Лазерное лечение глаукомы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Минздрава России

Кафедра оториноларингологии и офтальмологии

Тема: «Лазерное лечение глаукомы»

2014



Глаукома - хроническое заболевание глаз, сопровождающееся триадой признаков:

* постоянным или периодическим повышением ВГД;

* характерными изменениями поля зрения;

* краевой экскавацией зрительного нерва.

Классификация глаукомы.

По происхождению:

- Первичная глаукома

- Вторичная глаукома

По механизму повышения ВГД:

- Открытоугольная

- Закрытоугольная

Открытоугольная глаукома характеризуется прогрессированием патологической триады при наличии открытого УПК.

Закрытоугольная глаукома - основным патогенетическим звеном является внутренний блок дренажной системы глаза, то есть блокада УПК корнем радужки.

По уровню ВГД:

- Гипертензивная:

умеренно повышенное Рt - от 26 до 32 мм рт.ст. (Р0 от 22 до 28 мм рт.ст.);

высокое Рt - от 33 мм рт.ст. (Р0 - от 29 мм рт.ст.).

- Нормотензивная

Pt - до 25 мм рт.ст. (Р0 - до 21 мм рт.ст.)

По течению болезни:

- Стабилизированная

- Нестабилизированная

Стабилизированная глаукома - при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев) не обнаруживают ухудшения в состоянии поля зрения и диска зрительного нерва.

Нестабилизированная глаукома - ухудшения в состоянии поля зрения и диска зрительного нерва регистрируют при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукомного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевому давлению».

По степени поражения головки зрительного нерва:

- Начальная

- Развитая

- Далеко зашедшая

- Терминальная

Стадия I (начальная) - границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах поля зрения. Экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска.

Стадия II (развитая) - выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах, экскавация диска зрительного нерва расширена, в некоторых отделах может доходить до края диска, носит краевой характер.

Стадия III (далеко зашедшая) - граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва расширена, доходит до края диска.

Стадия IV (терминальная) - полная потеря остроты и поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе. Экскавация тотальная.

Лазерное лечение глаукомы

Появление в начале 60-х годов прошлого столетия лазеров ознаменовало собой начало эры энергетической хирургии без вскрытия глазного яблока. К настоящему времени разработана и широко внедрена в клиническую практику целая система лазерной хирургии различных типов глаукомы, которая дает возможность выбора адекватного метода в каждом конкретном случае. Принцип действия лазеров основан на способности ряда веществ, называемых активными средами, генерировать электромагнитные излучения под влиянием воздействия внешнего источника энергии («накачки»), вызывающего цепную реакцию в активной среде.

Преимущества лазерных вмешательств:

Малая травматичность процедуры

Отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений

Возможность лечения в амбулаторных условиях

Возможность проведения повторных лазерных вмешательств, при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде. глаукома лазерный глаз иридэктомия

Основные методики лазерных операций в лечении глаукомы:

Лазерная трабекулопластика

Лазерная иридэктомия

Лазерная десцеметогониопунктура

Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная)

Лазерная гониопластика

Лазерная трабекулопунктура (активация оттока)

Примечание. По показаниям проводятся комбинированные лазерные вмешательства, воздействующие на различные структуры глазного яблока.

Лазерная трабекулопластика (ЛТП)

Механизм лечебного действия

Основной теорией, объясняющей гипотензивный эффект лазерной трабекулопластики, является механическая, которой придерживались и разработчики метода. Механическая теория исходит из того, что лазерные ожоги вызывают сокращение коллагена трабекулы, а затем рубцевание ее внутренних слоев, что приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы. Целлюлярная теория основана на данных о том, что после лазерных ожогов погибшие трабекулярный матрикс и клетки замещаются новыми, способными к более активной фильтрации.

Биохимическая теория основана на фактах повышения биохимической активности клеток трабекулы, выражающейся в увеличении их фагоцитарной активности, усилении биосинтеза гликопротеинов и др.

Показания к проведению

Первичная открытоугольная глаукома I-III стадии с повышенным уровнем ВГД

Недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии

Применение более двух гипотензивных препаратов для достижения толерантного уровня ВГД

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения

Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов

Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима

Противопоказания к проведению

Буллезная кератопатия

Выраженные помутнения роговой оболочки

Изменение прозрачности влаги передней камеры глаза

Трудность идентификации элементов строения УПК (например, при полном отсутствии пигментации трабекулы)

С осторожностью: у пациентов с неоваскулярной глаукомой и при наличии большого числа гониосинехий

Закрытоугольная глаукома

Осложнения

Затуманивание зрения (в течение первого дня, вследствие повышения концентрации пигментных клеток, «выбитых» из трабекулы)

Реактивная гипертензия

Точечная кератопатия

Ирит

Гифема

Образование гониосинехий и неоваскуляризации в УПК

Примечание. После операции следует сохранить режим местного медикаментозного лечения глаукомы, который имел место до операции. На срок до 5 сут назначают инстилляции кортикостероидов для уменьшения воспалительной реакции. Для профилактики реактивной гипертензии перед операцией следует назначать диакарб. Необходимо осматривать пациентов на следующий день для исключения эпизодов реактивной гипертензии. При адекватных предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются.

Лазерная иридэктомия

Механизм лечебного действия

Задача вмешательства заключается в формировании сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры. Рекомендуется подтвердить функционирование отверстия прямой визуализацией хрусталика через иридэктомию. Наличие свечения, выявляемого при трансиллюминации, не может считаться надежным индикатором успешной процедуры. Оптимальный размер иридэктомии -- 100-500 мкм.

Показания к проведению

Узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком

Профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса.

Плоская радужка

Иридовитреальный блок

Подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм).

Противопоказания к проведению

Врожденные или приобретенные помутнения роговицы

Выраженный отек роговицы

Иридо-корнеальный эндотелиальный синдром

Щелевидная передняя камера

Паралитический мидриаз

Неоваскулярная глаукома

Осложнения

Как правило, лазерная иридэктомия приходит без серьезных осложнений.

Снижение и затуманивание зрения в первые часы после операции (причина: световая дезадаптация и/ или распыление клеток пигментного эпителия на эндотелии роговицы вместе с выбросом элементов крови в переднюю камеру глаза)

Монокулярная диплопия (в случае если колобома радужки не прикрывается верхним веком)

Кровотечение из зоны вмешательства (купируется повышением уровня ВГД с помощью компрессии линзы на роговицу)

Реактивная гипертензия (в течение первых суток на

5-10 мм рт.ст.)

Ирит

Повреждение заднего эпителия роговицы

Развитие задних синехий

Очаговые непрогрессирующие помутнения хрусталика

Заращение полученного отверстия (при применении лазеров непрерывного излучения)

Примечание. При адекватной технике осложнения минимальны и легко купируются. Рекомендуется применение комбинированных методик выполнения иридэктомии для снижения энергетической нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП)

Механизм лечебного действия

Механизм операции заключается в создании микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке -- трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне

проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

Показания к проведению

Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной НГСЭ. Гипотензивный эффект наступает в ближайшее время непосредственно после вмешательства. В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукоматозного процесса проводятся корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства. Сроки выполнения ЛДГП - ближайшие дни-месяцы после НГСЭ. При необходимости процедура может быть повторена.

Осложнения

Осложнения после ЛДГП крайне редки. Иногда: кровотечение из сосудов корня радужки, микрогеморрагии в зоне воздействия и отслойка сосудистой оболочки.

Лазерная транссклеральная циклокоагуляция (ЛТЦК)

Механизм лечебного действия

Подавление продукции внутриглазной жидкости.

Показания к проведению

Терминальная болящая первичная и вторичная глаукома с высоким уровнем ВГД

Неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно при далеко зашедшей стадии

Неоваскулярная глаукома

Травматическая (посттравматическая) глаукома, в том числе после перенесенных тяжелых офтальмологических операций (витрэктомия, кератопластика, оптико-реконструктивные операции)

Неопластическая глаукома (после перенесенных эксцизий внутриглазных опухолей)

Редкие формы вторичной глаукомы (синдром Франк-Каменецкого, синдром Стюрджа-Вебера и др.)

Длительно существующий реактивный синдром после ранее перенесенных лазерных операций

Противопоказания к проведению

При наличии местной гнойной инфекции (эндофтальмит, язвенный кератит, ирит с гипопионом)

Конъюнктивит

Эписклерит

При наличии неоперированной внутриглазной опухоли

Эпителиально-эндотелиальная дистрофия

Примечание. Большинство больных хорошо переносят процедуру. Тем не менее клинически почти у всех отмечаются признаки реактивного иридоциклита. С целью лечения иридоциклита и профилактики назначают инстилляции глюкокортикоидов и антибиотиков широкого спектра действия в срок до 2-3 нед. На этот период отменяют местную гипотензивную терапию, к которой можно вернуться после стихания всех признаков воспаления. В случаях недостаточного снижения уровня ВГД после ТЦФК возможно повторное ее проведение через 2-4 нед, а при терминальной «болящей» глаукоме -- через 1-2 нед.

Лазерная гониопластика

Механизм лечебного действия

Вмешательство проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360°), оставляя между коагулятами по 2 диаметра пятна и избегая видимых радиальных сосудов. Теоретическая основа метода -- явления уплощения коагулированной радужки вследствие некроза, рассасывания и уплощения части стромы.

Показания к проведению

Узкоугольная и закрытоугольная глаукома -- для расширения профиля угла передней камеры в результате ретракции корня радужной оболочки от трабекулярной зоны

Подготовка к процедуре лазерной трабекулопластики с целью расширения профиля УПК для лучшей визуализации трабекулярной зоны

Синдром плоской радужки

Осложнения

Ирит

Повреждение эндотелия роговицы

Субдекомпенсация уровня ВГД

Стойкий мидриаз

Примечание. Самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией и лазерной трабекулопластикой.

Лазерная трабекулопунктура (активация оттока)

Механизм лечебного действия

Активация оттока является патогенетически ориентированной лазерной методикой, направленной на улучшение оттока ВГЖ, за счет очищения трабекулы от пигментных гранул, затрудняющих отток в просвет шлеммова канала. В отличие от трабекулопластики операцию гидродинамической активации оттока выполняют с помощью импульсного лазера с перфорирующим эффектом. Гидродинамическая активация оттока вызывает расширение межтрабекулярных пространств, удаляет пигмент и эксфолиации из толщи трабекулы, а также частично приводит к ее истончению, пролонгируя таким образом отток.

Активация оттока вызывает меньшую по выраженности и продолжительности послеоперационную воспалительную реакцию

глаза, что подтверждается минимальным содержанием клеток воспаления и белковых молекул во влаге передней камеры. Эффект операции проявляется и в случаях, когда повторные аргонлазерные вмешательства не оказывают гипотензивного действия.

Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями

Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (в течение часа до операции, трехкратно)

Инстилляция препаратов миотического действия (за 30 мин до операции)

Инстилляции местных анестетиков перед операцией (непосредственно)

Ретробульбарная анестезия (при выраженном болевом синдроме, перед операцией)

Рекомендации по терапевтическому сопровождению после лазерных вмешательств

Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов 3-4 раза в день в течение 5-7 дней и/или пероральное их применение в течении 3-5 дней

Применение ингибиторов карбоангидразы (в инстилляциях 7-10 дней или перорально 3 дня с трехдневным перерывом в течение 3-9 дней)

Гипотензивная терапия под контролем уровня ВГД

Примечание. Требуется тщательный контроль уровня ВГД: в раннем послеоперационном периоде в случаях высокого офтальмотонуса перед операцией; при далеко зашедшей глаукоме с выраженными дефектами поля зрения; при глаукоме на единственном глазу.

В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса проводятся: корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства. При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств принимается решение о традиционном хирургическом лечении.



Литература

1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С. и др. Лазерное лечение глаукомы. -- СПб.: «МАПО», 2006. -- 56 с.

2. Бойко Э. В., Шишкин М. М., Березин Ю. Д. Диодный лазер в офтальмологической операционной. -- СПб.: «ВмедА», 2000. -- 30 с.

3. Бойко Э. В. Лазеры в офтальмологии: теоретические и практические основы. -- СПб.: «ВмедА», 2004. -- 36 с.

4. Егоров В. В., Сорокин Е. Л., Марченко А. Н. и др. Транссклеральная диодлазеркоагуляция цилиарного тела в лечении терминальной глаукомы // Клин. офтальмол. -- 2007. -- № 4. -- С. 142-144.

5. Егоров Е. А., Тахчиди Х. П., Иванова Е. С. Лечение глаукомы (в кн.: Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева,Х. П. Тахчиди. -- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. -- С. 765-774.

6. Козлов В. И., Магарамов Д. А., Ерескин Н. Н. Лазерное лечение открытоугольной глаукомы при недостаточной нормализации внутриглазного давления после непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. -- 1990. -- № 4. -- С. 62-64.

7. Курышева Н. И., Топольник Е. В., Царегородцева М. А.

8. Селективная лазерная трабекулопластика как процедура выбора при повторных вмешательствах при первичной открытоугольной глаукоме // «HRT Клуб Россия -- 2008»: Сб. статей. -- М., 2008. -- С. 401-406.

9. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Новодережкин В. В. Лазерные способы активации оттока ВГЖ // Клин. офтальмол. -- 2005. -- № 1. -- С. 16-17.

10. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Егоров А. Е. и др. Модифи цированная транссклеральная диодная лазерная циклокоагуляция в лечении глаукомы: Пособие для врачей. -- М. -2001. -- 10 с.

11. Ченцова О. Б., Швец Н. Д., Сорокина Н. Е. и др. Транссклеральная диодная циклокоагуляция в лечении больных первичной и вторичной глаукомой // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. -- М., 2004. -- С. 330-332.

Размещено на Allbest.ru

...