Основні закономірності формування здоров’я дитячого населення, що проживає в регіонах з різною екологічною ситуацією

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. В сучасних умовах політичних, соціальних та економічних реформувань в Україні проблема збереження та поліпшення здоров'я населення стає все більш актуальною.

В останні роки спостерігається погіршення стану здоров'я дитячого населення України (Берзінь В.І., 1998; Нагорна А.М., 1999; Коренєв М.М., Беседіна О.А, 2000). Зокрема, тільки за 2001 рік рівень первинної захворюваності дітей зріс на 4,4%, а поширеність захворювань - на 4,1%. Зростання спостерігається практично по всіх класах хвороб. Особливе занепокоєння викликають високі рівні та постійне підвищення захворюваності хворобами тих класів, які етиопатогенетично можуть бути пов'язані з чинниками довкілля.

У відповідності з декларацією ВООЗ, створення навколишнього середовища, яке сприяє збереженню та зміцненню здоров'я, є однією з найголовніших сфер діяльності в галузі охорони здоров'я. Особливо гостро питання впливу навколишнього середовища на здоров'я постають для дітей та підлітків як найбільш соціально значущої групи населення, здатної чутливо реагувати на зміни навколишнього середовища.

Навколишнє середовище являє собою багатокомпонентну систему, яка об'єднує фізичні, хімічні, соціальні та інші фактори. Дослідження багатьох вчених показують, що кожний з цих факторів має суттєвий вплив на організм, який може значно посилюватися та модифікуватися при їх сполучній дії (Шандала М.Г., Звиняцковский Я.И., 1988; Звиняцковский Я.И., 1994; Сидоренко Г.И., 1995,1998; Lebowitz M.D. 1996; Сердюк А.М., Черниченко І.А., 2001; Гичев Ю.П., 2002).

Погіршення стану здоров'я дитячого населення вимагає розв'язання багатьох питань, пов'язаних із запобіганням розвитку різних видів патології. Пошук шляхів управління здоров'ям населення обумовлює необхідність переходу від аналізу наявного рівня здоров'я до вивчення процесів його формування в динаміці, починаючи з самих ранніх етапів розвитку організму з урахуванням вікових і статевих особливостей. До теперішнього часу при аналізі впливу навколишнього середовища використовувався підхід, згідно з яким констатувався існуючий рівень здоров'я певних контингентів дитячого населення і визначалися фактори, що його обумовлюють. Поза увагою дослідників залишалися власно процеси формування досягнутого рівня здоров'я, тобто вивчення проводилося без урахування часової компоненти. Перехід від аналізу рівня здоров'я до вивчення процесів його формування дозволяє отримувати просторово-часову характеристику здоров'я дітей, що проживають у різних екологічних умовах, і виявляти найбільш ефективні важелі його управління.

Реакції-відповіді організму дитини на вплив оточуючого середовища залежать від багатьох факторів і, зокрема, чутливості організму, яка є одним з головних факторів ризику формування патології. Чутливість може варіювати в широких межах і залежить, в свою чергу, від віку, статі, наявності хронічних захворювань тощо. В практиці популяційних досліджень цей аспект практично не враховується. Не встановлені найбільш чутливі вікові та статеві групи дітей, що, в свою чергу, обумовлює розбіжності даних про вплив факторів оточуючого середовища (Grazuleviciene R. 1995; Кутепов Е.Н.,1998; Jedrychovsky W. et al.,2000).

У практиці багатьох країн прийняття рішень, пов'язаних з впливом факторів навколишнього середовища, ґрунтується на показниках їх ризику для здоров'я населення (Smith A.H., Wright C., 1995; Burger J., 1997; Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н.,1998; Jedrychowsky W., 1998; Кучма В.Р., 2002). Визнаючи надзвичайну актуальність цього питання, слід зазначити недостатню його розробку стосовно оцінки неканцерогенного ризику впливу чинників довкілля на дитяче населення і порівняння ступеню ризику дії цих чинників і інших здоров'яформуючих факторів.

В клінічній медицині при визначенні імовірності виникнення патології широко використовується поняття "фактор ризику". В гігієнічній науці це питання розроблено недостатньо. Разом з тим, накопичені матеріали дозволяють розглядати екологічні чинники (при реально існуючих рівнях) як умови розвитку патологічного процесу, які повністю укладаються в концепцію щодо факторів ризику. Предметом наукових досліджень при цьому мають бути фактори ризику, що діють як на популяційному, так і на індивідуальному рівнях, зокрема такі, як соціальні умови життя, умови навчання і виховання, рівень медичного обслуговування, медико-біологічний фон (анамнез) і фактори довкілля.

Вирішення цих проблем стає більш актуальним на сучасному етапі у зв'язку з розробкою локальних, регіональних і національної систем спостереження за зміною стану здоров'я населення при зміні екологічної ситуації.

Відсутність на сьогоднішній день науково обґрунтованих засад системи динамічного спостереження та управління процесом формування здоров'я дитячого населення, що проживає в несприятливих умовах навколишнього середовища, обумовила актуальність даного дослідження, визначила його мету та завдання.

Мета і задачі дослідження. Розробка наукових засад системи динамічного спостереження та управління процесом формування здоров'я дитячого населення, що проживає в умовах впливу комплексу несприятливих факторів навколишнього середовища.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні задачі:

1. Розробити методологію системного дослідження здоров'я населення на популяційному рівні з використанням генералізуючого та індивіалізуючого підходів.

2. Дати просторово-часову характеристику стану здоров'я дитячого населення, яке проживає на територіях з різним характером і ступенем забруднення навколишнього середовища.

3. Провести аналіз антропогенних чинників навколишнього середовища, соціальних та медико-біологічних факторів ризику, які впливають на процес формування здоров'я дитячого населення.

4. Встановити причинно-наслідкові зв'язки між станом здоров'я дитячого населення різних віко-статевих груп та здоров'яформуючими факторами і на цій основі провести їх ранжування за ступенем несприятливого впливу на здоров'я дітей.

5. Визначити особливості впливу антропогенних чинників довкілля на різних етапах онтогенезу дитини, включаючи перинатальний період та різні вікові періоди дитинства.

6. Розрахувати ризик для здоров'я дитячого населення, пов'язаний з дією чинників навколишнього середовища та інших здоров'яформуючих факторів на популяційному та індивідуальному рівнях.

7. Визначити основні закономірності формування здоров'я дітей , що зазнають впливу несприятливих чинників довкілля.

8. Встановити інформативність різних показників здоров'я з точки зору виявлення впливу екологічних чинників для включення їх у систему спостереження.

9. Розробити концептуальну модель управління здоров'ям дитячого населення, що проживає у несприятливих екологічних умовах і на цій основі визначити концептуальні принципи організації медико-екологічного моніторингу "Навколишнє середовище - здоров'я дитячого населення".

1. Об'єм, об'єкти та методи дослідження

Стан здоров'я дитячого населення - складне системне явище. Тому методологічною основою при аналізі процесів і визначенні закономірностей формування здоров'я населення має бути системний підхід.

Виходячи з положень системного підходу, "Здоров'я дитячого населення" розглядається як складна відкрита імовірнісна динамічна система, “поведінка” якої аналізується в умовах різних зовнішніх впливів. При цьому, під “зовнішніми впливами” ми розуміли умови, що створюються при функціонуванні цілого ряду систем (т.з. факторіальних), з якими система “Здоров'я дитячого населення” пов'язана причинно-наслідковими залежностями. При такому підході, як факторіальні виступають системи "Антропогенні фактори навколишнього середовища", "Соціальні умови життя", "Медичне обслуговування", "Умови навчання і виховання", а також медико-біологічні фактори ризику розвитку патології у дітей.

Імовірнісний характер системи "Здоров'я дитячого населення" обумовлений тим, що під впливом зовнішніх чинників зміни вихідних параметрів системи (показників здоров'я) можуть бути неоднозначними, тобто не жорстко детермінованими і багато в чому залежати як від особливостей складових того комплексу факторів, який впливає в даний момент, так і від стану самої системи на час впливу. Постійна зміна системи "Здоров'я дитячого населення" в часі дозволяє говорити про цю систему як про динамічну.

Підбір методів дослідження проводився з урахуванням необхідності характеризувати функціонування всіх цих систем, а також визначити взаємозв'язки між ними.

При виконанні даної роботи застосовувалися наступні методи дослідження: теоретичні (аналіз та узагальнення даних наукової літератури з питань формування здоров'я дитячого населення, оцінки впливу екологічних та інших здоров'яформуючих чинників на цей процес, створення інформаційних систем в галузі спостереження за станом здоров'я населення та станом довкілля); медико-статистичні (аналіз захворюваності дитячого населення); медико-біологічні (аналіз функціонального стану організму та його фізичного розвитку); соціологічні (анкетування та опитування батьків); гігієнічні (аналіз даних про стан довкілля); математичні (методи варіаційної статистики, математичного моделювання). Аналіз методичного забезпечення наукових досліджень, що проводилися та проводяться в галузі епідеміології неінфекційних хвороб, показав, що використані методичні підходи різною мірою відповідають на поставлені питання, а разом - дозволяють досягти поставленої мети.

Широким спектром завдань, які вирішувалися в даній роботі, пояснюється необхідність проведення досліджень у декілька етапів, що і обумовило деякі особливості в їх організації та передбачало використання різних методів дослідження (табл. 1).

Таблиця 1. Об`єм проведених досліджень

На першому етапі роботи спостереженням були охоплені діти 2-13-річного віку, що проживають у 10 мікрорайонах м. Києва з різним характером та ступенем забруднення навколишнього середовища. Частина житлових мікрорайонів була розташована на територіях, прилеглих до великих промислових підприємств, тобто знаходилася на територіях розповсюдження викидів цих підприємств (але поза їх санітарно-захисними зонами); частина - охоплювала території, прилеглі до великих магістралей міста. Одна зона спостереження включала території, прилеглі до місця розміщення метеорологічних локаторів.

Для характеристики навколишнього середовища в цих мікрорайонах були використані результати спеціально проведених (спільно із фаховими лабораторіями Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва) досліджень, дані гідрометеорологічної служби та санітарно-епідеміологічних станцій відповідних районів міста. Аналіз передбачав характеристику забруднення атмосферного повітря на підставі середньорічних концентрацій наступних речовин: диоксиду сірки, оксиду вуглецю, диоксиду азоту, аміаку, пилу, сірковуглецю, формальдегіду. Ці речовини є неспецифічними забруднювачами, широко розповсюдженими у сучасних містах. Отримані кількісні показники концентрацій були приведені до гранично допустимих. Шумовий режим оцінювався в дБА та за величиною зон акустичного дискомфорту. Результати вимірів та розрахунків рівнів напруженості електромагнітних полів оцінювалися по бальній системі, яка дала можливість провести порівняння електромагнітної ситуації в різних мікрорайонах міста.

Характеристика соціальних факторів включала оцінку житлово-побутових умов за методикою НДІ соціальної гігієни та організації охорони здоров'я ім. М.О. Сємашко (Москва, 1979); ранній вступ дитини до дитячої дошкільної установи (до 2-х років) та багатодітність родини.

Відомості про медико-біологічні фактори ризику, а саме, наявність перинатальної патології та наявність порушень в стані здоров'я дитини на першому році життя, були отримані шляхом викопіювання з медичної документації:

При вивченні впливу комплексу факторів на стан здоров'я дитячого населення як основний показник здоров'я на даному етапі використовувалася захворюваність, яка слугує об'єктивним критерієм оцінки рівня і змін в стані здоров'я і головним критерієм оцінки реакції організму дитини на шкідливий зовнішній вплив, зокрема, вплив забруднювачів навколишнього середовища. Збір даних про захворюваність проводився шляхом викопіювання даних за 2 роки з первинних медичних документів: медичної картки амбулаторного хворого, історії розвитку дитини, картки вибувшого із стаціонару. Беручи до уваги поетапність медичного обслуговування населення і з метою запобігання дублювання, усі дані з первинної медичної документації були зведені на одну особу. Для повноти урахування всіх даних про захворюваність дітей до переліку показників, що вивчались, були включені рівні розповсюдженості всіх класів захворювань. Крім того, окремо були виділені ті групи захворювань та нозологічні форми, виникнення і розвиток яких етиопатогенетично може бути пов'язаний з чинниками довкілля. Зокрема, окремо розглядалася група "хвороби алергічної природи" до яких були віднесені бронхіальна астма, алергічний риніт, алергічний кон'юнктивіт, алергодерматити тощо.

На другому етапі роботи була проведена більш детальна характеристика формування здоров'я дітей, для чого були відібрані контингенти дітей 6-7-річного віку. Вибір цієї вікової групи був обумовлений двома посилками. По-перше, анатомо-фізіологічні особливості дітей цього віку (незрілість захисних сил та морфофункціональна нестабільність організму) та підвищені соціальні вимоги до організму (вступ та адаптація до систематичного навчання в школі) обумовлюють підвищену чутливість до дії будь-яких зовнішніх чинників. По-друге, особливості медичного обслуговування дітей при підготовці їх до вступу до школи (поглиблене медичне обстеження із залученням лікарів різного профілю) дозволяють отримати досить вичерпну інформацію про стан здоров'я дитини.

Об'єктом спостереження були контингенти дітей, що проживають та відвідують дитячі дошкільні установи у 7 мікрорайонах м. Києва, містах Київської області (Обухів, Українка), Дніпропетровської області (Дніпропетровськ, Нікополь, Кривий Ріг, Дніпродзержинськ), Хмельницької області (Полонне та Славута).

Стан здоров'я дитячого населення на даному етапі характеризувався даними про захворюваність, показниками частоти відхилень функціонального стану організму, показниками фізичного розвитку, а також комплексними показниками здоров'я.

Викопировка даних про захворюваність проводилася з індивідуальних карт дитини в дитячих установах, довідок поліклінічних установ та виписок про госпіталізацію лікувально-профілактичних закладів. Ці матеріали доповнювалися результатами диспансерних оглядів.

Вивчення функціонального стану системи кровообігу дітей проводилося із застосуванням проби з фізичним навантаженням (20 присідань). В ході проведення проби вимірювалися частота серцевих скорочень та артеріальний тиск до і після навантаження, фіксувався час відновлення цих показників до початкових величин. На основі отриманих вихідних величин були розраховані наступні показники: пульсовий та середній тиск, систолічний та хвилинний об'єми кровообігу, показник якості реакції системи кровообігу на навантаження.

Вивчення функції зовнішнього дихання проводилося методами спірометрії та пневмотахометрії і характеризувалося за наступними показниками: життєва ємкість легенів (ЖЄЛ), частота дихання, швидкість форсованого вдиху (ПТМ вд.) та видиху (ПТМ вид.). При оцінці функції зовнішнього дихання були використані відсоткові значення до індивідуальних належних величин.

Оцінка фізичного розвитку дітей проводилася за показниками довжини тіла, його маси, обводу та екскурсії грудної клітки, які порівнювалися з віко-статевими регіональними стандартами.

Комплексними показниками, що характеризували стан здоров'я дітей були наступні: розподіл на групи здоров'я та його похідні - фонд та втрати здоров'я дитячого населення; нормовані показники здоров'я та інтегрований показник захворюваності.

За допомогою спеціально розроблених анкет було проведене соціологічне опитування батьків з метою визначення соціальних та деяких медико-біологічних факторів ризику розвитку патології у дітей. Отримані дані вибірково перевірялися і доповнювалися при інтерв'юванні медичних сестер та лікарів в школах та дитячих дошкільних установах.

На третьому етапі дослідження для отримання часової характеристики захворюваності дитячого населення був проведений ретроспективний аналіз динаміки зміни захворюваності дітей 6-7-річного віку, що проживають у різних екологічних умовах, за період 1972-1996 років з прогнозуванням на перспективу. Аналізу підлягали інтервальні динамічні ряди рівнів розповсюдженості окремих класів хвороб та загальної захворюваності, в яких дані були згруповані в наступні періоди: I - 1972-73 роки; II - 1977-78 роки; III - 1983-84 роки; ІV - 1989-90 роки; V - 1995-96 роки.

Джерелом інформації про захворюваність дітей слугувала первинна облікова медична документація лікувальних закладів в районах, де проводилися дослідження. Викопіювання здійснювалося з “Історії розвитку дитини”.

На четвертому етапі дослідження, завданням якого було визначення особливостей стану здоров'я новонароджених дітей та вагітних жінок, що проживають в різних умовах довкілля, було проведене викопіювання з первинної медичної облікової документації в жіночих консультаціях, пологових та гінекологічних відділеннях стаціонарів лікувально-профілактичних закладів даних про характер перебігу вагітності, наявність екстрагенітальної та гінекологічної патології, характер перебігу пологів та післяпологового періоду, наявність ускладнень, дані про попередні вагітності і пологи тощо. Для аналізу здоров'я та розвитку новонародженого викопійовувалися дані про стан новонародженої дитини, наявність у неї патології, дані антропометрії тощо.

В розробку були включені карти на всі випадки звертань (на протязі року) та госпіталізації жінок в акушерсько-гінекологічні заклади з приводу пологів, патологічного перебігу вагітності та дані диспансерного спостереження за вагітними в 12 обстежених мікрорайонах 6 міст України: Києва (6 мікрорайонів); Лисичанська (мікрорайон, прилеглий до нафтопереробного заводу); Обухів (житлова забудова, прилегла до Київського картонно-паперового комбінату та біохімзаводу; Українка (мікрорайон, прилеглий до Трипільської ГРЕС); Рівне (житлова забудова, прилегла до Рівненського ВО “Азот”); Феодосія.

З метою характеристики стану атмосферного повітря цих територій був проведений аналіз середньомісячних та середньорічних концентрацій цілого ряду речовин, а також обчислений комплексний показник забруднення атмосферного повітря Р.

Імовірнісний характер взаємовідносин результуючої системи "Здоров'я дитячого населення" та проаналізованих факторіальних систем ("Антропогенні фактори навколишнього середовища", "Соціальні умови життя", "Медико-біологічні фактори" тощо) обумовлює використання комплексу математичних прийомів. Методи варіаційної статистики використовувалися для розрахунку показників, визначення їх достовірності та виявлення статистично вірогідних відмінностей, а також для аналізу динамічних рядів.

Для визначення статистичних зв'язків показників здоров'я і факторів, що його формують, було проведене математичне моделювання за допомогою пакетів прикладних програм (ППП) "МАГ", "ЕКОСТАТ" та “STATISTIKA”, які включають дескриптивну статистику, кореляційний, регресійний, дисперсійний та факторний аналізи. Це дало можливість в автоматизованому режимі встановлювати взаємозв'язки між факторіальними та результуючими ознаками, будувати математичні моделі різного виду і рівня складності, визначати зміни параметрів в часі.

В результаті аналізу моделей в нашому дослідженні були: встановлені фактори, що мають найбільш суттєвий вплив на ті чи інші показники здоров'я дитячого населення; визначені характер і ступінь зв'язку між різними факторіальними ознаками, а також між факторами і показниками здоров'я; визначений характер спільної дії факторів на здоров'я дітей; розрахована кількість додаткових випадків захворювань, які можуть виникнути у дітей при збільшенні забруднення довкілля на 1 ГДК; обчислені мінімальні рівні вираженості факторів довкілля, при яких спостерігаються статистично вірогідні зміни показників здоров'я дітей; визначена інформативність та проведено ранжування вивчених антропогенних забруднювачів і інших здоров'яформуючих чинників за ступенем небезпеки для здоров'я населення тощо.

Встановлення причинної обумовленості порушень в здоров'ї дитячого населення проводилося з урахуванням ознак (критеріїв) причинності (Hill A.B., 1985, Jedrychowsky W., 1995). До таких, поряд із силою зв'язку, належать: біологічна правдоподібність (узгодженість ефектів з сучасними науковими уявленнями про етіологію та патогенез хвороб, а також про механізми пошкоджуючої дії факторів), послідовність в часі, залежність ефекту від дози, стійкість ефекту, специфічність, зворотність та аналогія. Всі отримані результати математичного моделювання аналізувалися під кутом зору наявності вищезазначених ознак причинності і тільки в разі повного їх співпадіння моделі вважалися придатними для подальшого наукового аналізу.

Визначення і порівняльний аналіз впливу потенційно небезпечних чинників (факторів ризику) на стан здоров'я дитячого населення проводився на основі показників ризику. В популяційних дослідженнях основними мірками ефекту були: відносний ризик (ВР), який являє собою співвідношення значень ризику при наявності та відсутності впливу відповідного фактору і характеризує силу зв'язку між впливом і погіршенням здоров'я, тобто біологічний аспект; та етіологічний ризик (ЕР), який характеризує частку випадків захворювань в популяції (або частку інших порушень в здоров'ї), обумовлену впливом даного чинника, або, іншими словами, показує, на яку частку зменшилася б захворюваність, якби вплив даного фактору був відсутній.

Розрахунки проводилися за схемою ретроспективних досліджень. Достовірність визначених показників ВР та ЕР оцінювалася за допомогою критерію відповідності - 2 і за допомогою побудови довірчих інтервалів для показників відносного ризику. Критерієм наявності ризику були імовірність обчислених показників, тобто враховувалися тільки випадки, коли рівень похибки був нижчий 5%.

Для вирішення питання визначення ризику формування патології у кожної дитини та прогнозування рівня індивідуального її здоров'я в залежності від наявності різних чинників ризику (насамперед екологічних), і виділення на цій основі груп дітей з підвищеним ризиком формування порушень в здоров'ї, був застосований метод найбільшої правдоподібності, що є "немашинним" методом розпізнавання образів (Васильєв К.Г., Голяченко А.М., 1983; Ізмеров Н.Ф. з співавт., 1985). Отримані матеріали дозволили розробити шкали для індивідуальної оцінки та прогнозування імовірності формування гострої та хронічної патології у дітей, що проживають у несприятливих екологічних умовах.

2. Результати дослідження та їх обговорення

В результаті проведених досліджень були виявлені закономірності формування здоров'я дітей, що проживають у різних екологічних умовах.

Загальновідомо, що особливо чутливим до несприятливого впливу зовнішніх факторів є дитячий організм, що знаходиться в процесі росту, розвитку, функціональної нестійкості і гормональної перебудови. Проведені дослідження показали, що відмінності в чутливості до факторів навколишнього середовища мають місце і у дітей різних вікових груп: із збільшенням віку дітей негативні ефекти впливу чинників навколишнього середовища проявляються сильніше.

Основою для встановлення вищезазначеної закономірності були наступні результати проведених досліджень.

- Рівні захворюваності дітей в мікрорайонах, прилеглих до великих промислових підприємств та біля автомагістралей, значно відрізняються у всіх вікових групах. При цьому, різниця поступово зростає із збільшенням віку дітей. Так, розбіжності в рівнях загальної захворюваності дітей в мікрорайонах біля промислових підприємств та автомагістралей із збільшенням віку поступово зростають (рис. 1): у дітей 2-5 років різниця становить 0,7%, в 6-7 років - 1,3%, в 8-10 років - 24,8%, а 11-13 років - 30,5%. Це пов'язано з накопиченням захворюваності, з одного боку, і поступовим зниженням резистентності організму дітей в більш забруднених районах, з іншого. Така картина спостерігається і при порівняльному аналізі розповсюдженості хвороб органів дихання, органів травлення, нервової системи та органів чуття, крові та кровотворних органів та ін. Зокрема, аналіз зміни показників захворюваності дітей хворобами органів дихання, як найбільш поширеної патології дитячого віку, показав, що розбіжності в рівнях захворюваності реєструються практично на одному рівні у дітей 2-5 років (+9,4%), 6-7 років (+8,6%) і 8-10 років (+7,2%), але значно зростають у дітей передпубертатного віку (+17,4%).

- Кількість додаткових випадків захворювань, що формуються при збільшенні забруднення довкілля, залежить від віку дітей. Наприклад, середня додаткова кількість випадків захворювань органів травлення при збільшенні забруднення атмосферного повітря пилом на величину, що дорівнює 1 ГДК, становить 2,7 випадки на 1000 дітей 6-7-річного віку і 7,03 випадки на 1000 дітей 11-13-річного віку. І хоча в ряді випадків абсолютна кількість додаткових захворювань, що припадає на умовну одиницю забруднення, в абсолютному виразі зменшується, у процентному відношенні із збільшення віку дітей зміни стають більш вагомими. Так, захворюваність дітей хворобами органів дихання при підвищенні вмісту диоксиду азоту в атмосферному повітрі зростає на 96,5 випадків у 6-7-річних дітей, на 81,3 випадків у 8-10-річних та на 60,2 - у 11-13-річних, що у відсотковому відношенні становить відповідно 16,5%, 21.0% та 32,3% від вихідного рівня розповсюдженості даного виду патології.

Достовірні зміни показників розповсюдженості хвороб у дітей різних вікових груп спостерігаються при різних рівнях забруднення довкілля. Зокрема, статистично вірогідне зростання рівнів розповсюдженості хвороб органів травлення може спостерігатися при концентрації оксиду вуглецю в атмосферному повітрі у дітей 6-7-річного віку на рівні 3 ГДК, у дітей 8-10-річного віку - на рівні 2 ГДК та на рівні 1,5 ГДК для 11-13-річних дітей.

Другим важливим моментом при визначенні популяційної чутливості організму до дії зовнішніх чинників є стать. В ході проведеного дослідження виявлено, що вплив навколишнього середовища має більш виражені негативні наслідки для здоров'я дівчат, ніж хлопців.

Підставою для виведення цієї закономірності, були наступні дані.

- Різниця в захворюваності, обумовлена місцем проживання, у дівчат значно сильніше виражена, ніж у хлопців. Наприклад, рівень загальної захворюваності дівчат в мікрорайонах біля промпідприємств перевищує аналогічний показник у дівчат біля автомагістралей на 16,0%, в той час як перевищення у хлопців становить лише 4,0% (Р0,01). Подібна картина спостерігається і при аналізі окремих класів захворювань: для хвороб органів дихання, наприклад, відповідні показники дорівнюють+24,9% і +6,0% (Р0,001); для хвороб ендокринної системи: +29,8% та +18,8% (Р0,05); для хвороб крові та кровотворних органів - +79,0% та 109,3% (Р0,05). Зворотня картина спостерігається лише по класу хвороб шкіри та підшкірної клітковини.

- Підвищення ступеню забруднення довкілля сприяє формуванню більшої кількості додаткових випадків захворювань у дівчат, ніж у хлопців. Зокрема, підвищення вмісту в атмосферному повітрі оксиду вуглецю на величину, що дорівнює 1 ГДК, обумовлює формування додатково 1074,1 випадків захворювань у 1000 хлопців та 1091,8 випадків у дівчат. Аналогічні дані отримані і для окремих класів хвороб та інших забруднювачів (табл. 2).

Таблиця 2. Вплив чинників навколишнього середовища на дітей різної статі

- Достовірне зростання рівня захворюваності у хлопців відмічається при більш високих показниках забруднення, ніж у дівчат. Зокрема, статистично значуще підвищення рівня захворюваності органів дихання у дівчат реєструється при вмісті оксиду вуглецю в атмосферному повітрі на рівні 1,5 ГДК, а у хлопців 2,0 ГДК. Відповідні показники для інших класів хвороб наведені в таблиці 2.

Таким чином, вірогідне зростання рівня захворюваності при підвищенні ступеню забруднення довкілля у дівчат відмічається при більш низьких рівнях забруднювачів, а кількість додаткових випадків, що припадають на умовну одиницю забруднення, - більше.

– Наступним доказом встановленої закономірності був аналіз тяжкості перебігу захворювань у дітей різної статі. Такий аналіз показав, що у дівчат захворювання перебігають важче, ніж у хлопців, і строки лікування кожного випадку більші.

– Порушення функціонального стану організму у дівчат також мають більш виражений характер. Зокрема, частота відхилень показників функціонального стану серцево-судинної системи від вікових норм значно більша у дівчат, ніж у хлопців, що може бути свідченням більш значної лабільності функціонального стану дітей жіночої статі.

– Аналіз величини фонду та втрат здоров'я дітей різної статі виявив, що проживання у несприятливих з екологічної точки зору умовах обумовлює зменшення фонду та збільшення втрат здоров'я як у хлопців, так і у дівчат (табл. 3). Однак у дітей жіночої статі ці зміни більш значущі. Розрахунки показують, що вплив несприятливих чинників довкілля сприяє погіршенню стану здоров'я 32 хлопців та 44 дівчат з умовної тисячі дітей відповідної статі.

Визначена закономірність надзвичайно важлива, адже порушення в здоров'ї дівчат не можуть в подальшому не відбитися на формуванні рівня здоров'я прийдешніх поколінь, оскільки стан здоров'я майбутніх матерів має велике значення для здоров'я їх дітей і саме таким шляхом здійснюється опосередкований вплив забрудненого довкілля на формування здоров'я дітей.

Таблиця 3. Фонд здоров'я дітей різної статі, що проживають у м. Києві в різних екологічних умовах

Підтвердження цього положення було отримано при вивченні особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок, що проживають у різних екологічних умовах, а також стану їх новонароджених.

Розрахунок відносного ризику формування патології вагітності і пологів під впливом факторів навколишнього середовища показав, що у жінок із забруднених районів ризик патологічного перебігу вагітності вищий, ніж у відносно чистих, в середньому, у 3 рази; токсикозів вагітності - у 2, а патології пологів - у 1,5 рази. У 2-3 рази частіше у новонароджених в цих районах формується патологія перинатального періоду, а ризик виникнення асфіксій, зокрема, вищий у цих районах у 3-4 рази.

Отримані дані дозволили простежити т.з. епідеміологічні ланцюжки і визначити роль антропогенних чинників довкілля у процесі формування патології анте-, інтра- та раннього постнатального періодів розвитку дитячого організму. Зокрема, встановлений кореляційний зв'язок між показником забруднення атмосферного повітря диоксидом азоту та частотою наступних патологічних станів: анемія вагітних, гіпоксія плоду та асфіксія новонароджених, патологія пологів. Роль цього антропогенного забруднювача в процесі формування проаналізованих видів патології підтверджується і при аналізі патофізіологічних механізмів дії диоксиду азоту, де головним моментом є його вплив на дихальний центр і дихальні шляхи (Лазарев Н.В., 1976), і, відповідно, на забезпечення киснем організму вагітної жінки (безпосередньо) і плоду (опосередковано). Крім того, оскільки для оксидів азоту (і диоксиду зокрема) доведеним є вплив на систему транспорту кисню в крові, то їх сприяння розвитку анемічних станів можна вважати цілком імовірним. В доступній літературі ми не знайшли достатньо повного пояснення механізму впливу диоксиду азоту на частоту формування патології пологів у жінок, однак встановлений математичний зв'язок середньої сили (r=0,46) не дозволяє відкидати цей ланцюг.

Кореляційний зв'язок середньої сили поєднує показники частоти недоношеності новонароджених (r=0,54), частота загрози переривання вагітності у першій (r=0,47) та другій (r=0,44) половині вагітності з концентрацією у атмосфері пилу. Значна роль пилу у формуванні вивчених видів патології, на наш погляд, може бути пов'язана з тим, що ці речовини, будучи адсорбентом багатьох хімічних агентів, сприяють більш глибокому їх проникненню через дихальні шляхи в організм і таким чином посилюють їх токсичну дію. Крім того, первинна відповідь організму на дію пилового аерозолю подібна до результату дії інфекційного збудника та полягає у мобілізації вільнорадикальних систем фагоцитів (Величковський Б.Т., 2002). Якщо брати до уваги той факт, що пил серед забруднювачів атмосферного повітря займає третє місце після бенз/а/пірену та сірководню (Сердюк А.М., 1997), а також те, що за даними ВООЗ близько 44% населення в містах проживають в умовах “високих”рівнів вмісту пилу (Krzyzanowski M., 1999), то його значення для формування патології важко переоцінити.

Таким чином, в ході епідеміологічного дослідження отримані дані про наявність опосередкованого впливу навколишнього середовища на формування стану здоров'я дітей. Це може проявлятися у вигляді обтяженого медико-біологічного анамнезу, який разом із соціальними факторами ризику може створити несприятливе тло, на якому безпосередній вплив чинників довкілля буде проявлятися значно сильніше. На основі вище викладеного було визначено, що чинники навколишнього середовища мають як безпосередній вплив на здоров'я дітей, так і опосередкований через здоров'я батьків на ранніх етапах онтогенезу.

Принципово важливим моментом для переходу від пасивного спостереження до активного управління здоров'ям дитячого населення є просторово-часова його характеристика.

Оцінка часової компоненти була проведена на основі аналізу динаміки змін показників захворюваності 5 поколінь дітей старшого дошкільного віку за звертаннями, корегованими даними медичних оглядів та госпіталізації в динаміці за 1972-1996 роки. Крім того було проведене пролонгування існуючих тенденцій на перспективу.

Проведений ретроспективний аналіз показав, що за 25-річний період спостереження простежується тенденція до зростання загальної захворюваності дітей: 1972-73 роки - 351,2 випадки на 100 дітей; 1977-78 роки - 370, 2; 1983-84 роки - 506,5; 1989-90 роки - 486,0; 1995-96 роки - 511,2 (деяке зниження у IV періоді спостереження може бути обумовлене, на наш погляд, досить тривалими періодами оздоровлення дітей поза межами міста, які спостерігалися в перші роки після аварії на Чорнобильській АЕС, і , відповідно, недоурахуванням патології в поліклініках міста).

Встановлене зростання захворюваності зумовлене збільшенням рівнів розповсюдженості хвороб органів дихання, інфекційних хвороб, захворювань алергічної природи, хвороб органів чуття, зокрема вуха тощо. Аналогічні тенденції простежувалися і іншими дослідниками (Хижняк Н.И., Голубчиков М.В., 1994; Пуртов И.И., 1994; Нагорна А.М., Грузєва Т.С., 1999). Разом з тим, отримані нами дані свідчать, що ступінь негативних змін залежить, зокрема, від екологічних умов в місцях проживання дітей. Більш виражені негативні зміни спостерігаються в мікрорайонах, прилеглих до автомагістралей. Так, рівень загальної захворюваності дітей, що проживають біля промислових підприємств, з 1972 року зріс на 41,6%; дітей, що проживають біля автомагістралей - на 85,8%; дітей, що проживають біля місць розташування метеолокаторів - на 60,4%. Якщо у 70-х роках рівень загальної захворюваності дітей старшого дошкільного віку в мікрорайонах біля промислових підприємств перевищував аналогічний показник в мікрорайонах біля магістралей на 78,2 випадки на 100 обстежених, то у 90-х спостерігається більш високий рівень у мікрорайонах біля магістралей (на 15,9 випадки на 100 дітей). Це може бути обумовлено, з нашої точки зору, перерозподілом внесків стаціонарних та пересувних джерел забруднення атмосферного повітря у загальний валовий викид міста: тільки за період 1991-1997 років загальні обсяги викидів в атмосферу від стаціонарних джерел скоротилися на 48% (Бобылева О.А., Присяжнюк В.Е., 2000). В свою чергу, це пов'язано, з одного боку, зі збільшенням кількості автотранспорту в місті, а з іншого - з припиненням роботи значної частини промислових виробництв внаслідок економічного спаду. Слід зазначити, що на зростаючу роль автомобільного транспорту у формуванні відхилень у здоров'я населення міст вказують чисельні дослідження, що проводяться в останні роки (Боев В.М., Быстрых В.В., 1999;. Уманский В.Я. з співавт., 2000; Кіреєва І.С. з співавт., 2002). Таким чином, наступною визначеною закономірністю формування здоров'я дитячого населення, що проживає у несприятливих екологічних умовах, на сучасному етапі є така: рівень захворюваності дітей постійно зростає; найбільш виражені негативні тенденції простежуються в мікрорайонах, прилеглих до автомагістралей міста.

Аналіз захворюваності дітей, що проживають на територіях, прилеглих до місць розташування метеолокаторів, показав, що там також простежується тенденція до зростання рівня захворюваності дітей, але характерною особливістю захворюваності дітей цих мікрорайонів є високі рівні частоти хронічної патології. Зокрема, в цих місцях найбільш висока частка дітей, що мають хронічну патологію (29,9% проти 18,1% та 25,2% у інших мікрорайонах; Р0,01) і найнижчий відсоток дітей, які, маючи хронічні захворювання, не мали жодного випадку його загострень на протязі 2-х років (відповідно 29,8% проти 34,5% та 32,9%; Р0,01). Це дозволяє нам говорити, що процеси хронізації патології найбільш виражені на територіях, прилеглих до місць розташування метеолокаторів.

Слід відмітити відсутність будь-яких специфічних особливостей стосовно видів як хронічної, так і гострої патології, що виникають. Це, на наш погляд, підтримує твердження, що порушення в стані здоров'я дітей, які формуються під впливом чинників навколишнього середовища, мають неспецифічний характер, тобто чинники довкілля в реально існуючих концентраціях не є "причинами" захворювань, а лише "умовами" їх формування і основним патогенетичним механізмом їх дії є зниження резистентності і порушення регуляторних систем організму, що сприяє формуванню різних видів патології.

Підтвердженням цього положення є і результат аналізу математичних моделей, які описують залежності рівнів розповсюдженості різних груп і класів захворювань від ступеню вираженості різних чинників довкілля.

Аналіз отриманих моделей і визначення причинно-наслідкових залежностей між чинниками довкілля та показниками захворюваності свідчать, що негативні зміни в здоров'ї можуть формуватися під впливом як багатьох антропогенних факторів навколишнього середовища, так і під впливом інших здоров'яформуючих чинників. Оскільки в умовах епідеміологічного дослідження неможливо з'ясувати механізми дії здоров'яформуючих чинників, можемо лише зазначити, що в основі порушень лежить зниження стійкості організму, як відкритої біосистеми. Розвиток патологічного процесу в організмі протікає за принципом ураження locus minoris, який, в свою чергу, сформувався за рахунок впливу генетичних, медико-біологічних та інших факторів, які впливали на більш ранніх стадіях розвитку організму.

Такий стан речей обумовлює, з одного боку, необхідність обліку широкого спектру захворювань при визначенні ефектів несприятливого впливу довкілля, а з іншого - необхідність урахування впливу широкого переліку факторіальних ознак, тобто чинників, при оцінці процесів формування здоров'я дитячого населення.

Важливо також те, що перелік факторів, які мають пріоритетний вплив на формування окремих видів патології, не залежить від віку і статі дітей, а залежить від етиопатогенетичних особливостей проаналізованих видів патології і патофізіологічних механізмів дії факторів, що повністю відповідає сучасній концепції епідеміології неінфекційних захворювань (Brooks M. et. al., 1995).

Отримані результати дозволили не тільки встановити фактори, які впливають на рівень розповсюдженості тих чи інших груп хвороб, частоту різноманітних відхилень фізичного розвитку, а й проранжувати здоров'яформуючі чинники за ступенем їх значущості.

За результатами математичного моделювання була визначена значимість різних вивчених факторів у процесі формування здоров'я дитячого населення. При визначенні значимості того чи іншого здоров'яформуючого фактору враховувалися, з одного боку, сила впливу, а з іншого боку - число показників здоров'я, на які був виявлений цей вплив. Так, наприклад, такий антропогенний забруднювач атмосферного повітря, як диоксид азоту, має істотний по силі вплив на обмежене число показників здоров'я. У той же час, вплив оксиду вуглецю (у реально існуючих концентраціях) проявляється значно слабкіше, однак, простежується практично на всіх показниках здоров'я. Для дитячого населення м. Києва отримане ранжування наведене в таблиці 3.

Слід зазначити, що до числа факторів, що мають пріоритетний вплив на формування здоров'я дітей, входять як антропогенні забруднювачі навколишнього середовища, так і медико-біологічні і соціальні фактори ризику.

З нашої точки зору, слід прокоментувати деякі позиції в таблиці.

Як відомо, рівень загальної захворюваності дітей формується, головним чином, за рахунок хвороб органів дихання (в нашому дослідженні ця патологія сягає 75,2% - 83,9% у різних зонах спостереження). Цей факт пояснює значну ідентичність переліків пріоритетних здоров'яформуючих факторів для патології органів дихання та рівня загальної захворюваності.

Таблиця 3. Оцінка значимості пріоритетних здоров'яформуючих факторів у процесі формування захворюваності дитячого населення м. Києва

Захворювання цього класу логічно пов'язані з атмосферними забруднювачами. Разом з тим, як свідчать отримані дані, значна роль у формуванні захворюваності дітей належить шуму (третє місце серед пріоритетних чинників). Таке положення речей узгоджується з результатами досліджень інших авторів (Торбин В.Ф., 1997, Щедрина А.Г., 1989). “Механізм” дії цього чинника полягає в тому, що хронічний акустичний вплив обумовлює виникнення зміни у функціональному стані нервових клітин кори, підкоркових та стволових утворень головного мозку і організму в цілому. У сукупності з іншими чинниками навколишнього середовища та факторами ризику, шум впливає на організм через центральну нервову систему, чим і пояснюються неспецифічні ефекти його впливу на периферичні органи, у тому числі, бронхолегеневий апарат.

Високий коефіцієнт значимості має і фактор “освіта батьків”, однак, його вплив відбивається не у збільшенні безпосередньо захворюваності дітей, а в збільшенні частоти звернень за медичною допомогою, тобто частоти відвідування лікувальних установ. Оскільки цей фактор “формує” не самі захворювання, а лише показник “захворюваності”, ми його не включили до наведеного переліку.

Варто підкреслити, що серед факторів, що мають пріоритетний вплив на формування рівня здоров'я дітей, є значне число керованих факторів. Частина з них може корегуватися на індивідуальному/сімейному рівні (вік вступу дитини в дитячу установу, житлові умови, вік матері під час народження дитини й ін.). Їх значимість варто приймати до уваги при проведенні санітарно-просвітньої роботи в лікувальних установах, навчальних закладах, засобах масової інформації і т.п.

Антропогенні фактори навколишнього середовища також варто віднести до керованих, однак, керованих на державному чи регіональному рівнях: їх значимість слід враховувати при проведенні і плануванні природоохоронних заходів, при розробці регіональних систем спостереження, які знаходять все більшу поширеність в останні роки.

Групування здоров'яформуючих факторів за їх "природою" дозволило визначити значущість окремих груп факторів в процесі формування різних видів патології та рівня загальної захворюваності дітей в цілому. Так, зокрема, було встановлено, що за ступенем значимості для формування рівня загальної захворюваності дітей м. Дніпропетровська вивчені групи факторів розташувались наступним чином:

– соціальні фактори ризику -38,8%;

– забруднення атмосферного повітря - 23,2%;

– медико-біологічні фактори ризику - 20,1%;

– склад питної води - 13,5%.

В цілому внесок екологічних чинників в зрушення показників захворюваності дітей різними групами та класами хвороб коливається в межах від 15,3% до 57,4%.

Питання кількісної оцінки впливу факторів навколишнього середовища передбачає, зокрема, і визначення імовірності формування патології під впливом дії несприятливих зовнішніх та внутрішніх чинників. Порівняння різних за природою факторів в практиці екологічної епідеміології в багатьох країнах проводиться на основі показників ризику. Т.з. європейській підхід визнає необхідність оцінки "неракового" ризику для визначення, зокрема, імовірності виникнення порушень в здоров'ї дітей під впливом чинників довкілля, а також для порівняння з дією інших факторів ризику.

Загальновідомо, що наявність у дитини різноманітних факторів ризику сприяє підвищенню захворюваності та виникненню доклінічних змін у стані здоров'я. Розрахунок показників відносного ризику формування відхилень в здоров'ї, проведений на матеріалах даного дослідження, також підтвердив це положення. Наприклад, при наявності перинатальної патології ризик формування хронічних захворювань у дітей зростає у 2,08 рази, а ризик зниження резистентності організму - у 1, 76 рази. В свою чергу, знижена резистентність, як фактор ризику, підвищує імовірність формування хронічних захворювань у 3,67 рази, частих гострих - у 13,4 рази.

Разом з тим, в ході проведених досліджень встановлено, що проживання дітей в мікрорайонах, прилеглих до великих промислових підприємств, також підвищує імовірність формування відхилень в стані здоров'я дітей на всіх рівнях формування патології. Так, при несприятливих екологічних умовах в місцях проживання імовірність виникнення порушень функціонального стану дітей зростає у 1,67 рази; імовірність зниження резистентності організму - у 1,88 рази; формування гострих захворювань - у 1,55 рази; хронічних - у 1,49 рази.

Оцінка ризику формування окремих видів патології під впливом чинників довкілля проводилася і на підставі аналізу залежностей “доза - ефект”, отриманих при проведенні математичного моделювання. Результати, зокрема, свідчать, що підвищення забруднення навколишнього середовища обумовлює формування певної кількості додаткових випадків захворювань. Так, наприклад, збільшення концентрації сірковуглецю в атмосферному повітрі на 0,005 мг/м3 (тобто на 1 ГДК), може призвести до виникнення додаткових випадків гострих респіраторних захворювань - 11,1 на 1000 дітей; хронічного тонзиліту - 3,3; хвороб нервової системи та органів чуття - 8.7, у тому числі, 6,6 - запальних хвороб середнього вуха; хвороб ендокринної системи - 0,4. Підвищення рівня напруженості електромагнітних полів на 1 ГДР може призвести до формування 17,6 додаткових випадків хвороб системи кровообігу та 12,4 випадків хвороб органів крові та кровотворних органів. 16,1 та 5,9 додаткових захворювань алергійної природи можуть виникнути в популяції 1000 дітей при підвищенні концентрації в атмосферному повітрі диоксиду азоту та формальдегіду (відповідно).

Всі ці дані дозволили нам визначити ще одну закономірність: чинники навколишнього середовища, поряд з соціальними та медико-біологічними факторами, підвищують ризик формування порушень здоров'я дітей на клінічному та доклінічному рівнях.

Формування здоров'я (а точніше нездоров'я) дитячого населення це динамічний процес з певною послідовністю стадій. Умовно в цьому процесі можуть бути виділені ряд етапів розвитку патології, які, стосовно епідеміологічних досліджень виглядають наступним чином:

формування доклінічних порушень в функціональному стані організму, тобто фізіологічні передвісники захворювань;

формування гострих захворювань;

формування хронічних захворювань та їх ускладнень.

Як доводять результати проведеного дослідження, чинники навколишнього середовища впливають на всіх етапах формування патології, “каталізуючи” процес виникнення, розвитку та перебігу захворювань.

Якщо розглядати профілактику, як “дію, спрямовану на попередження подій” (Флетчер Р. з співавт.,1998), покращення екологічних умов в місцях життєдіяльності дитини може бути розцінене як шлях до профілактики у неї захворювань.