Оценка стоматологического статуса у обследованного пациента

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В настоящее время вопрос о необходимости восстановления окклюзионных контактов является одним из ключевых вопросов реставрационной стоматологии. Правильные окклюзионные контакты обеспечивают особую нагрузку зубов, создают стабильность центральной окклюзии и исключают перегрузку пародонта. Понимание взаимосвязи формы и функции подчеркивает внимание к окклюзии для поддержания здоровья полости рта.

Жевательный аппарат представляет собой сложную многозвеньевую систему, элементы которой тесно связаны между собой.

Важнейшим элементом зубочелюстной системы, определяющим восприятие и передачу жевательных движений, является окклюзионная поверхность зубов. В сочетании с височно-нижнечелюстным суставом и нервно-мышечным аппаратом, а также степенью перекрытия зубов в переднем отделе, они находятся в прямой зависимости, тем самым создавая функциональную гармонию (М.Д. Гросс, Дж.Д. Мэтьюс 1986, А. Gerder, G. Steinhardt 1990, D. Mohl, E. Carlsson 1990).

Проблема изменения окклюзионных поверхностей зубов имеет практическое и теоретическое значение в стоматологии. Она тесным образом связана с проблемой дифференциальной диагностики между двумя видами стираемости - физиологической и патологической (В.А. Алексеев, А.М. Брозголь, Х.А. Каламкаров, М.Г. Бушан 1983, А.Г. Молдованов 1992, Т.И. Рогожников 1995).

Ряд авторов, изучая окклюзионные поверхности зубов, отмечают количество, местонахождение, интенсивность окклюзионных контактов в течении дня (М.Д. Гросс, Дж.Д. Мэтьюс 1985, Г.Б. Мартинек 1991, А.М. Gordon, A. Woda 1987), их изменения в следствие психологических и физиологических стрессов (М.А. Molligoda, D.S. Gooding 1986), а также при различных патологических состояниях зубочелюстной системы (В.Ю. Миликевич 1984, В.И. Шемонаев 1997).

За последние 10-15 лет в стоматологии произошла значительная техническая революция. Появилась новейшая аппаратура, качественные инструменты, а также композитные материалы для восстановления зубов.

Однако, несмотря на достижения и совершенствование медицинских технологий, врачи-стоматологи еще недостаточно уделяют внимание вопросам гнатологии -науке о взаимодействии всех органов зубочелюстной- системы. Одним из основных вопросов клинической гнатологии является исследование окклюзии в норме и при патологии.

Причиной нарушения функционального равновесия зубочелюстной - системы являются зубы и нервно-мышечный аппарат. Правильный межбугорковый контакт между зубами при стабильном вертикальном и горизонтальном положении верхней и нижней челюстей является необходимым условием для функциональной гармонии. Кроме того, функциональное нарушение наблюдается и при поражении самого нервно-мышечного аппарата в результате психологической реакции на стресс, приводящей к перенапряжению мышц.

Метод пломбирования в настоящее время является основным при лечении кариеса зубов- Несмотря на значительные успехи в разработке и внедрении новых пломбировочных материалов, улучшении их качества, надежность этого метода лечения относительно жевательных зубов при 1-П классах дефектов остается дискуссионной, на что указывают многие авторы (Данилина Т.Ф., 1997; Марков Б.П. с соавт., 2002; Николаенко С.А., 2003; Орехова Л.Ю. с соаят., 2003; Гемалмаз Д. с соавт., 2004; Зотов В.М., 2004; Маньс П. с соавт., 2004; Махова И.Б., 2004. С одной стороны, происходит разрушение пломбировочного материала, в других случаях отмечается разрушение твердых тканей зубов.

В своей работе мы поставили цель оценить окклюзионные контакты интактных и пломбированных зубов с помощью оклюдограмм и предложить рациональные методы коррекции.

Задачи исследования:

1. Оценить стоматологический статус у обследованного пациента;

2. Выявить взаимосвязь количества окклюзионных контактов с высотой прикуса;

3. Определить взаимосвязь окклюзионных контактов с индексом ИРОПЗ;

4. Определить ценность регистрации окклюзионных контактов.

1. Литературный обзор

Зубочелюстная система функционирует благодаря тесному взаимодействию ее компонентов -- зубов и периодонта, челюстных костей и височно-нижнечелюстных суставов, нейромышечного аппарата. Любые изменения структуры элементов системы вызывают изменения их функций, так как морфологическая структура и, в частности, структура окклюзионной поверхности зубных рядов неразрывно связана с функцией зубочелюстной системы в целом.

По современным представлениям, окклюзионные контакты обеспечивают стабильность сагиттальных и трансверзальных перемещений нижней челюсти, препятствуя ее чрезмерному смещению, осуществляют «окклюзионную защиту» височно-нижнечелюстных суставов.

Стабильную окклюзию обеспечивают множественные равномерные фиссурно-бугорковые контакты боковых зубов, которые характеризуются наличием на окклюзионной поверхности контактов скатов бугров-антагонистов. Правильные окклюзионные контакты обеспечивают осевую нагрузку зубов, создают стабильную центральную окклюзию и исключают перегрузку пародонта.

В клинической работе при выборе метода замещения дефекта твердых тканей зубов конкурируют методы внутриротовой реставрации пломбировочными материалами (прямой метод) и лабораторного изготовления с помощью вкладок и искусственных коронок (непрямой метод). Статистические данные свидетельствуют о предпочтении врачами метода пломбирования с помощью композитов, однако общеизвестно немало случае неудачных результатов, особенно при реставрации боковых зубов (Т.Ф. Виноградова 1982, С.А. Волков 1983, Schnats 1980, A. Goldberg 1983). Использование светоотверждаемых композитных материалов при реконструкции окклюзионной поверхности твердых тканей зубов позволяет восстановить анатомическо-функциональную форму коронки зуба и достичь хорошего эстетического эффекта (Х.М. Сайфуллина 1982, Э.Б. Сахарова 1984, М.А. Нападов с соавт. 1990, Т.В. Шарова, Г.И. Рогожников 1990). Однако реставрацию окклюзионной поверхности зубов, особенно премоляров и моляров, нельзя признать полноценной и долговременной из-за ограниченных прочностных характеристик материалов, их стираемости. Последнее ведет к дистальному перемещению нижней челюсти, уменьшению высоты нижней ?? лица, развитию парафункции жевательных мышц и дисфункции височно-нижночелюстного сустава, которые характеризуются разнообразием клинической картины, и сопровождается морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями.

Существуют местные и общие причины, которые приводят к дисгармонии окклюзии. К местным причинам относятся: удаление зубов, неправильно установленная пломба, неверный выбор пломбировочного материала, прорезывание зуба" мудрости", некачественно изготовленный зубной протез, патология прикуса (прямой, открытый). Общими причинами являются: сильное эмоциональное или физическое перенапряжение, перенесенные и сопутствующие заболевания, психологические травмы, стрессы. Психологический стресс усугубляет функциональные нарушения, что приводит к дисгармонии окклюзии. Однако при наличии выраженного эмоционального стресса и некоторых нарушений межбугоркового контакта, окклюзия обладает способностью адаптироваться к таким воздействиям. В некоторых случаях стресс может быть самостоятельным этиологическим фактором нарушения окклюзии. Также дисгармония окклюзии возникает у людей (хирурги, врачи-стоматологи, летчики, военные, спортсмены, строители, грузчики и др.), работа которых сопряжена с тяжёлыми физическими и эмоциональными нагрузками, что вызывает рефлекторное перенапряжение жевательных мышц. Анализ результатов клинического применения композитов для пломбирования зубов свидетельствует об увеличении их долговечности за счет повышения содержания в них ионно-органического наполнителя до 70% объема. Но даже с учетом последнего обстоятельства остается актуальным ряд вопросов, связанных с восстановлением дефектов зуба композитными материалами: усадка органической матрицы во время полимеризации пломбы; стираемость пломбы, что ведет к супраокклюзионному или инфраокклюзионному положению зуба-антагониста; теплопроводность композитной пломбы выше таковой собственных тканей зуба, чем обусловлена повышенная реакция пломбированных зубов на термические раздражители; подверженность пломбы из композитных материалов при постоянно действующей функциональной нагрузке упругой деформации, что с течением времени приводит к нарушению краевого прилегания по границе пломба-зуб; образование щели в области сопряжения композита и твердых тканей зуба из-за несовпадения коэффициентов их теплового линейного расширения, развитие вторичного кариеса, а также образование трещин эмали, отлом бугров.

В связи с этим проблема эффективного восстановления зубов с пораженной окклюзионной поверхностью, применение той или иной реставрационной технологии для этой цели, выбор конструкционного материала, вопросы профилактики возможных осложнений являются актуальными задачами современной стоматологии.

По данным В.А. Алексеева, А.М. Брозголь (1970г.) частота развития дефектов коронок зависит не только от неполноценной структуры их твердых тканей, но и от возраста пациента и воздействия вредных факторов окружающей и производственной среды. Авторами установлено, что данная патология встречается у лиц 18-30 лет и увеличивается к 40-50 годам жизни пациентов. Исследования Г.Р. Гемке, О.М. Покропивной (1988) показали, что рассматриваемые заболевания встречаются у мужчин и женщин одинаково.

Одним из вопросов являются окклюзионные нарушения, возникающие при рассматриваемой патологии, сопровождающиеся развитием деформаций зубных рядов, что в сочетании со снижением межальвеолярного расстояния приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В последнее десятилетие в научных трудах И.И. Абдуллова (1991), Х.А. Каламкарова (1996) предлагается формировать индивидуальные жевательные поверхности зубных рядов при лечении патологии твердых тканей зуба, обеспечивать множественный и равномерный контакт на всем протяжении зубного ряда. В работах В.Ю. Миликевича (1984), А.П. Кибкало (1997), И.В. Линченко (1998) изучалось состояние окклюзионных поверхностей контактных зубных рядов с учетом возрастных изменений.

Таким образом, на современном этапе перспективным направлением является разработка и совершенствование методов восстановления функциональной нормы окклюзионных поверхностей зубных рядов.

2. Необходимость восстановления анатомо-физиологических особенностей зубов

Основным этиологическим фактором, приводящим к нарушению целостности жевательной поверхности является кариес зубов и его осложнения. Высокий уровень поражения боковых зубов (на которые приходится значительная часть жевательной нагрузки) постепенно приводит к изменению физиологического равновесия между всеми элементами всей зубочелюстной системы. Это обусловлено тем, что врачи-стоматологи при наличии кариозных полостей различных размеров широко используют технику «свободного препарирования». Поэтому перед препарированием а затем и восстановлением утраченных контактов врач-стоматолог должен иметь четкое представление об анатомо-физиологических особенностях жевательных зубов, а также фиссур I-II-III порядка, которые выполняют определенную функцию при окклюзионных движениях нижней челюсти, и о месте расположения окклюзионных контактов, что позволит правильно смоделировать окклюзионные взаимоотношения. Несоблюдение принципов препарирования твердых тканей зубов, показаний для применения пломбировочных материалов, нарушение формы окклюзионной поверхности зубов, приводит к нарушению окклюзионных взаимоотношений. Так, по наблюдениям Е.В. Боровского (2001) в 45% случаев врачи-стоматологи не восстанавливают жевательную поверхность зубов которая после пломбирования имеет «плоскую поверхность». Если окклюзионная поверхность коронки будет восстановлена плоской, как в штампованной коронке, то в этом случае будут патологические механизмы нарушенной окклюзии, которые приведут к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Дефекты коронок зубов являются самым распространенным поражением (Т.Н. Пахомов 1982, Т.Ф. Данилина 1989, Е.В. Боровский 1997) и замещение твердых тканей зуба при восстановлении обширных кариозных полостей входит в повседневную практику стоматолога.

Обширные и множественные поражения окклюзионной поверхности зубов ведут к возникновению дизокклюзионных взаимоотношений между антагонирующими зубными рядами, создают предпосылки для нарушения гармонии взаимоотношений элементов зубочелюстно-лицевой системы и при исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма становятся причиной развития тяжелой трудно излечимой или необратимой патологии (В.А. Хватова 2000, С. Грацис 2004, А.П. Ховат с соавт. 2005, А. Zollner, W.К Каmann 1999).

Состояние и функционирование всей зубочелюстной системы будет зависеть от того, каким образом проведено восстановление зубов. Так, после реставрации жевательных зубов, ортопедического, ортодонтического лечения могут появиться супраконтакты, и в следствие этого возникает дисгармония окклюзии, которая приведет к дискомфорту при смыкании зубов и осложнениям твердых тканей зубов и пародонта. Эмаль зубов начинает подвергаться выраженному стиранию в пульпе зуба может образоваться вторичный дентин. Истертые бугры и коронки нередко приводят к раскалыванию по вертикали до бифуркации многокорневых зубов, особенно после эндодонтического лечения. При нарушении окклюзии возникают также клиновидные дефекты. Так, по данным Мамедовой Л.А., Осипова А.В. установлено что неравномерное распределение жевательного давления не по оси зуба оказывает чрезмерную нагрузку на отдельные зубы, в результате возникает сила натяжения, которая концентрируется в пришеечной области. В дальнейшем при постоянном воздействии сил натяжения на зуб происходит разрыв между кристаллами гидроксиаппатита. Через разрушенный гидроксиаппатит проникают молекулы различных веществ что препятствует восстановлению связей твердой ткани зубов, а дополнительное воздействие зубной щетки и постоянной нагрузки является причиной увеличения микродефектов в виде клина в области эмалево-цементной границы.

Первые моляры играют определяющую роль в формировании постоянного прикуса, являясь, по мнению многих авторов, ключом окклюзии (по Энглю). Однако в результате раннего поражения кариесом эти зубы изменяют свою анатомическую форму, уменьшается их клиническая коронка, изменяются окклюзионные взаимоотношения с антагонистами. Это неблагоприятно сказывается на окончательном формировании прикуса, а в последующие годы является причиной деформации зубных рядов, развития окклюзионных нарушений.

При первом классе окклюзии по Энглю в норме можно выявить следующие окклюзионные контакты: дистальный щечный бугорок первого нижнечелюстного моляра входит в область центральной ямки первого моляра верхней челюсти и контактирует там двумя точками под номерами 12 и 11. Медиальный щечный бугорок также имеет 2 контактных пункта, но уже с 2 зубами-антагонистами в области краевых валиков зуба 15 - контакт № 10 и с зубом 16 - контакт №11. Контакт № 8 вместе с контактами 7 и 9 часто относят к медиальному нёбному бугорку верхнечелюстного моляра, хотя он может располагаться ближе к центральной фиссуре данного зуба, и тогда его можно классифицировать как 3-й опорный пункт дистального щечного бугорка нижнечелюстного моляра. На самом деле это все «условности», которые, по мнению авторов данного руководства, не имеют принципиального значения. Таким образом, медиальный нёбный бугорок зуба 16 имеет 3 контактные точки в области центральной фиссуры зуба 46 под номерами 7, 8, 9, а его дистальный нёбный бугорок контактирует в точке 6 в области дистального краевого валика зуба нижнечелюстного моляра.

Рис. 1 Схема зубных контактов в жевательной области при смыкании «1 зуб - 2 антагониста» (красным цветом выделены статичные контаткты).

Здесь и далее на аналогичных схемах опорные бугорки отмечены серым цветом, а неопорные - розовым. При этом более важные функциональные опорные бугорки отмечены более темным цветом. Контактные точки опорных бугорков нижней челюсти отмечены красными кружками с черными цифрами, а контактные точки опорных бугорков зубов верхней челюсти отмечены черными кружками с белыми цифрами.

Рисунок 2 Схема окклюзионных контактов зубов 41 и 42 с зубами-антагонистами 11 и 12 при I классе окклюзии по Энглю

Морфология нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти предопределяется краевыми гребнями (рис. 2). Кроме того, существуют специфические отличия в этнических группах. Ширина коронок центральных резцов значительно превышает ширину корней. Благодаря этому при внеосевой нагрузке происходит не только наклон, но и ротация зуба. Различия давления воспринимаются одонтобластами, что делает резцы высокочувствительными органами.

Боковые резцы, функционально адаптируясь к первым премолярам, обеспечивают групповую функцию с нижними передними зубами (у пациентов с повышенным стиранием зубов при стертых клыках включается этот ранее созданный компенсаторный механизм).

По мнению R. Slavicek (2008), резцы следует считать единой функциональной единицей, а наклон их длинных осей к нёбной функциональной поверхности сильно варьируется. Нёбную функциональную поверхность (термин «направляющая поверхность» недостаточно корректен) невозможно описать с помощью кривой. Эта поверхность имеет неправильную трехмерную структуру, формируемую краевыми гребнями.

Рисунок 3 Схема окклюзионных контактов зуба 43 с зубами-антагонистами 12 и 13 при I классе окклюзии по Энглю.

При соотношении I класса нижнечелюстной клык (рис. 3) контактирует с мезиальным краевым гребнем клыка верхней челюсти (контакт №5) или слегка кпереди - с дистальным краевым гребнем верхнечелюстного латерального резца (контакт №4) и мезиальным краем верхнечелюстного клыка (контакт №5)

Клыки при правильном расположении формируют индивидуальную доминантную направляющую. Благодаря значительной длине коронки и выраженной крутизне язычной поверхности клыки берут на себя роль доминирующих направляющих (ведущих) поверхностей при протрузии и латеротрузии.

Первый премоляр (рис. 4) контактирует вестибулярным бугорком в точках №6 и 7 с краевыми валиками зубов 13 и 14. В дистальную ямку зуба 44 опирается нёбный бугорок первого премоляра верхней челюсти - контакты №13, 14 и 15.

Необходимо помнить, что благодаря более низко (ближе к десне) расположенному язычному бугорку нижнечелюстного первого премоляра у зуба-антагониста верхней челюсти - первого премоляра - имеется выраженный нёбный бугорок, который при ретрузионном движении трется о вестибулярный бугорок зуба 44, осуществляя таким образом важный ретрузионный контроль (особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних резцов) таким образом важный ретрузионный контроль (особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних резцов).

Рисунок 4. Схема окклюзионных контактов зуба 44 с зубами-антагонистами 13 и 14 при I классе окклюзии по Энглю.

При смыкании по принципу «1 зуб -2 антагониста» второй премоляр (рис. 5) контактирует вестибулярным бугорком в точках №8 и 9 с краевыми валиками зубов 15 и 14. В дистальную ямку зуба 45 опирается нёбный бугорок второго премоляра верхней челюсти - контакты №10, 11 и 12.

При проведении латеротрузионного движения зуб 45 должен разобщать стоящие более дистально первый и второй моляры.

Рисунок 5. Схема окклюзионных контактов зуба 45 с зубами-антагонистами 14 и 15 при I классе окклюзии поЭнглю

При анализе статичной окклюзии первого моляра нижней челюсти (рис. 6), в норме можно выявить следующие окклюзионные контакты: дистальный щечный бугорок нижнечелюстного моляра входит в область центральной ямки первого моляра верхней челюсти и контактирует там двумя точками под номерами 12 и 13. Медиальный щечный бугорок также имеет 2 контактных пункта, но уже с 2 зубами-антагонистами в области краевых валиков зуба 15 - контакт № 10 и с зубом 16 - контакт №11. Контакт № 8 вместе с контактами 7 и 9 часто относят к медиальному нёбному бугорку верхнечелюстного моляра, хотя он может располагаться ближе к центральной фиссуре данного зуба, и тогда его можно классифицировать как 3-й опорный пункт дистального щечного бугорка нижнечелюстного моляра. На самом деле это все «условности», которые, по мнению авторов данного руководства, не имеют принципиального значения. Таким образом, медиальный нёбный бугорок зуба 16 имеет 3 контактные точки в области центральной фиссуры зуба 46 под номерами 7, 8, 9, а его дистальный нёбный бугорок контактирует в точке 6 в области дистального краевого валика зуба нижнечелюстного моляра.

Рисунок 6. Схема окклюзионных контактов зуба 46 с зубами-антагонистами 15 и 16 при I классе окклюзии по Энглю

У щечных бугорков зуба 47 (рис. 7) может быть также по 2 контактных пункта (№14, 15, 16 и 17). Соответственно, нёбные бугорки зубов-антагонистов контактируют в области центральной фиссуры зуба 47 пунктами №1, 2, 3, 4 и 5.

В постоянном прикусе постоянные моляры нижней челюсти, как правило, независимо от положения, выполняют некоторые основные важные функции, перечисленные ниже.

* Латеротрузионная направляющая - направляет боковые движения нижней челюсти, контактируя дистальным щечным бугорком с внутренним скатом мезиаль-ного краевого валика верхнего первого моляра (при I классе окклюзии; при другом взаимоотношении зубов контактируют другие поверхности). В случае плотного смыкания зубов, а также в случае повышенного стирания зубов на рабочей стороне при латеротрузионном движении первые моляры участвуют в групповой функции со стоящими более мезиально зубами.

Имея разборную модель нижней челюсти, можно удалить штампики зубов, расположенных более мезиально от первых моляров, и проверить эту функцию.

* Ретрузионная защита - ретрузионная направляющая - обеспечивается контактом первого моляра нижней челюсти и поперечного гребня первого моляра верхней челюсти (при окклюзии I класса по Эн-глю), что позволяет сохранять благоприятное протрузионное положение нижней челюсти (которое необходимо для роста в области ветви нижней челюсти).

Рисунок 7. Схема окклюзионных контактов зуба 47 с зубами-антагонистами 16 и 17 при I классе окклюзии по Энглю

В постоянном сформированном прикусе эта функция остается также актуальной, хотя к ней присоединяются и ее усиливают премоляры.

3. Планирование лечения

Восстановленные зубы должны иметь оптимальную окклюзионную форму и не создавать новых преждевременных контактов и бугровых препятствий. Таким же образом следует обеспечить максимальное выравнивание краев и правильной осевой контур. Это необходимо для профилактики кариеса зубов и краевого пародонтита. Обеспечение оптимальной окклюзионной формы должно включаться в планирование восстановительного лечения зубов как предупредительная мера против возникновения дисфункции нижней челюсти. Композитные пломбы наиболее часто используются при восстановлении разрушенных задних зубов. Современные композиты, когда они при пломбировании достаточно конденсированы, хорошо отполированы и сформированы, являются прекрасным пломбировочным материалом для восстановления задних зубов и обеспечивают адекватную опору при окклюзионных нагрузках при соблюдении всех показаний и противопоказаний для их применения.

Восстановление зубов необходимо планировать с тем, чтобы оно удовлетворяло критериям. Перед препарированием зуба следует осмотреть жевательные поверхности зубов-антагонистов. Неправильное расположение противолежащих опорных бугров, ямок или краев зуба можно изменить для создания оптимальных окклюзионных контактов восстановления зуба. Резко выраженные бугры или выдвинутые из лунок зубы можно сточить, а любые преждевременные контакты или буровые препятствия устранить, чтобы избежать этих недостатков в восстановленном зубе. Для того чтобы композитная пломба выдерживала нагрузку опорного бугра в положении центральной окклюзии, она должна быть достаточной по своему объему. Глубина полости должна соответствовать этому объему и составлять не менее 2мм. Высота бугров, восстановленных композитом, должна быть не менее 2мм. Чтобы вместить такой объем, следует снять значительное количество дентина. Оставшиеся опорные бугры должны быть достаточно прочными, чтобы противостоять действию окклюзионных нагрузок. Для предупреждения в дальнейшем разрушении бугров, не имеющей опоры, их следует сточить и восстановить адекватным количеством пломбы. Надежная фиксация больших композитных пломб обеспечивается соблюдением технологий современной адгезивной техники с помощью ретенционных бороздок и штифтов в дополнение к конвергирующим стенкам полости.

При формировании композитных пломб необходимо придерживаться контуров эмалевого края, окружающего полость. Щечные и язычные поверхности формируются по контурам оставшихся щечных и язычных стенок зуба.

4. Формирование жевательной поверхности

Когда препарируемая полость на жевательной поверхности окружена эмалевыми скатами бугров, формирование пломбы можно проводить путем перемещения острого изогнутого инструмента вперед и назад вдоль границы между поверхностью пломбы и эмали. Контуры композитной пломбы должны продолжать контуры эмалевых скатов. После выполнения манипуляций как на щечном, так и на язычном внутренних скатах место соединения этих двух поверхностей будет центральной ямкой и бороздкой зуба. Подобным же образом формируются щечные и язычные основные и вспомогательные бороздки, которые прокладываются от эмалевой поверхности до центральной бороздки пломбы.

Краевой выступ.

Композитная пломба по своей форме должна продолжать контуры краевых щечных и язычных осевых (внешних) эмалевых стенок и контактировать с проксимальными поверхностями зуба. Контуры щечных жевательных и язычных жевательных поверхностей следует формировать с обеих сторон, пока они не сойдутся, образуя контур краевого выступа. Высота краевого выступа должны быть идентична высоте выступа соседнего зуба. Мезиальные и дистальные треугольные ямки формируются в виде небольших треугольных вмятин между краевыми выступами и центральной бороздкой.

В тех случаях, когда коронка зуба полностью восстанавливается, контуры такой пломбы формируются по внешним щечным и язычным контурам зубов, расположенных с обеих сторон от восстанавливаемого зуба. Вершины щечных и язычных бугров должны находится на одной линии с вершинами соседних зубов. Следует отметить, что ширина щечно-язычного расстояния жевательной плоскости значительно уже, чем максимальный щечно-язычный размер зуба. Линию центральных ямок можно формировать как продолжение линии центральных ямок и высоту краевых выступов формируют по ямкам и выступам соседних зубов до проверки окклюзии путем смыкания зубов.

Вследствие нарушения окклюзии или при неравномерном истирании зубов возникают суперконтакты. Суперконтакт (супраконтакт, преждевременный контакт) - окклюзионный контакт, блокирующий или нарушающий плавное движение нижней челюсти при достижении передней или боковой окклюзии. Суперконтакты блокируют плавные и скользящие движения нижней челюсти и вызывают перенапряжение мышц. Исследование окклюзии должно быть частью полного обследования пациента при первичном обращении к врачу - стоматологу. Простейшим способом экспресс - диагностики является проверка плавного, скользящего движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в переднюю, правую и левую боковые окклюзии. Различают рабочую сторону, на которой осуществляется жевание или исследование, и балансирующую сторону - противоположную рабочей. При определенных навыках преждевременные контакты зубов выявляются методом аускультации: смыкание зубных рядов, сопровождающееся глухим, раздвоенным, жужжащим звуком свидетельствует о наличии супраконтактов. Преждевременный окклюзионный контакт с последующим вынужденным смещением нижней челюсти в привычную окклюзию дает длинный и глухой окклюзионный звук. Данная ситуация является частой причиной постепенного развития окклюзионных нарушений и мышечно - суставной дисфункции. Более точно супраконтакты выявляются на обзорных окклюдограммах.

Окклюдогамма - это рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на восковой пластине. Для получения окклюдограмм можно применять несколько способов: интерпретировать окклюзионные отпечатки на бумаге.

Получение окклюдограмм и изучение окклюзионных взаимоотношений можно провести только в центральной окклюзии, но иногда этого недостаточно. Согласно данным литературы, разные авторы предлагали проводить диагностику окклюзии в различных положениях нижней челюсти. Ильина Л.П. рекомендует проводить пробу на наличие травматической артикуляции в центральной, передней и боковой окклюзиях. Х.А. Каламкаров предлагает анализировать преждевременные контакты и далее проводить избирательное пришлифовывание не только в статических, но и в динамических фазах, т.е. при экскурсии нижней челюсти.

Методика Максимовой О.П. заключается в исследовании контактов между верхними и нижними зубами в 7 ключевых позициях: центральная окклюзия; антериальная (передняя) окклюзия; дистальная (задняя) окклюзия; боковое положение нижней челюсти на клыках (правая и левая сторона); накусывание на рабочую и нерабочую стороны. Неудобством восковых окклюдограмм является то, что преждевременные контакты можно выявить только в положении центральной окклюзии и трудности их длительного хранения, т.к. необходимо сохранять первую и последнюю окклюдограммы. Другой способ регистрации окклюзионных отпечатков - с помощью специальной окклюзионной бумаги подковообразной формы, с получением копии окклюдограммы на белой бумаге (авторская методика Максимовой О.П., 1983 г.). Данный способ наиболее удобен не только в качестве диагностического, но и в качестве юридического, поскольку такие копии (на бумаге) удобно хранить в стоматологической карте пациента долгое время, отражая динамику окклюзионного редактирования. Для получения окклюдограммы, подковообразная копировальная бумага дублируется слоем обычной белой тонкой бумаги невысокой гигроскопичности, после чего накладывается на нижний зубной ряд таким образом, чтобы копировальная бумага располагалась сверху. Затем предлагают пациенту сомкнуть зубы в том или ином положении, извлекают отпечаток и оценивают его.

Во множественной окклюзии нормой считается плотный контакт в области боковых зубов (либо по схеме 1 зуб - два антагониста, либо 1 зуб - 1 антагонист). В области передних зубов окклюзионная проверочная фольга 8-12 мкм не должна плотно удерживаться (тогда не будет перегрузки передней группы зубов). Как правило, каждый опорный бугорок должен иметь 3 или 2 контактные точки для хорошей стабилизации хотя в реальности в естественном зубном ряду редко можно обнаружить такой идеал. Для оценки смыкания зубов необходимо помнить, что постоянные моляры нижней челюсти являются основной дистальной опорой зубных рядов - первый, второй, а часто и третий моляры выполняют опорную функцию. В норме они могут выдерживать очень высокие нагрузки в течение непродолжительного периода. Вектор нагрузки должен быть направлен как можно ближе к длинной оси зуба для оптимальной ее компенсации внутрикостной перегородкой. Наиболее эффективно использование копировальной бумаги различной толщины (от 200 до 8 мкм).

Известно, что суммарная площадь всех окклюзионных контактов составляет 4 ммІ. Если рассчитать площадь окклюзионного контакта на каждый зуб, то мы получим ничтожно маленькую цифру, которая может быть сравнима с острием иглы. Для того чтобы выявить самую точную локализацию этой точки, рекомендуется применять двухфазный метод проверки окклюзии с помощью бумаги 200 мкм и 8 мкм, предложенный Bausch. На первом этапе происходит проверка окклюзии артикуляционной бумагой толщиной 200 мкм с нарастающей интенсивностью цвета. Получают цветные четко видимые отпечатки, значительной площади и хорошего качества даже на влажных и труднодоступных поверхностях зубов. На втором этапе пользуются контрастной тонкой бумагой или фольгой толщиной 8 мкм, которая надежно окрашивает «эпицентры» окклюзионных отпечатков и передает истинные, отчетливо видимые окклюзионные контакты. Преждевременные контакты становятся моментально четко видимыми и могут быть целенаправленно устранены. Во время оценки окклюзионных контактов на твердых тканях зубов следует учитывать некоторые морфологические и функциональные особенности окклюзионной поверхности зубов, а также знать нормы смыкания и уметь интерпретировать патологию. Эти знания помогут при дальнейшем окклюзионном редактировании.

Окклюзионная поверхность естественных зубов - часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Бугры зубов - основной элемент окклюзионной поверхности, они подразделяются на опорные (основные, удерживающие), и направляющие (неопорные, «защитные»). Опорные бугры раздавливают пищу, определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклюзионного поля, перераспределяют жевательные силы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была по оси зуба. К ним относятся щечные бугры нижних и небные бугры верхних жевательных зубов. Направляющие - язычные бугры нижних и щечные бугры верхних жевательных зубов. По мнению некоторых авторов, они не должны иметь контакта с зубами - антагонистами. Функции этих бугров сводятся к: разделению пищи, создания на своих скатах скользящих поверхностей для антагонистов при артикуляции, защите языка и щек от попадания между зубами.

Правильные окклюзионные контакты являются синтезом мнений многих экспертов и могут не отражать концепций отдельных авторов. Они соответствуют окклюзионной схеме «бугорок - краевой гребень», поскольку в норме именно такая схема окклюзии встречается чаще всего.Подобная схема позволяет идеально распределить окклюзионную нагрузку и обеспечить стабильность зуба. Резцы и клыки являются наиболее фронтально расположенными зубами. Они определяют фронтальную направляющую при протрузионных и боковых движений нижней челюсти. С помощью реставраций, избирательного пришлифовывания, ортодонтического лечения стоматолог может осуществлять непосредственный контроль над этой важной составляющей окклюзии. Любая модификация морфологических особенностей этих зубов может изменить фронтальную направляющую и крайне негативно сказаться на состоянии окклюзионных поверхностей боковых зубов. Контакты фронтальных зубов определяют характер движений нижней челюсти. Это, в свою очередь, влияет на расположение и высоту бугорков, глубину и направление бороздок реставрации в области боковых зубов. Чем больше вертикальное перекрытие передних зубов, тем длиннее могут быть бугорки жевательных зубов, и наоборот. Чем больше горизонтальное перекрытие передних зубов, тем короче должны быть бугорки дистальных зубов, при меньшем горизонтальном перекрытии бугорки могут быть длиннее.

В норме, окклюзионные контакты на верхних резцах выглядят в виде пунктира, находятся на небной поверхности, приблизительно на 1/3 длины коронки от режущего края. Безупречно проведенный этап диагностики окклюзионных взаимоотношений и тщательно выверенные контакты обеспечивают четкую дифференцировку нормы от патологии (суперконтактов), что облегчает последующее окклюзионное редактирование. С точки зрения современных гнатологических принципов функциональное оформление окклюзионных поверхностей зубов не должно являться проблемой, благодаря совершенствованию методов регистрации окклюзии.

5. Окклюзионное редактирование реставраций

Для оценки окклюзионных контактов наиболее часто используется артикуляционная бумага различной толщины (200, 80, 20 и 8 мкм) и цвета. Она чувствительна к давлению и с помощью ее можно получить отпечаток распределения жевательной нагрузки. При проведении окклюзионной коррекции зубных рядов принято считать наличие множественных контактов в виде отпечатков артикуляционной бумаги толщиной 8 мкм: на резцах - линейные, на клыках - одноточечных, на премолярах- 2 точечных, на молярах 3- или 4 точечных отпечатков. Оценивают также смыкание зубов с язычной стороны, что возможно только на гипсовых моделях. Особенно следует уделять внимание соотношению моляров и премоляров. Нёбные бугорки премоляров должны плотно смыкаться с антагонирую-щими ямками (в зависимости от вида смыкания зубов), что очень важно для передне-задней стабилизации нижней челюсти и является профилактикой смещения нижней челюсти кзади (дистально). Чаще именно премоляры (вестибулярный бугорок первого премоляра нижней челюсти и нёбный бугорок первого премоляра верхней челюсти - при I классе окклюзии по Энглю) осуществляют протрузионно-ретрузионное ведение при переходе из центрального соотношения во множественную окклюзию.

При наличии окклюзионных взаимоотношений II класса по Энглю такую роль могут выполнять клыки нижней челюсти и нёбные бугорки первых премоляров верхней челюсти.

Иногда контакты зубов в центральном соотношении могут находиться в области моляров или даже передних зубов (этого нужно избегать). Важно чтобы эти контакты были симметричными, иначе они приводят к вынужденному боковому соскальзыванию нижней челюсти.

Выраженные контакты в области передних зубов (в центральном соотношении) следует считать патологическими, так как это приводит к перегрузке передней группы зубов (не предназначенных для этого) и компрессии в ВНЧС при плотном смыкании зубов в привычной окклюзии, в таком случае это можно рассматривать как «переднюю контактную позицию».

При соотношении I класса по Энглю нижнечелюстной клык контактирует с мезиальным краевым гребнем клыка верхней челюсти или слегка кпереди - между ди-стальным краевым гребнем верхнечелюстного латерального резца и мезиальным краем верхнечелюстного клыка. Благодаря такому строению фронтальную область зубного ряда можно считать контролирующей и направляющей. Этой точки зрения придерживаются в большинстве окклюзионных концепций. Считается, что фронтальные зубы не испытывают значительной нагрузки в положении центральной окклюзии.

Оси нижнечелюстных резцов параллельны оси закрывания рта. Благодаря индивидуальному наклону нижнечелюстные передние зубы играют основную роль в передней зубоальвеолярной компенсации (очень часто при наличии сагиттальных и вертикальных дизокклюзий во фронтальном отделе происходит зубоальвеолярная компенсация (выдвижение зубов) для устранения несоответствия). Жевательная нагрузка направлена от контактных точек резцов нижней челюсти вдоль длинной оси зубов.

А в области резцов верхней челюсти нагрузка распределяется точечно на вогнутой нёбной поверхности, что обусловливает отклонение верхнечелюстных передних зубов кнаружи в процессе роста. Нижнечелюстные передние зубы, как правило, не отклоняются, поскольку нагрузка распределяется от контактной точки по оси зуба. Протрузионная направляющая функция (ведение - первые 2 мм) других зубов (чаще это клыки верхней челюсти и первые премоляры нижней челюсти) всегда влияет на индивидуальную морфологию области верхнечелюстных резцов, поэтому они осуществляют только основной проприоцептивный контроль окклюзионных контактов (последующие 3-5 мм резцового пути) (вопреки существующему мнению, что протрузионное ведение осуществляется только резцами).

С помощью разборной нижнечелюстной модели, установленной в центральном соотношении, возможно провести анализ очередности возникновения преждевременных окклюзионных контактов, а также оценить качество окклюзионных контактов каждого зуба Необходимо представлять норму окклюзионных контактов каждого зуба с антагонистами. Учитывая важность различных групп зубов, логично будет оценивать контакты с первого моляра - «ключа окклюзии». Рассмотрим детально такую диагностику на примере взаимоотношения зубов при I классе окклюзии по Энглю.

Однако при выявлении окклюзионных контактов жевательных зубов невозможно по отпечаткам артикуляционной бумаги измерить окклюзионные нагрузки, а также проследить последовательность возникновения контактов во времени и определить по отпечаткам бумаги находится окклюзия в норме или нет.

Ученый, RB Kerstein (2008) изучил около 600 отпечатков, полученных у пациентов с помощью артикуляционной бумаги. Он установил, что только 21 % отпечатков соответ ствовал прилагаемой окклюзионной нагрузке, а 79% отпечатков не характеризовали их. Каждые размеры отпечатков очень сильно отличались от артикуляционной бумаги, что свидетельствовало только о величие прилагаемой окклюзионной нагрузки. Отпечаток любого размера (крупная, мелкая, в виде черты или круга, светлая или темная) мог возникнуть при широком диапазоне нагрузок.

Следует подчеркнуть, что практически все существующие в настоящее время методы коррекции окклюзии основываются на субъективных ощущениях пациента, которые не могут являться главным ориентиром врача-стоматолога. Необходимо исследовать такие явления, как сила контакта, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования зубов, вектор направления силы, равнодействующая окклюзионных сил, что в современной стоматологии принято считать компонентами баланса окклюзии. Когда контуры пломб сформированы и полностью соответствуют контурам зуба, следует проверить контакты в положении центральной окклюзии, центрального соотношения и при движениях нижней челюсти. Коррекцию краевых выступов, центральных ямок, основных и вспомогательных бороздок можно производить после проверки окклюзии.

Тест смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

Легкое контрольное смыкание зубов в положении центральной окклюзии на копировальную бумагу покажет точки контакта на опорных буграх, краевых выступах и в центральных ямках. Все они должны быть тщательно сошлифованы до получения одновременного контакта между опорными буграми восстановленного зуба и других задних зубов. Рекомендуется выполнять эти процедуры после достаточного затвердевания композита во избежание его разрушения.

Контакты при центральном соотношении. Следует устранить преждевременные контакты в положении центрального соотношения. Они обычно бывают на дистальных скатах нижних зубов. Контакты в положении центральной окклюзии можно отметить копировальной бумагой одного цвета, а контакты зубов при центральном соотношении - другого. Контакты зубов при центральном соотношении и скольжение по центру могут быть отмечены с помощью копировальной бумаги путем обратного перемещения нижней челюсти в положение центрального соотношения и легкого смыкания зубов.

Рабочие и не рабочие контакты и контакты при выдвижении нижней челюсти вперед.

Зная направление движения опорных бугров, можно предвидеть эти точки контакта при формировании поверхности восстанавливаемых зубов. Скаты соответствующих зубов и основные бороздки следует формировать с таким расчетом, чтобы обеспечить прохождение противолежащих бугров. Не все зубы антагонисты взаимодействуют в положении центральной окклюзии по 1 классу. Следовательно, точки возможных контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти при любом соотношении моляров можно предвидеть во время формирования поверхности восстанавливаемого зуба и исключить их возникновение. Наличие рабочих контактов следует проверять с помощью копировальной бумаги. Если эти контакты мешают осуществлению нормальной работы направляющей функции, их необходимо устранить. Нерабочие контакты сошлифовывают до тех пор, пока не будет восстановлена нормальная рабочая направляющая функция на противоположной стороне. Контакты задних зубов при выдвижении нижней челюсти вперед необходимо сошлифовывать до тех пор, пока не будет получен нормальны направляющий контакт передних зубов. Для избежания ошибочного устранения во время этих процедур точек контакта в положении центральной окклюзии эти контакты можно пометить копировальной бумагой другого цвета. Окончательную коррекцию контуров коронок и жевательных поверхностей зубов рекомендуется проводить во время следующего посещения больного путем шлифования и полирования восстановленного зуба.

При восстановлении зубов с помощью композитных пломб нелегко добиться идеального контакта между опорными буграми и противолежащими центральными ямками и краевыми выступами. Основные трудности возникают из-за возможности разрушения только что поставленной пломбы при обработке контактов в положении центральной окклюзии и эксцентричных движениях нижней челюсти. По этой причине после завершения грубого формирования контуров композитной пломбы ей необходимо дать затвердеть. Это снизит опасность откола при устранении преждевременных контактов и препятствий. Слишком сильное сошлифовывание приводит к утрате контакта между опорными буграми, этого по возможности следует избегать. Существуют и другие факторы, затрудняющие формирование идеальной жевательной поверхности контактов зубов. К ним относится язык, щеки и слюна, плохой доступ или видимость, отсутствие контакта с больным. Использование кофердама облегчает процесс пломбирования, так как он помогает устранить некоторые из этих факторов. Во многих ситуациях невозможно достичь контакта опорных бугров восстановленного зуба из-за неправильного соотношения зубов. В таких случаях необходимо сформировать естественный контур зуба, не создающий никаких бугровых препятствий.

6. Материалы и методы исследования

Исследование проходило на базе БУЗ УР «РСП» МЗ УР. Материалом для изучения биометрической характеристики жевательных поверхностей премоляров и моляров верхней и нижней челюстей материалом послужили результаты обследования 30 человек в возрасте от 18 до 27 лет с нарушенными окклюзионными контактами вследствие патологии твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, несостоятельтельных реставраций. В ходе исследования определяли индексы: КПУ, УИК, ГИ, РМА, индекс Шимбачи, LVI, ИРОПЗ; площадь окклюзионных контактов, количество контактов. Уровень профилактических мероприятий зависит от здоровья органов полости рта. Ведущую роль в его определении имеют количественные характеристики поражения зубов, определяемые с помощью различных индексов. Одним из основных индексов является интенсивность поражения зубов кариесом. Для его расчета определяют индекс КПУ, где К -- количество кариозных (невылеченных) зубов, П -- количество леченых (пломбированных) зубов, У -- количество удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма (К+П+У) всех пораженных и утраченных зубов характеризует интенсивность кариозного процесса у конкретного человека.

Уровень интенсивности: низкий - 0-30% средний- 31 - 80% высокий - 81 - 100%

Таблица 1 Интерпретации показателей в зависимости от возраста:

ГИ - упрощенный индекс гигиены полости рта (индекс Грин-Вермилеона); ОНI-S, ИГР-У (Green J.C.,Vermilion J.R., 1964) Упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S) заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, не требует использования специальных красителей. Для определения OHI-S визуально зондируем на наличие зубного налета и/или зубного камня на губной поверхности 11 и 31 зубов, щечные поверхности 16 и 26 зубов, язычные поверхности 36 и 46 зубов.

Количественная оценка индекса проводится по трехбалльной системе:

0 - не обнаружен;

1 - зубной налет покрывает 1/3 поверхности зуба или плотный коричневый налет налет на любой поверхности;

2 - зубной налет покрывает 2/3 поверхности зуба;

3 - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Индекс зубного камня определяется и рассчитывается по количеству наддесневых и поддесневых твердых отложений на той же группе зубов: 1.6 и 2.6, 1.1 и 3.1, 3.6 и 4.6.

1 балл - наддесневой камень обнаруживается с одной поверхности обследуемого зуба и покрывает до 1/3 высоты коронки;

2 балла - наддесневой зубной камень покрывает зуб со всех сторон от 1/3 до 2/3 высоты, а также при выявлении частиц поддесневого камня;

3 балла - при выявлении значительного количества поддесневого камня и при наличии наддесневого камня, покрывающего коронку зуба более чем 2/3 высоты.

Комбинированный индекс Green-Vermillion рассчитывается как сумма индексов зубного налета и зубного камня.

Формула для расчета индекса.

где n - количество зубов,

ЗН - зубной налет,

ЗК - зубной камень.

Оценка показателей:

0-0,6 хорошая гигиена полости рта;

0,7-1,6 удовлетворительная гигиена полости рта;

1,7-2,5 неудовлетворительная гигиена полости рта;

? 2,6 плохая гигиена полости рта.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA, Parma G., 1960)

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах.

Оценочные критерии индекса РМА:

30% и менее -- легкая степень тяжести гингивита;31--60 % -- средняя степень тяжести;61% и выше-- тяжелая степень.

Индекс Шимбачи

Высота прикуса определяется расстоянием от цементно-эмалевой границы центрального верхнего резца до цементно-эмалевой границы центрального нижнего резца. Это расстояние должно составлять примерно 19 мм (19± 1 мм).

Использование индексов Шимбачи LVI является отправным критерием в определении идеальной высоты прикуса. Канадский доктор Хенк Шимбачи в 1983 году опубликовал данные, основанные на изучении взаимоотношений челюстей у 400 пациентов. Согласно этим данным, при оптимальном соотношении челюстей в положении центральной окклюзии, расстояние между самой глубокой точкой преддверья рта верхней и нижней челюстей в среднем составило 36 мм. При этом, если допустить, что резцовое перекрытие составляет 1 мм, то расстояние от самой глубокой точки преддверья рта до окклюзионной плоскости в идеальной ситуации будет равняться в среднем 19 мм и, соответственно, на нижней челюсти -17 мм. Это означает, что в среднем при сомкнутых зубах в положении центральной окклюзии (множественный фиссурно-бугорковый контакт) расстояние от цементно-эмалевой границы верхнего центрального резца до цементно-эмалевой границы нижнего центрального резца при идеальном прикусе должно составлять 19 мм ±10%, т.е. 17-21 мм. На практике индекс Шимбачи позволяет достаточно просто и быстро понять, снижена высота прикуса у пациента или нет, и если да, то примерно насколько. Достаточно с помощью линейки или штангенциркуля измерить расстояние от шейки верхнего до шейки нижнего центрального резца. Если, например, это расстояние составляет 12 мм, то, скорее всего, высота прикуса у такого пациента снижена примерно на 5-9 мм, в зависимости от ширины лица. Когда мы говорим об индексе Шимбачи, то речь идет о диагностике привычной окклюзии пациента.

Индекс LVI

Это вертикальный индекс Шимбачи, относящийся к реконструктивному прикусу, т.е. к той высоте прикуса, которую мы планируем получить в результате лечения. Благодаря исследованиям, проведенным в Институте эстетической стоматологии в Лас-Вегасе (LVI), была получена математическая зависимость вертикального индекса от ширины верхних центральных резцов, которая, в свою очередь, в большинстве случаев коррелирует с шириной лица. Ширина центральных резцов с течением жизни человека подвержена меньшим изменениям, чем их длина. Поэтому использование этого измерения дает наиболее объективные результаты. Согласно правилу золотого сечения оптимальное соотношение ширины центральных резцов к их длине в процентном выражении составляет75-80%, в среднем 77,5%7. Таким образом, зная ширину центральных резцов, можно определить их идеальную длину и вертикальный индекс, т.е. высоту прикуса. В приведенной таблице, предложенной LVI, представлена зависимость длины и индекса LVI от ширины центральных резцов.