Хірургічне лікування вад розвитку жовчовивідних шляхів у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

УДК 616. 361 - 007.271 - 053.1 - 053.2 - 089

14. 01. 09. - дитяча хірургія

На правах рукопису

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Хірургічне лікування вад розвитку жовчовивідних шляхів у дітей

Яременко Вадим Володимирович

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки

Кривченя Данило Юліанович Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кукуруза Юрій Петрович

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії доктор медичних наук, професор Грона Василь Миколайович

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України

Захист відбудеться “30” січня 2003 року о 15.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17, аудиторія хірургічної клініки імені академіка О.П. Кримова).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна,3).

Автореферат розісланий “05” грудня 2002 року

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Непрохідність жовчовивідних шляхів, як наслідок вроджених вад розвитку, гіпоплазії, аплазії, атрезії чи кістозної трансформації, не є казуїстикою. Ці вади супроводжуються холестазом з усіма тяжкими наслідками з перших тижнів після народження. Єдиний спосіб лікування цієї патології - хірургічний. Атрезія та гіпоплазія жовчних шляхів (ГЖШ) зустрічаються 1:8000-16700 новонароджених (Ашкрафт К. и Холдер М., 1997; McKiernan et al., 2000; Ohi R. & Ibrahim M., 1992; Watanatittan S. & Niramis R., 1998). Без операції життя цих пацієнтів в середньому триває до 19 місяців (Chardot C. et al., 1999). Результати лікування пацієнтів з атезією жовчних шляхів (АЖШ) в усьому світі поліпшується, але всерівно відсоток тих, які прожили більше 10 років після операції досягагає тільки 23% (Schweizer P. et al., 2001).є Кіста холедоха (КХ) зустрічається 1:13000, а тубулярний стеноз холедоха (ТСХ) в поодиноких випадках (Crittenden S. & McKinLey M., 1985; Lamireau T. et al., 1996; McKiernan et al., 2000; Ohi R. & Ibrahim M., 1992).

В даний час АЖШ більшістю авторів не вважається вродженою, а скоріше - набутою патологією (Landing B., 1974; Ohi R. & Ibrahim M., 1992; Summit R. & Layman R., 1990). В етіопатогенезі вад і їх наслідків є ряд дискусійних питань. Існують проблеми в ранній діагностиці та певні труднощі в лікувальній тактиці.

Діагностика вродженої патології жовчовивідних шляхів у дітей молодшої вікової групи затруднена, поскільки симптоми різноманітних захворювань, які супроводжуються жовтяницею, дуже подібні одна до одної.

Разом з тим, за даними багатьох авторів (Hata Y. et al., 1985; Karrer F. et. al., 1990; Kasai M. et al., 1989; Lilly J. et al., 1989; Miyano T. et al., 1990; Ohkohchi N. et al., 1989; Ohi R. et al., 1990; Suruga K. et al., 1985) результати хірургічного лікування не у всіх пацієнтів задовільні, навіть при своєчасно виконаній операції, коли фіброз печінки у пацієнтів ще не виражений. Часто у “благополучних” пацієнтів розвивається висхідний холангіт в післяопераційному періоді, що призводить до біліарного цирозу та портальної гіпертензії. Для таких пацієнтів єдиним методом лікування є пересадка печінки (Fujimoto T. et al., 1994; Laurent J. et al., 1990; Miyano T.et al.,1990; Ohkohchi N. et al., 1989; Petitt B. et al., 1984; Vazquez-Estevez J. et al., 1989). У неоперованих пацієнтів з КХ майже закономірно виникає холангіт (40%), портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, біліарний цироз (26%) (Земсков В.С., 1975), карцинома (від 2,5% до 17,5%) (Stringer M., 1989; Todani I., 1987). Неоперований ТСХ призводить до холестатичного гепатиту, панкреатиту та біліарному цирозу. На жаль ці ускладнення часто спостерігаються після хірургічних втручань і потребують патогенетичного лікування.

Таким чином, актуальність теми обумовлена складністю вроджених вад розвитку жовчовивідних шляхів, незначною кількістю наукових робіт, досить частими випадками запізнілої діагностики, високою частотою післяопераційних ускладнень і необхідністю кропіткої відновлюваної реабілітації і повторних хірургічних втручань навіть таких як трансплантація печінки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт інституту ПАГ АМН України і є фрагментом науково-дослідної роботи “Обгрунтування нових патогенетичних підходів до вторинної профілактики цирозів печінки у дітей (реєстраційний № 0197 U 015350). Дисертант в науково-дослідній роботі виконував окремі фрагменти.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було покращення результатів хірургічного лікування дітей з вадами розвитку жовчовивідних шляхів (атрезією та гіпоплазією жовчних шляхів, кістами і тубулярними стенозами холедоха) шляхом вдосконалення діагностики та оперативних методів їх корекції.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі:

Вивчити особливості клінічного перебігу вроджених вад жовчовивідних шляхів у дітей різних вікових груп та виявити їх суттєві ознаки.

Встановити чинники, які впливають на клінічний перебіг порушень прохідності жовчовивідних шляхів у дітей та виявити ознаки, які зумовлюють характер захворювання.

Визначити інформативність методів, які використовуються для діагностики атрезій та гіпоплазій жовчних шляхів, кіст і тубулярних стенозів холедоха.

На підставі зіставлення результатів діагностичних досліджень та результатів оперативного лікування обгрунтувати раціональний вибір тактики лікування непрохідності жовчовивідних шляхів у дітей.

Об'єкт дослідженя. Діти з вадами розвитку жовчовивідних шляхів.

Предмет дослідження. Оцінка ефективності хірургічного лікування вад розвитку жовчовивідних шляхів у дітей.

Методи дослідження. Для оцінки загального стану пацієнтів використані загальноклінічні методи (вивчення анамнезу захворювання, даних об'єктивного обстеження, загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ). Для встановлення причини вродженої непрохідності жовчовивідних шляхів (ВНЖВШ) використані рентгенологічні методи (оглядовий знімок органів грудної клітки та черевної порожнини, пасаж контрасту по ШКТ, пероральну холецистохолангіографію, черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧПХГ), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), інтраопераційну холангіографію (ІОХГ)), УЗД внутрішніх органів, комп'ютерну томографію (КТ), магнітно ядерне резонансне дослідження, фіброезофагогастродуоденоскопію. Для оцінки морфологічного стану тканин печінки, жовчного міхура та жовчних ходів - патоморфологічний, а також статистичні методи - для оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблені алгоритми діагностики непрохідності жовчовивідних шляхів у дітей раннього віку. Визначені нозологічні форми вад розвитку жовчовивідних шляхів, що супроводжуються холестазом і які потребують хірургічного лікування.

Удосконалені методи до- та інтраопераційної діагностики складних вад розвитку жовчовивідних шляхів у дітей.

Визначені та удосконалені хірургічні методи лікування порушень жовчовідтоку при різних анатомічних варіантах вад розвитку жовчовивідних шляхів.

Розроблені схеми реабілітації пацієнтів після операцій утворення біліо-дигестивних анастомозів.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі аналізу результатів, отриманих під час виконання роботи, розроблені схеми обстеження дітей з вадами розвитку жовчовивідних шляхів різних вікових груп дітей з метою ранньої діагностики та раннього хірургічного лікування. Запропонований комплексний підхід до лікування атрезії та гіпоплазії жовчних шляхів, кісти та тубулярного стенозу холедоха, який охоплює всі ланки процесу лікування - передопераційної підготовки, вибору методу оперативного лікування, патогенетичного консервативного лікування в ранньому і віддаленому післяопераційних періодах, що забезпечує покращення результатів лікування. Завдяки цьому знизилася частота післяопераційних ускладнень, досягнуті добрі і задовільні результати лікування. Розроблені схеми та способи діагностики, оперативного лікування та післяопераційного ведення пацієнтів з атрезією та гіпоплазією жовчних шляхів, кіст і тубулярних стенозів холедоха впроваджені в практику роботи лікувальних закладів міст Києва, Одеси, Івано-Франкіська та Житомира. Основні теоретичні положення та практичні розробки дисертаційної роботи включені до циклу лекцій та практичних занять на кафедрах дитячої хірургії вищих медичних учбових закладів України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором під керівництвом завідувача кафедри дитячої хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця д. мед. н., професора Д.Ю. Кривчені. Автор виконав пошук літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці. Визначив мету, завдання, обсяг та методи дослідження, більшістю з яких досконало оволодів. Дисертантом проведено клінічно-інструментальне обстеження 111 пацієнтів з вродженими вадами розвитку жовчовивідних шляхів та підготовлено їх до операції. Автором особисто виконано 90 операцій, проведено післяопераційне лікування, реабілітація та диспансерне спостереження за оперованими пацієнтами у віддаленому післяопераційному періоді. Дисертант є співавтором нових впроваджених способів діагностики та лікування вад розвитку жовчовивідних шляхів у дітей.

Здобувач особисто виконав аналіз отриманої інформації, написав всі розділи дисертації та підготував наукові праці до друку.

В роботах, опублікованих у співавторстві, автором зібрано матеріал, проведено аналіз та статистичну обробку даних та підготовку до друку. Первинна документація перевірена на етапах попереднього розгляду дисертації та підтверджується відповідним документом.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на 1 (17) з'їзді хірургів України (м. Львів, 1994), на науково-практичній конференції, присвяченій 10-річчю кафедри дитячої хірургії ЗДМУ (м. Запоріжжя, Україна, 1995), на науково-практичній конференції дитячих хірургів України (м. Миколаїв, Україна, 1996), на засіданні хірургічного товариства м. Києва та області (м. Київ, 1996), на з'їзді Польскої асоціації дитячих хірургів (м. Краків, Польща, 1996), на науковій конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження академіка О.О. Шалімова (м. Київ, 1998), на 2 конгресі хірургів України (м. Донецьк, Україна, 1998), на міжнародній конференції, присвяченій 50- річчю кафедри госпітальної хірургії Ужгородського державного університету (м. Ужгород, Україна, 1999), на 3 конгресі хірургів України (м. Харків, Україна, 1997), на Всеукраїнській науковій конференції хірургів (м. Івано-Франківськ, Україна, 1999), на 1 конгресі гепатологів України (м. Київ, 1999), на науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів та педіатрів України (м. Чернівці, Україна, 2000), на 56 науковій конференції молодих вчених НМУ (м. Київ, Україна, 2001), на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю професора Д.Ф. Скрипниченка (м. Київ, Україна, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, із них 4 статті у фахових журналах та збірниках, рекомендованих ВАК України, 1 - в іншому фаховому журналі, 10 - в збірниках матеріалів і тез симпозіумів, з'їздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел. Текстова частина дисертації становить 121 сторінок машинопису. Робота ілюстрована 34 рисунками та 17 таблицями. Список літератури містить 293 джерела, із них кирилицею - 22, латиною - 271.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Нами розглянуті результати діагностики та лікування 111 дітей, які знаходились у відділенні торако-абдомінальної хірургії вад розвитку у дітей Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України з 1981 до 2001 року з вродженою непрохідністю жовчовивідних шляхів. Причинами порушень прохідності жовчовивідних шляхів у дітей були: АЖШ - 68 (61,3%), ГЖШ - 10 (9%), КХ - 28 (25,2%), ТСХ - 5 (4,5%).

Суттєві відмінності за статевою ознакою відмічені в групі КХ: дівчат було 26 (92,9%), хлопчиків - 2 (7,1%); в групі ТСХ - дівчат - 3, хлопчиків - 2; в групі АЖШ: дівчат - 45 (58%), хлопчиків 33 - (42%); в групі ГЖШ: дівчаток - 6 (60%) та хлопчиків - 4 (40%). У більшості дітей з АЖШ та ГЖШ діагноз був встановлений в перші 60 діб (57,8%) від народження.

В групі АЖШ та ГЖШ до 1 місяця було 9 дітей (11,5%), до 2 місяців - 36 (46,3%), до 3 місяців - 22 (28,2%), до 4 місяців - 5 (6,4%), до 5 місяців - 3 (3,8%) і більше 6 місяців - 3 ( 3,8%). В групі КХ менше 1 року було 5 (17%), від 1 до 5 років - 11 (39,3%), від 6 до 10 років - 8 (28,0%), від 10 до 15 років - 4 (14,3%). В групі ТСХ менше року - 1, до 5 років - 2, до 10 років - 2.

Групи АЖШ та ГЖШ ми об'єднали тому, що клінічні прояви цих захворювань з'являлися з перших днів життя, перебігали однаково і тому, що до останнього часу немає єдиної думки про те, чи є ГЖШ самостійною нозологічною одиницею, чи то лише стадія єдиної обструктивної холангіопатії.

КХ може проявити себе як з перших місяців життя (тоді вона схожа з клінікою АЖШ), так і в більш старшому віці. До 1 року було 5 (17,9%) дітей з КХ.

Пізнє направлення пацієнтів з АЖШ та ГЖШ в хірургічний стаціонар було пов'язане з тим, що при первинному огляді дітей педіатром жовтяниця розцінювалась як фізіологічна, потім через деякий час, діти направлялись в соматичні, або інфекційні стаціонари, де тривалий час проводилось клінічне обстеження і симптоматична терапія. Ми зустрічались з такими помилковими діагнозами при появі перших ознак АЖШ та ГЖШ: фізіологічна жовтяниця (n=11), інфекційний гепатит (n=6), вроджений гепатит (n=10), гемолітична хвороба новонароджених (n=4), сепсис (n=3), гіпербілірубінемія (n=2), а сироватковий гепатит, паренхіматозна жовтяниця нез'ясованої етіології, токсичний гепатит і ферментопатія - по 1 випадку. Точний діагноз на догоспітальному етапі був поставлений тільки у 37 (54,4%) пацієнтів. Решта хворих направлялась у наше відділення з діагнозом АЖШ під знаком питання. Точний діагноз в групі ГЖШ встановлений до госпіталізації в клініку лише у 2 із 10 дітей, а решта поступала з діагнозом АЖШ під знаком питання разом з іншими діагнозами (хвороба Криглер-Наджара, холестатичний гепатит, ферментопатія, гепатит новонароджених).

В групі КХ точний діагноз також встановлювався не одразу - лише в 6-ти випадках. Помилкові діагнози, які ставились при появі перших ознак КХ, були такими: інфекційний гепатит (n=11), подвоєння жовчного міхура (n=4), АЖШ (n=5) та по одному випадку - внутрішньоутробний гепатит, сепсис, гепатит, хронічний холестатичний гепатит, хронічний активний гепатит, кишкова інфекція, геморагічний панкреатит, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, гепатомегалія нез'ясованої етіології, кіста головки підшлункової залози, кістозна пухлина жовчного міхура, кіста черевної порожнини, кіста печінки і полікістоз печінки. Часто ставилось одночасно декілька діагнозів.

Для ТСХ попередні діагнози були такими: гепатит (n=2), панкреатит (n=1) і механічна жовтяниця (n=2). Головним симптомом КХ була механічна жовтяниця, що в більшості випадків призводила до встановлення помилкового діагнозу інфекційного гепатиту (у 11 (39,3%) дітей). Із впровадженням ультразвукового методу дослідження рання діагностика КХ спростилася.

Діагностика ВНЖВШ базувалась на вивченні анамнезу захворювання, даних об'єктивного та спеціальних інструментальних обстежень. Для визначення ступеня вторинних змін в організмі, внаслідок порушень функцій печінки, ми використовували загальноклінічні, лабораторні методи та функціональні дослідження органів і систем. Серед спеціальних інструментальних обстежень використовували рентгенологічні (оглядовий знімок органів грудної клітки та черевної порожнини, рентгеноконтрастне дослідження верхніх відділів ШКТ (пасаж по кишечнику), пероральну холецистохолангіографію, черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧХПГ), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) на рентгеноскопічному апараті TUR-100 (НДР) з електронно-оптичною приставкою. Інтраопераційну холангіографію (ІОХГ) виконували за допомогою пересувної рентгенологічної установки “АРМАН”, водорозчинною рентгенконтрастною рідиною (тріомбраст 60%).

Фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) виконували за допомогою фіброгастроскопів GIF-P, GIF-P3 фірми “ Olympus” (Японія). При виконанні ФЕГДС ми з'ясовували стан вен стравоходу для виключення портальної гіпертензії, наявність жовчі в дванадцятипалій кишці, стан Фатерова соска (для виключення третього типу КХ (за класифікацією Alonso-Lej в модифікації Todani), стиснення ззовні просвіту 12-палої кишки, виконували зондування холедоха через Фатеров сосок для виконання ЕРХПГ.

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводилось всім пацієнтам з ВНЖВШ. Використовували апарат “Aloka SSD-280” (Японія), та більш сучасні модифікації. жовчовивідний холедох тубулярний гіпоплазія

Серед інших методів використовувались комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-ядерне резонансне дослідження (МЯРД), інтраопераційне УЗД, гістологічні дослідження тканини печінки, що дозволяло встановити остаточний діагноз. Бактеріологічні дослідження виділень із гнійно-запальних вогнищ виконували у всіх пацієнтів з післяопераційними ускладненнями.

Клінічна картина та діагностика ВНЖВШ. Клінічна картина ВНЖВШ залежить від виду та ступеня недорозвинутості жовчних шляхів, ступеня звуження просвіту холедоха і поєднання їх з явищами печінкової недостатності та супутнього холангіта. При ретельному аналізі історій хвороб, збиранні анамнезу вдавалось виявити деякі особливості клінічного перебігу різних форм ВНЖВШ, що в ряді випадків дозволило поставити правильний попередній діагноз. Основною патогномонічною ознакою ВНЖВШ була підпечінкова, або механічна жовтяниця.

Жовтяниця була в 100% випадків в групах АЖШ та ГЖШ, в групі КХ в 75% (у 7 із 28 жовтяниці не було взагалі), в групі ТСХ вона була також в 100%. У хворих з АЖШ та ГЖШ жовтяниця з'являлася з народження або з перших днів життя, посилювалася в динаміці, не мала тенденції до зменшення. Загальний стан хворих з АЖШ та ГЖШ в перші 2-3 тижні життя зазвичай буває задовільним. Діти розвивалися нормально, прибавляли в масі тіла згідно віку і тільки наростання жовтяниці змушувало запідозрити АЖШ. В більшості випадків жовтяницю розцінювали як фізіологічну, тривалий час вели “спостереження” (в середньому до 1 місяця життя), після чого починали пошуки справжньої причини жовтяниці. Жовтяниця з перших днів життя з'явилась у 58 (85,3%) в групі АЖШ, і у 5 із 10 в групі ГЖШ (на 10 день, в 1,5, 2, 3 і в 16 місяців відповідно).

Відсутність жовтяниці у 7 хворих з КХ пояснювали дренуванням жовчі у дванадцятипалу кишку при наявності кістозної трансформації холедоха, що відповідає даним інших хірургів (Watanatittan S., 1998). Іншою ознакою підпечінкової жовтяниці був знебарвлений стул, який при повній непрохідності жовчних шляхів мав вигляд замазки або творога. Стійке знебарвлення стула в групі АЖШ і ТСХ було в 100%, при ГЖШ - у 8 із 10, і в групі КХ - у 9 із 28. Забарвлення калу в групі КХ також пояснювали поступленням жовчі в ШКТ.

Рівень білірубіну сироватки у пацієнтів з АЖШ становив від 100,0 до 657,0 мкмоль/л (213,20±12,0 мкмоль/л) за рахунок прямої фракції. Незважаючи на високий рівень білірубіну, в жодному випадку не було ознак білірубінової енцефалопатії, що пояснюється відсутністю тропності прямого білірубіну до жирової тканини (Лапкин К.В., 1990). Лужна фосфатаза (ЛФ) при АЖШ була підвищена майже в усіх хворих, а в інших групах вона не підвищувалась, тому що була часткова прохідність жовчних шляхів. АЛТ та АСТ в групі АЖШ були підвищені в 88%, хоч вважається, що при АЖШ вони не підвищуються (Акопян В.Г. 1982). Це ми пояснюємо тим, що при АЖШ ідуть запальні процеси як у жовчних протоках, так і в паренхімі печінки, тобто прогресує неонатальний гепатит. В інших групах ці показники були підвищені у половини пацієнтів (ТСХ та КХ в період загострення процесу). Тимолова проба була значно підвищена (до 80%) лише в групі ТСХ. Помічено, що у померлих хворих після операції з АЖШ та ГЖШ в ранньому післяопераційному періоді у 7 із 16 були підвищені всі чотири показники (АЛТ, АСТ, ЛФ, тимолова проба), що свідчило про важкі метаболічні зміни в паренхімі печінки, а тому ризик операції підвищувався і прогноз після операції ставав несприятливим.

При механічній жовтяниці в сечі наявні жовчні пігменти, а уробілін відсутній (він не утворюється взагалі, у зв'язку з непоступанням жовчі в кишечник). Якщо перешкода жовчовідтоку розташована низько (КХ та ТСХ), уробілін може утворюватись у нижній третині холедоху та з'являтись в сечі. Таким чином, проста проба на уробілін в сечі при підпечінковій жовтяниці була “інструментом” тонкої топічної діагностики - уточнення рівня обструкції. В групі АЖШ уробілін в сечі був відсутній у 85%.

В групі КХ жовтяниця носила перемежаючий характер. При збиранні анамнезу виявили, що у дітей протягом життя було декілька епізодів жовтяниці (до 3-4). Звичайно перший приступ жовтяниці вважали за інфекційний гепатит і діти лікувались в інфекційних відділеннях. Проте жовтяниця швидко проходила, що нехарактерно для інфекційного гепатиту і таких пацієнтів виписували додому. Наступний приступ вже змушував педіатрів шукати інші причини жовтяниці.

Характерна для КХ тріада симптомів за Villard (біль в животі, транзиторна жовтяниця та наявність “пухлини” в правому підребір'ї) в наших дослідженнях була тільки в одному випадку, що відповідає даним інших авторів (цей симптомокомплекс частіше спостерігається в дорослому віці) (Cheney M. et al., 1985; Lilly J.R., 1979) .

Хворі з КХ від початку клінічних проявів лікувались з такими діагнозами: інфекційний гепатит, хронічний активний гепатит, АЖШ, геморагічний панкреатит, кіста підшлункової залози, кіста черевної порожнини, кіста печінки, кістозна пухлина жовчного міхура, полікістоз печінки, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, гепатоспленомегалія нез'ясованої етіології. І тільки в 24,1% випадків діагноз КХ був поставлений відразу. Останні 14 випадків КХ мали при госпіталізації точний діагноз, що зумовлено покращенням діагностики після розповсюдження ультразвукового методу дослідження. Другий симптом КХ (наявність в черевній порожнині пухлиноподібного утворення ), в 7 із 28 (25%) випадків, розцінювалась як збільшена печінка. Таким чином, непрохідність жовчовивідних шляхів характеризувалась симптомами механічної, підпечінкової жовтяниці. Рівень перешкоди жовчовідтоку (внутрішньопечінкові жовчні шляхи чи дистальні відділи холедоху) не відіграє значної ролі: у всіх дітей спостерігалась виражена жовтяниця, яка при КХ доповнювалась больовим синдромом, при якому часто виникала блювота зі значною домішкою темної жовчі та наявністю пухлиноподібного утворення в черевній порожнині. Результати проведеного аналізу дали змогу говорити про те, що тільки за даними анамнезу та клінічних проявів встановити рівень непрохідності жовчовивідних шляхів надто складно, можна встановити тільки попередній діагноз та цілеспрямовано спланувати наступні діагностичні кроки.

При оглядовій рентгенографії органів грудної та черевної порожнини в групах АЖШ та ГЖШ виявляли супутню патологію (пневмонію, гіперплазію вилочкової залози, вади сердця та ін.). Пероральна та внутрішньовенна холецистографія при АЖШ виявились неінформативними, тому надалі ми їх не використовувалась. В групі КХ холецистографія виконана в 5 випадках - жовчний міхур не заповнювався, і також була малоінформативною; тільки в одному випадку відмічено заповнення кісти. Після широкого застосування УЗД необхідність виконання холецистографії зменшилась. При КХ був доцільний метод рентгеноконтрастного дослідження шлунку та дванадцятипалої кишки, який виявляв характерне зміщення дванадцятипалої кишки вліво, донизу та вперед, розгинання “підкови” дванадцятипалої кишки. Також виявили об'ємне утворення в підпечінковій ділянці, “додаткову тінь” з чіткими контурами, або “кісту” підшлункової залози. Це дослідження виконано у 3 із 28 хворих.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) виконана двом пацієнтам старшого віку. В одному випадку при виникненні діагностичних труднощів була проведена черезшкірна черезпечінкова холангіографія (ЧЧПХГ) хворому з гігантською КХ.

Вирішальне значення в діагностиці вад розвитку жовчовивідних шляхів відігравала інтраопераційна холангіографія (ІОХГ) методом введення контрастної речовини в жовчний міхур, або в кісту холедоха та жовчні протоки під час операції. При АЖШ це дослідження виконали тільки у 4 хворих. Контрастна рідина в жовчні протоки не потрапляла, при цьому виявляли контрастування гіпоплазованого жовчного міхура без внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків. ІОХГ виконували при наявності більш-менш значного розміру жовчного міхура у дітей з АЖШ. Зазвичай при АЖШ при пункції жовчного міхура жовчі не було, а отримували незначну кількість білої, прозорої, слизоподібної речовини, так званої “білої жовчі”. В одному випадку корегованого типу АЖШ отримано контрастування як жовчного міхура, так і внутрішньопечінкових жовчних протоків. В групі ГЖШ ІОХГ виконана всім 10 пацієнтам. При цьому відмічено на рентгенограмах поступлення контрасту в дванадцятипалу кишку та в гіпоплазовані внутрішньопечінкові жовчні протоки. В таких випадках важко стверджувати, чи то є кінцева стадія хвороби ГЖШ, чи то є лише стадія обструктивної холангіопатії, яка призводила в подальшому до повної обструкції - АЖШ. В групі ТСХ, ІОХГ виконана у 2 із 5 хворих. Було виявлено розширення холедоха без його кістозної трасформації та непотрапляння жовчі в дванадцятипалу кишку. В групі КХ, ІОХГ виконували всім 28 хворим в обов'язковому порядку. При цьому уточнювали розміри кісти, стан внутрішньопечінкових жовчних протоків і дренування жовчі в ШКТ.

Найдоступнішим, неінвазивним, недорогим та високоінформативним методом при діагностиці вад розвитку жовчовивідних шляхів у дітей різного віку є УЗД. При АЖШ та ГЖШ УЗД робили двічі: після дванадцятитигодинної голодної паузи - перший огляд і через 15 хвилин після годування дитини - наступний. При АЖШ визначали рудимент жовчного міхура, який не скорочувався після контрольного годування. В групі ГЖШ визначали гіпоплазований, або звичайних розмірів жовчний міхур, який зменшувався в розмірах після годування. Ці дані вимагали ретельнішого проведення диференційної діагностики з неонатальним гепатитом. В групі КХ при УЗД кісту виявляли легко, але і тут мали випадки невірного тлумачення - КХ вважали за кісту підшлункової залози. Точний діагноз до операції за даними УЗД був встановлений у 18 із 28 випадків. Помилковими діагнози були такі: кістозне утворення в ділянці воріт - 3 (10,7%), кіста головки підшлункової залози - 5 (17,9%), кіста черевної порожнини - 1 (3,6%) і ретортоподібне утворення 1 (3,6%). УЗД використовували і в деяких випадках під час операції при необхідності уточнити розповсюдження кістозно-трансформованих внутрішньопечінкових жовчних протоків.

Передопераційна підготовка. Операції з приводу ВНЖВШ відносяться до групи важких і складних хірургічних втручань, що зумовлено складністю топографоанатомічної зони (небезпечністю поранення печінкової артерії, воротної вени та їх гілок), дванадцятипалої кишки та підшлункової залози, порушенням згортальної системи крові внаслідок розвитку печінкової недостатності, малими розмірами оперативного простору у немовлят з АЖШ та ГЖШ, тривалими маніпуляціями у рефлексогенній зоні гепатодуоденальної зв'язки, зниженням компенсаторних механізмів регуляції білкового, водно-електролітного та кислотно-лужного балансів і розладів імунного статусу. З метою дезінтоксикації, нормалізації білкового складу крові дітям з АЖШ та ГЖШ проводили передопераційну інфузійну терапію, переливання 5% розчину альбуміну, плазми. Призначали вікасол із розрахунку 0,2 мл тричі на день за декілька днів до операції. Для зниження ризику виникнення висхідного холангіту після накладання “У”-подібного міжкишкового анастомозу за Roux з метою підготовки верхніх відділів ШКТ, за 36 годин до операції призначали канаміцин через рот в дозі 50 мг тричі на день. За годину до операції одноразово внутрішньом'язово вводили добову дозу антибіотику широкого спектру дії з групи цефалоспоринів 2-3 покоління. Призначення холеретиків до операції вважали недоцільним.

Показання та вибір методів оперативного лікування. Всім дітям з ВНЖВШ і ознаками підпечінкової, механічної жовтяниці, неефективністю консервативного лікування неонатального гепатиту показане оперативне лікування. Мета операції полягала в налагодженні достатнього жовчовідтоку в ШКТ шляхом утворення біліодигестивних анастомозів, зниженні жовчної гіпертензії при КХ та запобіганні післяопераційного висхідного холангіту.

В групі АЖШ операцією вибору є гепатопортоєюностомія за Kasai з У-подібним міжкишковим анастомозом за Roux. Рішення про варіант операції приймали після ревізії зовнішніх жовчних шляхів та отримання результатів ІОХГ. Якщо була прохідність зовнішніх жовчних шляхів, з поступанням контрастної рідини в дванадцятипалу кишку і у гіпоплазовані внутрішньопечінкові жовчні протоки ми діагностували ГЖШ. При ГЖШ виконували холецистектомію, при наявності гіпоплазії жовчного міхура, або без холецистектомії, якщо він був звичайних для даного віку дитини розмірів, промивали жовчні шляхи 0,9% розчином натрію хлориду та проводили денервацію печінкової артерії. В дитячому віці періартеріальна невректомія загальної печінкової артерії здатна переривати активність патологічного процесу при будь-якому морфологічному типі та стадії цирозу. Ефективність невректомії знижувалась після попереднього тривалого лікування гормонами. При початковому цирозі печінки невректомія направлена на посилення притоку артеріальної крові, що в свою чергу поліпшує функціональний стан печінки. При повній атрезії ми виконували класичну операцію Kasai. Якщо дитину оперували в пізні терміни, коли під час операції ми бачили циротичнозмінену печінку, тоді виконували операцію за Waldsсhmidt - оментогепатопортодуоденопексію. Патофізіологічне обгрунтування цієї операції полягало в тому, що при цирозі печінки розширюються лімфатичні судини печінки, жовч з лімфою йде по лімфатичних судинах до збірної судини в воротах печінки. Виконували десерозацію листка гепатодуоденальної зв'язки, розтинали лімфатичні вузли та висікали “вікно” до рівня слизової оболонки на дванадцятипалій кишці. Потім фіксували пасмо сальника до гепатодуоденальної зв'язки та до утвореного “вікна” на дванадцятипалій кишці. Жовч з лімфою поступає по цьому створеному шляху у ШКТ. В 1 із 68 випадків був корегований тип АЖШ (1 тип за класифікацією Chiba T. (1990)). При цьому була виконана холецистоєюностомія з У-подібним міжкишковим анастомозом за Roux. В якості варіантів відведення жовчі від воріт печінки в 6 випадках ми до воріт печінки підводили петлю порожньої кишки та робили співвустя за Брауном із заглушкою за О.О.Шалімовим. В 7 випадках ми відмовились від радикальної операції через пізні строки операції та вираженість циротичних змін печінки. Це було на початку оперування дітей з АЖШ. Всі останні операції за Kasai ми доповнювали формуванням антирефлюксного клапану за Zhang на У-подібному міжкишковому анастомозі - зроблено 13 клапанів.

При КХ операцією вибору при КХ ми вважаємо цистектомію з холецистектомією, накладанням гепатикоєюноанастомоза з У-подібним міжкишковим анастомозом за Roux. У випадках, коли задня стінка кісти інтимно зрощена з воротною веною і виділення стінки супроводжувалося значною кровотратою, або ризиком пошкодження воротної вени, ми виконували цистектомію за методикою Lilly. Від звичайної екстирпації вона відрізняється тим, що при виділенні кісти залишається задня, так звана, сітчата оболонка задньої стінки кісти. Виділення кісти проходить після розтину передньої стінки. Подальший хід операції, аналогічний, як і при екстирпації - виконували гепатикоєюноанастомоз на ізольованій петлі з відновленням прохідності травного шляху накладанням У-подібного анастомозу за Roux і формуванням антирефлюксного клапана за Zhang.

При ТСХ виконували супрадуоденальну холедоходуоденостомію за Юрашем-Виноградовим. Головні переваги цієї операції - це відносна простота і безпечність. Явищ холангіту в ранньому післяопераційному періоді в усіх 5 хворих не було.

Одним із ключових моментів успішного оперативного лікування АЖШ є повторна операція в разі припинення жовчовідтока після першої операції. Ревізію гепатопортоентероанастомоза виконували, в середньому, через 1 місяць після першої операції за Kasai.

При радикальному хірургічному лікуванні ВНЖВШ у 111 дітей були виконані наступні оперативні втручання. При АЖШ виконали гепатопортоєюностомію за Касаї з У-подібним міжкижковим анастомозом у 49 (62,8%) пацієнтів, гепатопортоентеростомію на петлі з Браунівським співвустям та заглушкою за О.О. Шалімовим у 6 (7,7%) дітей, гепатопортоентеростомію за Surugi - в 1 (1,3%), холецистоєюноанастомоз з “У”-подібним анастомозом за Roux 1 (1,3%) і операцію Waldsсhmidt - у 4 (5,1%) дітей. При ГЖШ - денервацію печінкової артерії з холецистектомією 5 (6,4%), або без неї 5 (6,4%). Діагностична лапаротомія виконана в 7 (9,0%). При КХ проводили цистектомію з холецистектомією та накладання гепатикоєюноанастомозу - в 11 (39,3%) пацієнтів, холедохоцистоєюностомію з ”У”-подібним міжкишковим анастомозом - в 11 (39,3%) дітей, холедохоцистодуоденостомію - у 5 (17,8%) хворих і крайову резекцію лівої долі печінки з холецистектомією та “У”-подібним міжкишковим анастомозом за Roux - в 1 (3,6%) пацієнта. При ТСХ - супрадуоденальну гапатикодуоденостомію за Юрашем-Виноградовим у всіх пацієнтів. Операцію Kasai та операції при КХ доповнювали накладанням антирефлюксного клапану за Zhang в місці “У”-подібного анастомозу для попередження висхідного холангіту, як в ранньому так і у віддаленому післяопераційному періодах. Такі операції ми виконали у 13 хворих і за минулі 10 років післяопераційний холангіт спостерігали тільки в 3-х випадках. Для досягнення успішних результатів оперативного лікування АЖШ та ГЖШ необхідно дотримуватись ретельного виконання моментів операції Kasai: ретельності підготовки площадки у воротах печінки - видалення фіброзу на рівні задньої стінки біфуркації воротної вени, не застосовувати діатермокоагуляцію при виділенні, накладання швів, що розсмоктуються (нитками 5/0, 6/0) та формування антирефлюксних механізмів, на відвідній петлі довжиною, не менше 20 см.

Післяопераційний період та результати оперативного лікування. Протягом 4-5 днів після операції дітям проводили повне парентеральне харчування, корекцію гомеостазу, дезінтоксикаційну та антибіотикотерапію. Після відновлення перистальтики, дитину починали поїти і потім годувати. З другої доби пацієнтам проводили сеанси гіпербарічної оксигенації, по 1 сеансу на день, в режимі 0,071-0,101 МПа (0,7-1,0 атмосфера надлишкова). Кількість сеансів (від 2 до 4) залежала від стану пацієнтів та ступеня відновлення перистальтики кишечника.

Для попередження розвитку післяопераційного холангіту призначали комплекс антибіотиків - аміноглікозиди в поєднанні з цефалоспоринами 2-3 покоління. У віддаленому післяопераційному періоді прийом антибіотиків призначали перорально за установленою схемою, яка включає тривалий прийом - не менше 6 місяців.

На 4-5 добу після операції призначали стероїдні гормони (преднізолон) із розрахунку 5 мг на 1 кг маси тіла в день, коротким курсом, протягом 5-6 днів. Жовчовідток стимулювали фенобарбіталом, жовчогінними препаратами (відвар жовчогінних трав, холестирамін, холосас, аллохол). Призначали гепатопротектори для поліпшення стану печінкових тканин (есенціале, легалон, Лів-52, карсіл, гепатофальк, салофальк). Обов'язковим було призначення жиророзчинних вітамінів (К, Е, D, A).

В ранньому післяопераційному періоді в групі АЖШ від ускладнень померло 16 (23,5%) із 68 хворих. У 3 (12,5%) дітей була неспроможність анастомозу. У одного з них була неспроможність гепатопортоанастомозу, жовчний перитоніт, міжпетельний абсцес. У другого - була перфорація тонкої кишки, перитоніт, міжпетельний абсцес, абсцес легені. У третього - була непрохідність кишечника через деформацію (перегин) анастомозу. Було зроблене виведення кишкової петлі назовні за Sawaguchi. У 9 померлих хворих причиною смерті став холангіт (56,3%) і у 12 (75%) випадках - геморагічний синдром. У однієї дитини був сальмонельоз, холангіт, сепсис, виразково-некротичний ентеріт. У 4 померлих був виразковий ентеріт, а у 7 - перитоніт. Інші ускладнення були такими: печінкова недостатність - 2, правобічний плеврит - 4, пневмонія - 4, менінгіт - 1 і сепсис - 2. Отже, від суто хірургічних ускладнень померло тільки двоє пацієнтів. Решта дітей мала ускладнення тяжкого перебігу основного захворювання, тобто печінкової недостатності та від холангіту.

Треба зауважити, що на початку роботи нашого відділення (з 1981 до 1991 року) ми ще не робили антирефлюксні клапани для запобігання холангіту при АЖШ. Із впровпадженням антирефлюксних клапанів в хірургічне лікування цієї вади та з покращенням діагностики рання післяопераційна летальність значно знизилась - 13 пацієнтів за період 1981-1991 років і 3 пацієнти за період 1992-2001 роки відповідно.

При виписуванні зі стаціонару у 38 (66,1%) хворих з АЖШ жовтяниця зменшилась, з'явився зафарбований стул, сеча стала світлішою, знизився рівень білірубіну сироватки. В решти 30 випадках утримувалась жовтяниця.

Про ефективність хірургічного лікування ВНЖВШ свідчили показники білірубіну сироватки крові пацієнтів до та після операції. Так, якщо у дітей з АЖШ до того, як вони були прооперовані за методикою Каsаi рівень білірубіну був 287,94±72,30 мкмоль/л, то після цієї операції він знизився до 133,43±7,34 мкмоль/л. В той час, після операцій за іншими методиками показники білірубіну залишалися попередніми або зростали. Якщо після операції Каsаi відмічали значне зниження білірубіну (62,63±15,85 мкмоль/л), то такі пацієнти мали сприятливий прогноз щодо життя. Разом з тим, слід зауважити, що 32,1% дітей з АЖШ оперовані до 60-денного віку. В групі ГЖШ показники білірубіну також зменшувались - від 199,91±31,06 мкмоль/л - перед операцією до 90,05±19,13 - після втручання. При ТСХ відмічали значне зниження рівня білірубіну з 135,09±23,21 до 16,44±2,24 мкмоль. У 9 пацієнтів з КХ з ознаками жовтяниці рівень білірубіну знижувався від 175,46±16,53 до 48,52±10,62 при виписуванні зі стаціонару з наступною його нормалізацією у віддаленому післяопераційному періоді.

Двоє пацієнтів з АЖШ живуть після операціії 16 років. Обидві дитини ходять до школи, від однолітків не відстають ні в фізичному, ні в психічному розвитку, навчаються добре. П'ять дітей спостерігаються більше 3 років після операції. Вони два рази на рік обстежуються в нашому відділенні. Решта дітей загинула з проявами симптомів печінкової недостатності та синдрому портальної гіпертензії. Після операцій з приводу ГЖШ живуть 7 із 10 дітей. Троє хворих у віддаленому післяопераційному періоді загинули від печінкової недостатності. Семеро дітей з ГЖШ після операції ростуть та розвиваються згідно віку, скарг не мають. При контрольних оглядах порушень функцій печінки не відмічено. Всього із групи АЖШ та ГЖШ на даний час живуть 19 (24,4%) з 78 дітей. В групі КХ та після операції померло 4 дитини із 28. Троє з них були у віці відповідно 1, 2 та 2,5 місяці на час операції. Це були діти раннього віку, у яких післяопераційний період перебігав дуже важко в зв'язку з приєднюванням ускладнень. Так, одна дитина померла через 1,5 місяці після операції в результаті неспроможності біліодигестивного анастомозу, біліарного перитоніту, евентрації та формування високих кишкових фістул. Друга дитина померла через 7 місяців після операції внаслідок гострого холангіту. Третя - померла через 1 місяць після операції при явищах печінкової недостатності. Четверта дитина у віці 5 років мала полікістозну трансформацію холедоху із залученням внутрішньопечінкових жовчних протоків (4-А тип за класифікацією Todani). Під час операції були виражені ознаки холестатичного гепатиту, значне розширення холедоха та внутрішньопечінкових жовчних шляхів. Через технічні ускладнення можливим було виконання лише субтотальної резекції кісти та подальшої атипової цистоєюностомії (на відвідній петлі кишки було зроблено два вікна для двох розширених дольових протоків). Післяопераційний період перебігав важко, наростала печінкова недостатність, смерть наступила на 9 добу. Спостерігали одне ускладнення операції цистектомії за Lilly у віддаленому періоді - стеноз гепатикоєюноанастомоза з калькульозом у дитини. Ця дитина була оперована тричі. На даний час почуває себе добре. Решта: 24 дітей з КХ та 5 - з ТСХ ростуть та розвиваються згідно віку. При диспансерному огляді вони скарг не висувають, аналізи крові та картина УЗД печінки в межах норми.

Холангіт може явитися безпосередньою причиною смерті після операцій по створенню біліодигестивних анастомозів. В нашому дослідженні висхідний холангіт був причиною летальності в ранньому післяопераційному періоді в 7 випадках. У віддаленному післяопераційному періоді у 4 дітей старшого віку з КХ та ТСХ періодично виникали болі в животі та підйоми температури тіла до фебрильних цифр, що ми розцінювали як висхідний холангіт.

При поновленні жовтяниці після операції Каsаi показана операція ревізія і санація “площадки“ не пізніше 1 місяця після першої операції. У 50% пацієнтів з атрезією та гіпоплазією жовчних шляхів після своєчасно виконаної гепатопортоентеростомії за Каsаi продовжувалась обструктивна холангіопатія, яка призводила до цирозу печінки, портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Тому, цю операцію вважали як перший етап комплексного лікування даної патології, наступним етапом якого була би пересадка печінки.

Висновки

В дисертації вирішено актуальне хірургічне завдання - покращити результати лікування дітей з вадами розвитку жовчовивідних шляхів (атрезією та гіпоплазією жовчних шляхів, кістами і тубулярними стенозами холедоха) на основі вдосконалення діагностики і розробки нових оригінальних хірургічних методів їх корекції та профілактики ускладнень.

Діагноз атрезії жовчовивідних шляхів повинен бути встановленим в перші 30-60 днів життя на основі клінічних, лабораторних, спеціальних методів дослідження та діагностичної лапаратомії. Діагноз кісти та тубулярного стеноза холедоха повинен ставитись на підставі широкого застосування інструментальних методів: ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, черезшкірної черезпечінкової холангіографіі, комп'ютерної томографії, магнітноядерного резонансного дослідження та інтраопераційної холангіографії. Вирішальним для діагнозу є наростання з часом рівня білірубіна, знебарвлення стула, відсутність жовчного міхура при атрезії і наявність ехонегативного утворення у воротах печінки при кістах холедоха за даними УЗД. Інтраопераційна ревізія і холецистохолангіографія остаточно підтверджують діагноз.

Базовим методом корекції атрезії жовчних шляхів повинна бути операція гепатопортоентеростомія за Kasai з дотриманням принципових технічних умов. При неможливості її виконання можна застосовувати операцію оментогепатопортодуоденопексію за Waldsсhmidt.

Операцією вибору при кістах холедоха є холедохоцистектомія з холецистектомією, накладанням гепатикоєюноанастомозу та “У”-подібного міжкишкового анастомозу за Roux. При тубулярних стенозах - операція холедоходуоденостомії за Юрашем-Виноградовим. Якщо після першої операції Каsаi жовчовідток погіршився - можливе повторне оперативне втручання - ревізія гепатопорто-ентероанастомозу та ворот печінки, яке має проводитись через місяць після першої операції.

Для попередження висхідного холангіту в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах необхідне формування антирефлюксного клапану за Zhang на відвідній петлі “У”-подібного міжкишкового анастомозу з довжиною петлі не менше 20 см та проведення адекватного післяопераційного лікування. Ці хворі повинні отримувати довгострокову антибіотикотерапію.

Гепатопортоентеростомія за Каsаi може бути самостійною або першим етапом в комплексному лікуванні атрезії та гіпоплазії жовчних шляхів. Вона дає змогу виграти час для пошуку придатного донора для трансплантації печінки, тому, що обструктивна холангіопатія може прогресувати навіть після успішної операції Kasai.

Для успіху операції Kasai необхідно дотримуватись деталей техніки операції : ретельно готувати “площадку“ у воротах печінки: видаляти фіброзні маси на рівні задньої стінки біфуркації воротньої вени, не застосовувати діатермокоагуляцію, накладати однорядні шви нитками, що розсмоктуються (5/0, 6/0) та формувати антирефлюксні клапани.

Оперативне втручання показане при всіх нозологічних формах порушення прохідності жовчних шляхів, які супроводжуються механічною жовтяницею. Запальний процес, який продовжується в печінці навіть після вдалої операції Kasai - є важливим чинником, що впливає на успіх оперативного втручання, а тому дуже важливим є адекватне післяопераційне консервативне лікування хворих з непрохідністю жовчовивідних шляхів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Алмаший Г.Г., Яременко В.В. Диагностика и лечение нарушений проходимости желчевыводящих путей при пороках развития у младенцев // Хирургия. - 1990. - №8. - С.7-12 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

2. Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Клименко Е.Ф., Яременко В.В. Диагностика и хирургическое лечение кист общего желчного протока у детей // Клинич. хирургия. - 1990. - №6. - С.10-12 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

3. Кривченя Д.Ю., Яременко В.В. Хірургічне лікування механічних жовтяниць в дитячому віці // Зб.наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупіка 2002, випуск 10, книга 1. - С.144-149 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

4. Яременко В.В. Тубулярні стенози холедоха у дітей, які супроводжуються механічною жовтяницею // Науковий вісник Ужгородського державного Університету, Серія “Медицина”. - 1999. - № 10. - С.238-239 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

5. Яременко В.В. Значення ранньої діагностики атрезії жовчновивідних шляхів для результатів оперативного лікування // Галицький лікарський вісник -1999. - Т.6, Число 3. - С.117-118 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

6. Яременко В.В. Атрезія жовчних шляхів // Перший з'їзд хірургів України. Тези доповідей. - м.Львів, ”Світ”, 1994. - С.353 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

7. Кривченя Д.Ю., Яременко В.В. Оперативное лечение кист холедоха у детей // Актуальные вопросы детской хирургии. Юб. сб. научных трудов, посвященный 10-летию кафедры детской хирургии ЗГМУ. Под общей редакцией проф. А.Е. Соловьева, Запорожье, 1995. - С.37-39 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

8. Яременко В.В. Холангіт у дітей з вадами розвитку жовчовивідних шляхів // Другий конгрес Хірургів України: Зб. наук. робіт. - Київ; Донецьк. -Клін. хірургія, 1998. - С.438 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

9. Krivchenya D.U, Yaremenko V.V. Surgical treatment of choledochal cysts in children // 9 Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgow Dzieciecych, Krakow, 19-21.09.1996. Abstracts. - P.115 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

10. Кривченя Д.Ю., Яременко В.В., Волосюк А.Е., Клименко Е.Ф. Хирургическое лечение кист холедоха у детей // Атрезія стравоходу. Актуальні питання дитячої хірургії. Науково-практична конференція дитячих хірургів України (тези доповідей), м.Миколаїв, 1996. - С.41 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

11. Яременко В. Кісти холедоха, хірургічне лікування і реабілітація // Конференція дитячих гепатологів, м.Чернівці, 2000. -С.37-38 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

12. Яременко В.В. Ускладнення після операцій з приводу кіст холедоха у дітей // Матеріали XIX з'їзду хірургів України (21-24 трав. 2000 р.): Зб. Наукових статей/. - Харків, Контраст, 2000. - С.267-268 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

13. Кривченя Д.Ю., Яременко В.В. Хирургическое лечение кисты общего желчного протока у детей // Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії: Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О. Шалімова. -К.: Клін. хірургія, 1998. - С.102-103 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

14. Яременко В.В. Факторы, влияющие на отдаленный результат хирургического лечения атрезии желчных протоков // Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії: Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О. Шалімова. -К.: Клін. хірургія, 1998. - С.-166-167 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

15. Синельникова З.О., Яременко В.В., Машков В.В. Діагностика та хірургічне лікування механічних жовтяниць в дитячому віці // Тези 56 наукової конференції молодих вчених НМУ., Ч.1. -Київ, 2001. -С.70-71 (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлелення).

Анотація

Яременко В.В. Хірургічне лікування вроджених вад розвитку жовчовивідних шляхів у дітей.- Рукопис.