Судово-медична оцінка патоморфологічних та біофізичних показників шлуночків серця при раптовій коронарній смерті

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 612.12-005.4-036.11:613.81-099-02:616-036.88] - 079.66:572-7

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Судово-медична оцінка патоморфологічних та біофізичних показників шлуночків серця при раптовій коронарній смерті

14.01.25 - судова медицина

Войченко Валерій Володимирович

Дніпропетровськ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Демўянович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри судової медицини з основами права.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Кононенко Владислав Іларіонович, Харківська державна медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри судово-медичної експертизи. смерть демографічний алкоголь

Кандидат медичних наук, Найда Анатолій Іванович, Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького, доцент кафедри патологічної анатомії з курсом судової медицини.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра судової медицини (м. Донецьк).

Захист відбудеться 20.12.2002 року о 13.30годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03 при Київській державній медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Оранжерейна, 9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської державної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано 18.11.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Бурчинський В.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема раптової смерті на протязі багатьох попередніх років і в теперішній час надзвичайно широко вивчається і освітлена у вітчизняній та зарубіжній літературі (Бобров В.А., 1996; Фролькіс В.В., 1996; Герасименко А.І. і співавт., 2000; Timmis A.D., Davies S.V., 1997). Вона привертає увагу представників багатьох галузей сучасної науки, у тому числі і судової медицини (Шупик Ю.П. та інш, 2000), оскільки серед причин раптової смерті серцево-судинні захворювання посідають значне місце (Возіанов О.Ф., 1996; Корнацький В.М., 2000).

Однією з найбільш поширених і важко діагностованих форм серцево-судинної патології є раптова смерть, викликана гострою ішемічною хворобою серця (ГІХС). Значення функціональних і морфологічних ланцюгів при цій патології надзвичайно важливе, обумовлене темпами настання смерті, вихідного стану серця, стадією розвитку основного захворювання - ішемічної хвороби серця (ІХС), впливу побічних чинників. На різних його етапах розвитку кожний із факторів може відігравати певну роль, взаємно впливаючи один на одного (Чазов Є.І., 1995; Чеботарьов Д.Ф., Коркушко О.В., Котко Д.Н., 1996; Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1996). Тому вивчення саме цієї форми ІХС являє собою особливо складне завдання.

Отруєння алкоголем - одна з найважливіших соціально-економічних проблем сьогодення, оскільки алкоголізація населення, вживання недоброякісної продукції були причиною значного зросту числа померлих від випадкових отруєнь алкоголем жителів різних регіонів України. За останні роки число смертельних отруєнь в Україні значно збільшилось (Возіанов О.Ф., 1996), причому на долю смерті від гострих отруєнь етиловим спиртом та його сурогатами приходилось 13,5% від усіх випадків наглої смерті, а при смерті від серцево-судинних захворювань в організмі 30-70% померлих мав місце алкоголь (Воронов В.Т., 1996).

Диференціальна діагностика походження судинної недостатності у випадках смерті від ГІХС у "чистому" вигляді та від ГІХС у стані алкогольної інтоксикації у практиці експертного визначення безпосередньої причини раптової смерті вкрай ускладнена, хоча судова медицина зібрала достатню велику базу інформативних даних щодо діагностики ІХС при раптовій смерті, отруєннях алкоголем (Воронов В.Т., 1996; Сільченко, 1998). Це може бути зумовлене тим, що у судово-медичній практиці діагностика вказаної патології здатна враховувати ускладнення на фоні атеросклерозу, гіпертонічної хвороби. Однак критеріїв морфологічних, біофізичних, біохімічних та інших більш "тонких" досліджень для визначення ішемії міокарда, її диференціальної діагностики при дії різних чинників, та зокрема - алкоголю, ще недостатньо. Хоча відомо, що саме на рівні тканинних компонентів та термінальних відділів судинної системи проходять патоморфологічні зміни серця (Павлович Е.Р., 2000).

За останні роки мало місце зростання зацікавленості до вивчення патології гемо- та лімфомікроциркуляторного русла серця при ГІХС (Колударова О.М., Вітер В.І., 1999; Автандилов Г.Г., 2000), однак відомості про них носять суперечливий характер, а стосовно отруєнь алкоголем та при сумісній дії останнього при ГІХС - недостатній (Томілін В.В., Соломатін Є.М., Назаров Г.М., 1999).

Аналіз рівня техніки щодо визначення біофізичних властивостей серця при ГІХС та отруєннях алкоголем інформує про недостатність інформативних даних щодо їх диференціальної діагностики та пристроїв для реалізації за вказаним функціональним призначенням.

Тому пошук ранніх ознак пошкодження мўязових волокон шлуночків серця, змін їх гемо- та лімфомікроциркуляторного русла, біофізичних властивостей міокарда при ГІХС та отруєннях алкоголем є предметом перспективних досліджень.

Все вищесказане свідчить про недостатню вирішеність даної проблеми, підкреслює її актуальність і зумовлює необхідність подальшої розробки та вивчення.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Дніпропетровської державної медичної академії і є частиною науково-дослідної теми кафедри судової медицини "Морфофункціональні, біофізичні та токсикологічні критерії визначення патоморфологічних проблем судово-медичної діагностики (раптова смерть, екзогенні інтоксикації, давність настання смерті, механічні пошкодження)" (номер державної реєстрації 0101V002808).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було визначення критеріїв диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем у практиці судово-медичної експертизи.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити завдання:

1. Визначити особливості динаміки медико-демографічних змін серед населення Дніпропетровської області за 10 років (1992-2001 р.р.).

2. Провести аналіз показників раптової смертності від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем серед населення Дніпропетровської області за 10 років.

3. Визначити морфологічні критерії диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

4. Визначити біофізичні критерії диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

5. Накреслити шляхи оптимізації диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

Обўєкт дослідження: серце людини від трупів здорових людей, які померли від травм, несумісних з життям без алкогольного фону (контроль), померлих від ГІХС без алкогольного фону, померлих від ГІХС з алкогольним фоном та померлих від отруєння алкоголем.

Предмет дослідження: судово-медична оцінка патоморфологічних та біофізичних показників шлуночків серця при раптовій коронарній смерті.

Методи дослідження: судово-біохімічний аналіз крові, сечі на вміст алкоголю, препарування, морфометричні, гістологічні методи, світлова та скануюча електронна міскроскопія нативних і корозійних препаратів, мікрофотоспектрометрія, полумўяна фотометрія, визначення біофізичних властивостей біологічних тканин, методи математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Були визначені та узагальнені особливості динаміки раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем серед населення України та Дніпропетровської області за 10 років. Показано, що із загальної кількості отруєнь більшу половину складали отруєння алкоголем, а при смерті від серцево-судинних захворювань в організмі 55% померлих мав місце алкоголь. Виявлено, що зростання смертності від вказаних патогенних чинників зумовило збільшення природного убутку населення Дніпропетровської області за вказаний термін у 3,5 рази.

Проведений порівняльний аналіз результатів морфологічного дослідження шлуночків серця при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем, засвідчив, що хоча результати по більшості ознак не мають суттєвих відмінностей, вперше були визначені і обгрунтовані топологічні особливості локалізації ділянок ішемії міокарда шлуночків, а також компенсаторні і деструктивні зміни в лімфатичній системі шлуночків серця при названих патологіях.

Вперше визначені біофізичні відмінності міокарда шлуночків серця і на їх основі критерії диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

Запропоновані оригінальні методики визначення електропровідності шлуночків серця і давності настання смерті на основі використання фізичних факторів. Запатентовані "Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення", оснований на використанні КХЧ-випромінювання (Деклараційний патент на винахід України № 40485 А, МПК7 G01N 33/567, G01N 27/02. Бюл. №6, 2001) та "Спосіб визначення давності настання смерті та пристрій для його здійснення" (Деклараційний патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00. Бюл. №4, 2001), який грунтується на вивченні пружних властивостей біологічних тканин.

Обгрунтовані та запропоновані шляхи оптимізації диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

Практичне значення одержаних результатів. Шляхом статистичних досліджень доведена необхідність посилення уваги до тенденцій раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем. Суттєве збільшення природного убутку населення Дніпропетровської області за останні 10 років та зріст смертності від названих патологій серед людей молодого віку потребує пошуку нових організаційно-тактичних форм їх ранньої діагностики, впровадження нових стратегічних змін в управлінні суспільного здоровўя.

Результати вивчення патоморфологічних особливостей лімфатичного русла шлуночків серця при раптовій смерті від ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем поглиблюють розуміння розвитку некротичних змін і можуть бути додатковими морфологічними критеріями у випадках конкуренції вказаних патологій у практиці судово-медичної експертизи.

Розроблений та впроваджений спосіб диференціальної діагностики патологічних станів серця дозволяє без суттєвих матеріальних затрат поліпшити проведення диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем у практиці судово-медичної експертизи. Запропонований спосіб визначення давності настання смерті та пристрій для його застосування дають змогу підвищити точність дослідження і прискорити визначення давності настання смерті.

Одержані результати диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем впроваджені у практичну роботу Київського міського бюро СМЕ (акт впр. від 29.05.2001), Сумського обласного бюро СМЕ (акт впр. від 11.05.2001), Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (акт впр. від 24.05.2001), Полтавського обласного бюро СМЕ (акт впр. від 24.06.2001), Хмельницького обласного бюро СМЕ (акт впр. від 20.06.2001).

Особистий внесок здобувача. Дослідження проведено на базі Дніпропетровськогообласного бюро СМЕ. Автором особисто вивчалися дані вітчизняної та закордонної літератури (221 джерело), проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені мета й задачі дослідження, проводився збір матеріалу з 150 трупів людей зрілого віку, опис макро-мікропрепаратів, морфометрія, гістологічні та біофізичні дослідження, документування і математична обробка даних. Автором особисто проаналізовано одержані дані, порівняно окремі групи спостережень, співставлено дані власних досліджень з літературними джерелами, узагальнено результати та сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідалися на науково-практичній конференції "Актуальні питання теорії та практики судової експертизи" (м. Харків, 2000), Міжнародній науково-практичній конференції "Наука і освіта" (м. Дніпропетровськ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Україна наукова, 2001" (м. Дніпропетровськ, 2001), науково-практичній конференції, присвяченій 85-ти річчю створення ДДМА (м. Дніпропетровськ, 2001).

Дисертація апробована на сумісному засіданні кафедри судової медицини, кафедри патологічної анатомії людини, кафедри нормальної анатомії людини, кафедри гістологїї Дніпропетровської державної медичної академії і методичної наради Дніпропетровського обласного бюро судово-медичної експертизи 23 травня 2002 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 праць: статті в журналах (затверджених переліком ВАК) - 4; тези конференцій - 3; 2 деклараційні патенти на винахід України. 3 статті написані без співавторів, решта робіт - у співавторстві.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації - 150 сторінок, з них на 27 сторінках наведено ілюстрації та таблиці, які повністю займають їх площу, а також список використаних джерел. Робота має 24 ілюстрації, 22 таблиці та 6 графіків. Список використаної літератури містить 221 джерело, з них українською - 15, російською - 158, англійською - 168, французькою - 6 мовами.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач досліджено 150 сердець трупів людей зрілого віку (22-50 років). Із загальної кількості трупів серця були взяті: 34 - від трупів здорових людей, які померли від травм, несумісних з життям без алкогольного фону (контроль), 38 сердець людей, які померли від ГІХС без алкогольного фону, 36 сердець людей, які померли від ГІХС з алкогольним фоном, 42 серця людей, які померли від отруєння алкоголем. Розтин трупів був проведений у морзі Дніпропет-ровського обласного бюро судово-медичної експертизи.

Причина смерті визначалась на підставі даних зовнішнього та внутрішнього вивчення органів і тканин, даних хімічного, біофізичного і гістологічного досліджень.

Розподіл матеріалу за віком був проведений згідно класифікації, запропоновоної Семеновою Л.К. (1986).

В роботі був використаний статистичний аналіз демографічних змін та смертності серед мешканців Дніпропетровської області на основі звітів статистичних відділів управління міського та обласного відділів охорони здоров'я за термін 1992-2001 роки.

Для більш адекватного та повного вирішення поставлених задач, був використаний широкий вибір морфологічних та лабораторних методик з обробкою отриманих результатів методами математичного аналізу.

Препарування було використане для відділення епікарда, ендокарда, вилучення субепікардіального жиру, для забору матеріалу із різних шарів шлуночків серця з наступним його вивченням гістологічними методами, для проведення спектральної фотометрії, вивчення біофізичних властивостей стінки серця.

З метою виявлення особливостей ангіоархітектоніки термінальних відділів судинної системи серця при гострій та хронічній ішемії міокарда, отруєннях алкоголем, була застосована інўєкція кровоносного русла серця туш-желатиновою масою згідно рекомендацій Н.А. Джавахішвілі, М.Е. Комахідзе (1967).

Інўєкція лімфатичних судин серця була проведена з метою виявлення архітектоніки внутрішньоорганної лімфатичної системи, у тому числі і ЛМЦР епікарда, ендокарда, масою Герота і слабкими розчинами нітрата срібла згідно рекомендацій Сушко А.А., Чернишенко Л.В. (1957). Також була застосована методика внутрішньоорганної імпрегнації за Виренковим Ю.Є. і співавт. (1981).

З метою виключення загальносоматичних захворювань, а також для підтвердження діагнозу, із внутрішніх органів (мозок, легені, печінка, підшлункова залоза, нирки, селезінка) брались шматочки тканин, гістологічні зрізи яких фарбували гематоксилін-еозином, вивчались під світловим мікроскопом, реєструвались в актах гістологічного дослідження.

Для гістометричного вивчення тканин шлуночків серця використовували фарбування гістологічних зрізів гематоксилін-еозином по загальновизнаній методиці. Матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, розчинах Буена, Карнуа, обезводжувались у спиртах висхідної концентрації, після дегідратації заключали в парафін. На санному мікротомі МС-2 виготовляли зрізи тканин товщиною до 7 мкм і фарбували кислим гемалауном по Майєру з дофарбуванням 0,1% водним розчином еозину. Поряд з цим, зрізи фарбувались із застосуванням методик: імпрегнації нітратом срібла по Купріянову В.В. (1969), розчином залізного гематоксиліна по Гейденгайну (Romeis В.,1962), за методикою Слінченко Н.З. (1964).

Для більш повного визначення критеріїв уразнення кровопостачання міокарда при гострій ішемії міокарда та при отруєннях алкоголем було застосоване вивчення судинного русла методикою скануючої електронної мікроскопії корозійних препаратів (СЕМКП) за допомогою передполі-меризованого метилметакрилату, виготовленого згідно з рекомендаціями Караганова Я.Л. і співавт. (1984).

З метою судово-біохімічного визначення вмісту алкоголю у всіх трупів брали кров і сечу. Вивчались 5 мл крові і 5 мл сечі методом газо-рідинної хроматографії на хроматографах типу "Л-6"і "ХМ-8МД". По даним секційних досліджень вміст алкоголю у крові складав від 3,95% до 8,05%, в сечі - відповідно від 4,04% до 8,62%. Виходячи із співвідношення кількості алкоголю в крові та сечі, у 12,7% смерть при отруєннях алкоголем наступала у фазі резорбції алкоголю, у 88,3% випадків - у фазі елімінації.

Для пошуку непрямих доказів змін компонентів стінки шлуночків, отриманих при вивченні кровоносного та лімфатичного русла серця в звўязку з порушенням обміну речовин при раптовій смерті від ГІХС та отруєнням алкоголем, була проведена мікроспектрофотометрія, а саме - порівняльне кількісне вивчення вмісту нуклеїнових кислот (НК) в кардіоміоцитах (КМЦ) як в нормі, так при ГІХС і отруєннях алкоголем. Для цього був застосований метод фарбування НК в гістологічних препаратах при товщині зрізів 5 мкм галлоцианін-хромовими квасцями по Ейнарсону. Кількісні показники вмісту НК отримували за допомогою методу мікроспектрофотометрії цитоплазми і ядер КМЦ. Даний метод дозволяв проводити порівняльне дослідження на основі даних про світлооптичну щільність цитоплазми і ядер КМЦ при стандартних умовах гістохімічних реакцій та одинакової тощини зрізів. Мікроспектрофотометрію проводили на однопроменевому скануючому інтегруючому мікроспектрофотометрі (СИМ-2) при оптичному збільшенні 600х та довжині хвилі монохроматичного променя 560 мм. У кожному препараті визначали світлооптичну щільність цитоплазми і ядер 30 КМЦ. Площа вимірюваних ділянок складала 25 кв. мкм.

В звўязку з недостатністю морфологічних ознак, які були б здатні вичерпно обгрунтувати настання смерті при гострій ішемії міокарда, при отруєннях алкоголем та при сумісному впливі вказаних факторів, особливо у осіб молодого та зрілого віку, була проведена полумўяна фотометрія згідно з рекомендаціями Хаіт М.М. (1968), Татаренко В.А. (1999).

Визначення електропровідних властивостей міокарда шлуночків проводилось завдяки розробленого "Способу визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрою для його здійснення" (Деклараційний патент на винахід України № 40485 А, МПК7 G01N 33/567, G01N 27/02. Бюл. № 6, 2001), а визначення пружних властивостей міокарда шлуночків проводилось завдяки створенню власного "Способу визначення давності настання смерті та пристрою для його здійснення" (Деклараційний патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00. Бюл. № 4, 2001).

Отримані дані опрацьовувались методами математичного аналізу для обўєктивізації і кількісного описання властивостей як органа в цілому, так і його структурних компонентів: біометричний аналіз, варіаційна статистика, метод ймовірних величин з використанням формул Байєса. Розходження між груповими середніми величинами вважались достовірними за умови довірчої ймовірності безпомилкового судження не менш 0,95 (Р< 0,05) (Автандилов Г.Г., 1984; Лакін Г.Ф., 1990).

Результати власних досліджень

Результати власних досліджень викладені у 3-х розділах відповідно до основних напрямків наукових розробок. Перший розділ присвячений медико-демографічним дослідженням та аналізу основних тенденцій смертності серед населення Дніпропетровської області.

Встановлено, що за вивчаємий період визначалось зростання абсолютних і відносних показників смертності населення Дніпропетровської області. Коефіцієнт смертності підвищився на 31,3% в цілому по області. По Україні смертність населення збільшилась на 22,3%. На фоні загального росту коефіцієнтів смертності населення за останні 10 років її показник працездатного населення в цілому по області зріс на 44,4%, в тому числі в сільських районах - на 25,4%, у містах - на 53,6%. Причому, темпи росту показників смертності працездатного населення були вищими у містах області, при порівнянні з сільськими районами. Найбільші рівні її було зафіксовано у 1996 році.

Динаміка смертності не була такою ж прямолінійною. Так, у період 1992-1995 р.р. смертність інтенсивно зростала і її рівень у 1995 році перевищував у 1992 році на 34,1%. Негативні тенденції також проявились більшою мірою у містах, де зростання показників смертності досягло 41,6%. В сільських районах підвищення рівнів смертності відбувалося декілька меншими темпами, в результаті чого збільшення показників за аналогічний період складало 35,5%. Надалі - у 1996-1998 роках смертність почала повільно зменшуватись і в 1998 році практично повернулась до рівня 1993-1994 років. Це явище слід розглядати як прояв хвилястого характеру демографічного процесу.

За даними звітів бюро судово-медичної експертизи управління ОЗ Дніпропетровської обласної державної адміністрації за останні 5 років (1997-2001 р.р.) загальна кількість померлих збільшилась в 1,1 рази. Насильницька смерть була визначена у 31217 (55,43 %) випадків, ненасильницька - у 21803 (38,72 %) випадків (рис.1). Слід відзначити, що за останні 5 років мала місце тенденція до зменшення числа випадків насильницької смерті з одночасним збільшенням випадків ненасильницької смерті.

Рис. 1. Розподіл числа померлих Дніпропетровської області від насильницької та ненасильницької смерті за 1997-2001 р.р.

Серед померлих від причин ненасильницької смерті у 15434 (70,79%) випадків смерть настала від серцево-судинних захворювань, в основному від різних форм ішемічної хвороби серця (ІХС) - хронічної (ХІХС) та гострої (ГІХС). Із них 11575 (75%) були чоловіки, 3859 (25%) - жінки. Можемо відзначити, що кількість померлих від захворювань серцево-судинної системи, та зокрема від ІХС - збільшилась у 1,4 рази. В той час, як від отруєнь алкоголем та його сурогатами - зменшилась у 1,2 рази. Питома вага померлих від ІХС у загальній кількості померлих складала 24-30%, тоді як від алкогольних отруєннь - 7-9%. На основі цих даних можна вважати, що смертність від ІХС у 3 рази переважала смерть від алкогольних отруєнь, а в 46-53% випадків смерті від ІХС у померлих мав місце алкоголь у кількості 3,5%о і більше.

В структурі смерті від ІХС більша частина випадків належала різним формам ХІХС: в основному атеросклеротичному і постінфарктному кардіосклерозу. Загальна кількість померлих від ХІХС становила 10819 (70,1%) (рис. 2). З них 7334 (67,8%) чоловіків і 3485 (32,2%) жінок. Від ГІХС померло 4615 (29,9%) чоловік. Із них 3253 (70,5%) чоловіків і 1261 (29,5%) жінок. В основному, при розтинах, у померлих мали місце такі форми, як гостра коронарна недостатність з розвитком раптової коронарної смерті, гострий і повторний інфаркти міокарда різної локалізації, обўєму і площі поразнення серцевого мўяза. Частка померлих від ГІХС в загальній кількості померлих від ІХС наведена на рис. 2.

Рис. 2. Розподіл числа померлих від ХІХС та ГІХС в загальній кількості померлих від ІХС за 1997-2001 р.р.

Наведені факти медико-демографічних досліджень свідчать про те, що в структурі ненасильницької смерті значне місце належить різним формам ішемічної хвороби серця. На сучасному рівні, в умовах глибокої соціально-економічної кризи, серцево-судинні захворювання, зокрема ішемічна хвороба серця, суттєво "помолодшали". Це має велике значення не тільки при аналізі структури захворюваності, але й смертності. Основна маса померлих - люди працездатного віку 20-60 років. Чоловіче населення набагато більше підпорядковане смертності від ІХС. Серед померлих від ІХС у 3 рази переважала смерть від алкогольних отруєнь, а в 46-53% випадків смерті від ІХС у померлих мав місце алкоголь у кількості 3,5%о і більше.

Результати патоморфологічного дослідження показали, що при ГІХС у міокарді лівого та правого шлуночків (ЛШ, ПШ) визначались порушення макро- і мікроциркуляції. Для міокарда обох шлуночків характерним було майже двократне зменшення питомої щільності артеріальних судин при одночасному збільшенні обўємної щільності вен. По відношенню до контрольної групи у 1,5-2 рази збільшилось число плазматичних гемокапілярів, що могло привести до відповідного зменшення кровопостачання як міокарда шлуночків у цілому, так і в зонах ішемії, загострюючи останню та створюючи передумови для виникнення інфаркту.

Лімфатичне русло серозної оболонки серця - епікарда є транзитним колектором лімфи всього органу на шляху виведення токсичних речовин обміну від ендокарда до екстракоронарних лімфатичних колекторів. Тому в ньому здатні віддзеркалюватися особливості патологічних процесів лимфатичної системи міокарда, ендокарда, що дає можливість комплексного визначення патоморфологічних змін лімфомікроциркуляторного русла (ЛМЦР) серця при раптовій смерті від ГІХС.

Порівняльний аналіз вивчення лімфатичних судин (ЛС), у тому числі й ЛМЦР, серця людей контрольної групи та померлих від ГІХС дозволив визначити, що при ГІХС мали місце патоморфологічні зміни серед ЛС всіх шарів стінки шлуночків, зумовлених реакцією ЛМЦР на порушені компоненти тканин серця. Їх кількісними ознаками було достовірне збільшення розмірів та питомої щільності лімфатичних капілярів та посткапілярів (ЛК, ЛПК) епікарда у порівнянні з контрольною групою. До якісних ознак були віднесені дистрофічні та склеротичні зміни ЛС, проявами яких були наявність ділянок з незамкнутими, рідкими петлями ЛК, ЛПК. Для більшості останніх характерними були нерівності контурів стінки, мікродеформації та мікроаневризми, нерівномірність діаметру, зменшення його просвіту аж до повної облітерації, розмитість контурів стінок ендотеліальних клітин, лімфорагії.

Патоморфологічні зміни при раптовій смерті від отруєнь етанолом визначались як у лівому, так і правому шлуночках. До їх особливостей належала не вибіркова локалізація патологічних вогнищ у стінкці кожного шлуночка, а дифузне їх розповсюдження по всій площі. Характерними ознаками раптової смерті від гострих алкогольних отруєнь були: збільшення субепікардіального простору, заповненого субепікардіальним жиром, жирова інфільтрація строми, дистрофія, фрагментація і некроз як окремих волокон кардіоміоцитів, так і їх пучків, заміщення ділянок міокарда жировою та сполучною тканинами, питомий обўєм якої перевершував норму. У мўязових клітинах визначались ділянки атрофії міофібрил з брилками ліпофусцину у цитоплазмі, а також порушення ядер КМЦ, зменшення ядерно-цитоплазматичного індексу.

При отруєннях алкоголем, як і при ГІХС, у складі лівого та правого шлуночків визначались порушення судинної системи, особливо на рівні мікроциркуляторного русла (МЦР). При гострому отруєнні алкоголем в судинах МЦР визначалась агрегація еритроцитів, утворення сладжів, мікродеформація та мікроаневризми (вибухання) просвіту мікросудин, особливо між мікротромбами із еритроцитів і тромбоцитів. Для міокарда обох шлуночків характерним було зменшення питомої щільності артеріальних судин при одночасному збільшенні обўємної щільності вен. Найбільш виразними були зміни венозного відділу кровоносного русла шлуночків серця при гострому отруєнні алкоголем. Їх проявами були паралітичні розширення, перенаповнення кровўю епікардіальних та більшості інтрамуральних вен, венул з численими крововиливами.

При раптовій смерті від отруєнь алкоголем мали місце патоморфологічні зміни серед лімфатичних макро- та мікросудин всіх шарів стінки шлуночків, зумовлених реакцією ЛМЦР як на порушені компоненти тканин серця, так і на сам етанол як токсичну речовину. Їх кількісними ознаками було достовірне збільшення розмірів та питомої щільності лімфатичних капілярів та посткапілярів у порівнянні з контрольною групою. Серед якісних ознак були дистрофічні та склеротичні зміни лімфатичних судин, зокрема - наявність ділянок епікарда з незамкнутими, рідкими петлями ЛК, ЛПК. Для більшості останніх характерними були нерівності контурів стінки, мікродеформації та мікроаневризми, нерівномірність діаметру, зменшення його просвіту аж до повної облітерації, розмитість контурів стінок окремих ендотеліальних клітин, лімфорагії, зменшення кровопостачання міокарда шлуночків у цілому, особливо при наявності зон ішемії, загострюючи останню та посилюючи передумови для виникнення інфаркту. Для мікросудин правого шлуночка характерною була агрегація еритроцитів, утворення сладжів.

Для підвищення обўєктивізації отриманих патоморфологічних даних і визначення лабораторно-діагностичних паралелей між отриманими порушеннями тканинних компонентів, кровоносної та лімфатичної системи шлуночків серця при ГІХС і отруєннях алкоголем, нами були проведені дослідження біофізичних змін вивчаємих обўєктів. Зокрема - проведення мікроспектрофотометрії, полумўяної фотометрії та визначення електропровідної активності. Отримані дані, на наш погляд, зможуть суттєво доповнити і розширити можливості диференціальної діагностики раптової смерті при вказаних патологічних станах у практиці судово-медичної експертизи. Окрім цього, було проведене вивчення пружних властивостей міокарда шлуночків, що дало змогу запропонувати критерії визначення давності настання смерті (ДНС).

Мікроспектрофотометрія, була проведена нами з метою пошуку непрямих доказів змін компонентів стінки лівого шлуночка, отриманих при вивченні кровоносного та лімфатичного русла серця в звўязку з порушенням обміну речовин при раптовій смерті від ГІХС та отруєнням алкоголем. Було проведене порівняльне кількісне вивчення вмісту нуклеїнових кислот (НК) в кардіоміоцитах в нормі та при ГІХС і отруєннях алкоголем. Відомо, що із кровоносного русла, зокрема гемокапілярів, через міжендотеліальні щілини білки із плазми крові надходять до міжклітинного простору, виконаного волокнами сполучної тканини - колагеновими, еластичними та ретикулиновими. На протязі однієї години, згідно даним Ю.Є. Виренкова і співавт. (1981), до міжтканинного простору надходить близько 4% загальної кількості білків плазми крові. Алкоголь створює умови підвищеного проникнення кровоносних судин, внаслідок чого, вміст тканинного білка за межами останніх суттєво зростає. Зворотнє всмоктування речовин із міжклітинного простору забезпечують венозні мікросудини, компоненти ЛМЦР. Тому можна з упевненістю вважати, що між морфо-функціональним станом лімфатичних капілярів, посткапілярів та білковим обміном органів і тканин існує виразна залежність.

Аналіз власних досліджень показав, що вміст НК в складі КМЦ при раптовій смерті від ГІХС, при отруєннях алкоголем та у померлих контрольної групи відрізняється. Із даних, наведених в таблиці 1 видно, що показник світлооптичної щільності лівого шлуночка при ГІХС достовірно перевершував такі ж показники контрольної групи та при отруєннях алкоголем.

Ці особливості можуть бути зумовлені зближенням анізотропних дисків та скороченням ізотропних білків, утворенням анізотропних конгломератів внаслідок фрагментації міофібріл у порушених КМЦ. Гістологічним доказом цього були сегменти мўязових волокон з брилковим розпадом.

Світлооптична щільність ядер та саркоплазми КМЦ померлих від отруєнь алкоголем була найнижчою завдяки виходу за межі КМЦ білків у збільшеній кількості та негативною, цитотоксичною дією алкоголю. Зменшення вмісту НК, як основи пластичного матеріалу КМЦ, відповідно здатне погіршувати умови функціонування серцевого мўяза і може бути одним із патогенетичних чинників розвитку серцевої недостатності при отруєннях алкоголем, особливо на фоні існуючих порушень при коронарокардіосклерозі, гіпертонічній хворобі та інших патологічних станах.

Наведені дані дають можливість вважати, що КМЦ можуть потерпати від білкового "голодування" як внаслідок ангіоспазму при ГІХС, так і внаслідок підвищеного проникнення кровоносних гемокапілярів, переповнення їх венозною кровўю та цитотоксичною дією алкоголю при отруєннях етанолом. Вказаний ефект посилюється в обох випадках зниженою абсорбійною здатністю ЛК, ЛПК, які у достатній мірі не повертають білки плазми до кровоносного русла.

Таким чином, власні дані свідчать про наявність прямих звўязків між морфо-функціональними порушеннями гемо- і лімфатичних мікросудин та білковим обміном мўязових клітин серця, а методика мікроспектрофотометрії є достатньо інформативною при верифікації раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця і отруєнь алкоголем.

Полумўяна фотометрія була проведена у звўязку з недостатністю морфологічних ознак, які були б здатні вичерпно обгрунтувати настання смерті при гострій ішемії міокарда, при отруєннях алкоголем та при сумісному впливі вказаних факторів, особливо у осіб молодого та зрілого віку, а також як доповнення до патоморфологічних досліджень, для більш повного визначення ознак настання смерті при дії наведених вище чинників. Вивчення відмін між електролітним складом серця у віковому аспекті, а також при інших патологічних станах (наприклад ХІХС), окрім ГІХС та алкогольних отруєнь, нами не проводилось, оскільки ці дані достатньо повно наведені у літературі (Хаіт М.М., 1968; Татаренко В.А., 1999).

Власні дослідження показали, що показники вмісту електролітів калію (К) і натрію (Nа) в міокарді обох шлуночків померлих від раптової смерті без алкогольного фону значно відрізнялись від значень померлих контрольної групи. При ГІХС концентрація К була зменшена, а Nа - збільшена як в ЛШ, так і в ПШ, що зумовлене виходом вказаних елементів з білковими компонентами за межі порушених КМЦ і мўязових волокон внаслідок їх фрагментації, дискоїдного розпаду. Достовірна різниця при цьому визначалась тільки відносно концентрації К і Nа в міокарді ЛШ. Дещо іншою була картина при вивченні померлих раптово від алкогольного отруєння. Так, у померлих від раптової смерті при наявності алкоголю в крові до 3%о вміст електролітів К і Nа в міокарді обох шлуночків по кількісним даним наближався до таких же значень при ГІХС.

При концентрації алкоголю 3-3,9%о у більшості випадків стан електролітного балансу відповідав значенням міокарда померлих контрольної групи. При наявності алкоголю 4-4,9%о у 23% випадків мав місце такий вміст К і Nа, який відповідав ГІХС, а решта 77% - по кількісному значенню відповідали померлим від гострих алкогольних отруєнь. Це означає, що вказана концентрація алкоголю була домінуючою у визначенні причини раптової смерті. Тільки при наявності 5%о і більше алкоголю в крові і сечі померлих давало картину порушень електролітного балансу по типу гострого алкогольного отруєння без ознак ГІХС.

Однією з найбільш поширених і важко діагностованих форм серцево-судинної патології є раптова коронарна смерть (РКС), викликана гострою ішемічною хворобою серця (ГІХС) та інфарктом міокарда. Диференціальна діагностика патологічних станів серця у практиці експертного визначення безпосередньої причини раптової смерті достатньо ускладнена, хоча в арсеналі судової медицини існує достатня база інформативних даних щодо діагностики ІХС при раптовій смерті. Однак, на наш погляд, біофізичних критеріїв для визначення патологічних станів, зумовлених ішемією, гострими алкогольними отруєннями та сумісною дією вказаних чинників, ще недостатньо.

Кафедрою судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії проводяться дослідження щодо вивчення змін біофізичних властивостей біологічних тканин як з метою діагностики патологічних станів серця, визначення віку померлого, так і давності настання смерті. У більшості випадків, вони основані на визначенні пружно-вўязких властивостей біологічних тканин.

Вивчення таких змін біофізичних властивостей міокарда шлуночків, як комплексна відносна діелектрична провідність (КВДП), проводилась за допомогою оригінального пристрою (Деклараційний патент на винахід України № 40485 А, МПК7 G01N 33/567, G01N 27/02. Бюл. №6, 2001), здатного визначати КВДП, значення якої в біологічних обўєктах залежить від електричної симетрії білкових молекул, їх геометричної форми, розмірів, стану гідратації, інших факторів (Крюков В.Н., 1976; Пашкова Л.І., 1976). Вказаний параметр визначався в умовних одиницях і своєї різномірності не мав. Проведення способу здійснювалося за допомогою пристрою, розробленого авторами. Паралельно цьому у кожному конкретному випадку раптової смерті проводився гістологічний контроль на інших взірцях міокарда. Позитивною властивістю даного дослідження було одномоментне визначення алкоголю у досліджуваному взірці міокарда, завдяки виявленню етилового спирту у газоподібному стані. Застосування способу і пристрою для його здійснення було націлене на скорочення часу проведення і підвищення точності диференціальної діагностики раптової смерті від ГІХС та алкогольних інтоксикацій, що в цілому здатне поліпшити можливість об'єктивізації результатів. Дослідження показали, що показники КВДП в міокарді шлуночків померлих від раптової смерті без алкогольного фону (контрольна група) достовірно не відрізнялися між собою. При ГІХС як у лівому, так і правому шлуночках, мали місце достовірно менші показники вивчаємого параметру у порівнянні з контрольною групою, хоча між собою вказані параметри не відрізнялися. В серцях померлих від алкогольних отруєнь визначалась наявність алкоголю, яка чітко реєструвалась на індикаторі. Відмінності КВДП між міокардом кожного шлуночка в межах вивчаємої групи не встановлено. Різниця між показниками КВДП шлуночків померлих від ГІХС і від алкогольних отруєнь існувала, однак вона не носила достовірного характеру і визначалась тільки у порівнянні з контрольною групою померлих.

Тому цінність даного способу визначення біофізичних властивостей біологічних тканин, а саме - КВДП і пристрою для його здійснення, у випадках диференціальної діагностики раптової смерті від ГІХС і алкогольних інтоксикацій, визначалась можливістю одномоментного встановлення етилового спирту у взірцях тканин. Тим самим більш чітко, "чистіше" можна встановити смерть від ГІХС без алкогольного впливу. Отримані дані дозволяють вважати, що визначення КВДП може бути використане при диференціальній діагностиці раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця, отруєнь алкоголем та їх сумісній дії.

Позитивна роль використання біофізичних методів дослідження у практиці судової медицини відома. У частині випадків, вони націлені на вирішення проблем визначення давності настання смерті.

У основу запропонованого "Способу визначення давності настання смерті та пристрою для здійснення" (Деклараційний патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00. Бюл. №4, 2001) була поставлена двоєдина задача - поліпшити експлуатаційні властивості судово-медичного дослідження шляхом скорочення часу і підвищення точності при використанні групи винаходів.

Так, наприклад, при обстеженні трупа невідомого чоловіка з міокарда шлуночків були вилучені шматочки 0,5х0,5 см, розміщені у корпус пристрою для визначення ДНС. За рахунок переміщення штока останнього було проведене втиснення ділянки тканини, яка досліджувалась. Пружні властивості міокарда, що змінювалися при цьому, трансформувалися на котушці індуктивності в електромагнітні коливання і фіксувалися на індикаторі у вигляді конкретних цифрових значень. Отриманий показник пружних властивостей відповідав 8 кг/смхсек. Зіставляючи набуте значення з еталонними, стало можливим встановити, що дана величина відповідала терміну ДНС 24 години.

Спосіб і пристрій для його здійснення прості, зручні в реалізації, не потребують додаткових матеріальних витрат, у сукупності дозволяють підвищити точність і скоротити час визначення ДНС у практиці судово-медичної експертизи.

Таким чином, впровадження названих підходів з використанням оригінальних пристроїв, на нашу думку, може бути перспективним для розробки нових напрямів встановлення ДНС, а також для диференціальної діагностики раптової смерті від РКС та алкогольних отруєнь. Їх використання націлене на скорочення часу проведення і підвищення точності, що в цілому покращує можливость об'єктивізації результатів. Розробка критеріїв судово-медичної діагностики раптової смерті передбачає усунення деяких методичних помилок, що притаманні відомим розробкам з незадовільною точністю й достовірністю очікуваних результатів.

Висновки

1. Серед населення Дніпропетровської області має місце тенденція до зменшення числа випадків насильницької смерті з одночасним збільшенням випадків ненасильницької смерті, у структурі якої в 70,79% випадків смерть настала від ішемічної хвороби серця: хронічної (71,1%) та гострої ішемічної хвороби серця (29,9%). Причому, основна маса померлих (52,6%) - люди працездатного віку 20-60 років. Серед них чоловіче населення у 2,5 рази перевершувало жіноче. У 46-53% померлих від ішемічної хвороби серця мав місце алкоголь у кількості 3,5%о і більше, а у 55% померлих від гострої ішемічної хвороби серця в організмі також мав місце алкоголь.

2. Достовірні морфометричні відміни між кардіоміоцитами та судинами гемо- і лімфомікроциркуляторного русла шлуночків серця при гострій ішемічній хворобі серця та отруєннях алкоголем мали місце тільки при порівнянні ділянок некрозу, пограничних і патологічно незмінених ділянок у межах кожної із наведених груп померлих. Морфологічні прояви перебудови структурних компонентів шлуночків серця при гострій ішемічній хворобі серця та отруєннях алкоголем у більшості випадків мали тотожні риси.

3. Дані морфологічного дослідження свідчать про більшу виразність кількісних і якісних показників лімфомікроциркуляторного русла епікарда при гострій ішемічній хворобі серця, отруєннях алкоголем і контрольною групою у порівнянні з міокардом та ендокардом шлуночків, що можна розцінювати їх як інформативну діагностичну ознаку.

4. Використання мікропектрофотометрії визначило наявність достовірної різниці вмісту нуклеїнових кислот в саркоплазмі та ядрах кардіоміоцитів померлих від гострої ішемічної хвороби серця, отруєнь алкоголем, та контрольної групи, що може бути одним із критеріїв диференціальної діагностики раптової смерті від вказаних патологій. Зменшення світлооптичної щільності нуклеїнових кислот в ядрах і саркоплазмі кардіоміоцитів лівого шлуночка при отруєннях алкоголем відповідно до 58,74 ± 5,26 у.о. і 34,37 ± 3,77 у.о. на фоні коронарокардіосклерозу, гіпертонічної хвороби серця та інших патологічних станах здатне загострити розвиток серцевої недостатності.

5. У випадках раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця у міокарді шлуночків визначене статистично достовірне зменшення концентрації К до 176,11±16,4 мг% у лівому і 127,61±12,4 мг% у правому шлуночку та збільшення Nа в обох шлуночках (168,27±12,0 мг% і 152,26±18,8 мг% відповідно) у порівнянні з контрольною групою. При концентрації алкоголю в крові і сечі до 3%о зміна електролітної рівноваги шлуночків міокарда відповідала смерті від гострої ішемічної хвороби серця. При концентрації алкоголю 3-4,9%о у 23% випадків вміст К і Nа відповідав гострій ішемічній хворобі серця, в решті 77% випадків - померлим від гострих алкогольних отруєнь. При концентрації алкоголю більше 5%о причиною раптової смерті було гостре отруєння алкоголем.

6. Застосування розробленого способу визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрою для його здійснення, який грунтується на вивченні комплексної відносної діелектричної проникності, не тільки підвищує точність диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та алкогольних отруєнь, а й прискорює проведення дослідження. Спосіб є простим, дешевим, безпечним і ефективним, може бути використаний у практиці судово-медичної експертизи.

7. Результати роботи дозволяють визначити, що головним шляхом оптимізації проведення диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем є здійснення комплексного підходу, основаного на проведенні морфологічного дослідження та визначення біофізичних властивостей міокарда за допомогою мікроспектрофотометрії, полумўяної фотометрії та аналізу електропровідної активності шлуночків серця.

Практичні рекомендації

1. Диференціальна діагностика раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем повинна здійснюватись шляхом комплексного використання патоморфологічних та біофізичних методів дослідження.

2. Ефективність патоморфологічного вивчення серця померлих від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем підвищується при врахуванні вибірковості локалізації ділянок некроза. Так, при смерті від гострої ішемічної хвороби серця їх локалізація переважно у лівому шлуночку в басейні порушених артерій, а при смерті від отруєнь алкоголем -дифузна, в обох шлуночках, рідше в басейні порушених артерій.

3. Для більш повної верифікації раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця і отруєнь алкоголем слід проводити мікроспектрофотометрію, яка визначає наявність прямих звўязків між морфо-функціональними порушеннями гемо- і лімфатичних мікросудин і білковим обміном мўязових клітин серця.

4. До визначення патоморфологічних змін міокарда шлуночків доцільним є проведення полумўяної фотометрії при диференціальній діагностиці раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем.

5. Для попереднього проведення диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем і одночасного визначення присутності етилового спирту в міокарді померлого ефективним є використання способу визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрою для його здійснення.

6. З метою більш чіткої і адекватної рубрифікації різних форм ІХС при звітності на всих рівнях (бюро, поліклініки, стаціонари, статистичні відділи) слід дотримуватись патоморфологічних критеріїв.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Войченко В.В. Визначення морфологічних критеріїв диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем у практиці судово-медичної експертизи // Український судово-медичний вісник. - 2001. - №1(11). - С. 21-25.

2. Спектрохімічний аналіз міокарда в нормі, при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця і алкогольних отруєнь в практиці судово-медичної експертизи / Мішалов В.Д., Козлов В.О., Войченко В.В., Сулоєв К.М., Довгаль Г.В., Мамедов Ш.М. // Вісник проблем біології і медицини. - 2001. - № 3 . - С.72-75.

3. Войченко В.В. Відмінності даних мікро-спектрофотометрії шлуночків серця при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем // Український судово-медичний вісник. - 2002. - №1 (12). - С. 6-8.

4. Войченко В.В. Аналіз міокарда при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця і алкогольних отруєнь // Вісник проблем біології і медицини. - 2002. - № 1 . - С. 99-102.

5. Войченко В.В., Мишалов В.Д., Мамедов Ш.М. Особенности геометрии и синтопии лимфатических микрососудов миокарда // Матер. конф. "Актуальні питання теорії та практики судової експертизи". - Харків, 2000. - С. 85-86.

6. Мішалов В.Д., Войченко В.В., Сулоєв К.М. Вагові показники шлуночків серця та їх папілярно-трабекулярного апарату в нормі і при деяких патологіч-них станах // Матер. ІУ Міжнар. наук.-практ. конф. "Наука і освіта". - Дніпропетровськ, 2001. - Т.7.- С.8.

7. Войченко В.В., Сулоєв К.М., Мамедов Ш.М. Патоморфологічні критерії диференціальної діагностики раптової смерті при ГІХС і алкогольних отруєннях // Матер. Всеукр. наук.- практ. конф. "Україна наукова, 2001". - Дніпропетровськ, 2001. - С.8.

8. Спосіб визначення давності настання смерті та пристрій для його здійснення / Мішалов В.Д., Войченко В.В., Сулоєв К.М., Шостак В.В. // Деклараційний патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00, заявлено 24.10.2000, опубліковано 15.05.2001. - Бюл. №6.

9. Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення / Мішалов В.Д., Войченко В.В., Козлов В.О., Сулоєв К.М., Козлов С.В., Шостак В.В. // Деклараційний патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00, заявлено 24.10.2000, опубліковано 15.05.2001.- Бюл. №4.

Анотація

Войченко В.В. Судово-медична оцінка патоморфологічних та біофізичних показників шлуночків серця при раптовій коронарній смерті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.25. - судова медицина. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2002.

Дисертація присвячена питанням судово-медичної оцінки патоморфо-логічних та біофізичних змін шлуночків серця при раптовій коронарній смерті, яка зумовлена гострою ішемічною хворобою серця, алкогольними отруєннями та сумісною дією обох факторів. В роботі були визначені та узагальнені особливості динаміки раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем серед населення. Проведений порівняльний аналіз результатів патоморфологічного дослідження шлуночків серця при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця та отруєнь алкоголем. Викладені кількісні дані про біофізичні відмінності міокарда шлуночків серця і на їх основі запропоновані критерії диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця, отруєнь алкоголем та їх сумісній дії. Обгрунтоване визначення давності настання смерті на основі використання фізичних факторів. Основні результати роботи будуть корисними для судово-медичних експертів, патоморфологів.