Клініко-патогенетичне обгрунтування корекції реологічних та коагуляційних змін крові у хворих на геморагічний та ішемічний інсульти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК: 616.831-005.1-005.4:616.151.4.-085.225.3

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції реологічних та коагуляційних змін крові у хворих на геморагічний та ішемічний інсульти

Токарчук Олександр Андрійович

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги

- доктор медичних наук, професор Пітик Микола Іванович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нервових хвороб.

Захист відбудеться "17" квітня 2002 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія №3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий "16" березня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

Анотації

Токарчук О.А. Клініко-патогенетичне обгрунтування корекції реологічних та коагуляційних змін крові у хворих на геморагічний та ішемічний інсульти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидат медичних наук за спеціальністю 14. 01.15 - нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена з'ясуванню динаміки змін реологічних і коагуляційних показників крові, проведенню їх порівняльного аналізу в гострому періоді геморагічних та ішемічних інсультів та вивченню впливу на перебіг захворювання у 126 хворих..

На підставі порівняльної оцінки змін реологічних та коагуляційних показників крові розроблені диференційовані програми лікування хворих на геморагічні та ішемічні інсульти.

Доведено однорідність змін реологічних показників крові при геморагічних і ішемічних інсультах: виникнення синдромів підвищеної в'язкості крові та гіперкоагуляції, які не залежали від віку та статі хворих, а визначались важкістю перебігу захворювання. Показано, що тиклопідин, ацелізин і дипіридамол покращують реологічні показники крові в гострому періоді ішемічного інсульту. Серед них найефективнішим був тиклопідин. Встановлено, що стандартна терапія не впливає на реологічні зміни показників крові при геморагічному інсульті. Включення в комплексне лікування пентоксифіліну приводить до покращання всіх реологічних показників крові у хворих на геморагічні інсульти.

Ключові слова: ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, антиагреганти, тиклопідин, ацелізин, дипіридамол, пентоксифілін, гемореологія, коагуляція.

Токарчук О.А. Клинико-патогенетическое обоснование коррекции реологических и коагуляционных изменений у больных с геморрагическими и ишемическими инсультами. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 15 - нервные болезны. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2002.

Для изучения особенностей патологии гемореологической системы в динамике острого периода нарушений мозгового кровообращения в зависимости от этиологического фактора, тяжести течения болезни, а также для выяснения возможности медикаментозной коррекции обследовано 126 больных с геморрагическим и ишемическим инсультами. В контрольную группу вошли 20 больных с дисциркуляционной энцефалопатией І-ІІ степени тяжести атеросклеротической или гипертонической этиологии. Для сравнения результатов исследовали реологические и коагуляционные показатели крови у 20 здоровых доноров. В целом неврологическая симптоматика обследованных больных была типичной, зависила от тяжести инсульта и не отличалась от описанной другими исследователями.

Определяли такие реологические и коагуляционные показатели крови: агрегационные свойства эритроцитов, спонтанную агрегацию тромбоцитов, вязкость крови, гематокрит, фибриноген, активированное парциальное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест. Статистическую обработку проводили с помощью компютерной программы Excel.

Для больных с дисциркуляционной энцефалопатией І-ІІ стадии характерным был синдром гипервязкости. Со стороны коагуляционной системи достоверной разницы с показателями здоровых лиц не отмечено.

В остром периоде ишемического инсульта выявлены более выраженные изменения реологических и коагуляционных показателей крови. Спонтанная агрегация тромбоцитов увеличилась в 5 раз по сравнению с здоровыми обследуемыми. Количество неагрегированных эритроцитов, гематокрит и вязкость крови были ниже при достоверной разнице по сравнению с показателями контрольной группы и здоровыми донорами. Кроме того, были достоверно выше показатели коагуляционных тестов. Это указывает на то, что в остром периоде ишемического инсульта возникает гиперкоагуляционный синдром. На фоне этих изменений наблюдаются нарушения реологии крови, что проявляеться повышенной агрегациею форменных элементов крови. Они были достоверно выше показателей здоровых доноров и контрольной группы. Таким образом, гемореологические изменения являються самостоятельным патогенетическим синдромом, возникающим при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу. Эти изменения не зависят от возраста и пола пациентов.

У больных с геморрагическим инсультом на фоне гиперкоагуляционного синдрома возникает и синдром гипервязкости крови, обусловленный гиперагрегацией, увеличением вязкости крови, её сгущением (повышение гематокрита), увеличением уровня фибриногена.. Анализируя эти изменения у больных с кровоизлиянием в зависимости от пола, возраста и тяжести заболевания, выявлено достоверную разницу между показателями только при разной степени тяжести течения болезни.

Полученные результаты доводят формирование на фоне гиперкоагуляционних изменений в остром периоде геморрагического инсульта синдрома повышенной вязкости, обусловленного увеличением агрегации эритроцитов, гипервязкостью крови и повышением гематокрита. Не учитывая некоторых отличий, мы можем предположить, что при обеих типах острого нарушения мозгового кровообращения не зависимо от возраста и пола на фоне гиперкоагуляционного синдрома формируется синдром повышенной вязкости крови. Хотя он и взаимосвязан с коагуляционным состоянием крови, но при этом являеться самостоятельным патогенетическим звеном, зависящим от тяжести течения болезни.

В остром периоде мозгового кровоизлияния нарастание гемореологических и гемокоагуляционных изменений было более длительным, что может быть связано с более тяжёлым неврологическим дефицитом у таких больных. На 12-15 день заболевания эти показатели сравнялись.

Реологические изменения показателей крови, возникающие под влиянием паталогического очага в мозге при обоих типах острых нарушений кровообращения, требуют определенного лечения.

Для изучения и оценки влияния антиагрегационных препаратов на реологические и коагуляционные изменения показателей крови у больных в остром периоде ишемического инсульта обследуемых пациентов распределили на 3 группы. Одна группа (30) получала относительно новый препарат тиклопидин, ранее используемый для профилактики инсультов. Другая группа пациентов (25) получала ацелизин, ещё одна группа (25) - дипиридамол.

Полученные результаты дают основание сделать вывод, что на гемореологию наиболее существенно влияет тиклопидин. Более выраженный эффект тиклопидина связан с тем, что препарат значительно снижает агрегационную способность тромбоцитов, существенно уменьшает агрегацию эритроцитов по сравнению с другими препаратами.

При геморрагических инсультах возникает синдром повышенной вязкости крови и гиперкоагуляции, требующий назначения определённых лекарственных средств.

Стандартная терапия не влияет на реологические изменения показателей крови при геморрагическом инсульте. Включение в комплексное лечение пентоксифиллина на 12-15 день приводит к улучшению всех реологических показателей крови у больных с геморрагическими инсультами. Положительный эффект влияния пентоксифиллина на реологические изменения крови сопровождается значительным уменьшением неврологического дефицита.

Ключевые слова: геморрагический инсульт, ишемический инсульт, антиагреганты, тиклопидин, ацелизин, дипиридамол, пентоксифиллин, гемореология, коагуляция.

Tokarchuk O. A. Cliniko-patogenesis substantiation of correction reological and coagulatical alteration of blood ischemic and hemorrhagic insult patients.-Manuscript.

Thesis for a Candidate`s degree of Medicine in Speciality 14. 01. 15- neurology.- Kyiv Medical Academy of Post-graduate Education named after P. Shupyk, Ministry of Health in Ukraine, Kyiv 2002.

The work suggests to investigation dynamics of reological and coagulatical alteration of blood. The thesis presents the results of observing 126 ischemic and hemorrhagic insult patients during a severe period, the control group including patients with DEP.

New differentials programs of treatment were elaborated. The definite dependence between dynamic indexes and heavy course of disease was established.

Uniformity of the reological properties of the blood at ischemic and hemorrhagic insults was proved.

It was shown that dipyridamole, acelizini and tiсlopidine positive influence on the reological alteration of blood in acute ischemic stroke. Ticlopidine is highly effective method of treatment.

Some practical recommendations were elaborated. It is safe to use pentoxiphylline in acute hemorrhagic insult. It is necessary to keep in mind the change of hemoreological tests during the treatment of ischemic and hemorrhagic insult.

Key words: ischemic insult, hemorrhagic insults, hemoreologion, antiaggregants, coagulation, pentoxiphylline, ticlopidine, dipyridamole, acelizini.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку є однією з найважливіших та найактуальніших проблем сучасної неврології. Їх кількість зростає з року в рік й характеризується високою частотою до 30-50 % від загальної чисельності серцево-судинних захворювань. Смертність від інсультів серед населення країн Західної Європи становить 100 на 100 000 населення, в Україні вона в 2,5-3 рази перевищує відповідні показники західноєвропейських країн (Brint S.U., 1996; Григорова І.А., 1997; Віничук С.М.,1998; Віленський Б.С., 1999; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2000). Важка інвалідизація хворих, поряд із досить обмеженими перспективами відновлення порушених функцій і працездатності при мозкових інсультах, визначають медичний і соціальний характер проблеми. Дослідження останніх років значно розширили уяву про етіопатогенез різних форм судинних порушень головного мозку. Зокрема, було доведено важливу роль змін мозкової гемодинаміки (Віничук С.М., 1996; Ганушкіна І.В., 1996; Белоус А.М., 1998; Віленський Б.С., 1999), осмолярності плазми (Авдюніна І.А., 1990) і коагуляційних процесів (Широков Е.А., 1998; Віничук С.М., 1998; Шутов А.А., 1998) у порушенні мозкового кровообігу.

В експериментальних дослідженнях було встановлено алгоритм метаболічних реакцій клітин мозку на зниження мозкового кровотоку. При сповільненні кровотоку виникає енергетична недостатність і, як наслідок, дисфункція каналів активного іонного транспорту, дестабілізація мембран і смерть клітин (Ohkuma H. et al., 1993; Белоус А.М., Мохамед А.Н., 1997; Танашян М.М. та ін., 2001). Результати інших досліджень показали, що при фокальній ішемії виникає "ішемічна напівтінь", формування якої закінчується протягом 3-6 годин із моменту виникнення інсульту. Тому терапію ішемічного інсульту необхідно починати якомога раніше (Лівшиць А.М. та ін., 1992; Віничук С.М., 1998; Зозуля І.С., Боброва В.І., 1998; Гусєв Е.І. та ін., 1999; Грицай Н.М., 2000), оскільки, у короткий проміжок часу з моменту виникнення гострої церебральної ішемії до формування інфаркту мозку відбуваються складні патобіохімічні та патофізіологічні процеси. Доведено, що порушення мікроциркуляції і патологічний стан гемостазу зі змінами гемореологічних властивостей крові, що залежать від важкості інсульту і мають різноманітний характер (Шутов А.А. та ін., 1998; Широков Е.А., 1998) потенціюють розвиток цереброваскулярної патології. За даними Е.А. Широкова (1998) та А.А. Шутова (1996) є такі типи порушень агрегантного стану крові як синдроми пригнічення фібринолізу, гіперкоагуляції, гіпокоагуляції, гіперагрегації та декомпенсованої фібринолітичної реакції. Вони можуть зустрічатися ізольовано або у вигляді різних комбінацій. Підвищена здатність еритроцитів до агрегації, зростання рівня фібриногену, в'язкості плазми і крові утворюють синдром підвищеної в'язкості крові (Чижевський А.Л., 1980; Лєвтов В.А. та ін., 1982; Kowal P., 1996; David A. et al., 1997; Бекузарова М.Р., 1997; Ройтман Е.В. та ін., 1997).

Реологічні та коагуляційні зміни в крові тісно взаємопов"язані і обумовлюють агрегантний стан крові. Це зумовлюється тим, що вогнища розпаду крові та тканини є джерелом поступлення у кров тканинного тромбопластину та інших чинників, які мають прокоагулянтну дію та активують перекисне окислення ліпідів, що призводить до збільшення кількості тромбоксану А2, простагландину F2 та порушення функції кальцієвих каналів. Усе це спричиняє спазм судин, гіперагрегацію, порушення мікроциркуляції та вазогенний набряк мозку (Габашвілі В.М. та ін., 1990; Bulegenov K.E., 1999; Віленський Б.С., 2000). Згідно патологоанатомічних досліджень (Зербіно Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1989) утворення мікротромбів у капілярному руслі головного мозку і явища згортання крові у великих церебральних артеріях були наслідком геморагічного інсульту. Внутрішньосудинне згортання крові в судинах церебральної мікроциркуляції збільшує вогнище ураження та погіршує гемодинаміку. Порушення гемореології та коагуляції у хворих з геморагічним інсультом носять вторинний (метаболічний або захисний) характер та є важливими факторами в патогенезі хвороби. У гострому періоді інсульту не залежно від його виду у 92 % хворих спостерігається недостатність коронарного кровообігу, в 28 % - порушення функції нирок і в 43 % - симптоми печінкової недостатності, обумовлені порушенням агрегантного стану крові (Віленський Б.С., 2000). Порушення реологічних властивостей крові приводять не лише до погіршення мікроциркуляції у зоні крововиливу, а супроводжуються тромботичними ускладненнями: тромбемболія легеневої артерії виникає в 2-3,3 %, а ризик розвитку тромбозу глибоких вен зростає від 30 до 70 % хворих. У пацієнтів із важким перебігом ішемічного та геморагічного інсульту в 20 % випадків спостерігається найважчий синдром погіршення агрегантного стану - синдром десимінованого внутрішньосудинного згортання крові. Е.І. Гусєвим (1999) встановлено, що коагуляційні та гемореологічні порушення при геморагічному та ішемічному інсультах мають подібний характер та є неспецифічною реакцією на патологічний стан організму. Отже, для покращання результатів лікування хворих на інсульт необхідно корегувати зміни агрегантного стану крові, як коагуляційного так і реологічного, в залежності від виду його порушення, а не від клінічної форми інсульту (Варлоу Ч., 1999; Віленський Б.С., 2000; Грицай Н.Н., Міщенко В.П., 2000). Найбільш патогенетично обгрунтованою та достатньо вивченою є антиагрегаційна терапія при ішемічних порушеннях мозкового кровообігу (Карлов В.А., 1996; Віленський Б.С., 1999; Волошин П.В., Тайцлін В.Й., 1999; Грицай Н.М., Міщенко В.П., 2000). Разом із тим, зустрічаються повідомлення про використання антиагрегантів і при лікуванні геморагічних інсультів, однак, вони досить суперечливі (Габашвілі В.М. та ін., 1990; Карлов В.А., 1996; David А. еt. al., 1997). У певних випадках вони спрямовані на попередження тромботичних ускладнень, зменшення судинного спазму, а в інших - на покращання мікроциркуляції. Використання антиагрегантів в гострому періоді геморагічного інсульту повинно зменшувати ризик тромботичних ускладнень, які виникають від тривалої нерухомості або при застосуванні кровозупинних препаратів. Отже, оскільки зміни коагуляційних та реологічних властивостей крові при геморагічних та ішемічних інсультах односпрямовані і не залежать від типу мозкового порушення, а лише від важкості його перебігу, виникає необхідність у проведенні більш детального комплексного дослідження показників і пошуку найбільш оптимальних і ефективних лікарських засобів для лікування цих порушень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану наукових досліджень кафедри нервових хвороб Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського і є фрагментом НДР: "Фармакологічна корекція центральної й церебральної гемодинаміки і гемореологічних властивостей крові в комплексному лікуванні ішемічних і геморагічних інсультів" (номер державної реєстрації теми 0196U023281).

Мета та задачі дослідження. Метою нашого дослідження було вивчення динаміки змін реологічних та коагуляційних показників крові й проведення їх порівняльного аналізу у хворих в гострому періоді геморагічного та ішемічного інсультів та розоробка диференційованих схем лікування.

Для реалізації мети були визначені наступні задачі:

1. Вивчити динаміку реологічних та коагуляційних показників крові у гострому періоді ішемічного та геморагічного інсульту.

2. Провести порівняльний аналіз реологічних та коагуляційних порушень при ішемічному та геморагічному інсультах.

3. Оцінити ефективність дипіридамолу, ацелізину, тиклопідину на реологічні та коагуляційні зміни крові у хворих на ішемічний інсульт.

4. Визначити доцільність застосування пентоксифіліну в комплексній терапії хворих на геморагічний інсульт.

5. Обгрунтувати та удосконалити методику стандартної терапії хворих на ішемічний та геморагічний інсульти з урахуванням реологічних та коагуляційних властивостей крові.

Об'єкт дослідження: пацієнти в гострому періоді геморагічного та ішемічного інсульту.

Предмет дослідження: реологічні та коагуляційні властивості крові у хворих у гострому періоді ішемічного та геморагічного інсульту та їх динаміка під впливом антиагрегантів.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне дослідження пацієнтів із використанням загальноклінічних та інструментальних методів обстеження в динаміці патогенетично обгрунтованого використання антиагрегантів. Дослідження реологічних змін показників крові проводили за агрегаційними властивостями еритроцитів та тромбоцитів, в"язкістю крові, гематокритом. Серед коагуляційних показників визначали аутокоагуляційний тест, активований парціальний тромбопластиновий час, концентрацію фібриногену. Використовували статистичні методи (комп"ютерна обробка одержаних результатів із використанням параметричних і непараметричних методів варіаційної статистики і методів кореляційного аналізу).

Наукова новизна роботи. Вперше здійснено комплексну оцінку динаміки реологічного та коагуляційного стану крові в гострому періоді геморагічного та ішемічного інсультів, патогенетично обгрунтовано диференційовані схеми лікування хворих при внутрішньомозковому крововиливі та удосконалено схему лікування ішемічного інсульту. Встановлено однотипність динаміки гемореологічних змін на фоні виникнення гіперкоагуляційного синдрому при обох видах інсультів. Показано, що тиклопідин, ацелізин та дипіридамол позитивно впливають на зміни реологічних показників крові у гострому періоді ішемічного інсульту, причому найбільш виражену дію має тиклопідин. Доведено доцільність і ефективність застосування пентоксифіліну у гострому періоді геморагічного інсульту.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність проведених досліджень визначається тим, що розроблено та впроваджено в практичну медицину рекомендації стосовно диференційованого підходу до корекції реологічних та коагуляційних показників крові у хворих у гострому періоді геморагічного та ішемічного інсультів.

У клінічну практику впроваджено модифіковану та патогенетично обгрунтовану схему комплексного лікування геморагічного інсульту з використанням пентоксифіліну, ефективність якого показана в дослідженні. На підставі обґрунтування доцільності включення тиклопідину в стандартну терапію ішемічних інсультів розроблено рекомендації щодо використання його для підвищення ефективності лікування хворих на ішемічний інсульт та зниження рівня постінсультної інвалідизації.

Результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес неврологічних відділень Тернопільської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, неврологічних відділень центральних районних лікарень Тернопільської, Рівненської, Волинської областей, використовуються в учбовому процесі на кафедрі нервових хвороб Тернопільської державної медичної академії імені І.Я. Горбачевського по темі : "Порушення мозкового кровообігу".

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Внесок автора у її виконання полягає у виборі напрямку, об'єму і методів дослідження, формулюванні мети й завдань роботи, детермінації контингенту дослідної й контрольної груп. Основним є внесок дисертанта в проведенні клінічних і лабораторних досліджень. Здобувачем самостійно проведено розподіл обстежених пацієнтів на групи, розроблено й обґрунтовано схеми лікування. Автором сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати роботи, оформлена дисертація. Провідною є участь дисертанта у підготовці результатів досліджень до публікації. У наукових розробках, що висвітлені у статтях опублікованих разом із співавторами, участь здобувача полягає в отриманні клінічних результатів, статистичній їх обробці, оформленні статей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені на 39 підсумковій науковій конференції (Тернопіль, 1996 рік), 40 підсумковій науковій конференції (Тернопіль, 1997 рік), 42 підсумковій науковій конференції (Тернопіль,1999 рік), 44 підсумковій науковій конференції (Тернопіль, 2001 рік), науково-практичній конференції "Цереброваскулярні захворювання та їх профілактика" (Івано-Франківськ - Яремча, 2000 рік), пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Тернопіль, 2001 рік), на засіданнях обласного товариства лікарів-невропатологів (1998, 1999, 2000 рік). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на міжкафедральному засіданні спільно із науковою комісією Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (27 грудня 2000 року).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 друкованих робіт, із них 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (3 статті одноосібні), 6 статей та тез доповідей у збірках наукових праць (4 - одноосібних).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінках комп'ютерного тексту та складається із вступу, огляду літератури, розділу з описом матеріалів і методів дослідження, двох розділів, в яких викладені результати власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел. Робота ілюстрована 26 таблицями, 16 рисунками. Список літератури включає 232 джерела, із них кирилицею - 165, латиницею - 67 джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. З метою вивчення особливостей патології гемореологічної системи у динаміці гострого періоду порушення мозкового кровообігу в залежності від етіологічного фактора, важкості перебігу захворювання, а також для встановлення можливостей медикаментозної корекції, було обстежено 126 хворих на геморагічний та ішемічний інсульт (ГІ, ІІ), які знаходились на лікуванні у ІІ та ІІІ неврологічних відділеннях Тернопільської обласної клінічної психоневрологічної лікарні. Серед обстежених хворих 80 (63,5 %) перенесли ішемічний інсульт у різних судинних басейнах головного мозку, 46 (36,5 %) - геморагічний інсульт різної локалізації. Контрольну групу склали 20 хворих із дисциркуляційною атеросклеротичною або гіпертонічною енцефалопатією І-ІІ стадії (ДЕП). З порівняльною метою було обстежено реологічні та коагуляційні показники крові у 20 здорових донорів.

Серед хворих у віці до 50 років було 12 пацієнтів (9,6 % від загального числа), від 50 до 59 років - 38 (30 %), від 60 до 69 років - 47 осіб (37,5 %), від 70 до 79 років - 24 (19 %) і 80 років та старше - 5 хворих (3,9 %). Більшу частину обстежених склали чоловіки 83 (65,8 %), жінок було 43 (34,2 % від загальної кількості пацієнтів). Інфаркт мозку найчастіше локалізувався в басейні середньої мозкової артерії - 51 випадок (63,8 %), дещо рідше у вертебро-базілярному басейні - 25 (31,2 %). Крововилив найчастіше виникав у тім'яній частці головного мозку -18 пацієнтів, що становило 39,1 % від загальної кількості, в підкорковій ділянці -14, що становило 30,4 %.

При обох видах гострих порушень мозкового кровообігу найчастіше виникненню інсульту передував атеросклероз поєднаний з гіпертонічною хворобою 56 (44,4 %) та окремо атеросклероз 35 (27,7 %). На гіпертонічну хворобу та атеросклероз поєднаний з нею хворіли 41 обстежений (89,1 %) з геморагічним інсультом, що вдвічі більше, ніж при інфаркті мозку (41,5 %). Це підтверджує вплив підвищеного артеріального тиску, як вирішального етіологічного фактору мозкового крововиливу (Карандашов В.І. та ін., 1997).

Стенокардія та наслідки перенесеного інфаркту міокарда в хворих на ІІ зустрічалися однаково часто - 9 (11,4 %) та 10 випадків (12,5 %). В той же час, у жодному випадку ГІ таких захворювань не виявлено.

Аналізуючи клінічну картину, ми виділили такі основні скарги хворих: головний біль, паморочення, затерпання і слабість у руках і ногах. Половина пацієнтів - 63 (50 %) скаржилася на слабість або затерпання в кінцівках. Ці симптоми турбували 43 (53,7 %) на ішемічний і 20 (43,5 %) хворих на геморагічний інсульт.

Головний біль розпираючого характеру турбував 55 хворих або 43,6 % від загального числа. При чому хворі на геморагічний інсульт скаржилися на головний біль частіше - 25 обстежених (54,3 %), на ішемічний інсульт - 30 (37,5 % від їх загальної кількості). У хворих з інфарктом мозку головокружіння зустрічалося в 4 рази частіше, ніж при геморагічному інсульті.

При крововиливах у 56,5 % пацієнтів спостерігались кома або сопор різного ступеня вираженості, а при ішемічному інсульті лише у 10 % обстежених відмічено порушення свідомості. Геморагічні інсульти супроводжувалися відчутнішим ураженням пірамідної сфери, а саме глибокі парези або плегії були в 58,7 % хворих із крововиливом та лише в 26,2 % пацієнтів з ішемічним інсультом.

Згідно поставленої мети та призначеної терапії усі обстежені були розділені на дві групи: І - хворі на ішемічний інсульт, ІІ - хворі на геморагічний інсульт.

У стандартну лікувальну схему хворих на ішемічний інсульт входили препарати, які в першу чергу направлені на покращання перфузії мозку і включали в себе вазоактивні препарати, що обмежують пошкодження мозкової тканини внаслідок ішемії (серміон, стугерон, інстенон), антикоагулянтну терапію (гепарин, фраксіпарин, пелентан, синкумар). Нейропротекторна терапія містила антигіпоксанти (вітаман Є), стимуляцію окисно-відновних процесів і покращання утилізації глюкози за допомогою призначення ноотропів (пірацетам, церебролізин, актовегін). Препарати призначались в середньотерапевтичній дозі згідно рекомендацій (Карлов В.А., 1996; Віленський Б.С., 1999; Волошин П.В., Тайцлін В.Й., 1999). Обстежених І групи поділили на три підгрупи: 1 підгрупа - 25 осіб, яким у лікувальну схему із антиагрегаційною ціллю включали дипіридамол, 2 - підгрупа - 25 пацієнтів, які отримували ацелізин, 3 підгрупа - 30 хворих, яким до загальної схеми лікування додавали тиклопідин. Серед пацієнтів 1 підгрупи основну кількість склали особи віком від 50 до 80 років - 22 (84 %), чоловіків було 18 (72 %), жінок - 7 (28 %). Основна кількість хворих 2 підгрупи також була віком від 50 до 80 років (76 %), чоловіків було 18 (72 %), жінок 7 (28 %). Основна кількість хворих 3 підгрупи була віком від 50 до 70 років - 22 (73,3 %), жінок було 13 (43,3 %), чоловіків-17 (56,7 %).

Друга група складалась з двох підгруп: 1 підгрупа - 20 пацієнтів, які отримували загальноприйняте комплексне лікування без включення антиагрегантів, 2 підгрупа - 26 осіб, яким до комплексного лікування додавали пентоксифілін. Стандартна терапія хворих на геморагічний інсульт включала в себе препарати, які стимулювали гемостаз, зменшували проникливість артеріальної стінки та антиферментні препарати (дицінон, епсилон-амінокапронова кислота, аскорутин, аскорбінова кислота, контрікал, гордокс) (Карлов В.А., 1996; Mehta V.,1996; Гельшфтейн М.С., Крилов В.В., 1998; Волошин П.В., Тайцлін В.Й., 1999). Основна кількість хворих 1 підгрупи була віком від 50 до 70 років - 19 (95 %), жінок було 6 (30 %), чоловіків - 14 (70 %). Серед пацієнтів 2 підгрупи було 14 чоловіків (53,8 %) та 12 жінок (46,2 %) віком від 50 до 80 років (88,5 %).

У цілому неврологічна симптоматика обстежених хворих була типовою, залежала від важкості інсульту і не відрізнялась від описаної іншими дослідниками (Зозуля І.С., 1996; Віничук С.М., 1996; Карандашов В.І. та ін., 1997).

Загальноклінічні аналізи проводились при поступленні хворих у стаціонар, у динаміці і перед випискою. Реологічні та коагуляційні показники крові у хворих вивчались на 1-3; 4-6; 7-8; 12-15 добу захворювання.

З реологічних та коагуляційних показників крові визначали агрегаційні властивості еритроцитів за методикою І.А. Ашкіназі в модифікації О.С. Островської (1988), спонтанну агрегацію тромбоцитів (САТ) за методикою Wu i Hoak (1974) у модифікації В.А. Лапотнікова та ін. (1982), в"язкість крові (ВК) визначали за допомогою віскозиметра капілярного ВК-4, гематокрит за загальноприйнятою методикою, фібриноген (Ф) за методом А. Claus (1956), активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) за методом J. Caen (1980), аутокоагуляційний тест (АКТ) за методом B. Berkard (1978) у скороченому варіанті.

Результати досліджень піддавали варіаційно-статистичній обробці (Поляков І.В., Соколова Н.С., 1975) із застосуванням програми "Microsoft Ехcel" персонального комп"ютера. Використовували загальноприйняті методи лінійної описової статистики й метод кореляційної матриці з обчисленням коефіцієнтів попарної кореляції. Мінімальний рівень достовірності для порівнювальних показників приймався як (р 0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. Першим етапом роботи було вивчення реологічних та коагуляційних показників крові у 80 хворих у гострому періоді ішемічного інсульту - 55 чоловіків і 25 жінок. Основна кількість обстежених (72,4 %) була середнього та похилого віку. Обстеження проводили на 1-3 добу захворювання. В залежності від важкості захворювання пацієнти були розділені на три групи. В першу групу увійшли хворі (17), неврологічний дефіцит яких в сумі становив до 39 балів за шкалою Гусєва Е.І. та Скворцової В.А. (1990). Друга група включала 21 обстеженого, неврологічний дефіцит яких був 40 балів. У третю групу входили 42 пацієнти з неврологічним дефіцитом більше 41 бала.

Реологічний стан крові у хворих з ДЕП І-ІІ стадії характеризувався тенденцією до гіперв"язкості, що проявлялось рівномірним підвищенням в"язкості крові, гематокриту, агрегації еритроцитів. Від показників здорових людей отримані результати мали відхилення в межах 10-25 %, (p<0,05). Показники коагуляційної системи не виходили за межі норми.

Разом із тим у гострому періоді ішемічного інсульту виявлені більш виражені реологічні та коагуляційні зміни показників крові. САТ збільшилась у 5 разів у порівнянні зі здоровими обстеженими (р0,05) і на 35,5 % (р0,05) у порівнянні з пацієнтами з ДЕП. Кількість неагрегованих еритроцитів (КНАЕ) знизилась на 26,2 % у порівнянні з здоровими обстеженими (р<0,05), а ступінь агрегації еритроцитів - на 61,3 % (р<0,05). Також вищим був гематокрит та в'язкість крові при достовірній різниці (р0,05) у порівнянні як із показниками контрольної групи, так із здоровими особами.

Крім того, спостерігались достовірно вищі показники коагуляційних тестів: аутокоагуляційний тест у середньому скоротився на 10,4 %, активований парціальний тромбопластиновий час був нижчим від показників контрольної групи на 12,6 %. (р0,05), а рівень фібриногену зріс на 42,5 % від контрольного показника (р0,05).

Таким чином, можна зробити висновок, що у гострому періоді ішемічного інсульту виникає гіперкоагуляційний синдром, що підтверджує попередні дослідження про підвищену згортальну активність крові при ішемічних інсультах (Ноормаа І.А., Тедер М.А., 1980; Whitelaw A. et al., 1995; Весельський О.І., 1998). На фоні цих змін виникають порушення реології крові, що проявляється підвищеною агрегацією формених елементів крові та гіперв'язкістю крові. Вони достовірно вищі від показників здорових осіб і контрольної групи.

Отже, гемореологічні зміни є самостійним патогенетичним синдромом, який виникає при гострому порушенні мозкового кровообігу за ішемічним типом. Дані зміни не залежали від віку та статі пацієнтів, проте виявлено достовірну різницю у хворих із різною важкістю перебігу захворювання. Характерно достовірне погіршення реологічних та коагуляційних показників крові у хворих із більш важчим перебігом хвороби.

Обстежено 46 пацієнтів у гострому періоді ГІ. Серед них 28 чоловіків і 18 жінок. Основна кількість хворих (76 %) була віком від 60 до 75 років. На 1-3 добу захворювання спостерігалося підвищення в'язкості крові на 9,1 % у порівнянні з контрольною групою (р0,05). Зріс на 4,5 % у порівнянні з контрольним показником гематокрит (р0,05), спонтанна агрегація тромбоцитів - на 26,8 %, а еритроцитів - на 27 % від контрольних результатів (р0,05). Коагуляційні показники при крововиливі були вищими у порівнянні зі здоровими пацієнтами та хворими на дисциркуляційну енцефалопатію. Аутокоагуляційний тест у середньому скоротився на 3,5 %, а активований парціальний тромбопластиновий час на 6,9 %, із недостовірною різницею від контрольних показників (р0,05), хоча вони були вищими за межі норми (38-55 с). Це пов'язано, на нашу думку, з наявністю у певних пацієнтів великих коливань показників і можливої статистичної недостовірності у порівнянні з контрольною групою. Отримані результати узгоджуються з дослідженнями, якими встановлено гіперагрегацію еритроцитів та тромбоцитів і активацію згортальної системи у таких хворих (Левтов В.А. та ін., 1982; Василенко Ф.І., 1990; Бурцев Е.М. та ін., 2001; Танашян М.М.та ін., 2001).

Як видно з проведених досліджень, на фоні гіперкоагуляційного синдрому формується і гіперв'язкість крові, яка обумовлена гіперагрегацією, зростанням в"язкості крові, згущенням (підвищення гематокриту), зростанням рівня фібриногену. Проаналізувавши ці зміни у хворих з крововиливом в залежності від статі, віку та важкості захворювання, було встановлено достовірну різницю між показниками лише при різному ступеню важкості перебігу захворювання.

Отже, отримані результати доводять формування на фоні гіперкоагуляційного синдрому в гострому періоді геморагічного інсульту синдрому підвищеної в"язкості, який обумовлений збільшенням агрегації еритроцитів, гіперв'язкістю крові та підвищенням гематокриту, деякими гіперкоагуляційними показниками (підвищена агрегація тромбоцитів, зростання рівня фібриногену).

Аналіз проведених досліджень показав, що гіперв'язкість та гіперкоагуляція мають спільні показники, що входять до цих синдромів. Нами встановлену кореляційну залежність між реологічними та коагуляційними показниками у хворих з ішемічним та геморагічним інсультами, яка спостерігалась в обох групах хворих між гематокритом і активованим парціальним тромбопластиновим часом. Необхідно зауважити, що при інфаркті мозку взаємозв'язок між реологічними та коагуляційними показниками крові був значним, що проявлялось достовірним кореляційним взаємозв'язком між агрегацією еритроцитів і гематокритом та аутокоагуляційним тестом (r=-0,35), (p<0,05). Ці дані свідчать про залежність між реологічними та коагуляційними змінами показників крові при ГПМК.

Незважаючи на певні відмінності, можливо припустити, що при обох типах гострого порушення мозкового кровообігу не залежно від віку і статі на фоні гіперкоагуляційного синдрому формується синдром підвищеної в'язкості крові. Хоч він і взаємопов'язаний з коагуляційним станом крові, проте є самостійною патогенетичною ланкою, яка залежить від важкості перебігу хвороби.

У 20 хворих у гострому періоді ІІ вивчали динаміку змін реологічних та коагуляційних показників крові. Обстеження проводилося на фоні призначеного лікування на 1-3, 4-6, 7-8, 12-15 добу захворювання. На 1-3 добу захворювання формувався синдром гіперкоагуляції, який проявлявся зменшенням часу згортання плазми в аутокоагуляційному тесті та активованому парціальному тромбопластиновому часі. На його фоні відзначалося підвищення в"язкості крові, агрегаційної здатності формених елементів крові, збільшення вмісту фібриногену, що свідчило про синдром підвищеної в"язкості (Весельський І.Ш. та ін., 1995; Баркаган З.С. та ін., 2001; Бурцев Е.М. та ін., 2001; Танашян М.М., 2001).

У наступні дні (4-6 доба) захворювання спостерігалося наростання вище наведених змін. Найбільш виражені вони були для спонтанної агрегації тромбоцитів та ступеня агрегації еритроцитів, відповідно перший показник був вищим на 64,2 %, другий - 90 % від контрольних результатів (р0,001). Коагуляційні показники крові продовжували зростати, час утворення згустка в АКТ зменшився на 20 %, АПТЧ - на 21,5 % (р0,01).

На 7-8 добу захворювання агрегація формених елементів крові зменшувалася. САТ знижувалася від попереднього показника на 12 %. Ступінь агрегації еритроцитів досягав показника 1-3 доби захворювання і становив 38 % від контрольних показників (р0,001). Схожа динаміка характерна для показників в"язкості крові та кількості неагрегованих еритроцитів, які на 7-8 добу хвороби досягли рівня 1-3 дня (р0,05). Гіперкоагуляція зменшувалася, АПТЧ зріс на 9,7 % і перевищував показник 1-3 доби захворювання (р0,05).

З 12-15 дня хвороби показник кількості неагрегованих еритроцитів перевищив контрольний на 14,3 %, а різниця між ними стала статистично недостовірною (р0,05). Рівень фібриногену, який зменшився в порівнянні з 1-3 добою захворювання на 9 %, залишався високим, перевищував контрольний показник на 35 % (р0,05). Гемотокрит практично досяг контрольного показника. Спостерігалася подальша нормалізація показників аутокоагуляційного тесту, які практично досягли норми, і відрізнялись від контрольних лише на 1 %. Подібна динаміка зберігалася і для АПТЧ, він перевищував показники 1-3 доби захворювання на 7 %, (p<0,05) і відрізнявся від контрольних результатів на 3,1 %, (p<0,05).

Аналіз проведених досліджень показав, що динаміка обох синдромів подібна. Найбільш суттєві зміни спостерігались на 4-6 добу захворювання з поступовою нормалізацією на 12-15 добу. Реологічні показники крові на відміну від коагуляційних порушень на 12-15 день хвороби перевищили контрольні результати.

У 26 хворих у гострому періоді геморагічного інсульту досліджували динаміку змін реологічних та коагуляційних показників крові. На 1-3 добу захворювання підвищилася спонтанна агрегація тромбоцитів на 30,2 % у порівнянні з контрольним показником (р0,05). Ступінь агрегації еритроцитів був вищим на 64 % по відношенню до контрольного результату, в"язкість крові на 9 % (р0,05). Спостерігалося зменшення часу згортання в аутокоагуляційному тесті та АПТЧ, фібриноген збільшився на 45 % від контрольного (р0,05).

На 4-6 добу захворювання реологічні показники крові продовжували погіршуватися. Спонтанна агрегація тромбоцитів зросла наполовину по відношенню до контрольного показника. Кількість неагрегованих еритроцитів зменшилась на 39,7 % стосовно контрольних даних, ступінь агрегації еритроцитів збільшився вдвічі (р0,05). Коагуляційні показники крові також погіршувалися: в АКТ час згортання скоротився на 17,2 %, (p<0,05).

На 7-8 добу захворювання виявлено поступове покращання деяких реологічних показників крові. КНАЕ зросла на 2 %, що становило 62 % від контрольного показника (р0,05). В"язкість крові також зменшилась. В той же час агрегація тромбоцитів продовжувала наростати і перевищила контрольну на 53 % (р0,05). Зріс у порівнянні з попереднім показником гематокрит і достовірно відрізнявся від контрольного (р0,05). Спостерігалася тенденція до покращання коагуляційних показників крові. В АКТ час згортання подовжився, а АПТЧ збільшився і став на 10 % нижчим за контрольний показник (р0,05), рівень фібриногену знизився.

На 12-15 добу захворювання зберігалась позитивна динаміка змін реологічних показників крові. Найбільш наблизилась до контрольних цифр в"язкість крові, яка лише на 1,2 % була нижчою від них (р0,05). Кількість неагрегованих еритроцитів зросла порівняно з попереднім показником на 21 % і становила (22,751,75) %. Це на 10 % менше контрольного результату і на 20 % вище показника 1-3 доби захворювання. Практично в таких самих межах зменшилась спонтанна агрегація тромбоцитів, яка лише на 16,7 % перевищувала контроль, (р0,05). Гематокрит, АКТ, АПТЧ також продовжували нормалізовуватися. Показник АКТ виріс у порівнянні з попередніми даними на 12 %, найменший час згортання перемістився на 10 хвилину і становив (10,230,08) с, що на 2 % перевищував контрольний результат (р0,05). АПТЧ на 1 % перевищив контрольний показник з недостовірною різницею між ними (р0,05). Спостерігалося незначне підвищення рівня фібриногену на 4 % (р0,05).

Таким чином, реологічні показники крові погіршувалися з першої по восьму добу захворювання з поступовою нормалізацією на 12-15 добу. Динаміка агрегаційної здатності тромбоцитів та еритроцитів дещо різнилась. Спонтанна агрегація перших наростала до 7-8 доби хвороби, а агрегація еритроцитів до 4-6 доби. Покращання всіх реологічних показників крові наступало з 7-8 доби хвороби. Гіперкоагуляція при крововиливах була найбільш вираженою на 4-6 день з поступовим покращанням показників на 12-15 день. Підвищений рівень фібриногену на 12-15 добу хвороби вказує на неповну компенсацію гіперкоагуляційних процесів та можливий ризик тромботичних ускладнень.

Порівнюючи динаміку розвитку гемореологічних та гіперкоагуляційних процесів при обох типах гострих порушень мозкового кровообігу, ми виявляли достовірну нижчу агрегаційну здатність еритроцитів при ішемічних інсультах на 1-3 добу захворювання. У подальшому на 7-8 добу при геморагічному інсульті спостерігалося достовірне підвищення агрегації еритроцитів, рівня фібриногену та коагуляційних показників крові у порівнянні з інфарктами мозку, чого не було на 12-15 добу захворювання.

Отже, наростання гемореологічних та гемокоагуляційних змін було дещо тривалішим при мозковому крововиливі, що може бути пов'язано з більшою важкістю неврологічного дефіциту в таких хворих. На 12-15 добу захворювання ці показники зрівнювались.

Реологічні зміни показників крові, які виникають під впливом патологічного вогнища в мозку при обох типах ГПМК, вимагають відповідного лікування. Зустрічається достатньо досліджень, у яких широко вивчена корекція таких змін при ішемічних інсультах (Карлов В.А., 1996; Варлоу Ч.П. та ін., 1998; Лук'янчук В.Д. та ін., 2001). Але поява нових препаратів з більш прицільною дією та кращим і безпечнішим шляхом введення розширює арсенал і можливості відповідного лікування (D'Andrea G. et al., 1995; Гусєв Е.І. та ін., 1996; Марков В.А. та ін., 1998; Грицай Н.М. та ін., 1999; Головченко Ю.І. та ін., 2001; Дзяк Л.А. та ін., 2001).

З метою вивчення та оцінки впливу антиагрегантних препаратів на реологічні та коагуляційні зміни показників крові в хворих у гострому періоді ішемічного інсульту, обстежені пацієнти були розподілені на 3 групи. Одна група (30 хворих) отримувала тиклопідин, який застосовувався як профілактичний засіб для попередження тромботичних ускладнень при різних формах судинної патології (Tohdi H., 1994; Маркова Л.А. та ін., 1997; Лубіна А.Ю., Тома Г.І., 1998, Міщенко Т.С., 2001). Нами вивчено вплив тиклопідину на реологічні зміни крові у гострому періоді ішемічного інсульту. Препарат призначали в дозі 0,25 г двічі на добу після прийому їжі. Інша група обстежених (25) отримувала ацелізин, що є золотим стандартом антиагрегантних засобів (Шалаєв С.В., Метецька І.А., 1993; Волошин П.В., Тайцлін В.Й., 1999; Віленський Б.С., 2000). Препарат призначали по 1 г дом"язово один раз на добу. Третя група (25 хворих) отримувала дипіридамол, для якого також характерна антиагрегантна дія (Ніколенко Є.Я. та ін., 2000; Стаховська Л.В. та ін., 2000). Препарат призначали по 0,025 г тричі на добу. Обстеження проводили на 1-2 і 12-15 добу прийому препаратів.

Після проведеного лікування дипіридамолом реологічні показники крові покращувались, хоча залишалося незначне зростання агрегаційної здатності тромбоцитів, яка перевищувала контрольні на 23,8 % (р0,01). Агрегація еритроцитів зменшувалась, кількість неагрегованих еритроцитів підвищувалась у порівнянні з попередніми показниками на 14,4 % (р0,05). Ступінь агрегації еритроцитів знизився на 20 % від попереднього. Разом з тим, зменшення ступеня агрегації еритроцитів та в'язкості крові статистично не достовірно відрізнялися від показників до лікування даним препаратом. Гіперкоагуляція після проведеного лікування зменшилась, що проявлялося скороченням часу згортання в АПТЧ і АКТ, ці зміни були недостовірними. Рівень фібриногену крові зріс на 8 %, що свідчить про незначний вплив препарату на даний показник. Вплив на реологічні зміни супроводжувався покращанням загального стану хворих, зменшенням неврологічної симптоматики. Це проявлялось підвищенням середнього балу оцінки важкості неврологічного дефіциту на 7,8 % (р0,001) у порівнянні з показником до лікування.

Отже, дипіридамол має позитивну антиагрегаційну дію, яка більш виражена на тромбоцитарну ланку, з незначним впливом на агрегацію еритроцитів, в"язкість крові, але препарат практично не впливає на коагуляційні процеси.

Після проведеного лікування ацелізином спонтанна агрегація тромбоцитів зменшилась на 27 % (р0,05), кількість неагрегованих еритроцитів збільшилась на 20 % (р0,05), а ступінь їх агрегації знизився на 38 % (р0,05) у порівнянні з показниками до лікування. Проте, в"язкість крові зменшилась незначно, що, на нашу думку, пов"язано з підвищеним рівнем фібриногену (2,971,89) г/л, який після проведеного лікування ацелізином зріс, що вплинуло на в"язкість крові. Гематокрит хоч і зменшився, але різниця була недостовірною (р0,05). З боку коагуляційних показників крові до лікування і після достовірної різниці не спостерігалось. Під дією комплексного лікування з включеням ацелізину відбувалося покращання загального стану хворих і зменшення неврологічної симптоматики. Це проявлялося підвищенням середнього балу важкості неврологічного дефіциту на 8,5 % при порівнянні з показником до лікування (р0,001). інсульт геморагічний ішемічний пентоксифілін

Отже, ацелізин здійснював позитивний антиагрегаційний вплив як на тромбоцити, так і на еритроцити, проте відчутних змін в"язкості крові не спостерігалося.

Під впливом тиклопідину значно покращились реологічні та коагуляційні показники крові. Найбільш виражений позитивний ефект спостерігався зі сторони агрегації формених елементів. Ці показники після лікування були вищими, ніж в контрольній групі. Агрегація тромбоцитів становила 88 % від контрольного показника (27,651,79) %. Кількість неагрегованих еритроцитів була на 13,7 % вища від контрольного результату (p<0,05). Вище контрольного показника на 2,2 % була в"язкість крові (p<0,05). Дані зміни супроводжувалися достовірною різницею з показниками до лікування (р0,05). Також зменшилась гіперкоагуляція, що проявлялось нормалізацією АКТ і АПТЧ. З отриманих результатів чітко видно високу антиагрегаційну здатність тиклопідину у хворих у гострому періоді ІІ. Опосередковано, за рахунок антиагрегаційної дії, спостерігалось зменшення в"язкості крові. Така дія супроводжувалася зменшенням неврологічного дефіциту на 12,1 %, що відповідало (45,750,19) балам (р0,001) при порівнянні з показником до лікування, відповідно покращувався загальний стан хворих.

Порівнюючи вплив цих препаратів між собою можна зробити висновок, що спонтанна агрегація тромбоцитів під впливом дипіридамолу та ацелізину зменшилась відповідно на 25 та 27 % від показників до лікування (р0,05). Під впливом тиклопідину цей показник зменшився на 43 % з достовірною різницею до показників у попередніх групах після лікування. Ефективно цей препарат знижує і агрегацію еритроцитів. Кількість неагрегованих еритроцитів зросла на 49 %, а під дією дипіридамолу і ацелізину відповідно на 19 % та 14 %, різниця між показниками була статистично достовірною (р0,05). Також достовірно нижчою була в'язкість крові після лікування тиклопідином при достовірній різниці між показниками після лікування дипіридамолом і ацелізином (р0,05). Покращання показників супроводжується і достовірним зменшенням неврологічного дефіциту, який під впливом дипіридамолу і ацелізину зменшився на 7,8 % та 8,5 % з недостовірною різницею між ними (р0,05). Під впливом тиклопідину неврологічний дефіцит зменшився на 12,1 %, що було достовірно вищим за показники після лікування в інших двох групах.

Отже, отримані результати дають підставу зробити висновок, що на гемореологію найбільш суттєво впливає тиклопідин. На нашу думку даний факт пов"язаний з тим, що разом із значним зниженням агрегаційної здатності тромбоцитів, тиклопідин, у порівнянні з іншими препаратами, суттєво знижує агрегацію еритроцитів (Tanahashi N. et al., 1993; Brint S.U., 1996; Грицай Н.М. та ін., 1999).