Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

КОЛЕСНІКОВА ІРИНА ПАВЛІВНА

УДК 616.988.51-036.2/22: 576.8. 097.3

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ТАКТИКИ ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ ЕПІДЕМІЧНОГО ПАРОТИТУ

14.02.02 - епідеміологія

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

1. Надати порівняльну характеристику особливостей та динаміки епідемічного процесу паротитної інфекції в Україні у доприщепний період (1954-1981 рр.) та за умов проведення специфічної профілактики (1982-2002 рр.).

2. Провести вивчення рівнів щепленості різних груп населення проти епідемічного паротиту та специфічного популяційного імунітету і визначити їх вплив на епідемічний процес.

3. Визначити та обґрунтувати внесення змін до Календаря профілактичних щеплень.

4. Оцінити напруженість післящеплювального імунітету, реактогенність та епідеміологічну ефективність запропонованих для імунізації в теперішній час в Україні паротитних вакцин.

5. Визначити ефективність діючої системи епідеміологічного нагляду за епідемічним паротитом та розробити рекомендації по удосконаленню стратегії боротьби з цією інфекцією.

Об'єкт дослідження: епідемічний процес паротитної інфекції, популяційний протипаротитний імунітет.

Предмет дослідження: динаміка захворюваності на епідемічний паротит, охоплення профілактичними щепленнями, реактогенність вакцин, ефективність імунізації, напруженість протипаротитного імунітету у дітей, підлітків та дорослих.

Методи дослідження: епідеміологічні, серологічні, клінічні та статистичні. Із застосуванням епідеміологічного методу вивчено особливості проявів епідемічного процесу паротитної інфекції, ефективність імунізації, ефективність діючої системи епідеміологічного нагляду. Серологічними методами досліджено напруженість протипаротитного імунітету напередодні та після щеплень, імуноструктуру дитячого і дорослого населення. Клінічними методами оцінено реактогенність паротитних вакцин, перебіг інфекційного процесу у захворілих на епідемічний паротит. Статистичний метод використовувався на всіх етапах здійснення роботи для статистичної обробки результатів дослідження, перевірки їхньої вірогідності.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено особливості проявів та динаміку епідемічного процесу паротитної інфекції в Україні за весь період реєстрації даного захворювання, надано порівняльну характеристику кількісних та якісних проявів паротитного епідемічного процесу в доприщепний період та за умов проведення вакцинопрофілактики, проаналізовано в усіх регіонах країни стан щепленості різних груп населення проти епідемічного паротиту. Вперше в Україні встановлено відмінності в напруженості пасивного природного та активного штучного популяційного протипаротитного імунітету в різних вікових групах. Вперше визначено співвідношення рівнів специфічних антитіл проти епідемічного паротиту у породіль та їхніх новонароджених дітей, виявлено різницю в рівні протипаротитного імунітету в немовлят, які знаходяться на штучному та природному вигодовуванні. Оцінено напруженість специфічного імунітету після щеплень, реактогенність та епідеміологічну ефективність усіх вакцин (як моно-, так і комбінованих), котрі застосовуються в Україні на сучасному етапі для профілактики епідемічного паротиту. Науково обґрунтовано зміни щодо специфічної профілактики епідемічного паротиту дітей та підлітків України, які було внесено до Календаря профілактичних щеплень. Вперше оцінено ефективність та запропоновано удосконалення діючої системи епідеміологічного нагляду за паротитною інфекцією на організменому та популяційному рівнях його проведення. Обґрунтовано доцільність впровадження моніторингу імунологічної ефективності вакцинопрофілактики. Визначено шляхи оптимізації епідеміологічного нагляду за імунопрофілактикою паротитної інфекції, у тому числі з використанням нових комп'ютерних технологій.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз захворюваності на епідемічний паротит та імуноструктури населення різних регіонів України щодо вірусу епідемічного паротиту дозволили рекомендувати внести до Календаря профілактичних щеплень вікові ревакцинації проти епідемічного паротиту у 6 років (всім дітям) та у 15 років (юнакам), що й було відображено у наказі МОЗ України від 31.10.2000 р. № 276 “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні”.

Надано всебічну характеристику вакцин, до складу яких входить вірус епідемічного паротиту зі штамів Urabe AM 9, RIT (похідний від Jeryl Lynn), Ленінград-3-Загреб, що дозволяє рекомендувати їх для вакцинації та ревакцинації дітей та підлітків в Україні. Встановлено, що жива паротитна вакцина (ЖПВ) зі штаму Ленінград-3 (Л-3) має дещо знижену імуногенність та епідеміологічну ефективність, порівняно з вищезазначеними препаратами.

За матеріалами даного дослідження Центром “Укрмедпатент-інформ” МОЗ України видано інформаційний лист № 125-2002 “До подальшого удосконалення вакцинопрофілактики вірусних інфекцій”, інформаційний лист № 1-2003 “Епідеміологічний нагляд за імунопрофілактикою епідемічного паротиту в сучасних умовах”, які впроваджено в роботу санітарно-епідеміологічної служби Херсонської, Луганської, Полтавської, Харківської, Хмельницької, Сумської, Дніпропетровської, Донецької областей. У рамках спільного Українсько-Американського проекту “Інфекційні хвороби в Україні: реформа системи медичної інформації та управління” і згідно з наказом МОЗ України № 90 від 27.04.2000 р. нами, сумісно з лікарями-епідеміологами СЕС м. Харкова та програмістами ПФ “Енігма Софт”, вперше розроблено програмне забезпечення автоматизованої системи обробки та передачі даних з імунопрофілактики дітей та підлітків України “УкрВак-01” (рівень I - для ЛПЗ) та “УкрВак-R” (рівень II - для районних СЕС), яке дозволило підвищити якість бази первинних даних, скоротити у 5 разів витрати робочого часу лікарів-імунологів та епідеміологів на планування профілактичних щеплень та складання звітів, покращити контроль за розподілом і використанням імунобіологічних препаратів, зменшити марні витрати вакцин, у відповідності до вимог ВООЗ спростити та стандартизувати облік і звітність про проведену роботу з імунопрофілактики. Комп'ютерну програму “УкрВак-01” передано до МОЗ України для безкоштовного впровадження в роботу лікувально-профілактичних закладів країни. На сьогодні, крім м. Харкова, програму впроваджують у дитячих поліклініках м.м. Києва, Кіровограда, Дніпропетровська, Одеси та Одеської області. Наукові результати, отримані при проведенні даних досліджень, використовуються в навчальному процесі на кафедрі епідеміології Харківського державного медичного університету, на кафедрі мікробіології, вірусології та імунології Дніпропетровської державної медичної академії, на кафедрі інфектології Дніпропетровського інституту народної медицини, на кафедрі епідеміології та ВІЛ/СНІДу Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок автора: особисто проведено ретроспективний аналіз епідемічного процесу паротитної інфекції в Україні за весь період реєстрації даної патології (1954-2002 рр.). Проаналізовано стан щепленості проти епідемічного паротиту різних вікових груп населення за весь час проведення імунопрофілактики цієї інфекції в Україні (1982-2002 рр.). Особисто досліджено напруженість популяційного протипаротитного імунітету у Харківській, Закарпатській та Львівській областях (серологічно обстежена 831 особа), проаналізовано результати серологічного обстеження 100 осіб у Донецькій області. За безпосередньою участю автора проведено обробку анкет і щоденників нагляду за 3500 дітьми, щепленими вакцинами “Trіmovax” та “Imovax Oreillons” виробництва фірми Aventis Pasteur (Франція), “Priorix” виробництва фірми Glaxo SmithKline (Бельгія), MMR виробництва Індійського інституту сироваток, проаналізовано дані про післявакцинальні реакції на щеплення цими препаратами та на вакцинацію 1405 дітей, щеплених ЖПВ зі штаму Л-3. Проведено вивчення напруженості специфічного імунітету після щеплення всіма вакцинами, які застосовуються для профілактики епідемічного паротиту в Україні - особисто досліджено 594 сироватки крові та проаналізовано результати імуноферментного аналізу (ІФА), проведеного в Українському лікувально-діагностичному центрі (284 парні сироватки). Особисто проаналізовано історії хвороби 350 осіб, госпіталізованих у 1999-2003 рр. у Харківські обласні дитячу та клінічну інфекційні лікарні з приводу захворювання на епідемічний паротит та “історії розвитку дитини” 430 хворих на епідемічний паротит, що лікувалися амбулаторно. Самостійно узагальнено матеріал, проведено його статистичну обробку, інтерпретацію результатів, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Доповіді за результатами дисертаційної роботи були заслухані та обговорені на: засіданнях вченої ради Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (1999-2003 рр.), всеросійській науково-практичній конференції “Детские инфекции на рубеже ХХI века: настоящее и будущее” (Санкт-Петербург, 1999 р.), Пленумі Українського медичного товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного (Одеса, 7-9 червня 2000 р.), ювілейній конференції, присвяченій 70-річчю з дня фундації кафедри епідеміології ХДМУ (Харків, вересень 2000 р.), науковій конференції, присвяченій 115-річниці з дня народження академіка М.М. Соловйова (Харків, вересень 2001 р.), міжнародній науковій конференції “Стратегия и тактика борьбы с инфекционными заболеваниями” (Харків, 23-24 жовтня 2001 р.), міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті Л.В. Громашевського (Київ, 26-27 листопада 2002 р.), конференціях молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2000 р., 2002 р., 2003 р.), підсумкових регіональних науково-практичних конференціях “Епідеміологія, екологія та гігієна” (Харків, 2000 р, 2002 р.), міських нарадах для завідувачів епідеміологічними відділами СЕС, лікарів-епідеміологів, імунологів дитячих поліклінік м. Харкова (2001 р., 2002 р., 2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 35 наукових праць, з них 26 статей у наукових фахових виданнях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел та додатків, викладена на 345 сторінках, ілюстрована 20 рисунками та 55 таблицями, які розміщено на 56 сторінках. Список використаної літератури включає 372 джерела (195 україно-російськомовних та 177 іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

- MMR виробництва Індійського інституту сироваток (Індія),

- “Imovax Oreillons” виробництва фірми Aventis Pasteur (Франція),

- жива паротитна вакцина зі штаму Л-3 російського виробництва.

Дослідження проводилися у Східному та Західному регіонах України у 1999-2003 рр. щеплення паротит епідемічний

При детальному вивченні реактогенності вакцин які застосовуються для профілактики епідемічного паротиту в Україні, під спостереженням знаходилися 3500 дітей. З них 1500 осіб у віці 12-24 міс. та 500 осіб віком 6 років, щеплених вакциною “Trіmovax”; 500 осіб віком 12-24 міс., щеплених вакциною “Priorix”; 400 осіб віком 12-15 міс. та 100 осіб 6-7-річного віку, щеплених вакциною “Imovax Oreillons”; 300 осіб віком 12-15 міс. та 200 осіб 6-7 років, щеплених вакциною MMR. Реактогенність ЖПВ зі штаму Л-3 аналізувалася за результатами імунізації 1405 дітей 12-24-місячного віку.

Імунізація дітей проводилася у плановому порядку в щепних кабінетах дитячих консультацій та поліклінік міст і сільських районів з дотриманням стандартних вимог “холодового ланцюга”. До імунізації залучалися здорові діти 12-24 міс., які раніше не хворіли на епідемічний паротит (для комбінованих вакцин - ще й на кір і краснуху) та не були щеплені відповідною моновакциною, а у віці 6-7 років - особи, які також не хворіли і не були ревакциновані, а після вакцинації ЖПВ зі штаму Ленінград-3 минуло не менше 3 років. Усі вакциновані діти спостерігалися протягом 42 днів.

Дослідження напруженості післявакцинального імунітету проводили у 606 осіб, щеплених вакцинами, які застосовуються для профілактики паротитної інфекції в Україні (табл. 1).

Таблиця 1 Обсяг досліджень імуногенності паротитних вакцин

Напруженість специфічного імунітету у щеплених осіб визначали напередодні та через 6 міс. після проведеної імунізації. Протягом цього часу всі діти досліджуваних груп на епідемічний паротит не хворіли, в епідемічному осередку паротитної інфекції не перебували.

Для визначення епідеміологічної ефективності вакцин здійснювали епідеміологічне спостереження за захворюваністю на паротитну інфекцію серед щеплених вищезазначеними препаратами дітей та нещеплених взагалі з обчисленням індексу та коефіцієнту ефективності. Вивчалася медична документація захворілих дітей (форми 063/о, 112/о).

При дослідженні напруженості післявакцинального імунітету у щеплених вакцинами “Imovax Oreillons”, “Trіmovax”, “Priorix”, ЖПВ зі штаму Л-3 та вивченні імуноструктури населення різних регіонів країни щодо вірусу паротиту рівень специфічних антитіл у крові обстежених визначався за допомогою імуноферментної тест-системи “Паротит-скрин” виробництва Біотехнологічної компанії “Биосервис” МОЗ Російської Федерації. Проби сироваток крові досліджували у розведеннях від 1:50 до 1:6400 згідно з інструкцією. При дослідженні напруженості протипаротитного імунітету у щеплених вакциною MMR виробництва Індійського інституту сироваток використовувалася тест-система виробництва Німеччини для визначення імуноглобулінів класу G проти вірусу паротиту (Virus Ig G - ELISA-Quantitative, Hamburg). Осіб, котрі мали протипаротитні антитіла у титрах, нижчих за 1:100, вважали серонегативними. Титр антитіл 1:100 розцінювався як низький, такий, що не забезпечує захисту від захворювання. Рівень специфічних антитіл, який визначався у розведеннях сироваток крові 1:200-1:400, вважали середнім, а у розведеннях 1:800-1:6400 - високим.

Статистична обробка результатів дослідження проводилася з використанням критеріїв Стьюдента-Фішера, коефіцієнту кореляції за допомогою комп'ютерного програмного комплексу “Medstat”, “Excel-2000”.

Результати досліджень та їх обговорення

Епідеміологічний нагляд за паротитною інфекцією на організменому рівні дозволяє встановити переважання клінічних форм захворювання (залозистих або комбінованих), оцінити ступінь їхньої небезпеки для оточуючих, дотримання правил виписування реконвалесцентів. Аналіз вивчення 350 історій хвороб дітей та дорослих, котрі знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу епідемічного паротиту в Харківських обласних дитячій та клінічній інфекційних лікарнях у 1999-2003 рр., показав, що серед госпіталізованих переважали особи чоловічої статі, питома вага яких становила 70,00 %. Це пояснюється більш тяжким перебігом хвороби у чоловіків, що сприяє кращій діагностиці. Вікова структура захворілих на епідемічний паротит дітей, які знаходилися на стаціонарному лікуванні, була наступною: 7,35 % осіб віком 3-6 років, 22,06 % осіб віком 7-10 років та 70,59 % осіб віком 11-14 років. Серед госпіталізованих хворих старшого віку питома вага підлітків 15-17 та 18-19 років складала відповідно 39,72 та 29,79 %, а питома вага дорослих віком 20-30 та 31-45 років дорівнювала 27,30 та 3,19 % відповідно. Слід зазначити, що всі діти були госпіталізовані за клінічними показаннями, 95,59 % з них спілкувалися з джерелом інфекції в організованих колективах. Переважна більшість госпіталізованих підлітків та дорослих, навпаки, надходила до стаціонару за епідеміологічними показаннями: 34,75 % з них мешкали у казармах Військового університету, Академії пожежної безпеки та Університету внутрішніх справ, а ще 42,19 % - у гуртожитках ПТУ та ВУЗів.

Перебіг паротитної інфекції був у типовій формі, переважно залозистій (91,14 %). Середньотяжку форму перебігу епідемічного паротиту зареєстровано у 41,14 % захворілих, а тяжку - у 4,29 % осіб. У більшості госпіталізованих - 54,57 % - зареєстровано легкий перебіг паротиту (їх госпіталізували за епідеміологічними показаннями з так званих “закритих колективів”).

В усіх захворілих мали місце ознаки загальної інтоксикації, фебрильна температура тіла реєструвалася у 43,14 % осіб. Ускладнення розвинулися у 40,86 % хворих на паротит, причому у 8,00 % осіб реєструвалося по 2-3 ускладнення. Всі особи, в яких відбулося ускладнення перебігу паротитної інфекції, звернулися по медичну допомогу на 3-7-й день від початку захворювання. У 14,00 % виникали симптоми субмаксиліту, у 8,86 % відмічалося ураження нервової системи у вигляді серозного менінгіту, такою ж самою була питома вага хворих з панкреатитом, а у 24,90 % захворілих чоловічої статі виявлялися симптоми орхіту. Розвиток менінгіту та панкреатиту відбувався переважно на 3-й або на 6-й день, а орхіту - на 2-5-й день захворювання. Треба зазначити, що у дорослих, порівняно з дітьми, частіше реєструвалося декілька ускладнень епідемічного паротиту (р < 0,05).

Аналіз медичної документації 430 хворих на епідемічний паротит дітей, які лікувалися амбулаторно, показав, що у віковій структурі захворілих питома вага дітей до 1 року складала 0,47 %, дітей від 1 до 2 років було 2,56 %, від 3 до 6 років - 8,61 %, від 7 до 14 років - 88,37 %. Кількість захворілих хлопчиків становила 58,37 %, вірогідно перевищуючи чисельність захворілих дівчаток (р < 0,05). Перебіг паротитної інфекції в амбулаторних хворих був легкий, у типовій, залозистій, формі. У 13,95 % амбулаторних хворих на епідемічний паротит розвинулися ускладнення, переважно у вигляді субмаксиліту (12,79 %), відмічалися також симптоми панкреатиту (0,93 %), а в однієї дитини (0,23 %) зареєстровано отит.

Необхідно зауважити, що діагноз епідемічного паротиту ставлять у нас на підставі клініко-епідеміологічних даних, тоді як згідно з рекомендаціями ВООЗ, по мірі зниження захворюваності, необхідно впроваджувати лабораторне підтвердження випадків епідемічного паротиту (WHO, 1998). Отже, епідеміологічний нагляд за паротитною інфекцією на організменому рівні повинен включати обов'язкове проведення лабораторної діагностики. На цьому напрямку треба активно застосовувати на практиці новітні розробки закордонних дослідників (Germann D. et al., 1998; Poggio G.P. et al., 2000; Reina J. et al., 2001; Samuel D. et al., 2002). На етапі зниження захворюваності до спорадичних випадків виникне необхідність впровадження субклітинного рівня епідеміологічного нагляду за паротитною інфекцією, адже саме він сприяє розшифровуванню епідеміологічних зв'язків у пошуках джерела інфекції. Диференціювання завезених випадків від захворювань, що реєструються на даній території, дозволить підвищити якість профілактичних заходів щодо епідемічного паротиту.

Епідеміологічний нагляд за паротитною інфекцією на популяційному рівні, який передбачає аналіз імуноструктури населення щодо вірусу епідемічного паротиту та дослідження тривалості й рівня імунітету в щеплених і перехворілих осіб, в діючу систему епідеміологічного нагляду за паротитною інфекцією в Україні також ще не впроваджено. Нами протягом 1999-2003 рр. було проведено вибіркове дослідження напруженості популяційного протипаротитного імунітету в різних регіонах України. Результати серологічного обстеження 931 особи свідчать, що аналіз офіційних документальних даних про проведені профілактичні щеплення проти епідемічного паротиту не відображує дійсного рівня захищеності населення від захворювання на дану інфекцію, значно його завищуючи. Крім того, виявлено відмінності в рівні популяційного імунітету мешканців різних областей України.

Так, серед 3-річних дітей, вакцинованих проти епідемічного паротиту згідно з Календарем профілактичних щеплень, у Східному регіоні України питома вага сприйнятливих до вірусу паротиту складала 82,85 %, а в Західному регіоні - 65,22 % від загальної кількості обстежених даного віку. Серед раніше щеплених дітей 5 років не захищеними від захворювання були 46,78 % на Сході України та 54,17 % обстежених на Заході України. У групі 6-річних дітей сприйнятливими до вірусу паротиту виявилися 42,85 % обстежених, з яких 8,16 % були неімунними, а у 34,69 % специфічні антитіла визначалися у незахисному титрі. Значна питома вага сприйнятливих серед дітей 6-річного віку обумовила необхідність введення ревакцинації проти епідемічного паротиту всім дітям у цьому віці, що було враховано у новому Календарі профілактичних щеплень.

В цілому, за допомогою ІФА встановлено, що в різних вікових групах дитячого населення України від 33,98 до 90,48 % раніше щеплених осіб були не імунними до вірусу епідемічного паротиту, причому 11,65-28,58 % обстежених були серонегативними, а 22,33-61,9 % осіб мали специфічні антитіла у титрі нижчому, ніж захисний. При аналізі розподілу питомої ваги осіб з різним рівнем протипаротитних антитіл привернула увагу велика кількість обстежених з високим рівнем напруженості специфічного імунітету. Вивчення журналів обліку інфекційних захворювань у школах показало, що 74,44 % школярів, в яких при серологічному обстеженні антитіла виявлялися у високих титрах, 1-2 роки тому перебували в епідемічних осередках з 35, 61 та 66 випадками захворювання на паротит і могли перенести дану інфекцію в інапарантній формі.

Дослідження стану післявакцинального протипаротитного імунітету в окремих вікових групах підлітків дозволило виявити серед них значну кількість сприйнятливих до вірусу епідемічного паротиту, що підтверджує наявність умов для виникнення випадків паротитної інфекції серед осіб старшого віку. За результатами ІФА зі 104 обстежених 15-річних підлітків 11,54 % були серонегативними, а у 36,54 % з них специфічні антитіла виявлялися у незахисному титрі. Тобто, 48,08 % обстежених підлітків 15 років були не імунними до вірусу паротиту попри проведену раніше вакцинацію, що послугувало обґрунтуванням необхідності ревакцинації 15-річних осіб при розробці нового Календаря профілактичних щеплень.

Обстеження 17-річних підлітків показало, що питома вага сприйнятливих до епідемічного паротиту осіб у Західному та Східному регіонах України вірогідно не відрізнялася, складаючи в середньому 37,11 %. Достатньо значною була також кількість незахищених від захворювання на епідемічний паротит дорослих віком 20-30 років - 28,85 %. Це свідчить про реальну можливість розвитку спалахів у молодіжних колективах, а зокрема у військових частинах, учбових закладах, а також про необхідність розробки тактики термінової вакцинопрофілактики епідемічного паротиту серед дорослих.

Слід зазначити, що на сучасному етапі не виключена можливість й “омолодження” паротитної інфекції, тобто збільшення кількості випадків захворювань серед дітей, які ще не досягли прищеплювального віку та дітей раннього віку. Так, наприклад, у м. Харкові у 1999 р. захворюваність на епідемічний паротит дітей віком до 1 року та від 1 до 2 років становила 10,60 та 60,30 на 100 тис. нас. відповідного віку, а у 2000 р. інтенсивні показники захворюваності серед цих контингентів зросли до 35,10 та 71,90 відповідно. Отже, велику зацікавленість викликає стан протипаротитного імунітету у дітей раннього віку, адже все більше немовлят народжується від неімунних матерів, котрі або були вакциновані раніше та вже втратили імунітет, або не були щеплені проти епідемічного паротиту і не хворіли на цю інфекцію, бо їхнє дитинство припало на період обмеженого циркулювання вірусу паротиту через розпочату в Україні у 1982 р. вакцинопрофілактику. Серед серологічно обстежених нами у 2001 р. у м. Харкові 50 пар породіль та їхніх новонароджених дітей виявлено 30,00 % сприйнятливих до вірусу паротиту матерів та 44,00 % не захищених від захворювання немовлят. Кількість новонароджених зі специфічними антитілами у середніх та високих титрах значно відрізнялася від аналогічних показників групи породіль. Питома вага осіб з середнім рівнем протипаротитних антитіл серед немовлят була в 1,4 рази вищою, а з високим вмістом антитіл - у 1,5 рази нижчою (р 0,05), ніж серед їхніх матерів.

Серологічне обстеження дітей першого року життя дозволило виявити значні достовірні відмінності в напруженості протипаротитного імунітету немовлят, які знаходилися на штучному вигодовуванні та тих, котрі вигодовувалися материнським молоком. Більшість дітей з групи штучного вигодовування були серонегативними щодо вірусу епідемічного паротиту - у 66,67 % з них специфічні антитіла взагалі не визначалися. В решти дітей даної групи протипаротитні антитіла виявлялися у низькому титрі. Навпаки, діти, які вигодовувалися материнським молоком, були імунними, причому в більшості з них (61,91 %) протипаротитні антитіла визначалися у високих розведеннях сироваток крові.

Таким чином, через низький рівень або повну відсутність антитіл проти вірусу епідемічного паротиту у частки матерів, їхні новонароджені діти не мають пасивного імунітету і не захищені від даної інфекції з моменту народження, закономірним наслідком чого може стати тенденція до зростання захворюваності серед дітей першого року життя. Наявність значного прошарку сприйнятливих до епідемічного паротиту серед новонароджених та немовлят, що знаходяться на штучному вигодовуванні, обумовлює потребу в удосконаленні системи профілактичних та протиепідемічних заходів, які проводяться у “закритих” дитячих колективах, наприклад, будинках дитини, за умов незадовільної епідемічної ситуації.

Підвищення рівня захворюваності на паротитну інфекцію може відбутися й у групі дітей 1-2 років, якщо вони не будуть своєчасно щеплені, бо вивчення рівня протипаротитного імунітету у ще не вакцинованих 258 дітей даної вікової групи показало, що 90,31 % з них були серонегативними до вірусу паротиту, ще 4,26 % мали антитіла у незахисному титрі, тобто 95,00 % серологічно обстежених малюків 1-2-річного віку були сприйнятливими до епідемічного паротиту.

Отже, імунологічний моніторинг є джерелом інформації, необхідної для об'єктивної оцінки ефективності здійснюваної вакцино-профілактики, а також для своєчасного виявлення змін в імуноструктурі населення, які, у свою чергу, можуть призвести до змін у віковій структурі захворюваності.

Напруженість протипаротитного імунітету у щеплених вакцинами, що використовуються в Україні для профілактики епідемічного паротиту. Моніторинг імунологічної ефективності вакцинопрофілактики епідемічного паротиту спрямовано також на стеження за імуногенністю вакцин, котрі застосовуються для профілактики паротитної інфекції. Нами досліджено стан протипаротитного імунітету перед щепленнями та через 6 міс. потому в осіб, імунізованих препаратами, котрі застосовуються в нашій країні для специфічної профілактики епідемічного паротиту: вакцинами “Trіmovax”, Priorix”, “Imovax Oreillons”, MMR (Індія) та ЖПВ зі штаму Л-3.

У групі первинно серонегативних щодо вірусу епідемічного паротиту дітей, щеплених вакциною “Trіmovax”, сероконверсія дорівнювала 98,36 % серед вакцинованих та 90,00 % - серед ревакцинованих даним препаратом осіб. Підвищення напруженості специфічного імунітету відбулося також у 60,87 % вакцинованих та 81,63 % ревакцинованих “Trimovax” дітей, котрі мали протипаротитні антитіла перед проведенням щеплення.

Сероконверсія у групі від початку серонегативних дітей, щеплених вакциною “Priorix”, склала 96,97 %. Серед осіб, котрі перед проведенням щеплення мали антитіла до вірусу паротиту в низьких та середніх титрах, зростання рівня специфічного імунітету зареєстровано у 98,63 % вакцинованих “Рriorix”. Напруженість специфічного імунітету не змінилася після щеплення у 1,37 % вакцинованих даним препаратом малюків. Отже, наявність у сироватці крові незначної вихідної концентрації специфічних антитіл не впливає на ефективність вакцинації.

Серед дітей, щеплених вакциною MMR (Індія), сероконверсія по паротитному компоненту становила 88,89 % серед вакцинованих та 89,75 % - серед ревакцинованих осіб. Не імунними щодо вірусу епідемічного паротиту залишилися після вакцинації 11,11 % малят раннього віку, а серед ревакцинованих дошкільників питома вага сприйнятливих дорівнювала 10,25 %.

У групі дітей, щеплених вакциною “Imovax Oreillons”, які початково не мали антитіл до вірусу паротиту, сероконверсія серед вакцинованих та ревакцинованих осіб дорівнювала 92,00 та 90,48 % відповідно. Імунізація сприяла виробленню протипаротитних антитіл у всіх вакцинованих цим препаратом дітей раннього віку, а також підвищенню напруженості специфічного імунітету у всіх початково сприйнятливих до даного захворювання 7-річних школярів.

Сероконверсія у групі первинно серонегативних до вірусу паротиту осіб, щеплених ЖПВ зі штаму Л-3, дорівнювала 82,97 % серед вакцинованих раннього віку, 83,33 % - серед 6-річних та 66,67 % - серед 15-річних ревакцинованих осіб. Зростання рівня протипаротитних антитіл у групі початково серопозитивних осіб зареєстроване у 20,00 % вакцинованих малюків, 68,00 % ревакцинованих 6-річних дітей та 56,76 % ревакцинованих підлітків. Вміст специфічних антитіл не змінився після щеплення у 13,46 % вакцинованих та у 18,60 % ревакцинованих цим препаратом осіб. Крім того, рівень протипаротитних антитіл після імунізації знизився у 5,77 % вакцинованих дітей раннього віку, у 18,60 % 6-річних дітей та у 11,11 % 15-річних підлітків.

Епідеміологічна ефективність вакцин, що використовуються в Україні для профілактики епідемічного паротиту. Моніторинг епідеміологічної ефективності вакцинопрофілактики епідемічного паротиту передбачає також спостереження за індексом та коефіцієнтом ефективності вакцинопрофілактики. Нами досліджено епідеміологічну ефективність вакцин, які зараз застосовуються в Україні для профілактики епідемічного паротиту. Ефективність вакцин “Priorix” та ЖПВ зі штаму Л-3 досліджувалася протягом понад 3 років в одному й тому ж самому районі, де показники захворюваності дитячого населення на епідемічний паротит коливалися від 773,80 (2000 р.) до 131,7 на 100 тис. нас. (2002 р.), а охоплення протипаротитними щепленнями було в межах від 92,80 % (2000 р.) до 36,37 % (2002 р.). Ефективність вакцини “Imovax Oreillons” вивчалася протягом понад 3 років в районі, де показники захворюваності на паротитну інфекцію дітей віком до 14 років коливалися від 109,30 (2000 р.) до 38,60 на 100 тис. нас. (2002 р.), а охоплення протипаротитними щепленнями було в межах від 90,90 % (2000 р.) до 57,34 % (2002 р.). Ефективність вакцини “Trіmovax” досліджувалася впродовж 4 років в районі, де показники захворюваності дитячого населення на епідемічний паротит коливалися від 163,09 (1999 р.) до 112,29 на 100 тис. нас. (2002 р.), а охоплення протипаротитними щепленнями було в межах від 91,50 % (1999 р.) до 95,40 % (2002 р.). Встановлено, що високим рівнем епідеміологічної ефективності паротитного компоненту характеризуються вакцини “Priorix”, “Trіmovax” та “Imovax Oreillons”, коефіцієнт ефективності яких дорівнює відповідно 98,60, 95,46 та 100 %. Епідеміологічна ефективність ЖПВ зі штаму Л-3 значно нижча - коефіцієнт ефективності становить 68,84 %.

Реактогенність вакцин, котрі застосовуються в Україні для профілактики епідемічного паротиту. Оскільки вакцинопрофілактика взагалі, й епідемічного паротиту в тому числі, пов'язана з можливим виникненням реакцій на щеплення, а у деяких випадках і післявакцинальних ускладнень, велике значення в системі епідеміологічного нагляду має моніторинг післявакцинальних реакцій та ускладнень. Нами досліджено безпечність вакцин, які застосовуються у теперішній час для специфічної профілактики паротитної інфекції в Україні. Під спостереженням знаходилися 3500 дітей, щеплених вакцинами “Trіmovax”, “Priorix”, MMR та “Imovax Oreillons”. Оцінку реактогенності ЖПВ зі штаму Л-3 проводили за результатами аналізу звітів про випадки виникнення післявакцинальних реакцій у 1405 дітей, щеплених даним препаратом (серія 0615).

Післявакцинальні реакції було зареєстровано у 4,40-7,85 % щеплених дітей. Питома вага осіб, у яких виявлялися тільки місцеві реакції, коливалася від 1,00 до 3,80 %, а лише загальні реакції реєструвалися у 0,10-5,20 % імунізованих дітей. Комбіновані прояви післящеплювальних реакцій визначалися у 0,07-0,60 % вакцинованих малюків. Монопрояви реакції на вакцинацію мали місце у 1,40-4,70 % щеплених дітей. Чисельність вакцинованих з двома ознаками післявакцинальних реакцій була в межах 0,60-3,60 %, а кількість імунізованих малят, в яких реєструвалися три ознаки післящеплювальних реакцій, становила від 0,40 до 2,80 %. Загальні реакції, зареєстровані у 0,10-2,60 % щеплених дітей, за інтенсивністю проявів кваліфікувалися як слабкі. Питома вага осіб з середньою інтенсивністю проявів загальних реакцій складала 0,80-1,95 % від кількості щеплених дітей. Сильні загальні реакції виявлено у 0,25-1,00 % імунізованих осіб. Слід зазначити, що комбіновані вакцини обумовлюють більшу кількість реакцій, бо містять вакцинні штами трьох різних збудників. Однак, різниця в реактогенності моно- та комбінованих вакцин не є вірогідною. А всі випадки виникнення шкірної висипки пов'язані, безперечно, не з паротитним компонентом, а з коровим або краснушним.

Реактогенність досліджуваних нами вакцин у щеплених осіб різного віку вірогідно не відрізнялася, за винятком дітей 12-24-міс., вакцинованих “Trіmovax”, серед яких кількість осіб із загальними реакціями більш, ніж у 2 рази (p < 0,01) перевищувала чисельність ревакцинованих дошкільників, в яких також реєструвалися загальні реакції. Але всі випадки виникнення сильних загальних реакцій на введення досліджуваних нами вакцин відмічалися лише серед щеплених дітей раннього віку.

Окремо необхідно зупинитися на реактогенності паротитного компоненту зі штаму Urabe АМ 9, котрий міститься у вакцинах “Trіmovax” та “Imovax Oreillons”, бо за літературними даними саме цей штам обумовлює найбільшу кількість таких післявакцинальних ускладнень як асептичний менінгіт (WHO, 1992; Fltckenstein B., 1994; Dourado I. et al., 2000). Проте, результати наших досліджень свідчать, що обидві вищезазначені вакцини є цілком безпечними препаратами, на щеплення якими в Україні не зареєстровано жодного випадку післявакцинальних ускладнень.

Моніторинг імунопрофілактики епідемічного паротиту. Епідеміологічний нагляд за паротитною інфекцією повинен включати динамічну оцінку стану імунопрофілактики для своєчасного усунення недоліків у її організації та забезпечення гнучкості Календаря щеплень в залежності від наявності певних вакцин (моно- та комбінованих). Аналіз охоплення протипаротитними щепленнями показав, що в останні роки питома вага вакцинованих дітей декретованого віку неприпустимо низька через нестачу вакцин. Так, у 1999 р. охоплено профілактичними щепленнями проти епідемічного паротиту лише 61,30 % дітей віком до 2 років. У 2000 р. загалом по Україні хоч і було щеплено 81,60 % дітей другого року життя, але в 4 областях вакциновано лише від 4,00 до 32,70 % осіб. У 2001 р. в Україні рівень охоплення щепленнями проти епідемічного паротиту дітей другого року життя підвищився до 87,59 %, але тільки у 15 областях питома вага щеплених перевищувала рекомендовані ВООЗ 95,00 %. До того ж, згідно з діючим Календарем профілактичних щеплень, друге щеплення проти епідемічного паротиту у 2001 р. в Україні отримали лише 17,11 % 6-річних дітей, які підлягали ревакцинації. Що ж стосується протипаротитної ревакцинації юнаків 15 років, то охоплення щепленнями даної вікової групи в Україні у 2001 р. становило 3,87 %. У 2002 р. питома вага дітей 12-15-міс. віку, щеплених ЖПВ, дорівнювала 78,40 %. “Підчищаючою” імунізацією було охоплено 31,20 % дітей старше 2 років, не щеплених своєчасно через відсутність вакцини. Питома вага 6-7-річних дітей, котрі отримали друге щеплення паротитною вакциною, підвищилась у порівнянні з 2001 р. до 49,50 %.

Отже, одна з ключових стратегій, що ВООЗ рекомендує для досягнення ефективного контролю захворюваності на епідемічний паротит в країнах Європейського регіону - забезпечення високого рівня охоплення (більше 95,00 % у кожному регіоні й в масштабах всієї країни) щепленнями однією дозою паротитної вакцини, яку вводять разом з першою дозою корової вакцини - все ще залишається в Україні не реалізованою.

В системі епідеміологічного нагляду за паротитною інфекцією приймати обґрунтовані рішення у сфері політики імунопрофілактики дозволяє використання сучасних комп'ютерних технологій. З нашою участю на базі інформаційно-обчислювального центру Харківської міської СЕС, сумісно з лікарями-епідеміологами СЕС м. Харкова та програмістами ПФ “Енігма Софт”, розроблено перше програмне забезпечення автоматизованої системи обробки та передачі даних з імунопрофілактики дітей та підлітків України “УкрВак-01” (рівень I - для ЛПЗ) та “УкрВак-R” (рівень II - для районних СЕС). Ці програми створено для автоматизованого ведення обліково-звітної документації, планування профілактичних щеплень, прискореного аналізу та моніторингу основних показників імунопрофілактики серед дітей і підлітків, для обґрунтування адміністративних рішень стосовно інфекцій, керованих засобами специфічної профілактики. Ком-п'ютерну програму “УкрВак-01” зареєстровано та передано в МОЗ України для безкоштовного впровадження в роботу ЛПЗ країни.

Комп'ютерна програма “УкрВак-01” дозволяє керівництву ЛПЗ вести чіткий облік дитячого населення, у 5 разів економить час при роботі з даними перепису, дозволяє будь-коли сформувати звіт про вікову структуру дитячого населення, дає можливість врахувати організованість дітей, у тому числі й тих, які відвідують організовані колективи в інших районах міста. За допомогою програми “УкрВак-01” керівництво ЛПЗ отримує перспективний план профілактичних щеплень на рік та щомісячні плани як в цілому по ЛПЗ, так і по будь-яким окремим об'єктам. Це сприяє максимальній точності у визначенні потреби у вакцинах на рік, на місяць і по об'єктах. Крім того, можна швидко отримати дані про виконання плану профілактичних щеплень у відсотках по всім видам вакцин, при необхідності - по об'єктам, відділенням, дільницям.

Можна також обчислювати наявність, потреби, використання та розлив вакцин по ЛПЗ й по об'єктам, що дозволяє керівництву поліклініки приймати термінові рішення по придбанню вакцин, їх раціональному використанню, швидкому вилученню надлишків вакцин з одних об'єктів та передачі їх на об'єкти з недостатньою кількістю вакцин. Програма “УкрВак-01” надає можливість отримати якісні показники по імунопрофілактиці, в тому числі й дані моніторингу своєчасності охоплення дітей щепленнями, що, у свою чергу, дозволяє одразу відібрати по прізвищам нещеплених дітей, водночас уточнюючи причини несвоєчасності проведення профілактичних щеплень по формі 063/о. За допомогою програми “УкрВак-01” можна щомісяця контролювати дані моніторингу тимчасових, тривалих та постійних медичних протипоказань у розрізі ЛПЗ та об'єктів у цифровому варіанті й у відсотковому відношенні.

На другому рівні управління імунопрофілактикою, яким є районна СЕС, використовується програма “УкрВак-R”. Саме у районних СЕС здійснюється узагальнення звітних форм, що надходять зі щеплювальних пунктів, проводиться аналіз стану імунопрофілактики у районі, приймаються рішення для підвищення захищеності населення підлеглих територій від керованих інфекцій. За допомогою програми “УкрВак-R” лікар-епідеміолог може швидко отримати узагальнену інформацію та провести аналітичну роботу. Ця програма при введенні бази даних одразу ж проводить розробку якісних показників. Отримані графічні зображення використовуються для наочності як на рівні ЛПЗ при обговоренні проблемних питань, так і на нарадах районної СЕС і при наданні інформації Головному державному санітарному лікарю району. А розробки про рух вакцин, де відображено залишки бактерійних препаратів і виконано розрахунки необхідного їх мінімуму, дозволяють раціонально розподіляти бактерійні препарати по ЛПЗ та своєчасно реагувати при виникненні проблемних ситуацій.

Отже, перевагами програм “УкрВак-01” та “УкрВак-R” є скорочення робочого часу по обробці інформації у 5 разів, низька ймовірність допущених помилок, різноплановість отримуваних розробок по кількісним та якісним показникам моніторингу імунопрофілактики, можливість наочного висвітлення проблемних ситуацій та оперативного інформування структур лікувально-профілактичної та санітарно-епідеміологічної служби на різних рівнях.

Результати ретроспективного епідеміологічного аналізу захворюваності на епідемічний паротит. Епідеміологічний нагляд за паротитною інфекцією на популяційному рівні дає також можливість визначити динаміку захворюваності за часом (як по місяцям року, так і в багаторічній динаміці), територіальне її розподілення з урахуванням окремих груп населення, дозволяє оцінити систему медичного обслуговування, ефективність санітарно-освітньої роботи.

Ретроспективний епідеміологічний аналіз захворюваності дозволив виявити відмінності у кількісних та якісних характеристиках паротитного епідемічного процесу у доприщепний період та за умов багаторічної вакцинопрофілактики. Рівень захворюваності на епідемічний паротит за часів доприщепного періоду коливався від 181,40 до 467,70 на 100 тис. нас., періодичність у багаторічній динаміці складала 3-4 роки, причому показники захворюваності під час епідемічних підйомів були у 1,6-2,2 рази вище, ніж у періоди спаду.

Запровадження специфічної профілактики епідемічного паротиту в Україні, розпочате у 1982 р., позитивно вплинуло на динаміку епідемічного процесу, рівень захворюваності знизився в середньому у 4 рази. З другої половини 80-х років кількість захворілих складала, приблизно, третину від рівня захворюваності 1982 р., а на початку 90-х років вплив заходів по специфічній профілактиці був ще більш наочним: інтенсивні показники захворюваності зменшилися у 10 разів у порівнянні з доприщепним періодом. Простежуються позитивні зміни й від введення до Календаря профілактичних щеплень вікових протипаротитних ревакцинацій - у 2001-2002 рр. темпи спаду захворюваності становили 84,71-86,36 %, а рівень захворюваності складав 15,29-13,64 % відносно доприщепного періоду. В цілому, за роки проведення імунопрофілактики середній темп зниження захворюваності на епідемічний паротит в Україні дорівнював 90,52 %, а середній темп спаду - 70,03 %, інтенсивні показники захворюваності коливалися від 147,5 до 28,3 на 100 тис. нас.