Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

УДК 616.12-008.331.1-053.9:612.172.4

ОСОБЛИВОСТІ БІОЕЛЕКТРИЧНОЇ АКТИВНОСТІ СЕРЦЯ, СИСТЕМНОЇ ТА ІНТРАКАРДІАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ СТАРШОГО ВІКУ: ВПЛИВ ТРИВАЛОЇ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОНДРАТЮК Віталій Євгенович

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті геронтології АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук Єна Лариса Михайлівна, керівник відділу клінічної та епідеміологічної кардіології, Інститут геронтології АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна, завідувач відділу гіпертонічної хвороби Інституту кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ;

доктор медичних наук Стаднюк Леонід Антонович, завідувач кафедри терапії і геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ.

Провідна установа: Інститут терапії АМН України, відділ артеріальної гіпертонії, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться “28” _жовтня_ 2003 р. о 12⁰⁰__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий “_25_” _вересня_ 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

АНОТАЦІЯ

Кондратюк В.Є. Особливості біоелектричної активності серця, системної та інтракардіальної гемодинаміки у хворих на гіпертонічну хворобу старшого віку: вплив тривалої антигіпертензивної терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена вивченню біоелектричної активності та структурного стану серця у хворих на ГХ старшого віку. Встановлено, що у хворих на ГХ домінують ексцентричні типи ГЛШ, при цьому у пацієнтів літнього віку зростала частота ексцентричної ГЛШ із дилятацією ЛШ. Показано, що ВКГ є чутливим методом, на відміну від ЕКГ, який дозволяє адекватно оцінювати гіперфункцію й гіпертрофію ЛП і ЛШ, а також їх динаміку на тлі терапії. З віком зростання розмірів ЛП і ЛШ поєднується зі зниженням електричної активності передсердь.

Доведено, що зменшення електричної активності ЛП на фоні збільшення розміру ЛШ асоціювало з більшою частотою виявлення пізніх потенціалів шлуночків. Виявлені патологічні зміни показників ЕКГ ВР, вказують на наявність передумов для розвитку електричної нестабільності серця у хворих на ГХ. Встановлено вікову різницю в частоті виявлення пізніх потенціалів передсердь і шлуночків в залежності від типів ГЛШ.

На основі комплексного аналізу впливу антигіпертензивної терапії фозиноприлом, лізиноприлом і карведілолом на параметри ЕхоКГ, ВКГ і ЕКГ ВР розроблені рекомендації для диференційованого їх застосування у хворих в залежності від важкості хвороби, типу ГЛШ і характеру порушень його біоелектричної активності. Ключові слова: біоелектрична активність міокарда, гіпертонічна хвороба, гіпертрофія лівого шлуночка, пізні потенціали шлуночків і передсердь, вік, антигіпертензивна терапія.

АННОТАЦИЯ

Кондратюк В.Е. Особенности биоэлектрической активности сердца, системной и интракардиальной гемодинамики у больных гипертонической болезнью старшого возраста: влияние длительной антигипертензивной терапии. - Рукопись. гіпертонічний електрокардіограма серце

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Інститут кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеска АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена изучению биоэлектрической активности, структурного состояния сердца у больных гипертонической болезнью (ГБ) старшего возраста. Установлено, что у больных ГБ доминируют эксцентрические формы гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), при этом у больных пожилого возраста росла частота эксцентрической с дилятацией ЛЖ. Показано, что ВКГ является информативным методом, который позволяет адекватно оценивать гиперфункцию и гипертрофию ЛП и ЛЖ, а также их динамику на фоне длительной антигипертензивной терапии. Выявлены патологические изменения показателей ЭКГ ВР, которые указывают на наличие предпосылок для развития электрической нестабильности сердца у больных ГБ.

У пациентов с ГБ старшего возраста частота выявления поздних потенциалов желудочков - 36%, при этом при концентрической и эксцентрической гипертрофии с дилятацией ЛЖ она была выше у больных среднего возраста по сравнению с пожилыми пациентами. Доказано, что снижение электрической активности ЛП на фоне увеличения размера ЛЖ ассоциировало с большей частотой выявления поздних потенциалов желудочков.

Поздние потенциалы предсердий у здоровых лиц не определялись, а у больных ГБ старшего возраста они выявлялись с большей частотой, особенно у пациентов пожилого возраста (26%). Установлены возрастные различия в частоте выявления поздних потенциалов предсердий в зависимости от типов ГЛЖ. Самая высокая частота их регистрации выявлялась у больных среднего возраста при эксцентрической ГЛЖ с дилятацией ЛЖ, а у пожилых пациентов - при концентрической.

На основании анализа влияния лечения антигипертензивными препаратами у больных ГБ старшего возраста на обратное развитие ГЛЖ выявлены особенности регрессии ГЛЖ. При лечении ингибиторами АПФ снижение ММЛЖ происходит за счет уменьшения толщины стенок ЛЖ, при терапии карведилолом - с одновременным уменьшением размера камеры ЛЖ и толщины его стенок.

Показано, что длительная антигипертензивная терапия не приводила к значимым изменениям желудочковой ЭКГ ВР, в то же время, предсердная ЭКГ ВР - улучшалась, при этом наиболее выраженный положительный эффект был получен при использовании карведилола.

На основании комплексного анализа влияния 3-х месячной антигипертензивной терапии фозиноприлом, лизиноприлом и карведилолом на параметры ЭхоКГ, ВКГ и ЭКГ ВР разработаны рекомендации для дифференцированного их использования у больных ГБ в зависимости от тяжести заболевания, типа ГЛЖ и характера нарушений его биоэлектрической активности.

Ключевые слова: биоэлектрическая активность миокарда, гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, поздние потенциалы желудочков и предсердий, возраст, антигипертензивная терапия.

ANNOTATION

Kondratyuk V.E. Particularities of bioelectrical activity of the heart, systemic and intracardial hemodynamics in elderly hypertensive patients: influence of long-term antihypertensive treatment. - Manuscript.

Dissertation on competition of the Candidate of Medical Sciences degree in the speciality 14.01.11 - cardiology. - M.D. Strazhesko Institute of cardiology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2003.

Dissertation is devoted to the study of bioelectrical activity and morpho-functional state of the heart in elderly hypertensive patients. Essential hypertension in elderly and middle age patients is characterized by high incidence of LVH. Eccentric types of LVH dominate in this age category of hypertensive patients. VCG is a sensitive method in comparison with ECG which allows to adequately evaluate hyperfunction and hypertrophy of left atrial and ventricular as well as their dynamics during of therapy. Morphometric LA and LV indices are associated with atrial bioelectrical myocardial activity decrease. Decreased electrical LA activity with concomitant increased of LV size was proved to assotiate with greater frequency of late ventricular potentials detection. Revealed pathological changes of ECG HR testify to the development of electrical cardiac instability in hypertensive patients. It was established age difference in the frequency of late ventricular and atrial potentials detection depending on LVH types. Based on complex analysis of influence of antihypertensive therapy (fosinopril, lisinopril, carvedilol) on EchoCG, VCG, ECG HR parameters, it has been elaborated recommendations for their differential use for patients depending on disease severity, LVH type and character of its bioelectrical activity disordres.

Key words: bioelectrical myocardial activity, hypertensive disease, left ventricular hypertrophy, late ventricular and atrial potentials, age, antihypertensive therapy.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) - найбільш поширене хронічне захворювання, яке демонструє тенденцію до зростання високими темпами не тільки в Україні, але і в усьому світі. За даними офіційної статистики, на 1 січня 2002 р. в нашій країні зареєстровано 8 400 330 хворих на АГ, що становить 20,7% дорослого населення [Сіренко Ю.М., 2003]. В Україні за період 1985 - 2000 роки найбільшими темпами зростала поширеність і захворюваність на ГХ (на 419,5% і 354,7% відповідно) [Коваленко В.М., 2002].

Розвиток гіпертрофії міокарда, яка є відображенням ураження серця при ГХ, вважається значним незалежним і самостійним фактором ризику інфаркту міокарда, інсульту і раптової серцевої смерті. Дані епідеміологічних досліджень доводять, що у хворих на ГХ при розвитку ГЛШ, саме вона, а не лише підвищений рівень АТ визначає прогноз у відношенні тривалості життя [Kannel W.B., 1991; Levy D., 1990]. У свою чергу, різні типи ремоделювання серця мають різну прогностичну цінність. Так, якщо [Krumholz H.M., 1995; Verdecchia P., 1996; Devereux R.B., 1995] довели, що рівень серцево-судинного ризику найвищий при концентричній ГЛШ, тоді як [Cohn J., 1995; Sabbah H.N., 1993], напроти - при ексцентричній ГЛШ. Ці протиріччя можуть бути пов'язані з гетерогенністю патогенетичних механізмів формування структурної організації серця і відповідно неоднотиповими змінами в його електрогенезі.

Якщо структурні зміни й характер порушень систолічної і діастолічної функції у хворих на ГХ є достатньо вивченими [Сіренко Ю.М., 1999; Токарь А.В., 2000; Devereux R.B. et al., 1999], то дослідження електричної активності серця у взаємозв'язку з різними типами ГЛШ і при її регресії, тим більше у віковому аспекті, залишається поза увагою. Суперечливі дані про вплив ГЛШ на показники атріальної [Иванов Г.Г., 1996; Ogava H. et al., 1993; Darbar D. et al., 2002] та вентрикулярної [Коркушко О.В., 2001; Легконогов А.В., 2003; Исрапилов М.М., 1999; Uhliar R. et al., 1994; Palatini P. et al., 1995] ЕКГ ВР. Реєстрація пізніх потенціалів передсердь і шлуночків може виявити нові аспекти в діагностиці патологічних станів гіпертензивного серця.

Ще в більшій мірі це стосується ВКГ. Якщо її значення й перевага у порівнянні зі стандартною ЕКГ була показана в діагностиці гіпертрофій [Маколкин В.И., 1999; De Backer G.G. et al., 1983; Filho B.L. et al., 2001; Zhou S.H. et al., 2001], то її зв'язок із показниками ЕхоКГ і ЕКГ ВР і їх динамікою в процесі тривалої антигіпертензивної терапії ще залишається відкритим.

Серед засобів монотерапії першого вибору, що рекомендуються для лікування ГХ, препарати груп ІАПФ і бета-адреноблокаторів - є предметом найбільш ретельного вивчення [Свіщенко О.П., 2001; Perlini S., et al., 2001; Terpestra W.F. et al., 1999; Toyono M., et al., 2001; Xie J., et al., 2001]. Безперечно, необхідне подальше вивчення динаміки показників структурно-функціонального стану серця при тривалому застосуванні сучасних антигіпертензивних препаратів.

Відомо про різний ступінь регресії ГЛШ на тлі використання різних антигіпертензивних препаратів, разом із тим, не з'ясовані питання, як сама по собі ГЛШ і тип її зворотного розвитку асоціюють із змінами біоелектричної активності міокарда, які препарати в більшій мірі впливають на різні параметри ВКГ, ЕКГ ВР.

Розв'язання цих питань є актуальним і не тільки розширить знання щодо патогенезу гіпертензивного серця, а й може бути суттєвим із точки зору діагностики структурно-функціонального стану серця й оцінки ефективності антигіпертензивної терапії препаратами з різними механізмами дії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконане відповідно до тем НДР відділу клінічної та епідеміологічної кардіології Інституту геронтології АМН України, № Держреєстрації - 0199U000645 шифр 00.62.99 “Механізми розвитку та шляхи корекції систолічної та діастолічної дисфункції серця в осіб старшого віку з нормальним і підвищеним рівнем артеріального тиску” та № 0102U001425 шифр 00.98.02 “Кардіоцеребральні взаємовідносини в патогенезі і терапії цереброваскулярної патології хворих на артеріальну гіпертензію старшого віку”. Автор є співвиконавцем у зазначених темах.

Мета і задачі дослідження: на підставі виявлення особливостей біоелектричної активності серця у хворих на ГХ у залежності від віку, важкості хвороби, структурної перебудови серця і під впливом тривалої антигіпертензивної терапії удосконалити діагностику структурно-функціонального стану серця.

Основні задачі дослідження:

1. Визначити особливості біоелектричної активності міокарда у практично здорових людей і хворих на ГХ середнього й похилого віку на основі стандартної ЕКГ, ВКГ і ЕКГ ВР.

2. Визначити характер співвідношення між типом структурної перебудови серця і біоелектричною активністю міокарда.

3. Встановити інформативні критерії електрофізіологічної діагностики гіпертрофії й гіперфункції лівого передсердя і лівого шлуночка та їх електричної нестабільності на основі вивчення ЕКГ, ВКГ, ЕКГ ВР.

4. Визначити вплив тривалої антигіпертензивної терапії (ІАПФ - фозиноприлом та лізиноприлом, бета-адреноблокатором - карведілолом) на зміни біоелектричної активності міокарда (динаміку параметрів ВКГ, ЕКГ та ЕКГ ВР) у взаємозвґязку з типом регресії ГЛШ.

5. Дати порівняльну характеристику і розробити рекомендації для диференціального застосування фозиноприла, лізиноприла та карведілола у хворих на ГХ середнього та похилого віку в залежності від важкості хвороби, структурно-функціонального стану серця та характеру порушень його біоелектричної активності.

Об'єкт дослідження: хворі на гіпертонічну хворобу II стадії.

Предмет дослідження: біоелектрична активність міокарда у хворих на ГХ II стадії середнього й похилого віку та її динаміка під впливом тривалої антигіпертензивної терапії карведілолом та ІАПФ - фозиноприлом та лізиноприлом на фоні регресії ГЛШ.

Методи дослідження: для оцінки стану серцево-судинної системи використовували загально клінічні методи дослідження з опитуванням хворих, вимірюванням АТ; інструментальні: ЕхоКГ - для визначення структурно-функціональних параметрів серця; ЕКГ, передсердну та шлуночкову ВКГ, атріальну та вентрикулярну ЕКГ ВР - для оцінки параметрів біоелектричної активності серця, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі застосування ЕКГ, ВКГ і ЕКГ ВР дана комплексна характеристика порушень біоелектричної активності міокарда у хворих на ГХ старшого віку. Виявлено зміни показників атріо- і вентрикулоВКГ, що на основі результатів порівняння з ехокардіографічною картиною структурно-функціональної перебудови лівих відділів серця, дало змогу оцінити можливість використання методу ВКГ для діагностики ГЛШ, гіпертрофії та гіперфункції лівого передсердя. Вперше при реєстрації пізніх потенціалів передсердь і в більшій мірі пізніх потенціалів шлуночків у хворих на ГХ старшого віку встановлена наявність порушень ЕКГ ВР, вираженість яких корелює з типом та ступенем ГЛШ. Встановлено зв'язок між типом ГЛШ та порушенням ЕКГ ВР, що має вікову специфіку: висока частота виявлення пізніх потенціалів шлуночків і передсердь у хворих середнього віку спостерігається при ексцентричній гіпертрофії з дилятацією ЛШ, а у пацієнтів похилого віку - при концентричній і ексцентричній ГЛШ. Вперше встановлено, що зменшення індексу співвідношення між розміром камери ЛШ та біоелектричною активністю передсердь асоціює з більш частою реєстрацією пізніх потенціалів шлуночків і може слугувати додатковим маркером електричної нестабільності шлуночків. Ефективна антигіпертензивна терапія фозиноприлом, лізиноприлом і карведілолом впливає по-різному на структурно-функціональну перебудову серця і його біоелектричну активність. ІАПФ призводять до значного зниження ММЛШ за рахунок зменшення товщини стінок ЛШ. Кількісно менш виражена регресія ГЛШ при терапії карведілолом здійснюється з одночасним зменшенням КДО і товщини стінок ЛШ. Вперше встановлено, що зворотній розвиток ГЛШ супроводжується зменшенням частоти виявлення пізніх потенціалів шлуночків і передсердь. Кількісна розбіжність між динамікою ММЛШ, показників ВКГ і ЕКГ ВР у процесі лікування фозиноприлом, лізиноприлом і карведілолом, віддзеркалює їх неоднозначний вплив на структурну організацію серця, його електрогенез, і дає підстави для їх диференційованого вибору у хворих на ГХ старших вікових груп.

Практичне значення одержаних результатів. ВКГ є високоінформативним методом діагностики ГЛШ і її регресії у хворих на ГХ старшого віку, який може використовуватися як додатковий до ЕхоКГ, а також для виявлення гіпертрофії ЛП. Уперше на основі обстеження практично здорових людей 45-59 і 60-74 років, визначені відповідні вікові норми показників атріо- і вентрикулоВКГ за системою Synt. Frank. Доведено значення реєстрації пізніх потенціалів шлуночків і передсердь, враховуючи високу частоту їх виявлення, для оцінки порушень електрогенезу в серці у хворих на ГХ, і необхідності їх обліку для вибору й контролю терапії. Розроблені додаткові критерії оцінки структурно-функціонального стану серця і його електричної негомогенності. На підставі комплексного аналізу впливу антигіпертензивної терапії фозиноприлом, лізиноприлом і карведілолом на параметри АТ, ЕхоКГ, ВКГ і ЕКГ ВР сформульовані диференційовані підходи до їх застосування у хворих у залежності від важкості хвороби, типу ГЛШ і характеру порушень його біоелектричної активності.

Впровадження результатів дослідження. Отримані нові данні про вікові особливості біоелектричної активності міокарда у хворих на ГХ і практично здорових людей старшого віку, а також результати тривалої антигіпертензивної терапії фозиноприлом, лізиноприлом та карведілолом на системну, інтракардіальну гемодинаміку та показники біоелектричної активності міокарда, впроваджені в практику кардіологічних відділень Ірпінського військового госпіталю й Київської центральної басейнової клінічної лікарні МОЗ України, терапевтичного відділення Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, що підтверджено актами впровадження. Дані про антигіпертензивну активність та особливості застосування фозиноприлу та карведілолу у хворих середнього та похилого віку викладені у двох зареєстрованих інформаційних листах ВКЕК Інституту геронтології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто обґрунтована актуальність та своєчасність даного дослідження, сформульовані мета та завдання, здійснено аналіз літератури та встановлений обсяг дослідження, згідно з яким відібрано тематичних хворих. Автором самостійно здійснено всебічне клінічне обстеження хворих, інструментальні методи (ЕКГ, ВКГ, ЕКГ ВР, ЕхоКГ) дослідження і вивчено вплив тривалої антигіпертензивної терапії на параметри біоелектричної активності та структурно-функціонального стану серця, на основі чого підготовлені до друку всі наукові статті у фахових виданнях. Пошукачем особисто проведено статистичну обробку отриманих результатів, аналіз та узагальнення одержаних даних, написання розділів дисертації та впровадження результатів дослідження в практику. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації були представлені доповідями та тезами на III Українській конференції молодих вчених, присвяченої пам'яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2002 р.), на науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертонія і асоційована судинна патологія” (Київ, 2002 р.), на IV міжнародному симпозіумі “Вікові особливості церебральної та кардіальної патології: патогенез, діагностика, лікування та реабілітація” (Судак, 2002 р.), на VI Європейському конгресі геронтологів (Москва, 2002 р.). Апробація дисертації відбулася на засіданні відділу клінічної та епідеміологічної кардіології і засіданні Наукової ради сектору клінічної геронтології та геріатрії Інституту геронтології АМН України (Київ, 2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 6 статей у зареєстрованих ВАК України виданнях, 4 тез доповідей у матеріалах наукових конгресів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень з обговоренням одержаних даних, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Основний зміст дисертації викладено на 146 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 59 таблицями та 4 малюнками. Список використаних джерел містить 386 літературних найменувань, із них 117 кирилицею та 269 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань було обстежено 133 хворих на ГХ II ст. у віці 45-74 роки, які згідно з класифікацією МОЗ СРСР (1965) були поділені на дві вікові групи: середнього - 45-59 і похилого - 60-74 роки. Діагноз ГХ встановлювався на підставі даних анамнезу, клінічного, лабораторних та інструментальних методів дослідження, після виключення симптоматичних АГ відповідно до рекомендацій ВООЗ/МТГ (1999) із доповненням робочої групи Українського товариства кардіологів (2001). До групи контролю ввійшло 48 практично здорових осіб відповідного віку.

68 хворих обстежені до і після тримісячної антигіпертензивної терапії: 23 - лізиноприлом (диротоном, “Гедеон Рихтер”, Угорщина), 20 - фозиноприлом (моноприлом, "Bristol-Myers Squibb", США) і 25 - карведілолом (коріолом, “KRKA”, Словенія). Середньодобова доза препаратів складала: фозиноприлу - 18,5 ± 1,5 мг, лізиноприлу - 21,3 ± 1,9 мг, карведілолу - 32,5 ± 3,0 мг.

ЕхоКГ проводилась на апараті Versa-Pro (Siemens, Germany) у М-, В- режимах за загальноприйнятою методикою [Feigenbaum H., 1993]. Визначались: товщина МШП та ЗС, Vp, розмір ЛП, КДР, КСР. Розраховували показники, які дозволяють оцінювати інтракардіальну гемодинаміку: КДО й КСО розраховували за формулою Teicholtz (1972), ММЛШ за методикою Penn, ІР - відношення товщини стінок ЛШ до розміру його порожнини в діастолу. Величини КДР, ЛП і ММЛШ співвідносили до площі (S) поверхні тіла, розраховуючи ІКДР, ІЛП і ІММЛШ. Критерієм ГЛШ була величина ІММЛШ, перевищуюча 134 г/м² у чоловіків і 110 г/м² у жінок [Abergel E. et al., 1995]. Тип ГЛШ визначався за ІР, якщо він перевищував 0,45 - концентрична і менше 0,45 - ексцентрична, при цьому в останній групі виділяли хворих із дилятацією ЛШ, якщо ІКДР був більше 3,2 см/м² у жінок і 3,1 см/м² у чоловіків [Savage D.D., 1987]. Дилятацію ЛП або ГЛП визначали при діастолічному розмірі ЛП більше 4 см або ІЛП більше 2,2 см/м². Розраховували показники системної гемодинаміки: хвилинний об'єм крові (ХОК), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), загальний еластичний опір артеріальної системи (Е_о). Систолічну функцію серця: фракцію викиду (ФВ), фракцію передньо-заднього скорочення ЛП (Д Sлп). Також розраховували кінцево-систолічне напруження (КСН), міокардіальний стрес (МС) [Wagner S. et al., 1991].

Систолічний і діастолічний АТ вимірювали методом Короткова, розраховуючи пульсовий АТ (ПАТ). Записували ЕКГ, ВКГ і ЕКГ ВР. Реєстрація їх проводилась на апараті Megacart ("Siemens", Німеччина, програмна версія 4,8).

ЕКГ реєстрували у 12-ти стандартних відведеннях. Автоматично визначались дисперсії QT (QTd) і QRS (QRSd) інтервалів.

Визначали ЕКГ-критерії ГЛШ: Соколова-Ліона (R_v5) або R_v6 + S_v1 чи (S_v2)?35 мм, корнельський критерій - специфічний за статтю (S_v3 + R_avl)>24 мм - для чоловіків і 20 мм - для жінок, критерій Губнера-Унгерлейдера R_I + S_III>25 мм.

ГЛП визначали за критеріями Frohlich (1985) - при наявності хоча б двох із чотирьох наступних критеріїв: 1) збільшення тривалості зубця Р?0,12 с; 2) індекс Макруза ?1,6; 3) висота зубця Р?3 мм - усі визначались у II стандартному відведенні; 4) термінальний індекс ? 0,04 мм x с.

ВКГ реєструвалась у трьох площинах горизонтальній, правій сагітальній і фронтальній (відповідно Н, Rs і F). Спосіб накладення електродів - Synt. Frank, підсилення для петлі Р - 1 мв = 320 мм, для петлі QRS - 1 мв = 40 мм і для петлі Т - 1 мв = 160 мм. Розраховували показники петель ВКГ у кожній із площин і сумарні (Sum): площу (S), максимальний вектор (MV), периметр (Per), кут відхилення максимального вектору (А).

Для розрахунків пізніх потенціалів передсердь і шлуночків здійснювали запис ЕКГ ВР, використовуючи не менше ніж 300 ідентичних комплексів QRS та P з виключенням атипових комплексів. Рівень шуму не перевищував 0,7 мкВ. Часовий аналіз пізніх потенціалів шлуночків за методикою [Simson M., 1981] включав підсилення сигналу, фільтрацію ЕКГ цифровими фільтрами (40 - 250 Гц) в трьох ортогональних відведеннях X, Y, Z, і сумацією їх у векторну магнітуду (X² + Y² + Z²)^Ѕ. Розраховувались показники (для шлуночків): тривалість фільтрованого комплексу QRS (DQRS); середньоквадратичну амплітуду останніх 40 мс комплексу QRS (RMS40); тривалість низько амплітудних (40 мкВ) сигналів у кінці комплексу QRS (LAS40). Критеріями наявності пізніх потенціалів шлуночків вважали наступні: DQRS>120 мс, RMS40<20 мкВ, LAS40>38 мс [Breithardt G. et al., 1991]. Результати оцінювали як позитивні при наявності хоча б двох із названих критеріїв.

Для визначення пізніх потенціалів передсердь аналізували тривалість фільтрованого комплексу Р (DFiP), середньоквадратичну амплітуду частотного спектра останніх 20 мс (RMS20), тривалість сигналу зубця Р нижче 5 мкв (Д5) [Abe Y. et al., 1999; Steinberg J. et al., 1993]. Критеріями їх наявності були наступні значення показників: DFiP?130 і 125 мс при розмірі ЛП, відповідно >4 і <4 см, RMS20<3,5 мкв, Д5>33 мс [Истомина Т.А., 2000]. Збільшення тривалості DFiP ізольовано чи в поєднанні з пороговими значеннями RMS20 чи Д5 розцінювали як наявність пізніх потенціалів передсердь.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою пакету програм Statistica 5.0 на персональному комп'ютері Pentium II. Розраховували середні величини, їх середні стандартні похибки та достовірний 95% інтервал, проведений кореляційний і регресійний аналізи. Достовірність відмінності оцінювали параметричним (за t - критерієм Ст'юдента для незв'язаних та парних вимірювань) і непараметричним методами (ч ² Пірсона й крітерій Вілкоксона).

Результати дослідження і їх обговорення. За даними ЕхоКГ при ГХ число пацієнтів з ГЛШ у середньому віці склало - 96,9%, у похилому - 95,7%. У хворих середнього та похилого віку превалював ексцентричний тип, відповідно - 70,3% і 76,8%. При цьому, якщо концентрична ГЛШ у пацієнтів середнього віку (26,6%) зустрічалась на 43,7% (р<0,001) рідше, ніж ексцентрична, то у похилих хворих (18,8%) - на 58% (р<0,001). У похилому віці серед хворих істотно збільшувалася частота ексцентричної гіпертрофії із дилатацією ЛШ - 29%, у порівнянні з 10,9% у середньому віці (ч ² = 5,62, р<0,05), тобто збільшення ММЛШ у пацієнтів з ГХ в похилому віці відбувається переважно за рахунок збільшення розміру камери ЛШ.

Частота виявлення концентричної ГЛШ у хворих не залежала від ступеня важкості АГ. В той же час, частота виявлення ексцентричної ГЛШ у хворих середнього та похилого віку при помірній гіпертензії була вищою, ніж при м'якій, відповідно - на 4,2% і 20,1%. Відзначені вікові особливості частоти виявлення ексцентричної ГЛШ із дилятацією ЛШ: в середньому віці при II ступені АГ вона зустрічалася на 9,8% рідше, ніж при I ступені, в похилому віці, навпаки, відзначалося зростання її частоти від I ступеня до II ступеня на 10,4%. Ексцентрична ГЛШ із дилятацією ЛШ при помірній АГ у похилих пацієнтів виявлялася на 25,5% частіше, ніж у хворих середнього віку (ч ² = 5,83, р<0,05).

У групі пацієнтів з ГХ визначений ряд кореляцій показників САТ і ПАТ із величинами товщини ЗС і тривалістю хвороби, відповідно - r = 0,36 і r = 0,25, р<0,05; r = 0,37 і r = 0,42, р<0,05. Відзначимо залежність між ММЛШ і рівнем САТ (r = 0,57, р<0,05), КСН (r = 0,63, р<0,05) і МС (r = 0,62, р<0,05). Зі збільшенням ММЛШ зростав розмір ЛП (r = 0,60, р<0,05) та погіршувалась його скоротлива здатність Д Sлп (r = - 0,25, р<0,05).

Привертає на себе увагу кількісна відповідність між ЕКГ і ЕхоКГ визначеною частотою реєстрації ГЛП. Так, якщо при ультразвуковому дослідженні ГЛП (за ІЛП) визначалась у 53,1% та 72,5% хворих, відповідно середнього й похилого віку, то при ЕКГ діагностиці - у 60,9% і 71,0% пацієнтів відповідного віку. Частота виявлення окремих ЕКГ-ознак ГЛП за Frohlich у хворих на ГХ середнього і похилого віку була вищою порівняно з показниками контрольної групи: тривалість зубця Р у II відведенні, індекс Макруза, термінальний індекс, відповідно - на 8% і 18%, на 12,1% і 26,7% (ч² = 4,93, р<0,05), на 9,5% і 25,5% (ч² = 3,72, р<0,06). Це свідчить про підвищення біоелектричної активності міокарда ЛП у хворих на ГХ і високу інформативність ЕКГ діагностики ГЛП.

У хворих на ГХ середнього та похилого віку індекси Соколова-Ліона та корнельський визначалися практично з однаковою частотою: корнельський критерій виявився більш чутливим і реєструвався, відповідно - у 26,6% і 24,6%, Соколова-Ліона - у 14,1% і у 15,9% випадків.

При кореляційному аналізі між ЕКГ і ЕхоКГ- ознаками ГЛШ встановлено: індекси Соколова-Ліона, корнельський і Губнера-Унгерлейдера мали вірогідні прямі кореляції з розміром МШП, відповідно - r = 0,37, r = 0,51, r = 0,27, усі р<0,05; із товщиною ЗС, відповідно - r = 0,33, r = 0,40, r = 0,35, усі р<0,05; із ММЛШ, відповідно - r = 0,37, r = 0,40, r = 0,29, усі р<0,05.

У пацієнтів середнього віку при помірній АГ частота реєстрації критерію Соколова-Ліона була вищою на 21,8% (ч² = 4,45, р<0,05) в порівнянні з м'якою гіпертензією, а в похилому віці відзначалась протилежна тенденція в частоті виявлення корнельського індексу, який діагностувався рідше на 38,9% (ч² = 6,24, р<0,05) при помірній АГ. Виявлена невідповідність між ступенем АГ і ЕКГ діагностикою ГЛШ пов'язана зі збільшення з віком кількості електрично нейтральної сполучної тканини в серці. Останнє відповідає результатам виявлення ГЛШ методом ВКГ.

При використанні ВКГ - ГЛП і ГЛШ виявлялись у хворих на ГХ середнього віку, відповідно - у 50% і 63%, у похилих, відповідно - у 42% і 59% випадків, що поступається ЕхоКГ визначеній частоті реєстрації гіпертрофії.

При співставленні ЕхоКГ і ВКГ даних виявилося, що ІЛП у хворих на ГХ середнього й похилого віку перевищував значення здорових осіб відповідного віку лише - на 10,5% і 13% (р<0,001), а ступінь збільшення величин інтегральних показників Р-петлі була значно більшою. Так, значення Sum S, Sum Per і Sum MV у хворих середнього віку перевищували аналогічні параметри в практично здорових людей, відповідно - на 54,2%, 24,4% (р<0,001) і 19,9% (р<0,01), похилого віку - на 33,3% (р<0,05), 17,5% (р<0,01) і 19,6% (р<0,05). Величина Sum S Р-петлі в хворих середнього віку на 15,5% (р<0,05) перевищувала значення, які реєструвалися в похилих пацієнтів, що може свідчити про зниження біоелектричної активності ЛП у хворих на ГХ із віком.

Отримані результати про істотні кількісні розходження в ступені збільшення значень ІЛП і інтегрального - Sum S Р-петлі в хворих на ГХ, вказують на доцільність використання додатково до ультразвукових - атріоВКГ критеріїв для діагностики гіпертрофії й гіперфункції ЛП.

Аналогічна тенденція була виявлена при зіставленні ІММЛШ і показників шлуночкової ВКГ. Так, якщо ІММЛШ у хворих на ГХ середнього й похилого віку перевищував контрольні значення, відповідно - на 40,9% і 46,8% (р<0,001), то сумарні значення параметрів вентрикулоВКГ - S, Per і MV - у середньому віці, відповідно - на 77,6%, 34,1% і 38,3% (усі р<0,001), а в похилому - на 79,6%, 33,6% і 41,7% (усі р<0,001).

Кореляційний аналіз виявив залежність між параметрами центральної та інтракардіальної геодинаміки і показниками шлуночкової ВКГ. Відмічені прямі кореляції Sum MV і Sum Per QRS-петлі із САТ (r = 0,47, r = 0,50, р<0,05), з МШП (r = 0,49, r = 0,54, р<0,05), з ЛП (r = 0,28, r = 0,29, р<0,05), з МС (r = 0,48, r = 0,48, р<0,05) і ММЛШ (r = 0,41, r = 0,44, р<0,05), які свідчать, що величина інтегральних показників вентрикулоВКГ збільшується зі зростанням ступеня гіпертрофії ЛШ і в більшій мірі при збільшенні товщини МШП. В групі хворих на ГХ відзначалась пряма кореляційна залежність даних показників QRS-петлі й тривалості ГХ (r = 0,26, r = 0,24, р<0,05).

Відзначались прямі кореляційні зв'язки параметрів передсердної ВКГ Sum S і Sum Per Р-петлі з САТ (r = 0,30, r = 0,40, р<0,05), МШП (r = 0,34, r = 0,37, р<0,05), ЛП (r = 0,19, r = 0,19, р<0,05), МС (r = 0,24, r = 0,36, р<0,05) і ММЛШ (r = 0,20, r = 0,24, р<0,05), а також непрямий з Д Sлп (r = - 0,17, r = - 0,16, р<0,05). Це віддзеркалює зростання електричної активності ЛП із збільшенням ММЛШ, зростанням рівнів МС і САТ, і, напроти, її зниження по мірі погіршення скоротливої функції ЛП. У хворих на ГХ відзначалась зворотна кореляційна залежність Sum Per Р-петлі з віком хворих (r = - 0,23, р<0,05), яка свідчить про зниження біоелектричної активності ЛП з віком.

Аналіз ЕКГ ВР продемонстрував, що частота реєстрації пізніх потенціалів шлуночків у здорових осіб середнього і похилого віку складала, відповідно - 11,5% і 13,6%, то у хворих на ГХ середнього віку вона була вищою, ніж у контролі на 27,6% (ч² = 5,31, р<0,05) і досягала 39,1%, а в похилих пацієнтів вони виявлялися в 33,3% випадків.

У структурі хворих середнього й похилого віку з пізніми потенціалами шлуночків, переважали пацієнти з ексцентричною ГЛШ, відповідно 76,0% і 87,0%. При концентричній ГЛШ ці значення були істотно нижче - 20% і 8,7%. Як сама по собі ГЛШ і ексцентрична модифікація геометрії ЛШ, так і більш виражена дилятація порожнини ЛШ, супутній міокардіофіброз, можуть, значною мірою, пояснити істотне - на 11,6% (р<0,01) - збільшення DQRS у похилих хворих, в порівнянні з контролем.

Аналіз питомої ваги хворих із виявленими пізніми потенціалами шлуночків при окремих типах ГЛШ показав, що у пацієнтів середнього віку вона була більшою при ексцентричній гіпертрофії із дилатацією ЛШ, у похилих - при ексцентричній ГЛШ без його дилатації. При концентричній ГЛШ пізні потенціали шлуночків у пацієнтів середнього віку виявлялися вдвічі частіше, ніж у похилих хворих. У пацієнтів похилого віку частота їх виявлення при ексцентричній ГЛШ у цілому була більшою, ніж при концентричній на 22,3% (ч² = 7,42, р<0,01). Це свідчить, що ексцентрична ГЛШ є найбільш несприятливою з точки зору формування даного електрофізіологічного феномену у хворих на ГХ старшого віку. Слід зазначити тенденцію до збільшення частоти реєстрації пізніх потенціалів шлуночків у хворих з ізольованою систолічною гіпертензією, в порівнянні з пацієнтами з систоло-діастолічною АГ на 31,8% (ч² = 2,91, р<0,1).

З'ясовано, що у хворих на ГХ старшого віку порушення взаємовідносин між структурною перебудовою і біоелектричною активністю серця - зменшення сумарної S Р-петлі на фоні збільшення розміру камери ЛШ сполучається з високою частотою виявлення пізніх потенціалів шлуночків. Відношення Sum S P/КДО ЛШ у хворих на ГХ середнього і похилого віку були меншими, ніж у пацієнтів аналогічного віку без пізніх потенціалів шлуночків, відповідно - на 38,1% і 39,5% (р<0,05). Слід вважати, що в умовах збільшення розміру ЛШ у кінці діастоли із-за його гемодинамічного перевантаження - зниження електричної активності ЛП є раннім проявом його декомпенсації, що сполучається з погіршенням електричної гомогенності міокарду шлуночків.

При дослідженні зв'язків Sum S P/КДО ЛШ у хворих на ГХ відзначимо зворотні кореляції його з ММЛШ (r = - 0,32, р<0,05), КСО (r = - 0,40, р<0,05) і DQRS (r = - 0,24, р<0,05), що підкреслює високий ризик виникнення пізніх потенціалів шлуночків при збільшенні ступеня ГЛШ, розміру порожнини ЛШ в кінці систоли і тим самим погіршенні систолічної функції серця. Про збільшення процесів електричної нестабільності серця у хворих на ГХ дозволяє судити позитивний кореляційний зв'язок DQRS із КДО (r = 0,30, р<0,05), ММЛШ (r = 0,33, р<0,05), ЛП (r = 0,17, р<0,05), віком хворого (r = 0,26, р<0,05) і зворотній з ФВ (r = - 0,19, р<0,05), що свідчить про погіршення електричної стабільності серця з віком у пацієнтів з ГХ по мірі зростання ММЛШ і погіршенні насосної функції серця.

Пізні потенціали передсердь у здорових осіб не реєструвалися, тоді як у хворих середнього й похилого віку частота їх виявлення була значно вищою і складала відповідно - 17,2% (ч² = 3,61, р<0,06) і 26,1% (ч² = 5,6, р<0,05). У структурі хворих середнього й похилого віку, у яких були зареєстровані пізні потенціали передсердь, переважали пацієнти з ексцентричною ГЛШ, відповідно 81,8% і 50,0%. При концентричній ГЛШ ці значення були істотно нижче - 18,2% і 33,0%. Питома вага хворих з виявленими пізніми потенціалами передсердь у пацієнтів середнього віку при ексцентричній ГЛШ із дилятацією ЛШ (46,2%) була більшою порівняно як із пацієнтами того ж віку з концентричною ГЛШ (р<0,1), так і з хворими похилого віку з даним типом ГЛШ. У похилому віці вони реєструвались при концентричній ГЛШ частіше на 34,4% (ч² = 4,45, р<0,05) порівняно з пацієнтами середнього віку, зустрічаючись у 46,2% випадків. Частота виявлення даного електрофізіологічного феномена була практично однаковою у пацієнтів середнього і похилого віку при ексцентричній ГЛШ - фіксували у кожного п'ятого з даною формою ГЛШ, але при ексцентричній гіпертрофії з дилятацією ЛШ у хворих похилого віку вона була меншою на 31,2%, ніж при концентричній ГЛШ (ч² = 3,86, р<0,05). При аналізі окремих параметрів передсердної ЕКГ ВР достовірні зміни у хворих на ГХ відзначені тільки з боку DFiР, який розглядається як найбільш інформативний показник з точки зору прогнозування суправентрикулярних порушень ритму [Истомина Т.А., 2000; Darbar D. et al., 2002]. Так, значення параметра DFiР у хворих на ГХ середнього й похилого віку перевищували аналогічні показники у здорових людей, відповідно - на 7,8% і 7,0% (р<0,001).

Якщо аналізувати частоту виявлення пізніх потенціалів передсердь у залежності від важкості АГ, то у хворих старшого віку частота їх реєстрації при I і II ступені систоло-діастолічної АГ достовірно не відрізнялась.

При зіставленні параметрів ЕхоКГ і передсердної ЕКГ ВР з'ясувалося, що при наявності дилятації ЛП (ІЛП > 2,2 см/м²), пізні потенціали передсердь виявляються, відповідно - в 9,1% хворих середнього і 33,7% - літнього віку, хоча при їх наявності, збільшення розміру ЛП визначається, відповідно - в 27,3% і 66,7% пацієнтів відповідного віку. Отже, збільшення розміру ЛП можна вважати одним із важливих, але не єдиним субстратом формування пізніх потенціалів передсердь, і його значення збільшується з віком хворих.

В загальній групі обстежених визначені прямі кореляції між DFiР і показниками системної та інтракардіальної гемодинаміки - САТ (r = 0,20, р<0,05), МШП (r = 0,26, Р<0,05), ММЛШ (r = 0,18, р<0,05), МС (r = 0,20, р<0,05), ЛП (r = 0,17, р<0,05) і непряма - з ДSлп (r = - 0,16, р<0,05). При виділенні групи хворих на ГХ відбувалося підсилення останньої залежності (r = - 0,21, р<0,05), що віддзеркалює погіршення електричної стабільності передсердь при збільшенні ступеня ГЛШ, погіршенні систолічної функції ЛП і збільшенні його розміру.

Таким чином, була відзначена вікова різниця частоти виявлення пізніх потенціалів передсердь у пацієнтів з ГХ, якщо у похилих хворих виявлення даного електрофізіологічного феномена було найчастішим при розвитку, нехарактерної для даного віку, концентричної ГЛШ (46%), то у пацієнтів середнього - при ексцентричній із дилятацією ЛШ (57%).

При тривалій монотерапії ІАПФ (фозиноприлом і лізиноприлом) цільовий рівень АТ був досягнутий, відповідно у 75% і 74%, а при лікуванні карведілолом - у 60% хворих на ГХ. Серед складових АТ найбільш виражено при терапії фозиноприлом, лізиноприлом і карведілолом знижувався ПАТ, відповідно - на 22%, 18,1% і 18,7% (усі р<0,001), тобто той параметр, збільшення якого найбільш виражене у хворих старшого віку, і який характеризує погіршення з віком демпфуючих властивостей аорти. Це свідчить про оберненість процесів, які обумовлюють зниження еластичних властивостей великих артеріальних стовбурів. Антигіпертензивна дія препаратів як групи ІАПФ, так і карведілола, здійснюється найбільш сприятливим гемодинамічним шляхом - за рахунок зменшення ЗПСО (при застосуванні фозиноприла - на 18,2% (р<0,001), лізиноприла - на 11,4% (р<0,001), карведілола - 4,0% (р<0,05) і в більшій мірі Е_о. При лікуванні лізиноприлом ХОК не змінювався, а при застосуванні фозиноприла достовірно збільшував даний показник на 10,7%, а карведілол, напроти, знижував на 9%. Частота серцевих скорочень при терапії ІАПФ не змінювалася, а при лікуванні карведілолом вірогідно зменшувалася на 6,2%.

В умовах тривалого лікування препаратами фозиноприл, лізиноприл і карведілол у хворих на ГХ старшого віку встановлено не тільки виражене достовірне зменшення ІММЛШ, відповідно - на 17%, 14% і 8,3%, але різноспрямовані зміни геометрії серця. Зниження ММЛШ відбувається, головним чином, за рахунок зменшення товщини стінок ЛШ, що характерно більше для препаратів групи ІАПФ. Одночасне зменшення порожнин і товщини стінок ЛШ слід розглядати як більш гармонічний варіант регресії, визначений при лікуванні карведілолом.

Слід указати, що при терапії ІАПФ (фозиноприлом і лізиноприлом) зменшувалась загальна кількість хворих з ГЛШ, відповідно - на 25% (л² = 5,71, р<0,05) і 31% (л² = 6,07, р<0,05) в переважній більшості за рахунок зменшення числа пацієнтів з КГ, відповідно - на 20% (л² = 4,44, р<0,05) і 13%. Разом із тим, при лікуванні карведілолом регресія ГЛШ супроводжувалась зменшенням кількості хворих з ЕГ без дилатації ЛШ - на 16% (л² = 8,21, р<0,01).

При лікуванні фозиноприлом ступінь зменшення ГЛШ перевищував ступінь зниження систолічного АТ, при застосуванні лізиноприла й карведілола, напроти, відзначалася зворотна динаміка превалювання зниження АТ порівняно із зниженням ММЛШ. Регресія ГЛШ супроводжувалася вірогідним зменшенням КСН і МС більш вираженим у фозиноприла. Карведілол, на відміну від ІАПФ, призводив до більш вираженого зниження споживання міокардом кисню і у меншому ступені викликав зворотній розвиток ГЛШ. Поліпшення систолічної функції серця спостерігалося при терапії карведілолом і фозиноприлом - збільшення ФВ, відповідно на 3,1% (р<0,05) і 7% (р<0,001).

Після тримісячної антигіпертензивної терапії фозиноприлом, лізиноприлом і карведілолом частота ЕКГ виявленої ГЛП за Frohlich у хворих на ГХ зменшилась, відповідно на 20%, 13,0% і 4%. В той же час, не було зафіксовано достовірної зворотної динаміки ЕКГ-критеріїв ГЛШ. Стандартна ЕКГ діагностика є непоказовою для оцінки як вихідної ГЛШ, так і її регресії у пацієнтів з ГХ старшого віку.

При 3-х місячному застосуванні фозиноприла, лізиноприла й карведілола розмір ЛП зменшився, відповідно - на 6,3% (р<0,05), 5,3% (р<0,05) і 2,4% (р<0,05), у свою чергу, зміни на атріоВКГ були неоднаково вираженими. Після лікування фозиноприлом відзначалося закономірне зниження Sum S P-петлі на 12% і в Н-площині - на 28,0% (р<0,05). Після лікування зменшився як сумарний Per P - на 10,4% (р<0,05), так і в Н і Rs - площинах (відповідно на 6,8%, р<0,05 і 13,7%, р<0,01).

В той же час, у пацієнтів, які приймали лізиноприл, виявлялося закономірне зниження усіх сумарних параметрів передсердної ВКГ. Так, в більшій мірі змінились Sum Per і Sum S P- петлі, зменшившись, відповідно на 6,4% і 2%. При парціальному аналізі Per P- петлі по площинах зрушення відбулися в Rsі F- площинах, де зменшення значень даного показника склали, відповідно - 8,1% (р<0,05) і 10,5% (р<0,05). S P- петлі зменшилась лише у F- площині на 15,5% (р<0,05).

При дослідженні параметрів Р- петлі у хворих групи карведілола найбільш показовою виявилася динаміка MV P- петлі, значення якого - як сумарний, так і у всіх досліджуваних площинах - H, Rs і F зменшувалися, відповідно на 9,2% (р<0,05), 7,8% (р<0,05), 10,2% (р<0,05) і 8,6% (р<0,05). В меншому ступені змінився Per P- петлі, достовірні зрушення якого реєструвалися тільки в F - площині і сумарний, відповідно - на 7,8% (р<0,05) і 7,2% (р<0,05). S P- петлі вірогідно зменшувалася винятково в F- площині - на 21,3% (р<0,01).

Відзначена кількісна невідповідність динаміки ММЛШ і показників вентрикулоВКГ на тлі терапії ІАПФ. Так, якщо ступінь ГЛШ, за даними ЕхоКГ, у хворих групи фозиноприла вірогідно знижувався на 17%, то показники ВКГ деполяризації шлуночків знижувалися в меншому ступені. Відзначалося зменшення як Sum MV QRS- петлі, так і його значень у Н, Rs і F- площинах, відповідно - на 8,4% (р<0,01), 9,2% (р<0,01), 8,8% (р<0,01) і на 7,3% (р<0,05). При парціальному аналізі змін S і Per QRS- петлі найбільш показові зміни відбулися в F- площині, де вони зменшилися, відповідно на 12,8% (р<0,05) і 6,4% (р<0,05), при цьому Sum Per QRS- петлі зменшився на 5,7% (р<0,05). У свою чергу, була зафіксована відсутність достовірного зменшення показників петлі деполяризації шлуночків на тлі терапії лізиноприлом у порівнянні з ЕхоКГ зафіксованою регресією ГЛШ, що може бути обумовлено фармакологічними властивостями препарату. При терапії карведілолом змінам ВКГ-параметрів QRS- петлі, кількісно відповідала динаміка зменшення ММЛШ. Виявилося кількісно рівномірне зменшення значень Sum MV і Sum Per QRS- петлі, відповідно - на 5,2% (р<0,01) і 4,4% (р<0,01). При аналізі динаміки S QRS- петлі спостерігалося достовірне зменшення її у H- площині і сумарної, відповідно - на 8,2% (р<0,05) і 7,4% (р<0,05).

Таким чином, з одного боку, можна говорити, що навіть невеликі зміни показників ВКГ можуть свідчити про регресію ГЛШ і ГЛП. З іншого боку, кількісна невідповідність при лікуванні різними препаратами між ступенем зворотного розвитку гіпертрофії й виразністю змін ВКГ, може вказувати на те, що у формуванні біоелектричної активності міокарда і її динаміки поряд із зменшенням власне ММЛШ і типом регресії, велике значення має співвідношення стромальних і міоцитарних елементів міокарда, зміна електрофізіології кардіоміоцита, а також обумовлена фармакологічними властивостями препаратів.

Через 3 місяці терапії досліджуваними препаратами вірогідної динаміки дисперсій інтервалів Q-T і QRS не виявлено.

Тривале лікування фозиноприлом не впливало на показники передсердної ЕКГ ВР. Вірогідних зрушень у частоті виявлення пізніх потенціалів передсердь, а також значень DFiP, D5 і RMS20 не зареєстровано. У свою чергу, терапія лізиноприлом призводила до зменшення значень показника DFiP на 6,7% (р<0,05), що свідчить про поліпшення процесів електричної стабільності міокарда передсердь. Це було підтверджено зменшенням частоти виявлення пізніх потенціалів передсердь у хворих на ГХ середнього й похилого віку після тривалого лікування лізиноприлом на 13%. Для пацієнтів, які отримували карведілол зменшення розміру ЛП супроводжувалось покращенням передсердної ЕКГ ВР, що відображувалось у зменшенні як DFiР на 9,3% (р<0,001), так і частоти реєстрації пізніх потенціалів передсердь на 20% (р<0,05).

Таким чином, зниження біоелектричної активності міокарда поєднувалось із зменшенням явищ електричної нестабільності передсердь, що відображувалось у зменшенні частоти виявлення пізніх потенціалів передсердь, найбільш значуще при лікуванні карведілолом і лізиноприлом.

Після курсу лікування фозиноприлом зменшилося число хворих, у яких були виявлені пізні потенціали шлуночків на 10%. Зменшувалися величини DQRS і LAS40, що можна розглядати як позитивне явище, оскільки знижується ймовірність появи шлуночкових аритмій. В той же час, всупереч вагомої регресії ГЛШ, відзначалося погіршення шлуночкової ЕКГ ВР при лікуванні лізиноприлом, що проявлялось збільшенням кількості хворих на ГХ середнього й похилого віку, в яких реєструвались пізні потенціали шлуночків з 21,7% до 39,1%. У групі хворих на ГХ старшого віку, які лікувались карведілолом частота виявлення даного електрофізіологічного феномену після лікування не змінилася.

Отже, електрофізіологічні й ЕхоКГ параметри, які традиційно використовуються для діагностики ГЛШ, несуть у собі інформацію, що розрізняється, оскільки описують різні процеси. У зв'язку з цим, їхнє зіставлення представить можливість характеризувати не тільки кількість, але і “якість” регресії ГЛШ. Комплексне використання методів ЕКГ, ЕКГ ВР і ВКГ для оцінки динаміки біоелектричної активності міокарда передсердь і шлуночків у сукупності з ЕхоКГ дослідженням при тривалій антигіпертензивній терапії може виявитися найбільш інформативним для оцінки функціонального стану серця й характеристики кардіопротекції у широкому розумінні цього терміну.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі удосконалення діагностики структурно-функціонального стану серця та оптимізації лікування хворих на ГХ старшого віку на основі виявлення особливостей порушень біоелектричної активності серця.

2. У хворих на ГХ старшого віку переважаючим типом ГЛШ - є ексцентричний. Частота виявлення ексцентричної гіпертрофії з дилатацією ЛШ зростає з віком і в похилому віці корелює з важкістю хвороби.

3. В середньому віці інформативність ЕКГ ознак ГЛШ зростає паралельно важкості ГХ, в похилому віці, напроти, зменшується.