Клініко-біохімічні особливості перебігу ішемічної хвороби серця у хворих на хронічний пієлонефріт

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровґя України

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

Мякінькова Людмила Олександрівна

14.01.02 - внутрішні хвороби

Сімферополь -2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України, м.Полтави

Науковий керівник Топчій Іван Іванович, доктор медичних наук, професор, завідувач відділом нефрології Інституту терапії АМН України, м. Харків

Офіційні опоненти:

Денисюк Віталій Іванович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри шпитальної терапії №2 (Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пірогова МОЗ України)

Крутіков Сергій Миколайович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб (Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України)

Провідна установа : Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Захист відбудеться 22.01.2004 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університета ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

Автореферат розісланий 19.12.2003 р

Вчений секретар

спеціалізованої вченої Ради Д 52.600.01

кандидвт медичних наук, доцент Сахалтуєв А.Д.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

ішемічна хвороба хронічний пієлонефрит

Актуальність теми. Однією з найсучасніших проблем кардіології залишається проблема оптимізації діагностики, лікування та прогнозування ішемічної хвороби серця (ІХС) (Чазов Е.И. с соавт., 1999; Бокарев Е.И., 1997). До етіопатогенетичних факторів розвитку атеросклерозу вінцевих артерій на сьогоднішній час відносять імуно-запальні процеси в них, пошкодження ендотеліальної функції, спровокованої інфекційними агентами різної природи (грипозні, мікобактеріальні, хламідійні та ін.), які обумовлюють розвиток інтоксикаційного, імунно-запального, гемокоагуляційного синдромів як безпосередньої, так і загальної дії (Рудик Ю.С., 2000.; Сумароков А.Б. з співавт. 1999; Попонина Т. М. з співавт., 2001).

Без сумніву, одним з найвпливовіших факторів, що провокує прогресуваня ішемічної патології, є розлади систем згортання та фібринолізу крові, утворення внутрішньосудинних агрегатів, які призводять до дестабілізації стану хворого (Шумаков В.А., 1994).

Разом з тим, сучасні точки зору в патогенезі ІХС віддають вагому частку імунному запаленню, що активує ланки ендотеліальних вазоактивних реакцій (Грацианский Н.А., 1996).

Підсумовуючи вищесказане, виникає необхідність уточнити діагностично-прогностичні критерії перебігу ІХС у хворих з хронічним запальним процесом, дослідити та обгрунтувати значення імуно-запальних механізмів у розвитку коронарної патології та їх прогностичну перспективу. Розширення уявлення про роль запального механізму у прогресуванні коронарної патології призводить до необхідності пошуку впливових засобів патогенетичного лікування, особливо на тлі не завжди ефективної антибактеріальної терапії, резистентність до якої стає однією із актуальних та вагомих проблем сучасної медицини (Коцюруба А.В. з співавт., 2000).

Хронічний пієлонефрит (ХП) є найбільш розповсюдженим захворюванням нирок, тривалий субклінічний (прихований) та латентний перебіг якого звертає на себе увагу лікарів переважно лише на стадії його органих ускладнень (Пиріг Л.А., 1995; Тиктинський О.Л., 1996; Шулутко Б.І., 1996). Статистичні дані епідеміологічних, аутопсичних досліджень свідчать про те, що серед усіх пацієнтів ХП зустрічається за різними даними у 14%, з них 30% виявлено вперше (Гогін Є.Є., 1997) із частотою 18 на 1000 чоловік (Полушин В.І., 1988), у 6% хворих терапевтичних відділень (Пиріг Л.А., 1995). Незважаючи на великий спектр діагностичних можливостей, правильний діагноз при ХП встановлюють лише у 30%.

Видужування хворих на ХП спостерігається рідко, а досягнення тривалої, стійкої ремісії має місце лише у 25-30 % хворих, що обумовлює великий відсоток розвитку ренопаренхімної артеріальної гіпертензії (АГ), злоякісний перебіг якої є незалежним фактором ризику серцево-судинних катастроф та раптової смерті (Соболева Г.Н., 1997, Мазур Є.С., 2001). Гіпертонію виявляють у 58,0-60,0% хворих на хронічний пієлонефрит, та у 20-45% при однобічному ураженні нирок (Несен А.А., 2002).

Пошук методів своєчасної діагностики ХП у хворих з клінічною симптоматикою ІХС та шляхів ефективної корекції, які б одночасно впливали на декілька механізмів та патогенетичних ланок, є актуальною проблемою терапевтичної клініки. Патологія серцево-судинної системи, гемореологічні та інтоксикаційні показники при ІХС у хворих на ХП, в залежності від форми захворювання, вивчені недостатньо. Проведення добового моніторування ЕКГ та артеріального тиску (АТ) у таких хворих дозволяє покращити якість діагностики ішемічних явищ, контролювати АТ протягом доби та своєчасно корегувати результати лікування (Міщенко Л.О., 2001).

Отже, є необхідні передумови для поглибленого та досконалого дослідження особливостей клінічного перебігу та діагностики коронарної патології у хворих ІХС на тлі різних форм пієлонефриту та її дінамики під впливом дії комплексної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота є фрагментом конкурсної пріоритетної НДР МОЗ України “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних і інфекційних факторів. Стан гемо-, гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування” (№ держреєстрації № 0198U000134 1999 р.). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження. Підвищення якості діагностики та ефективності лікування ішемічної хвороби серця у хворих на хронічний пієлонефрит на підставі визначення клініко-біохімічних особливостей перебігу.

Задачі дослідження:

1.Визначити особливості клінічного перебігу, показників перекисного окислення ліпідів та ферментів антиоксидантного захисту, гемокоагуляційної та фібринолітичної систем у хворих на хронічний пієлонефрит з різними клінічними проявами ішемічної хвороби серця.

2.Визначити відповідність суб'єктивного стану хворих на хронічний пієлонефрит із клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця за даними анкетування.

3.Виявити особливості добового ритму артеріального тиску та електрофізіологічних властивостей серця за даними добового Холтерівського моніторування хворих на ішемічну хворобу серця із хронічним пієлонефритом та без нього із послідуючим порівняльним аналізом.

4.Розробити діагностичні алгоритми та тест-картку для диференційної діагностики хронічного пієлонефриту у хворих на ішемічну хворобу серця.

5.Визначити ефективність методу еферентної терапії непрямого електрохімічного окислення крові (НЕХОК) в порівнянні з традиційною протизапальною та антиангінальною терапією ішемічної хвороби серця у хворих на хронічний пієлонефрит.

Об'єкт дослідження: хворі на хронічний пієлонефрит з клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця.

Предмет дослідження: динаміка клініко-лабораторних показників хворих на хронічний пієлонефрит з різними клінічними проявами ішемічної хвороби серця в залежності від клінічних форм та методів лікування.

Методи дослідження: анкетування, клініко-лабораторні та інструментальні методи, добове Холтерівське моніторування, статистичні методи, методи математичного моделювання захворювання.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексу сучасних методів діагностики досліджені клініко-біохімічні особливості перебігу коронарної патології у хворих на хронічний пієлонефрит.

Визначено особливості клінічного перебігу ішемічної хвороби серця у хворих на хронічний пієлонефрит, показники перекисного окислення ліпідів та ферментів антиоксидантного захисту, гемокоагуляційної та фібринолітичної систем у хворих з різними клінічними проявами ішемічної хвороби серця із хронічним пієлонефритом та без нього.

Проведено порівняльний аналіз відповідності суб'єктивного стану хворих на хронічний пієлонефрит з клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця за даними анкетування.

Виявлені особливості добового ритму артеріального тиску та електрофізіологічних властивостей серця за даними добового Холтерівського моніторування хворих на ішемічну хворобу серця із хронічним пієлонефритом та без нього із послідуючим порівняльним аналізом.

Розроблені, апробовані та запропоновані до практичного використання діагностичні алгоритми та тест-картка для диференційної діагностики хронічного пієлонефриту у хворих з клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця.

Вперше запропоновано новий метод еферентної терапії непрямого електрохімічного окислення крові при лікуванні ішемічної хвороби серця у хворих на хронічний пієлонефрит та визначена його ефективність у порівнянні з традиційною протизапальною та антиангінальною терапією.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені клініко-біохімічні особливості перебігу ішемічної хвороби серця у хворих на хронічний пієлонефрит та на підставі формули Байєса розроблена математична модель ішемічної хвороби серця у хворих на хронічний пієлонефрит. Пропонується впровадження в практику тест-карти для безмашинної диференційної діагностики артеріальної гіпертензії симптоматичного генезу у хворих на хронічний пієлонефрит з клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця. Доведено розвиток та поглиблення інтоксикаційного синдрому у хворих з ішемічною хворобою серця при хронічному пієлонефриті. Обгрунтована доцільність та ефективність корекції інтоксикаційного синдрому, порушень системи гемокоагуляції методом еферентної терапії - непрямим електрохімічним окисленням крові у хворих на хронічний пієлонефрит з клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця.

Впровадження в практику. Результати дослідженнь впроваджені у клінічну практику Луганської та Вінницької обласних лікарень, НДІ Терапії АМН України, м. Харків, Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, 3-ої міської клінічної поліклініки м. Полтави, у навчальний процес кафедр госпітальної терапії №1 Вінницького національного медичного університету, Харьківського медичного університету та Буковинської медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Самостійно опрацювала наукову літературу з досліджуваної проблеми, провела клінічний відбір, клініко-біохімічну, функціональну діагностику та лікування хворих, дала оцінку та порівняльну характеристику особливостей перебігу ІХС у хворих на ХП, виконала діагностику та обробку отриманих результатів за даними Холтерівського моніторування ЕКГ та АТ, самостійно сформувала базу даних та зробила математичну обробку результатів за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Exel, розробила математичну модель ІХС з ХП. За одержаними результатами впроваджено 4 рацпропозиції, отримано деклараційний патент України на винахід.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції лікарів-інтернів та магістрів лікувального профілю УМСА (м. Полтава, 1999), ІІІ Республіканській науково-практичній конференції “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов” та семінарі “Современные проблемы организации и проведения клинических испытаний лекарственных препаратов” (м. Харків, 2000); конгресі “Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи” (м. Дніпропетровськ, 2000), IV-у міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2000), науковій конференції “Ліки-людині” (м. Харків, 2000, 2001), були представлені на Російському національному конгресі кардіологів “Кардіологія, основана на доказах” (м. Москва, 2000), III республіканській науково-практичній конференції “Досягнення, проблеми і перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть” (м. Вінниця, 2000), Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (м. Дніпропетровськ, 2001), об'єднаному пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтернистів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (м. Київ, 2001), конференції присвяченій 100-річчю з дня народження проф. Я.П.Склярова (м. Львів, 2001), науково-практичній конференції “Нове в клінічній фармакології та фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (м.Харків, 2002).

Публікації. За темою дисертації надруковано 5 журнальних статей, в тому числі 3 самостійні, в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 тез доповідей в матеріалах науково-практичних конференцій, отримано 1 деклараційний патент України на винахід та 4 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції, апробовано нововведення.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою і складається із вступу, огляду літератури, викладу об'єктів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Повний обсяг дисертації складає 162 сторінки комп'ютерного тексту, з яких 135 сторінок основного тексту, ілюстрованого 42 таблицями та 21 рисунками. Список використаних літературних джерел охоплює 263 наукових роботи, з них кирилицєю - 201, латиною - 62. Список використаних джерел і додатки займають 29 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі висвітлено сучасні уявлення про етіопатогенетичні фактори розвитку та прогресування коронарної патології та вплив захворювання запального генезу - ХП на клініко-біохімічні та електрофізіологічні показники функціонування серцево-судинної системи у хворих з клінічною симптоматикою ІХС та методи їх корекції. З огляду літератури видно, що ХП має патогенетичне значення в прогресуванні ІХС, але діагностика його, особливо в фазі латентного запалення, у хворих на ІХС недосконала. На сьогодення не вдалось знайти даних, які можна було б використовувати для математичної верифікації ХП. Також не розроблені методи корекції інтоксикаційних, гемокоагуляційних порушень у хворих на ІХС з ХП. Приведене вище було покладено за основу дослідження.

Матеріал і методи дослідження. Для виконання завдань, поставлених у роботі, нами було обстежено 289 хворих. 236 з них були піддані клініко-біохімічному обстеженню. Першу групу склали 174 хворих на хронічний пієлонефрит, у яких була діагностована ІХС. Другу групу склали 62 хворих на ІХС (контрольна група). Серед досліджених двох груп (236 хворих) було 53,3 % осіб жіночої та 46,7% - чоловічої статі, які за Краєвим А.В. були зрілого, літнього та старечого віку. За клінічним перебігом у них було верифіковано гострий інфаркт міокарда (ГІМ) в 39,8% випадків, в 41,5% випадків хворі були госпіталізовані з приводу нестабільної стенокардії (НС) та в 18,7%- стабільної стенокардії (СС) ІІ-ІІІ ФК (табл. 1).

Таблиця 1

Об'єкти клініко-лабораторного дослідження за клінічними формами ІХС

У 64 хворих з різними клінічними формами ІХС було проведено добове моніторування ЕКГ та АТ за Холтером, 15 з яких з синдромом АГ, було використано для апробації діагностичних алгоритмів. Решта 49 досліджуваних хворих розподілені на 3 підгрупи, в першій з яких було 15 хворих на ІХС із ХП, серед яких було 8 чоловіків та 7 - жінок. За формами клінічного перебігу у хворих на ІХС із ХП було верифіковано ГІМ - в 3 випадках, НС - 8 та СС - у 4 випадках. У всіх хворих цієї підгрупи була діагностована симптоматична АГ. Другу підгрупу склали 18 хворих на ІХС у поєднанні з есенціальною АГ в 14 випадках чоловічої та в 4 - жіночої статі. Ішемічна патологія в даній групі була переважно стабільного (15 осіб) та в 3 випадках - нестабільного перебігу. Третю підгрупу склали 16 хворих на ІХС без супутньої патології, з них - 12 осіб чоловічої та 4 - жіночої статі та переважно (13 осіб) зі стабільними та в 3 випадках нестабільними формами ІХС. Ознаки хронічної серцевої недостатньості І - ІІ ФК за NYHA відмічались у 20 (45,5%) хворих.

Обстеження хворих проводили наступними методами: клінічні, біохімічні, Холтерівське моніторування та статистичні методи.

Виділення нозологічної форми ІХС та АГ проводилось відповідно класифікації ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії (1999) і рекомендованої до подальшого застосування згідно Наказу МОЗ України № 247 від 1.08.98 р. Діагноз ІХС формувався на основі анемнестичних, обєктивних, клінічних, лабораторних та інструментальних даних, котрі одержані при обстеженні хворих.

Критеріями діагностики ХП вважали підвищення рівню лейкоцитів, швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ), у аналізах сечі лейкоцитурія до піурії, еритроцитурія, бактеріурія, наявність клітин Штернгеймера-Мельбіна. За даними ультразвукового дослідження (УЗД) нирок, дослідження сечі та видільної функції нирок, з них у 40 (23,0%) пацієнтів ХП знаходився в фазі ремісії, а у 134 (77,0%) - в фазі загострення вираженого та помірного. Артеріальна м'яка та помірна гіпертензія спостерігалась у 153 (88,0%) пацієнтів. Більшість хворих системно не приймали антимікробну протизапальну терапію, у 21 (12,0%) пацієнта діагноз ХП верифіковано вперше.

Всі хворі знаходились на загальному режимі, дієті №№ 5,10. Хворі на ІХС з ХП розділені на дві групи. Лікування першої з них складалось з базисної терапії, яка включала в-блокатори, нітрати, антиагреганти, седативні засоби, уроантисептичну та антибактеріальну терапію на підставі визначення чутливості мікрофлори сечі. Другій групі на тлі базисної терапії проводили еферентну терапію методом НЕХОК розчином 0,03% гіпохлоріту натрію в об'ємі 1/50-1/100 від ОЦК внутрішньовенно повільно зі швидкістю 15-20 крапель за хвилину № 3 через день.

Добове Холтерівське моніторування хворих на ІХС проведено за допомогою системи “КТ-4000” АОЗТ “ІНКАРТ” С.-Петербург із визначенням артеріального тиску через 30 хв вдень, та 60 хв вночі за Коротковим та осцилометричним методами із обчисленням середніх арифметичних систолічного (С) та діастолічного (Д) АТ, нічного зниження тиску в %, індексу навантаження тиском, індексу площі перевищення АТ, швидкості ранкового підйому АТ. Оцінювали динаміку ЧСС, тривалість та кількість епізодів больової та безбольової ішемії міокарду (БІМ та ББІМ) на добу, наявність порушень ритму та їх зв'язок з ішемічними атаками, відхилення сегменту ST, де за ішемічну приймали горизонтальну або косонизхідну депресію та елевацію сегменту ST від точки “j” на 80 мс, амплітудою більше 100 мкВ відносно вихідного рівня тривалістю 30 с та більше, косовисхідну депресію більше 150 мкВ.

Функціональні навантажувальні проби із визначенням толерантності до фізичного навантаження виконували у формі підіймання по сходинкам у притаманному для хворого темпі, де час навантаження складав не менше 2 хв. Діагноз веріфікували згідно наступних критеріїв: обґєм виконаної роботи (ОВР) 200-400 кгм - ІІІ ФК, ОВР 400-1000 кгм - ІІ ФК.

Ехокардіографічне дослідження систолічної функції проводили за методичними рекомендаціями М.М. Мухарлямова із апікального, лівого парастернального доступу в двомірному, одномірнрму просторі в М-режимі.

У всіх хворих визначалися показники коагуляційної системи, фібринолізу, атерогенних ліпопротеїдів, стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного (АО) захисту .

Ступінь ендогенної інтоксикації оцінювали за допомогою визначення ШЗЕ, лейкоцитозу, концентрації речовин середньої молекулярної маси (СМ). Концентрацію СМ оцінювали за допомогою фотоелектрокалориметру (ФЕК) при л=254 нм та 280 нм вимірюванням оптичної густини сироватки крові, звільненої від крупномолекулярних білків, ліпідів. Після центрифугування 1 мл сироватки з 0,5 мл розчину трихлороцтової кислоти зі швидкістю 3000 об/хв протягом 30 хв, досліджували плазму в ФЕК. Рівень СМ визначали в одиницях, які кількісно порівнюють з показниками екстинції.

Для диференційної діагностики ІХС у хворих на ХП використали обчислювальні методи математично-ймовірного аналізу Байєса за Е.В. Губ-лером (1978), які базуються на кількісному вираженні клінічного досвіду.

Складання діагностичних алгоритмів проводили за сумарними циркадними індексами частоти серцевих скорочень (ЧСС), площі та часу перевищення АТ за даними добового моніторування, за нашою модіфікацією (рацпропозиції “Спосіб визначення сумарного циркадного індексу ЧСС за даними добового моніторування ЕКГ та артеріального тиску у хворих на ішемічну хворобу серця” № 1916 від 26.09.2002; “Спосіб визначення сумарного циркадного індексу площі перевищення артеріального тиску (САТ і ДАТ) за даними добового моніторування” № 1914 від 26.09.2002; “Спосіб визначення сумарного циркадного індексу часу перевищення систолічного та діастолічного тиску за даними добового моніторування ЕКГ та артеріального тиску у хворих ІХС” № 1917 від 26.09.2002).

Діагностування ІХС у хворих на ХП та симптоматичною АГ проводили за діагностичними алгоритмами згідно Рац. пропозиції “Спосіб діагностики артеріальної гіпертензії ниркового походження за діагностичними алгоритмами за даними добового моніторування ЕКГ та артеріального тиску у хворих на ішемичну хворобу серця ” № 1915 від 2002 р.

Оцінку вірогідності результатів дослідженнь проводили через визначення вірогідних меж досліджуваних ознак, використовуючи формулу: Х=Хt, де t - стандартний коефіціент Стґюдента, який визначили при n30 з довірчою імовірністю Р=0,05.

Математичну обробку проводили на персональному комп'ютері INTEL PENTIUM MMX у програмі Microsoft Exel.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати клініко-біохімічного дослідження хворих різних клінічних форм ІХС показали, що скарги хворих з ІХС при ХП були неоднорідні в залежності від клінічної форми захворювання. Як показали проведені дослідження, ХП у хворих на ІХС в 38,0% випадків перебігав з стертою суб'єктивною симптоматикою.

У хворих на ІХС стабільного перебігу з ХП із 28 пацієнтів в 82% випадків була діагностована симптоматична АГ, а серед хворих на ІХС із 16 пацієнтів, есенціальна АГ спостерігалась в 6 випадках (37,5%). ХП знаходився в фазі загострення у 9 (32,0 %) хворих.

У хворих на ІХС нестабільного перебігу із 78 пацієнтів з ХП, симптоматичну АГ виявлено в 74 (94,8%) випадках, фаза загострення ХП мала місце у 62 ( 79,5 %) пацієнтів. У хворих на НС із 20 пацієнтів у 3 (15 %) не було АГ.

У хворих на ГІМ діагностували ХП у 68 випадках, 12 (17,6%) з яких не спостерігалось АГ, ХП в фазі загострення знаходився у 63 (92,6%) пацієнтів; ГІМ - у 26 (38,2%) пацієнтів, з них у 23 (92,0%) супроводжувався есенціальною АГ.

Результати дослідження динаміки рівня лейкоцитів та ШЗЕ у хворих на ГІМ при ХП з першої до 14 доби лікування мали вірогідні відзнаки, які зосереджувались в значному вихідному рівні ШЗЕ при загостренні ХП без характерного зниження до 14 доби лікування, “монотонної” динаміки лейкоцитозу, що підтвердили і непараметричні показники, підтверджені зростанням індексів Вілкоксона (JT ) з 0,4 до 0,6 при загостренні ХП при незначній дінаміці JT 0-0,02-0 у хворих без ХП (р<0,05). Досліджені гострофазові показники засвідчують значення системного запального процесу в перебігу ІХС з відповідною реакцією гемологічних показників. Результати аналізу динаміки рівня лейкоцитів та ШЗЕ представлені на рис.1 та 2.

Рис. 1. Динаміка рівня лейкоцитів у хворих з гострим інфарктом міокарда в залежності від наявності та стадії перебігу хронічного пієлонефриту (109/л).

Рис. 2. Динаміка швидкості зсідання еритроцитів у хворих з гострим інфарктом міокарда в залежності від наявності та стадії перебігу хронічного пієлонефриту (мм/год).

При аналізі електрофізіологічних особливостей у хворих на ІХС виявлено, що провідна система серця реагує на хронічну інтоксикацію підвищенням надшлуночкової пароксизмальної ектопічної активності та виникненням блокад різного рівня та ступеня, що свідчить про органічні зміни водіїв ритму.

При віковому аналізі встановлено, що з найбільшою частотою порушення ритму серця зустрічаються у літніх пацієнтів, а саме, серед жінок, особливо екстрасистоли високих градацій по Лауну, у той час, як до 55 років аритмії серед жінок практично не спостерігаються.

Аналіз функціонального стану серцевого м'язу за даними УЗ дослідження не виявив типових ознак та достовірних від'ємностей (р>0,05) серед хворих різних груп, що ми, згідно літературних даних, пояснюємо порушенням систолі-ної функції лівого шлуночка, розвиток якої обумовлюють патогенетичні механіз-ми АГ, зростання серцевого індексу та/або периферичного опору кров'яному потоку, перший з яких більш притаманний есенціальній АГ, обумовленій порушенням вегетативної інервації, інший притаманний для ренопаренхімної АГ, розвиток якої замикається на активації ренін-ангіотензинової системи.

Наші дослідження підтвердили аналогічні структурні зміни міокарду при АГ есенціального та ренопаренхімного генезу, при яких ступінь систолічної дисфункції був відповідний у однойменних нозологічних групах при відповідному ступеню перевищення АТ. Виявлене нами порушення нічного зниження АТ у хворих на ХП, згідно зазначених літературних даних, має прогностично несприятливий вплив на перебіг коронарної патології (Команденко М.С., 2000). Функціональна слабкість серцевого м'яза при пієлонефриті зустрічається при гіпертензивній формі; латентний перебіг асоціюється з відсутністю електрофізіологічних змін, та на нашу думку, найбільш складний у діагностиці.

Результати біохімічного дослідження крові у хворих на ІХС з ХП та без нього свідчать про зростання рівня інтоксикації на тлі підвищення активності ПОЛ. У хворих на ІХС з ХП підвищення рівня СМ при л=280 нм в більшій мірі характеризує наявність в плазмі крові ендотоксичних речовин, притаманних для ниркової патології.

Середньоарифметичні значення ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ), холестерину (ХС) перевищували установлений цільовий рівень та варіювали від 5,23±0,57 до 7,91±1,76 г/л та від 5,49±0,35 до 6,32±0,47 ммоль/л відповідно (р=0,05). Показники АО захисту мали тенденцію до зниження, але не були специфічними у хворих на ХП (р>0,05).

Середньоарифметичні значення концентрації церулоплазміну (ЦП) у всіх групах, за виключенням хворих зі СС, перевищували нормальний рівень, що характеризує ступінь активності імунозапального процесу (р<0,05). Значно вищими вони були у хворих на ГІМ. Дієнові конґюгати (ДК) варіювали від 45,0±3,8 до 51,0±3,2 мкмоль/л (р=0,05).

На нашу думку, тривале латентне підтримування хронічною інфекцією мінімального запального процесу веде до адаптації та переорієнтування захисних механізмів з неможливістю значної активації імунокомпетентних клітин в умовах виснаження їх компенсаторних механізмів.

Підтвердження своєї думки ми отримали в роботах (Сафаров Р.М. с соавт., 1997; Амосова К.М., 2000), які свідчать про зниження активності усіх ланок імунітету та порушення процесів ПОЛ у хворих на ХП, які судять про них за ступенем підвищення метаболічних продуктів. Активація процесів ПОЛ з підвищенням рівня прозапального ферменту ЦП відзеркалює активність запалення у хворих на ХП (Дадабаева Р.К. с соавт., 2000). Як результат, на нашу думку, та згідно з дослідженнями імунорегуляторних функцій (Закірова А.Н., 1996), відбувається активація ферменту антиоксидантної дії, супероксиддисмутази (СОД) у хворих на ХП (р0,05) відповідно до активності запального процесу в порівнянні з хворими на ІХС різного перебігу, де відповідних змін не спостерігалось (р>0,05).

У стані коагуляційної системи виявлені фактори, які мають вірогідні відзнаки, що характеризують наявність ХП та свідчать про більш виразні розлади в системі гемокоагуляції та фібринолізу, ніж виявлені нами у хворих з ІХС. Так, зміни рівня АТ-ІІІ та часу рекальцифікації плазми при нозологічному аналізі згідно клінічних форм ІХС у хворих на ХП свідчать про схильність до боку гіперкоагуляції (р<0,05), а кореляційні коефіцієнти мають зворотній повний та прямий імовірний звґязки відповідно, що при загостренні відзеркалюється підвищеним використанням з розвитком “коагулопатії використання”, та як результат - виснаження коагуляційних чинників та системи фібринолізу, які при скомпроментованих нирках дещо виразніше, що підтверджує значна кількість робіт, в яких означені явища відносять до латентного перебігу ДВЗ притаманного для латентного запалення при ХП (Неймарк А.И., Яковец Я.В., 1994; А.В. Папаян с соавт.,1997; Жаворонкова Е.К., Потапова И.В.,1978).

При кластерному аналізі, проведеному згідно клінічних форм ІХС, нами виявлено, що при стабільному перебігу ІХС рівень прямого коагуляційного чинника - фібриногена (ФГ) не набуває статистично вірогідних відзнак у хворих на ХП. При загостренні ІХС відбувається зростання його рівня у хворих на ХП відносно аналогічної нозологічної групи хворих на ІХС. Отримані результати характеризують поглиблення коагуляційних процесів у хворих на хронічний пієлонефрит, виразність яких прогресує з клінічною симптоматикою ІХС та є одним з факторів несприятливого перебігу коронарної патології.

Аналогічні результати отримані у роботах, вивчаючих як перебіг ІХС, так і ХП (Клар С., 1993; Соболева Г.Н. с соавт., 1997). При проведенні кореляційного аналізу виявилось, що серед коагуляційних показників тільки параметри АТ-ІІІ та часу рекальцифікації плазми крові мають імовірні зв'язки, що відзеркалює їх чутливість, що ми пояснюємо тим, що до дослідження включали переважно пацієнтів, які знаходились на стадії до формування ниркової недостатності, в яких клінічна симптоматика була прихована з метою визначення вірогідних діагностичних ознак. Природньо, що клінічна симптоматика ІХС в обстежених хворих домінувала та нівелювала ознаки ХП, виявити найбільш чутливі з яких було нашим завданням.

Стан кореляційних співвідношень між показниками гемокоагуляції та фібринолізу у групах хворих на ІХС з ХП та без нього представлено на рис. 4.

Таким чином, біохімічні методи дослідження не специфічні та не можуть виступати основоположними диференційними ознаками у визначенні обтяжуючої патології.

Проведений співставлюючий аналіз суб'єктивних відчуттів та запису динамічної ЕКГ показав, що у хворих на ІХС з патологією нирок зустрічається безбольова ішемія міокарду на тлі високої толерантності до фізичного навантаження у хворих зрілого віку, що може дати підставу для розвитку гострих коронарних явищ без- або малосимптомних, а при неприділенні уваги - можуть з'явитися підставою для ускладнень у гострому періоді та ранньої постінфарктної стенокардії, яка сама по собі є незалежним фактором несприятливого перебігу (Бобров В.О., Долженко М.М., 2000). Таким чином, важкість клінічної симптоматики, яка не відповідає обмеженості субґєктивних відчуттів у хворих, повинна насторожувати лікарів у прогностичному відношенні.

Аналіз циркадного ритму ЧСС показав, що у хворих на ІХС з есенціальною АГ відбувається зниження варіабельності серцевого ритму , що ми трактуємо як розлади вегетативної регуляції при достатньому коливанні у хворих на ІХС без артеріальної гіпертензії. Збереження циркадного індексу ЧСС у хворих на ІХС з ХП поєднувалась з найменшим приростом ЧСС як в денні, так і в нічні години. Така особливість безпосередньо свідчить про зниження ступеня варіабельності серцевого ритму у відповідь на зростаючу вегетативну симпатичну стимуляцію при ХП. Подібні результати отримано в дослідженнях, які свідчать про порушення взаємозвґязку між АТ і частотою серцевих скорочень у хворих з ренопаренхімною АГ, асоційованою з високим рівнем ангіотензину ІІ (Бойчук Т.В., 2000). Встановлено збудження рецепторів аферентних нервів нирок, які через центральну нервову систему посилюють симпатичні впливи, спричиняючи підвищення АТ з перерегулюванням - ресетінгом барорефлексу до підвищеного тиску, який маніфестує звуженням діапазону модуляції серцевого ритму, що співпадає з нашими даними, у яких отримали максимальну ЧСС вдень 116±13 уд/хв, у хворих з ренопаренхімною АГ, відповідно до 123±14 уд/хв при есенціальній гіпертензії (р=0,05). Істотне зниження загальної варіабельності ритму серця є предиктором несприятливих наслідків АГ - інфаркту міокарду, серцевої недостатності, раптової смерті (Медведева В.Н. с соавт., 2000).

Найважливішим показником в диференційній діагностиці ІХС у хворих на ХП та без нього, став, як ми і сподівались, добовий профіль АТ. Статистичні показники особливостей добового ритму артеріального тиску у хворих на ІХС з есенціальною АГ відрізняються від відповідних показників хворих на ІХС з АГ ренального походження при ХП. Так, середні показники циркадного ритму в абсолютних цифрах систолічного артеріального тиску (САТ) - (156±11 та 142±15 мм рт. ст.) незначно перевищують у групі есенціальної гіпертензії, у той час як середній САТ нічний (133±10 мм рт. ст.) значно перевищує при АГ ниркового генезу відповідно аналогічного при ІХС з есенціальною гіпертензією (116±15 мм рт. ст.) (р=0,05). Середній діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) в нічні часи не має істотних відмінностей в обох групах (80±10 мм рт. ст. та 80±8 мм рт. ст), у той час як денний ДАТ підвищений у порівняльній групі хворих на ІХС виявився дещо вищим (91±8 мм рт. ст.) на відміну від 85±6 мм рт. ст. в групі хворих з симптоматичною гіпертензією (р=0,05). Есенціальна АГ має більш варіабельний перебіг, а в групі хворих на ІХС з ХП спостерігаються стабільні показники артеріального тиску відносно добового ритму із зниженою варіабельністю.

За нашими даними середні показники середньоденного АТ вірогідно не відрізнялись в обох групах, але при співставленні середньоденних та нічних показників АТ ми виявили “монотонний” тип добової динаміки у хворих з ренопаренхімною АГ.

Відсоток зниження як САТ - 16,1%, так і ДАТ - 13,3 % в середньому, в нічні часи відносно середньоденних показників у групі хворих на ІХС з есенціальною АГ більше, ніж у групі хворих на ІХС з ХП (р=0,01), та знаходиться в межах нормальних значень, що може характеризувати пацієнтів цієї групи, які мають реакцію “dipper”, а в групі хворих на ІХС з ХП симптоматична гіпертензія мала недостатній відсоток нічного зниження (9,2% - 9,6% відповідно), що характеризує їх циркадну реакцію, як “non-dipper”.

Отримані результати обумовлені типовою судинною реакцією у відповідь на гіперпродукцію вазопресорних речовин ураженими нирками, на тлі чого розвивається постійна помірна вазоконстрикція з поступовим погіршенням реагування ендотеліальних клітин на релаксаційні чинники (Корсуньська М.М., Серкова В.К., 2000). Аналогічні результати представлені при первинному та вторинному ХП, де автори приділяли максимальну увагу ДАТ та його не тільки недостатньому зниженню (менше 10,0%), а навіть, підвищенню у нічні часи, а притаманність виразних коливань АТ - первинному ХП (Пенькова М.Ю., 2000). В наших дослідженнях значення нічної рігідності АТ притаманно як ДАТ, так і САТ, ступінь зниження яких не досягає 10,0%, та обумовлена, на нашу думку, порушенням вегетативної інервації.

Відсоток перевищення АТ у денні часи при переважно кризовому перебігу есенціальної АГ більше, ніж у хворих з ренопаренхімною АГ як по тривалості, так і за абсолютними одиницями. Отже, диференціація типів гіпертензії є складною та за представленими критеріями неспецифічною. При порівняльному аналізі гістограм циркадних індексів площі та часу перевищення АТ у денні та нічні часи нашу увагу привернула наочна різниця циркадних співвідношень вищенаведених показників (рис. 5 ).

Отримані результати свідчать про переважно нічний характер артеріальної гіпертензії та низьку варіабельність рівня артеріального тиску у хворих на ІХС з ХП та симптоматичною АГ на відміну від особливостей есенціальної АГ, для якої притаманні виразні коливання за добу згідно циркадного ритму.

На підставі отриманих результатів за даними добового моніторування ЕКГ та АТ було розроблено алгоритм діагностики наявності у хворого з клінічною симптоматикою ІХС - ХП на підставі математичного аналізу циркадних ритмів ЧСС та показників циркадної динаміки АТ - індексів площі та часу перевищення систолічного та діастолічного АТ у хворих з клінічною симптоматикою ІХС та АГ есенціального та симптоматичного генезу незалежно від рівня АТ. Кореляційний аналіз залежності сумарних циркадних індексів від ранга групи показав, що між ними є сильна пряма імовірна залежність (табл. 2), яка дозволяє використувати їх при розробці діагностичних алгоритмів визначення гіпотези хвороби ізольованої ІХС або в поєднанні з ХП.

Таблиця 2

Дані кореляційного аналізу між групами хворих на ІХС

Р=0,05

Застосування формули Байєса при розробці визначення наявності АГ ренопаренхімного генезу для діагностики ХП у хворих на ІХС дає можливість обчислити діагностичні алгоритми з високим ступенем імовірності. Розроблена тест-картка дозволяє покращити діагностику ХП у хворих з клінічною симптоматикою ІХС з 92 % імовірністю.

Порівняльна характеристика впливу традиційного лікування ІХС із стабільним та нестабільним перебігом стенокардії у хворих на ХП та без нього на стан гемокоагуляційних властивостей крові виявила тенденцію до зменшення рівня фібриногена (ФГ) в усіх групах хворих, динаміка фібринолітичних змін не була однорідною. Так, при нестабільних формах ІХС спостерігались тенденції до уповільнення фібринолізу, яке ми схильні інтерпретувати як відновлення коагуляційної рівноваги під впливом терапії та відповідну реакцію на зниження коагуляційної активності. Наші результати відповідають іншим науковим дослідженням (Васильєва Є.Ю., 1992 та ін.). Відмічена тенденція до зростання активності СОД у хворих всіх груп, а також підвищення каталазного показника при стабільному перебігу ІХС, та деяке пригнічення при нестабільних формах ІХС, що на нашу думку відображує включення захисних протизапальних механізмів, активованих імунозапальним процесом. При цьому, на тлі ниркової патології ці зміни виразніші, що свідчить про однобічність патологічного ураження з боку обох захворювань. Активність ЦП в усіх групах за результатами лікування зменшилась, що, ми вважаєм, повґязано з використанням цього прозапального маркера та затухання гострої фази захворювання. Односпрямовані тенденції до збереження підвищення продуктів (метаболітів) ПОЛ обумовлені, на нашу думку, не тільки пошкоджуючою дією агресивних метаболітів кисню, а і їх патогенетичним значенням в активації фагоцитозу та утворення імунної відповіді, що відповідає іншим дослідженням, в яких додаткова активація процесів ПОЛ відокремлює стресорну дію запалення, зокрема нирок (Борисов І.А., 1995). За приведеними дослідженнями активація СОД, ЦП створює умови для неспецифічної антигенної стимуляції імунної системи.

Для оптимізації лікування в комплексі терапевтичних заходів нами запропоновано застосування у хворих з ХП методу НЕХОК.

Порівняльний аналіз лікування ІХС у хворих на ХП за традиційною та впровадженою схемами свідчив про ефективність не тільки у відношенні патогенної мікрофлори нирок. Так, при гемокоагулологічному дослідженні крові визначився комплекс параметрів, динаміка яких презентує відновлення коагулогічного балансу крові, як тромбоцитарних, так і плазменних його складових, що ми і очікували враховуючи результати досліджень, отриманих іншими авторами (Федоровський Н.М., 1998).

При визначенні ступіня виразності ендогенної інтоксикації базувались на динаміку рівня середньомолекулярних речовин плазми крові, які відображають неспецифічне інтоксикаційне навантаження плазми крові. При застосуванні методу відбувалось зниження означених факторів, відповідно до традиційного лікування з паралельним зниженням у крові рівня ендогенного креатиніну, відновлення лейкоцитарної формули, зменшення ШЗЕ (р<0,05).

Клінічним підтвердженням позитивного впливу НЕХОК на перебіг ІХС у хворих на ХП виявилась клініко-лабораторна ремісія, швидкість настання якої при комплексному лікуванні на 3-4 доби випереджала її у пацієнтів, отримуючих традиційне лікування. Окрім цього, відновлення коагуляційної системи, зняття токсичного навантаження та, вірогідно, запального процесу, відіграло вирішальну роль на швидкість стабілізації коронарної хвороби.

У перекисно-окисному ланцюгу динаміка була адекватною з групою співставлення. Наочним виявилась позитивна динаміка з боку атерогенних ліпопротеїдів, СМ, нормалізація активності ферментів АО захисту, регресивна динаміка прозапального ферменту - ЦП, що відповідає покладеній цілі - досягнення протизапального ефекту. Отримані результати підтвердили правильність вибору лікувальної методики та співпали з рекомендаціями по застосуванню.

Для визначення ефективності лікування та порівняльної характеристики лікувальних заходів нами використано критерій Вілкоксона (Мінцер О.П. с соавт., 1991), який дає змогу оцінити індивідуальну чутливість. Згідно отриманим результатам, суттєвої динаміки при лікуванні ІХС у хворих на ХП набули наступні показники - час рекальцифікації плазми крові,час агрегації. Хворі, в лікування яких було включено НЕХОК, виявили суттєві зміни ферменту АО захисту - СОД переважно в бік зниження його активності, що не виходило за фізіологічні норми. Цей факт пояснює зниження напруги антиоксидантної системи внаслідок лікування, підтверджує зниження активності запального процесу, нормалізацію стану перекисного окислення ліпідів.

Аналіз індивідуальних параметрів коагуляційних чинників за зазначеною методикою довів суттєвість динаміки часу рекальцифікації плазми крові, тромбінового, протромбінового часу, АТ-ІІІ та часу агрегації тромбоцитів. Зазначені зміни підтвержують високу антикоагуляційну, антиагрегаційну властивість використаного методу НЕХОК в терапії ІХС у хворих на ХП.

ВИСНОВКИ

У дисертації здійснене теоретичне узагальнення проведених клінічних досліджень із використанням математичного аналізу і запропоноване нове вирішення наукових завдань, які полягають у полегшенні діагностики хронічного пієлонефриту у хворих з клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця на основі розроблених діагностичних алгоритмів, та корекції його з застосуванням методу непрямого електрохімічного окислення крові розчином гіпохлориту натрію.

1. У хворих на хронічний пієлонефрит з різними клінічними формами ішемічної хвороби серця виявлено вірогіді відмінності активності антитромбіну-ІІІ, часу рекальцифікації плазми крові, переважно спостерігались надшлуночкові порушення ритму та порушення провідності в порівнянні із відповідними групами хворих на ішемічну хворобу серця. При гострому інфаркті міокарда у хворих на хронічний пієлонефрит відбувається атипова динаміка лейкоцитів крові та швидкості зсідання еритроцитів з відсутністю ефекту “ножиць”, не підвищується рівень церулоплазміну, що пояснює наявність тривалого запального процесу в нирках з хронічним інтоксикаційним синдромом.

3. Визначені особливості добової динаміки електрокардіограм та артеріального тиску при ішемічній хворобі серця у хворих на хронічний пієлонефрит з симптоматичною артеріальною гіпертензією: зниження циркадного індексу частоти серцевих скорочень з недостатньою варіабельністю артеріального тиску на протязі доби, зміною середньостатистичного добового артеріального тиску “монотонного” характеру, недостатністність нічного зниження, переважно діастолічного артеріального тиску, які характеризують іх циркадну реакцію як “non-dipper”.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

За результатами проведеного дослідження пропонується:

1.Хворим на хронічний пієлонефрит з клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця визначати тип добового ритму артеріального тиску та ЕКГ, та при виявленні недостатнього ступеня нічного зниження артеріального тиску проводити диференційну діагностику гіпертонічної хвороби з ренопаренхімною артеріальною гіпертензією.

2.Для диференційної діагностики ренопаренхімної артеріальної гіпертензії у хворих на ішемічну хворобу серця використовувати розроблені нами тест-картки.

3.Хворим на хронічний пієлонефрит в стадії загострення з клінічною симптоматикою ішемічної хвороби серця доцільно призначати в комплексній терапії метод непрямого електрохімічного окислення крові розчином гіпохлориту натрію з детоксикаційною, антикоагуляційною дією для оптимізації лікування.

Пропонується для впровадження у практику внутрішних хвороб тест-картки оперативного визначення ренопаренхімної гіпертензії на тлі хронічного пієлонефриту у хворих на ішемичну хворобу серця в амбулаторних умовах.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мякінькова Л.О., Казаков Ю.М., Катюхін О.В., Мякінькова М.І. Пат. України 36182 А Україна, МКВ А61К33/14. Спосіб корекції порушень реологічних властивостей крові у хворих з клінічними проявами коронарного атеросклерозу - № 99116164; Заявл. 11.11.99; Опубл. 16.04.2001, Бюл. № 3. - 4 с.

Здобувач розробила запропоновану методику, обгрунтувала її доцільність, проводила клінічніко-біохімічні дослідження та обробку результатів.

2. Мякинькова Л.А. Эфферентная коррекция синдрома эндогенной интоксикации (Обзор) // Материалы научно-практической конференции “Лекарства-человеку”. - Харьков. - 2001. - С. 378-384.

3. М'якінькова Л.О. Корекція інтоксикації при хронічному пієлонефриті // Лекарства - человеку: Материалы международной научно-практической конференции. - Харьков. - 2002. - Т.17, № 3. - С. 280-283.

4. М'якінькова Л.О. Добове моніторування артеріального тиску при діагностиці артеріальної гіпертензії ниркового генезу у хворих на ішемічну хво-робу серця // Вісник проблем екології та медицини. - 2002. - № 9-10. - С. 43-46.

5. М'якінькова Л.О., Данілова Н.В. Клінічні особливості ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих на хронічний пієлонефрит // Клінічна та експериментальна патологія. - 2003. - Т. 2. - № 1. - С. 44-47.

Здобувач проводила клініко-біохімічне обстеження хворих на хронічний пієлонефрит з різною клінічною симптоматикою ІХС, статистичну обробку отриманих результатів, їх оформлення.

6. Топчій І.І., М'якінькова Л.О. Диференційна діагностика синдрому артеріальної гіпертензії у хворих з ішемічною хворобою серця // Проблеми екології та медицини. - 2003. - Т. 7. - № 3-4. - С. 50-52.

Здобувач проводила клінічний відбір хворих, електрофізіологічне обстеження, статистичну обробку даних, розробила диференційні карти.

7. Мякинькова Людмила, Истомин Федор Эфферентная терапия в лечении комплексной кардиоваскулярной патологии // IV Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Матеріали конгресу: Тернопіль: 2000. - С.108-109.

8. Мякинькова Л.А., Тимошенко Е.В., Романенко Н.В. Метод эфферентной терапии в лечении комплексной кардиоваскулярной патологии // Материалы республиканской научно-практ. Конф. Молодых ученых “Достижения и перспе6ктивы развития терапии в канун XXI века”. - Харьков. - 2000. - С.15.

9. М'якінькова Л.О., Казаков Ю.М. Застосування електрохімічного окислення крові (ЕХОК) в комплексному лікуванні ішемічної хвороби серця (ІХС) // Третя респ. наук.-практ. конф. “Досягнення, проблеми і перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть”. - Вінниця. - 2000. - С.61-62.

10. Мякинькова Л.А., Казаков Ю.М. Применение электрохимического окисления в комплексном лечении ишемической болезни сердца // Кардиология, основанная на доказательствах. Тезисы докладов: Москва, 2000. - С. 212-213.

11. М'якінькова Людмила, Істомін Федір. Особливости системи гемокоагуляції у чворих на ішемічну хворобу серця з супутнім хронічним пієлонефритом // Міжнародний конгрес студентів та молодих вчених “Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи” Тез. доп.,: Дніпропетровськ, 2000. - С. 68-69.

12. Мякинькова Людмила, Тимошенко Екатерина Коррекция артериальной гипертензии, нарушений гемостаза и эндотоксикоза у больных с хроническим пиелонефритом (ХП) // Тези Міжнародної наук. Конф. Студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини”: Дніпропетровськ, 2001. - С.55-56.

13. Люлька Н.О., М'якінькова Л.О. Клініко-імунологічні показники реактивности організму у хворих на інфаркт міокарда та їх корекція в гострому периоді // IV Всеукраинская науч.-практ. Конф. (с междунар. участием) “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов”: материалы конф. - 2002. - С. 42-43.