Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози після аварії на Чорнобильській АЕС

Локальні рецидиви раку щитовидної залози в тиреоїдній тканині, що залишилася, або в ложі залози після її повного видалення були у 17 хворих (1,4%). У 12 хворих рецидив виник після первинно виконаної органозберігаючої операції на щитовидної залозі, у 5 - після тиреоїдектомії.

Рецидиви в лімфатичних вузлах шиї зустрічалися в 2,9 разів частіше, ніж локальні рецидиви в зоні розташування щитовидної залози. У 50 хворих (4,0%) відзначений рецидив регіонарних метастазів в ділянці шиї і середостіння. Більшість метастазів відзначено в яремно-каротидному лімфатичному басейні бічного відсіку шиї - 41 спостереження (3,3%). Дещо рідші рецидиви відзначалися в лімфатичних вузлах центрального відсіку шиї - 8 спостережень (0,6%) і групи медіастінальних лімфатичних вузлів - 1 спостереження (0,1%).

Аналіз термінів виникнення метастатичних рецидивів показав, що більшість із них виявлено в ранній період після первинного лікування. Протягом 1 року рецидиви метастазів виникли у 26 хворих (52,0%), протягом 2 року - у 8 хворих (16,0%), протягом 3 року - у 4 хворих (8,0%). У більшості випадків це були спостереження папілярних карцином у хворих молодого віку.

Досвід лікування хворих показав, що основним методом хірургічної профілактики локального рецидиву пухлини в залишку щитовидної залози або зоні її розташування є виконання первинної тиреоїдектомії.

Профілактика розвитку метастазів у лімфатичних вузлах шиї полягає в обов'язковій ревізії зон регіонарного метастазування, і при наявності ураження, виконання серединної і модифікованої дисекції достатньої протяжності, відповідно анатомо-топографічним орієнтирам шиї.

Отримані нами результати про сприятливий довгостроковий прогноз і високий відсоток вилікуваних хворих при адекватному первинному лікуванні диференційованих форм раку щитовидної залози цілком узгоджуються з відомими даними літератури [Комиссаренко И.В. и соавт. 1998, 2003; Романчишен А.Ф. 1998; Пинский С.Б. и соавт. 1999; Процык В.С. и соавт. 2001; Демидчик Е.П. и соавт. 2003].

Вивчення віддалених результатів лікування протягом 5 років після операції проведено в 900 оперованих хворих. Померли в різні терміни після оперативного лікування 66 пацієнтів. Рак щитовидної залози став причиною смерті 54 (6,0%) хворих. Основною причиною смерті у цих хворих була канцерозна легенева дисемінація.

Прогностичний аналіз виживання хворих на рак щитовидної залози показав значимість таких чинників як: вік, стать, стадія захворювання, гістологічний тип, поширеність первинної пухлини і регіонарне метастазування.

Віддалений прогноз у хворих вікової групи 4-20 років при радикальності первинного лікування можна вважати сприятливим. У групі хворих 4-20 років виживання склало 98,2%. У цілому прогноз у хворих до 40 років був кращим (виживання - 97,3%, летальність - 2,1%), ніж у пацієнтів старших 40 років. Вік понад 40 років збільшував ризик летальності у 8 разів - із 2,1% до 17,2% .

Морфологічну форму захворювання прийнято вважати основним чинником, що впливає на прогноз. При папілярному раку щитовидної залози прогноз був сприятливий - п'ятирічне виживання складало 95,1% при низьких показниках летальності - 3,9%. При фолікулярній карциномі п'ятирічне виживання складало 88,4%, летальність - 10,1%. П'ятирічне виживання при захворюванні на медулярний рак було дещо нижчим, ніж при захворюванні на фолікулярний рак, - 83,7% і трохи вищим був рівень летальності - 11,6%. Найвища летальність відмічена при захворюванні на анапластичній рак - 31,0%.

Клінічна стадія захворювання є основним критерієм, на якому грунтується прогноз при епідеміологічних дослідженнях. Показники виживання і летальності мали лінійну залежність. При I стадії виживання пацієнтів становило 98,8%, знижуючись при IV стадії до 23,5%. Обернена залежність відзначалася при оцінці безпосередньої летальності від раку, зростаючи від 0,6% при I стадії до 76,5% при IV стадії.

Дуже важливим прогностичним чинником стала поширеність пухлини за межі щитовидної залози. Наявність пухлини категорії Т_1-3 прогностично було більш сприятливим. П'ятирічне виживання при пухлині категорії Т₁ складало 92,1%, Т₂ - 96,8% і Т₃ - 94,5 %. Виживання при пухлині категорії Т₄ знижувалося до 88,4%. Ризик летальності від раку щитовидної залози збільшувався при єкстратиреоїдному поширенні пухлини в 3,2 рази - з 3,1% (категорія Т_1-3) до 9,9% (категорія Т₄).

Наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах менше впливало на показники летальності. Прогноз погіршувало тільки велике регіонарне метастазування за всіма лімфатичними колекторами шиї категорії N₂. Ризик померти при наявності метастазів категорії N₂ (18,0%) був у 4,2 рази вищим, ніж при відсутності метастазів (4,2%), і в 2,5 рази вищим, ніж при метастазах категорії N₁ (7,2%).

Значимість статі, як чинника ризику, була мінімальною. Рівень виживання був практично однаковий у чоловіків (89,5%) і в жінок (93,7%), але розвиток раку щитовидної залози в чоловічому організмі був агресивнішим, ніж у жіночому. У чоловіків було дещо більше пацієнтів, які продовжували хворіти (8,1%), у порівнянні з жінками (5,1%). Ризик померти від раку у чоловіків (8,6%) був в 1,6 разів вищим, ніж у жінок (5,2%).

На показники летальності від раку щитовидної залози впливав вибір програми первинного лікування. Аналіз результатів комбінованого лікування хворих із диференційованими формами раку щитовидної залози показав, що виконання тиреоїдектомії у поєднанні з терапією ¹³¹I та супресивною гормонотерапією знижувало можливість розвитку рецидивів папілярного раку щитовидної залози до 5,1% із 8,1% при оперативних втручаннях органозберігаючого характеру з супресивною гормонотерапією.

Найбільша ефективність повного видалення щитовидної залози з наступною радіойодотерапією була відзначена серед хворих дитячого і підліткового віку. У цій групі пацієнтів виконання тиреоїдектомії з терапією ¹³¹I знижувало частку рецидивів у 2,5 рази - із 14,0% до 5,6%.

Програма лікування папілярного раку щитовидної залози у вигляді тиреоїдектомії з радіойодтерапією та супресивною гормонотерапією знижувала безпосередню летальність від захворювання в 2,8 рази (із 6,3% до 2,2%) і підвищувала п'ятирічне виживання (із 89,3% до 97,3%) у порівнянні з органозберігаючою операцією і супресивною гормонотерапією.

лікування рак щитовидній залоза

Висновки

1. У дисертації наведені нові підходи до вирішення актуальної наукової проблеми клінічної ендокринології - підвищення ефективності лікування хворих на рак щитовидної залози, що виникли в Україні після аварії на Чорнобильській АЕС. Дослідження клінічних характеристик раку щитовидної залози в до- і післяаварійний періоди, досвід і оцінка результатів хірургічного лікування дозволили створити сучасну діагностично-лікувальну програму і методики оперативних втручань, адаптовані до умов післяаварійної ситуації в Україні, що спрямовані на підвищення онкологічної радикальності і зниження рівня післяопераційних ускладнень.

2. Після аварії на Чорнобильській АЕС змінилося співвідношення морфологічних форм раку щитовидної залози за рахунок збільшення папілярних карцином у хворих дитячого, підліткового і юнацького віку з 25,0% у доаварійний період до 81,2% - у першому і до 95,3% - у третьому післяаварійних п'ятиліттях, що можливо етіологічно зв'язати з фактом радіаційного впливу.

3. Клінічні прояви раку щитовидної залози в різних вікових групах характеризуються найбільш вираженими агресивними властивостями захворювання у хворих до 20 і старших 60 років. У молодих пацієнтів високий ступінь злоякісності обумовлений великим лімфогенним метастазуванням папілярних карцином (56,9% регіонарне метастазування), а у хворих старших 60 років - локально-інвазивними властивостями пухлин нижчого клітинного диференціювання (53,8% екстратиреоїдне поширення).

4. Збільшення кількості хворих дитячого, підліткового і юнацького віку папілярною карциномою щитовидної залози визначило еволюцію хірургічної тактики. Методом вибору в лікуванні папілярного раку щитовидної залози стала тиреоїдектомія із серединною і двобічною модифікованою дисекцією шиї. Кількість виконаних тиреоїдектомій збільшилася в 4,1 разів - з 19,5% у доаварійний період до 80,3% у третьому післяаварійному п'ятиріччі.

5. Виконання первинної тиреоїдектомії дозволяє підвищити радикальність втручання, запобігти можливості внутрішньозалозистої дисемінації пухлини і знизити ризик розвитку локальних рецидивів захворювання в зоні щитовидної залози в 3,2 рази (з 2,3% при органозберігаючих операціях до 0,7% - при тиреоїдектомії).

6. Розроблено метод електрохірургічного оперативного втручання при захворюванні на рак щитовидної залози у вигляді тиреоїдектомії з використанням високочастотного струму з частотою 515 кГц і потужністю 30-60 Вт, виробленим апаратом "Electrosurgery ESU-123" фірми "Aloka", що дозволяє підвищити абластичність операції і знизити кількість таких специфічних післяопераційних ускладнень як ларінгеальний парез у 2,2 рази (з 8,0% до 3,7%) і стійкий гіпопаратиреоз у 2,9 рази (з 4,4% до 1,5%).

7. Оцінена значимість прогностичних чинників, що впливають на показники виживання та летальності при захворюванні на рак щитовидної залози. Ризик летальності від раку щитовидної залози підвищують: вік понад 40 років - у 8 разів (із 2,1% до 17,2%); екстратиреоїдне поширення пухлини - у 3,2 рази (з 3,1% до 9,9%); регіонарне метастазування - у 2,4 рази (з 4,2% до 10,4%); чоловіча стать - у 1,6 разів (із 5,2% до 8,6%).

8. Комбінований метод лікування папілярного раку щитовидної залози у вигляді тиреоїдектомії з наступною терапією ¹³¹I і супресивною гормонотерапією дозволяє поліпшити віддалені результати лікування у порівнянні з оперативним втручанням органозберігаючого характеру і супресивною терапією тиреоїдними препаратами, знижуючи скориговану летальність у 2,8 разів (із 6,3% до 2,2%) і підвищуючи п'ятирічне виживання із 89,3% до 97,3%.

9. Діагностична значимість вільного тироксину, тиреотропіну, тиреоглобуліну, феритину і ₂-мікроглобуліну при захворюванні на рак щитовидної залози невисока і не дозволяє використовувати ці показники в клінічній диференційній діагностиці пухлинного процесу. Підвищення рівня раково-ембріонального антигену (РЄА) у хворих із фолікулярною карциномою у 1,6 разів у порівнянні з папілярною карциномою і в 2,6 разів у порівнянні з фолікулярною аденомою потребує проведення подальших клініко-морфологічних досліджень пухлин щитовидної залози фолікулярного походження.

10. У хворих папілярною карциномою щитовидної залози виявлена недостатність імуногенезу в доопераційному періоді, що виражається в зниженні функціональної активності природних кілерних клітин у 1,7 разів і біологічної активності інтерлейкіна-2 у 1,8 разів. Ці показники потребують контролю і, при необхідності, проведення неспецифічної імунокоригуючої терапії у загальному комплексі післяопераційного лікування.

1. Осередкові ураження щитовидної залози понад 10 мм у діаметрі підлягають онкологічній оцінці при первинному звертанні хворого. При цьому вирішальним є проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії з цитологічним дослідженням пунктату пухлини.

2. У хворих карциномою щитовидної залози рекомендується виконання екстрафасціальної тиреоїдектомії з візуалізацією і збереженням поворотного гортанного нерва і прищитовидних залоз.

3. При експрес-гістологічному висновку "фолікулярна неоплазія" рекомендується виконання екстрафасціальної лобектомії з видаленням перешийка, внутрішньої третини протилежної частки і щитовидно-язикової з'вязки.

4. При оцінці показань для остаточної тиреоїдектомії з приводу карциноми щитовидної залози варто враховувати чинники: гістологічний тип пухлини, вік до 20 і понад 60 років, розміри пухлини понад 1 см, наявність ознак її інвазії за межі капсули і судини щитовидної залози, багатофокусний ріст пухлини, затримку у первинному лікуванні понад 12 місяців, факт радіаційного опромінення в анамнезі.

5. При виконанні тиреоїдектомії з приводу раку щитовидної залози з метою електророзтину і електрокоагуляції тканин рекомендується використання високочастотного струму з частотою 515 кГц і потужністю 30-60 Вт за допомогою апарата "Electrosurgery ESU-123" фірми "Aloka".

6. При наявності явних ознак нежиттєздатності прищитовидної залози або її випадковому видаленні під час виконання тиреоїдектомії показана автотрансплантація фрагментованої паратиреоїдної тканини в грудинно-ключично-сосковий м'яз із медикаментозною підтримкою рівня кальцію крові протягом 3 місяців.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Хирургическое лечение рака щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 1993. - № 12. - C. 40-43. (Автором самостійно проведено планування дослідження, підбір, обстеження, лікування хворих, узагальнення результатів, статистична обробка, написання статті).

2. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Демченко Н.П., Кваченюк А.Н. Современные подходы и перспективы лечения рака щитовидной железы // Врачебное дело. - 1995. - № 9-12. - С. 23-26. (Пошук літератури, підбір, обстеження, хірургічне лікування хворих, верифікація даних обстежень, узагальнення отриманих результатів, статистична обробка результатів, написання статті).

3. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Демченко Н.П., Кваченюк А.Н. Метод абластической диатермоэлектроэксцизии при выполнении операций по поводу рака щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 1995. - № 11-12. - С. 30-31. (Автором самостійно проведено впровадження методу, хірургічне лікування хворих, узагальнення отриманих результатів, написання статті).

4. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Лисенко О.Г., Богданова Т.І., Большова О.В. Досвід хірургічного лікування злоякісних новоутворень щитовидної залози у дітей та підлітків // Ендокринологія. - 1996. - Т. 1, № 1. - С. 41-48. (Автором самостійно проведено підбір, обстеження, лікування хворих, верифікація даних обстежень, статистична обробка результатів, написання статті).

5. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Лисенко О.Г., Гуда Б.Б. Спосіб тиреоїдектомії у хворих на рак щитовидної залози // Ендокринологія. - 1996. - Т. 1, № 2. - С. 105-108. (Автором самостійно здійснювався пошук літератури за темою, клінічне обстеження та лікування пациєнтів, узагальнення отриманих результатів, написання статті).

6. Славнов В.Н., Марков В.В., Коваленко А.Е., Ковпан Н.А., Кваченюк А.Н. Опухолевые маркеры в диагностике рака щитовидной железы // Врачебное дело. - 1997. - № 4. - С. 31-34. (Пошук літератури за темою, підбір групп для обстеження, клінічне обстеження та лікування пациєнтів, участь у підготовці рукопису).

7. Комісаренко І.В., Славнов В.М., Рибаков С.Й., Марков В.В., Коваленко А.Є., Ковпан Н.А., Лисенко О.Г., Кваченюк А.М., Гуда Б.Б. Радіоімунологічний аналіз у визначенні функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи у хворих на рак щитовидної залози // Український радіологічний журнал. - 1997. - Т. 5, Вип. 1. - С. 22-24. (Автором самостійно здійснювався пошук літератури за темою, планування дослідження, формування групп для обстеження, верифікація даних обстежень, узагальнення отриманих результатів, написання статті).

8. Коваленко А.Е. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины в период после аварии на Чернобыльской АЭС, особенности хирургического лечения // Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук. - 1998. - № 4. - С. 80-85. (Виконана дисертантом особисто).

9. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Болгов М.Ю., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Чернышов С.В. Классификация операций на щитовидной железе // Клиническая хирургия. - 1998. - № 12. - С. 31-34. (Клінічне обстеження та лікування пациєнтів, верифікація даних обстежень, участь у написанні та оформленні роботи).

10. Коваленко А.Є. Особливості клініки та лікування радіаційно-індукованого раку щитовидної залози у дітей та підлітків України // Український радіологічний журнал. - 1998. - Т. 6, Вип. 4. - С. 432-434. (Виконана дисертантом особисто).

11. Tronko M.D., Bogdanova T.I., Komissarenko I.V., Epstein O.V., Oliynyk V.A., Kovalenko A.Ye., Likhtarev I.A., Kairo I.A., Peters S.B., LiVolsi V.A. Thyroid carcinoma in children and adolescents in Ukraine after the Chernobyl nuclear accident // Cancer. - 1999. - Vol.86, № 1. - P. 149-156. (Обстеження, хірургічне лікування хворих, верифікація даних обстежень, участь у підготовці рукопису).

12. Марков В.В., Славнов В.Н., Комиссаренко И.В., Ковпан Н.А., Коваленко А.Е., Гуда Б.Б. Радиоиммунологический анализ опухолевого маркера СА 19-9 в диагностике рака щитовидной железы // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1999. - Т. 44, № 1. - С. 31-34. (Підбір, обстеження, лікування хворих, формування груп для аналізу, узагальнення отриманих результатів, участь у написанні та оформленні роботи).

13. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Выполнение органосохраняющих операций по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы у детей // Клиническая хирургия. - 1999. - № 1. - С. 27-30. (Планування дослідження, пошук літератури за темою, підбір, обстеження та лікування хворих, узагальнення та статистична обробка отриманих результатів, написання статті).

14. Коваленко А.Е. Современные представления об эмбриологии и хирургической анатомии щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 1999. - № 8. - C. 38-42. (Виконана дисертантом особисто).

15. Коваленко А.Е. Этиология и клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 1999. - № 10. - C. 41-44. (Виконана дисертантом особисто).

16. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Профилактика и методы коррекции недостаточности паращитовидных желез при хирургическом лечении рака щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 2000. - № 2. - C. 51-54. (Планування дослідження, пошук літератури за темою, підбір, обстеження та лікування хворих, верифікація даних обстежень, статистична обробка результатів, написання статті).

17. Чеботарев В.Ф., Комиссаренко И.В., Замотаева Г.А., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Степура Н.Н., Котляренко Н.Н., Захарченко Т.Ф., Зубкова Г.А., Омельчук А.В. Иммунный статус больных различного возраста с новообразованием щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 2000. - № 8. - C. 40-42. (Автором самостійно здійснювався пошук літератури за темою, підбір, обстеження, хірургічне лікування хворих, узагальнення отриманих результатів, написання статті).

18. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Болгов М.Ю., Коваленко А.Є., Лисенко О.Г., Коллюх О.Г. Екстрафасціальна гемітиреоїдектомія: показання, техніка, результати застосування // Ліки України. - 2000. - № 5. - С. 28-29. (Підбір, обстеження, лікування хворих, клінічне обстеження та лікування пациєнтів, узагальнення отриманих результатів).

19. Комісаренко І.В., Гуда Б.Б., Славнов В.М., Ковпан Н.О., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Лисенко О.Г., Плохій І.В., Коллюх О.Г. Доопераційна діагностика раку щитовидної залози за допомогою пухлинного маркера СА 19-9 // Ліки України. - 2000. - № 9. - С. 49. (Клінічне обстеження та хірургічне лікування пациєнтів, верифікація даних обстежень, участь у написанні та оформленні роботи).

20. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Славнов В.М., Коллюх О.Г., Лисенко О.Г., Болгов М.Ю., Гуда Б.Б., Кваченюк А.М., Люткевич О.В. Аутотрансплантация прищитоподібних залоз як метод профілактики паратиреоїдної недостатності при хірургічному лікуванні раку щитоподібної залози // Трансплантологія. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 161-164.

21. Rybakov S.J., Komissarenko I.V., Tronko N.D., Kvachenyuk A.N., Bogdanova T.I., Kovalenko A.E., Bolgov M.Y. Thyroid cancer in children of Ukraine after the Chernobyl accident // World J. Surg. - 2000. - Vol.24, № 11. - P. 1446-1449. (Автором самостійно здійснювався пошук літератури за темою, обстеження, лікування хворих, узагальнення отриманих результатів, написання статті).

22. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є. Хірургічне лікування раку щитоподібної залози після аварії на Чорнобильській АЕС // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 4. - С. 51-53. (Автором самостійно проведено планування дослідження, пошук літератури за темою, клінічне обстеження та лікування пациєнтів, верифікація даних обстежень, узагальнення отриманих результатів, написанні статті).

23. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Болгов М.Ю., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Омельчук А.В., Чернышев С.В. Повторные оперативные вмешательства по поводу рака щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 2001. - № 9. - С. 41-44. (Клінічне обстеження та хірургічне лікування хворих, узагальнення отриманих результатів, участь у написанні та оформленні роботи).

24. Тронько Н.Д., Олейник В.А., Корпачев В.В., Коваленко А.Е., Терехова Г.Н., Омельчук А.В. Заместительная и супрессивная терапия тиреоидными гормонами при заболеваниях щитовидной железы // Ендокринологія. - 2001. - Т. 6, № 2. - С. 235-244. (Пошук літератури за темою, клінічне обстеження та лікування пациєнтів, узагальнення отриманих результатів).

25. Комісаренко І.В., Богданова Т.І., Коваленко А.Є., Чернишев С.В., Козирицький В.Г., Зурнаджи Л.Ю. Роль етапного експрес-гістологічного дослідження при операціях з приводу раку щитоподібної залози у дітей // Одеський медичний журнал. - 2001. - Т. 66, № 4. - С. 29-30 (Планування дослідження, обстеження та лікування хворих, верифікація даних обстежень, статистична обробка результатів, написання статті).

26. Болгов М.Ю., Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Чернышев С.В., Омельчук А.В. Отражение в классификации TNM регионарного метастазирования опухоли щитовидной железы // Клиническая хирургия. - 2001. - № 11. - С. 29-31. (Клінічне обстеження та лікування пациєнтів, верифікація даних обстежень, узагальнення отриманих результатів, участь у підготовці рукопису).

27. Славнов В.Н., Марков В.В., Комиссаренко И.В., Коваленко А.Е., Демченко Н.П., Гуда Б.Б. Комплексная радионуклидная диагностика дифференцированного рака щитовидной железы // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2002. - Т. 47, № 1. - С. 36-39. (Автором самостійно проведено підбір, обстеження та лікування хворих, верифікація отриманих даних, участь у написанні та оформленні роботи).

28. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Омельчук А.В. Результаты хирургического лечения радиационно-индуцированного рака щитовидной железы в период после аварии на Чернобыльской АЭС // Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 62-64. (Пошук літератури за темою, клінічне обстеження та лікування хворих, верифікація даних обстежень, узагальнення отриманих результатів, статистична обробка результатів, написання статті).

Размещено на Allbest.ru