Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози після аварії на Чорнобильській АЕС

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут ендокринології та обміну речовин

iм. В.П. Комісаренка АМН України

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози після аварії на Чорнобильській АЕС

Коваленко Андрій Євгенович

Київ - 2003

Анотація

Коваленко А.Є. Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози після аварії на Чорнобильськії АЕС. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2003.

Проаналізовано результати лікування 1218 хворих на рак щитовидної залози. У результаті аварії на ЧАЕС зросла кількість папілярних карцином в осіб дитячого, підліткового і юнацького віку, можливо пов'язаних із радіаційним впливом. Основним діагностичним критерієм, що визначає показання до оперативного лікування осередкових утворень щитовидної залози, є цитологічне дослідження пунктату пухлини. Програма лікування папілярного раку щитовидної залози містить у собі тиреоїдектомію з втручанням на лімфатичних колекторах шиї, аблацію залишкової тиреоїдної тканини і метастазів ¹³¹I та супресивну гормонотерапію. Розроблено метод операції у хворих на рак щитовидної залози, заснований на використанні впливу високочастотного струму для електророзтину та електрокоагуляції тканин. Оперативне втручання дозволяє провести етап мобілізації щитовидної залози в зоні розташування прищитовидних залоз і поворотних гортанних нервів у прецизійному виконанні. Запропоновані методи лікування, розроблена техніка операції дозволили знизити частоту ускладнень, зменшити кількість рецидивів і досягти високого рівня виживання.

Ключові слова: рак щитовидної залози, аварія на Чорнобильської АЕС, хірургічне лікування, електрохірургічна тиреоїдектомія, прогностичні чинники, рецидив раку, показники виживання та летальності.

Аннотация

Коваленко А.Е. Особенности клиники и хирургического лечения больных раком щитовидной железы после аварии на Чернобыльской АЭС. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2003.

В работе представлены результаты обследования и хирургического лечения 1218 больных раком щитовидной железы, оперированных в отделе хирургии эндокринных желёз Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины. Определено, что в период после аварии на Чернобыльской АЭС достоверно возросло количество папиллярных карцином у лиц детского, подросткового и юношеского возраста, возможно связанных с фактом радиационного воздействия.

Сформулированы принципы оптимальной диагностической и лечебной программы опухолей щитовидной железы, возникших у населения Украины в послеаварийный период. Показано, что решающим диагностическим критерием, определяющим показания к оперативному лечению очаговых образований щитовидной железы, является цитологическое исследование пунктата опухоли, полученного при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ.

Анализ клинических характеристик рака щитовидной железы показал, что папиллярные карциномы у лиц детского, подросткового и юношеского возраста обладают высоким биологическим потенциалом злокачественности, проявляющимся экстратиреоидным распространением опухоли и лимфогенным метастазированием. Подтверждено, что в послеаварийный период основным методом хирургического лечения рака щитовидной железы является экстрафасциальная тиреоидэктомия с радикальным вмешательством на лимфатических коллекторах шеи.

Разработан и внедрён в клиническую практику метод операции при раке щитовидной железы, основанный на использовании воздействия высокочастотного тока для электрорассечения и электрокоагуляции тканей. Предложенное вмешательство позволяет выполнить этапы мобилизации щитовидной железы в зоне расположения паращитовидных желез и возвратных гортанных нервов в прецизионном исполнении, снижая количество таких послеоперационных осложнений, как ларингеальный парез и гипопаратиреоз.

Результаты пятилетнего наблюдения за больными раком щитовидной железы после радикального лечения показали более высокий уровень выживаемости и меньшее число рецидивов заболевания при выполнении тиреоидэктомии с последующей терапией ¹³¹I и супрессивной гормонотерапией по сравнению с оперативным вмешательством органосохраняющего характера и супрессивной терапией тиреоидными препаратами.

Анализ прогностических факторов, влияющих на исход заболевания, показал, что риск летальности при раке щитовидной железы в наибольшей степени зависит от возраста больных, наличия экстратиреоидного распространения опухоли и широкого регионарного метастазирования.

Установлена недостаточность неспецифического иммунного ответа при раке щитовидной железы, характеризующаяся снижением функциональной активности естественных киллерных клеток, биологической активности интерлейкина-2 и требующая неспецифической иммунной коррекции в общем комплексе лечения.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической практике при лечении больных опухолями щитовидной железы в отделениях эндокринной хирургии.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, авария на Чернобыльской АЭС, хирургическое лечение, электрохирургическая тиреоидэктомия, прогностические факторы, рецидив рака, показатели выживаемости и летальности.

Summary

Kovalenko A.Ye. Peculiarities of the clinics and surgical treatment of patients with thyroid cancer after the Chornobyl accident. - Manuscript.

Thesis for the Degree of Doctor of Medical Sciences, specialty 14.01.14 - Endocrinology. - Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2003.

The results of treatment of 1218 patients with thyroid cancer are presented. As a result of the Chornobyl accident, it has been noted an increase in the number of papillary carcinomas among children, adolescents, and young adults, which are possibly linked to radiation effect. The main diagnostic criterion that determines surgical treatment of thyroid nodules is cytological study of tumour punctate. The program of treatment includes thyroidectomy with intervention on cervical lymph nodes, ablation of thyroid residual tissue and metastases with ¹³¹I, and suppressive hormonal therapy. A method of surgery of thyroid cancer has been developed based on the effects of high-frequency current for electrical incision and coagulation of tissue. Surgical intervention enables thyroid mobilization, using precision method, in the area of parathyroid glands and nervus laryngeus recurrens. The proposed methods of treatment and technique of surgery allowed to decrease the incidence of complications, reduce the number of relapses, and achieve a high survival rate.

Key words: thyroid cancer, Chornobyl accident, surgical treatment, electrosurgical thyroidectomy, prognostic factors, cancer relapse, survival and mortality rates.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останнє десятиліття захворюваність на рак щитовидної залози збільшилася в 1,5-2 рази [Feldt-Rasmussen U. 1996; Gimm O. 2001]. Щорічна захворюваність на рак щитовидної залози згідно з реєстрами різних країн складає від 1,2 до 2,6 випадків у чоловіків і від 2,0 до 3,8 - у жінок на 100 000 населення [Delisle M.J. et al., 1996; Schlumberger M.J. et al., 2000]. Щорічна смертність від раку щитовидної залози у жінок у 2 разу вища, ніж у чоловіків і складає від 0,2 до 1,2 у чоловіків та від 0,4 до 2,8 у жінок на 100 000 населення [Franceschi S. et al., 1993; Mazzaferri E.L., Kloos R.T. 2001].

У квітні 1986 року внаслідок вибуху реактора на Чорнобильській АЕС в атмосферу були викинуті мільйони кюрі радіонуклідів, серед яких були ізотопи йоду. Критичним органом, схильним до опромінення, виявилась щитовидна залоза [Тронько Н.Д. и соавт., 1991; Лихтарёв И.А., Тронько Н.Д. 1994; Цыб А.Ф. и соавт., 1995; Karaoglou A. et al., 1996]. Сформована ситуація визначила можливість розвитку радіаційно індукованого раку щитовидної залози у потерпілих осіб дитячого і підліткового віку з мінімальним латентним періодом 4-5 років [Тронько Н.Д. и соавт., 1991, 1995, 1999; Комиссаренко И.В. и соавт., 1992, 1995, 2002; Эпштейн Е.В. и соавт., 1993, 1999; Олейник В.А. и соавт., 1995; Богданова Т.И. 1996; Демидчик Е.П. и соавт., 1996; Черенько М.П. и соавт., 1996, 2001; Процык В.С. и соавт., 1997, 2001; Черенько С.М. и соавт., 2000].

Ріст злоякісних новоутворень щитовидної залози в Україні, зміна характеру перебігу захворювання, особливо в групі хворих дитячого віку, змушують переглянути традиційні методи діагностики і лікування тиреоїдного раку, розробити і впровадити в клінічну практику нові підходи лікування.

Досі дискутуються питання тактики лікування осередкових утворень щитовидної залози, їхня онкологічна небезпека. Обговорюється інформативність тонкоголкової аспіраційної біопсії з цитологічним дослідженням пунктату пухлини та інтраопераційного експрес-гістологічного дослідження [Романчишен А.Ф. и соавт., 1992; Божок Ю.М. 1999; Пинский С.Б. и соавт., 1999; Marinuzzi G. et al., 2000; Al-Shaikh A. et al., 2001].

Найактуальнішим для хірурга є питання визначення обсягу оперативного втручання на щитовидній залозі при її злоякісному ураженні. Прагнення до цілості тиреоїдної тканини викликано меншим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень [Ольшанский В.О. и соавт., 1991; Демидчик Е.П. и соавт., 1996]. Виконання тиреоїдектомії є більш радикальним втручанням, що дозволяє проводити терапію ¹³¹I [Комиссаренко И.В. и соавт., 2000; Blackburn D.J. et al., 2000; Mazzaferri E.L., Kloos R.T. 2001].

Дискутується питання про обсяг оперативного втручання на регіонарних лімфатичних колекторах шиї при їх метастатичному ураженні. Потребують обговорення виконання превентивної лімфаденектомії, інтраопераційної діагностики метастазування, ступеня довжини дисекції шиї [Комиссаренко И.В. и соавт., 2002; Catarci M. et al., 2001; Cheah W.K. et al., 2002].

Складними залишаються питання оперативного втручання при інвазивних формах раку, після первинно нерадикальних оперативних втручань, при локальних рецидивах і метастазах [Комиссаренко И.В. и соавт., 2001; Пинский С.Б. и соавт., 1999; Романчишен А.Ф. 1998; Gimm O. 2001; Machens A. et al., 2001].

Досвід лікування хворих молодого віку з радіаційно-індукованим тиреоїдним раком в Україні є унікальним. Залишаються не вирішеними питання його довгострокового прогнозування, вплив різноманітних клініко-морфологічних чинників на рецидивування пухлини і виживання хворих [Демидчик Е.П. и соавт., 1996; Комиссаренко И.В. и соавт., 2002; Привалов В.А. и соавт., 1991; Процык В.С. и соавт., 1997; Шлюмберже М. и соавт., 1999; Blackburn D.J. et al., 2000; Hay I.P. et al. 2002].

Наведений далеко неповний перелік невирішених і суперечливих питань, що стосуються проблеми діагностики і лікування раку щитовидної залози, визначає актуальність проведення досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планами науково-дослідних робіт Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (№№ держреєстрації 0193 U 042291; 0195 U 006842; 0198 U 001282; 0196 U 018213, 1993-1999 рр.).

Подана наукова праця є фрагментами інститутських міжнародних науково-практичних програм: європейський проект JSP-4 "Діагностика, лікування та профілактика радіоіндукованого раку щитовидної залози у дітей"; пілотний проект "АЙФЕКА" "Щитовидна залоза. Міжнародні програми ВООЗ. Медичні наслідки аварії на ЧАЕС"; спільний Українсько-Японський проект Хіросимського університету "Діагностика, лікування та морфологічні дослідження раку щитовидної залози в дітей, що постраждали після аварії на ЧАЕС"; Українсько-Американський тиреоїдний проект Національного інституту раку США 79-01 "Дослідження раку та інших захворювань щитовидної залози в Україні, викликаних Чорнобильською аварією".

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на рак щитовидної залози на основі дослідження клінічних характеристик захворювання в період після аварії на Чорнобильській АЕС, створення алгоритму раціональної діагностики, розробки сучасної програми та методики хірургічного лікування, спрямованих на підвищення онкологічної радикальності і зниження рівня післяопераційних ускладнень.

Задачі дослідження

1. Виявити особливості клінічного перебігу раку щитовидної залози у хворих різноманітних вікових груп.

2. Здійснити порівняльну оцінку клінічних проявів раку щитовидної залози в періоди до і після аварії на Чорнобильській АЕС і визначити основні характеристики його перебігу в післяаварійний період.

3. Виробити адаптовану до умов післяаварійної ситуації в Україні оптимальну хірургічну тактику при осередкових ураженнях щитовидної залози, розробити діагностично-лікувальний алгоритм.

4. Визначити хірургічні тактичні підходи до обсягу первинних і повторних операцій на щитовидній залозі при її злоякісних ураженнях, рецидивах захворювання та після нерадикальних втручань.

5. Розробити метод електрохірургічного оперативного втручання при захворюванні на рак щитовидної залози і вивчити ефективність його клінічного застосування.

6. Оцінити функціональний стан щитовидної залози та діагностичну значимість деяких пухлинних маркерів при захворюванні на рак щитовидної залози.

7. Визначити імунологічний статус хворих доброякісними і злоякісними новоутвореннями щитовидної залози.

8. Вивчити результати різноманітних методів комбінованого лікування хворих на рак щитовидної залози.

9. Вивчити характер рецидивів, показники виживання і летальності при захворюванні на рак щитовидної залози в залежності від основних прогностичних чинників.

Об'єкт дослідження - злоякісні новоутворення щитовидної залози у населення України.

Предмет дослідження - клінічна характеристика раку щитовидної залози у пацієнтів різноманітних вікових груп у періоди до і після аварії на Чорнобильській АЕС; методика оперативного втручання при захворюванні на рак щитовидної залози; функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи; показники клітинного і гуморального імунітету; віддалені результати лікування хворих на рак щитовидної залози (рецидивування, виживання, летальність).

Методи дослідження - аналіз клінічних характеристик захворювання здійснювався за розробленою картою спостереження хворого на рак щитовидної залози; верифікація діагнозу і розповсюдженість пухлини визначалися ультразвуковими, рентгенологічними, радіологічними, цитологічними, морфологічними методами; гормональні дослідження і визначення пухлинних маркерів виконувалися методом радіоімунологічного аналізу; імунологічний статус хворих визначався аналітичними тестами другого рівня за Р.В. Петровим; віддалені результати лікування оцінювалися методом лінкіджа даних Національного канцер-реєстру України; вірогідність отриманих результатів досліджувалася статистичними методами.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні проведений порівняльний клінічний аналіз закономірностей розвитку та особливостей клінічного перебігу раку щитовидної залози у хворих різних вікових груп у періоди до і після аварії на Чорнобильській АЕС. Виявлено, що в післяаварійний період вірогідно зросла кількість папілярних карцином в осіб дитячого, підліткового і юнацького віку, можливо пов'язаних із фактом радіаційного впливу.

Визначено основні тенденції розвитку онкотиреоїдної хірургії в Україні за останні 10-15 років. Підтверджено, що в післяаварійний період основним методом хірургічного лікування папілярного раку щитовидної залози у хворих дитячого, підліткового і юнацького віку є екстрафасціальна тиреоїдектомія. Уточнено клініко-морфологічні критерії, що дозволяють визначити онкологічно адекватний обсяг оперативного втручання при карциномі щитовидної залози.

Запропоновані оптимізована діагностично-лікувальна тактика і алгоритм при осередкових захворюваннях щитовидної залози, адаптовані до умов післяаварійної ситуації в Україні і засновані на раціональному використанні сучасної інструментальної та лабораторної діагностики, насамперед, тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії під контролем УЗД.

Вперше на підставі результатів п'ятирічного спостереження за хворими визначена ефективність різноманітних комбінованих методів лікування післяаварійного папілярного раку щитовидної залози. Підтверджено, що виконання тиреоїдектомії з подальшою терапією ¹³¹I дозволяє поліпшити віддалені результати лікування у порівнянні з оперативним втручанням органозберігаючого характеру.

Вперше показана можливість використання високочастотного струму з метою виконання хірургічного втручання на щитовидній залозі, що дозволило використовувати отримані дані для розробки і впровадження в клінічну практику методу операції при тиреоїдній карциномі. Запропоноване оперативне втручання передбачає вплив високочастотного струму з частотою 515 кГц, потужністю від 30 до 60 Вт на щитовидну залозу для електророзтину і електрокоагуляції тканини. Плавне регулювання потужності здійснюється за допомогою апарата "Electrosurgery ESU-123" фірми Aloka. Застосування високочастотного струму цих параметрів дозволяє делікатним методом виконати етапи прецизійної (точної) мобілізації частки щитовидної залози в зоні розташування прищитовидних залоз і поворотних гортанних нервів, що сприяє підвищенню онкологічної радикальності оперативного втручання і зменшенню числа післяопераційних ускладнень (Держпатент України: "Засіб лікування раку щитовидної залози" № 6856 від 31 березня 1995 р.).

Встановлена недостатність неспецифічної імунної реакції-відповіді при захворюванні на рак щитовидної залози, що характеризується зниженням функціональної активності природних клітин-кілерів і біологічної активності інтерлейкіну-2. Це потребує неспецифічної імунної корекції в загальному комплексі лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Досвід хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози дозволив сформулювати практичні рекомендації, що стосуються питань тактики і обсягу оперативного втручання при вузлових формах зоба, підозрі на тиреоїдний рак, при мікрокарциномах, широкоінвазивних формах раку, рецидивах захворювання і первинно-нерадикальних оперативних втручаннях.

Розроблені і впроваджені в практику охорони здоров'я алгоритми лікування вузлових форм зоба і раку щитовидної залози з врахуванням умов післяаварійної ситуації в Україні.

Розроблена, запатентована і впроваджена техніка електрохірургічної тиреоїдектомії у хворих на рак щитовидної залози, що дозволяє знизити інвалідизуючі післяопераційні ускладнення, такі як ларінгеальний парез і стійкий гіпопаратиреоз.

Розроблені для практичної охорони здоров'я рекомендації з профілактики розвитку паратиреоїдної недостатності при хірургічному лікуванні раку щитовидної залози.

За матеріалами дисертації отримано 3 Держпатента України на розроблені методи хірургічного лікування раку щитовидної залози.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана на базі відділу хірургії ендокринних залоз Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. Автором самостійно обгрунтовані актуальність і необхідність проведення дослідження, його мета і задачі, проведений аналіз наукової літератури, патентно-інформаційний пошук. Дисертантом розроблена програма досліджень, самостійно проведений аналіз первинних даних госпітального реєстру хірургічного відділення. Безпосередньо здобувачем проводилося спостереження за 870 хворими на рак щитовидної залози, у 384 хворих самостійно проведено оперативні втручання. Дисертантом особисто виконані фото, розрахунки статистичних показників, сформулювані всі положення і висновки роботи та оформлена дисертація.

Ультразвукове дослідження щитовидної залози та регіонарних колекторів лімфовідтоку проведено в лабораторії функціональної діагностики (завідувач - член-кор. АМН України, д.м.н., проф. О.В. Епштейн). Цитологічне дослідження пухлин щитовидної залози здійснені в лабораторії цитології і генетики (завідувач - с.н.с., к.б.н. Ю.М. Божок). Морфологічне дослідження проведено в лабораторії морфології ендокринної системи (завідувач - д.б.н., проф. Т.І. Богданова) та в патологоанатомічному відділенні клініки (завідувач - к.м.н. Я.М.Черній). Гормональні дослідження і визначення пухлинних маркерів виконувались в лабораторії радіології і рентгенології за участю д.м.н. проф. В.М. Славнова (завідувач - к.м.н. В.В.Марков). Показники імунологичной резистентності організму вивчалися в лабораторії ендокринної регуляції імуногенезу за участю професора В.Ф. Чеботарьова та пров.н.с., к.м.н. Г.А. Замотаєвої.

Автор щиро вдячний керівникам та співробітникам цих лабораторій за увагу до його досліджень і допомогу.

Наукова праця дисертанта в 1996-1997 рр. визнана гідною стипендії Кабінету Міністрів України (Постанова № 2 Президії Комітету по Державних преміях України в галузі науки і техніки від 2 жовтня 1996 р.).

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації були повідомлені і обговорені на Міжнародному симпозіумі "Рак щитовидной железы у детей" (Бетезда, США, 1992), Міжнародному симпозіумі "Злокачественные опухоли головы и шеи у детей" (Москва, Россия, 1993), XVII з'їзді хірургів України (Львів, 1994), V з'їзді ендокринологів України "Сучасні проблеми експериментальної і клінічної ендокринології" (Івано-Франківськ, 1994), Науково-практичній конференції "Сучасні проблеми клінічної та експериментальної трансплантології" (Київ, 1995), Науково-практичній конференції "Актуальні питання морфогенеза" (Чернівці, 1996), VI конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996), I міжнародній конференції "Радиационные последствия Чернобыльской катастрофы" (Минск, Беларусь, 1996), Міжнародному симпозіумі "Радиация и здоровье человека" (Нагасаки, Япония, 1996), Науково-практичній конференції "Променева діагностика, променева терапія" (Київ, 1998), II конгресі хірургів України (Донецьк, 1998), II міжнародній конференції "Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи" (Київ, 1998), VII Російському симпозіумі з хірургічної ендокринології "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Липецк, Россия, 1998), Міжнародній конференції європейської комісії "Радиация и тиреоидный рак" (Кембридж, 1999), VIII Російському симпозіумі з хірургічної ендокринології "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Казань, Россия, 1999), 38 Всесвітньому конгресі хірургів Міжнародного хірургічного товариства (Відень, Австрія 1999), XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000), VI з'їзді ендокринологів України (Київ, 2001), 3 Міжнародній конференції "Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: результати 15-літніх досліджень" (Київ, 2001), II Національному з'їзді фармакологів України "Фармакологія 2001 - крок у майбутнє" (Дніпропетровськ, 2001), Х з'їзді онкологів України (Крим, 2001), IV Міжнародній конференції "Діти Чорнобиля - медичні наслідки і соціально-психологічна реабілітація" (Київ, 2003), наукових конференціях Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (1994, 1995, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 53 роботи, у тому числі: 1 колективна монографія, 28 статей у наукових спеціалізованих виданнях, 3 авторських посвідчення на винаходи, 21 робота в збірниках наукових праць і тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 349 сторінках тексту і складається з вступу, дев'яти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (534 вітчизняних і закордонних джерела). Робота ілюстрована 18 малюнками, 16 фотографіями, 75 таблицями.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи досліджень. У основу роботи покладений досвід обстеження, лікування і спостереження за 1218 хворими із злоякісними новоутвореннями щитовидної залози, що знаходилися у відділі хірургії ендокринних залоз Інституту ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України протягом 1980-1999 рр.

Було обстежено 1218 хворих, з них пацієнтів чоловічої статі - 296 (24,3%), жіночої статі - 922 (75,7%). Вік хворих був у межах від 4 до 84 років. Середній вік хворих склав 35,6 1,67 років. У чоловіків середній вік був 33,1 0,92 роки, у жінок - 38,2 1,23 років.

У зв'язку із задачами дослідження хворі були розділені на декілька вікових груп, що визначені за схемою вікової періодизації онтогенезу людини, прийнятої в 1975 р. на 7 Всесоюзній конференції АПН СРСР із проблем вікової морфології, фізіології і біохімії.

Вікова група 4-20 років (дитячий, підлітковий і юнацький вік) склала 346 хворих, із них 121 чоловік і 225 жінок. Вікова група 21-40 років (зрілий вік 1 періоду) - 322 пацієнти, із них 60 чоловіків і 262 жінки. Вікова група 41-60 років (зрілий вік 2 періоду) - 405 хворих, із них 78 чоловіків і 327 жінок. Вікова група 61 рік і старші (літній вік) - 145 хворих, із них 37 чоловіків і 108 жінок.

У віці максимальної працездатності було 727 (59,7%) пацієнтів. У віці між 41 і 60 роками оперовано 405 (33,2%) хворих, що склало найбільшу групу. Кожний сьомий пацієнт був старший 60 років, що певним чином впливало на особливості перебігу захворювання і визначення тактики лікування.

Ступінь поширення карцином визначався за клініко-морфологічною класифікацією пухлин щитовидної залози в системі TNM Міжнародної протиракової спілки, четвертого видання 1987 р., перегляду 1993 р.

У більшості хворих, направлених для оперативного лікування, пухлина відповідала I стадії - 763 (62,6%) пацієнти. Пухлини II стадії виявлені у 223 (18,3%) пацієнтів, III стадії - у 187 (15,4%) пацієнтів і IV стадії - у 45 (3,7%) хворих.

Необхідно відзначити, що рак щитовидної залози діагностувався в I і II стадіях у 80,9% спостережень. Майже в кожного третього (39,4%) хворого карцинома поширилася за межі щитовидної залози. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах були виявлені в 33,1% спостережень, віддалені метастази - в 2,8 % спостережень.

Гістологічною формою, що зустрічалася найчастіше, виявився папілярний рак щитовидної залози (938, - 77,0%); фолікулярний рак був діагностований у 172 (14,1%) хворих, медулярний рак - у 74 (6,1 %) хворих і анапластичний рак - у 34 (2,8%) пацієнтів (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл форм раку щитовидної залози за морфологічною будовою

Показник	Гістологічна форма раку щитовидної залози	Всього хворих
	Папілярний	Фолікулярний	Медулярний	Анапластичний
Кількість хворих	938	172	74	34	1218
%	77,0	14,1	6,1	2,8	100

Відомості про хворих отримані в результаті первинного обстеження, вивчення історій хвороб, амбулаторних карт, протоколів автопсії. Отримані дані заносилися в спеціально розроблену уніфіковану карту і надалі використовувалися для аналізу. Віддалені результати лікування визначалися методом лінкіджа даних Національного канцер-реєстру України.

Діагноз раку щитовидної залози, форма захворювання, топічна локалізація пухлини і метастазів, ступінь поширеності пухлини підтверджувалися спеціальними методами обстеження.

Ультразвукове дослідження щитовидної залози робили на апараті "Toshiba"-240 датчиком із частотою 7,5 MHz у масштабі реального часу. На підставі даних ультрасонографії вивчалися розміри і форма щитовидної залози, її топографоанатомічне співвідношення з м'язами й органами шиї, визначалися дифузійні і локальні зміни щільності тиреоїдної паренхіми. Крім щитовидної залози, робили ультразвукове дослідження лімфатичних колекторів шиї.

Цитологічна діагностика раку щитовидної залози. Пунктати новотворів щитовидної залози одержували за допомогою тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем ультразвукової сонографії. Аспірацію клітин вузла виконували через тонкі голки 25-22 G. Фарбування отриманих мазків здійснювалося за Май-Грюнвальд-Гімза (MGG). З метою постановки діагнозу мазки досліджувалися під мікроскопом "Leica" (Німеччина).

Морфологічне дослідження пухлин щитовидної залози робили методом світлової мікроскопії. Під час проведення остаточного гістологічного дослідження матеріал вивчали макроскопічно, потім тканину пухлини, позапухлинної частини щитовидної залози і метастазів у лімфатичні вузли фіксували в 10% нейтральному формаліні, зневоднювали в етанолах і заливали в парафін. Препарати зафарбовували гематоксиліном і єозином. Аналіз препаратів робили на мікроскопах "Nikon", "Olympus" (Японія).

Гормональні дослідження і визначення пухлинних маркерів виконували методом радіоімунологічного аналізу. Визначення вмісту в плазмі крові вільного тироксину (Т_4в), тиреотропіну (ТТГ), білкових пухлинних маркерів: тиреоглобуліну (ТГ), феритину, раково-ембріонального антигену (РЄА) і ₂-мікроглобуліну (₂-МГ) здійснювалося методом радіоімунологічного аналізу за допомогою стандартних наборів Інституту біоорганічної хімії АН Республіки Бєларусь і фірми "CIS bio International" (Франція). Радіометричні дослідження проб виконували на багатоізотопному гамма-лічильнику "Гамакорд П" фірми "Mils Laboratorys Incorporated" (Австрія).

Показники імунологічної резистентності організму у хворих із пухлинами щитовидної залози. Використовувалися імунологічні аналітичні тести другого рівня (за Р.В.Петровим), що характеризують потенціал протипухлинного імунітету і ступінь агресивності пухлинного росту:

- активність природних кілерних клітин (ЕКК) визначали цитотоксичним тестом у модифікації І.Ф.Круглової (1992). Результат виражали величиною цитотоксичного індексу у відсотках (ЦІ, %);

- лімфоцитарний гамма-інтерферон (-ІНФ) визначали методикою M.Ho, J.F.Enders (1959) за його активністю в гальмуванні цитопатичного ефекту вірусу везикулярного стоматиту в культурі фібробластів;

- біологічну активність інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) оцінювали в костимуляційному тесті проліферації тимоцитів;

- імунні комплекси, що циркулюють (ЦІК), визначали методом преципітації їх поліетиленгліколем ("Serva", мол. маса 6000) із наступним виміром оптичної щільності досліджуваних зразків на спектрофотометрі СФ-46 при 450 нм і виражали в одиницях оптичної щільності на 100 мл сироватки крові (Е450103).

Статистичне опрацювання отриманих даних відбувалося за допомогою методів математичної статистики. Для порівняння середніх абсолютних величин застосовували параметричний критерій (t) Стьюдента. При порівняльному аналізі відносних величин було використано критерій відповідності ч². У роботі використовувалися комп'ютери IBM PC AT. Статистичні розрахунки здійснювалися з використанням автоматизованої системи ведення бази даних пацієнтів хірургічного профілю (Sur Dep) та пакета прикладних програм "Statistica" V 5.5.

Особливості клінічного перебігу раку щитовидної залози. У результаті проведених досліджень відзначено, що в період після аварії на Чорнобильській АЕС, починаючи з 1990 року, вірогідно збільшилася кількість спостережень папілярних карцином щитовидної залози серед хворих дитячого, підліткового та юнацького віку. До 1990 року в цій віковій групі спостерігалися поодинокі випадки тиреоїдного раку: 1980-1982 рр. - 4; 1983-1985 рр. - 3; 1986-1988 рр. - 7 спостережень. Вже в 1990-1991 рр. було відзначено 29 пацієнтів з папілярною карциномою щитовидної залози; у 1992-1993 рр. їх кількість зросла до 59, у 1994-1995 рр. - до 85, у 1996-1997 рр. - до 72, і в 1998-1999 рр. - до 74 спостережень. Таким чином, загальна кількість дітей і підлітків із папілярною карциномою щитовидної залози в перше п'ятиліття після аварії (1986-1990 рр.) зросла в 4 рази, у друге і третє п'ятиліття (1991-1999 рр.) - у 19 разів порівняно з доаварійним періодом (мал. 1).

Встановлено, що більшість спостережень папілярного раку щитовидної залози відзначено в осіб, що мешкають у контрольованих після аварії регіонах України: Київська область - 114 спостережень (33,0%), Чернігівська - 48 спостережень (14,6%), Житомирська - 45 спостережень (13,3%), Черкаська - 23 спостереження (6,3%), Рівненська - 16 спостережень (4,4%), що певною мірою можна етіологічно зв'язати з фактом радіаційного впливу.

Визначено, що мінімальний латентний період розвитку пухлинного процесу в щитовидній залозі склав 4 роки від моменту аварії. Аналіз віку хворих дітей на період 1986 року показав, що ріст захворюваності відбувався більшою мірою за рахунок тих дітей, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання в 1986 році у віці від народження до 8 років. Максимальна кількість спостережень (n=55) була у дітей першого року життя.

Можливість етіологічного зв'язку виникнення папілярних карцином у пацієнтів дитячого і підліткового віку з фактом радіаційного впливу підтверджує те, що починаючи з 1990 року протягом кожного наступного року збільшувався мінімальний вік оперованих хворих, народжених до Чорнобильської катастрофи. У 1990 році він склав 4 роки, у 1991 і 1992 - 6 років, у 1993 - 7 років, у 1994 - 8 років, у 1995 - 9 років, у 1996 - 10 років, у 1997 - 11 років, у 1998 - 12 років, у 1999 - 13 років. У хворих, народжених після аварії на Чорнобильській АЕС з годом появився зсув у бік підвищення середнього віку пацієнтів, тобто, їх "старіння" в міру збільшення часу з моменту аварії на ЧАЕС. Через 10 років після аварії у хворих зрілого віку 1 періоду (21-40 років) збільшилася кількість спостережень папілярних карцином на 18 % у порівнянні з доаваріїним періодом. Ці факти побічно підтверджують радіаційний генез післяаварійних випадків тиреоїдного раку.

У другому і третьому післяаварійному п'ятиріччі (1991-1999 рр.) відзначений ріст кількості спостережень раку щитовидної залози у пацієнтів старших вікових груп (41-60 і 61-84 року). Збільшення карцином серед хворих старшого віку було поступовим і цілком могло бути викликане поліпшенням якості діагностики осередкових захворювань щитовидної залози, широким впровадженням ультразвукових методів обстеження, своєчасною цитологічною діагностикою, підвищенням ефективності профілактичних оглядів населення (мал. 1).

Таблиця 2. Розподіл хворих дитячого та підліткового віку за віком на момент операції

Вік хворих	Кількість хворих по рокам
	1989	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999
4	1	2	-	-	-	-	-	-	-	-	-
5	-	1	-	1	-	-	-	-	-	-	-
6	-	1	1	2	-	-	-	-	-	-	-
7	-	2	1	5	1	-	-	-	-	-	1
8	-	2	-	5	4	7	-	1	1	1	-
9	-	1	1	3	1	3	3	-	-	-	-
10	-	-	-	2	1	5	3	6	-	-	-
11	2	2	3	2	1	4	5	6	5	1	1
12	-	1	2	4	3	3	10	6	4	9	2
13	-	-	1	1	3	2	4	10	7	8	5
14	-	2	-	1	3	5	7	4	7	7	5

Примітка: - мінімальний вік прооперованих хворих

Порівняльний аналіз спостережень раку щитовидної залози показав, що в період після аварії на Чорнобильській АЕС в Україні змінилося традиційне співвідношення морфологічних форм захворювання. У післяаварійний період у хворих вікової групи 4-20 років на 63,7% зросла частка папілярного раку у спектрі усіх видів карцином щитовидної залози (табл. 3). Якщо за 5 років доаварійного періоду (1981-1985 рр.) у цій віковій групі частка папілярних карцином складала 25,0 %, то вже в перше п'ятиліття після аварії (1986-1990 рр.) їхня кількість зросла до 81,2%, у 1991-1995 рр. - до 89,6% і в 1996-1999 рр. - до 95,3%. Саме збільшення частки папілярних тиреоїдних карцином у післяаварійному періоді у хворих вікової групи 4-20 років можна зв'язати з чинником радіаційного впливу.

Наші дослідження показали, що клінічні характеристики раку щитовидної залози у післяаварійний період мають особливості, які визначають доопераційну діагностичну програму, характер оперативного втручання і прогноз захворювання.

Папілярні карциноми щитовидної залози, що виникли в період після аварії на Чорнобильській АЕС у хворих вікової групи 4-20 років, відрізняються за своїми клінічними характеристиками від спостережень доаварійного періоду і мають високий біологічний потенціал злоякісності.

Морфологічні дослідження цих тиреоїдних карцином показали, що більш ніж у 90% випадків вони являють собою папілярну карциному. Найбільше поширені пухлини солідної, фолікулярної і змішаної солідно-фолікулярної будови [Рибаков С.Й., Комісаренко І.В., Богданова Т.І., Коваленко А.Є. 1994].

Таблиця 3. Частка хворих папілярною карциномою серед усіх хворих на рак щитовидної залози

Вікові групи	Група хворих	Часові періоди	Всього
		1981 - - 1985	1986 - - 1990	1991 - - 1995	1996 - - 1999
4-20 років	Усього хворих із карциномою	8	32	155	151	346
	Папілярна карцинома	2 25,0 %	26* 81,2 %	139* 89,6 %	144* 95,3 %	311 89,8 %
21-40 років	Усього хворих із карциномою	39	46	85	146	316
	Папілярна карцинома	28 71,7 %	29 63,0 %	65 76,0 %	131 89,7 %	253 80,0 %
41-60 років	Усього хворих із карциномою	45	64	107	182	398
	Папілярна карцинома	34 75,5 %	27 42,1 %	77 71,9 %	131 71,9 %	269 66,5 %
61-84 років	Усього хворих із карциномою	21	27	51	44	143
	Папілярна карцинома	14 66,6 %	12 44,4 %	27 52,9 %	35** 79,5 %	88 61,5 %

Примітки:

* - вірогідність розходжень для аналізованої групи і групи 1981-1985 рр., Р < 0,05;

** - вірогідність розходжень для аналізованої групи і групи 1986-1990 рр.,Р < 0,05.

Отримані нами результати про високу агресивність раку щитовидної залози у дітей, що постраждали від Чорнобильської катастрофи, узгоджуються з даними інших авторів [Демидчик Е.П. и соавт. 1996; Shore R.E. 1996; Ron E. 1999; Bingol-Kologlu M. et al. 2000]. Клінічний перебіг папілярного раку щитовидної залози характеризувався коротким попереднім періодом розвитку з відсутністю ознак зміни загальносоматичного статусу хворих, вираженою органо- і лімфоінвазивністю. Практично у половини хворих дитячого і підліткового віку відзначено екстратиреоїдне поширення пухлини - 47,0%, трахеальна інвазія - 16,8%, регіонарне метастазування - 56,9 % (табл. 4).

Вікові групи хворих 21-40 і 41-60 років за своїм характером були однорідні і прогностично більш сприятливі. В обох групах переважали пухлини категорії Т₂ - 43,4% і 41,9%, відповідно. У хворих вікових груп 21-40 років і 41-60 років кількість пухлин, що виходять за межі капсули щитовидної залози, була дещо меншою (36,4% і 34,9%), ніж у пацієнтів до 20 років і старших 60 років (табл. 4).

Таблиця 4. Прогностично несприятливі клінічні характеристики раку щитовидної залози у хворих різних вікових груп

Клінічна характеристика пухлини	Вікові групи
	4-20 років	21-40 років	41-60 років	61-84 років
Регіонарне метастазування	56,9 %	30,6 %	18,5 % *	26,6 % *
Екстратиреоїдне поширення	47,0 %	36,4 %	34,9 %	53,8 %
Розмір пухлини Більше 4 см	16,1 %	21,2 %	20,3 %	42,2 % *

Примітка: * - вірогідність розходжень для аналізованої групи і групи 4-20 років, Р < 0,05.

Злоякісні пухлині щитовидної залози у пацієнтів старших 60 років характеризувалися вираженими локально-інвазивними властивостями. Прогноз у пацієнтів старшого віку погіршували такі чинники, як високий рівень екстратиреоїдного поширення пухлини (53,8%), наявність трахео-гортанної інвазії (28,9%), розміри пухлини понад 4 см (42,2%), більша частка медулярного та анапластичного раку щитовидної залози (табл. 4).

Хірургічне лікування раку щитовидної залози. Сформована ситуація в Україні змінила наші підходи до лікування хворих з осередковими ураженнями щитовидної залози. З огляду на умови післяаварійної ситуації, нами застосована діагностично-лікувальна програма, заснована на обов'язковій оцінці онкологічного ризику усіх виявлених осередкових змін щитовидної залози. При цьому увага приділялася анамнезу захворювання, характеру виявлення, даним фізикального огляду. При виборі методу лікування враховувалися: стать хворого, вік, наявність радіаційного впливу в анамнезі, проживання в контрольованій зоні, розміри пухлини, її консистенція, рухливість, характер шийної лімфоаденопатії. Об'єктивізація даних первинного огляду здійснювалася УЗД щитовидної залози і лімфатичних вузлів шиї. Вирішальним моментом підтвердження діагнозу було цитологічне дослідження пунктату пухлини, отриманого при тонкоголковій аспіраційній біопсії осередкових уражень щитовидної залози.

Консервативне лікування тиреоїдними гормонами було можливе при доброякісності вузла, відсутності ознак кистовидної дегенерації і рівні ТТГ крові ? 2,0 мМО/л. Чинниками підвищеного онкологічного ризику, що враховували при виборі методу лікування вузлового зоба, були: розміри вузла понад 30 мм, вік до 20 і понад 60 років, чоловіча стать хворих, підвищена щільність вузла, можливість радіаційного впливу в анамнезі і ріст вузла більше 5 мм за 6 місяців.

Аналіз хірургічних підходів клініки у відношенні обсягу оперативного втручання при захворюванні на рак щитовидної залози показав значну їхню зміну в періоди до і після аварії на Чорнобильській АЕС.

У доаварійний період виконання оперативного втручання з приводу пухлини щитовидної залози передбачало можливість збереження ендокринної функції органа, при цьому досить часто злоякісність процесу встановлювалася під час остаточного гістологічного дослідження. У період 1981-1985 рр. частка органозберігаючих операцій при захворюванні на рак щитовидної залози складала 80,5%. Тотальна тиреоїдектомія була зроблена тільки у пятої частини пацієнтів - 19,5% (табл. 5).

У післяаварійний період, з огляду на збільшення випадків раку щитовидної залози з можливим радіаційним генезом, високий біологічний потенціал їхньої злоякісності, ми переглянули хірургічну тактику і прийшли до висновку, що основним лікувальним методом є екстрафасціальна тиреоїдектомія із серединною і двосторонньою модифікованою дисекцією шиї при метастатичному ураженні.

Вироблена нами хірургічна тактика заснована на рекомендаціях Національної загальної мережі з ракових захворювань (версія 1.2000) [Mazzaferri E.L., Kloos R.T. 2001].

Таблиця 5. Еволюція підходів до обсягу оперативних втручань на щитовидній залозі при папілярній карциномі в періоди до і після аварії на Чорнобильській АЕС

Види оперативних втручань	Співвідношення видів операцій
	1981 - 1985	1986 - 1990	1991 - 1995	1996 - 1999
Органозберігаюча операція	80,5 %	70,2 %	37,3 % *	19,7 % *,**
Тиреоїдектомія	19,5 %	29,8 %	62,7 % *	80,3 % *,**

Примітки:

* - вірогідність розходжень для аналізованого періоду та періоду 1981-1985 рр., Р < 0,05;

** - вірогідність розходжень для аналізованого періоду та періоду 1986-1990 рр., Р < 0,05.

Серед всіх оперованих хворих у першому п'ятиріччі після аварії частка тиреоїдектомії при захворюванні на папілярній рак щитовидної залози зросла в 1,5 рази з 19,5% до 29,8%. У період із 1991 по 1995 роки кількість тиреоїдектомії збільшилася в 3,2 рази у порівнянні з доаварійним періодом (до 62,7%) і в 1996 - 1999 роках - у 4,1 рази (до 80,3%) (табл. 5).

Виконання тиреоїдектомії підвищило радикалізм оперативного втручання і дозволило проводити лікування метастазів папілярних карцином радіоактивним йодом. Аналіз рецидивів захворювання показав, що виконання тиреоїдектомії знижувало кількість локальних рецидивів у зоні щитовидної залози в 3,2 рази порівняно з органозберігаючими операціями. Серед 519 виконаних органозберігаючих операцій локальні рецидиви, що потребували повторного втручання, виявлені у 12 хворих, що склало 2,3%. З 699 пацієнтів після виконання первинної тиреоїдектомії рецидив розвинувся тільки у 5 (0,7%) спостереженнях.

Досвід хірургічного лікування раку щитовидної залози в післяаварійний період дозволив уточнити комплекс клініко-морфологічних критеріїв, що характеризують пухлинний процес і дозволяють визначити адекватний обсяг оперативного втручання.

Онкологічно радикальним мінімальним обсягом оперативного втручання можна вважати повну екстрафасціальну лобектомію (або гемітиреоїдектомію). Вона була завершена і онкологічно адекватна, якщо видалений перешийок, внутрішня третина протилежної частки та щитовидно-язикової зв'язки при наявності уніфокальної папілярної карциноми до 1 см у діаметрі, розташованої в межах частки щитовидної залози, або фолікулярної мінімально інвазивної карциноми такого ж розміру.

Необхідність здійснення остаточної тиреоїдектомії після раніше виконаної первинної органозберігаючої операції була обгрунтована гістологічним типом, розмірами пухлини, наявністю ознак інвазії в капсулу пухлини та її судини, значним поширенням, наявністю ознак багатофокусного росту, віком хворого, фактом радіаційного опромінення в анамнезі. Повторне втручання виконувалося в недоторканій під час первинної операції ділянці шиї, що забезпечувало її мінімальну травматичність.

Метод електрохірургічної тиреоїдектомії при захворюванні на рак щитовидної залози. Розширення показань до виконання тиреоїдектомії при захворюванні на рак щитовидної залози призвело до необхідності розробки нових видів операцій, що поєднують у собі онкологічну радикальність втручання з профілактикою таких післяопераційних ускладнень, як гіпопаратиреоз і ушкодження поворотних гортанних нервів. Методики електрохірургічних оперативних втручань належать до спеціальних методів лікування і використовуються при терапії злоякісних пухлин різноманітної локалізації [Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. 1979; Долецкий С.Я. и соавт. 1980].

Досвід хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози дозволив розробити та практично впровадити метод електрохірургічної тиреоїдектомії із застосуванням екстрафасціальної техніки виділення щитовидної залози при збереженні зовнішнього листка її капсули в зоні розташування прищитовидних залоз і поворотних гортанних нервів.

Оперативне втручання передбачало вплив високочастотного струму для електророзтину і електрокоагуляції тканин тіла пацієнта з частотою 515 кГц, потужністю від 30 до 60 Вт. Застосування потужності струму в 60 Вт дозволяло досягти найбільшої зони коагулонекрозу, що розсікає тканини і забезпечує абластичність операції при виділенні всієї щитовидної залози. Потужність струму понад 60 Вт сильно пошкоджує навколишні тканини. При виділенні щитовидної залози в найбільш небезпечній зоні розташування прищитовидних залоз і поворотних гортанних нервів використовували струм потужністю 30 Вт, що менше пошкоджує навколишні тканини. Потужність струму менша 30 Вт є недостатньою для проведення електророзтину і електрокоагуляції тканин. Плавне регулювання потужності струму здійснювалося за допомогою апарата "Electrosurgery ESU-123" фірми "Aloka", що дозволяло визначити оптимальний режим для кожного етапу операції.

Клінічна оцінка результатів застосування методу електрохірургічної тиреоїдектомії здійснена у 136 паціентів у порівнянні з групою хворих, яким тиреоїдектомія виконана в стандартному варіанті (128 спостережень).

Запропонована оперативна техніка дозволила досягти ретельного і надійного гемостазу, досягти "сухого операційного поля" і виконати етап виділення прищитовидних залоз і поворотних гортанних нервів у прецизійному виконанні. Метод електрохірургічної тиреоїдектомії дозволив попередити можливість кровотечі в післяопераційному періоді, уникнути накладення численних синтетичних лігатур, скоротити тривалість втручання і зменшити кількість інфекційних раневих ускладнень.

Застосування елетрохірургічної тиреоїдектомії знижувало кількість таких специфічних післяопераційних ускладнень як ларінгеальний парез у 2,2 рази (з 8,0% до 3,7%) і стійкий гіпопаратиреоз у 2,9 рази (із 4,4% до 1,5%).

Впровадження методики оперативного втручання в клінічну практику дозволило скоротити середню тривалість перебування хворого в стаціонарі. Виконання тиреоїдектомії в електрохірургічному варіанті скоротило післяопераційний ліжко-день у 2,6 разів у порівнянні зі стандартним методом операції (з 10,7 ± 0,2 до 4,1 ± 0,1 діб).

Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у хворих на рак щитовидної залози і діагностична значимість визначення пухлинних маркерів. На підставі даних радіоімунологічного визначення вмісту у крові тиреотропіну і вільного тироксину проаналізований функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у хворих на рак щитовидної залози і дана оцінка діагностичної значимісті таких пухлинних маркерів, як тиреоглобулін, раково-ембріональний антиген, феритин, ₂-мікроглобулін.

Відзначено відсутність функціональних порушень гіпофізарно-тиреоїдної системи при папілярній карциномі щитовидної залози. Аналіз вмісту тиреоглобуліну у крові хворих папілярною карциномою щитовидної залози показав, що у порівнянні з контролем (20,7 5,79 мкг/л), його рівень був підвищений як у дитячому (183,7 12,28 мкг/л), так і в дорослому віці (118,4 19,16 мкг/л). У хворих з наявністю регіонарних метастазів вміст тиреоглобуліну був у 3 рази вищим (228,2 21,62 мкг/л), ніж у пацієнтів без метастатичного ураження (75,9 11,21 мкг/л).

Вміст таких пухлинних маркерів, як феритин і ₂-мікроглобулін, у хворих на папілярну карциному щитовидної залози не відрізнявся від контрольної групи і не залежав від ступеня поширеності пухлинного процесу.

Чутливішим маркером захворювання на рак щитовидної залози був раково-ембріональний антиген (РЭА). Відзначено підвищення рівня РЭА в 1,4 рази у хворих дитячого віку (6,8 0,12 мкг/л) у порівнянні з дорослими пацієнтами (4,7 0,51 мкг/л, Р < 0,05). Результати порівняльної оцінки вмісту РЭА у хворих із пухлинами щитовидної залози показали вірогідне підвищення рівня РЭА у групі осіб із фолікулярною карциномою (9,17 1,8 мкг/л), що в 1,6 разів вище, ніж при папілярній карциномі (5,44 0,37 мкг/л, Р < 0,05), і в 2,6 разів вище, ніж при фолікулярній аденомі (3,5 0,91 мкг/ л, Р < 0,01).

Імунологічний статус хворих із новоутвореннями щитовидної залози.

Останніми роками широко обговорюється роль імунної системи в патогенезі неоплазії щитовидної залози [Чеботарев В.Ф. 2000; Baker J.R., Fosso C.K. 1993; Cordero O.J. et al. 1997]. Порівняльна характеристика показників системи імунітету у хворих із пухлинами щитовидної залози показала недостатність захисних реакцій при папілярній карциномі. Найбільш показовими параметрами були функціональна активність природних кілерних клітин (ПКК) і біологічна активність інтерлейкіну-2 (ІЛ-2). Зміни показників імуногенезу більше залежали від характеру захворювання, ніж від віку хворих.

Зокрема, функціональна активність природних кілерних клітин була вірогідно знижена у всіх вікових групах при папілярній карциномі у порівнянні з групою хворих із доброякісними пухлинами щитовидної залози. Така ж залежність у вигляді зниження біологічної активності інтерлейкіну-2 відзначена у всіх групах хворих на папілярну карциному. Зниження рівня лімфоцитарного гамма-інтерферону (-ІНФ) і збільшення вмісту імунних комплексів, що циркулюють (ЦІК) було відзначено при всіх видах пухлин щитовидної залози у порівнянні з контролем і не залежало від злоякісності процесу.

Результати спостереження після хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози. Проведено аналіз 67 рецидивів раку щитовидної залози, що розвинулися після первинного радикального лікування. Стосовно усієї групи хворих що обстежувалася, частка рецидивів складала 5,5%.

...