldi, L.Verga, 1957). Гістологічні та електронно-мікроскопічні дослідження тканини печінки проводили за загальноприйнятими методиками.

Для розробки питань оптимізації хірургічної тактики при ТП нами узагальнений досвід діаг-ностики і лікування 270 потерпілих з механічною ТП. Усі хворі піддані оперативному лікуванню. Відповідно до задач дослідження нами була реалізована комплексна схема раціональних лікувально-діагностичних заходів при ТП, що включала: 1) на доопераційному етапі - оптимізацію діагностичних дій (застосування алгоритмів), спрямовану на скорочення термінів доопераційного періоду і зменшення кількості діагностичних помилок; 2) під час виконання операції - проведення адекватної ПХО рані печінки у вигляді чіткої послідовності розроблених тактичних прийомів, інтраопераційнна санація над- і підпечінкових поглиблень і ЧП бактерицидними дозами О3, профілактика гнійно-септичних ускладнень ТП; 3) у ПоП - включення озонованих розчинів (парентеральне введення терапевтичних доз О3 у вигляді ОІР) у комплекс традиційної інтенсивної терапії. Розробка алгоритмів діагностичних дій здійснена на підставі 101 спостереження ЗТП і 110 ВТП. Аналіз ефективності розроблених діагностичних підходів проведений у 25 хворих зі ЗТП і 25 хворих з ВТП. Комплексна схема лікувальних заходів під час операції та у ПоП застосована нами в лікуванні 25 потерпілих із ТП. Контрольну групу склали 25 хворих із ТП, у лікуванні яких використовували загальноприйняті методи.

Парентерально використовували терапевтичні концентрації О3 (1-1,5 мг/л). Інфузії 400 мл ОІР проводили безпосередньо перед, або під час операції і продовжували протягом 5 діб ПоП, 1 раз на добу. Інтраопераційну санацію і промивання дренажів ЧП проводили бактерицидними дозами О3 (4,5-5 мг/л). Як джерело озоно-кисневої суміші використовували медичні генератори О3 “Озон-м-5” і “Озон-м-50” (виробництва м.Кіров), що відповідають вимогам Держстандарту України, сертифіковані Інститутом озонотерапії і медобладнання (м.Харків). Як носія озоно-кисневої суміші використовували ізотонічний розчин NaCl 0,9%. Озонування ізотонічного розчину NaCl проводили в стандартних флаконах по 200 мл при температурі повітря 17-20° С та звичайному освітленні методом барботування киснево-озоновою сумішшю зі швидкістю газового потоку 1 л/хв безпосередньо перед застосуванням в експерименті та у лікуванні хворих із ТП.

Оцінку ефективності лікування в обох групах проводили на підставі стандартних клініко-лабораторних критеріїв. Про динаміку перебігу ПоП судили за даними: 1) загально-клінічних показників (стан хворого; термін відновлення рухової функції кишечнику, загоєння післяопераційної рані і зникнення болючого синдрому; кількість відокремлюваного з дренажів ЧП; частота пульсу, стан фізіологічних відправлень, апетиту і сну); 2) лабораторного контролю (периферичної крові, сечі, біохімічних і цитохімічних показників крові (методики зазначені вище); 3) інструментальних методів (термометрія, визначення АТ, ультразвуковий моніторинг печінки, над- і підпечінкових поглиблень, при необхідності - рентгенологічні методи і дані комп'ютерної томографії). В умовах клініки досліджували продукти ПОЛ (ДК, МДА), ферменти АОС (каталаза, СОД), концентрацію ПСМ, активність амінотрансфераз (АлАТ, АсАТ) у сироватці крові, дегідрогеназ - у нейтрофільних гранулоцитах крові тими ж методами, що й в експерименті. Зазначені показники визначали при надходженні хворих у стаціонар, на 1, 3, 5, 7 добу ПоП.

Клінічна оцінка лікувальної ефективності багатокомпонентного мазевого препарату Офлотри-мол-П проведена в 8 хворих із ТП. Результати порівнювали з контрольною групою (9 хворих), в яких під час операції виконувалася тампонада рани печінки марлевим тампоном, просоченим стандартними розчинами фураціліну (1:5000) і диоксидину (1%) у співвідношенні 1:1. Ефективність лікування оцінювали за стандартними клініко-лабораторними критеріями. Динаміку перебігу раневого процесу контролювали за допомогою клінічних критеріїв: термінам ліквідації перифокального набряку та інфільтрації країв рани, швидкості очищення рани, термінам появи грануляцій, наявністю ускладнень; цитологічних досліджень і лабораторних тестів. Методика наступного лікування ран: препарат Офлотримол-П наносили тонким шаром на поверхню рани, порожнину якої рихло виповнювали тампонами, просоченими ним же. У раневі порожнини вводили мазь, прогріту до температури 37-37,5о С по трубковому дренажу. У попередньо сановану порожнину рани вводили тампони, просочені розчинами фураціліну і диоксидину в співвідношенні 1:1. Перев'язки в обох групах хворих робили щодня до повного очищення рани і появи грануляцій, після чого для місце-вого лікування ран застосовували комбіновані препарати на емульсійній або жировій основі, чи накладали вторинні шви.

Метод ехосонографії за допомогою апаратів: “HDI-1500” фірми “ATL Ultra-sound”, “Acuson-128XP/4” компанії “Acuson”, США, з конвексними датчиками з частотою 3,5-5 мгц і лінійними датчиками 7 мгц із доплеровським скануванням, використані для діагностики і контролю ефективнос-ті лікування ТП. З цією же метою використаний метод томографії за допомогою комп'ютерного рентгенівського томографа “Somatom AR.T” фірми “Siemens”, Німеччина, за стандартними мето-диками.

Хворі з ТП, з домінуючими важкими супутніми ушкодженнями життєво важливих органів, кістковою політравмою і ті, що знаходяться в термінальному стані, з метою рандомінізації матеріалу, у нашому дослідженні не розглядалися.

Отримані в цифровому вираженні результати проведених досліджень піддавали статистичній обробці на ПЕОМ типу IBM PC з використанням прикладних програм фірми “Microsoft” в опера-ційних середовищах OS/2 і Windows 98.

Результати власних досліджень. Дані 1 серії експериментальних досліджень свідчать, що че-рез 30 хв після нанесення ЕТП, локальний кровоток у неушкодженій тканині печінки зменшився на 17,8±3,8% (р<0,02). Одночасно мало місце падіння РО2 на 6,7±2,5% (р<0,05) і збільшення коефіцієнта реактивності судин на 11,8±3,8% (р<0,05). Надалі, протягом 6 год, локальний кровоток зали-шався зниженим на 15,2±5,4-19,6±5,5% (р<0,01), коефіцієнт реактивності судин змінювався незакономірно, однак тенденція до його підвищення в 1-у год після ЕТП зберігалася. РО2 продовжувало знижуватися на 10,6±3,7-21,8±7,5% (р<0,02). Паралельно відзначалося зниження системного АТ на 18,5±4,2-35,8±10,7 мм рт.ст. (р<0,05), частішання дихання з 15 до 20 рухів і збільшення частоти серцевих скорочень з 137 до 151 ударів у хв, у середньому. Обсяг крововтрати після ЕТП склав 105,8 мл, а маса ушкодженої печінки 34,2%, у середньому. Якщо врахувати, що обўєм крові в соба-ки складає 1/13 від маси (С.О.Шалімов, А.П.Радзіховський, 1989), то обсяг крововтрати дорівнював 10,58% загального обўєму крові тварини (середня маса використовуваних в експерименті со-бак склала 13,3 кг). Зменшення локального кровотока в перші години ЕТП обумовлено вазоконстрикцією артеріолярної ланки мікроваскулярного русла печінки. У відповідь на травму і крововтрату відбувається викид у кров'яне русло речовин, що роблять вазоконстрикторний ефект шляхом стимуляції a-адренорецепторів судинної стінки. Про це свідчать отримані нами дані про зміну реактивності судин. У першу годину після ТП величина коефіцієнта реактивності судин збільшується, спазмовані судини реагують на інгаляцію суміші Н2 з повітрям розширенням. Надалі, зниження кровотоку в печінці зв'язано зі стазом крові внаслідок гіпоксії і нагромадження продуктів неповного окислювання, що мають виражену судинорозширювальну дію. На розвиток гіпоксії при ЕТП вказують одержані нами дані про стійке і значне падіння РО2. Під впливом гіпоксії і наступного розвитку ацидозу чутливість гладкомўязових елементів судин до циркулюючих в крові вазоконстрикторних речовин знижується. Фаза констрикції змінюється стійкою дилятацією прекапілярних судин з уповільненням кровотока. Реакція судин на вдихання суміші Н2 з повітрям слабшає, потім зовсім втрачається. Частішання дихання, що спостерігалося нами, після нанесення ЕТП, є компенсаторною реакцією на розвиток кисневої недостатності. Цілком очевидно, що вираженість змін кровотока, реактивності судин, РО2 у неушкоджених тканинах печінки залежать від характеру та обсягу ТП. Гіпоксія, ацидоз, дефіцит енергії змінюють структуру і функцію лізосом гепатоцитів. При гіпоксії тканин печінки відбувається активація процесів ПОЛ, накопичуються токсичні продукти - ДК, МДА.

У результаті 2 серії експериментальних досліджень встановлено, що при ЕТП спостерігається високий рівень активності ПОЛ і порушення процесу ферментативної інактивації вільнорадикального окислювання. Через 9 год від нанесення ЕТП у сироватці крові відбувається підвищення первинних - ДК і вторинних - МДА продуктів ПОЛ, відповідно, на 62,4 і 96,2% (Р<0,001). При дослідженні активності антиоксидантних ферментів виявлена прямо протилежна закономірність. Через 9 год посттравматичного періоду має місце стійке інгібування АОА, активність каталази і СОД знижується, відповідно, на 32,4 і 49,6% (Р<0,001). У 8,6 разів збільшується дисбаланс у системі ПОЛ/АОС, що свідчить про істотну дезадаптацію ендогенних пристосувальних механізмів рівноваги між про- і антиоксидантними складовими кисневого гомеостазу при ЕТП. Активізування ПОЛ є джерелом активних форм О2 і гідроперекисів, що впливають на ферментативну активність біомембран. Одночасно зростає рівень ендогенної інтоксикації, що виявляється стійким збільшенням концентрації ПСМ на 118,7% (Р<0,05), і активність амінотрансфераз з низьким співвідношенням АсАТ/АлАТ, що характеризує рівень гепатоцитолізу, свідчить про більшу специфічність цитоплазматичних структур гепатоцитів до ушкодження, ніж мітохондріального апарата. Паралельно відбувається зміна активності ключових ферментів основних шляхів утилізації глюкози. Пригнічуються петнозо-монофосфатний шлях і цикл Кребса (до 9 год достовірне пригноблення активності: СДГ - на 54,7%, a-ГФДГ - на 30,8%, Г-6-ФДГ - на 45,3%). Подальша метаболічна адаптація тканин печінки до гострої агресії і гіпоксії супроводжується переключенням на анаеробний шлях гліколізу (до 9 год ріст активності ЛДГ на 82,4% (P<0,001). Рівень порушення енергетичного метаболізму і вираженість цитолітичного та інтоксикаційного синдромів при ЕТП адекватно відображають глибину патологічного процесу, що розвивається, і знаходяться в прямій залежності від тривалості посттравматичного періоду. Таким чином, гіпоксія є ключовою ланкою у виникненні енергетичної недостатності, що, у свою чергу, лежить в основі функціональної неспроможності органів. Гіпоксія та енергетичний дефіцит, можливо, є основними механізмами розвитку поліорганної недостатності, одним з початкових проявів якої з'явилися виявлені нами стійке зниження органного кровотока, РО2, зміни реактивності судин при ЕТП.

На моделі ЕТП проведена оцінка морфоструктурних змін тканини печінки як у зоні ушкоджен-ня, так і на різному видаленні від її в різний термін посттравматичного періоду. Результати досліджень показали, що до 6-9 год відтворення ЕТП у зоні впливу фактора, що травмує, розвивається некроз паренхіми, що поширюється на прилягаючі тканини, які не піддані ушкодженню. Ділянки некробіозу гепатоцитів виявлені на відстані 1-1,5 см по периферії від зони безпосереднього ушкод-ження. На більшому видаленні від зони травми виявлені виражені дисциркуляційні і дегенеративні зміни паренхіматозних і стромальных елементів тканини печінки. Цей факт, на наш погляд, є істотним критерієм у визначенні межі висічення девіталізованої та умовно нежиттєздатної тканини при виконанні ПХО рани печінки.

З урахуванням викладеного, очевидним став вибір методу патогенетичної терапії, спрямованої на підвищення активності АОС, “контролюючої” процеси ПОЛ. Перспективним і патогенетично обґрунтованим, на наш погляд, підходом до корекції дисбалансу ПОЛ/АОС, є введення в організм адекватних доз окислювача - О3, що має широкий спектр впливу на біологічні структури. Застосування ОІР при ЕТП робило виражений сприятливий вплив на досліджувані показники. Триваюча інтенсифікація процесів ПОЛ протікала з несуттєвим збільшенням рівня ДК і МДА, що мало відрізняється від вихідно-го. До 9 год ЕТП вміст ДК і МДА в сироватці крові тварин збільшився, відповідно на 12,1 і 19,3% (P<0,001). Застосування ОІР сприяло компенсації резервів і відновленню активності ферментів АОС. Через 9 год посттравматичного періоду кількісні зрушення рівня активності каталази і СОД були порівнянні з вихідними показниками, знизивши до 6,7 (P<0,01) і 10,8% (P<0,05). Доказом біорегуляторного ефекту ОІР при ЕТП з'явилася відносна стабілізація системи ПОЛ/АОС. Ведення ОІР підтримувало оптимальний баланс ПОЛ/АОС протягом усіх термінів дослідження. Істотний вплив ОІР робив на рівень ендотоксемії при ЕТП, що проявилося в стійкому зниженні концентрації ПСМ нижче вихідного показника на 0,8-0,4% (P<0,05). Введення ОІР нівелювало ріст активності АсАТ і АлАТ, сприяло стабілізації коефіцієнта де Ритиса. Дія О3 перешкоджала зрушенням в активності дегідрогеназ у нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові, впливала на основні шляхи окислювання глюкози, зберігаючи енергетичний потенціал клітин.

Обґрунтований на моделі ЕТП позитивний лікувальний ефект від застосування ОІР послужив підставою для проведення спеціальної серії дослідів по вивченню його впливу на досліджувані параметри при ЕТП із безупинною тимчасовою оклюзією судинних елементів ГДЗ і наступною реперфузією. Результати досліджень показали, що тимчасове знекровлювання печінки приводить до значної активації процесів ПОЛ, пригніченню АОС, посиленню ендогенної інтоксикації, підвищен-ню рівня амінотрансфераз, пригнобленню активності СДГ, a-ГФДГ і Г-6-ФДГ, збільшенню активності ЛДГ. Односпрямовані зрушення вже наявних змін цих параметрів при ЕТП прогресували в окклюзійному і продовжувалися в реперфузійному періодах, і вказували на те, що блок аферентного кровотоку печінки є додатковим чинником, що істотно збільшує порушення гомеостазу організму при ТП. Встановлено, що застосування ОІР у період тимчасового притиснування ГДЗ є ефективним засобом профілактики і корекції патологічних зрушень, що дозволяють значною мірою купірувати ішемічне ураження печінки, зв'язане з блоком судинних утворень ГДЗ, що дають можливість хірургу під час операції провести надійний остаточний гемостаз під час змушеного знекровлювання органа при ТП. Результати наших експериментальних досліджень узгоджуються з літературними даними. О3 позитивно впливав на рівень активності амінотрансфераз і ЛДГ в експерименті з перев'язкою ГДЗ і інфузією О3 у воротну вену (Р.Б.Мумладзе та співавт., 1999), а застосування сеансів гіпербаричної оксигенації значно зменшувало на тривалий час наслідки ішемічного ураження печінки при блоці судинних утворень ГДЗ (В.В.Полухін, 1985).

На моделі ЕТП вивчено вплив комбінованих мазевих препаратів на гідрофільній основі на морфофункціональний стан печінки (4 серія експериментів). Встановлено, що місцеве лікування ран печінки мазевими препаратами Офлотримол-П і Левомеколь робить інгібуючий ефект на процеси ПОЛ, нормалізує рівень активності АлАТ, АсАТ і КФ у тканині печінки. При цьому, Офлотримол-П має значно більш м'яку і рівномірну дію на досліджувані параметри функціонального стану печінки. При дослідженні ультраструктури гепатоцитів виявлено, що Левомеколь викликає істотне ушкодження тканини печінки в зоні травми, значно гальмує процеси фібриллогенезу та утворення грануляційної тканини. Дія Левомеколя виражається у гідратаційно-дегідратуючому ефекті, що швидко наступає, приводить до перерозподілу тканинної рідини - скупченню її в природних порожнинах при зневодненні гепатоцитів. Вплив на рану печінки Офлотримолом-П не має прямої дії, що ушкоджує, на ультраструктуру гепатоцитов, їх форму, стан клітинних поверхонь і міжклітинних контактів, забезпечує швидкий лізис і елімінацію некротичних тканин на тлі придушення запальної реакції тканин, ранню активацію репаративних процесів. Результати експериментальних досліджень показали, що мазь Левомеколь, в силу високих гіперосмолярних властивостей гідрофільної основи (ПЕО-400 і ПЕО-1500), що ушкоджує гепатоцити, протипоказана для лікування ран печінки. Встановлено, що комбінований мазевий препарат Офлотримол-П, що має антимікробну, сорбційну і спрямовану некролітичну активність, забезпечує захист тканин рани печінки від дії надлишкової дегідратації, що ушкоджує, може бути рекомендований для місцевого лікування ран печінки та їх гнійних ускладнень.

З метою підвищення ефективності діагностики ЗТП нами були розглянуті частота виявлення і взаємозв'язок різних анамнестичних, клінічних, лабораторних і інструментальних ознак у 101 потерпілого зі ЗТП. Проведений послідовний детальний аналіз і систематизація найбільш характерних груп симптомів і ознак дозволили виробити алгоритм діагностичних дій - ефективний спосіб діагностики ЗТП. Алгоритм включав раціональну етапність діагностичного пошуку шляхом виконання ряду послідовних кроків. Наш підхід дозволив істотно знизити кількість діагностичних помилок, оптимізувати діагностичні дії, скоротивши тривалість доопераційного періоду, в середньому, на 19,5±3,6 хв, в порівнянні з традиційним діагностичним пошуком.

З метою оптимізації інтраопераційної тактики при ТП у клініці розроблені та обґрунтовані ме-тодики оперативно-технічних прийомів. Основним етапом операції є виконання ПХО рані печінки з урахуванням судинної архітектоніки органа. Обўєм ПХО рани печінки визначається ступенем ушкодження артеріальної і портальної ланок судинних структур органа. При порушенні цілісності судин 1-3-го порядку (часткового, сегментарного, субсегментарного), діаметр яких перевищує 1 мм, обов'язковою умовою є їх ізольоване лігування шовним матеріалом, що нерозсмоктується, з висі-ченням паренхіми, що споживається ними. У випадку ушкодження судин 4-го і нижчих порядків з діаметром менше 1 мм показано зашивання рани печінки. З урахуванням цього принципу методика ПХО рани печінки полягала в послідовному виконанні технічних прийомів. Після візуальної ідентифікації в площині розірваної паренхіми ушкодженої (що кровоточить) судини, куксу останньої звільняли з навколишньої тканини, оголюючи 4-5 мм судини, прошивали її і перев'язували лігатурою із шовного матеріалу, що нерозсмоктується. Особливу увагу звертали на область біфуркацій, коли одна із судинних гілок підлягала перев'язці і перетинанню, а інша, що живить неушкоджені тканини, зберігалася. Висічення девіталізованих ділянок паренхіми, відмежованих демаркацією, і країв ран, проводили, відступаючи 1-1,5 см убік неушкоджених тканин при ЗТП і колото-різаних пораненнях. При вогнепальних ранах печінки, з огляду на зони первинного некрозу і молекулярного струсу, висічення тканини печінки робили, відступаючи 2,5-3 см від країв раневого каналу вбік життєздатної паренхіми. Заходи щодо остаточного гемостазу: перев'язку трубчастих структур у тканини, накладення швів на паренхіму і коагуляцію поверхні рани печінки проводили поетапно: спочатку в глибині рани з захопленням її дна, потім у поверхневій зоні. Інтраопераційна тактика при травмі внутрішньопечінкових жовчних проток була побудована з такого ж принципу, хоча ушкодження протокової системи не було чинником, що визначає межі резекції тканини печінки.

З метою профілактики формування внутрішньоорганних гематом і абсцесів, підтікання жовчі і крові в колопечінкові простори після виконання ПХО, розроблена методика дренування раневого каналу печінки. Метод полягає в заведенні модифікованого дренажу на дно глибоких і великих ран печінки перед їхнім зашиванням. Суть модифікації полягає в тому, що всередині перфорованої трубки міститься трубка меншого діаметра, з останньої виробляється постійна аспірація водоструминним відсосом. Функція модифікованого дренажу заснована на принципі минаючого струменя повітря, що надходить у трубку більшого діаметра і приділяється по трубці меншого діаметра. Ви-користання такого дренажу дає можливість ефективно евакуювати в ПоП кров і жовч, що надходять із дрібних судин і проток, здійснювати контроль надійності гемо- і холестазу, запобігає влученню крові і жовчі за межі раневого каналу в колопечінкові простори. В міру зменшення кількості відокремлюваного, дренаж поетапно виводиться з раневого каналу печінки, сприяючи зближенню поверхонь тканини органа.

Для попередження гнійно-септичних ускладнень ТП розроблені 2 групи профілактичних заходів. 1 група мала на меті створення адекватного дренування зони ураження печінки і навколишніх її тканин. З урахуванням анатомічних особливостей гідродинаміки в колопечінковій зоні, положення хворого в постелі після операції, дренування здійснюється двохпростірними силіконовими трубками з бічними отворами, що відкриваються по обох сторон дренажу. Кількість отворів диктується глибиною порожнини, що дренується. Такий пристрій дозволяє виконувати одночасно функцію аспіратора та іригатора. Дренажі укладаються в самі пологі місця порожнин, що сануються, і виводяться в спадному напрямку через контрапертури на бічній стінці живота по задній пахвовій лінії.

Догляд за дренажами здійснюється фракційним промиванням зон ураження бактерицидними дозами озонованих розчинів до одержання промивної рідини, ідентичної по фарбуванню і консистенції розчину, що вводиться. 2 група заходів спрямована на відмежування зони ураження печінки від вільної ЧП для профілактики поширення патологічного процесу. Одним з таких оперативно-технічних прийомів є спосіб забезпечення ізоляції і герметизма правого надпечінкового простору зі збереженням топографічного положення печінки. Зазначені особливості способу досягаються формуванням аутогенного трансплантата на судинній ніжці, використовуючи для цього круглу зв'язку печінки, шляхом закриття нею щілини між переднім краєм печінки і парієтальною очеревиною передньої черевної стінки. Переваги даного способу полягають у наступному: 1) не змінюється топографічне положення печінки; 2) не обмежується її рухливість, що виключає механічне навантаження на фіксуючі шви, запобігає їх прорізування і додаткову травму паренхіми печінки. Найважливіше - спосіб забезпечує ізоляцію правого надпечінкового простору від вільної ЧП і його герметизм. Іншим ефективним прийомом 2 групи профілактичних мір при ТП є спосіб відмежування верхнього поверху ЧП з використанням пластичних властивостей великого сальника. Методика полягає в наступному: великий сальник переміщається у верхній поверх черевної порожнини. Відступивши 1-2 см від лінії фіксації великого сальника до поперечної ободочної кишці, задня дуплікатура великого сальника фіксується до парієтальної очеревини дна правого бічного каналу. Наступні шви накладаються на відстані 1 см по периметру ЧП між великим сальником і парієтальною очеревиною передньої черевної стінки, закриваючи подібним чином і лівий бічний канал. Спосіб універсальний, передбачає подвійний ступінь надійності і не дозволяє запальному процесу при ТП поширитися за межі верхнього поверху ЧП.

Отриманий на моделі ЕТП позитивний лікувальний ефект від впливу ОІР послужив підставою для клінічної оцінки ефективності застосування озонованих розчинів у потерпілих із ТП. Вже при надходженні в стаціонар у сироватці крові хворих із ТП як основної, так і контрольної груп, було виявлено підвищений вміст продуктів ПОЛ - ДК і МДА, відповідно, на 36 (P<0,001) і 9% (P<0,05), і 38 (P<0,001) і 8%, при одночасному зниженні активності ферментів АОС - каталази і СОД, відповідно, на 19,8 і 16,4% в основній групі (P<0,001), проти 21,1 і 17,1% у контрольній (P<0,001). Збільшеною була активність АлАТ і АсАТ: на 12,8 і 5,2% в основній, проти 12,3 і 5,8% у контрольній групах. ТП приводила до зміни активності дегідрогеназ: пригніченню активності СДГ на 34,5-32,6% (P<0,001), a-ГФДГ на 18,3 (P<0,05)-17,8% (P<0,01), Г-6-ФДГ на 20,8-19,1% (P<0,05), підвищенню активності ЛДГ на 24,7-23,4% (P<0,05), відповідно. Нами відзначено, що сама операційна травма, тривала штучна вентиляція легень приводили до того, що в ранньому ПоП тяжкість функціонально-метаболічних відхилень, у порівнянні з доопераційним рівнем, зростала.

Результати клінічних досліджень свідчать, що застосування розробленого комплексу оптимальних заходів при ТП, важливу роль у яких ми відводимо озонотерапії, сприяло більш сприятливій динаміці поліпшення клінічних показників і лабораторних тестів. У 1-3 добу ПоП темп росту вмісту продуктів ПОЛ (ДК, МДА) і пригнічення активності ферментів АОС (каталази, СОД) у сироватці крові хворих контрольної групи в 1,5-2 рази перевищував аналогічні показники в основній групі хворих. На 5 добу ПоП у контрольній групі з тією же динамікою зберігалася активація процесів ПОЛ і пригнічення АОА, в ос-новній групі відзначена стабілізація цих реакцій. На 7 добу ПоП у контрольній групі продовжувалася інтенсифікація процесів ПОЛ і пригнічення АОА, в основній групі хворих ці параметри, переборовши рівень вихідних значень, були порівнянні з даними здорових осіб. Дисбаланс у системі ПОЛ/АОА в контрольній групі в ранньому ПоП у 1,5-6,9 разів був вище відповідного значення в основній, де на 7 добу відбувалася стабілізація системи. Протягом всього ПоП в основній групі виявлена стійка тенденція до зниження трансаміназної активності, що до 7 доби ПоП наблизилася до вихідних значень, а також постійно стабільна, порівнянна з нормою, величина коефіцієнта де Ритиса. У контрольній групі хворих зниження рівня активності АлАТ і АсАТ починалося з 5 доби ПоП, а до 7 доби їх вміст перевищував вихідні показники, відповідно, на 49,3 і 31,7%. Виражене збільшення вмісту ПСМ у сироватці крові хворих контрольної та основної груп в 1 добу ПоП на 110-95% характеризувало високий рівень ендогенної інтоксикації при ТП, що зберігався в контрольній групі протягом всіх термінів спостереження. В основній групі концентрація ПСМ, поступово знижуючи, до 7 доби ПоП не досягала вихідних значень, але була в 1,4 рази нижче аналогічного показника в контролі. Даний факт свідчить про вираженість інтоксикаційного синдрому при ТП, для купірування якого потрібно більше часу, ніж для стабілізації інших параметрів. У хворих контрольної групи кількісні зрушення активності дегідрогеназ (СДГ, a-ГФДГ, Г-6-ФДГ) досягали максимуму до 3 доби ПоП, і до 7 доби були порівнянні з вихідними показниками. В основній групі спрямовані до нормалізації зміни активності дегідрогеназ спостерігалися вже з 1 доби ПоП, а до 7 до-би, переборовши рівень вихідних значень, досягали показників здорових осіб. Виключення складала ЛДГ, для нормалізації активності якої був потрібний більш тривалий термін.

Комплекс лікувальних заходів при ТП, одним з ефективних факторів в яких є застосування ОІР, сприяв більш раннім позитивним зрушенням у динаміці клінічних прояв хвороби. На 1-2 добу раніше відбувалася нормалізація частоти серцевих скорочень, системного АТ, температури тіла, зникали ознаки розладу свідомості, поліпшувався загальний стан. У хворих основної групи на 1-2 добу раніше відновлювалася моторно-евакуаторна функція ШКТ, з'являлася виражена перистальтика кишечника, відзначалося зменшення болючих відчуттів в області післяопераційної рани. Детоксикаційний ефект виявлявся в більш ранньому зниженні лейкоцитозу і лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), збільшенні вмісту еритроцитів у периферичній крові, рівня гемоглобіну. У хворих основної групи відзначена більш швидка тенденція до нормалізації осадових проб, підвищенню альбумінів, зниженню g-глобулінів у крові, підвищенню протромбінової активності, що відображало вплив ОІР, який нормалізує синтетичну функцію печінки.

Вперше науково обґрунтовано застосування мазевого препарату на гідрофільній основі для лікування ран печінки. Використання мазі Офлотримол-П показано у випадках, коли з об'єктивних причин немає можливості виконати радикальну ПХО ран печінки, що створює передумови для формування первинних некрозів тканини органа. Клінічні дослідження показали, що при використанні для лікування ТП мазі Офлотримол-П середній рівень ЛІІ прогресивно знижувався з 4-5 доби ПоП, досягаючи норми до 11-12 доби. Лікування ран печінки за традиційною методикою забезпечувало нормалізацію цього показника в порівняно більш пізні терміни, на 14-15 добу, причому протягом перших 6-7 діб ПоП він практично не мінявся. У середньому, на 3 доби раніше відбувала-ся нормалізація температурної реакції. Терміни придушення місцевого болючого синдрому в хво-рих основної групи в 1,6 рази випереджали аналогічний показник у контролі. Некролітична дія Оф-лотримола-П сприяла швидкому лізису нежиттєздатних тканин у ранах, що обумовлювало ранню трансформацію раневого відокремлюваного на тампоні з фібринозного в серозне. Гідрофільна полімерна основа препарату дозволяла значно раніше ліквідувати набряк і перифокальну інфільтра-цію тканин. Лікувальний ефект Офлотримола-П сприяв ранньому переходу раневого процесу з I у II фазу перебігу, про що свідчила поява перших ознак репарації (поява острівців, а потім заповнення видимої частини рани грануляційною тканиною). Наявність антибіотика широкого спектра дії - офлоксацину в складі мазі запобігало нагноєнню ран за рахунок госпітальної інфекції або власної мікрофлори хворих. Цитологічний аналіз показав, що перехід раневого процесу з дегенеративно-запальної в запально-регенеративну фазу відзначався на 5,4±1,2 добу ПоП при лікуванні ТП маззю Офлотримол-П, і на 11,3±1,8 добу - при лікуванні традиційним методом, тобто в 2 рази пізніше. Результати досліджень показали, що мазь Офлотримол-П забезпечує ранню активацію репаратив-них процесів у рані за рахунок ефективної ліквідації явищ гіпергідратації тканин, скорочення тер-мінів очищення від нежиттєздатних тканин, запобігає інфікуванню і нагноєнню рани. Місцеве лікування ран печінки Офлотримолом-П у 1,5-2 рази скорочує період репарації. Результати дослід-жень дозволяють рекомендувати препарат для впровадження в клінічну практику для лікування хворих із ТП.

Застосування розробленого комплексу заходів інтраопераційного етапу і ведення ПоП, спрямованих на оптимізацію хірургічної тактики при ТП, дозволили істотно знизити частоту післяопераційних ускладнень і летальність. Для зручності аналізу ми вважали доцільним розділити усклад-нення на специфічні (внаслідок ускладнень з боку самої печінки) і неспецифічні (зв'язані з позапечінковими причинами). У контрольній групі ранні специфічні ускладнення виникли в 2 (8%) хворих. В одного хворого в 1 добу ПоП виникла кровотеча з зашитої рани печінки, в іншого на 3 добу після операції діагностовано жовчний перитоніт, внаслідок чого обом зроблена релапаротомія. Більш пізні специфічні ускладнення в контрольній групі виникли в 3 (12%) хворих. У першому випадку сформувався правобічний піддіафрагмальний, в іншому - правобічний підпечінковий абс-цес. У третього хворого внутрішньоорганна гематома, що утворилася в місці зашитого розриву печінки, згодом трансформувалася в посттравматичну кісту. В основній групі специфічне ускладнен-ня - правобічний підпечінковий абсцес мав місце в 1 (4%) хворого. Істотні розходження в оцінці -неспецифічних загальхірургічних ускладнень у контрольній і основній групах також стосувалися кількості. У ПоП такі ускладнення виникли в 9 (36%) хворих контрольної групи, в той час, як в основній групі ускладнення такого характеру мали місце в 7 (28%) хворих.

Летальний результат наступив у 3 (12%) хворих із ТП у контрольній групі й у 1 (4%) в основній. Безпосередніми причинами смерті хворих контрольної групи були: ДВЗ-синдром, що розвинувся внаслідок масивної внутрішньочеревної крововтрати, в результаті застосування неадекватного оперативно-технічного прийому і не в повному обсязі проведеного гемостазу рани печінки-1 (4%); емпієма плеври праворуч-1 (4%); післяопераційний перитоніт з формуванням міжкишкових абсцесів-1 (4%). Причиною летального результату хворого в основній групі стала двустороння плевропневмонія. Таким чином, летальність в основній групі склала 4%, у контрольній - 12%.