Клінічні та морфо-функціональні особливості перебігу пептичної виразки шлунка та її патогенетичне лікування

Визначено клінічну ефективність, морфологічний стан слизової оболонки шлунка у 58 пацієнтів з ПВШ, асоційованою з Н.pylori, на фоні лікування фамотидином або лансопразолом. З них у 38 виразка була локалізована на малій кривизні тіла шлунка, у решти - в його пілоричному відділі. Всі пацієнти протягом 7 днів отримували антихелікобактерну терапію, що містила колоїдний субцитрат вісмуту (120 мг 4 рази у день), кларитроміцин (250 мг 2 рази у день), амоксицілин (500 мг 4 рази у день). Потім 30 пацієнтам призначався 20 мг 2 рази у день фамотидин (перша група), 28 пацієнтам - 30 мг 1 раз у день лансопразол (друга група). Антисекреторну терапію проводили до загоювання виразки.

Головним критерієм ефективності лікування були результати ендоскопічного контролю у динаміці, який проводили з виконанням повторних морфологічних досліджень через 4 тижні після першої ФЕГДС. Якщо загоєння виразки у цей строк не відбулося, ФЕГДС виконували у подальшому кожні 10 днів до підтвердження відсутності дефекту. Контролем були біоптати з ділянки малої кривизни тіла та пілоричного відділу шлунка 12 практично здорових осіб (добровольців).

За аналізом скарг біль у епігастрії різного ступеня виразності, диспепсичні явища встановлено у всіх хворих. Диспепсичний синдром проявлявся у порушенні апетиту - у 42 осіб (72%), нудоті - у 19 (32%), блюванні - у 10 (18%), печії - у 32 (56%), відрижці після вживання їжі - у 21 (36%), закрепі спастичного типу - у 17 (30%). Астеновегетативний синдром мав місце у 44 хворих (76%). В обстежених виявлялись локальна болючість, симптом Менделя (100%) та напруга мязів передньої черевної стінки (37 особи, 64%) у проекції гастродуоденальної зони.

Всі пацієнти добре перенесли антихелікобактерну терапію. Больовий синдром зменшувався за інтенсивністю з першого дню початку терапії та повністю зникав у середньому через 6,0±1,8 днів. У ці ж строки зникала болючість при пальпації, що наводить на думку про більшу роль набряку при запаленні слизової оболонки шлунка, ніж подразнення дна виразки компонентами шлункового соку. У подальшому в обох групах поступово зникала більшість диспепсичних проявів.

Проте у групі, де застосовували фамотидин, загоєння виразки через 4 тижні від початку терапії було встановлено лише у 10 пацієнтів (33 %), через 10 днів ще в 4 (13 %) та протягом наступних 20 днів ще у 13 (44 %). У 3 (10 %) хворих загоювання виразки на період 8 тижнів лікування взагалі не відбулось. В групі, де вживали лансопразол, через 4 тижні від початку лікування загоєння виразки відзначено у 19 пацієнтів (68 %), через 10 днів ще в 6 (21 %) та на 7-му тижні лікування у решти 3 (11 %).

До початку лікування у гастробіоптатах визначались явища хронічного гастриту типу В. Атрофія слизової оболонки була у 33 (57%) пацієнтів, при цьому у 21 (36%) випадку вона супроводжувалась метаплазією за кишковим типом, та у 36 (62%) випадків знайдено пілоризацію залоз. Кишкова метаплазія за типами була повною (тонкокишковою) у 97% та неповною (товстокишковою) у 3% хворих. У 34 (59%) випадках відзначено І та ІІ ступінь дисплазії поверхневого епітелію. Об'ємна щільність МЦР була збільшена до (0,00514±0,00018) х10¹² мкм³ (р<0,05, відносно контролю) внаслідок венозного застою.

Після прийому фамотидину протягом 4 тижнів стан слизової оболонки шлунка покращився. Спостерігалась регресія ознак специфічного хелікобактерного запалення. Але атрофічні зміни, метаплазія та дисплазія епітелію слизової оболонки залишились без суттєвої динаміки. На 11% у порівнянні з контролем та на 18% у порівнянні з показником до початку лікування зменшилась об'ємна щільність МЦР. У випадках, де загоювання не відбулося, спостерігалось збереження венозної повнокровності при звуженні артеріального русла. Постійним явищем було розростання у підслизовому шарі сполучної тканини різного ступеня зрілості. У більшості спостережень у підслизовому шарі перифокальної зони виявлялась грубоволокниста сполучна тканина, яка складалась з товстих колагенових волокон та фіброцитів. У фіброзній тканині кровоносні судини були малочисельні, переважно з потовщеною склерозованою стінкою, явищами продуктивного запалення. В окремих випадках, при глибоко взятому біопсійному матеріалі, серед розростання сполучної тканини підслизової основи зустрічались здавлені нервові ганглії з набряклою цитоплазмою та гіперхромним ядром нервових клітин.

У групі пацієнтів, що приймала лансопразол, репаративні процеси протікали більш сприятливо. Показник висоти поверхневих епітеліоцитів збільшився майже у 1,5 рази, але, за рахунок збільшення діаметру ядер, ядерно-цитоплазматичні співвідношення залишились у колишніх межах. Відновлювався захисний слизовий шар за рахунок активності поверхневих епітеліоцитів. Циркуляція крові була поновлена краще, ніж у першій групі. Показник об'ємної щільності МЦР відповідав нормі (0,004820,0006)х10¹²мкм³. Серед інших показників привертало увагу високе значення мітотичного індексу (12,5±41,97%₀). Диференціювання клітин при цьому було збережене. У більшості спостережень у підслизовому шарі сполучна тканини була ніжноволокнистою з великою кількістю фібробластів та тонкостінних судин. Таким чином, фамотидин та лансопразол справляють різні впливи щодо відновлення слизової оболонки при ПВШ.

Вплив цих же препаратів на імунний статус спостерігали у 70 хворих з ПВШ. 38 пацієнтів протягом 4 тижнів отримували фамотидин (2х20мг/добу), 32 пацієнта у той же термін приймали лансопразол (2х30мг/добу). Необхідні дослідження виконували до та після закінчення курсу лікування. Для контролю було обстежено 35 здорових людей (донорів).

У пацієнтів з ПВШ до початку лікування виявлявся суттєвий дисбаланс імунологічного статусу організму, на що вже зверталась увага раніше. На фоні вживання фамотидину була наявна лімфопенія, обумовлена збереженням низької відносної кількості лімфоцитів переважно за рахунок Т-хелперів (25,11,9%, р>0,05 відносно показника до лікування). Підвищення кількості Т-супресорів (27,82,3%, р0,02 відносно показника до лікування) призвело до подальшого зниження імунорегуляторного індексу. У пацієнтів, які приймали лансопразол, відзначено позитивні зміни Т-клітинної ланки імунітету: зросла питома вага Т-лімфоцитів (54,31,98%, р0,001 відносно показника до лікування), зокрема, Т-хелперна популяція (41,22,13%, р0,001 відносно показника до лікування). Таким чином, фамотидин виявляв суттєвий вплив на механізми імунорегуляції. На відміну від нього, лансопразол не мав такого впливу на імунний статус організму. Враховуючи вихідні дані імунного статусу пацієнтів та встановлені нами особливості впливу на нього ліків, у терапії ПВШ слід надавати перевагу застосовуванню антисекреторних препаратів з групи ІПП.

У комплексну терапію ПВШ доцільно включати засоби, які забезпечують поліпшення кровообігу слизової оболонки, одним з них є пентоксифилін. Оскільки покращення кровообігу може сприяти виникненню кровотечі з виразкового дефекту, вживання пентоксифиліну необхідно поєднувати з антисекреторними препаратами, які усувають головний фактор ризику кровотечі з гастродуоденальної зони - високу кислотність шлункового соку.

Проведено клініко-імунологічну оцінку ефективності використання одного з антисекреторних препаратів (фамотидину або омепразолу) та пентоксифиліну у 28 хворих з медіогастральною виразкою, асоційованою з Н.pylori. Всім пацієнтам протягом 7 днів проводилась антихелікобактерна терапія за схемою, зазначеною вище. Потім 14 пацієнтам був призначений омепразол 20мг 2 рази в день, та у 14 пацієнтів був використаний фамотидин 20мг 2 рази в день. Пентоксифилін призначали по 200 мг 3 рази в день протягом 1 тижня, далі 100 мг 3 рази в день протягом 5 тижнів.

До початку лікування у хворих були встановлені характерні зміни імунного статусу. Терміни клінічного поліпшення стану пацієнтів обох груп істотно не відрізнялись між собою. Ступінь ерадикації Н.рylori, який було визначено через 4 тижні після закінчення антихелікобактерної терапії, не розрізнявся за групами і складав 89,3%. При сполученні омепразолу та пентоксифиліну загоєння виразки на 28 день від початку терапії відбулось у 10 пацієнтів (71,43%) та протягом наступних 10 днів у 4-х, що залишились (28,57%). У цій групі спостерігали відновлення загального рівня Т-лимфоцитів, їхніх субпопуляцій (Т-хелпери і Т-супресори) до нормальних показників. Вміст сироваткового IgA знизився до норми. При сполученні фамотидину та пентоксифиліну на 28 день лікування загоєння виразки відзначено лише у 6 хворих (42,86%), через 10 днів ще у 3 (21,43%), і у 5 хворих (35,71%) загоєння виразки здійснилося протягом наступних 20 днів, при цьому не було відзначено нормалізації показників імунного статусу. Достовірних змін вмісту Ig M, G не спостерігалось при обох схемах терапії. Таким чином, у комплексному лікуванні ПВШ пентоксифилін доцільно використовувати разом з антисекреторними препаратами групи ІПП.

Наступне дослідження дало можливість оцінки використання у комплексному лікуванні ПВШ такого методу імунокорекції як АЦК-терапія. 84 хворим з Н.pylori-асоційованою ПВШ переважно на малій кривизні було проведено антихелікобактерну терапію за рекомендаціями Маастрихтського консенсусу-2 2000 року. Крім того, 36-и з них було здійснено імунокорекцію АЦК. 48 хворих спостерігали як групу контролю.

У першій групі, у середньому на 28 день, загоювання виразки відбулось у 30 пацієнтів (83%) та протягом наступних 10 днів у решти 6 (17%). У контрольній групі у відповідний перший строк загоювання виразки сталось лише у 27 хворих (56%), через 10 днів ще у 13 (27%) та у 8 хворих (17%) загоювання виразки було протягом наступних 18 днів. У пацієнтів, які у комплексному лікуванні отримали додатково АЦК, відсоток ерадикації становив 91,7 проти 75 у контролі.

У 26 пацієнтів основної групи (72%) значно поліпшилась морфологічна картина слизової оболонки шлунка, що виражалось у зникненні явищ запалення, формуванні рубця, який не викликав деформації шлунка, зменшились явища атрофії, метаплазії та дисплазії. У 6 хворих (17%) позитивна динаміка морфології була виражена помірно, та лише у 4 пацієнтів (11%) з тривалим анамнезом захворювання збереглись ознаки давнього гастриту. У контрольній групі тільки у 21 пацієнта (44%) зміни стану слизової оболонки шлунка можна було розцінити як регресію ознак специфічного хелікобактерного запалення. У 27 пацієнтів (56%) морфологічні зміни залишились несприятливими. Зменшились, але збереглися ознаки запалення, лімфоцитарна інфільтрація слизової оболонки, що, імовірно, було пов'язано з незадовільною ерадикацією Н.руlоrі та відсутністю нормалізації імунологічних процесів у організмі. Без суттєвої динаміки залишались атрофічні зміни, явища метаплазії та дисплазії слизової оболонки шлунка.

За аналізом динаміки показників системного імунітету встановлено, що внаслідок проведеної імунокорекції відбулось збільшення відсоткового вмісту та абсолютній кількості ІКО-90. Так відносне та абсолютне число ІКО-90 у пацієнтів з ПВШ основної групи було 59,52,06% та (1,570,09)х10⁹/л, проти відповідно 44,13,9% та (0,710,08)х10⁹/л у пацієнтів контрольної групи, (р0,001). У хворих основної групи спостерігалось суттєве збільшення відносного числа ІКО-86 до 47,92,1% проти 29,31,8%, (р0,001), у контролі. В основній групі спостерігалась тенденція до нормалізації кількості Т-супресорів (ІКО-31): 18,71,4% проти 26,72,1%, (р0,02), у контролі. При цьому відбувалась нормалізація співвідношення регуляційних субпопуляцій ІКО-86/ІКО-31 - 2,71,0 проти 1,20,9, (р0,05), у контролі.

Використання АЦК значно підвищувало ефективність терапії. Це відбилось й на тривалості ремісії. В основній групі протягом 6 місяців загострення захворювання не зафіксовано. У пацієнтів контрольної групи сприятливих змін перебігу захворювання не було. Загострення хронічного гастриту відзначались у 20 пацієнтів (41,7%), з них у 3 випадках вони протікали з формуванням ПВ.

АЦК-терапія на фоні ерадикаційної схеми була поведена також 17 хворим, які страждали на ПВ ДПК. У групу контролю увійшли 29 хворих з ПВ ДПК. Після лікування у пацієнтів, які отримували антихелікобактерну терапію у поєднанні з АЦК, спостерігали нормалізацію показників імунного статусу на відміну від групи хворих, що отримували ту ж саму терапію без АЦК. У першій групі було відзначено більш сприятливий перебіг захворювання та швидке зникнення його клінічних проявів. Ерадикація Н.pylori через 4 тижні після закінчення лікування у першій групі становила 94,1%, у другій - 76,8%.

Таким чином, АЦК-терапія виявляє коригуючий вплив на показники імунного статусу пацієнтів з ПВШ, що співпадає з позитивним клінічним ефектом.

Проведено оцінку можливості використання та ефективності АЦК-терапії у поєднанні з пентоксифиліном у комплексному лікуванні ПВШ. Спостерігалось 62 хворих на ПВШ, асоційовану з Н.руlоrі. Першу групу (основну) становили 32 пацієнти, які отримали стандартну антихелікобактерну терапію, імунокорекцію АЦК та пентоксифилін. Другій групі (контрольній) - 30 пацієнтів - була проведена тільки антихелікобактерна терапія. Після 7-денного курсу антихелікобактерної терапії пацієнти використовували ІПП протягом 1-1,5 місяця. Пентоксифилін (агапурин драже) призначали по 3х200 мг протягом 1 тижня, потім 3х100 мг протягом 3-5 тижнів.

Наслідком проведеного лікування у всіх обстежених пацієнтів обох груп відзначена позитивна динаміка основних клінічних проявів захворювання. Однак, зменшення больового синдрому, диспепсичних явищ виявлялось на декілька днів раніше у пацієнтів першої групи, які додатково до стандартної базисної терапії отримали АЦК-терапію та пентоксифилін.

У всіх пацієнтів до початку лікування була підтверджена наявність ПВШ, асоційованої з H.pylori, та характерні зміни загального імунного статусу. Були відібрані пацієнти з локалізацією виразки в тілі шлунка, переважно на малій кривизні. Середній розмір виразок складав 1,20,3 см у діаметрі. В основній групі, у середньому на 28 день, загоювання виразки відбулось у 28 пацієнтів (87,5%) та протягом наступних 10 днів у решти 4 пацієнтів (12,5%). В контрольній групі у відповідний перший строк загоювання виразки сталось лише у 17 хворих (56,7%), через 10 днів ще у 9 (30%) та у 4 хворих (13,3%) загоювання виразки відбулось протягом наступних 18 днів. Рівень ерадикації H.pylori, який був визначений через 4 тижні після закінчення лікування, в основній групі становив 96,9%, відповідно у пацієнтів другої групи - 86,7%.

Аналіз отриманих результатів дослідження імунологічних показників переконливо показав, що антихелікобактерна терапія не приводила до нормалізації характерних змін імунітету. У той же час у пацієнтів, які отримували таку ж терапію разом з імунокорекцією АЦК та пентоксифиліном відзначена нормалізація загального рівня Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (ІКО-86 та ІКО-31). Достовірних змін вмісту Ig M, G не спостерігалось при обох схемах терапії, у той час, як вміст Ig A лише у основній групі пацієнтів відповідав нормі.

Таким чином, поєднане використання антихелікобактерної терапії, ІПП, АЦК та пентоксифиліну значно підвищує ефективність лікування у пацієнтів на ПВШ. При цьому досягається не тільки позитивний клінічний ефект та ерадикація хелікобактеру, а й нормалізація імунологічних зрушень, покращення репаративних процесів у слизовій оболонці шлунка.

Експериментальними дослідженнями визначено морфологічні особливості формування ацетатної виразки шлунка та регенерації його слизової оболонки у 56 щурів. Досліди виконані на інтактних тваринах (контроль) та на 1-у, 3-ю, 5-у, 7-у, 10-у, 15-у та 20-у добу після нанесення ульцерогенної травми.

Час формування виразок становив 3 доби. Процеси, пов'язані з відмежуванням запалення та стабілізацією стану клітин покривного епітелію, тривали у середньому 7 днів, після чого було відзначено активну регенерацію та загоювання дефектів слизової оболонки протягом наступних 10 діб (Табл. 2). На 20 добу колишня виразка була заповнена грануляціями. Встановлено певну послідовність змін стану МЦР, яка пов'язана з появою та загоєнням дефекту слизової оболонки. Найбільші зміни об'ємної щільності МЦР зареєстровано на 3-й день після початку експерименту (4,960,33 мм³ р0,001 відносно показника інтактних щурів 3,110,21 мм³). Це співпадає з оголенням м'язової оболонки стінки шлунка внаслідок відторгнення шарів клітин, що піддались некрозу. Думку, що формування виразки пов'язане саме з порушенням кровообігу, підтверджує той факт, що оцтова кислота наносилась із зовнішньої поверхні шлунка, проте виразка виникала на його слизовій оболонці. З перших же секунд нанесення хімічного подразнення були помітні візуальні зміни серозної оболонки: почервоніння місця впливу, розширення поверхневих судин та уповільнення у них кровообігу. Застосування методу скануючої електронної мікроскопії надало можливість наочно уявити організацію МЦР та його стан у різні періоди ульцерогенезу. Це дозволило розцінювати рефлекторне порушення кровообігу як один з провідних механізмів виразкоутворювання. Відзначено також паралельне відновлення стану МЦР та активності процесів загоєння виразки. При поліпшенні кровообігу з 7-ї доби стабілізуються морфометричні показники епітеліоцитів, зростає мітотичний індекс, починають зменшуватись розміри виразки.

Таблиця 2 Динаміка морфометричних показників епітеліоцитів покривного епітелію шлунка щурів протягом експерименту

Примітка: 1. Кількість тварин у кожній групі - 7; 2.* - р 0,05; ** - р 0,01; *** - р 0,001 статистична різниця між показниками у інтактних щурів та тварин з ацетатною виразкою протягом експерименту.

Отримані результати використано нами для вивчення впливу сандостатину, фамотидину та лансопразолу на стан покривного епітелію та МЦР слизової оболонки шлунка щурів. До цього було залучено 50 щурів: з них 10 інтактних та 40 тварин з відтвореною моделлю ацетатної виразки. З 7-ї доби, коли ці виразки досягали найбільших розмірів, експериментальні тварини були поділені на 4 групи по 10 особень. Три з цих груп протягом 14 днів отримували один з антисекреторних препаратів (сандостатин, фамотидин або лансопразол). Одну групу залишили контрольною. Першій групі щурів внутрішньочеревинно вводили сандостатин дозою 100 мкг/кг ваги. Другій, третій та четвертій (контрольній) внутрішньошлунково - фамотидин дозою 600 мкг/кг ваги, лансопразол дозою 900 мкг/кг ваги та 0,5мл 0,9% розчину натрію хлориду відповідно.

Після цього проводилось вивчення морфологічних показників стану слизової оболонки шлунка. У групі контрольних тварин показники об'ємів клітин і їх ядер свідчили про морфо-функціональну активність епітеліального шару. Мітотичний індекс був підвищений до 12,54±0,95 (р<0,01 порівняно з інтактними тваринами). Виявлені стереотипні зміни МЦР у період загоювання дефекту слизової оболонки. Величина об'ємної щільності МЦР відповідала нормі - 3,140,22 мм³ (р>0,05 відносно 3,120,20 мм³ в інтактних тварин).

У дослідній групі, що отримувала сандостатин, у 8-и з 10-и тварин поряд з типовою ацетатною виразкою було виявлено утворення додаткового виразкового дефекту шлунка. Привертала увагу значна виразність процесу спайки у черевній порожнині. У 6-и випадках загоєння виразкових дефектів не відбулось. Регенераційна активність покривних епітеліоцитів була незначною. Мітотичний індекс становив 6,780,3 (р<0,05 порівняно з інтактними тваринами). Об'ємна щільність МЦР слизової оболонки була 1,480,36 мм³, що достовірно нижче відповідного показника інтактної групи тварин (р<0,001).

У тварин, що отримували фамотидин, виявлено макроскопічний стан загоювання, відповідний контролю. Регенерація шлункового епітелію була більш вираженою, про що свідчили показники мітотичного індексу росткової зони шлункових залоз 13,841,42 (р<0,01) та об'єму ядер клітин покривного епітелію, який наповзав на грануляційну тканину на дні колишнього дефекту. Але спостерігалась затримка відновлення змін МЦР, які виникли внаслідок нанесення ульцерогенної травми. Об'ємна щільність МЦР була знижена до 1,860,37 мм³ (р<0,01 відносно норми). У ділянці колишньої виразки відбулось формування грубої сполучної тканини.

У групі тварин, які одержували лансопразол, відзначено найбільш повне рубцювання. Грануляційна тканина займала всю площу колишнього дефекту слизової оболонки. Об'єм епітеліоцитів покривного епітелію та їх ядер, ядерно-цитоплазматичний індекс епітеліоцитів свідчили про активні регенераторні явища. Мітотичний індекс був найвищий серед показників дослідних груп - 17,121,67 (р<0,001 відносно норми). Відновлено кровопостачання у зоні виразкового дефекту, при цьому стан МЦР відповідав такому в інтактних тварин. Об'ємна щільність МЦР дорівнювала 3,150,18 мм³ (р>0,05 відносно норми). Таким чином, сандостатин, фамотидин та лансопразол по-різному впливають на відновлення слизової оболонки шлунка.

Для встановлення можливого впливу, що надають фамотидин та лансопразол, на показники Т-ланки системного імунітету інтактних щурів, був проведений експеримент на 30 щурах. Тварини були поділені на 3 групи по 10 особень у кожній, які протягом 21 дня отримували внутрішньошлунково один з препаратів: перша група - фамотидин дозою 600 мкг/кг ваги, друга - лансопразол дозою 900 мкг/кг ваги, третя (контрольна) - 0,5 мл фізіологічного розчину.

Встановлено, що у тварин контрольної групи вміст лейкоцитів був (12,481,2)х10⁹/л. Цей показник достовірно відрізнявся від значень вмісту лейкоцитів в дослідній групі щурів, що отримували фамотидин - (10,041,32)х10⁹/л, тобто у тварин виникла лейкопенія (р0,001). Кількість лімфоцитів у тварин, що отримали фамотидин, була (62,13,8)% проти (693,77)% у контролі (р0,001). Кількість Т-лімфоцитів зменшилась у 1,6 рази - (13,83,89)% проти (21,52,78)% у контролі. Кількість Т-хелперів зменшилася у 1,8 рази - (82,57)% проти (14,73,19)% у контролі (р0,001), абсолютна кількість цих клітин була знижена у 2,6 рази до значення (0,490,14)х10⁹/л проти (1,270,35) х10⁹/л у контролі (р0,001). Кількість Т-супресорів збереглася в межах показників здорових тварин - (5,82,11)% проти (6,31,24)х10⁹/л у контролі (р0,05), але абсолютна кількість цих клітин також була достовірно меншою, ніж у контрольній групі тварин (0,360,16)х10⁹/л проти (0,540,13)х10⁹/л, (р0,001). За рахунок зменшення кількості Т-хелперів у цій експериментальної групі було відзначено зниження рівня імунорегуляторного індексу ІКО-86/ІКО-31 до 1,470,3, що було достовірно нижче, ніж у контролі - 2,260,3 (р0,001). При порівнянні показників імунного статусу тварин, що отримали лансопразол, з даними контрольної групи не було відзначено достовірних відхилень їх значень. Таким чином, введення інтактним щурам фамотидину суттєво пригнічує Т-клітинну ланку системного імунітету. Лансопразол не впливає на ці показники.

Було проведено ретроспективний аналіз статистичних даних річних звітів гастроентерологічної служби м.Дніпропетровська за 11 років (1990-2000 р.р.). Аналіз динаміки цих даних свідчить, що за цей період на 54% збільшився показник поширеності хвороб органів травлення (1990р. - 1250,6; 2000р. - 1925,9 на 10 тис. населення) при підвищенні аналогічного середньоукраїнського показника на 42,2% (М.В.Голубчиков, 2000). Зростання показника поширеності відзначено з більшості нозологічних одиниць, але, перш за все, простежувався приріст гастродуоденальної патології: на 48,2% ПВ (1999р. - 172,3; 2000р. - 255,3 на 10 тис. населення), на 83,3% гастритів та дуоденітів (1999р. - 210,2; 2000р. - 385,3 на 10 тис. населення). Враховуючи, що пацієнти, які страждають від гастритів та дуоденітів, є резервом поповнення групи хворих на ПВ, вже сьогодні необхідна значна увага при здійсненні лікувально-профілактичної допомоги цій категорії пацієнтів.

Нами розроблений алгоритм лікування пацієнтів з ПВШ. Такі алгоритми є стрижнем формування для деякої нозологічної одиниці медико-економічних стандартів, що містять об'єм надання гарантованої медичної допомоги пацієнтам та розрахунку мінімальних витрат на лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми, що полягає в розробці принципів підвищення ефективності лікування ПВШ шляхом розкриття патогенетичних механізмів ульцерогенезу, а саме вивчення закономірностей взаємодії ацидності, інвазії Н.pylori, імунного захисту та морфологічного стану слизової оболонки шлунка.

1.Гіперацидність не відіграє провідної ролі у механізмах ульцерогенезу за рахунок безпосереднього ушкодження слизової оболонки шлунка. Про це свідчать найбільш низькі показники ацидності у пацієнтів з ПВШ серед групи кислотозалежних захворювань. Гіперацидність невизначено при локалізації виразки поряд з кислотоутворюючою зоною, при збільшенні розмірів виразки понад 1 см, при тривалому виразковому анамнезі та у пацієнтів старших вікових груп з вперше виявленим захворюванням.

2.При ПВШ частота виявлення H.рylori досягає 70%. Найбільш вагомим внеском Н.pylori у процес ульцерогенезу є підтримка активного хронічного гастриту, внаслідок якого виникають порушення гістоархітектоніки стінки шлунка, що сприяють формуванню хронічної виразки. Морфологічними передумовами останньої є зміни епітеліально-стромальних співвідношень за рахунок потовщення у 1,4 рази підслизової основи та зменшення у 1,5 рази об'ємної щільності МЦР слизової оболонки шлунка.

3.Вирішальним у процесах ульцерогененезу є погіршення кровопостачання слизової оболонки шлунка, яким пояснюється локальність виразкового дефекту. Додаткове зменшення кровопостачання у морфологічно змінених ділянках слизової оболонки шлунка, яке відбувається при секреції соляної кислоти внаслідок фізіологічного перерозподілу кровообігу з переважанням у ділянці кислотопродукції, є опосередкованим механізмом впливу ацидності на виразкоутворювання.

4.У пацієнтів з ПВШ спостерігаються значні порушення імунного статусу, які мають вторинний характер та пов'язані з природними особливостями токсигенних штамів Н.pylori. Більша виразність імунологічних змін характерна для рецидивуючого перебігу захворювання. Встановлено пригнічення Т-клітинної ланки імунітету, зниження рівня імунорегуляторного індексу ІКО-86/ІКО-31, підвищення кількості В-лімфоцитів та рівню сироваткового ІgА.

5.В терапії ПВШ слід надавати перевагу застосуванню антисекреторних препаратів з групи ІПП, а не Н₂-гістаміноблокаторам. Це зумовлено різним характером впливу, який вони виявляють на відновлення слизової оболонки шлунка та механізми імунорегуляції, про що свідчать клінічні спостереження та результати експериментів на щурах. ІПП значно покращують процеси регенерації, не змінюють стан МЦР слизової оболонки шлунка та імунний статус. Н₂-гістаміноблокатори призводять до розвитку виражених фібропластичних процесів у слизовій оболонці шлунка, погіршують мікроциркуляцію, пригнічують Т-клітинну ланку системного імунітету.

6.У комплексному лікуванні ПВШ доцільно вживати пентоксифилін разом з антисекреторними препаратами групи ІПП. При сполученні омепразолу та пентоксифиліну відбувається швидке і якісне загоювання виразки шлунка, відновлення загального рівня Т-лимфоцитів та їх субпопуляцій, нормалізація вмісту сироваткового IgA. При сполученні фамотидину і пентоксифиліну не відзначено підвищення клінічної ефективності лікування та позитивних змін в імунному статусі хворих.

7.АЦК-терапія виявляє коригуючий вплив на показники імунного статусу пацієнтів з ПВШ. Призначення АЦК-терапії разом зі стандартними антихелікобактерними схемами сприяє швидкому досягненню позитивного клінічного ефекту, покращенню морфологічної картини слизової оболонки шлунка, скороченню строків загоювання виразки, більш високому ступеню ерадикації Н.руlоrі, зменшенню частоти рецидивів захворювання. Ефективність лікування ПВШ найбільш суттєво підвищується при поєднанні антихелікобактерних схем на основі ІПП з АЦК-терапією та пентоксифиліном.

8. Аналіз статистичних показників поширеності ПВ та гастродуоденітів у м.Дніпропетровську у 1999-2000р.р. виявив їх приріст відповідно на 48,2%, та 83,3%, що є віддзеркаленням загальної тенденції до збільшення захворюваності населення України на гастродуоденальну патологію. За результатами анкетування тільки 56% терапевтів мають реальні уявлення про сучасний стан діагностики та лікування хелікобактеріозу. За даними експертної оцінки медичних карток стаціонарного хворого обсяг необхідних досліджень пацієнтів з ПВ виконується лише на 34%, антихелікобактерна терапія в повному обсязі проводиться лише 47% пацієнтам, які її потребують.

9.З метою поліпшення якості медичної допомоги доцільно використання лікарями запропонованого нами алгоритму лікування пацієнтів з ПВШ. Оптимальним варіантом терапії слід вважати застосування комплексу заходів, які виявляють вплив на декілька патогенетичних ланок захворювання, а саме корекцію ацидності, ерадикацію Н.руlоrі, ліквідацію явищ хронічного гастриту, покращення стану МЦР та нормалізацію імунного статусу.

Практичні рекомендації

1.При використанні інвазивних методів індикації Н.pylori потрібно взяття множинних біоптатів з різних відділів шлунка або застосування неінвазивних методів, наприклад, дихального тесту.

2.При обстеженні пацієнта з ПВШ доцільно визначати показники загального імунологічного статусу з метою подальшої його корекції.

3.Перед призначенням фамотидину необхідно визначати чутливість хворого до препарату. Найбільш доцільно вживати другий прийом фамотидину або його добову дозу о 19.30 через годину після ранньої вечері.

5.При лікуванні ПВШ варто надавати перевагу призначенню антисекреторних препаратів з групи ІПП, ніж Н₂-гістаміноблокаторам.

6.У комплексній терапії ПВШ доцільні такі комбінації:

а) пентоксифилін з антисекреторними препаратами групи ІПП;

б) сполучення стандартної антихелікобактерної терпії та імунокорекції у вигляді АЦК-терапії;

в) найбільш ефективним є поєднане зі стандартними антихелікобактерними схемами, заснованими на антисекреторних препаратах з групи ІПП, вживання АЦК-терапії та пентоксифиліну.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Оцінка поширеності хелікобактеріозу за допомогою цитологічного дослідження гастродуоденальної зони / Гриценко І.І., Гончар Г.В., Будзак І.Я., Щербиніна М.Б. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип. 28. - С.95-100.

2. Щербиніна М.Б. Клініко-морфологічні особливості медіогастральної виразки, асоційованої з Helicobacter pylori // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип. 29. - С. 273-276.

3. Фамосан в лікуванні ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки / Гриценко І.І., Будзак І.Я, Щербиніна М.Б., Мосійчук Л.М. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип.29. - С.44-48.

4. Квамател в лечении и профилактике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Гриценко В.И., Щербинина М.Б., Будзак И.Я., Новоженина Л.И. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип.29.-С.57-60.

5. Степанов Ю.М., Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Порівняльне вивчення концентрації гастрину сироватки крові у хворих на атрофічні та неатрофічні форми хронічного гастриту // Вісн. Вінниц. держ. мед. ун-та.-2000.-№1.-С.162-163.

6. Оцінка впливу шлункового рН на ареал розселення та ступень обсіменіння Нelicobacter pylori слизової оболонки при хронічному атрофічному гастриті, ерозіях, виразках шлунка / Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Степанов Ю.М., Будзак І.Я. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип.30. - С.240-247.

7. Оцінка кислотоутворюючої функції шлунка при ерозивних та виразкових дефектах слизової оболонки гастродуоденальної зони / Гриценко В.І., Будзак І.Я., Щербиніна М.Б., Новоженіна Л.І. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип.30. - С.254-259.

8. Щербиніна М.Б. Вплив Н₂-гістаміноблокаторів та інгібіторів протонної помпи на показники Т-ланки загального імунітету щурів // Таврич. мед.-биол. вестн. - 2001. - Т.4, №1-2. - С.177-180.

9. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Вітчизняний колоїдний субцитрат вісмуту - гастро-норм - базисний препарат у комплексному лікуванні пептичних виразок // Сучасна гастроентерологія. - 2001.-№2. - С.27-30.

10. Щербиніна М.Б. Застосування аутоцитокінів та пентоксифиліну у комплексному лікуванні пептичної виразки шлунка // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - К., 2001. - Вип.10, кн. 3.- С.918-926.

11. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Антихелікобактерна терапія гастродуоденальних роз'ятрень: успіхи, недоліки та напрямки підвищення ефективності // Лікування та діагностика. - 2001. - №4. - С.50-52.

12. Щербиніна М.Б. Стан загального імунітету пацієнтів на пептичну виразку шлунка на фоні застосування Н₂-гістаміноблоківників та інгібіторів протонної помпи // Сучасна гастроентерологія. - 2001.-№4. - С.42-45.

13. Василишин Р.Й., Щербиніна М.Б., Мішалов В.Д. Особливість стану мікроциркуляторного русла при експериментальної виразці шлунка // Експерим. і клініч. медицина. - 2001. - №4. - С.24-26.

14. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Тельнова О.І., Степанов Ю.М. Показники захворюваності населення м. Дніпропетровська на пептичну виразку, гастрити та дуоденіти за останнє десятиріччя // Медичні перспективи - 2001.-№4. - С.138-141.

15. Щербиніна М.Б. Аналіз рівня інформованості лікарів з проблеми хелікобактеріозу за даними анкетування // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2001. - Вип.32. - С.30-38.

16. Щербиніна М.Б. Особливості імунного статусу пацієнтів, що страждають на пептичну виразку // Проблемы, достижения и перспективы развития мед.-биол. наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им.С.И.Георгиевского. - 2001. - Т.137, ч.2. - С.251-254.

17. Щербиніна М.Б. Морфологічні особливості формування хронічної виразки шлунка // Вісн. морфології. - 2002.- №1. - С. 106-109.

18. Щербиніна М.Б., Короленко А.С., Фещенко С.І. Порівняння клінічної ефективності та морфологічного стану слизової оболонки шлунка у пацієнтів з пептичною виразкою при застосуванні антисекреторних препаратів різних груп // Медичні перспективи. - 2002.-Т.7, №1. - С.66-70.

19. Щербиніна М.Б. Результати досліджень комп'ютерної внутрішньошлункової рН-метрії у пацієнтів на пептичну виразку шлунка при лікуванні фамотидином та лансопразолом // Медичні перспективи. - 2002.-Т.7, №2. - С.17-21.

20. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є. Аутоцитокіни у лікуванні пептичної виразки шлунка. - Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №2. - С.46-59.

21. Василишин Р.Й., Мішалов В.Д., Щербиніна М.Б. Морфологічні показники регенераторних процесів виразкового дефекту у слизовій оболонці шлунка щурів // Вісн. пробл. біології і медицини. - 2002. - №2. - С.50-54.

22. Щербиніна М.Б., Короленко А.С. Роль стану мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка в ульцерогенезі / Буков. мед. вісн.- 2002. - №2-3. - С.118-120.

23. Щербиніна М.Б. Вплив антисекреторних препаратів різних груп на морфологічні зміни слизової оболонки шлунка при експериментальній виразці у щурів // Фізіол. журн. - 2002. - №3 - С.21-23.

24. Щербиніна М.Б., Кушнеренко І.В. Зміни природного ритму шлункової секреції при пептичних виразках під впливом антисекреторних препаратів // Буков. мед. вісн. - 2002. - №3-4. - С.111-113.

25. Щербиніна М.Б. Стан мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка залежно від її секреторної активності у хворих з пептичною виразкою // Лікувальна справа. - 2002. - №5-6. - С.24-26.

26. Щербинина М.Б. Оценка эффективности применения антисекреторных препаратов и пентоксифиллина в комплексном лечении пептической язвы желудка // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - К., Луганськ, 2002. - Вип.8. - С.177-182.

27. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Тельнова О.І. Оцінка стану медичної допомоги пацієнтам на пептичну виразку у гастроентерологічних відділеннях лікарень м. Дніпропетровська // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2002.- Вип.33. - С.3-8.

28. Пат. 38434 А Україна, Кл. А61К31/00, А61К39/00 Спосіб лікування пептичної виразки шлунка / Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є. (Україна). - №2000073926 ; Заявл. 04.07.00; Опубл. 15.05.01, Бюл.№4.

29. Пат. 39349 А Україна, Кл. А61К31/00, А61К39/00 Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori/ Гриценко І.І., Шамшонкова Т.П., Мосійчук Л.Н., Григоренко О.І., Кудрявцева В.Є., Демешкіна Л.В., Гриценко В.І., Щербиніна М.Б., Крекнін О.Ф. (Україна). - №2000052938; Заявл. 23.05.00; Опубл. 15.06.01, Бюл.№5.

30. Диагностика и лечение заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с хеликобактериозом: Метод. рекомендации / Дзяк Г.В., Гриценко И.И., Григоренко Е.И., Щербинина М.Б., Будзак И.Я., Гриценко В.И. // Днепропетровск, 1999.-30с.

31. Дзяк Г.В., Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Диференційна діагностика пептичних виразок: Метод. рекомендації. - Дніпропетровськ, 2001. - 36с.

32. Спосіб оптимізації лікування ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки гастродуоденальної зони, асоційованих з пілоричним хелікобактеріозом: Ін форм. лист № 130-98. Про нововведення в системі охорони здоров`я / Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Будзак І.Я., Сулима В.В., Мосійчук Л.М. - К., 1999. - 2с.

33. Внутрішньошлункова експрес рН-метрія при гастродуоденальних захворюваннях / Гриценко І.І., Будзак І.Я., Гриценко В.І., Щербиніна М.Б., Сулима В.В. // Внутрішньопорожнинна рН-метрія шлунково-кишкового тракту: Практичне керівництво/під ред. В.М.Чорнобрового.-Вінниця:Логос,1999.-С.27-30.

34. Оценка иммунного статуса при заболеваниях гастродуоденальной зоны / Гриценко И.И., Кудрявцева В.Е., Щербинина М.Б., Гриценко В.И., Будзак И.Я. // Гастроэн. аспекты врачеб. практики. Тезисы докл. Всерос. конферен. с междун. участием. - Санкт-Петербург, 1999.-С.47.

35. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є. Застосування пілобакту в лікуванні пептичної виразки шлунка // Медицина світу. Додаток гастроентерологія. - 2000. - С.17-20.

36. Щербиніна М.Б., Гриценко І.І., Кудрявцева В.Є. Порівняльна характеристика імунного статусу пацієнтів, що страждають на пептичну виразку шлунка та пептичну виразку дванадцятипалої кишки у фазі загострення // Вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии. - Харьков, 2000. - С.159-160.

37. Березницкий Я.С., Щербинина М.Б., Василишин Р.Й. Организационные и методологические проблемы оказания помощи пациентам с желудочно-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Укр.журн.малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - №1,Т.5. - С.7.

38. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Оцінка ефективності препарату “Пілобакт” в ерадикації інфекції Нelicobacter pylori // Материалы науч.-практ. конф. “Лекарства - человеку”. - Харьков, 2001.- С.26-27.

39. Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є., Сорочан О.В. Показники загального імунного статусу пацієнтів з пептичною виразкою шлунка при застосуванні фамотидину та лансопразолу // 2 Нац. з'їзд фармакологів України “Фармакологія 2001 - крок у майбутнє”: (Тези доп.). - К., 2001. - С.294.

40. Щербиніна М.Б. Стан клітинного імунітету інтактних щурів на фоні вживання фамотидину та лансопразолу. // 2 Національний з'їзд фармакологів України “Фармакологія 2001 - крок у майбутнє”: (Тези доп.). - К., 2001. - С.294

41. Щербиніна М.Б., Сорочан О.В. Досвід застосування гастро-норма в лікуванні захворювань гастродуоденальної зони, асоційованих з хелікобактерною інфекцією // Укр. мед. вісті. УІ з'їзд Всеукр. лікарського товариства 18-19 травня 2001 року, м.Чернівці. -К., 2001. - Т.4, № 1 (62) - С.122.

42. Гриценко И.И., Щербинина М.Б. Использование суточной интрагастральной рН-метрии для выбора адекватной антисекреторной терапии при медиогастральных язвах // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием “Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии”, Ессентуки, 23-25 мая 2001. - Ессентуки, 2001. - С.38.

43. Щербинина М.Б. Выбор оптимального режима применения ланзапа при пептических язвах желудка // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием “Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии”, Ессентуки, 23-25 мая 2001. - Ессентуки, 2001. - С.189-190.

44. Березницкий Я.С., Василишин Р.Й., Гриценко И.И., Щербиніна М.Б. Создание клинических классификаций заболеваний как условие медицинского планирования // Материалы конф. “Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт”. - Москва, 2001. - С.34.

45. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Рівень інформованості лікарів - основа вироблення стратегії боротьби з хелікобактеріозом // Укр. мед. вісті. У1 з'їзд Всеукраїнського лікарського товариства 18-19 травня 2001 року, м.Чернівці.- К., 2001. - Т.4, № 1 (62) - С.26.

46. Щербиніна М.Б., Короленко А.С., Фещенко С.І. Особливості архітектоніки слизової оболонки шлунка у пацієнтів з пептичною виразкою / Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №2. Тези доп. Респ. наук.-практ. конф. “Гастроентерологія ХХІ століття: сучасне і майбутнє”, 14-15 березня 2002, Харків.- С.106.

47. Вплив антисекреторних препаратів різних груп на стан кислототворної функції шлунка / Щербиніна М.Б., Суліма В.В., Новоженіна Л.І.,
Косинська С.В., Латфуліна А.В. // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №2. Тези доп. Респ. наук.-практ. конф. “Гастроентерологія ХХІ століття: сучасне і майбутнє”, 14-15 березня 2002, Харків. - С.107.

48. Аутоцитокіни у комплексному лікуванні пептичної виразки / Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є., Демешкіна Л.В., Вчорашня Н.М., Ярош В.М., Сулима В.В. // Імунологія та алергологія. - 2002. - №2. Тези доповідей УІ наук.-практ. конф. Українського товариства фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації. - С.60.

49. Щербиніна М.Б. Состояние микроциркуляторного русла у пациентов с пептической язвой желудка на фоне лечения фамотидином или лансопразолом // Гастробюллетень. - 2002. - №2-3. Материалы (тез. докл.) 3-го Рос. науч. форума “Санкт-Петербург - Гастро - 2001”. - С.98.

50. Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є., Кушнеренко І.В. Результати застосування аутоцитокінотерапії та пентокифиліну у пацієнтів з пептичною виразкою шлунка // Тези доповідей ІХ конгресу СФУЛТ. - Луганськ, К., Чикаго, 2002. - С.261.

51. Шляхи оптимізації лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам з виразковою хворобою шлунка / Березницький Я.С., Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Василишин Р.Й. // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - Т.1. - С.103-105.

АНОТАЦІЯ

Щербиніна М.Б. Клінічні та морфо-функціональні особливості перебігу пептичної виразки шлунка та її патогенетичне лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02. - внутрішні хвороби. - Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено розробці принципів підвищення ефективності лікування пептичної виразки шлунка на основі розкриття патогенетичних механізмів ульцерогенезу. Проведено вивчення закономірностей взаємодії ацидності, інвазії Нelicobacter (Н.) pylori, імунного захисту та морфологічного стану слизової оболонки шлунка. Доведено, що на формування хронічної виразки впливають порушення епітеліально-стромальних співвідношень, зменшення об'ємної щільності мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка, які є результатом довгострокового перебігу хронічного гастриту, у 70% випадків асоційованого з інвазією Н.pylori.

Виділено шляхи реалізації кислотної агресії. Встановлено, що гіперацидність не може відігравати провідну роль у механізмах ульцерогенезу за рахунок безпосереднього ушкодження слизової оболонки шлунка. Визначальним у процесах ульцерогененезу є погіршення кровопостачання, чим можна пояснити локальність виразкового дефекту. Додаткове зменшення кровопостачання у морфологічно змінених ділянках слизової оболонки шлунка, яке відбувається при секреції соляної кислоти внаслідок фізіологічного перерозподілу кровообігу з переважанням у ділянці кислотопродукції, є опосередкованим механізмом впливу ацидності на виразкоутворювання.

У пацієнтів з пептичною виразкою шлунка визначено також характерні суттєві порушення імунного статусу, які мають вторинний характер та пов'язані з природними особливостями токсигенних штамів Н.pylori.

Оптимальним варіантом терапії пептичної виразки шлунка необхідно визнати тактику впливу на декілька патогенетичних ланок захворювання, а саме корекцію ацидності, ерадикацію Н.руlоrі, ліквідацію явищ хронічного гастриту, покращення стану мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка та нормалізацію імунного статусу.

Ключові слова: пептична виразка шлунка, ацидність, мікроциркуляція, імунний статус, гістоархітектоніка стінки шлунка, Нelicobacter pylori