Хірургічне лікування ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у хворих похилого і старечого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

На правах рукопису

ПОПИК МИХАЙЛО ПЕТРОВИЧ

УДК 616. 366 - 003.7 - 053.9 - 089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ У ХВОРИХ

ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України і Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович

завідувач відділом лапароскопічної хірургії та

холелітіазу Інституту хірургії та транспланто-

логії АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Томашук Іван Прокопович

провідний хірург лікувального об'єднання

при Кабінеті Міністрів України

доктор медичних наук, професор

Велігоцький Микола Миколайович

завідувач кафедри торакоабдомінальної хі-

рургії Харківської медичної академії після-

дипломної освіти МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Гіленко Іван Олексійович

завідувач кафедри госпітальної хірургії Пол-

тавської медичної стоматологічної академії МОЗ України

Провідна установа Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України

Захист відбудеться 3 квітня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий “__3___”____03____2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

професор Фурманов Ю.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) займає чільне місце серед хворих, яких лікують у хірургічних стаціонарах. Ускладнені форми ЖКХ, насамперед гострого і хронічного калькульозного холециститу холе-дохолітіаз, холангіт, механічна жовтяниця відносяться до складних і неви-рішених проблем клінічної хірургії (В.Т.Зайцев і співавт., 1998; Л.Я.Коваль-чук і співавт., 2000; М.Ю.Ничитайло і співавт., 2001; А.А. Шалимов і спів-авт., 2001; Z.Puchalski і співавт., 1999; M.C.Bateson і співавт., 2000). Серед хворих на ускладнену ЖКХ 65-70% становлять особи похилого і старечого віку (ПСВ)(В.И.Лупальцев і співавт., 2000; М.П.Павловський і співавт., 2001; М.П. Захараш і співавт., 2001; В.К.Гостищев і співавт., 2001; M.Schafer і спів-авт., 1998; A.Montori і співавт., 2000).

Зберігається тенденція до зростання захворюваності на ЖКХ. При цьому поширення малоінвазійних технологій у лікуванні хворих на ЖКХ дозволи-ло суттєво збільшити кількість операційних втручань (П.Г.Кондратенко і співавт., 1999; В.В.Грубник і співавт., 2001; Н.Н.Велигоцкий і співавт., 2001; Э.И.Гальперин і співавт., 2001; N.J.Soper і співавт., 1998; M.Schlosser і спів-авт., 2001). Зміна демографічних показників у бік “старіння” людності роб-лять цю проблему не тільки медичною, але і соціальною (М.И.Кузин і спів-авт., 2000; L.Parker і співавт., 1997; L.Lapidakis і співавт., 2001). Досить висо-кою залишається післяопераційна летальність (5-10%), яка при деяких уск-ладнених формах ЖКХ сягає 25% і більше (Б.И.Мирошников і співавт., 1994; С.А.Мунтян, 1998; Ш.И.Каримов і співавт., 2000; A.Lowham і співавт., 1999).

Лікування хворих на ускладнені форми ЖКХ одна з актуальних проб-лем хірургічної гастроентерології. Впровадження у клінічну практику сучас-них методів діагностики, лікування і профілактики ускладнень не завжди зді-йсненне у хворих старшої вікової групи. Обмеження їх застосування зумовлене особливостями клінічного перебігу хвороби, наявністю важкої супровід-ної патології, віковими особливостями функціонування основних життєвова-жливих органів і систем.

Кінцево не визначено порядок і послідовність застосування різних мето-дів дослідження. Подальшого вивчення вимагають обсяг і тривалість перед-операційного приготування хворих. Особливі суперечності виникають під час обговорення термінів виконання операційних втручань, ролі і місця ендо-скопічних методів лікування, визначення показань до паліативних операцій. В осіб ПСВ, хворих на ЖКХ, порівняно з молодшою віковою групою зміню-ються характер післяопераційних ускладнень та особливості їх перебігу. По-требують подальшого з'ясування поняття “норми” і рівня компенсаційних можливостей осіб ПСВ, хворих на ЖКХ.

Тромбоемболічні і геморагічні ускладнення нерідко визначають резуль-тат лікування цієї групи хворих (И.И.Сухарев і співавт., 1999; В.Г.Мишалов і співавт., 2000; А.А.Баешко, 2001; В.Ф.Саенко і співавт., 2001; Л.Ф.Никишин і співавт., 2002). Визначний резерв поліпшення результатів лікування хворих на ускладнені форми ЖКХ у старшому віці це широке застосування кава-фільтрів для вторинної профілактики тромбоемболічних ускладнень у після-операційному періоді (Л.Ф.Никишин і співавт., 2000, 2001; А.М. Почечуев і співавт., 2002). Це питання є маловивченим і практично відсутні роботи, при-свячені цій проблемі у пацієнтів старшої вікової групи з ускладненими фор-мами ЖКХ.

Дотепер немає єдиної думки про вибір тактики хірургічного лікування: з одного боку, вік пацієнта і важка супровідна патологія призводять до висо-кого операційного ризику, а з іншого консервативна терапія не завжди ефе-ктивна у таких хворих. Відсутність алгоритму лікувальнодіагностичних за-ходів змушує більшість практичних хірургів дотримуватися тактики консер-вативного лікування таких хворих, внаслідок чого є великий відсоток пізніх операційних втручань, які на фоні розвинених ускладнень не дають бажаного результату. Діагностика ускладнених форм ЖКХ нерідко буває утрудненою, що пов'язано з особливостями клінічної картини захворювання у пацієнтів ПСВ. Операційні втручання у значної частини хворих похилого віку з уск-ладненими формами ЖКХ проводять на фоні наростання ендогенної інтокси-кації, що призводить до розвитку системної (поліорганної) недостатності, і як наслідок незадовільних результатів лікування.

Отож, подальше вивчення особливостей клінічного перебігу, характеру змін показників гомеостазу і їхньої корекції, визначення ролі і місця малоін-вазійних операційних втручань у цих хворих, суттєве покращання діагности-ки ускладнень і їх профілактики, а також післяопераційної реабілітації осіб ПСВ, хворих на ЖКХ стало предметом цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Київсь-кої медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Інституту хі-рургії та трансплантології АМН України, а також Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького і є фрагментом комплексних тем: “Удосконалення хірургічного лікування захворювань печінки і жовчних проток, ускладнених гнійним холангітом, шляхом використання операційних втручань і способів регіонарної терапії” (державний реєстраційний № 0199U000301), “Обгрунтування хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з застосуванням мініінвазійних технологій”(державний ре-єстраційний № 0196U0110228) і “Вивчення причин і наслідків холестазу, йо-го морфофункціональних характеристик з метою визначення оптимальних методів діагностики і лікування”(державний реєстраційний № 0197U000743).

Мета і задачі дослідження. Покращання результатів хірургічного ліку-вання осіб похилого і старечого віку, хворих на ускладнені форми ЖКХ шля-хом удосконалення діагностики, вибору оптимальної тактики адекватного й ефективного методу операційного їх лікування з пріоритетним використан-ням етапних мініінвазійних технологій.

Основні задачі дослідження:

1.Вивчити основні показники гомеостазу пацієнтів ПСВ, хворих на усклад-нені форми ЖКХ.

2.Визначити місце і можливості малоінвазійних методів хірургічного ліку-вання осіб ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ.

3.Вивчити біохімічні і біофізичні показники дренажної жовчі з урахуванням морфологічних та електронно-мікроскопічних змін.

4.Випрацювати нові й удосконалити наявні способи інтраопераційної діаг-ностики холедохолітіазу.

5.Сформулювати основні напрямки і принципові особливості лікування осіб похилого віку, хворих на ускладнені форми ЖКХ.

6.Визначити показання і можливості використання рентгенендоваскулярних методів профілактики тромбоемболічних ускладнень у ранньому післяопе-раційному періоді пацієнтів ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ.

7.З'ясувати показання й опрацювати нові методи дренування черевної поро-жнини у пацієнтів геронтологічної групи, хворих на ускладнені форми ЖКХ.

8.Випрацювати систему прогнозування перебігу ускладнених форм ЖКХ у хворих ПСВ з виділенням групи підвищеного ризику розвитку післяопера-ційних ускладнень і летальних наслідків на підставі індивідуалізації хірургіч-ної тактики і лікування.

9.Вивчити результати застосування нового лікувально-діагностичного алго-ритму хірургічного лікування осіб ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ, оцінити ефективність реалізації алгоритму.

Об'єкт дослідження ускладнені форми жовчнокам'яної хвороби.

Предмет дослідження хірургічне лікування осіб похилого і старечого віку, хворих на ускладнені форми жовчнокам'яної хвороби.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, імунологічні, ультрасоно-графічні дослідження (УСГ), ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіо-графія (ЕРХПГ), черезшкірно-черезпечінкова холангіографія (ЧЧХГ), інтра-операційна холангіографія (ІОХГ), електронна мікроскопія і гістологічні дос-лідження, оптичне дослідження дренажної жовчі.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна виконаного дослідження полягає у тому, що вперше на значній кількості клінічних спос-тережень виконано комплексне дослідження перебігу ускладнених форм ЖКХ в осіб ПСВ, у яких за показаннями застосовано різні методи хірургіч-ного лікування; вивчені роль і місце малоінвазійних методів хірургічного лі-кування цієї категорії хворих.

Запропоновано і впроваджено новий спосіб ефективного дренування че-ревної порожнини хворих, оперованих з допомогою малоінвазійних техно-логій при ускладнених формах ЖКХ, а також інтраопераційну діагностику конкрементів загальної жовчної протоки (патенти України №44174А“Спосіб дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії”, № 35484А “Спосіб інтраопераційної діагностики конкрементів загальної жовч-ної протоки”). Розпрацьовано спосіб профілактики післяопераційного панк-реатиту при холецистектомії (патент України №37741А “Спосіб профілак-тики післяопераційного панкреатиту при холецистектомії”).

Розпрацьовано хірургічну тактику при ускладнених формах ЖКХ у хво-рих ПСВ: при підозрінні на холедохолітіаз з гострим панкреатитом, холангі-том, механічною жовтяницею, великим операційним ризиком ендоскопіч-на ретроградна холангіопанкреатикографія, папілосфінктеротомія вида-лення конкрементів (літоекстракція). При повному видаленні конкрементів лапароскопічна холецистектомія. Якщо в протоках залишилися конкременти - повторна літоекстракція; при неможливості ліквідувати холедохолітіаз ен-доскопічним методом класична ревізія ЗЖП конвенційна літоекстракція.

При холедохолітіазі без жовтяниці лапароскопічна інтраопераційна хо-лангіографія лапароскопічна холецистектомія, літоекстракція якщо зали-шені камені післяопераційна ендоскопічна сфінктеротомія, видалення кон-крементів; якщо цього недостатньо класична ревізія ЗЖП.

Вперше розпрацьовано і впроваджено комплексний підхід до профілак-тики тромбоемболічних ускладнень у хворих на скомпліковані форми ЖКХ серед пацієнтів ПСВ з використанням рентгенендоваскулярних технологій: застосовано тимчасовий кава-фільтр-тромбоекстрактор; поряд з ним застосо-вано кава-фільтр“ОСОТ”, який при потребі можна видалити, або напостійно імплантувати, який має високу здатність надійно затримувати емболи, відріз-няється простотою імплантації та надійністю фіксації у просвіті нижньої по-рожнистої вени.

У комплексному лікуванні хворих ПСВ з гепаторенальним синдромом для подолання неспроможності природних детоксикаційних систем, розпра-цьовані методи еферентної терапії, зокрема гемокарбоперфузії, плазмафорезу та гемодіалізу, які адекватно коректують рівень ендогенної інтоксикації, нор-малізують гомеостаз, зокрема киснево-транспортну функцію еритроцитів, чим поліпшують тканинне дихання.

При вивченні оптичних властивостей жовчі і жовчних каменів у хворих, оперованих з приводу холедохолітіазу з наявним синдромом холестазу, вста-новлено залежність між міцелярним складом жовчі й інтенсивністю абсорб-ції складних компонентів жовчі.

Доведена ефективність шкали APACHE II (Acute Physiological and Chro-nic Health Evaluation) при ускладнених формах ЖКХ серед пацієнтів ПСВ для оцінки функціональних порушень, оцінки важкості стану і для прогнозування ризику летального наслідку, зокрема при порівняльному аналізі груп хворих. Шкала високо специфічна у відношенні прогнозу успішного результату, але менше чутлива щодо прогнозу летального наслідку. При використанні шкали APACHE II встановлено наступну закономірність: чим більше пунктів, тобто чим важчий стан хворого при надходженні, тим більша прогностична ймо-вірність розвитку післяопераційних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених досліджень дозволяють рекомендувати для широкого впровадження у клініч-ну практику методів прогностичної оцінки ймовірності розвитку післяопера-ційних ускладнень у осіб ПСВ, хворих на скомпліковані форми ЖКХ. Роз-працьовано та впроваджено спосіб адекватного дренування черевної порож-нини при лапароскопічних методах лікування ускладнених форм ЖКХ, інтра-операційну діагностику конкрементів загальної жовчної протоки, випрацьо-вано методи ефективної профілактики тромбоемболічних ускладнень після холецистектомії з використанням рентгенендоваскулярних технологій. Вив-чено особливості хірургічного лікування пацієнтів ПСВ, хворих на усклад-нені форми ЖКХ, що дозволяє об'єктивно вибрати і застосувати оптимальну хірургічну тактику у цієї групи хворих, особливо у хворих з високим ризиком несприятливих наслідків лікування, а також дозволяє широко впровадити розпрацьовані й удосконалені способи лікування. Застосування їх сприятиме зниженню частоти ускладнень при різних способах операційного втручання. Встановлено показання до окремих видів операцій і схеми профілактики можливих ускладнень, основані на істотному зниженні післяопераційних ускладнень і летальних наслідків, що дозволяє рекомендувати їх для прак-тичного застосування.

Впровадження у практику. Отримані результати впроваджено у прак-тичну діяльність хірургічних відділень Львівської обласної клінічної лікарні, Львівської міської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги, Київсь-кої обласної клінічної лікарні, Полтавської обласної клінічної лікарні, Рівне-нської обласної клінічної лікарні, Тернопільської обласної клінічної лікарні, Луганської обласної клінічної лікарні, клінічної лікарні №8 м.Києва, у нав-чальний процес Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького, Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шу-пика, Київского інституту хірургії і трансплантології АМН України, Полтав-ської медичної стоматологічної академії, Тернопільської медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проаналізував наукову лі-тературу за темою дисертації, планував мету і завдання дослідження, обсяг і схеми обстеження хворих. Дисертант забезпечив підбір тематичних хворих, здійснив їх обстеження і лікування, особисто оперував або брав участь у ви-конанні операцій у значної частини хворих, самостійно провів аналіз отри-маних результатів. Він є автором патенту України “Спосіб інтраопераційної діагностики конкрементів загальної жовчної протоки”, співавтором патентів: “Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту при холецистектомії”, “Спосіб дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистекто-мії”, співавтором методичних рекомендацій “Профілактика тромбоемболії легеневої артерії з допомогою кава-фільтрів”.

Здобувач особисто визначив показання до первинної та вторинної профі-лактики тромбоемболічних ускладнень у осіб похилого віку, хворих на уск-ладнені форми ЖКХ, зокрема, з допомогою тимчасового кава-фільтра-тром-боекстрактора і вітчизняного кава-фільтра “ОСОТ”, який при потребі можна видалити або напостійно імплантувати у просвіті нижньої порожнистої вени.

Автор запропонував, розпрацював і довів доцільність використання мо-дифікованого лазерного світлопроводу для діагностики конкрементів загаль-ної жовчної протоки. Оптимізація діагностики холедохолітіазу особливо важ-лива у хворих, оперованих за терміновими показаннями, при неможливості оптимальної передопераційної діагностики.

Апробацiя результатів дисертацiї. Фрагменти дисертації викладено на: Обласнiй науково-практичнiй конференцiї, м.Рiвне, 1996р.; науково-практич-нiй конференцiї “Актуальнi проблеми хiрургiї”, м.Київ, 1997р.; науково-прак-тичнiй конференцiї “Сучаснi аспекти невiдкладної медичної допомоги”, м. Львiв, 1997р.; Пленумi ендоваскулярної хiрургiї, м.Чернiгiв, 1997р.; Всеукра-їнськiй науково-практичнiй конференцiї “Проблеми поєднаної патологiї в хi-рургiї”, м.Чернiвцi, 1999р.; науково-практичнiй конференцiї “Мiнiiнвазивнi технологiї в сучаснiй хiрургiї”, Славсько, 2000р.; Українсько-Польських хi-рургiчних днях, м.Львiв, 2000р.; Українськiй школi-семiнарi “Застосування тимчасових кава-фiльтрiв для профiлактики тромбоемболiї легеневої арте-рiї”, м.Черкаси, 2000р.; науково-практичнiй конференцiї “Мiнiiнвазивнi тех-нологiї в сучаснiй хiрургiї”, Славсько, 2001р.; 60-му ювілейному з'їзді хірур-гів Польщі, Варшава, 2001р.; 3-й українській школі-семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії”, Славсько, 2002р.; науково-практичній конфе-ренції, присвяченій 30-річчю Інституту хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2002р.; ХХ з'їзді хірургів України, Тернопіль, 2002р.; Науко-во-практичній конференції, м.Луганськ, 2002р.

Публікації за темою дисертації. Результати проведених досліджень і от-риманих результатів опубліковано у 44 наукових працях: у монографії, у 26 статтях у фахових журналах, рекомендованих ВАК України (16 самостій-них); у 5 статтях у наукових збірниках; у 6 тезах доповідей і матеріалах віт-чизняних і міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. За темою дисертації отримано 3 патенти України і позитивне рішення на винахід, видано 2 мето-дичні рекомендації для хірургів, інтернів і студентів старших курсів медич-них ВНЗ ІІІIV рівнів акредитації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 355 сторінках комп'ютерного тексту. Складається зі: вступу, 7 розділів, висновків і списку літератури. Робота ілюстрована 21 малюнком, 6 діаграмами, містить 48 таб-лиць. Бібліографія містить 354 джерел вітчизняної і 200 джерел зарубіжної літератури.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота грунтується на аналізі результа-тів хірургічного лікування 3189 пацієнтів на ЖКХ за період від 1994 до 2000 року, які знаходилися на лікуванні у Львівській обласній клінічній лікарні.

Розподіл хворих за віком і статтю

У віці до 45 років оперовано 957 хворих на хронічний калькульозний хо-лецистит, ускладнені форми були у 106(11%), померло 4(3,7%) хворих, після-операційна летальність 0,4%. Від 45 до 59 років оперовано 1041 хворих, уск-ладнені форми були у 343(32,9%), померло 6(1,7%) хворих, післяопераційна летальність 0,7%. Старше 60 років оперовано 394 хворих, ускладнені форми були у 304(77,2%), померло 32(10,5%) хворих, післяопераційна летальність 8,1%.

Післяопераційна летальність у хворих на хронічний калькульозний холе-цистит старше 60 р.- 8,1%, відносно 0,7% у хворих віком 45-59р. і 0,4% у хворих віком до 45р. При ускладнених формах післяопераційна летальність хворих старше 60р.- 10,5%, що в 2,8 раза вища, ніж хворих віком до 45 років й у 6 разів вища, ніж у хворих віком 45-59 років.

При гострому холециститі ускладнені форми виявлено у 28,8% хворих до 45 років, у 31,4% у віці 45-59 років, а старше 60 років у 2 рази частіше - у 56,9% хворих.

Питома вага хворих на гострий калькульозний холецистит старше 60р. становила 68,1% з летальністю 2%. Ускладнені форми виявлено у 56,9% хворих, а летальність становила 3,6%.

Серед оперованих 937осіб були старше 60 років, що становило 29,4% ця група і була предметом власного дослідження.

Післяопераційна летальність хворих на гострий холецистит - 1,4%, стар-ше 60р. - 2%, при ускладнених формах 2,8%, старше 60р. - 3,6%. Післяопера-ційна летальність хворих на хронічний холецистит становила 1,7%, старше 60р.- 8,1%, а при ускладнених формах-5,6%, старше 60 років післяоперацій-на летальність становила 10,5%.

Усіх хворих поділено на дві групи. Основна група 585 хворих, яким у комплексному лікуванні застосовано аферентні методи передопераційного приготування і післяопераційного лікування, малоінвазійні операційні втру-чання, етапна корекція порушення відпливу жовчі. Контрольна група 352 хворих, яким проводили загальноприйняту тактику лікування ЖКХ. Хворих обох груп представлено за основними статистичними і клінічно-лаборатор-ними показниками. Жінок було 699(74,6%), чоловіків-238(25,4%). В основ-ній групі жінок було 435(46,4%) iз них 60-74р.- 360 (38,4%), 75-90р.- 75(8%). У контрольній групі жінок було 264(28,2%) із них 60-74р.- 229(24,5%), 75-90р.- 35(3,7%). Чоловіків в основній групі було 150 (16%) із них 60-74р.- 115(12,3%), 75-90р.-35(3,7%). Контрольну групу становило 88(9,4%) чолові-ків із них 60-74р.- 74(7,9%) і 75-90р.-14(1,5%).

Неодноразово лікували 796(84,9%) хворих з приводу гострого чи хроніч-ного холециститу у хірургічних та терапевтичних стаціонарах, або в амбула-торних умовах. Основну групу хворих на гострий ускладнений холецистит утворили 343 особи, а контрольну групу 200 хворих. Хронічний ускладне-ний холецистит мали 242 хворих основної і 152 конирольної групи. Пери-тоніт виявлено у 8,5% пацієнтів основної та у 4,5% контрольної груп, холедохолітіаз у 13,6% основної та 7,4% контрольної груп, механічна жовтя-ниця - у 9,4% основної та 3,7% контрольної, холангіт у 5,5% основної та 5,7% контрольної груп, панкреатит у 3,4% основної та 2,2% контроль-ної, деструктивне запалення жовчного міхура у 14,8% основної і 10,2% контрольної, хронічне запалення жовчного міхура у 6,4% основної та 3,2% контрольної груп.

Супровідну патологію виявлено у 862(92%) пацієнтів. У 524(56%) хво-рих виявлено 2-3 супровідні захворювання: переважала патологія серцево-су-динної і дихальної систем. Різні стадії недостатності кровообігу виявлено у 508(54,2%) пацієнтів, хронічний бронхіт, емфізему легень - у 98(10,5%), гі-пертонічну хворобу - у 282(30%), хронічний пієлонефрит - у 43(4,6%), цук-ровий діабет - у 114(12,2%), хронічну венну недостатність - у 74(7,9%), по-рушення мозкового кровообігу - у 14(1,5%) хворих. Серед хворих 62(10,6%) особи основної і 37(10,5%) контрольної груп термін захворювання становив до 3-х років, 98(16,7%) основної та 52(14,8%) контрольної до 5 років, 304 (52%) основної, 179(50,8%) контрольної до 10 років, більше 10 років хворів 121(20,7%) хворий основної і 84(23,9%) хворих контрольної групи.

З гострим ускладненим холециститом до 24год. від моменту захворю-вання госпіталізовано 7,2% основної та 8,5% контрольної груп пацієнтів; до 48год.- 13,3% основної і 6,5% контрольної груп; до 72год. 32,3% основної і 30,1% контрольної груп; пізніше 3-х діб госпіталізовано 5,8% основної та 6,0% контрольної груп пацієнтів.

З хронічним ускладненим холециститом до 48 год. від моменту захворю-вання госпіталізовано 0,7% основної та 2,3% контрольної груп пацієнтів; до 72год. 5,8% хворих основної і 3,4% контрольної груп; пізніше 3-х діб гос-піталізовано 34,9% основної та 37,5% контрольної груп пацієнтів.

Для цієї групи пацієнтів характерно пізнє звернення у стаціонар, що по-в'язано з особливостями клінічної симптоматики.

Більшість хворих на гострий калькульозний холецистит оперовано на 2-3 добу госпіталізації. Протягом першої доби госпіталізації оперовано 30,6% хворих основної групи і 33% контрольної групи. Протягом 2-ї доби госпіта-лізації оперовано 39,4% хворих основної і 32% контрольної групи. Протя-гом 3-ї доби оперовано 21,8% хворих основної і 15,5% контрольної групи. Пізніше 3-х діб оперовано 8,2% хворих основної групи і 9,5% контрольної групи.

При хронічному калькульозному холециститі на 2-3 добу від моменту звернення оперовано 83% хворих основної групи і 76,9% контрольної гру-пи. Тільки 5% хворих основної групи і 6,6% контрольної групи оперовано протягом першої доби від моменту надходження. Пізніше п'ятої доби від мо-менту звернення оперували 12% хворих основної групи і 16,4% контроль-ної групи.

Передопераційне приготування проводили із огляду на загальний стан хворих, важкості клінічного перебігу захворювання, на результати лабора-торного та інструментального обстеження і воно було спрямоване на норма-лізацію або покращання гомеостазу. Вибір методу і обсягу операції вирішу-вали на підставі вікових особливостей організму, ступеня деструктивних змін у жовчному міхурі, характеру ускладнень ЖКХ, супровідної патології а та-кож адаптаційних можливостей кожного окремого хворого.

Операцією вибору у цієї групи хворих є холецистектомія, доповнена хо-ледохотомією, дренуванням загальної жовчної протоки, накладанням біліо-дигестивного анастомозу чи ендоскопічним втручаннням на великому дуоде-нальному соску (табл.1).

Таблиця 1

Характер операційних втручань у хворих на ускладнені

форми ЖКХ

Операція	Контрольна група	Основна група
	Гострий холецистит	Хронічний холецистит	Гострий холецистит	Хронічний холецистит
	n=200	n=152	n=343	n=242
Холецистостомія
відкрита	1	9
лапароскопічна		6
через шкіру,печінку під УЗ контролем		2
Холецистектомія
відкрита	123	32
лапароскопічна			174	60
ХЕ , зовнішнє дренування холедоха	32	7
ХЕ, ХТ, зовнішнє дренування холедоха	30	11
ХЕ, ХДА	14	78
ХЕ, ХЄА		3
ХЕ, ХТ, ПСТ, ПСП		4
ЕПСТ, ХЕ			31	16
ЕПСТ, ХЕ, зовнішнє дренування холедоха			5
ЕПСТ, ХЕ, ХТ, ХДА				8
ЕПСТ, ЛХЕ			69	156
ХЕ, зовнішнє дренування холедоха , ЕПСТ			5
ЛХЕ, зовнішнє дренування холедоха, ЕПСТ			2
ЛХЕ, ЕПСТ			51	2
ЛХЕ, зовнішнє дренування холедоха			6

У контрольній групі хворих на ускладнені форми ЖКХ з гострим проце-сом, яка становила 200 осіб (табл.), виконано одну відкриту холецистосто-мію; 123 відкритих холецистектомій; 32 холецистектомії доповнені зовніш-нім дренуванням холедоха; 30 холецистектомій холедохотомією та зовніш-нім дренуванням холедоха; 14 холецистектомій доповнені холедоходуодено-анастомозом.

У конрольній групі хворих на ускладнені форми ЖКХ з хронічним про-цесом, яка становила 152 особи, виконано 9 відкритих холецистостомій; 6 ла-пароскопічних холецистостомій; 2 черезшкірні, черезпечінкові холецистосто-мії; 32 відкриті холецистектомії; 7 холецистектомій доповнених зовнішнім дренуванням холедоха; 11 холецистектомій холедохотомією та зовнішнім дренуванням холедоха; 78 холецистектомій доповнених холедоходуодено-анастомозом; 3 холецистектомії доповнені холедохоєюноанастомозом; 4 хо-лецистектомії доповнені холедохотомією, папілосфінктеротомією та папіло-сфінктеропластикою.

В основній групі хворих на ускладнені форми ЖКХ з гострим процесом, яка становила 343 особи, виконано 174 лапароскопічні холецистектомії; 31 ендоскопічну папілосфінктеротомію з холецистектомією; 5 ендоскопічних папілосфінктеротомій з холецистектомією та зовнішнім дренуванням холе-доха; 69 ендоскопічних папілосфінктеротомій з лапароскопічною холецисте-ктомією; 5 холецистектомій доповнених зовнішнім дренуванням холедоха та ендоскопічною папілосфінктеротомією; 2 лапароскопічні холецистектомії з зовнішнім дренуванням холедоха та ендоскопічною папілосфінктеротомією; 51 лапароскопічна холецистектомія з ендоскопічною папілосфінктеротомі-єю; 6 лапароскопічних холецистектомій з зовнішнім дренуванням холедоха.

В основній групі хворих на ускладнені форми ЖКХ з хронічним проце-сом,яка становила 242 особи, виконано 60 лапароскопічних холецистектомій; 16 ендоскопічних папілосфінктеротомій з холецистектомією, 8 ендоскопічних папілосфінктеротомій з холецистектомією, доповнених холедохотомією та холедоходуоденоанастомозом; 156 ендоскопічних папілосфінктеротомій з лапароскопічною холецистектомією; 2 лапароскопічні холецистектомії до-повнені ендоскопічною папілосфінктеротомією.

Зміни імунного статусу при першому ступені розладів трактували як фі-зіологічну відповідь на запальний процес. Зміни, які відповідають ІІ і ІІІ сту-пеню розладів вимагали визначених способів імунокорекції. Імунодефіцитні стани при гострих формах ЖКХ ІІ ступеня стверджено у 78(14,4%) хворих. Зміни ІІІ ступеня виявлено у 18(3,3%) хворих.

Імунодефіцитний стан ІІ ступеня при хронічних формах ЖКХ був у 66 (16,7%) хворих. Зміни ІІІ ступеня були у 19(4,8%) хворих.

При ускладнених формах ЖКХ у хворих ПСВ, провідна роль належить клітинним механізмам імунітету. При виникненні вторинного імунодефіциту на фоні важкого клінічного перебігу хворим проводили імунокорекцію. По-казаннями до імунокорекції було зниження кількості Т-заг. лімфоцитів, зни-ження Т-акт.лімфоцитів на фоні лейкоцитозу, підвищення відсоткового вміс-ту паличкоядерних нейтрофілів, а також при зниженні Т-акт. лімфоцитів бі-льше, ніж на 66%, а також імунодефіцит 33-66% на фоні появи гнійно-сеп-тичних ускладнень.

Імунокорекцію проводили 33 хворим. У інших хворих не було показань до імунокорекції. З метою корекції клітинного ланцюга імунітету застосову-вали тімалін та Т-активін: по 10-20 мг тімаліну або 50-100 мкг Т-активіну підшкірно один раз на добу протягом 6-7 діб. На фоні комплексного лікуван-ня, яке включало імуностимулятори, швидше відзначався клінічний ефект, поліпшувалося загальне самопочуття, нормалізувалися клінічно-лабораторні показники, серед них й імунограма.

При виконанні операційних втручань в осіб ПСВ, хворих на ЖКХ, пере-вагу надавали комбінованому ендотрахеальному наркозу зі застосуванням міорелаксантів. При проведенні ЛХЕ враховували вплив карбоксиперитоне-ума на гемодинаміку, функцію дихання та газообмін у тканинах.

Із 937 осіб ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ, у 122(13%) пацієнтів були явища перитоніту. Основну групу утворило 80(8,5%) хворих. Конт-рольну групу становило 42(4,5%) хворих. Чоловіків було 30(5,6%), жінок 92 (16,9%).

Екстрені операційні втручання (протягом 2-4 год. від моменту госпіта-лізації) виконано у 16(8%) хворих контрольної групи. У хворих основної гру-пи не проводили екстрені операційні втручання. Термінові операції (протя-гом першої доби) виконано у 24(7%) хворих основної групи й у 10(5%) контрольної групи. Відтерміновані операції (протягом 24-48 год.від моменту гос-піталізації) виконано у 36(10,5%) хворих основної групи й 16(8%) конт-рольної групи. У основній групі протягом 48-72 год.оперовано 20(5,8%) хво-рих. У хворих контрольної групи операційні втручання не проводили у такі пізні терміни.

У 42 хворих контрольної групи виконано відкриту холецистектомію, у 14 хворих відкриту холецистектомію доповнено зовнішнім дренуванням холедоха. Використовували верхньосерединну лапаротомію. Цей доступ забезпечував достатній огляд операційного поля, загоєння післяопераційної рани первинним натягом і знижував імовірність розвитку післяопераційних ускладнень. Косими розрізами за Федоровим оперовано 8 хворих, за Кохером 4 хворих, 2 хворих оперовано продовженим розрізом з правої здухвинної ділянки до мечеподібного відростка. Косі розрізи застосовували в огрядних (ожирілих) хворих, з вираженим навколоміхуровим інфільтратом.

Місцевий обмежений перитоніт був у 68(55,8%) хворих, місцевий необ-межений (дифузний) у 41(33,6%), загальний (розлитий) у 13(10,6%) хворих. Випіт у черевній порожнині був серозним у 64(52,5%) хворих, серознофібринозним у 51(41,8%), гнійним у 7(5,7%) хворих. Після видалення ексудату проводили ревізію органів черевної порожнини з метою уточнення патології ЖВШ та виявлення іншої патології у черевній порожнині. Першим етапом при напруженому і деструктивному жовчному міхурі проводили пункцію з евакуацією вмісту. Практично в усіх пацієнтів стверджено набряк ге-патодуоденальної зв'язки. У хворих при загальному важкому стані, зумовленому інтоксикацією організму, інтраопераційних інструментальних досліджень проводити недоцільно, тому що вони продовжують термін операції на жовчних шляхах, а набутий досвід дозволив дійти висновку про обмеженість діагностичної цінності функціональних інтраопераційних досліджень, таких як манометрія, кінезиметрія, дебітометрія. Основну інформацію практично отримували при візуальному і пальпаційному обстеженні печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток і підшлункової залози. Перед впро-вадженням у клінічну практику лапароскопічної холецистектомії, її викону-вали класичним “від шийки”,”від дна” або комбінованим способом.

ХЕ “від шийки” було виконано у 29 хворих, “від дна” у 9, комбіновану - у 4 хворих. Діаметр міхурової протоки більше 0,6 см виявлено у 24 пацієнтів. Ширину ЗЖП більше 10 мм виявлено у 10 хворих. Видалення жовчного міхура супроводжувалося підвищеною кровоточивістю з ложа, виділенням жовчі, а також технічними складностями, пов'язаними з деструкцією жовчного міхура, перипроцесом, зростами з чепцем, поперечно-ободовою і два-надцятипалою кишкою, шлунком. Показаннями до ревізії позапечінкових жовчних проток були: наявність жовтяниці в анамнезі, дрібні камені у жовч-ному міхурі, широка міхурова протока, камені у холедосі, розширення ЗЖП. Ревізію позапечінкових жовчних проток з видаленням дрібних конкрементів, замазкоподібної жовчі проводили через розширену куксу міхурової протоки, у 4 хворих після розкриття ЗЖП. Якщо конкременти самостійно не відходили через утворений отвір, їх виймали затискачем або пінцетом. Після цього проводили промивання проток фурациліном з одночасною аспірацією вмісту.

В ефективності цього методу неодноразово переконувалися, особливо при видаленні конкрементів, замазкоподібної жовчі з внутрішньопечінкових та позапечінкових жовчних проток. Водночас, проводили діагностично-лікува-льну маніпуляцію, яка полягала у діагностиці жовчних проток гелій-неоно-вим лазером ЛГ-75 з модифікованим світлопроводом (патент України №35484 А).

Спосіб інтраопераційної діагностики конкрементів ЗЖП, який містить опромінення конкрементів гелій-неоновим лазером, з допомогою світлопроводу, який вводять у ЗЖП, за світловими плямами діагностовано наявність конкрементів. Після закінчення інтраопераційної діагностики світлопровід видаляли і, операційне втручання завершували методом, у залежності від ситуації.

При прохідності термінального відділу холедоха операцію закінчували зовнішнім його дренуванням, переважно за Аббе: дрен вводили через куксу міхурової протоки у холедох на 4 см у напрямку до великого соска дванадцятипалої кишки. Перевага методу: надійна фіксація, відсутність підтікання жовчі, простота виконання, мала травматичність, висока надійність дренажної функції. При розлитому перитоніті, незалежно від ступеня розширення холедоха і причини, яка призвела до порушення відпливу жовчі, ми відмовлялися від біліодигестивного анастомозу і обмежувалися зовнішнім дренуванням ЗЖП через куксу міхурової протоки. Така тактика продиктована, з одного боку, скороченням терміну операції, з іншого загрозою виникнення неспроможності швів анастомозу. У післяопераційному періоді при наявності показань виконували ЕПСТ.

У основній групі 48 хворим виконано лапароскопічну холецистектомію, яка вважається “золотим стандартом”. Після ЕРХПГі ПСТ 26 хворим другим етапом на 2-гу, 3-тю, 4-ту доби виконували ЛХЕ. Набутий досвід у відеола-пароскопічній хірургії дозволив проводити операційні втручання при гострому калькульозному холециститі, ускладненому місцевим, частково й дифузним перитонітом.

Запропоновано спосіб дренування черевної порожнини після лапароско-пічної холецистектомії (патент на винахід № 44174А): жовчний міхур вида-ляли через отвір від 10 мм троакара, який проводили у черевну порожнину білою лінією живота на 2 см нижче мечеподібного відростка. Через цей тро-акар у черевну порожнину вводили 5 мм затискач. У черевній порожнині за-тискач вставляли у просвіт 5 мм троакара, який встановлювали на перетині ребрової дуги та lin.axillaris anterior. Троакар виймали з черевної порожнини, одночасно подаючи вперед затискач, кінець якого після закінчення цього маневру виходив назовні. Розкривали бранші затискача і між ними вставляли необхідну кількість трубок для дренування. Затискали дренажні трубки, зворотним рухом вводили у черевну порожнину, підводили до Вінслового отвору, при необхідності й у порожнину малого таза. Після цього дренажні трубки фіксували до шкіри з допомогою лігатури.

Розпрацьовано спосіб профілактики панкреатиту після операції ХЕ (па-тент на винахід № 37741А), який полягає у внутріартеріальному введенні со-льових розчинів, антибіотиків та інгібіторів протеаз у поєднанні з гальваніза-цією епігастральної ділянки. Розчини вводили у truncus caeliacus або в аорту на рівні 11 грудного хребця. Це дозволяло підвищити ефективність лікуван-ня, через підвищення концентрації препаратів у заданій зоні, а також через те, що постійний струм поширює свій вплив на органи і тканини, які іннервуються відповідним сегментом спинного мозку. Спосіб застосовано так: на епігастральну ділянку накладали електроди з вологою фланелевою проклад-кою, площею 200 300см2 і під'єднували до апарата “Поток-1” (попередньо апарат прогрівали протягом 10 хвилин). Катетеризували стегнову артерію за Сельдінгером, катетер встановлювали у черевний стовбур, або аорту на рівні 11 грудного хребця. Вводили сольові розчини, антибіотики та інгібітори протеаз у терапевтичних дозах. Одночасно проводили гальванізацію протягом 15 20 хв. силою струму 0,03 0,05 мА/см2 і загальною площею електродів 200 300см2. Катетер можна утримувати протягом тривалого часу. З метою запо-бігання тромбуванню, у просвіт катетера вводили 2500 5000 ОД гепарину на ізотонічному розчині. Сеанси повторювали кожний день, до затихання процесу. Звичайно, було достатньо 2 3 сеанси.

Прийнято концепцію пріоритетного застосування мініінвазійних технологій у лікуванні ЖКХ і її ускладнень, з перевагою відеолапароскопії і ендоскопічних операцій (ЕРХПГ, ПСТ). ЛХЕ виконували за стандартним методом з накладанням карбоксиперитонеума і введенням 4 троакарів. Втручання про-водили у положенні хворого на операційному столі протилежному положенню Тренделенбурга. Карбоксиперитонеум накладали з використанням голки Вереша. Досвід застосування ЛХЕ вказує, що прагнення “за всяку ціну” завершити операцію лапароскопічним методом пов'язано або з невиправданим збільшенням тривалості операції або з розвитком ятрогенних пошкоджень. Абсолютним показанням переходу до лапаротомії була ситуація, якщо діагностовано розлитий перитоніт при проведенні лапароскопічної холецистектомії. При виявленому під час операції “твердому” інфільтраті навколо жовчного міхура, грубих патологоанатомічних змінах, неможливості з'ясувати або сумнівах у верифікації анатомічних структур стосували “конверсію”- переходили до відкритого конверсійного втручання. При неможливості повноцінної ревізії холедоха або наявності клінічних ознак жовчної гіпертензії вважали необхідним дренування жовчних проток. Пріоритетним був спосіб дрену-вання через куксу міхурової протоки як менше травматичний, що забезпечу-вав адекватну декомпресію жовчних шляхів.

При наявності ознак холедохолітіазу показання до ХТ встановлювали індивідуально, зважаючи на наявність жовчної гіпертензії і можливість ендоскопічного видалення конкрементів.

Обов'язковим методом діагностики холедохолітіазу і причин жовчної гіпертензії у хворих основної групи вважали ЕРХПГ, яку виконували інтести-нофіброскопом “Olympus JF-1T10” і “Olympus UES-10”.

Аналізуючи спектр виконаних операційних втручань і їх результати у хворих ПСВ, бачимо, що пріоритетним було застосування підходу до ліку-вання ускладнених форм ЖКХ двома етапами з наданням переваги мініінва-зійним технологіям. Розпрацьовано хірургічну тактику: підозріння на холедо-холітіаз із гострим панкреатитом, холангітом, жовтяницею, великим опера-ційним ризиком ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, папі-лосфінктеротомія видалення конкрементів. При повному видаленні конкре-ментів із проток лапароскопічна холецистектомія. Якщо залишилися кон-кременти класична ревізія ЗЖП.

При холедохолітіазі без жовтяниці лапароскопічна інтраопераційна холангіографія лапароскопічна холецистектомія, літоекстракція; якщо залишені камені післяопераційна ендоскопічна папілосфінктеротомія, видален-ня конкрементів; якщо цього недостатньо класична ревізія ЗЖП. Застосування ендоскопічних втручань дало можливість провести радикальний етап у більш сприятливих умовах і скоротити численність травматичних втручань.

В осіб ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ з високим рівнем білірубіну (300400мкмоль/л) негайне операційне втручання з метою усунення порушення відпливу жовчі з жовчовивідних проток, звичайно, спричинює розвиток печінкової недостатності у ранньому післяопераційному періоді. Високий рівень ендотоксемії є причиною розвитку синдрому поліорганної недостатності, що погіршує стан пацієнтів і результати лікування. Для подолання неспроможності природних детоксикаційних систем, у комплексному лікуванні використовували методи еферентної терапії, зокрема гемокарбоперфу-зію, плазмоферез та гемодіаліз.

Основним критерієм вибору якісного складу інфузійних препаратів для плазмозаміни був рівень загального білка крові. Коли він був вищим від 50 г/л, плазмозаміну проводили 0,9% розчином натрію хлориду. У випадках, коли рівень бiлка був нижче 50 г/л (після плазмоферезу), поряд з 0,9% розчином натрію хлориду використовували білкові препарати, перевагу надавали свіжозамороженій плазмі. У хворих, у яких рівень білка перед ПФ становив 50-55 г/л, після плазмафорезу він часто зростав до 55-60 г/л. Пояснювали це тим, що після ПФ зменшувалося ендогенно-токсичне навантаження на пе-чінку і за таких умов підвищувалася її дезінтоксикаційна і білковосинтетична функції.

Рівень білірубіну у хворих ПСВ з механічною жовтяницею при госпіталізації у стаціонар був високим і становив 36832 мкмоль/л. Це поєднувало-ся з підвищеним рівнем АСТ до 1,20,7 ммоль/лгод, ЛФ до 31824 од/л, сечовини до 21,10,9 ммоль/л, і креатиніну до 0,2080,018 ммоль/л.

Поряд з такими показниками як білірубін, сечовина, креатинін, глибину ендотоксемії встановлювали з допомогою визначення рівнів МСМ, СЗЕ і ПЕМ. Перед ПФ відзначали збільшений рівень МСМ - 0,6980,123 ум.од., підвищену сорбційну здатність еритроцитів - 38,22,61% і проникність еритроцитних мембран 22,80,67 ум.од. Разом з високими показниками рівня ендогенної інтоксикації, порушувалася киснево-транспортна функція еритроцитів, АТФ еритроцитів була зниженою до 0,90,073 (р<0,05) мкмоль/мл, що було істотно нижче норми. Низьким був і рівень 2,3ДФГ еритроцитів -2,10,112ммоль/мл (р<0,05).

Зважаючи на нестійкий ефект після ПФ, хворим з інтервалом у 24год. проводили повторний сеанс ПФ. Після повторного ПФ констатовано сигні-фікантне зниження рівня білірубіну-21210 мкмоль/л (p<0,05) і ця тенденція залишалася вираженою протягом 24 год. після ПФ 1965ммоль/л (p<0,05). Застосування повторного ПФ у хворих ПСВ призводило до істотного зниження білірубіну та інших показників ендогенної інтоксикації, до нормаліза-ції процесів пероксидної оксидації ліпідів.

Гемокарбоперфузію введено у комплексне лікування 17 хворих з гній-но-септичними захворюваннями гепатобіліарної зони. Усім хворим проведе-но операційне втручання із дренуванням жовчних проток і санацією черев-ної порожнини. Після операційного втручання стан хворих залишався дуже важким, у них виникли ознаки токсичної енцефалопатії, дихальної, серцево-судинної і ниркової недостатності, що і було показанням застосувати ГКП, яку проводили на другу добу післяопераційного періоду. Крім загальнобіохімічних показників крові в усіх хворих перед і після ГКП визначали ступінь важкості ендогенної інтоксикації за рівнем молекул середньої маси (МСМ), сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) та проникності еритроцитних мембран (ПЕМ). Оскільки продукти пероксидної оксидації ліпідів (ПОЛ) займають чільне місце у патогенезі синдрому ендогенної інтоксикації, перед і після ГКП визначали стан системи ПОЛ-АОА сироватки крові. Рівень ПОЛ визначали за величиною малонового диальдегіду (МДА), дієнових кон'югат (ДК), а антиоксидантну активність - за величиною каталази. Вплив ГКП на киснево-транспортну систему еритроцитів перед і після ГКП визначали за рівнем 2,3 ДФГ і АТФ еритроцитів. У всіх випадках використовували сферичний вуглецевий гемосорбент (СВГС, НВО “Поверхня”,Україна).

З метою пригнічення системи зсідання крові під час проведення ГКП, за 10 15хв. перед ГКП внутрішньовенно вводили 0,6 мл фраксипарину (“Sanofi Syntelabo”,Франція). Застосування ГКП у ранньому післяопераційному періоді в осіб ПСВ, хворих на гнійний холангіт, приводило до суттєвого зниження рівня ендогенної інтоксикації, поліпшення загального стану пацієнтів, стабілізувало систему еритрону і киснево-транспортну систему еритроцитів.

У 18 хворих ПСВ розвинувся гепаторенальний синдром. Усі хворі цієї групи звернулися на лікування лише на 5-6 добу з моменту захворювання.

У цій групі хворих, крім консервативного лікування, застосовували гемодіаліз. У процесі ГД стверджено стабілізацію центральної гемодинаміки, незначні коливання креатиніну крові, зменшення рівня ендогенної інтоксикації (за значеннями рівня МСМ, СЗЕ, ПЕМ), зменшення енергодефіциту (за зростанням малонового диальдегіду і активності каталази) і поліпшення киснево-транспортної функції крові. Вказані позитивні зміни носили тимчасовий характер і через 24 год мали негативну динаміку. Тобто, спроможність природних детоксикаційних систем була ще недостатньою. Тому всім хворим з інтервалом у 24год.(четверта і шоста доба післяопераційного періоду) проводили чергові операції гемодіалізу.

Доведено ефективність системи-шкали оцінки функціональних порушень APACHE II при ускладнених формах ЖКХ серед пацієнтів ПСВ для оцінки важкості стану і прогнозу ризику летального наслідку, зокрема при порівня-льному аналізі груп хворих. Система високо специфічна у відношенні прог-нозу успішного результату, але менше чутлива щодо прогнозу летального висліду. При використанні шкали APACHE II встановлено наступну законо-мірність: чим більше пунктів, тобто, чим важчий стан хворих при надход-женні, тим більша прогностична ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень.

Проведені дослідження показали пряму залежність летальності від важ-кості стану за APACHE II у перші доби післяопераційного періоду. При неускладненому деструктивному холециститі не було летальних наслідків. При цьому перша група (0-10пунктів) склала 67,1% пацієнтів, друга група (11-20 пунктів) склала 32,9 % хворих.

Всі обстежені хворі, які померли, за шкалою APACHE II мали більше 11 пунктів. У хворих з гострими формами ЖКХ і кількістю пунктів більше 20, летальність була у 5,5 раза вища, ніж у групі, де кількість пунктів не перевищувала 20. У хворих із хронічними формами ЖКХ і кількістю пунктів більше 20 летальність була у 4,4 раза вища, ніж у групі, де кількість пунктів не перевищувала 20.

На підставі параметрів системи прогностичної оцінки за шкалою APACHE II при ускладнених формах ЖКХ серед пацієнтів ПСВ, основними напрямками оптимізації результатів лікування були такі: корекція діяльності серцево-судинної системи у передопераційному періоді з метою стабілізації артерійного тиску, частоти серцевих скорочень шляхом відновлення ОЦК, трофіки міокарда і відновлення мікроциркуляції; корекція дихальної недос-татності; корекція водно-електролітних порушень і порушень кислотно-луж-ного балансу; детоксикаційна терапія з проведенням еферентних методів і ак-тивація природних механізмів детоксикації; раціональна антибіотикотерапія; розширення показань до виконання операційних втручань у пацієнтів молод-шого віку; впровадження у ширшу клінічну практику лікування хворих ПСВ етапами, з метою зменшення операційного ризику; розширення показань до мініінвазійних операційних втручань. Запропонований підхід дозволив змен-шити кількість післяопераційних ускладнень з 24,1% до 9,7% , а післяопера-ційну летальність з 10,2% до 1,2%.

Для діагностики тромбоемболічних ускладнень, окрім клінічних симптомів, застосовували рентгенконтрастну флебографію, дуплексне УСГскенування, при підозрінні на тромбоемболію легеневої артерії ангіопульмонографію.

Застосовано класифікацію ступеня ризику післяопераційних венних тромбоемболічних ускладнень за C.Samama і M.Samama (1999р.), згідно з якою хворі з ускладненими формами ЖКХ відносяться до помірного і високого ступеню ризику розвитку післяопераційних тромбоемболічних ускладнень.

При аналізі результатів лікування 937 хворих на ускладнені форми ЖКХ, тромбоемболічні ускладнення розвинулися у 36(3,8%) хворих. Тромбоембо-лія легеневої артерії (ТЕЛА) з фатальним наслідком була у 12(1,3%) хворих. У структурі летальності ТЕЛА становить 27,9%. У 6 хворих проводили про-філактику тромбоемболічних ускладнень гепарином 2500 5000 ОД 3 4 ра-зи на добу. У 2 хворих профілактику тромбоемболічних ускладнень прово-дили фраксипарином: 0,3 0,6 мл за 2 год. перед операцією та протягом 3 5 діб після операції. У 4 хворих профілактику тромбоемболічних ускладнень проводили з допомогою еластичної компресії нижніх кінцівок.

У 10 хворих, які померли від тромбоемболії легеневої артерії, на розтині виявлено джерело емболії - систему глибоких вен нижніх кінцівок. У 2 хво-рих не виявлено джерела ТЕЛА. Клінічно не діагностовано тромбоз глибо-ких вен нижніх кінцівок. У 6 хворих була хронічна венна недостатність на грунті варикозного розширення підшкірних вен нижніх кінцівок. Поєднання варикозного розширення підшкірних вен з тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок було у 5 хворих. У 7 хворих стверджено ожиріння ІІІ-ІV ступеня. У 8 хворих при визначенні важкості стану і прогнозуванні ризику летальних наслідків за шкалою АРАСНЕ ІІ становило 21 30 пунктів. У 4 хворих - 11 20 пунктів. ТЕЛА у 66,6% хворих корелювала з важкістю стану за шкалою АРАСНЕ ІІ. Звертало увагу те, що у більшості пацієнтів ТЕЛА розвинулася на фоні первинного джерела у системі глибоких вен нижніх кінцівок. Флебо-тромбоз, який протікав скрито, атипово, на фоні вираженої ендогенної інток-сикації, протягом значного часу, призвів до фатальної ТЕЛА.

...