Оптимізація тактики лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ РАКУ НИЖНЬОАМПУЛЯРНОГО ВІДДІЛУ ПРЯМОЇ КИШКИ

14.01.07 - онкологія

БАШЕЄВ ВОЛОДИМИР ХАРИТОНОВИЧ

Донецьк - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, академік АМН України, професор Бондар Григорій Васильович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри онкології.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Кикоть Володимир Онуфрійович, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник науково-дослідного відділення абдомінальної онкології.

Доктор медичних наук, професор Коссе Валентин Анатолійович, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри онкології.

Доктор медичних наук, професор Костінський Іполит Юлійович, Івано-Франківська медична академія, завідувач кафедри онкології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика, кафедра онкології, МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться “24” грудня 2003р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр.Ілліча,16.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр.Ілліча,16.

Автореферат розісланий “ 20 ” листопада 2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук професор І.І.Солдак

АНОТАЦІЇ

Башеєв В.Х. Оптимізація тактики лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2003.

На великому дослідному матеріалі (937 радикальних оперативних втручань) поданий порівняльний аналіз результатів застосування черевно-анальних резекцій і черевно-промежинних екстирпацій при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки. Доведена можливість та ефективність використання сфінктерозберігаючих резекцій при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки: післяопераційні ускладнення і летальність значно перевищують такі після черевно-промежинних екстирпацій. На підставі вивчення особливостей крово- і лімфотоку у прямій кишці доведена помилковість видалення замикаючого апарата при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки для підвищення радикалізму оперативного втручання. Доведено, що найбільш ефективною схемою комплексного лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки стало неоад'ювантне крупнофракційне опромінення за розщепленою програмою на фоні ендолімфатичної хіміотерапії 5-фторурацилом: 5-річне виживання склало 77,68,9%.

Ключові слова: рак прямої кишки, сфінктерозберігаючі операці, комбіноване і комплексне лікування.

Башеев В.Х. Оптимизация тактики лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2003.

Диссертация доказывает эффективность применения брюшно-анальной резекции прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела без нарушения онкологического радикализма и с сохранением удовлетворительных функциональных результатов.

В основу данной работы положен более чем 30-летний опыт оперативного лечения рака прямой кишки, насчитывающий свыше 3000 наблюдений сфинктеросохраняющих резекций.

На большом исследовательском материале (937 радикальных оперативных вмешательств) дан сравнительный анализ результатов применения брюшно-анальных резекций и брюшно-промежностных экстирпаций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Доказана возможность и эффективность использования сфинктеросохраняющих резекций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки: послеоперационные осложнения и летальность значительно превосходят таковые после брюшно-промежностных экстирпаций (14,5%, 2,8% и 35,2%, 4,0% соответственно).

Разработаны и применены новые способы сфинктеролеваторопластики после брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака нижнеампулярного отдела, способы низведения ободочной кишки на промежность без брыжейки и ремукозация анального канала, позволившие у большинства больных получить хорошие и удовлетворительные функциональные результаты лечения.

Сохранение естественного пассажа кишечного содержимого и достижение удовлетворительной замыкательной функции анального жома позволяет значительно улучшить качество жизни больных, снизить или исключить инвалидизацию пациентов, уменьшить негативные социальные, психологические и экономические последствия возрастающей заболеваемости населения раком прямой кишки.

Разработаны новые способы формирования трансплантата из левой половины ободочной кишки для низведения на промежность, позволившие значительно сократить количество некрозов низведенной кишки и увеличить процент сфинктеросохраняющих операций до 93,6% случаев.

Разработаны новые хирургические способы лечения рака прямой кишки, позволяющие предупредить развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений.

На основе изучения особенностей крово- и лимфотока в прямой кишке доказана ошибочность удаления замыкательного аппарата при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки для повышения радикализма оперативного вмешательства, что и подтвердили отдаленные результаты хирургического лечения: 5-летняя выживаемость после брюшно-промежностной экстирпации составила 49,03,9%, а после брюшно-анальной резекции - 64,33,6%, количество рецидивов опухоли-20,43,0% и 9,52,2% соответственно.

Подкожная и поверхностная порции наружного анального сфинктера, а также мышцы тазового дна (кроме части лобково-прямокишечной мышцы) имеют свою автономную, не связанную с прямой кишкой систему кровоснабжения и лимфооттока, что исключает возможность как латерального, так и ретроградного заноса в них опухолевых микрокомплексов при раке всех отделов прямой кишки.

Для поддержания радикальности брюшно-анальных резекций прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела особенности крово- и лимфотока обуславливают обязательное удаление, помимо прямой кишки и слизистой оболочки анального канала, мышечного комплекса внутреннего сфинктера, петли лобково-прямокишечной мышцы и глубокой порции наружного анального сфинктера, находящихся в едином кровеносном и лимфатическом коллекторе вместе с прямой кишкой.

Использование адъювантной внутривенной химиотерапии при III стадии рака нижнеампулярного отдела прямой кишки после брюшно-анальной резекции, показало ухудшение отдаленных результатов по сравнению с хирургическим методом лечения: пятилетняя выживаемость составила соответственно 25,310,4% и 46,214,68%.

Доказано, что наиболее эффективной схемой комплексного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является неоадъювантное крупнофракционное облучения по расщепленной программе на фоне эндолимфатической химиотерапии 5-фторурацилом: 5-летняя выживаемость составила 77,68,9%.

Разработанная и внедренная в клиническую практику тактика сфинктеросохраняющего лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, позволяет обеспечить удовлетворительные непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения.

Ключевые слова: рак прямой кишки, сфинктеросохраняющие операции, комбинированное и комплексное лечение.

Basheyev V.H. Optimization of the rectal low-ampullar part cancer treatment policy. - Manuscript.

Thesis for the Doctor of Medicine academic degree on specialty 14.01.07 - Oncology. -Donetsk State Medical University M.Gorkiy, Donetsk, 2003.

Using extensive research material (937 radical surgical interventions) the thesis provides comparative analyses of results of the abdominoanal resections and abdominoperineal extirpations in the cases of rectal low-ampullar part cancer.

The thesis proves the possibility and efficiency of the sphincter-preserving resection in the cases of the rectal low-ampullar part cancer: the rates of postoperative complications and lethality are considerably higher than those after the abdominoperineal extirpations.

On the basis of research of the rectum blood and lymph flow characteristics it was proved that removal of anal sphincter complex in the cases of the rectal low-ampullar part cancer for increasing surgical intervention radicalism is erroneous.

It was proved that the most efficient regimen for the treatment of the rectal low-ampullar part cancer is split-program non-adjuvant large-fraction irradiation combined with background endolymphatic chemotherapy with 5-fluorouracil: five year survival rate amounted to 77,6 8,9%.

Key words: rectal cancer, sphincter-preserving surgery, combined and complex treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак прямої кишки, як і колись, є одним із онкологічних захворювань, яке зустрічається найчастіше. У багатьох високорозвинутих країнах рак прямої кишки стійко зайняв 6-те місце у структурі онкологічних захворювань, а разом з раком ободової кишки практично поусьодно вийшов на 4-те, а у деяких країнах, на 3-тє місце. В Україні злоякісні пухлини прямої кишки стійко утримують 6-те місце і, треба відзначити, що як у нас, так і в західних країнах зберігається тенденція до росту числа хворих на рак прямої кишки (Кныш В.И., 1997; Думанский Ю.В. и соавт., 2000; Трапезников Н. и соавт., 2000).

В Донецькій області захворюваність на рак прямої кишки за останні 30 років зросла у 4 рази і складає 16 випадків на 100 000 населення.

Основним методом лікування раку прямої кишки залишається хірургічний. Завдяки удосконаленню оперативної техніки, успіхам сучасної анестезіології і реаніматології, підвищенню якості антибактеріальної терапії безпосередні результати хірургічного лікування раку прямої кишки значно покращились. У той же час, віддалені результати, котрі оцінюються за 5-річним виживанням, за останнє десятиріччя практично не змінились. Це є приводом до постійного пошуку додаткових до хірургічного способу нових методів девіталізації пухлинних клітин (Александров Н.Н. и соавт., 1980; Бердов Б.А. и соавт., 1986; Барсуков Ю.А. и соавт., 1998; Fris M.S. et al., 1999; Алексанян А. и соавт., 2000). Найбільше розповсюдження набули методи комбінованого лікування раку прямої кишки з використанням на різних етапах хіміопроменевої терапії. Останніми роками широко дискутується питання про доцільність виконання паліативних резекцій (екстирпацій) прямої кишки, які дозволяють, окрім продовження життя, покращити якість життя онкохворих (Кикоть В.А. и соавт., 1988; Бондарь Г.В. и соавт., 1989).

Однак, мабуть, найактуальнішою проблемою онкопроктології, розв'язанню якої присвячені роботи найкрупніших центрів у нашій країні і за рубежем, є підвищення числа сфінктерозберігаючих операцій при захворюванні на рак прямої кишки і скорочення числа екстирпацій. До порівняно недавнього часу найчастіше виконувалась черевно-промежинна екстирпація у більшості випадків пухлинного ураження прямої кишки. Починаючи з 80-х років послідовно зростала питома вага сфінктерозберігаючих резекцій. На сьогоднішній день при ураженні верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів, як правило, виконується черезчеревна резекція прямої кишки з формуванням анастомозу між сигмовидною і рештою частини прямої кишки. Однак, нерідкі випадки, особливо при ускладненому перебігу пухлинного процесу, коли виконується операція типу Гартмана з подальшим відновленням кишкової безперервності (Шапкин В.С. и соавт., 1973; Завгородний Л.Г. и соавт., 1983). При середньоампулярному розташуванні новоутворення перевага віддається черевно-анальним резекціям прямої кишки зі

зведенням ободової кишки в анальний канал. При розташуванні пухлини у нижньоампулярному відділі практично поусюдно рекомендують виконувати черевно-промежинні екстирпації прямої кишки з формуванням постійної колостоми на передній черевній стінці (Холдин С.А., 1977; Бердов Б.А. и соавт., 1979; Федоров В.Д. и соавт., 1987; Соловьев В.И. и соавт., 1996; Винник Ю.А. и соавт., 2000). З урахуванням збільшення частоти дистальної локалізації пухлини прямої кишки і, відповідно, виконання черевно-промежинної екстирпації, питома вага даного втручання у деяких статистичних спостереженнях провідних лікувальних закладів досягає 50% від усіх операцій на прямій кишці з приводу раку. Таке положення справ призвело до неухильного зростання числа хворих з протиприроднім анусом. У Сполучених Штатах Америки кількість хворих з постійною колостомою досягає 1 млн. чоловік, у Російській Федерації - понад 600 тис., в Україні - понад 200 тис., що створює серйозну соціальну та економічну проблему. У зв'язку з цим велика кількість дослідників доклали своїх зусиль для покращання якості життя і зменшення негативних наслідків наявності протиприроднього ануса. Найбільше розповсюдження одержали різні способи формування колостом і створення різноманітних модифікацій калоприйомників. Як показали соціологічні опитування, існує різко негативне ставлення хворих до протиприроднього анусу. Сучасні конструкції запираючих пристроїв у переважній більшості випадків не задовольнили пацієнтів і не змогли стати альтернативними природньому пасажу кишкового вмісту (Аминев А.М., 1962; Коньков Л.С., 1969; Фефелов А.И., 1980; Житлов Г.Н., 1983; Федоров В.Д., 1983; Балтайтис Ю.В.,1984; Савчик А.Б. и соавт., 1984; Савчук Б.Д. и соавт., 1986; Рудин Э.П., 1989).

За даними більшості дослідників, нижньоампулярна локалізація раку відзначається в середньому у 30% випадків від усіх пухлин прямої кишки. Не багато існуючих повідомлень про виконання сфінктерозберігаючих операцій при даній локалізації не мають вірогідності наведених цифр безпосередніх і віддалених результатів із-за невеликої кількості спостережень і цілого комплексу попередніх умов (невеликий розмір пухлини і мала інвазивність в оточуючі тканини та ін.). Основним аргументом відмови від виконання сфінктерозберігаючих резекцій при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу, на сьогоднішній день, є думка про нерадикалізм подібного втручання і незадовільні функціональні результати у вигляді анальної інконтиненції, які розвиваються після порушення цілісності замикаючого апарату. Можливість збереження природнього пасажу і замикаючої функції у цього контингенту хворих при підтриманні задовільного рівня віддалених результатів дозволила б у значній мірі розв'язати проблему підвищення якості життя хворих на рак прямої кишки в цілому, позбавити пацієнтів від цілого комплексу негативних психологічних, соціальних і медичних проблем.

Далеке від розв'язання на сьогоднішній день конкретне питання покращання безпосередніх результатів операцій зі зведенням ободової кишки на промежину. Залишається високим рівень післяопераційних ускладнень, зокрема некрозів зведеної кишки з розвитком перитоніту та абсцесів малого таза, і, відповідно, висока післяопераційна летальність (Иембергенов И.А., 1988; Мартынюк В.В. и соавт., 1988; Реброва Е.А. и соавт., 1989; Заремба А.А. и соавт., 1989; Ерко И.П. и соавт., 2000; Петров В.П. и соавт., 2000; Бондарь В.Г. и соавт., 2001). Покращання даних показників при використанні операцій зведення ободової кишки на промежину з приводу раку нижньоампулярного відділу кишки у певній мірі сприяло б ров'язанню цієї задачі.

Таке положення справ у сучасній онкопроктології свідчить про необхідність невідкладного рішення проблеми лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки на користь виконання сфінктерозберігаючих резекцій, що відповідало б сучасним вимогам підвищення якості життя онкологічних хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота є фрагментом теми науково-дослідної роботи кафедри онкології Донецького державного медичного університету ім.М.Горького “Розробити методи комбінованого і комплексного лікування раку основних локалізацій з використанням інтенсивної ендолімфатичної поліхіміотерапії” (№ держреєстрації 0197 U 018401). Автор брав безпосередню участь у розробленні та впровадженні способів комплексного лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки.

Мета дослідження.

Довести ефективність органозберігаючих черевно-анальних резекцій при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки для покращання безпосередніх, віддалених та функціональних результатів комбінованого і комплексного лікування.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі:

Довести можливість збереження замикаючого апарату при черевно-анальній резекції прямої кишки з приводу раку нижньоампулярного відділу без порушення радикалізму втручання, на підставі вивчення особливостей ембріонального розвитку, анатомічної будови, крово- і лімфотоку прямої кишки та анального каналу.

Проаналізувати причини незадовільних функціональних результатів лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки.

Покращити безпосередні результати хірургічного лікування раку прямої кишки.

Розробити способи сфінктеролеваторопластики і покращити функціональні результати лікування після черевно-анальної резекції прямої кишки при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу.

Розробити ефективну тактику комбінованого (комплексного) лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки після черевно-анальної резекції з метою покращання віддалених результатів лікування.

Дати порівняльний аналіз безпосередніх, віддалених та функціональних результатів лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки після черевно-анальної резекції і черевно-промежинної екстирпації.

Об'єкт дослідження - хворі на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки.

Предмет дослідження - безпосередні, віддалені і функціональні результати лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки, залежно від використання розроблених способів хірургічних втручань, комбінованих і комплексних методів лікування, технічних прийомів, інструментів.

Методи дослідження - клінічне обстеження використовувалось для оцінки стану хворого при поступанні у стаціонар і в процесі лікування. Ендоскопічні дослідження (ректороманоскопія, фіброколоноскопія) товстої кишки використані для оцінки розповсюдження пухлинного процесу, взяття матеріалу для цитологічного і гістологічного дослідження. Рентгенологічне дослідження товстої кишки проводилось для виключення мультицентричного росту пухлини і з метою топометрії пухлини для проведення променевої терапії. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки використовувалось для виключення метастатичного ураження легень. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза і заочеревинного простору застосовувалось для оцінки розповсюдження пухлинного процесу. Комп'ютерна томографія використовувалась для оцінки розповсюдження пухлинного процесу, ефективності неоад'ювантних методів лікування, діагностики рецидивів і метастазів пухлини. Електронна мікроскопія та імунологічні дослідження проводились для оцінки ефективності комбінованих і комплексних методів лікування. Для статистичного аналізу одержаних даних використані можливості Microsoft Excell 2000. Ефективність лікування хворих оцінювалась п'ятирічним виживанням за методикою, запропонованою В.В.Двойріним (1982).

Наукова новизна одержаних результатів.

Уперше на великому дослідному матеріалі поданий порівняльний аналіз результатів застосування черевно-анальної резекції і черевно-промежинної екстирпації при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки. Уперше доведена можливість та ефективність використання сфінктерозберігаючих резекцій при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки. Уперше застосовані нові розроблені способи сфінктеролеваторопластики після черевно-анальної резекції прямої кишки з приводу раку нижньоампулярного відділу для покращання функціональних результатів лікування. Уперше застосовані нові способи формування трансплантата з лівої половини ободової кишки для зведення на промежину, які дозволили значно скоротити кількість некрозів зведеної кишки і збільшити відсоток сфінктерозберігаючих операцій. Розроблені нові хірургічні способи, які дозволяють попередити розвиток післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.

На підставі вивчення крово- і лімфотоку у прямій кишці уперше доведена помилковість видалення замикаючого апарату при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки для підвищення радикалізму оперативного втручання, що і підтвердили віддалені результати сфінктерозберігаючих операцій.

Практичне значення одержаних результатів.

У дослідженні доведена доцільність та ефективність застосування сфінктерозберігаючих резекцій у широкого контингенту хворих на рак прямої кишки з локалізацією пухлини у нижньоампулярному відділі. Збереження природнього пасажу кишкового вмісту і досягнення задовільної замикаючої функції дозволяє значно покращити якість життя даного контингенту онкохворих.

Відмова від черевно-промежинної екстирпації прямої кишки з формуванням постійної колостоми на користь сфінктерозберігаючої черевно-анальної резекції при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу дозволяє знизити або виключити інвалідизацію пацієнтів, зменшити негативні соціальні, психологічні та економічні наслідки усе ще зростаючої захворюваності населення на рак прямої кишки. Одержані безпосередні, функціональні і віддалені результати застосування сфінктерозберігаючих операцій при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки дозволяють вважати їх не лише альтернативними, але і кращими від черевно-промежинних екстирпацій. Запропоновані способи сфінктеролеваторопластики після черевно-анальних резекцій прямої кишки можуть бути рекомендовані для впровадження у спеціалізовані проктологічні відділення онкологічних закладів міських і обласних лікарень, загальнохірургічних та онкологічних центрів.

Органозберігаючі резекції прямої кишки при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу впроваджені в Донецькому обласному протипухлинному центрі, онкологічних диспансерах міст Дніпропетровська, Харкова, Луганська, Маріуполя, Горлівки, Краматорська, що підтверджується актами впровадження від 04.06.01, 15.07.01, 18.08.02, 28.09.02, 22.01.03, 18.03.03, 28.05.03. Одержані результати сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки найшли відображення у методичних рекомендаціях “Показания к сфинктеросохраняющим резекциям прямой кишки”, а також використовуються під час читання лекцій для студентів і курсантів Донецького державного медичного університету ім.М.Горького.

Особистий внесок здобувача.

Автор брав безпосередню участь у теоретичному обгрунтуванні, розробці і практичному застосуванні сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу, самостійно виконав 358 черевно-анальних резекцій і 79 черевно-промежинних екстирпацій при даній локалізації пухлини. Провів збір і оброблення дослідного матеріалу, сформулював основні положення і висновки роботи. При написанні дисертації не використовувались ідеї і розробки співавторів публікації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення роботи представлені у вигляді доповідей і тез на 6, 7, 8, 9 і 10 з'їздах онкологів України, 10 і 12 з'їздах онкологів СРСР, 7 і 8 з'їзді онкологів Росії, 6, 7, 8 і 9 Міжнародному протираковому Конгресі, 4, 5 і 7 з'їздах онкологів Центральноєвропейських країн, 2 і 3 з'їздах хірургів країн Європи, 8 і 9 з'їздах онкологів Балканських країн, 12 і 13 з'їздах хірургів України, 1 і 2 з'їздах онкологів країн СНД.

Публікації.

Матеріали дисертації опубліковані у 30 статтях наукових журналів, у 1 збірнику наукових праць, у 16 матеріалах і тезах конференцій, з'їздів, конгресів, у 15 авторських свідоцтвах та патентах на винахід.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація складається зі вступу, 11 розділів, заключення, висновків, списку літератури. Викладена на 334 сторінках, з них 13 рисунків на 10 сторінках, 51 таблиця на 19 сторінках. Список літератури містить 517 вітчизняних та іноземних джерел на 50 сторінках.

рак нижньоампулярний резекція кишка

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Підвищення вимог до якості життя онкологічних хворих за останнє десятиріччя, які настійно виходять як з вітчизняних, так і всесвітніх організацій охорони здоров'я, різко змінило багаторічні усталені підходи до лікування різних пухлинних захворювань. Особливо гостро ця проблема проявилась в хірургічній онкології і пов'язана вона, передусім, з посиленням тенденцій до органо-зберігаючих операцій. Можливість збереження органа і його функцій, без шкоди для онкологічного радикалізму, стала предметом численних досліджень і, треба відзначити, що помітного відчутного прориву у цій галузі на сьогоднішній день не відзначено. Залишаються, і не безпідставно, сильні позиції прибічників радикального розширеного видалення пухлинного осередку. Певні перспективи намітились в реконструктивній хірургії, яка дозволяє відтворити той або інший функціональний комплекс з сусідніх органів і тканин, замість видаленого органа. Особливе місце в цій проблемі займає лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки, який складає, за даними літератури, майже третину від усіх її пухлинних локалізацій. Саме у цій галузі найбільш сильна і незмінна ось вже понад 100 років опрацьована тактика оперативного лікування - черевно-промежинна екстирпація з формуванням постійної колостоми на передній черевній стінці. Немає необхідності докладно зупинятися на негативних сторонах наявності протиприроднього ануса. Постійне і нерегулююче відходження кишкового вмісту призводить до повної соціальної і трудової інвалідизації пацієнтів і моральної деградації особистості.

Численні спроби відрегулювати виділення калу і газів у зоні стоми за допомогою різних хірургічних прийомів і технічних пристосувань не призвели до позитивних результатів і не змогли стати альтернативою природньому пасажу кишкового вмісту. Ще більш безперспективним виявився шлях формування промежинної колостоми і відтворення замикаючого апарата з сусідніх груп м'язів і тканин. У зв'язку з цим, оптимальним рішенням проблеми могли б стати сфінктерозберігаючі черевно-анальні резекції, зі зведенням ободової кишки на промежину, які застосовуються при більш високих пухлинних локалізаціях у прямій кишці. Однак, така можливість повністю відхиляється більшістю онкопроктологів. Основним аргументом і, треба підкреслити, найчастіше бездоказово, є думка про низьку радикальність даних втручань і неможливість досягнення анальної континенції при подібному способі оперативного видалення пухлини нижньоампулярного відділу прямої кишки.

Метою даного дослідження став доказ необхідності альтернативного застосування черевно-анальної резекції при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу без порушення онкологічного радикалізму і збереження задовільних функціональних результатів.

Розроблення подібної тактики поставило вимогу до розв'язання цілого ряду задач: вишукування можливості максимального збереження замикаючих структур і реконструкції сфінктерного апарата, пошук найбільш ефективних способів профілактики і лікування післяопераційних ускладнень, розроблення оптимальної схеми комбінованого і комплексного лікування. В основу даної роботи покладений більш ніж 30-річний досвід оперативного лікування раку прямої кишки, що нараховує понад 3000 спостережень сфінктерозберігаючих резекцій.

В період з 1967 по 2000 рр. в Донецькому обласному протипухлинному центрі знаходились на лікуванні 1284 хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки, що склало 28,3% від усіх локалізацій пухлинного процесу в прямій кишці та анальному каналі. У 937 (73,1%) випадках виконані радикальні оперативні втручання за різними способами черевно-промежинних екстирпацій і черевно-анальних резекцій прямої кишки, котрі увійшли в дослідження. У решти 347 (26,9%) випадків виконані паліативні і симптоматичні втручання, котрі не включені у дослідження. Поставивши за мету розробку ефективних способів лікування раку нижньоампулярного відділу, яка дозволяє одержати задовільні безпосередні, віддалені та функціональні результати, ми умовно розділили наше дослідження на два часових періоди. З 1967 по 1986 рр. здійснювався планомірний перехід від черевно-промежинних екстирпацій до черевно-анальних резекцій при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу (табл.1).

Таблиця 1. Динаміка змінення частки сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу за 20-річний період

У 1986 р. при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу була виконана остання черевно-промежинна екстирпація на фоні переважного використання черевно-анальних резекцій. З 1987 по 2000 рр. проведено дослідження ефективності опрацьованих способів черевно-анальних резекцій, спрямованих на зниження ризику післяопераційних ускладнень і летальності, покращання анальної континенції, підвищення результатів 5-річного виживання і середньої тривалості життя при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки.

В основу першої частини дослідження (1967-1986 рр.) лягла порівняльна характеристика результатів лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки після застосування двох альтернативних способів операцій: черевно-промежинних екстирпацій (176 спостережень) і черевно-анальних резекцій (179 спостережень). Вибір показань до того чи іншого способу оперативного лікування у цей період дослідження не носив об'єктивного характеру, а визначався суб'єктивно бажанням хворого і хірурга.

У зв'язку з цим, для доказу можливості альтернативного застосування більш функціональної черевно-анальної резекції виникла необхідність проведення роздільної порівняльної клінічної характеристики складу хворих і результатів лікування за основними прогностичними ознаками. Лише наявність однорідності клінічного матеріалу в обох порівнюючих групах (контрольній - черевно-промежинної екстирпації і дослідній - черевно-анальної резекції), вірогідне не погіршення безпосередніх та віддалених результатів, а також задовільна кишкова діяльність при використанні сфінктерозберігаючих операцій, дозволили б нам кардинально вирішити цю проблему - відмовитись від екстирпацій на користь сфінктерозберігаючої резекції.

Незважаючи на нестандартний підхід при дослідженні ефективності способів лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки, ми виявили в обох групах хворих збіжність за рядом найважливіших прогностичних ознак. У віковому складі питома вага пацієнтів молодого віку склала 8,0 і 7,2%, відповідно, середнього - 49,4 і 53,1%, похилого і старечого - 42,6 і 39,7%. Гістологічна структура пухлин була представлена переважно аденокарциномою різного ступеня диференціювання (85,2 і 88,8%, відповідно), основну питому вагу складали розповсюджені пухлини (Т₃ і Т₄) - 89,2 і 89,4%, відповідно. На частку хворих з метастатичним ураженням регіонарних лімфовузлів у групах припало, відповідно, 29,4 і 38,0% випадків.

Таку ж збіжність або досить близьку ідентичність порівнюючих груп ми виявили і за іншими ознаками: відстанню пухлини від ануса, формою росту пухлини, розміром пухлини по колу кишки, наявністю супровідної патології, охопленням додатковою хіміопроменевою терапією. Враховуючи ці обставини, ми визнали, що можливе проведення порівняльного аналізу безпосередніх та віддалених результатів лікування у дослідній і контрольній групах.

Частота післяопераційних ускладнень у групі черевно-промежинних екстирпацій склала 62 (35,2%) випадки, у групі черевно-анальних резекцій цей показник був значно нижчим - 26 (14,5%). Післяопераційна летальність також визначалась тенденцією до зниження після сфінктерозберігаючого втручання - 5 (2,8%) випадків проти 7 (4,0%) після черевно-промежинних екстирпацій. Вивчення віддалених результатів лікування продемонстру-вало не лише не погіршення, а значне вірогідне покращання 5-річного виживання після альтернативної черевно-анальної резекції. Більш того, відзна-чена певна тенденція зниження частоти місцевих рецидивів і віддаленого метастазування при інших однакових прогностичних умовах після збереження сфінктера і природнього пасажу кишкового вмісту. Проведені додаткові дослідження 7-ми і 10-річного виживання ще більше укріпили нас у думці не лише про можливість, а й обов'язковість альтернативного замінення екстирпації на резекцію (табл.2).

Таблиця 2. Віддалені результати лікування нижньоампулярного відділу прямої кишки після черевно-промежинних екстирпацій і черевно-анальних резекцій

При вивченні функціональних результатів нам представилась мало етичною порівняльна характеристика показників кишкової діяльності між хворими з протиприроднім і природнім пасажем кишкового вмісту. Практично усі колостомовані хворі бажали б відновлення природнього пасажу кишкового вмісту. У той же час, у групі хворих після черевно-анальних резекцій лише 22,2% опитаних хворих були повністю задоволені кишковою діяльністю і замикаючою функцією. 9,4% хворих були частково задоволені цими характеристиками, 68,4% хворих висловлювали незадоволення.

В лікуванні раку нижньоампулярного відділу за двома альтернативними способами операцій використовувались ідентичні методи доопераційної підготовки, анастезіологічного втручання і післяопераційного ведення хворих, застосовувались одні й ті ж лікарські препарати. Модифікаційні змінення черевно-промежинної екстирпації, розроблені в клініці і застосовані на більшій частині хворих контрольної групи, не впливали на радикалізм втручання і були спрямовані на покращання функціональних результатів лікування. Застосований розроблений спосіб демукозації усього анального каналу при виконанні черевно-анальної резекції, відрізнявся від традиційних методів лише своєю універсальністю і зручністю під час виконання даного прийому і не впливав на радикалізм втручання, порівняно з іншим традиційним методом черевно-анальної резекції.

При виконанні черевно-промежинної екстирпації нам в усіх випадках не треба було розширювати обсяг мобілізації ободової кишки. Використання черевно-анальної резекції зі зведенням ободової кишки на промежину вимагало розширення обсягу мобілізації ободової кишки лише у 7,8% випадків.

Таким чином, проведене дослідження ефективності використання сфінктерозберігаючих операцій в період з 1967 по 1986 рр. на 355 хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки як альтернативних черевно-промежинним екстирпаціям, в цілому, дозволило відповісти на головне питання про можливість збереження сфінктера без погіршення радикалізму втручання.

Окрім цього, доведено вірогідне зменшення частоти післяопераційних ускладнень і летальності після черевно-анальних резекцій у порівнянні з черевно-промежинними екстирпаціями. Тим не менш, проведене дослідження визначало ряд проблем, пов'язаних з необхідністю подальшого покращання безпосередніх, функціональних і віддалених результатів лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки при застосуванні сфінктерозберігаючих резекцій. Це зумовило необхідність подальших досліджень в галузі підвищення ефективності лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки.

Дослідження послідовних етапів органогенезу показало повну відмінність в ембріогенезі і онтогенезі прямої кишки, анального каналу і практично усього замикаючого апарата. Маючи відповідне походження з ендодерми, ектодерми і мезодерми, вищевказані структурні частини, розвиваючись автономно одна від одної, протягом тривалого відрізку часу внутріутробного розвитку, встигають придбати таку ж автономну, відповідну своєму регіону систему крово- і лімфотоку. Незважаючи на подальше злиття в єдиний функціональний комплекс з подальшим утворенням судинних анастомозів між кровоносною і лімфатичною системами прямої кишки, анального каналу і замикаючого апарата, необхідно відзначити, що ці процеси носять вторинний і маловиражений характер. Певний виняток складає зона ембріонального аноректального стику (майбутня перехідна зона анального каналу), де артеріальна реваскуляризація і формування судинних анастомозів між артеріями носять певну вираженість, практично об'єднуючи слизову оболонку анального каналу і прямої кишки в єдиний артеріальний колектор верхньої прямокишкової артерії.

Також (на заключному етапі ембріогенезу) змішану систему кровопостачання набуває конгломерат внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера, завдяки скороченню між собою в єдиний м'язовий комплекс.

Дослідження особливостей артеріального кровопостачання показало наявність двох основних колекторів кровопостачання - верхньої і нижніх прямокишкових артерій. Середні прямокишкові артерії із-за відносно невеликого зустрічання і маловираженності, мають незначне регіонарне кровопостачання і можуть умовно розглядатись як паралельні стовбури нижніх прямокишкових артерій, котрі мають загальне відгалуження. З колектора верхньої прямокишкової артерії по низхідних стовбурах, об'єднаних у густі судинні сплетіння в усіх шарах прямої кишки, кров проходить через усі відділи прямої кишки, прямує у слизовий і підслизовий шар анального каналу аж до періанальної шкіри. Наявність пухлинного процесу у нижньоампулярному відділі і можливість заносу пухлинних мікрокомплексів з низхідним артеріальним кровотоком дистально у слизову оболонку анального каналу, зумовлює необхідність видалення останньої (демукозації) на усьому її протязі разом з підслизовим шаром. Наявність багатих верхньопрямокишкових артеріальних сплетінь у зоні внутрішнього сфінктера і участь окремих артеріальних гілок у кровопостачанні верхівки петлі лобковопрямокишкового м'яза і частини глибокої порції зовнішнього сфінктера, поряд з гілками нижньої прямокишкової артерії забезпечує змішаний характер кровопостачання цього м'язового комплексу. Наявність поблизу розташованої пухлини, котра проростає власний м'язовий шар прямої кишки (а це трапляється більш ніж у 98% спостережень) з високою часткою вірогідності зумовлює можливість заносу пухлинних клітин у вищевказані замикаючі м'язові структури. Окрім цієї можливості нерідкі випадки безпосередньої пухлинної інфільтрації даного м'язового комплексу при дистальній супраанальній локалізації ракового процесу.

Усі ці фактори зумовлюють обов'язкове видалення, окрім слизової оболонки анального каналу, м'язового комплексу внутрішнього сфінктера, петлі лобковопрямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу. Поверхнева і глибока порції зовнішнього сфінктера, а також практично усі леватори з проксимальною частиною лобковопрямокишкового м'яза пов'язані з системою нижньої прямокишкової артерії і не мають зв'язку з колектором верхньої прямокишкової артерії, який охоплює усю пряму кишку, що виключає у випадках ракового ураження можливість артеріального заносу в них пухлинних мікрокомплексів.

Характерною особливістю венозної системи є превалювання дренажу через верхню прямокишкову вену, яка здійснює збір крові в портальну систему з усіх шарів прямої кишки, включаючи м'язовий шар з внутрішнім сфінктером, проксимальну частину слизової оболонки анального каналу і кавернозні структури. Участь нижніх і середніх прямокишкових вен, які рідко зустрічаються, у дренажі крові безпосередньо з прямої кишки визнана мінімальною. Представляючи з себе судинні стовбури, котрі йдуть паралельно один до одного, нижні прямокишкові вени (глибокі і поверхневі), збираючи кров з окремих ділянок, практично не зливаються один з одним, впадають роздільно у систему вен колектора внутрішньої клубової вени. Так, венозний відтік із зовнішнього сфінктера здійснюється по окремих глибоких стовбурах нижньої прямокишкової вени. Основний венозний дренаж із зони леваторів, окрім нижньопрямокишкового шляху через поверхневі стовбури, більшість дослідників пов'язують із серединною і боковими крижевими венами, включаючи в їх колекторну зону також задні півкола м'язових кілець зовнішнього сфінктера. Поверхневі гілки нижньої прямокишкової вени, проходячи паралельно глибоким гілкам, збирають кров з міжсфінктерної зони і проксимальної частини анального каналу, де вступають у зв'язок з витоками верхньої прямокишкової вени і утворюють портокавальні анастомози. Іншою зоною утворення портокавальних анастомозів вважають кавернозні структури. Останній факт не вважається остаточно доведеним, але, у той же час, не виключає теоретичної можливості міграції пухлинних мікрокомплексів у разі раку нижньоампулярного відділу через ці стовбури безпосередньо в кавернозну тканину і систему венозних сплетінь у зоні замикаючого апарату і далі, у внутрішню клубову вену. В контексті розв'язання питання про можливість збереження замикаючих структур у разі раку нижньоампулярного відділу для нас важливим є фактор наявності глибокого і ізольованого венозного скинення з дистального навколосфінктерного сплетіння м'язових кілець зовнішнього сфінктера і венул леваторів, при відсутності зв'язку їх внутрішньоорганної венозної системи з аналогічною висхідною системою прямої кишки. Виняток складає міжсфінктерна зона, тобто зона розташування м'язового комплексу внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера, що має зв'язок з багатою внутрішньоорганною мережею венозних сплетінь оболонок прямої кишки. Однак, з цієї зони кров скидується по окремих поверхневих гілках нижньої прямокишкової вени, які обминають венозні системи решти замикаючих структур, безпосередньо у внутрішню клубову вену. Зв'язок венозної системи м'язового комплексу внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера з внутрішньоорганною венозною системою прямої кишки за допомогою венозних сплетінь та анастомозів, як і у випадку з артеріальним кровотоком, зумовлює можливість заносу в них пухлинних мікрокомплексів через внутрішньоорганні венозні сплетіння і анастомози, у зв'язку з цим виникає необхідність їх видалення при нижньоампулярній локалізації ракової пухлини.

Основним шляхом лімфодренажу з оболонок прямої кишки на усьому її протязі є верхні прямокишкові лімфатичні шляхи. Ці судини у дистальному напрямку перериваються у лімфатичних вузлах параректальної клітковини і не утворюють в їх зоні анастомозів з іншими лімфатичними системами. У проксимальному (висхідному) напрямку верхні лімфатичні шляхи несуть лімфу в mesorectum і далі, в нижньобрижеві і парааортальні лімфовузли. Окрім безпосередньо прямї кишки в колектор верхніх лімфатичних шляхів входить і перехідна зона анального каналу, в проекції якої знаходиться м'язовий комплекс внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера. Дана зона сполучена з прямою кишкою не лише зовнішнім позаорганним лімфотоком, але й багатою мережею внутрішньоорганних лімфатичних сплетінь. Остання обставина з точки зору онкологічного радикалізму передбачає необхідність видалення вищевказаного м'язового комплексу при наявності поблизу розташованого пухлинного осередку, особливо у випадках його супраанальної локалізації. Роль нижніх прямокишкових лімфатичних судин, які охоплюють зону основних замикаючих структур, вважається незначною у лімфовідтоці безпосередньо з прямої кишки, у тому числі з нижньоампулярного відділу, у порівнянні з верхніми і, на думку більшості дослідників, зовсім не має відношення до внутрішньоорганної лімфатичної системи прямої кишки. Окрім перерахованих лімфатичних шляхів суттєву роль відіграють крижеві лімфатичні судини, яким більшість дослідників відводять роль лімфодренажу із зони леваторів.

До зони лімфоскинення нижніх прямокишкових лімфатичних шляхів відносять дистальну частину слизової оболонки анального каналу разом з навколосфінктерним сплетінням, яке охоплює підшкірну і поверхневу порції зовнішнього сфінктера. Численні поверхневі і глибокі паралельні гілки прямо несуть лімфу до клубових і пахових лімфатичних вузлів, які вважаються колектором метастазування 1-го порядку. Експериментальні дані про наявність значного середньопрямокишкового латерального (бокового) метастазування у разі раку нижньоампулярного відділу (у зону запираючого отвору і внутрішніх та зовнішніх клубових судин), що з'явилися за останні роки, у певній мірі підвищують роль середніх прямокишкових лімфатичних судин у лімфодренажі із зони прямої кишки, однак, ці дані потребують більш значнішої кількості спостережень. Окрім цього, є відомості про низьку доцільність і, іноді, даремності розширених аортоклубовотазових і пахових лімфадектомій з метою підвищення радикалізму втручання.

Однак, для нас залишається важливим фактор наявності окремих регіонарних автономних систем лімфоскинення і лімфодренажу із зони леваторів і дистальної частини зовнішнього сфінктера (підшкірною і поверхневою порцією), не пов'язаних ні з внутрішньоорганною, ні з проміжною верхньопрямокишковою лімфатичною системою прямої кишки.

Грунтуючись на вивченні особливостей крово- і лімфотоку в зоні прямої кишки, анального каналу та окремих замикаючих структур, беручі до уваги технічні особливості виконання черевно-промежинної екстирпації і черевно-анальної резекції, ми переконались, що з метою досягнення радикалізму окрім прямої кищки і слизової оболонки анального каналу існує необхідність видалення лише м'язового комплексу внутрішнього сфінктера, петлі лобково-прямокишкового м'яза і глибокої порції зовнішнього сфінктера, які знаходяться у єдиному кровоносному і лімфатичному колекторі разом з прямою кишкою. Підшкірна і поверхнева порції зовнішнього сфінктера, а також м'язи тазового дна (леватори) крім частини лобково-прямокишкового м'яза мають свою автономну, не пов'язану з прямою кишкою, систему кровопостачання і лімфо-дренажу, що виключає можливість як латерального, так і ретроградного заносу в них пухлинних мікрокомплексів при захворюванні на рак усіх відділів прямої кишки. Останні обставини обумовлюють безглуздість видалення даних замикаючих структур для підвищення радикалізму втручання, незалежно від локалізації пухлини.

У другій частині дослідження (1987-2000 рр.) проведений пошук шляхів підвищення ефективності застосування черевно-анальних резекцій при захворюванні на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки (582 спостереження).

Цьому сприяло впровадження ряду опрацьованих хірургічних прийомів і пристосувань, способів оперативних втручань і схем комбінованого і комплексного лікування, які дозволили знизити частоту післяопераційних ускладнень та летальності, покращити анальну континенцію, підвищити показники віддаленого виживання. Основу дослідження склав порівняльний аналіз результатів застосування різних способів черевно-анальних резекцій - за традиційним методом і з доповненням реконструктивним втручанням у зоні замикаючого апарата, що склали, відповідно, контрольну (301 спостереження) і дослідну (281 спостереження) групи.

Для доказу можливості порівняльного аналізу безпосередніх результатів лікування наведена клінічна характеристика хворих за такими ознаками. У статевому відношенні, як у контрольній, так і в дослідній групі, превалювали жінки 51,5 і 56,2%, відповідно. В обох групах майже половину складали пацієнти похилого і старечого віку 56,1 і 47,0%, відповідно, супровідну патологію мали 41,2 і 38,8%, відповідно. Питома вага комбінованих операцій склала в контрольній групі - 15,9% випадків, в дослідній - 16,4%. Таким чином, основні клінічні параметри хворих контрольної і дослідної груп, котрі впливають на безпосередні результати лікування, були практично ідентичними.

Частота інтраопераційних ускладнень в контрольній групі склала 26 (8,6%) випадків, у дослідній - 13 (4,6%). За своїм характером інтраопераційні ускладнення в групах не відрізнялись. Післяопераційні ускладнення після застосування черевно-анальних резекцій за традиційним способом відзначені в 70 (23,3%) випадках, з них на некроз зведеної кишки припало 22 (27,5%) спостереження. Після застосування черевно-анальних резекцій прямої кишки з реконструкцією анального каналу частота післяопераційних ускладнень склала 54 (19,2%) випадки, з них некроз зведеної кишки відзначений у 16 (26,7%) спостереженнях. Післяопераційна летальність за групами склала 9 (3,0%) і 7 (2,5%) випадків, відповідно. Одержані показники безпосередніх результатів лікування дозволили нам стверджувати, що доповнення черевно-анальних резекцій реконструктивним втручанням не підвищує частоти післяопераційних ускладнень і летальності.

Для доказу можливості порівняльного аналізу функціональних результатів, усі хворі були розподілені за двома варіантами пошкодження замикаючого апарата, у залежності від збережених після черевно-анальної резекції окремих замикаючих структур. Першому варіанту пошкодження (збережені підшкірна і поверхнева порція зовнішнього сфінктера і частина леваторів) відповідало 189 спостережень. У 113 випадках виконана черевно-анальна резекція за традиційним способом, у 76 випадках черевно-анальна резекція доповнена сфінктеролеваторопластикою. Другому варіанту пошкодження відповідало 393 спостереження (збережена лише підшкірна порція зовнішнього анального сфінктера). У 188 випадках виконана черевно-анальна резекція за традиційним способом, у 205 випадках черевно-анальна резекція була доповнена способами зведення в анальний канал ободової кишки, позбавленої брижі, і ремукозацією анального каналу. Порівняльна оцінка функціональних результатів проводилась лише між хворими з відповідним варіантом пошкодження замикаючого апарата.