Коморбідні психічні розлади у літніх пацієнтів загальної медичної (кардіологічної) практики

Частка літніх пацієнтів із ЛКР при ГХ перевищує таку в хворих на ІХС, тоді як частка виражених когнітивних розладів (ВКР) більша в осіб з ІХС. Кореляційний аналіз виявив наявність значущих кореляцій між даними показниками (р<0,05), а також між ВКР та мультиморбідністю (більше 3 супутніх соматичних захворювань). Відносна кількість пацієнтів з деменцією виявилася більше при ГХ. Виявлено негативну кореляцію між деменцією і наявністю патологічного клімаксу в анамнезі в літніх пацієнток (R=-0,14, p<0,05).

У хворих на ІХС та ГХ було відмічено певні розбіжності у прояві когнітивних порушень. У пацієнтів із ІХС переважало поступове послаблення пам'яті, насамперед оперативної та короткочасної, на тлі загострення особистісних особливостей, легкодухості, зменшення виразності емоційних проявів. У хворих на ГХ когнітивні порушення супроводжувалися емоційною лабільністю, підвищенням тривожності, труднощами засипання, скаргами на головний біль та підвищену стомлюваність.

Виявлено високий кореляційний зв'язок між ГХ III ст. у пацієнтів із деменцією та наявністю інсульту (R=0,80, p<0,05) в анамнезі. У жінок із деменцією, які перенесли патологічний клімакс, виявлено кореляції з ГХ III стадії (R=0,55, p<0,05) та наявністю інфаркту міокарда в анамнезі (R=0,55, p<0,05). Серед даних пацієнтів відмічено зв'язок ІХС, стенокардії III ф. кл. із самостійним проживанням хворого (R=0,47, p<0,05).

Найчастіше когнітивні порушення, що досягають за MMSE рівня деменції, поєднувалися з депресивним і астенічним розладами. Кореляційний аналіз виявив наявність значущих позитивних кореляцій деменції з депресивним (R=0,16, p<0,05) та інсомнічними (R=0,14, p<0,05) розладами, а також негативні її кореляції з тривожним та іпохондричним розладами (R=-0,21 і R=-0,14 відповідно, p<0,05). Відмічено кореляцію деменції з гіпопаранойяльним розладом (R=0,18, p=0,001).

Пацієнти з рівнем когнітивних порушень, що відповідають деменції, мали 20-23 бали за ММSЕ, що відповідає деменції легкого ступеня. Середній бал складав 21,9±1,16. Усі пацієнти цієї групи висували скарги на пониження пам'яті на поточні події. Вони забували, що хотіли зробити, за чим пішли, куди щойно поклали річ. Відмічалися труднощі безпосереднього відтворення матеріалу, пригадування імен, номерів телефонів, назви предметів при знанні їхнього призначення. Пацієнти скаржилися на забування власних планів і справ, неуважність, що підсилюються при погіршенні соматичного стану або в ситуаціях, що вимагають швидкого прийняття рішення та мобілізації для конкретних дій. У старих пацієнтів відмічалося порушення часової схеми при спогадах про минулі події, вони плуталися у відтворенні хронології життєвих подій. Зниження пам'яті в частині випадків приводило до втрати раніше набутих знань і навичок.

При обстеженні часто відмічалися порушення уваги, у вигляді звуження її обсягу, труднощів переключення. У бесідах такі пацієнти через певний час знову повторювали вже сказане ними, іноді багаторазово повторювали кінець фрази, немов боялися втратити нитку розмови, із важкістю переходили від однієї теми до іншої. Увага мінлива, при випадковому втручанні у бесіду когось або чогось стороннього хворий забував, про що він говорив. Відзначається уповільнення темпу мови, певне збідніння словникового запасу. Хворі відчувають утруднення в усному рахунку, незважаючи на помилки, продовжують її виконання. В усіх пацієнтів даної групи відмічено уповільнення темпу виконання завдань, складнощі з навчанням та занурення в роботу, підвищена і швидка виснажливість. Відмічається менший обсяг засвоєння інформації, збільшення кількості помилок, часу виконання завдання, зменшення продуктивності. При порівнянні понять виявляється конкретний рівень використання ознак, іноді малосуттєвих, багатослівність відповідей, докладність, схильність до деталізації, при утрудненні у відповіді - усунення від обговорюваного предмета і посилання на втому. При трактуванні загальновідомих прислів'їв і метафор виявляється низький рівень узагальнень, іноді з буквальним трактуванням завдання. Помітним було погіршення відповідей при ускладненні завдань. Проведений аналіз показав кореляції низького темпу роботи з ригідністю пацієнта (R=0,37, p<0,05) та ананкастним особистісним складом (R=0,52, p<0,05). Також виявлено кореляцію виснажливості з помірно вираженою особистісною тривожністю пацієнта (R=0,42, p<0,05). Труднощі при навчанні корелювали з віком пацієнта більше 80 років (R=0,62, p<0,05).

Легкий ступінь деменції проявлявся послабленням пам'яті, у першу чергу, оперативної і короткочасної. Найбільш складними завданнями із MMSE для таких пацієнтів були відстрочене відтворення низки слів при досить доброму безпосередньому його відтворенні (у 86,2%) і називання букв слова в зворотному порядку (у 93,1%). Труднощі при виконанні останнього завдання вказували на нестійкість уваги і недостатність зосередження. Із 5 букв запропонованого слова вірно називалися (правильно і на своєму місці) лише 1-2 букви. Майже 80% хворих даної групи характеризувалися порушеннями зорово-просторового сприйняття. Вони не могли скопіювати запропонований їм візерунок (два п'ятикутники, що перетинаються). Порушення копіювання геометричних фігур виявилося найбільш стійким порушенням в усіх пацієнтів даної групи. У 14 (48,3%) хворих відмічалося погіршення орієнтування в часі та у 12 (41,3%) здатності виконувати команди і називати предмети.

Для визначення характеру органічного мозкового процесу в літніх пацієнтів з деменцією використовували шкалу Хачинського, що дозволяє диференціювати судинну деменцію від дегенеративної. Середній бал за шкалою складав 5,8±1,4. Позитивна динаміка стану інтелектуально-мнестичних функцій зі збільшенням показника MMSE (до рівня ВКР) відмічено у 68,8% хворих із деменцією після проведення курсу лікування серцево-судинними засобами.

У 16 пацієнтів когнітивні порушення з досягненням рівня деменції, поєднувалися з наявністю депресивного розладу. У даних хворих звертала на себе увагу непропорційність між вираженістю когнітивних розладів і наявністю скарг на пониження пам'яті. Такі хворі перебільшували ступінь вираженості порушень пам'яті. Пониження інтелектуально-мнестичних функцій у даній групі хворих відбувалося, головним чином, за рахунок порушення передумов інтелекту, таких як психічна активність, увага, мотивація діяльності. У них відмічалося помірне пониження здатності до запам'ятовування, утруднення відтворення нової або несистематизованої у смисловому відношенні інформації, швидка виснажливість, нестійкість уваги і нерівномірна продуктивність. Поєднання даних змін із тривогою, астенією також сприяло тимчасовому пониженню мнестичних функцій, що справляло враження вираженості когнітивних порушень. Повторне тестування даних пацієнтів за MMSE після завершення курсу лікування показало наступне. Середній бал у даній групі хворих складав при надходженні 22,2±1,4 і після проведення курсу лікування зріс до 27,1±1,1 (розбіжності достовірні, р<0,001). Тоді як у групі з деменцією без депресії середній бал при надходженні становив 21,6±1,3, а після проведеного лікування - 24,0±1,7 (р<0,001). Показник MMSE у групі хворих із псевдодеменцією збільшився на 4,9±1,1 балів, а при деменції без депресії - на 2,3±1,03 (різниця достовірна при р<0,0001).

Проведений структурний аналіз когнітивних функцій за тестовими завданнями MMSE показав, що більш частими порушеннями когнітивних функцій були пов'язані з погіршенням концентрації уваги (зворотне читання), відстрочене відтворення та копіювання геометричних фігур. Частими також були недостатнє орієнтування у місці, часі та запам'ятовування без асоціацій. Відносно збереженими були виконання 3-х східчастої команди, письмо, визначення назв предметів і запам'ятовування 3-х предметів.

У групі хворих із деменцією максимально вираженими були порушення зворотного читання, відтворення назв предметів і копіювання геометричної фігури. Більш вираженими у хворих із псевдодеменцією у порівнянні з групою дементних хворих були порушення орієнтування в місці та запам'ятовування без асоціацій, хоча достовірних розбіжностей між групами не виявлено.

У групі хворих із деменцією після проведення терапії серцево-судинними засобами відзначено позитивну динаміку усіх функцій, але в різному ступені вираженості їхнього покращання. Найбільшу динаміку відзначено з вірогідністю (р<0,005) за функціями, пов'язаних з увагою (зворотне читання) та невербальним інтелектом (копіювання геометричної фігури). Практично повністю оборотними були безпосереднє запам'ятовування, визначення назв предметів, виконання 3-східчастої команди та письмо. Відображенням психоорганічних порушень є функції невербального інтелекту (копіювання геометричної фігури) і в меншому ступені вербального інтелекту (безпосереднє запам'ятовування 3 слів і визначення назв предметів).

Аналіз динаміки структури когнітивних функцій у групі хворих із депресивним розладом після проведеного курсу лікування (серцево-судинна терапія та антидепресанти) свідчить про покращання усіх показників. Отримано достовірні розбіжності між станом функції до і після лікування (з вираженим покращанням) за такими показниками: відстрочене відтворення 3 слів (р<0,0001), орієнтування в місці і часі, увага і зосередження (зворотне читання) (р<0,001), запам'ятовування без асоціації та копіювання геометричних фігур (р<0,05). Повністю оборотними після лікування були порушення, що найменше зустрічалися (безпосереднє запам'ятовування 3 предметів, визначення назв предметів і письмо). Найвиразніше покращання було за функціями орієнтування в часі і місці, відтворення інформації та уваги. Дані показники когнітивних функцій слід вважати відображенням наявності розладу настрою в таких хворих із деменцією. Використання критерію Фішера для малих вибірок підтверджує це твердження: орієнтування в часі (чІ=8,13, р=0,0067), орієнтування в місці (чІ=7,44, р=0,010), зворотне читання (чІ=7,74, р=0,007), відстрочене відтворення (чІ=12,46, р=0,0006).

При порівнянні стану когнітивних функцій у пацієнтів двох груп після проведеної терапії виявлено достовірні розбіжності (р<0,01) за наступними показниками: орієнтування в місці і часі, відстрочене відтворення та увага і зосередження. Це дозволяє підтвердити наше припущення щодо депресивного походження порушень даних функцій. Відсутність достовірних розбіжностей у динаміці між двома групами хворих із деменцією такої функції, як копіювання геометричної фігури, свідчить про порушення зорово-просторового сприйняття і відбиває наявність психоорганічних порушень в обох групах літніх пацієнтів.

Проведене нами дослідження показало, що в літньому віці численні соматичні недуги майже завжди поєднуються з психічними розладами. Психічні розлади у літніх людей мають різну синдромальну представленість та клінічну вираженість. Показник коморбідності у середньому в одного пацієнта складав 3,3±1,56 психопатологічних розлади. Коморбідність психічної патології утруднює діагностику та вимагає диференційованого підходу до лікування літніх пацієнтів.

Виявлення психічних розладів у літніх пацієнтів має свої методологічні та організаційні особливості. Нами розроблено алгоритм діагностики і лікування психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики, апробований у Головному військовому клінічному госпіталі МО України, Вінницької обласної психіатричної лікарні № 2, Кримської республіканської психіатричної лікарні № 5, Севастопольської міської психіатричної лікарні та інституті геронтології АМН України. Алгоритм дозволяє лікарям - інтерністам запідозрити наявність психічного розладу в геронтологічного пацієнта, провести його діагностику і підібрати необхідну індивідуальну схему лікування, а при необхідності проконсультуватися з психіатром. У ході дослідження відмічено, що у лікарів кардіологів зростає інтерес і навички виявлення психічних розладів у геронтологічних пацієнтів. На початку нашого дослідження психіатр оглядав на прохання лікуючого лікаря приблизно кожного десятого пацієнта, при завершенні дослідження - кожного третього. Це сприяло обґрунтуванню запропонованої нами моделі консультативної психіатрії з надання психіатричної допомоги геронтологічним пацієнтам загальної медичної практики, заснованої на матричній моделі охорони психічного здоров'я.

Результати опитування лікарів не психіатрів та організаторів охорони здоров'я підтвердили потребу таких фахівців для підвищення освітнього рівня за програмою психічних розладів у пацієнтів загальної медичної практики.

У вирішенні проблеми інтеграції психосоматичного та традиційного підходів до терапії пацієнтів загальної медичної практики з психічними розладами доцільним є створення центрів психіатрії консультування і взаємодії в умовах загальної медичної практики.

Для успішної діагностики і лікування психічних порушень у літніх пацієнтів потрібно подальше наукове обґрунтування клінічних стандартів, заснованих не тільки на адаптації зарубіжного досвіду, але й на вітчизняній клінічній психіатричній традиції.

Створення комплексної системи психогеронтологічної допомоги повинно співвідноситися із розвитком системи геріатричної допомоги. Органом здійснення організаційно-методичного керівництва та координації діяльності закладів і фахівців, котрі надають психогеріатричну допомогу, може стати Міжвідомчий психогеронтологічний науково-методичний центр при Інституті геронтології АМН України за участю Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Організацію спеціалізованої допомоги в регіонах можна здійснювати шляхом створення аналогічних регіональних або міжрегіональних психогеронтологічних центрів. Така структурна організація може забезпечити необхідну інтеграцію і наступність у діяльності закладів, що належать до різних відомств і служб, і поглибити вертикальний зв'язок між центром і регіонами.

Модель консультативної психіатрії з активним стаціонарним і амбулаторним консультуванням в умовах закладів соматичної практики є найбільше прийнятною для організації психіатричної допомоги геронтологічним пацієнтам загальної медичної практики з психічними розладами. Вона допомагає наблизити таку допомогу до літніх хворих, консолідувати зусилля різних фахівців у звичних для даної категорії пацієнтів умовах її отримання. Доцільно використовувати наявні в нашій країні ресурси традиційного надання медичної допомоги з впровадженням в загальносоматичні лікувальні установи ланки геронтологічної допомоги - психосоматичних геронтологічних центрів. У складі таких центрів мають працювати геронтологи, геронтопсихіатри, а також психологи, клінічний фармаколог і соціальні працівники. Провідним напрямком роботи таких центрів є розпізнавання психічних розладів у літніх пацієнтів і створення індивідуальної поетапної стратегії ведення геронтологічного хворого з послідовністю надання допомоги на різних рівнях.

Створення міждисциплінарної служби, заснованої на принципах матриці охорони психічного здоров'я та психогеронтологічних “фільтрів”, може сприяти більш ефективному виявленню і лікуванню поєднаних видів психічної і соматичної патології, попередженню їхнього виникнення в осіб старшого віку, поверненню до активного життя багатьох літніх людей та зменшенню економічних витрат на охорону здоров'я, пов'язаних із демографічними змінами в суспільстві.

психічний депресивний коморбідний соматичний

Висновки

1. У дисертаційній роботі на підставі дослідження поширеності та клінічних форм коморбідних психічних розладів у літніх пацієнтів кардіологічного стаціонару здійснено теоретичне обґрунтування й нове вирішення важливої наукової проблеми діагностики, виявлення сприятливих факторів розвитку, оцінки терапевтичних тактик і створення моделі надання психічної допомоги даній групі пацієнтів, що спрямована на підтримку адекватного рівня соціального функціонування і підвищення якості життя літніх пацієнтів загальної медичної практики з психічними розладами.

2. У загальній медичній практиці у 98,3% літніх пацієнтів кардіологічного стаціонару виявлено коморбідні психічні розлади непсихотичного рівня. Показник коморбідності у середньому в одного пацієнта складав 3,3±1,56 психопатологічних розлади.

3. У пацієнтів кардіологічного стаціонару літнього і старечого віку виявлено наступні коморбідні психічні розлади: депресивні розлади (32,1%), тривожні розлади (17,2%), іпохондричні розлади (15,2%), астенічні розлади (24,2%), інсомнічні розлади (85,8%), інші (моріоподібні, гіпопаранойяльні, конверсійні) розлади (5,3%).

4. Серед літніх пацієнтів кардіологічного профілю переважними психопатологічними розладами були: у жінок - депресивні (36,5% проти 23,8% у чоловіків), тривожні розлади (19,3% проти 13,3% у чоловіків) і порушення сну (89,8% проти 78,1% у чоловіків); у чоловіків - іпохондричні (23,8% проти 10,7% у жінок) та астенічні (31,4% проти 26,9% у жінок) розлади.

5. Основними предиспозиційними факторами сприяння виникненню коморбідних психічних розладів у літніх пацієнтів кардіологічного профілю є спадкоємна обтяженість на психічні захворювання, порушення повсякденного функціонування, низький рівень доходу, самотність, втрата близьких, погіршення соматичного стану, тривалі психотравматичні ситуації.

6. Катамнестичне вивчення депресивних розладів, виявлених у літніх пацієнтів, дозволило оцінити результати різних видів терапії даних розладів. Найбільш успішною є комбінована терапія - поєднання диференційована психофармакотерапія з психотерапієй.

7. У літніх пацієнтів виявлено різного ступеня вираженості когнітивні розлади: у 49,7% - легкі, у 36,8% - виражені, а у 9,6% - легкий ступінь деменції. Для проведення диференційованої діагностики деменції с депресивною псевдодеменцією ефективним виявилось використання структурного аналізу MMSE з застосуванням терапії антидепресантами ex juvantibus.

8. Проведене дослідження підтвердило надійність і адекватність використання скринінгових клінічних опитувальників (GDS, HADS, MMSE) для виявлення психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної (кардіологічної) практики. Виявлено високі коефіцієнти кореляції депресивного розладу й опитувача Бека з GDS (R=0,65 і R=0,45 відповідно, p<0,05) і HADS (R=0,49 і R=0,55 відповідно, p<0,05), а також кореляція HADS з результатами шкали тривожності Спілбергера-Ханіна (R=0,34, p<0,05).

9. Критеріями діагностики депресивних розладів у літніх пацієнтів служить дисбаланс афективного реагування за депресивним типом (гіпотимія, ангедонія та афективна лабільність), алексітимія в структурі особистості, порушення поведінки харчування (булімія). Вивчення у кожного конкретного пацієнта структури депресивного розладу з виявленням основних афективних симптомів дозволяє здійснити адекватний вибір антидепресивного засобу. Для побудови терапевтичної тактики літніх соматичних хворих із психічними розладами необхідний комплексний аналіз психопатологічної та соматичної симптоматики з урахуванням функціональної спроможності пацієнта, особливостей особистості та наявності соціальної підтримки.

10. Для швидкої і адекватної оцінки психічного стану геронтологічного пацієнта лікарям - інтерністам необхідно використовувати розроблений алгоритм діагностики і лікування психічних розладів задля створення індивідуальної терапевтичної стратегії для хворих похилого віку.

11. Модель психіатрії консультування і взаємодії в геронтологічній практиці сприяє своєчасному виявленню психічних розладів у соматично хворих похилого віку та успішному їх лікуванню за дотримання послідовності між окремими рівнями організаційної структури геронтологічної допомоги, покращанню соматичного стану пацієнтів, зниженню ризику виникнення загострень хронічної соматичної патології, оптимізації функціональних можливостей та соціальної адаптації, а також подовженню працездатності літніх осіб і підвищенню якості їхнього життя.

Література

Дзеружинская Н.А. Психопатология и принципы лечения болезни Альцгеймера // Таврич. журн. психиатрии. - 1999. - Т. 3, № 4 (11). - С.67-69.

Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Психопатологические показания для применения препарата “Нервохель” // Таврич. журн. психиатрии. - 2000. - Т. 4, № 1 (12). - С. 24-26.

Дзеружинская Н.А., Сыропятов О.Г. Коморбидные аддиктивные расстройства у психогериатрических пациентов // Арх. психіатрії. - 2001. - № 1-2 (24-25). - С. 95-98.

Дзеружинская Н.А. Нарушения сна у пожилых больных с кардиологической патологией // Проблемы старения и долголетия. - 2002. - Т.11, № 1. - С. 42-46.

Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Одинокая старость и психические расстройства // Здоровье женщины. - 2002. - № 2(10). - С. 90-93.

Дзеружинская Н.А., Гаврилюк И.В. Семиотика ипохондрии в общей медицинской практике // Таврич. журн. психиатрии. - 2002. - Т. 6, № 2 (19). - С. 16-17.

Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Применение ивадала для лечения нарушений сна у пожилых пациентов // Укр. вісник психоневрології. - 2002. - Т. 10, вип. 3 (32). - С. 85-87.

Дзеружинская Н.А. Состояние психического здоровья у женщин пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией // Здоровье женщины. - 2002. - № 3 (11). - С. 95-99.

Сыропятов О.Г., Дегтярева И.И., Дзеружинская Н.А., Козачок Н.Н., Козел Н.П. Диагностика и лечение больных с психическими расстройствами в практике врача-интерниста. Роль эглонила // Укр.мед. часопис. - 2002. - № 5 (31). - С. 50-58.

Размещено на Allbest.ru