Інсультоподібний перебіг запальних процесів головного мозку та його оболонок (клініка, діагностика, лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство Охорони Здоров'я України

Київська Медична академія післядиПломної освіти

ім. П.Л. Шупика

УДК 616.831-002-071-08

Інсультоподібний перебіг запальних процесів головного мозку та його оболонок

(клініка, діагностика, лікування)

14.01.15 - нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Карета Сергій Олександрович

Київ - 2003

АНОТАЦІЯ

Карета С.О. Інсультоподібний перебіг запальних процесів головного мозку та його оболонок (клініка, діагностика, лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено питанням клініки, діагностики та лікування запальних процесів головного мозку та його оболонок з інсультоподібним перебігом, їх диференціальній діагностиці від гострих порушень мозкового кровообігу.

В роботі детально висвітлено клініку інсультоподібних запальних процесів ЦНС - менінгітів, менінгоенцефалітів, енцефалітів, абсцесів головного мозку, проаналізовано їх відмінності від типових випадків запальної патології ЦНС, визначено основні клінічні типи перебігу цієї патології, основні варіанти дебюту неврологічної симптоматики. Наведено дані допоміжних клініко-лабораторних, мікробіологічних методик, дані візуалізуючий методів дослідження (АКТ та МРТ головного мозку).

На основі аналізу отриманих даних вказано причини існування випадків інсультоподібних запальних процесів ЦНС, встановлено типові труднощі в діагностиці та фактори, що провокують помилкові діагнози гострого порушення мозкового кровообігу в цій групі хворих, прогностичні фактори та дійсне значення анамнестичних даних, важливих симптомів статусу хворих та даних допоміжних методів дослідження.

Аналіз випадків інсультоподібних запальних процесів ЦНС, що наведений в роботі, дозволив розробити ефективний алгоритм ранньої діагностики запальних процесів головного мозку та його оболонок та їх диференціальної діагностики від гострих порушень мозкового кровообігу. Приведений алгоритм ранньої діагностики визначає групи хворих з високою імовірністю запальних процесів ЦНС, дозволяє визначити факт запального процесу ЦНС та діагностувати конкретну нозологічну форму в якомога ранні строки перебування хворих в стаціонарі.

На основі аналізу клініки, основних патогенетичних механізмів та їх динаміки при інсультоподібних запальних процесах ЦНС вказано основні напрямки та тактику надання невідкладної медичної допомоги цій категорії хворих.

Ключові слова: інсультоподібний, менінгіт, менінгоенцефаліт, енцефаліт, абсцес головного мозку, інсультоподібний перебіг, рання діагностика.

АННОТАЦИЯ

Карета С.А. Инсультоподобное протекание воспалительных заболеваний головного мезга и его оболочек (клиника, диагностика, лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена вопросам клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек с инсультоподобным течением, их дифференциальной диагностике от острых нарушений мозгового кровообращения.

Проанализовано данные 110 больных с инсультоподобными воспалительными процессами головного мозга и его оболочек - менингитов и менингоэнцефалитов (n=56), энцефалитов (n=46), абсцессов головного мозга (n=8), проанализировано их отличия от типичных случаев воспалительной патологии ЦНС, определено основные клинические варианты протекания и варианты дебюта неврологической симптоматики. Детально освещена клиника инсультоподобных воспалительных процессов ЦНС. Представлены данные вспомогательных клинико-лабораторных, микробиологических методов, данные визуализирующих методов обследования (АКТ и МРТ головного мозга).

На основании анализа полученных данных указаны причины существования случаев инсультоподобных воспалительных процессов ЦНС, установлено типичные сложности в диагностике и факторы, которые провоцируют ошибочные диагнозы острых нарушений мозгового кровообращения в этой группе больных - такие как высокая частота сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, недооценка общеинфекционных проявлений, важных анамнестических данных, таких как воспалительная патология иной локализации в преморбидном периоде, симптомы неврологического статуса, которые указывают на локализацию процесса в определенном сосудистом бассейне. Установлено, что соответствующий анамнез, который позволяет заподозрить воспалительный процесс ЦНС, можно было определить у 54,5% больных с инсультоподобными воспалительными процессами ЦНС, значительно чаще при гнойных и геморрагических менингитах (72,7% и 75,0% соответственно). Установлено высокую корреляцию между определенными сочетаниями симптомов неврологического статуса и ошибочными диагнозами острых нарушений мозгового кровообращения в определенном сосудистом бассейне.

Установлено, что воспалительная реакция со стороны крови отмечалась лишь в части случаев инсультоподобных воспалительных процессов ЦНС, напр., лейкоцитоз в 57,1% при менингитах и менингоэнцефалитах, в 39,1% при энцефалитах. Более чувствительным оказался показатель СОЭ - ускорение отмечено в 83,3% случаев всех инсультоподобных воспалительных процессов ЦНС. Отмечено, что такие показатели как плеоцитоз спинномозговой жидкости больных при поступлении в стационар зарегистрирован в 73,1% при менингитах и значительно реже при энцефалитах (33,3%). При этом более чувствительным показателем было содержание белка, так как протеинорахия отмечена во всех случаях инсультоподобных воспалительных процессов ЦНС.

Отмечено, что данные АКТ и МРТ головного мозга при инсультоподобных воспалительных процессах ЦНС часто были неспецифичными и в значительной пропорции случаев без учета иных данных ошибочно подтверждали или провоцировали диагнозы острых нарушений мозгового кровообращения.

В работе указаны прогностические факторы и действительное значение анамнестических данных, важных симптомов статуса больных и данных вспомогательных методов обследования.

Анализ случаев инсультоподобных воспалительных процессов ЦНС, приведенный в работе, позволил разработать эффективный алгоритм диагностики воспалительных процессов головного мозга и его оболочек и их дифференциальной диагностики от острых нарушений мозгового кровообращения. Приведенный алгоритм ранней диагностики определяет группы больных с высокой вероятностью воспалительных процессов ЦНС, позволяет определить факт воспалительного процесса ЦНС и диагностировать конкретную нозологическую форму в самые ранние сроки пребывания больных в стационаре.

На основании анализа клиники, основных патогенетических механизмов и их динамики при инсультоподобных воспалительных процессах ЦНС указано основные направления и тактику оказания неотложной медицинской помощи этой категории больных.

Ключевые слова: инсультоподобный, менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, абсцесс головного мозга, инсультоподобное протекание, ранняя диагностика.

Abstract

Kareta S.A. Stroke-like presentation of infectious diseases of the CNS (clinical picture, diagnosis, treatment). - Manuscript.

Dissertation thesis in fulfillment of the requirements for the degree of Ph.D. in specialty 14.01.15 - Neurology. - P.L. Shupik Kiev Medical Academy of Postgraduate Education, Health Ministry of Ukraine, Kiev, 2003.

The dissertation is dedicated to aspects of clinical presentation and course, diagnosis, and treatment of infectious diseases of the CNS that are misdiagnosed as stroke, and to differential diagnosis of these conditions from acute cerebrovascular pathology.

The dissertation elucidates peculiarities of CNS infections with stroke-like presentation such as meningitis, menigoencephalitis, encephalitis, and cerebral abscesses. A detailed analysis is given to their differences in presentation and course from typical forms of CNS infections, main variants of clinical course and neurological manifestations are described. Data of auxiliary laboratory and corresponding CAT and MRI neuroimaging techniques are presented.

Based on analysis of the clinical data obtained the thesis indicates and analyzes factors leading to existence of and misdiagnosis of CNS infections as acute cerebrovascular pathology. Typical pitfalls in diagnosis are indicated. Important prognostic markers and their true significance are elucidated. The value of detailed case history, specific signs of somatic and neurological status, and findings of auxiliary laboratory and neuroimaging techniques is emphasized.

The analysis of stroke-like cases of CNS infections made it possible to develop an effective algorithm of early diagnosis of CNS infections with stroke-like presentation and differential diagnosis of these conditions from acute cerebrovascular pathology. The algorithm determines groups of patients with high probability of CNS infection and provides a way to establish the fact of CNS infection per se and enables rapid diagnosis of concrete disease entities.

Based on analysis of data obtained from histories of these patients, important elements of pathogenesis of stroke-like CNS infections and their dynamics, key aspects and appropriate approaches to medical management are indicated.

Key words: stroke-like, meningitis, meningoencephalitis, encephalitis, cerebral abscess, stroke-like presentation, early diagnosis.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України і Чернігівській обласній лікарні.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Маньковський Микита Борисович, Інститут геронтології АМН України, науковий консультант відділу.

доктор медичних наук, професор Дубенко Євген Григорович, Харківський медичний університет, професор кафедри нервових хвороб.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ нейроінфекцій і патології вегетативної нервової системи, м. Харків

Захист відбудеться „_24_” _червня__ 2003 р. о „_11_” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано „_21_” _травня__ 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В Україні і в світі в останні роки відмічено ріст захворюваності на менінгіти, менінгоенцефаліти і енцефаліти (Деконенко Е.П. та співавт., 1998; Кононенко В.В, 1999, 2000). Частина з цих захворювань протікають атипово і на ранніх етапах нерідко помилково діагностуються як інші захворювання нервової системи, в першу чергу як гострі порушення мозкового кровообігу (Лобзин В.С., 1982; Руденко А.Е. та співавт., 1990; Зозуля І.С. і співавт., 2000 2002). Особливо легко припуститись діагностичної помилки в період розгортання клінічної картини (Tunkel AR et al, 1991; Барштейн Ю.А., 1991; Аксенов О.А., 1996), коли ще не наступили типові зміни в лабораторних аналізах, при виконанні АКТ і МРТ головного мозку, інших діагностичних процедур (наприклад, невиразність запальних змін в крові, невиражений або відсутній плеоцитоз і наявність крові в спинномозковій рідині), що диктує встановлення діагнозу ГПМК.

На сьогодні значно змінилась клініка запальних процесів (Кононенко В.В, 1999, 2000; Tunkel AR et al, 1991). Картина запальних процесів головного мозку та його оболонок з інсультоподібним перебігом часто характеризується прогресуючим наростанням грубих загально-мозкових і вогнищевих неврологічних дефіцитів (Деконенко Е.П. та співавт., 1998; Кононенко В.В, 1999; Lambert HP, 1991). Перебіг запальних процесів в останні роки характеризується частішим розвитком ускладнень і більшим процентом летальних випадків (Кононенко В.В., 2000). Лише детальне обстеження хворого, як клінічне так і з застосуванням допоміжних методів (лабораторних, АКТ і МРТ головного мозку, специфічних вірусологічних і бактеріологічних методик) і цілеспрямований збір анамнезу надають можливість поставити діагноз запального процесу. Інколи це займає дорогоцінний час, за який розвиваються грубі порушення в організмі хворого, часто незворотнього характеру. Встановити збудника захворювання вдається далеко не у всіх випадках, нерідко етіологічний діагноз має ретроспективний характер, а терапія в перші дні захворювання емпіричний характер (Фролов А.Ф., 1988; Lambert HP, 1991; Tunkel AR et al, 1991; Weiner LP, 1990). Несвоєчасне призначення етіологічного і патогенетичного лікування при запальних процесах ЦНС може призвести до небажаних наслідків. Клінічна картина може бути вкрай гострою з летальним виходом в строки до 24 годин з початку захворювання. Інколи, діагноз запального процесу головного мозку встановлюється лише на розтині.

В останні роки відмічається тенденція до зміни етіології гострих запальних захворювань головного мозку та його оболонок, збільшення частоти їх нетипових проявів (Кононенко В.В., 2000; Tunkel AR et al, 1991). В останній час все більше уваги приділяється до запальних процесів, спричинених вірусними збудниками, в зв'язку із швидким ростом їх частоти. Особливо це відноситься до герпетичної інфекції (Деконенко Е.П., 1989; McKendall RR, 1999).

Лікарям швидкої медичної допомоги, поліклінік і, навіть, стаціонарів важко в перші години встановити діагноз. Не існує діагностичних критеріїв при інсультоподібному перебігу запальних процесів головного мозку та його оболонок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації „Інсультоподібний перебіг запальних процесів головного мозку та його оболонок (клініка, діагностика, лікування)” є самостійною науковою працею, що виконана в КМАПО ім. П.Л. Шупика на кафедрі медицини невідкладних станів та Чернігівській обласній лікарні в період 1998 - 2002 рр. (№ держреєстрації 0196U01074).

Мета і завдання дослідження. Метою даного дослідження є визначення клінічних особливостей перебігу інсультоподібних запальних процесів головного мозку та його оболонок і розробка діагностичних критеріїв та тактики надання невідкладної медичної допомоги.

Відповідно до мети дослідження визначені наступні завдання:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу запальних процесів головного мозку та його оболонок з інсультоподібним перебігом (ІП).

2. Вивчити особливості інструментальних і лабораторно-діагностичних даних при інсультоподібному перебігу запальних процесів головного мозку та його оболонок (АКТ ‚ МРТ головного мозку і лабораторних досліджень).

3. Розглянути причини існування випадків ІП запальних процесів головного мозку та його оболонок.

4. На підставі отриманих результатів розробити диференціальні критерії і алгоритм ранньої діагностики інсультоподібного перебігу запальних процесів головного мозку та його оболонок з гострими порушеннями мозкового кровообігу. клінічний мозок інсультоподібний медичний

5. Розробити тактику ведення хворих з запальними процесами головного мозку та його оболонок з інсультоподібним перебігом.

Об'єкт дослідження: хворі з запальними процесами головного мозку та його оболонок, що поступали в стаціонар з діагнозом ГПМК.

Предмет дослідження: особливості клінічних проявів, перебігу і структурно-морфологічні зміни головного мозку‚ змін лабораторних показників у хворих з запальними процесами головного мозку та його оболонок з інсультоподібним перебігом.

Методи дослідження: клінічний‚ клініко-інструментальний (АКТ‚ МРТ головного мозку)‚ клініко-лабораторний (загально-клінічні, біохімічні, вірусологічні‚ бактеріологічні дослідження СМР‚ крові та інших середовищ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі комплексного дослідження дана клінічна характеристика хворих із запальними процесами головного мозку та його оболонок з інсультоподібним перебігом; розглянуто причини існування випадків інсультоподібних запальних процесів ЦНС; розроблено їх діагностичні критерії і алгоритм ранньої діагностики та диференціальної діагностики з гострими порушеннями мозкового кровообігу на ранньому госпітальному етапі; розроблено тактику лікування в ранньому періоді.

Практичне значення отриманих результатів. Теоретичне значення роботи полягає у розширенні поглядів на можливі клінічні прояви та перебіг запальних процесів головного мозку та його оболонок, характеристику інсультоподібних форм менінгітів, менінгоенцефалітів, енцефалітів та абсцесів головного мозку. На достатньо численному матеріалі проаналізовано характерні риси інсультоподібного перебігу гострих запальних процесів ЦНС, достатньо висвітлено характерні показники та цінність в діагностиці різних параклінічних, лабораторних даних на етапах захворювання та їх динаміку, їх атиповість в значній частині випадків. Проаналізовано дані візуалізуючих методів обстеження, таких як АКТ та МРТ головного мозку, їх динаміку і діагностичну цінність в різні строки захворювання. Висвітлено і проаналізовано складнощі в діагностиці цих станів та причини, що приводять до помилкової діагностики запальних процесів ЦНС на ранніх етапах у випадку їх інсультоподібного перебігу.

Практичне значення роботи полягає в розробці, на підставі аналізу отриманих даних, ефективного алгоритму ранньої діагностики гострих запальних процесів ЦНС з інсультоподібним перебігом (менінгітів, менінгоенцефалітів, енцефалітів, абсцесів головного мозку) та їх диференціальної діагностики від гострих порушень мозкового кровообігу. На підставі аналізу отриманих даних вказано напрями необхідних лікувальних заходів і тактику ведення хворих з інсультоподібними запальними процесами головного мозку та його оболонок на ранньому етапі.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який провів клінічні дослідження, аналіз клінічного матеріалу, дослідив дані сучасних методів діагностики при інсультоподібних запальних процесах головного мозку та його оболонок, клінічні особливості їх перебігу. Головна ідея дисертації належить автору. Самостійно проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації. Удосконалено діагностичний підхід при інсультоподібних запальних процесах головного мозку та його оболонок з розробкою і застосуванням шкали вираженості неврологічних порушень для їх оцінки в динаміці і порівнянні між групами хворих в дослідженні. Розроблено алгоритм ранньої діагностики інсультоподібних запальних процесів головного мозку та його оболонок. Автором особисто виконано весь об'єм науково-аналітичної роботи‚ статистична обробка, узагальнення результатів і практичних рекомендацій. Безпосередньо приймав участь в діагностиці та лікуванні хворих на запальні процеси головного мозку та його оболонок з інсультоподібним перебігом.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладних станів” 24-27 травня 2000 р‚ м. Київ; на Пленумі науково-практичного товариства неврологів‚ психіатрів та наркологів України присвяченому Року Здоров'я‚ м. Тернопіль‚ 25-27 квітня 2001 р; на науково-практичній конференції і Пленумі Асоціації Інфекціоністів України‚ м. Харків, 17-18 червня 2001 р.; на Пленумі науково-практичного товариства неврологів‚ психіатрів та наркологів України м. Луганськ, 26-27 квітня 2001 р.; на науково-практичній конференції молодих вчених КМАПО ім. П.Л. Шупика. „Медикаментозні та немедикаментозні методи лікування і профілактики” 27 червня 2001 р.; на науково-практичній конференції присвяченій 100-й річниці з дня заснування Київської станції швидкої медичної допомоги „Актуальні питання невідкладних станів” 26-27 червня 2002 р.

Публікації. Результати наукових досліджень за темою дисертації опубліковано у 8 наукових робіт, з яких 7 в фахових журналах і збірниках‚ 1 - самостійна.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключного розділу, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота викладена на 165 сторінках печатного тексту, проілюстрована 71 таблицею, має 1 додаток. Список літератури включає 150 джерел, в тому числі 52 роботи українською та російською мовами, 98 джерел англійською мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовано дані 110 хворих, у яких первинно помилково діагностовано ГПМК, при дообстеженні встановлено заключний діагноз гострого запального процесу ЦНС - енцефаліт, менінгіт чи менінгоенцефаліт, абсцес головного мозку - що в роботі називаємо процесами з інсультоподібним перебігом (ІП). Обстеження базувалось на матеріалі, отриманому в лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва, інституті інфекційних хвороб м. Києва, обласній лікарні м. Чернігова, на основі особистих спостережень за період 1998-2001 рр. та архівних матеріалів за період 1992-2001 рр.

Виділено три основні групи ІП запальних процесів ЦНС: 1) енцефаліти, 2) менінгіти і менінгоенцефаліти, 3) абсцеси головного мозку. Групи хворих: 1) згідно первинного менінгеального чи енцефалітичного ураження - а) менінгіти, менінгоенцефаліти (n=56), б) енцефаліти (n=46) і в) абсцеси головного мозку (n=8), 2) менінгіти і менінгоенцефаліти розподілено в двох площинах: згідно характеру змін спинномозкової рідини (СМР) - а) геморагічні (n=24), б) гнійні (n=22), в) серозні (n=10), згідно етіології - а) вірусні (n=20), б) бактеріальні (n=36). Всі гнійні менінгіти і менінгоенцефаліти віднесено до бактеріальної етіології, серозні і геморагічні розділялись на вірусні і бактеріальні. Всі енцефаліти віднесено до вірусних процесів, абсцеси головного мозку - до бактеріальних процесів.

Контрольні групи, де діагноз встановлено при первинному зверненні: 1) гострі герпетичні енцефаліти за даними полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) (n=12), 2) менінгококові менінгіти та менінгоенцефаліти за даними бактеріологічних методик (n=11), 3) ГПМК за ішемічним типом в вертебро-базилярному басейні підтверджені клінічно і даними КТ або МРТ головного мозку (n=10), 4) ГПМК за ішемічним типом в каротидному басейні, підтверджені клінічно і даними КТ або МРТ головного мозку (n=10), 5) ГПМК по типу субарахноїдального крововиливу підтверджені клінічно і даними СМР, КТ або МРТ головного мозку (n=10).

Середній вік хворих з ІП запальними процесами ЦНС становив 42±1,3 років, мінімум - 7 років, максимум - 68 років: енцефаліти - 41±2,3, менінгіти - 43±1,6 років, абсцеси головного мозку - 39±1,4 років. Статистична різниця між всіма групами ІП процесів і контрольними менінгітами, де показник становив 29±3,3 років, ГПМК за ішемічними типом, де при ГПМК в каротидному басейні показник становив 65±3,4 років, в вертебро-базилярному басейні - 58±3,7 років, але в частині випадків відмічено перекриття по цьому показнику. Вік хворих в групі контрольних енцефалітів становив 38±3,4 роки.

Всі випадки ІП запальних процесів ЦНС проаналізовано із врахуванням даних анамнезу, соматичного та неврологічного статусу при поступленні та в динаміці, даних офтальмоскопії, клініко-лабораторних методик (загально-клінічні, біохімічні, вірусологічні‚ бактеріологічні дослідження СМР‚ крові та інших середовищ), клініко-інструментальних методик (АКТ‚ МРТ головного мозку).

Для оцінки вираженості неврологічних порушень розроблена шкала кумулятивного неврологічного дефіциту, що приведена в таблиці 1, з градацією вираженості порушень від 1 до 12 балів в залежності від наявності ознак та їх суми. Вираженість неврологічних порушень розраховувалась згідно формули: Критерій А + Критерій Б + Критерій В + додатковий критерій А + додатковий критерій Б. В разі летального випадку вираженість залишкових неврологічних порушень оцінювалась як 12 балів. Для статистичної обробки і порівняння взято 1) початковий неврологічний дефіцит (при поступленні), 2) максимальний неврологічний дефіцит (за весь час захворювання), 3) залишковий неврологічний дефіцит (на момент виписки).

Таблиця 1

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В більшості випадків ІП запальних процесів етіологія не встановлюється, з одного боку тому, що хворі первинно обстежуються як ГПМК, і до певного часу не виникає необхідності проводити бактеріологічні і вірусологічні методики, з іншого боку, коли ці методики застосовуються, хворі вже отримують масивні дози антибіотиків або антивірусних препаратів, звичайно, емпірично, і чутливість цих методик значно зменшується. Етіологію за допомогою мікробіологічних методик верифіковано в 31 випадку від загального числа хворих (28,2%): при енцефалітах в 43,5% (n=20), при менінгітах в 16,1% (n=9), при вірусних - 10,0% (n=2), при бактеріальних - 19,4% (n=7).

Серед бактеріальних збудників при менінгітах з підтвердженою етіологією чинниками були St. epidermidis, St. aureus, N. meningitidis, в одному випадку T. pallidum, але в більшості випадків точну етіологію не встановлено. Серед вірусних збудників при менінгітах з підтвердженою етіологією (10,0%), чинником було знайдено віруси простого герпесу тип-1. Серед збудників енцефалітів з підтвердженою етіологією чинниками були 1) віруси простого герпесу - 26,1% (n=16, з них в 13 випадках ВПГ-1 (19,6%), в 3 випадках (6,5%) підтверджено змішану етіологію ВПГ-1/ВПГ-2, 2) цитомегаловірус - 8,7% (n=4), 3) віруси грипу - 8,7% (n=4).

Відмічено значну статистично достовірну різницю в швидкості встановлення діагнозу запального процесу між всіма групами ІП процесів і контрольними групами з моменту поступлення в стаціонар. Час встановлення діагнозу запального процесу ЦНС при ІП процесах складав 3,6±0,3 діб. При енцефалітах - 5,3±0,6, при абсцесах головного мозку - 4,0±0,9, при менінгітах - 2,2±0,3, при вірусних - 2,6±0,4, при бактеріальних - 2,0±0,3 відповідно; при геморагічних менінгітах - 2,5±0,4, при серозних - 3,0±0,7; швидше всього в разі гнійних менінгітів - 1,5±0,4 діб. В першу добу в стаціонарі діагноз запального процесу ЦНС встановлено лише в 3,6% (n=4) хворих, всі випадки з групи гнійних менінгітів.

При поступленні енцефаліти частіше всього помилково діагностувались як ГПМК за ішемічним типом в каротидному басейні (52,2%), рідше як ГПМК за ішемічним типом в вертебро-базилярному басейні (34,8%), менінгіти - як субарахноїдальні крововиливи (46,4%) та ГПМК за ішемічним типом в каротидному басейні (28,6%). В усіх випадках абсцеси помилкового діагностувались як ішемія в каротидному басейні. Геморагічні менінгіти частіше поступали з діагнозом субарахноїдального крововиливу (50,0%), рідше внутрішньомозкового крововиливу (25,0%); менінгіти гнійні частіше помилково діагностувались як субарахноїдальний крововилив та ГПМК за ішемічним типом в каротидному басейні (36,4% в обох випадках); менінгіти серозні частіше поступали з діагнозом субарахноїдального крововиливу (60,0%) та рідше ГПМК за ішемічним типом в каротидному басейні (40,0%).

Загальна летальність при ІП запальних процесах становила 16,4% (n=18). Парадоксально низьким показник виявився при енцефалітах - 4,3% (n=2), в порівнянні з контрольними - 25,0% (n=3). При вірусних менінгітах летальність була 20,0% (n=4), при бактеріальних - 33,3% (n=12), що суттєво вище ніж в контрольній групі менінгітів; при геморагічних менінгітах цей показник становив 25,0% (n=6), при гнійних - 45,5% (n=10), при серозних - летальних випадків не зафіксовано. При вірусній етіології летальність - 20,0% (n=4), при бактеріальній - 33,3% (n=12). При менінгітах летальність до 24 годин з моменту поступлення становила 14,3% (n=8) - всі випадки бактеріальної етіології з геморагічними або гнійними змінами в СМР.

У більшості хворих в результаті захворювання залишалась стійка неврологічна симптоматика - в 89,1% (n=82); в 95,5% (n=42) енцефалітів, в 87,5% (n=14) вірусних менінгітів, в 83,3% (n=20) бактеріальних менінгітів, в 75,0% (n=6) абсцесів головного мозку; в усіх випадках серозних менінгітів, в 77,8% (n=14) геморагічних і 83,3% (n=10) гнійних менінгітів.

Супутня запальна патологія іншої локалізації може суттєво погіршувати прогноз захворювання, в першу чергу це відноситься до менінгітів. При енцефалітах супутні запальні процеси відмічено рідше (39,1%), при чому з однаковою частотою захворювання придаточних пазух носа, пневмонії, інфекції сечовидільної системи. В двох останніх випадках характерний їх розвиток як ускладнень у важких хворих. Для ІП менінгітів супутня запальна патологія іншої локалізації була типовою, відмічалась в більшості хворих (76,8%), частіше пневмонії і запальні процеси ЛОР-органів. Пневмонії були одним з найнебезпечніших супутників, діагностувались в 39,3% менінгітів, частіше при геморагічних і гнійних, обтяжували перебіг. В частині випадків вони визначали несприятливий прогноз. Запальні процеси ЛОР-органів були більш типовими для гнійних менінгітів.

Наявність в анамнезі захворювань серцево-судинної системи не вказує на більшу імовірність ГПМК. При запальних ІП процесах в анамнезі нерідко відмічалась артеріальна гіпертензія та інші хвороби серця (в чверті ІП випадків, частіше при менінгітах). Підвищення АТ при поступленні відмічено в 30,4% при ІП енцефалітах, 39,3% при менінгітах, значно частіше при гнійних менінгітах - 63,6%. Виявлено кореляцію між наявністю артеріальної гіпертензії і важким перебігом ІП менінгітів в 72,2% і половині випадків ІП енцефалітів. Підвищення АТ при поступленні або анамнестичні данні про гіертензію, немолодий вік хворих в частині випадків ІП запальних процесів ЦНС були одними з факторів, що провокували помилковий діагноз ГПМК. Підвищення АТ було типовим симптомом в клініці ІП запальних процесів ЦНС. Артеріальна гіпертензія часто відмічалась в ситуації гострого розвитку внутрішньочерепної гіпертензії і ННГМ.

В залежності від вираженості неврологічних порушень ІП енцефаліти були розділені на легкі форми - біля чверті випадків, середньої важкості і важкі форми з наявністю значних вогнищевих дефіцитів, вираженої загально-мозкової симптоматики. Частина ІП енцефалітів характеризувались повільним розвитком, але частіше (78,3%) відмічалось швидке наростання симптоматики. Слід відмітити, що повна клінічна картина розвивалась повільніше ніж при іншій патології, що часто призводило до більш пізньої госпіталізації і діагностики. Кореляції між швидкістю наростання симптоматики та її вираженістю не відмічено. Хворі з ІП перебігом енцефалітів поступали в стаціонар в період розгортання основних клінічних симптомів. Клінічна картина ІП енцефалітів, хоча б в частині випадків із значним неврологічним дефіцитом і важким перебігом, не відрізнялась від контрольної групи.

Для ІП енцефалітів менінгеальні симптоми були менш характерні ніж для інших ІП процесів - в 34,8% хворих в динаміці і навіть рідше при поступленні. В залежності від характеру неврологічного дефіциту виділено 4 варіанти розвитку неврологічних симптомів при ІП енцефалітах: дебют 1) з пірамідної симптоматики з розвитком парезів (з порушеннями з боку ЧН чи без), 2) з порушень свідомості (з судомним синдромом чи без, з порушеннями з боку ЧН чи без), 3) комбінація двох попередніх варіантів, 4) тільки з порушень з боку черепної іннервації (без пірамідної симптоматики або порушень свідомості). В динаміці парези і порушення свідомості є характерними рисами. Парези в динаміці відмічено в більшості пацієнтів (69,6%), порушення свідомості різного ступеню - в 56,5%, до коматозного стану - в 13,0%; судомний синдром відмічався нечасто (17,4%). Симптоми, що вказували на розвиток ННГМ, відмічено в 52,2% випадків ІП енцефалітів.

71,4% ІП менінгітів, незалежно від розподілу за групами, складали важкі форми з вираженими неврологічними дефіцитами. ІП менінгіти - патологія, що дає найвищу летальність серед ІП запальних процесів ЦНС, особливо в разі гнійних менінгітів. Початок захворювання при менінгітах і менінгоенцефалітах у всіх випадках був гострий, коли симптоми ураження ЦНС виникали звичайно на протязі менше доби і швидко наростали, це відмічалось і при вірусних і бактеріальних менінгітах, але особливо при бактеріальній етіології і, в першу чергу, при гнійних формах, коли грубі неврологічні порушення могли розвиватись за декілька годин від початку захворювання.

Гіпертермія була типовою для ІП менінгітів і частіше відмічена при бактеріальній етіології. Типовим був розвиток захворювання на фоні явищ ГРЗ, наявність запальних процесів інших локалізацій, особливо пневмоній, запальних процесів вуха і придаточних пазух носа, що могли значно погіршувати перебіг і прогноз. Особливо це відноситься до пневмоній, що були типовими при геморагічних і гнійних менінгітах. При гнійних менінгітах однаково часто відмічено і пневмонії і запальні процеси придаточних пазух носа.

Менінгеальні симптоми були типовими для ІП менінгітів, відмічались вже при поступленні більше ніж в половині випадків, частіше при геморагічних, дещо рідше при гнійних менінгітах. В динаміці відмічені в переважній більшості хворих. Значне місце в клінічній картині займали загально-мозкові симптоми, що на відміну від енцефалітів і абсцесів були виражені суттєво більше і домінували в дебюті захворювання. На цьому фоні швидко, розвивалась вогнищева неврологічна симптоматика. Клінічні ознаки ННГМ при ІП менінгітах відмічено в 78,6%, частіше при гнійних менінгітах (90,0%), при геморагічних в 66,7%, при серозних - 80,0% випадків.

При поступленні порушення свідомості зафіксовано в 64,3% випадків ІП менінгітів, при бактеріальній етіології процент суттєво вище (77,8%). У всіх випадках гнійних менінгітів, де були порушення свідомості, вони були явними вже при поступленні. При гнійних менінгітах в коматозному стані поступало 54,5% хворих, при геморагічних - 16,7%, при серозних - 20,0%. З прогресуванням захворювання порушення свідомості відмічались у переважної більшості хворих (85,7%), при чому до коматозного стану в 46,4% хворих. В дебюті захворювання судомний синдром відмічено в 21,4% випадків ІП менінгітів, частіше при гнійних менінгітах. При ІП менінгітах парези при поступленні виявлялись відносно нечасто (17,9%), але в динаміці відмічались більше ніж в половині випадків, значно частіше при гнійних менінгітах (72,7%).

Максимальний неврологічний дефіцит при гнійних менінгітах досягав 8,55±0,47 балів, що суттєво вище ніж в будь-якій іншій групі хворих (p<0,05). При ІП менінгітах в середньому 6,98±0,36 балів, що також статистично достовірно вище ніж в інших групах запальних процесів і ГПМК (окрім ГПМК по типу САК). Відмічено високу кореляцію між максимальним неврологічним дефіцитом і вираженістю залишкових неврологічних порушень при геморагічних (с=0,970) і серозних менінгітах (с=0,976).

Гнійні менінгіти були найбільш важким варіантом ІП менінгітів з найвищою летальністю серед ІП запальних процесів і значними залишковими неврологічними порушеннями. Частіше поступали в коматозному чи пре-коматозному, інколи термінальному стані. У значної частини хворих при поступленні менінгеальних знаків не відмічено, вони з'являлись в динаміці, або не з'являлись взагалі при вкрай важкому перебігу.

Клініка геморагічних менінгітів в цілому відповідала перебігу гнійних, але початок захворювання частіше був безпосередньо на фоні явищ ГРЗ, з вираженими загально-мозковими проявами і порушеннями свідомості, в більшості випадків з явними менінгеальними симптомами. Вогнищева неврологічна симптоматика менш виражена ніж при гнійних, в динаміці в половні випадків виникали геміпарези.

Серозні менінгіти складали значно меншу частину ІП менінгітів і відрізнялись відносно невираженими загально-мозковими явищами і порушеннями свідомості. Частіше при поступленні відмічались випадки без менінгеальних симптомів, але вони звичайно виявлялись в динаміці. Хворі відрізнялись більш повільним розвитком захворювання, нетиповістю летальних випадків.

ІП менінгіти характеризувались і відрізнялись від типових менінгітів наступним: 1) меншою частотою менінгеального синдрому, 2) суттєво старшим віком хворих, що ближче до віку хворих з ГПМК, 3) значною частотою „судинного анамнезу” і підвищення АТ при поступленні, 4) дещо нижчою частотою загально-інфекційних проявів та явищ ГРЗ в найближчому анамнезі, 5) в більшості випадків виявлено гострі запальні процеси іншої локалізації.

Абсцеси головного мозку відносились до групи ІП процесів із значними неврологічними порушеннями. Початковий неврологічний дефіцит при поступленні в середньому становив 7,00±0,53 балів, що статистично значимо відрізняється від всіх груп ГПМК і ІП енцефалітів. Максимальний неврологічний дефіцит при абсцесах головного мозку був в середньому 7,50±0,57 балів, і також статистично значимо відрізнявся від всіх груп ГПМК і ІП енцефалітів.

Менінгеальні симптоми були нехарактерними для абсцесів головного мозку. Порушення свідомості відмічались в більшості випадків вже в дебюті захворювання і, поряд з пірамідною симптоматикою, були основними симптомами. Клініка характеризувалась поступовим розвитком симптомів протягом тривалого часу, і хворі звертались в стаціонар на фоні декомпенсації, коли виникав судомний синдром або різко поглиблювався геміпарез і розлади свідомості, при цьому завжди відмічалась чітка вогнищева симптоматика гемісферного ураження головного мозку.

Для всіх ІП запальних процесів ЦНС особливістю, що наближала їх прояви до ГПМК, була значна частота анамнестичних даних про судинні захворювання (артеріальна гіпертензія) і нерідко виявлення артеріальної гіпертензії при поступленні. Конкретні особливості вогнищевих симптомів провокували діагноз ГПМК в тому чи іншому судинному басейні. Особливостями, що наближали прояви ІП енцефалітів до ГПМК, були відносно невелика частота загально-інфекційних проявів, в частині випадків швидкий розвиток вогнищевих неврологічних дефіцитів і сам факт вогнищевих неврологічних дефіцитів. В разі ІП менінгітів, особливостями, що наближали їх прояви до ГПМК, були швидкий розвиток захворювання, виражені вогнищеві неврологічні дефіцити в значній частині випадків, та рідше невираженість або відсутність менінгеального синдрому. В разі абсцесів головного мозку, особливостями, що наближали їх прояви до ГПМК, були наявність чіткого вогнищевого неврологічного дефіциту, що відповідала судинному басейну внутрішньої сонної артерії, невираженість або відсутність загально-інфекційних проявів.

Встановлення первинного діагнозу ГПМК у хворих з ІП запальними процесами ЦНС частково можна пояснити одним дуже простим фактором: діагноз ГПМК в зв'язку з такою універсальною розповсюдженістю цереброваскулярної патології розглядається в першу чергу при огляді хворого з гострою вогнищевою неврологічною симптоматикою або загально-мозковими симптомами, наявністю менінгеальних знаків, і встановлюється майже автоматично при відсутності явних ознак іншої патології, а вже далі йде уточнення діагнозу.

Відмічена характерна залежність встановлення діагнозів різних варіантів ГПМК від наявності в неврологічному статусі деяких специфічних симптомів. Часто до помилкових первинних діагнозів судинного процесу веде наявність „типової” для того чи іншого судинного басейну неврологічної симптоматики досить часто на фоні підвищеного АТ і відносно низької частоти, або невираженості, загально-інфекційних симптомів на момент поступлення.

Відмічено високу кореляцію між наявністю в неврологічному статусі комбінації порушень свідомості і менінгеального синдрому з одного боку і помилковим діагнозом ГПМК по типу САК з іншого боку (звичайно в разі менінгітів). Відмічено значну кореляцію між наявністю симптомів ураження пірамідного шляху з встановленням помилкового діагнозу ГПМК в каротидному басейні (будь то за ішемічними чи геморагічним типом), особливо в разі енцефалітів і гнійних менінгітів. Абсолютну кореляцію відмічено в разі абсцесів головного мозку. Відсутність значних парезів і порушень свідомості в комплексі з порушеннями координації і симптомами ураження ЧН вели до діагнозу ГПМК за ішемічним типом в ВББ (звичайно при ІП енцефалітах).

При ІП енцефалітах запальні зміни крові відмічались далеко не завжди. Наприклад, лейкоцитоз лише в 39,1%, прискорення ШОЕ в більшій частині випадків (83,3%). При менінгітах лейкоцитоз відмічено в 57,1% випадків, частіше при геморагічних і гнійних. При енцефалітах і менінгітах лейкоцитоз був більш характерним для важких форм з вираженими неврологічними порушеннями, але нерідко не відмічався взагалі, інколи навіть серед важких форм. Більш того, нормальні значення лейкоцитозу відмічено в деяких летальних випадках менінгітів. Така ситуація відмічалась тільки при гнійних менінгітах. Високі показники лейкоцитозу при ІП менінгітах не обов'язково вказували на прогноз відносно важкість перебігу. Для серозних ІП менінгітів типовим був невисокий або нормальний лейкоцитоз. Прискорення ШОЕ відмічено у всіх випадках менінгітів. При абсцесах головного мозку запальні зміни крові відмічені лише в 2 випадках.

В частині хворих при менінгітах і енцефалітах відмічено порушення метаболізму глюкози і підвищення сечовини крові. При ІП енцефалітах гіперглікемію відмічено в 16,7% випадків, при менінгітах в 52,0%, частіше при геморагічних і гнійних. Підвищення сечовини крові відмічено в 17,6% випадків ІП енцефалітів і в 37,5% менінгітів. Підвищення обох показників корелювало з важкістю стану хворих, і відмічалось при значних неврологічних порушеннях або в термінальному стані.

АКТ головного мозку при поступленні інформативна щодо виявлення вогнищевих змін була в незначній кількості енцефалітів і менінгітів. Вогнищеві зміни відмічено при енцефалітах з підтвердженою герпетичною або ЦМВ- етіологією. Розширення шлуночкової системи було більш характерно для менінгітів, особливо гнійних. На КТ головного мозку з контрастуванням процент виявлення вогнищевих змін був вище, тим більше, що повторно обстеження проводилось звичайно через декілька днів після первинного. Вогнищеві зміни в світлі попереднього діагнозу ГПМК нерідко трактувались як вогнища ішемії в разі гіподенсивних вогнищ або інсульт-гематоми в разі гіперденсивних вогнищ при геморагічних менінгітах. Патогномонічних змін для запальних процесів на КТ головного мозку не відмічено. При абсцесах головного мозку ні при первинному ні при повторному КТ з контрастуванням не було заключень про наявність абсцесу, в частині випадків було „підтверджено” ГПМК. Діагноз абсцесу верифіковано або в ході оперативного втручання, або на МРТ.

МРТ - більш чутливий метод щодо вогнищевих змін. Вогнищеві зміни виявлено в 66,7% випадків енцефалітів і 62,5% менінгітів. При енцефалітах вогнищеві зміни відмічались як в разі герпетичної, ЦМВ- етіології, так і неуточненої етіології, хоча для герпетичних енцефалітів більш типовою була локалізація в базальних відділах лобно-скроневих долей. Відмічено кореляцію між наявністю вогнищевих змін та КТ або МРТ і важким перебігом захворювання. В разі виявлення багато-вогнищевих змін, вони звичайно не вкладались в один судинний басейн. На МРТ надавалась сама різноманітна оцінка вогнищевих змін: абсцес, об'ємне утворення, зона ішемії, енцефаліт, і т.п., що вказувало на недостатню специфічність змін на МРТ головного мозку. Зміни на МРТ головного мозку були не завжди специфічні для різних груп запальних процесів. Незважаючи на це, в багатьох випадках саме зміни на АКТ та МРТ, їх динаміка, вимагали проведення діагностичного пошуку, виконання ЛП, а в кінцевому результаті в комплексі з іншими даними (що не відповідали типовій картині ГПМК) сприяли діагностиці запального процесу.

Дані аналізу СМР не однозначні. Підвищення вмісту білка в СМР відмічено у всіх випадках енцефалітів. Визначено різницю (p<0,05) між значеннями вмісту білка при ІП (0,263±0,024 г/л) і К енцефалітах (0,111±0,017 г/л). Протеінорахія була помірною в обох групах. Плеоцитоз при ІП енцефалітах відмічено в 33,3%, звичайно він був незначним (в середньому 16±6 кл/мкл, максимум 120 клітин). Кореляції між величинами плеоцитозу і протеінорахії при ІП енцефалітах не отримано. Цитоз швидко регресував на фоні лікування і у всіх випадках повертався до норми за тиждень, а протеінорахія трималась до декількох тижнів.

Протеінорахія відмічена у всіх випадках менінгітів. Статистично достовірну різницю величин відмічено тільки між геморагічними і контрольними менінгітами. Найвищий вміст білка був при геморагічних менінгітах (в середньому 1,244±0,152 г/л), при гнійних - 0,820±0,124 г/л, при серозних - 0,521±0,121 г/л. Кореляції між значеннями протеінорахії і важкістю перебігу менінгітів не відмічено. В ряді випадків (21,2%) відмічено білково-клітинну дисоціацію, що свідчила про важкість перебігу. При гнійних менінгітах таку ситуацію відмічено тільки в летальних випадках.

Нормоцелюлярний цитоз при поступленні відмічено в 26,9% ІП всіх менінгітів. При повторному виконанні ЛП, звичайно наступного дня, плеоцитоз відмічено у всіх випадках. Це вказує на те, що частина хворих поступали в строки, коли запальні зміни в СМР ще не розвились. Нормоцелюлярний цитоз при підвищенні вмісту білка СМР при гнійних менінгітах були поганою прогностичною ознакою, і всі ці випадки виявились летальними.

В більшості випадків ІП менінгітів плеоцитоз був переважно нейтрофільним (73,1%) - у всіх випадках гнійних менінгітів, при геморагічних і серозних менінгітах рідше. Найвищий плеоцитоз відмічено при гнійних менінгітах (3449±1882 клітин), при геморагічних - в середньому 594±158, при серозних - 247±70. Еритроцити в СМР при ІП менінгітах відмічено у всіх випадках геморагічних форм, в середньому 10259±2332 кл/мкл. Кореляції між кількістю еритроцитів і важкістю перебігу менінгіту не відмічено.

Аналіз даних показав, що важкий стан при ІП запальних процесах ЦНС частково був зумовлений відсутністю відповідного патогенетичного і етіотропного лікування до моменту встановлення діагнозу.

Для ІП процесів є характерним відповідний анамнез, на основі якого можна вже при поступленні виділити хворих з високою імовірністю запального процесу. Критерій „відповідного анамнезу” включає в себе наявність однієї або декількох ознак: а) ГРЗ або відомий запальний процес іншої локалізації при поступленні, на початку захворювання або в останні 2 тижні, б) гіпертермія на початку захворювання або в останні 2 тижні, в) гіпертермія при поступленні. Як видно з таблиці 2, відповідний анамнез був наявним в 54,5% випадків ІП запальних процесів, рідше при енцефалітах. Типовим він був при менінгітах, особливо геморагічних та гнійних. Згідно цього критерію йде досить чітке розмежування від ГПМК. Хоч і при ГПМК цей анамнез можливий, проте для запальних процесів він був типовим.

Рання діагностика запальних процесів ЦНС потребує використання ефективного алгоритму оцінки анамнестичних і первинних клінічних і параклінічних даних. Значна частина хворих доставлялась в стаціонар з помилковим діагнозом ГПМК. „Класичний” підхід до діагностики, ігнорування важливих анамнестичних і клінічних даних, можливо як результат недостатньої досвідченості, часто і були передумовою існування випадків „інсультоподібних” запальних процесів ЦНС. Класичні симптоми запальних процесів і ГПМК суттєво відрізняються, і в той же час зустрічаються діагностичні помилки. Загально-інфекційні прояви часто ігноруються на перших етапах, хоч відповідні анамнестичні дані і мають місце у значної частини хворих. Супутня патологія ЛОР-органів, пневмонії, пієлонефрити часто виявляються запізно.