Профілактика та лікування дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

УДК 618.173:616.62-008.22]-08-084

Профілактика та лікування дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Баркалов Олег Анатолійович

Харків 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник -- доктор медичних наук, професор, Чайка Володимир Кирилович, кафедра акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, завідувач.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, Венцківський Борис Михайлович, кафедра акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач.

Доктор медичних наук, професор, Грищенко Ольга Валентинівна, кафедра перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, завідувач.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться 26 червня 2003 р. о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01. при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ХДМУ, 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий 21 травня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Танько О.П.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За даними європейської та американської статистики біля 45 % жіночого населення віком 45-60 років відмічають симптоми мимовільного виділення сечі (В.В. Дьяков, Д.Ю. Пушкарь, 2000; A. Mikkelsen et al., 1995; S. Matanyi et al., 1999; M. Tomialowicz, et al., 1999).

Зниження синтезу естрогенів, що виникає в перименопаузі, приводить до гіпотрофії епітелію сечоміхурового трикутника та уретри, зниження чутливості адренорецепторів шийки сечового міхура і тургора тканин за рахунок зменшення кількості води в них. Наслідком цього є порушення замикальних механізмів (Аль Абдалах Омар Субхи и соавт., 1997; О.В. Грищенко, 1999; А.И. Ищенко и соавт., 2000; M. James et al., 1999; J.M. Maltau et al., 1999). За думкою багатьох авторів (О.Б. Лоран и соавт., 2000; S. Jackson, S. Vyas, 1998; H.H. Lin et al., 1999), патологічні пологи, тяжка фізична праця є несприятливим фоном, який обумовлює нетримання сечі при напруженні під час вікових гормональних змін в організмі жінки. Внаслідок патологічних пологів (передчасних або запізнених) розвиваються травматичні і трофічні порушення в стінках уретри та шийки сечового міхура (гематоми, ділянки ішемії, надриви м'язових волокон) (О.В. Грищенко, 1999; В.А. Кулаковский, 2000; A. Kondo et al., 1999; R. Raz et al., 2000). В подальшому настають їх атрофія і заміна фіброзною тканиною, порушуються еластичні властивості уретровезикального сегменту. Тяжкі фізичні навантаження, пов'язані з тривалим статичним підвищенням внутрішньочеревного тиску, ведуть до ослаблення зв'язкового апарату тазового дна, порушення анатомічних і функціональних уретровезикальних взаємовідносин. Під час операцій на органах малого таза, особливо радикальних, травмуються м'язово-фасціальні утворення, порушується периферійна іннервація сечового міхура й уретри, розвиваються рубцеві зміни в парауретральних тканинах, які призводять до укорочення анатомічної та функціональної довжини уретри (А.А. Гресь, А.Є. Будревич, 1997; А.А. Попов и соавт., 2000; A. Stenberg et al., 1999).

З 1990 року запропоновано більше 200 хірургічних методів лікування нетримання сечі, багато дослідників розбивають їх на такі групи: операції, які відновлюють нормальні анатомічні параметри піхвовим шляхом; відновлення фіксуючого апарату міхурово-уретрального відділу шляхом ресуспензії надлобковим доступом; операції, що виконуються комбінованим доступом; різні модифікації петльових операцій (Ю.П. Серняк, 1999; В.Г. Абашин и соавт., 2000; В.П. Александров и соавт., 2000; Л.Г. Созаева, Р.Е. Кузнецов, 2000; D. Kuh et al., 1999).

Однак даних, що існують в літературі, про лікування дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів недостатньо. У цьому зв'язку стає актуальним пошук нових методів лікування дизуричних розладів, які дозволять покращити якість життя жінок перименопаузального віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України згідно з планом НДР НДІ медичних проблем сім'ї і є фрагментом державної наукової теми “Розробка науково обґрунтованих схем профілактики та лікування урогенітальних розладів у жінок репродуктивного та перименопаузального віку” МОЗ (№ держ. реєстрації 0100U060019, шифр теми МК 00.06.07). Автор є відповідальним виконавцем теми.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку шляхом розробки науково обґрунтованих схем профілактики та лікування.

Задачі дослідження.

Провести ретроспективний аналіз амбулаторних карт жінок перименопаузального віку та виявити фактори ризику виникнення дизуричних розладів у пацієнток з тазовим пролапсом.

Провести якісне та кількісне морфологічне дослідження уретри жінок перименопаузального віку з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів для визначення структурних змін, що лежать в основі розвитку дизурії.

Вивчити стан гормонального тла у пацієнток перименопаузального віку з дизуричними розладами, опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів.

Провести дослідження деяких показників цитокінового статусу у пацієнток з даною патологією.

Визначити наявність маркерів герпесвірусних і хламідійної інфекцій у жінок з тазовим пролапсом і дизуричними розладами.

Визначити взаємозв'язок вивчених показників гормонального тла, інтерлейкінів, інфекційного стану і морфологічних змін між собою.

Розробити та впровадити науково обґрунтовану схему профілактики та лікування дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку.

Об'єкт дослідження -- дизуричні розлади у жінок перименопаузального віку з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів. дизурія перименопаузальний жінка статевий

Предмет дослідження -- гормональні, цитокінові показники, маркери до інфекцій, морфологічні, морфометричні дані.

Методи дослідження: клінічні, імуноферментні, морфометричні, морфологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено морфологічне і морфометричне дослідження уретри у жінок перименопаузального віку з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів з визначенням питомих об'ємів епітеліального, м'язового, сполучнотканинного та судинного компонентів уретри. Встановлено, що головним механізмом розвитку опущення та випадання внутрішніх статевих органів і дизуричних розладів, є вікова інволюція гладких і поперечносмугастих м'язів, судинно-стромального компоненту, обумовлена гормональним і цитокіновим дисбалансом. Вперше визначено взаємозв'язок вивчених показників гормонального тла, інтерлейкінів і морфологічних змін між собою. Вперше науково обґрунтовано показання до консервативного і хірургічного лікування і визначено критерії тривалості консервативного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений комплекс профілактики, реабілітації і диспансеризації пацієнток з дизуричними розладами, опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів дозволив підвищити ефективність лікувальних заходів до 98,4 %.

Результати дослідження впроваджено в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, обласних клінічних лікарнях міста Донецька, Луганська. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором організовано виконання наукової роботи, обґрунтовано мету і задачі дослідження, зроблено підбір пацієнток з дизуричними розладами, опущенням, випаданням внутрішніх статевих органів, а також пацієнток, які увійшли до контрольної групи. Вибрано адекватні методи обстеження пацієнток до та після лікування. Проведено детальний клінічний аналіз особливостей перебігу захворювання. Вивчено показники гормонального і цитокінового стану, а також частоту виявлення маркерів герпесвірусних і хламідійної інфекцій. Спільно із співробітниками кафедри патологічної анатомії ДонДМУ проведено морфологічні та морфометричні дослідження, виявлено зміни, які необхідно враховувати при призначенні лікувальних заходів. Особисто дисертантом розроблено та впроваджено схеми реабілітаційних заходів. Описано результати дослідження, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднено на XI з'їзді акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2001), 16 Європейському конгресі з акушерства та гінекології (16^th European Congress of Obstetrics and Gynaecology (EAGO/EBCOG) “Use of “Detrusitole” in women with imperative forms of urinary incontinence” (Copenhagen. Malmц, Sweden, 2001), на науково-практичній конференції “Актуальні питання в дерматовенерології та косметології” (Донецьк, 2002) та об'єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї і кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ (Донецьк, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з них 6 статей у часописах, затверджених ВАК України, 4 тез, отримано патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 145 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу отриманих даних та їхнього обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 129 вітчизняних та російськомовних, а також 94 зарубіжних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями та 22 рисунками.

Основний зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Для рішення поставлених задач був проведений ретроспективний аналіз 530 амбулаторних карт жінок перименопаузального віку, які перебували на диспансерному обліку з приводу патологічного клімаксу, з них у 154 пацієнток, що склало 29 %, спостерігалися дизуричні розлади, опущення і випадання внутрішніх статевих органів, ці пацієнтки склали основну групу. Контрольна група -- 37 здорових жінок того ж віку.

Обстеження пацієнток проведено із застосуванням комплексу методів: вивчення анамнестичних даних; клініко-лабораторні дослідження: огляд зовнішніх статевих органів, огляд в дзеркалах, піхвове дослідження. Також зроблено загальний аналіз крові та сечі, проведено бактеріологічне і бактеріоскопічне дослідження вмісту піхви, уретри.

Забір крові у жінок здійснювали одноразово о 8_й годині ранку натще. У сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу визначали рівень гормонів естрадіолу (Е₂), прогестерону, фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину, показники інтерлейкінів (ІЛ)_1, ІЛ_6, ІЛ_8. Вміст інтерлейкінів досліджували не тільки у сироватці, але й у супернатанті 48_годинної культури клітин крові як без додання активуючих лейкоцити препаратів, так і з навантаженням продигіозаном.

З метою виявлення інфекційного процесу проводилося тестування сироватки крові на наявність антитіл класів імуноглобуліну (Ig) G і Ig M до цитомегаловірусу (ЦМВ), вірусу простого герпесу (ВПГ) I і II типів, антитіл класів Ig G і Ig А до хламідій. Крім того, методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) досліджувалася ранкова порція сечі на наявність дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) вищезазначених інфекційних збудників. Вибір методу забору матеріалу для виявлення ДНК хламідій, ЦМВ і ВПГ I, II за допомогою ПЛР-аналізу здійснювався з огляду на локалізацію патології, яка є об'єктом дослідження. Матеріалом для аналізу в ПЛР є зскрібок з передньої частини уретри та осад ранкової порції сечі. При проведенні досліджень використовували комерційні тест-системи фірм “ROCHE” (Швейцарія), “BIO-RAD” (Франція) “Biotech Inc” (США), “GENESIS Diagnostics” (Великобританія).

Морфологічними методами були досліджені шматочки тканини уретри, отримані шляхом пункційної біопсії в 20 спостереженнях у жінок перименопаузального віку з випаданням внутрішніх статевих органів з наявністю і відсутністю дизуричних розладів (по 10 спостережень). Контролем дослідження були шматочки тканини уретри жінок без патології внутрішніх статевих органів, аналогічних вікових груп, загиблих в результаті дорожньо-транспортних пригод (секційний матеріал Донецького обласного судово-медичного бюро). Шматочки тканини, фіксовані у 10 % розчині холодного нейтрального формаліну, заливали у парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі МПС_2 виробляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5±1 мкм, які після цього фарбували гематоксиліном і еозином, за Вергоффом, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШІК-реакцію за обробкою контрольних зрізів амілазою. При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними принципами проведення кількісних морфологічних досліджень, викладеними у керівництві Г.Г. Автандилова (1984). За допомогою поляризаційної мікроскопії проводили оцінку морфофункціонального стану стромального компоненту і мускульного компонентів уретри. Розраховувався індекс ступеня тяжкості розладів за співвідношенням питомих об'ємів поперечносмугастого і гладком'язового компоненту уретри (патент на винахід № 2001129254) (В.К. Чайка та співавт., 2002).

Статистична обробка результатів проводилася з використанням стандартного пакету прикладних програм Windows'98 фірми Microsoft на ПК IBM PC/AT486. Обчислено значення середньої арифметичної, середнього квадратичного відхилення, помилки визначення середньої арифметичної, коефіцієнта варіації, парного і множинного коефіцієнтів кореляції, визначали рівень вірогідності відмінностей порівнюваних групових середніх за допомогою t_критерію Ст'юдента. Причому, при оцінці результатів в динаміці лікування використовувався критерій Ст'юдента з поправкою Бонферроні (А.И. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974).

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчаючи анамнез пацієнток основної групи, виявлено, що всі обстежені жінки складали групу ризику за нетриманням сечі: у 48,0 % жінок скарги на нетримання сечі виникли у віці 35-40 років, але до лікаря вони не зверталися. На ранній початок статевого життя вказали 54,5 %, на тяжкі умови у дитинстві та пубертатному періоді -- 72,7 %.

Характерними симптомами для жінок цієї групи були дизуричні розлади, дискомфорт в ділянці статевих органів, що посилювався внаслідок рухів і фізичного навантаження. Також відмічалися різні екстрагенітальні захворювання: гепатохолецистит (20,8 %), захворювання шлунково-кишкового тракту (29,2 %), хронічний коліт (9,7 %), виразкова хвороба шлунка (6,5 %) та дванадцятипалої кишки (5,2 %), гіпертонічна хвороба (71,4 %), часті стреси (83,1 %), ожиріння I-II ступеня (42,2 %), патологія серцево-судинної системи (81,8 %), захворювання легень (30,5 %), ендокринна патологія (40,9 %), варикозна хвороба (44,8 %), захворювання нервової системи (37,0 %), анемії (48,7 %), алергія (59,1 %), а також обтяжена спадковість (35,0 %).

Для визначення структурних змін, що лежать в основі розвитку дизурії було проведено порівняльне морфологічне вивчення структурних компонентів уретри, отриманих шляхом пункційної біопсії у пацієнток перименопаузального віку, у яких діагностовано опущення і випадання внутрішніх статевих органів, що супроводжується дизуричними розладами, а також у жінок з тазовим пролапсом, але без дизурії. В результаті проведеного дослідження морфофункціонального стану уретри у жінок, які страждають на опущення і випадання внутрішніх статевих органів з наявністю або без дизуричних розладів, і у відповідній віковій контрольній групі дозволили виявити ряд закономірних змін структури сечовипускального каналу, які сприяють і/або обумовлюють розвиток дизурії у жінок перименопаузального віку. Отримані дані свідчать про безсумнівну етіопатогенетичну роль у розвитку патології гормонального дисбалансу, що спостерігається у жінок перименопаузального віку. Структурними проявами, структурним відображенням гормональної дисфункції були зміни практично всіх тканинних компонентів уретри.

По-перше, це морфологічні зміни епітеліальної вистелки уретри у вигляді: 1) “вильозної” атрофії слизової оболонки; 2) базальноклітинної гіперплазії епітелію; 3) сосочкової гіперплазії слизової уретри; 4) лейкоплакії з проліферацією клітин базального і парабазального шарів в поєднанні з койлоцитозом; 5) вираженого койлоцитозу, акантозу в багатошаровому плоскому неороговілому епітелії з дифузною лімфомакрофагальною інфільтрацією поверхневих відділів власної пластинки слизової оболонки уретри.

По-друге, це перебудова судинного русла, що супроводжується: 1) зменшенням питомого об'єму судин, у порівнянні з контрольною групою, в 1,81 рази при опущенні та випаданні внутрішніх статевих органів без дизурії та в 2,8 рази -- за наявністю дизуричних розладів (P<0,05); 2) зростанням частоти вторинних змін стінки судин мікрогемоциркуляторного русла у вигляді мукоїдних і фібриноїдних змін на тлі склерозу і/або гіалінозу; 3) проліферацією перицитів та ендотеліальних клітин артеріол і венул в судинах, “прив'язаних” до м'язового шару.

По-третє, це прогресивна атрофія і зміна співвідношення гладком'язового і поперечносмугастого компонентів в мускульному шарі уретри, представлена: 1) зменшенням, у порівнянні з контрольною групою, питомого об'єму гладком'язових клітин в групі пацієнток без дизурії в 1,25 разів, при дизуричних розладах -- в 1,28 разів (в обох випадках P<0,05 по відношенню до контролю, відмінності між основними групами невірогідні); 2) зменшенням, у порівнянні з контрольною групою, питомого об'єму поперечносмугастих м'язових клітин в групі пацієнток без дизурії в 1,27 разів, при дизуричних розладах -- в 1,70 рази (всі відмінності вірогідні, P<0,05); 3) зміною співвідношення поперечносмугастого і гладком'язового компонентів, котре в контрольній групі склало 1,44, в групі пацієнток з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів без дизурії -- 1,42 (P>0,05), а в групі пацієнток з наявністю дизурії -- 1,08 (P<0,001).

Наведені дані свідчать про те, що, незважаючи на прогресивну атрофію як гладких, так і поперечносмугастих м'язових волокон в обстежених групах пацієнток з патологією внутрішніх статевих органів, найбільш істотною для розвитку дизурії є атрофія поперечно-покресленої м'язової тканини, що відповідає за довільні м'язові скорочення.

По-четверте, закономірним наслідком атрофічних процесів в м'язовому шарі є зміни сполучнотканинного компоненту: 1) зростання питомого об'єму сполучної тканини, у порівнянні з контрольною групою, у пацієнток з патологією внутрішніх статевих органів без дизурії відбувається в 1,68 рази, при дизуричних розладах -- в 1,82 рази (P<0,05); 2) зменшення співвідношення м'язового (гладкого та поперечносмугастого сумарно) та сполучнотканинного компоненту у групі пацієнток з патологією внутрішніх статевих органів без дизурії складає 2,13 рази, в групі жінок, що страждають на порушення сечовипускання -- 2,72 рази (P<0,05); 3) відмічається поширення рубцевої сполучної тканини і гіалінозу, що особливо виражено у групі хворих, які страждають на дизурію на фоні опущення і випадання внутрішніх статевих органів, що обумовлює прогресуючу деформацію сфінктера уретри як одну із складових структурного субстрату дизуричних розладів.

Консервативна терапія дизурії при опущенні і випаданні внутрішніх статевих органів доцільна до тих пір, доки атрофія гладком'язового і поперечносмугастого компонентів відбувається паралельно, із збереженням їх звичайного співвідношення (1,44-1,20), коли ж починає домінувати остання, в силу чого відбувається вирівнювання співвідношення (1,08 і нижче), єдиним методом лікування стає хірургічна корекція.

Завдяки проведеним дослідженням встановлено, що у жінок з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів і дизурією перименопаузальний період характеризувався рядом особливостей гормонального стану. Так, у обстежених жінок в сироватці крові виявлено істотне (P<0,01) зниження концентрації Е₂ (15,4±0,9 пг/мл) високі (P<0,001) значення ФСГ (63,4±6,1 МО/л), у порівнянні з результатами в контрольній групі (24,4±2,7 пг/мл і 44,3±4,2 МО/л відповідно). Помічено тенденцію до зниження вмісту прогестерону (основна група -- 2,34±0,14 нмоль/л, контроль -- 2,97±0,29 нмоль/л), показники пролактину у жінок з вищезазначеною патологією (267,7±14,9 МО/мл) залишалися на рівні контрольної групи (315,0±25,7 МО/мл).

Цитокіновий статус обстежених жінок характеризувався різким (в 8,1 рази) збільшенням концентрації в сироватці крові ІЛ_1 (основна група -- 45,1±2,4 пг/мл, контроль -- 5,6±1,7 пг/мл, P<0,001).

Причому, у пацієнток з дизурією, опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів без навантаження продигіозаном виявлено збільшення спонтанно синтезованого лейкоцитами ІЛ_1 в культурі клітин крові (основна група -- 205,1±13,8 пг/мл, контроль -- 78,7±11,4 пг/мл, P<0,001). Поряд з цим, слід зазначити, що стимуляція продигіозаном нівелювала різницю концентрації ІЛ_1 в основній і контрольній групах.

При вивченні рівня ІЛ_6 в культурі клітин відмінностей між групами не виявлено, однак, у сироватці крові вміст цього цитокіну у жінок основної групи був у 2,4 рази вищим (30,2±2,6 пг/мл), ніж в контрольній групі (12,4±3,1 пг/мл, P<0,001).

У пацієнток основної групи рівень ІЛ_8 був істотно збільшений як в сироватці крові, так і в супернатантах культур клітин. Вміст даного цитокіну у жінок з дизурією, опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів в сироватці крові був збільшений в 5,5 разів (основна група -- 20,4±1,6 пг/мл, контроль -- 3,7±1,7 пг/мл, P<0,001), а в супернатантах спонтанної культури клітин -- в 2,3 рази (відповідно 15493,9±826,6 і 6647,1±525,2 пг/мл, P<0,001), в культурі клітин з навантаженням продигіозаном -- в 1,8 разів (27220,7±1263,8 і 15008,8±1637,1 пг/мл, P<0,001).

При проведені аналізу частоти виявлення маркерів герпесвірусних інфекцій (ЦМВ і герпес I і II типів) встановлено, що питома вага жінок, які мали позитивний результат на наявність антитіл класів Ig G, Ig M в сироватці крові та ДНК вірусів в ранковій порції сечі, не різнилася з контрольною групою. Між тим, слід звернути увагу на наявність маркерів активної цитомегаловірусної інфекції та інфекції, викликаної вірусом герпесу I і II типів у деяких жінок з дизурією, опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів. Так, у пацієнток основної групи анти-Ig M-ЦМВ виявилися в 6,5±2,0 %, а анти-Ig M-ВПГ I, II -- в 5,2±1,8 %. Крім того, у ряду пацієнток визначалося виведення з сечою вищезазначених вірусів, що підтверджувалося виявленням специфічних ділянок вірусних ДНК в ПЛР.

Виходячи з вищевикладеного і незважаючи на відсутність вірогідних відмінностей в частоті реєстрації окремих вірусних маркерів, був проведений подальший статистичний аналіз, що припускає комплексний підхід. Враховувалася частота реєстрації як мінімум хоча б одного позитивного результату на анти-Ig M і ДНК як маркерів можливої активної ЦМВ інфекції та інфекції, викликаної ВПГ I і II типів. Виявилося, що анти-Ig M і/або ДНК вищезазначених вірусів були позитивними у 15,6±2,9 % пацієнток основної групи, і лише у однієї жінки контрольної групи. Отриманий результат підтвердив, що опущення або випадання внутрішніх статевих органів і дизурія збігаються з підвищенням частоти (P<0,01) маркерів можливої активації герпесвірусних інфекцій.

Поряд з цим, завдяки проведеним дослідженням встановлено збільшення частоти реєстрації (P<0,01) позитивних результатів тестування жінок на маркери хламідійної інфекції: специфічні антитіла класу Ig G в сироватці крові в діагностичних титрах і ДНК хламідій в ранковій порції сечі. Антитіла класу Ig A у вищезазначених осіб виявлялися частіше, ніж в контрольній групі, але вірогідних відмінностей не зафіксовано.

Вищевикладені зміни у жінок даної категорії необхідно враховувати при призначенні лікувально-профілактичних заходів. Проведення оперативних втручань, що виконуються за показаннями жінкам з дизуричними розладами, опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів, повинно, як видно, здійснюватися у комплексі з гормонозамісною, протизапальною терапією, використанням у разі необхідності противірусних і антихламідійних засобів.

Кореляційний аналіз між показниками, що вивчалися, показав наявність негативних зв'язків (P<0,001) між рівнем Е₂ і концентрацією ІЛ_1, ІЛ_6 в сироватці крові (r=-0,45 і r=-0,37), спонтанного синтезу ІЛ_1, ІЛ_8 (r=-0,35 і r=-0,45) і стимульованою продигіозаном продукції культурою клітин периферичної крові ІЛ_8 (r=-0,33) і ступенем морфологічних змін в уретрі (r=-0,49).

Дослідження інфекційного статусу жінок перименопаузального віку показало відсутність вірогідних відмінностей в реєстрації маркерів активності окремих збудників: ЦМВ, ВПГ I, II і хламідій (анти-Ig M_ЦМВ, анти-Ig M_ВПГ I, II, ДНК ЦМВ, ДНК ВПГ I, II, ДНК хламідій) в залежності від форми морфологічних порушень в уретрі.

Перед проведенням лікування пацієнтки основної групи були поділені на три підгрупи в залежності від проведеної терапії: I підгрупу склали 62 жінки, яким проводилася консервативна терапія і оперативне лікування за розробленою нами методикою, інші пацієнтки отримали загальноприйняте лікування: II підгрупа -- 41 пацієнтка -- консервативну терапію, III підгрупа -- 40 пацієнток -- оперативне лікування, 11 жінок від терапії відмовилися.

Обстеження проводилося через 10 і 30 днів після проведеного лікування.

До проведення лікувальних заходів три підгрупи жінок за рівнем гормонів між собою істотно не відрізнялися і однаково відрізнялися від контрольної групи зниженням концентрації Е₂ (P<0,05) і підвищенням значень ФСГ (P<0,001) (табл. 1).

В групі жінок, що отримали запропонований комплекс оперативного і консервативного лікування (I підгрупа), на 10_й день спостереження концентрації гормонів залишалися на рівні показників до лікування. На 30_й день, у порівнянні з первісними даними, помічено зниження рівня ФСГ (P<0,001) і підвищення значень Е₂ (P<0,05). У зв'язку з цим, в результаті проведеного лікування ця група жінок на кінець спостереження істотно не відрізнялася від контрольної групи за всіма гормонами, що аналізувалися.

Таблиця 1

Вміст гормонів у сироватці крові обстежених жінок до та після лікування (M±m)

Примітки:

вірогідна відмінність з контролем: ¹ -- P<0,05; ² -- P<0,01; ³ -- P<0,001;

вірогідна відмінність з показниками до лікування: ⁴ -- P<0,05; ⁵ -- P<0,01;

⁶ -- P<0,001.

Проведення тільки оперативних втручань (III підгрупа) на рівень гормонів, що аналізувалися в динаміці спостереження, не впливало. На 10_й і 30_й день після операції у цих жінок зберігалися вищезазначені порушення показників Е₂ і ФСГ.

Аналогічне збереження змін в концентрації Е₂ відмічено і в групі жінок, котрі отримали традиційну консервативну терапію (II підгрупа). Але поряд з цим у них помічено динаміку зниження рівня ФСГ на 30_й день спостереження у порівнянні з вихідними даними (P<0,01). Однак, незважаючи на це, показники вищезазначеного гормону залишалися на більш високих рівнях, ніж у контрольній групі (P<0,05).

При аналізі показників інтерлейкінів виявилося, що їх значення у жінок трьох підгруп на початок лікування не відрізнялися, а під впливом порівняльних схем терапії у ряді випадків змінювалися (табл. 2).

Таблиця 2

Показники цитокінів у сироватці крові й культурі лейкоцитів у обстежених жінок до та після лікування (M±m, пг/мл)

Примітки:

вірогідна відмінність з контролем: ¹ -- P<0,05; ² -- P<0,01; ³ -- P<0,001;

вірогідна відмінність з показниками до лікування: ⁴ -- P<0,05; ⁵ -- P<0,01; ⁶ -- P<0,001;

вірогідна відмінність між показниками після лікування: ⁷ -- P<0,001.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Було розкрито зміни щодо ІЛ_1, хоча незмінними і без відмінностей від контрольних даних залишалися його значення в стимульованої продигіозаном культурі клітин крові.

Так, у жінок, які отримали традиційне консервативне лікування (II підгрупа), на 30 день спостереження у порівнянні з вихідними даними відмічено зниження (P<0,01) секреції ІЛ_1 в спонтанній культурі клітин до рівня здорових жінок. Відзначено і динаміку зниження (P<0,001) сироваткового ІЛ_1, однак, його рівень до кінця терапії все ж таки залишався підвищеним (P<0,001).

В групі жінок, яким проведено звичайне оперативне втручання (III підгрупа), значення ІЛ_1 в культурах клітин істотно не змінювалися. Однак сироваткові концентрації ІЛ_1 на 10_й день після операції зростали (P<0,001), а на 30_й -- поверталися до вихідних значень (P<0,001).

Лікування за запропонованою комбінованою методикою (I підгрупа) забезпечило зниження значень ІЛ_1 як в сироватці крові, так і в спонтанній культурі клітин (P<0,001). У зв'язку з цим рівні вищезазначених показників у таких жінок на 30_й день спостереження досягали значень контрольної групи.

Проведення різного лікування жінкам з дизурією, опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів істотно не впливало на концентрації ІЛ_6 в культурах клітин крові. В III підгрупі жінок, тобто в тих, кому було зроблено операції, рівень цитокіну в сироватці крові в динаміці спостереження не змінювався. На відміну від таких пацієнток, у двох інших підгрупах виявлено зниження сироваткового ІЛ_6 на 30_й день спостереження у порівнянні з вихідними даними (P<0,01). Тож, у вищезазначених жінок в результаті проведеного лікування рівень цитокіну в сироватці крові досяг значень аналогічного показника контрольної групи.

Концентрації ІЛ_8 в сироватці крові у жінок трьох груп під впливом лікувальних заходів на 30_й день спостереження істотно знижувались у порівнянні з вихідними даними. Причому, якщо у жінок, які отримали запропонований лікувальний комплекс (I підгрупа), на кінець спостереження значення сироваткового ІЛ_8 досягали рівня контрольної групи, то у пацієнток після консервативного (II підгрупа) або хірургічного (III підгрупа) лікування динаміка до зниження ІЛ_8 все ж таки не забезпечила нормалізації цього показника.

У II підгрупі відмічено динаміку до зниження вищезазначеного цитокіну і в спонтанній культурі клітин (P<0,01). В осіб же, яким були проведені операції (III підгрупа), рівень ІЛ_8 в спонтанній культурі клітин не змінювався. Слід зазначити, що тільки запропонований метод лікування (I підгрупа) забезпечив нівелювання розбіжностей з контрольною групою рівня ІЛ_8 в спонтанній культурі клітин і динаміку зниження виведення ІЛ_8 клітинами, що стимулювалися продигіозаном (P<0,001).

Усім жінкам, які мали ознаки активної вірусної інфекції (наявність специфічних Ig M-антитіл, характерних змін статевих органів), призначалася відповідна противірусна терапія. В результаті проведення різних схем лікувальних заходів, які за показаннями включали противірусні препарати, в усіх групах обстежених жінок не було виявлено змін частоти реєстрації антитіл класу Ig G як до ЦМВ, так і до ВПГ I і II типів. Істотно не змінювалася питома вага пацієнтів, які мали антитіла класу Ig M до вищезазначених вірусів, відсоток жінок, секретуючих ДНК-ЦМВ і ДНК-ВПГ-I, II з сечею.

Між тим, слід сказати про динаміку (P<0,05) зниження рівня реєстрації маркерів можливої активації герпесвірусів (анти-Ig M, ДНК в сечі) у всіх пролікованих жінок. Так, до лікування вищезазначені маркери ЦМВ і ВПГ-I, II зареєстровано у 24 (15,6±2,9 %) жінок зі 154, а через 30 днів -- у 11 (7,7±2,2 %) з 143.

Аналогічна, вірусним інфекціям, тактика ведення хворих здійснювалася і відносно жінок з хламідіозом. До зазначених раніше лікувальних заходів за показаннями включалися протихламідійні препарати. Критерієм для призначення такого лікування було виявлення у жінок ДНК збудника в сечі. Проведені дослідження показали, що ні в одній з трьох груп не виявлено вірогідних змін частоти виявлення маркерів вищезазначеної інфекції. Незважаючи на це, в загальній групі обстежених встановлено зниження (P<0,01) частоти виділення ДНК хламідій з сечею від 12,3±2,7 до 3,9±1,6 %.

Таким чином, лікування пацієнток за розробленою схемою сприяло нормалізації показників вивчення гормонального і цитокінового статусу, а також зниженню частоти маркерів герпесвірусних і хламідійної інфекцій. Проведений комплекс реабілітації і диспансеризації показав високу ефективність вибраної нами терапії. Так, через 12 місяців з 62 пацієнток лікування виявилося ефективним у 61 (98,4 %) випадків, у 1 (1,6 %) жінки спостерігався рецидив. У пацієнток, що одержували лікування за звичайними методами, ефект був менш сприятливим. Із 41 жінки, що одержувала консервативну терапію і з 40 -- оперативне лікування, позитивний ефект був досягнутий у 28 (70,7 %) і 32 (80,0 %) пацієнток, рецидиви відмічено в 12 (29,3 %) і 8 (20,0 %) випадках відповідно.

Проведені дослідження дозволили зробити такі висновки.

Висновки

В дисертаційній роботі встановлено, що визначальним фактором дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку є опущення і випадання внутрішніх статевих органів, на основі чого була розроблена науково обґрунтована схема профілактики і диспансеризації, яка дозволила покращити ефективність лікування.

Виявлено, що у жінок перименопаузального віку в 29 % відмічаються дизуричні розлади, опущення і випадання внутрішніх статевих органів, факторами ризику у них є: тяжка фізична праця, пов'язана з тривалим підвищенням внутрішньочеревного тиску (72,7 %), ранній початок статевого життя (54,5 %), патологічні пологи (51,3 %), наявність в анамнезі більше одного аборту до 20 років (40,3 %).

Встановлено, що у жінок перименопаузального віку з опущенням та випаданням внутрішніх статевих органів ведучим етіопатогенетичним механізмом розвитку дизуричних розладів є вікова інволюція гладких і поперечносмугастих м'язів, судинно-стромального компоненту.

У жінок з дизуричними розладами, опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів встановлено порушення в гормональному стані, що характеризується зниженням в сироватці крові рівня естрадіолу в 1,6 разів (P<0,01) і збільшенням фолікулостимулюючого гормону в 1,4 разів (P<0,001).

Встановлено, що у жінок перименопаузального віку дизуричні розлади, опущення і випадання внутрішніх статевих органів збігаються із підвищеною частотою реєстрації хоча б одного з маркерів (позитивний тест на антитіла класу Ig M або ДНК) активації вірусної інфекції, викликаної цитомегаловірусом і/або вірусом простого герпесу I і II типів, а також збільшенням частоти позитивних тестів до 13,6±2,8 % (P<0,01) на наявність Ig G антитіл в діагностичних титрах і ДНК хламідій.

Виявлено зміни цитокінового статусу, що характеризуються збільшенням (P<0,001) в сироватці крові концентрації ІЛ_1 в 8,1 разів, ІЛ_6 -- в 2,4 разів і ІЛ_8 -- в 5,5 разів, підвищенням спонтанного синтезу клітинами периферичної крові ІЛ_1 -- в 2,6 разів, ІЛ_8 -- в 2,3 разів і стимульованого синтезу -- ІЛ_8 -- в 1,8 разів.

Відмічено наявність негативних зв'язків (P<0,001) між рівнем естрадіолу і концентрацією ІЛ_1, ІЛ_6 в сироватці крові (r=-0, 45 і r=-0,37), спонтанного синтезу ІЛ_1, ІЛ_8 (r=-0,35 і r=-0,45) і продукції культурою клітин периферичної крові, що стимулювалася продигіозаном ІЛ_8 (r=-0,33) і ступенем морфологічних змін в уретрі (r=-0,49).

Доведено, що при опущенні і випаданні внутрішніх статевих органів консервативне лікування дизурії доцільне до тих пір, доки атрофія гладком'язового і поперечносмугастого компонентів відбувається паралельно із збереженням їх звичайного співвідношення (1,44-1,20), коли ж починає домінувати поперечносмугастий компонент, що приводить до вирівнювання співвідношення (1,08 і нижче), єдиним методом лікування стає хірургічна корекція.

Розроблений і впроваджений комплекс профілактики, реабілітації і диспансеризації виявився ефективним у 98,4 % випадків, а у пацієнток, які отримали звичайне консервативне або оперативне лікування, ефективність від лікування була меншою і склала 70,7 % і 80,0 % відповідно.

Практичні рекомендації

На етапі жіночої консультації: профілактика циститів, лікування інфекцій нижнього поверху, з діагностикою лабораторних аналізів сечі та крові; вправи для м'язів тазового дна.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 -- Акушерство та гінекологія. Харківський державний медичний університет МОЗ України. Харків, 2003.

Дисертація присвячена вирішенню актуальних питань гінекології -- розробці схем профілактики та лікування дизуричних розладів у жінок перименопаузального віку з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів. Наукова новизна проведених досліджень полягає в тому, що вперше проведено морфологічне та морфометричне дослідження тканини уретри у жінок перименопаузального віку з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів з визначенням питомих об'ємів епітеліального, м'язового, сполучнотканинного і судинного компонентів уретри. Встановлено, що головним механізмом розвитку дизуричних розладів у жінок з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів є вікова інволюція гладких і поперечносмугастих м'язів, судинно-стромального компоненту, обумовлена гормональним і цитокіновим дисбалансом, наявністю герпесвірусних і хламідійної інфекцій. Вперше визначено взаємозв'язок вивчених показників гормонального фону, інтерлейкінів і морфологічних змін між собою. Проведений комплекс досліджень дозволив розробити і впровадити лікувально-профілактичний комплекс, що включає консервативну терапію і хірургічне лікування, який був ефективним у 98,4 % випадків.