Хірургічне лікування ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у хворих похилого і старечого віку

При аналізі показників гемокоагуляції не виявлено істотних критеріїв тромбоемболічних ускладнень. Звертав нашу увагу позитивний етаноловий тест у 66,6% та наявність РКФМ у 83,3% хворих. Визначення антитромбіну ІІІдосить чутливий тест, на долю якого припадає близько 80% антикоагу-лянтної активності дефібринованої плазми; проте, враховуючи той факт, що він виявляється у 3% хворих з тромбоемболічними ускладненнями та у 5% із природженими тромбофіліями, а також його підвищену утилізацію при нирковій недостатності та виявлення лише на пізніх стадіях захворювання у цих хворих, він має дещо обмежене значення.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень запропоновано тимча-совий кава-фільтр-тромбоекстрактор, який встановлено у 6 хворих. Показан-нями до встановлення у 2 хворих були тромбоемболічні ускладнення в анам-незі, у 4 варикозне розширення вен нижніх кінцівок, ожиріння (маса тіла більше 25% норми), виражена ендогенна інтоксикація, зміни показників ге-мокоагуляції у бік гіперкоагуляції. У 2 хворих тимчасовий кава-фільтр вида-лено на третю добу, у 2 хворих на п'яту добу, у 2 хворих на 9 добу після-операційного періоду. Поряд з тимчасовим кава-фільтром-тромбоекстакто-ром у 2 хворих при наявності у кошичку тромботичних мас перед тромбоекс-тракцією була необхідність встановити постійний кава-фільтр “ОСОТ”. Вітчизняний кава-фільтр “ОСОТ” має високу здатність затримувати емболи, відрізняється простотою імплантації та надійністю фіксації у нижній порожнистій вені. При потребі його можна видалити.

Кава-фільтр “ОСОТ” імплантовано 22 хворим. Показаннями до імпланта-ції були: клініка тромбоемболії легеневої артерії в анамнезі у 4 хворих; тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок у 5 хворих; високий ризик тромбо-емболічних ускладнень у 13 хворих, зокрема, у 7 варикозне розширення вен нижніх кінцівок у поєднанні зі збільшенням маси тіла більше 25%, у 4 хворих порушення ритму серця з явищами дихальної недостатності та вираженою ендогенною інтоксикацією, у 2 хворих супровідна онкологічна патологія на фоні виражених змін показників гемокоагуляції у бік гіперкоагуляції.

Питання про імплантацію кава-фільтра, як і про його видалення, у кожному окремому випадку вирішували індивідуально. До алгоритму діагностики залучено: УСГ судин системи нижньої порожнистої вени, визначення показників гемокоагуляції, зокрема активованого часткового тромбопластино-вого часу, активованого часу рекальцифікації, антитромбіну ІІІ, протромбінового часу, кількості тромбоцитів, етанолового тесту, розчинних комплексів фібринових мономерів. Застосування кава-фільтрів “ОСОТ” для профілактики та лікування тромбоемболічних ускладнень є високоефективним та патогенетично обгрунтованим засобом, що практично виключає “фатальну” тромбоемболію легеневої артерії.

ВИСНОВКИ

Дисертація присвячена вирішенню однієї з актуальних проблем хірургічної гастроентерології лікуванню ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби у хворих похилого і старечого віку з пріоритетним застосуванням малоін-вазійних методів хірургічного лікування, комплексним підходом до профілактики тромбоемболічних ускладнень з використанням рентгенендоваску-лярних технологій.

1. Серед осіб похилого і старечого віку ускладнені форми стверджено у 56,9% хворих на гострий калькульозний холецистит, в структурі ускладнень: перитоніт у 22,5%, холедохолітіаз у 13,3%, механічна жовтяниця у 7,9%, холангіт у 6,9%, панкреатит у 6,3%, та у 77,2% хворих на хронічний калькульозний холецистит, в структурі ускладнень: холедохолітіаз у 32,7% хворих, механічна жовтяниця у 19,8%, холангіт у 17%, панкреатит у 4,8%, стеноз папіли у 3,4%, внутрішні нориці у 0,5% хворих.

2. Скринінгові тести (клінічно-лабораторні показники, результати УСГ, ЕКГ, рентгенологічні дослідження), у 95,6% дозволяють визначити характер пато-логічного процесу, наявність ускладнень, показання до операції, знеболення та прогнозування розвитку післяопераційних ускладнень; обсяг додаткових обстежень (ЕРХПГ, КТ, МРТ, УСГ судин, ангіо- і пульмонографія), визначає термін і вибір методу операційного втручання.

3. Імунодефіцитний стан осіб похилого і старечого віку, хворих на жовчнока-м'яну хворобу, зумовлений переважно клітинною ланкою імунітету внаслі-док пригнічення проліферації лімфоцитів, зменшення рівня Т-лімфоцитів у циркуляційній крові, переважно Т-гелперів при незначній зміні В-лімфоци-тів. Вторинний імунодефіцит розвивається на 3 5 добу після операції, період відновлення вимагає довшого терміну й у 3,52% хворих вимагає специфічної імунокорекційної терапії.

4. Ультрастуктурні зміни у печінці при порушенні жовчовиведення призводять до альтераційних і гіперпластичних процесів клітин паренхіми та строми печінки і трансформації стінок жовчних протоків, ступінь вираженості яких співпадає з перебігом основного захворювання.

5. При наявності клінічних симптомів деструктивного холециститу, підтвердженого ультрасонографічно і при неефективності короткотривалого інтенсивного консервативного лікування у соматично важких хворих вважаємо доцільною термінову діагностичну лапароскопію. При виявленні ознак деструкції стінки жовчного міхура хворих показана екстрена холецистектомія. При відсутності ознак некрозу першим етапом виконують декомпресійну мі-крохолецистостомію жовчного міхура, а через 57 днів при затиханні процесу лапароскопічну холецистектомію.

6. У лікуванні осіб похилого і старечого віку, хворих на жовчнокам'яну хво-робу, ускладнену холедохолітіазом, механічною жовтяницею, холангітом, панкреатитом першим етапом необхідно виконувати ендоскопічну папіло-сфінктеротомію, яка при потребі може бути доповнена літоекстракцією кон-крементів кошичком Дорміа. Другим етапом виконується лапароскопічна хо-лецистектомія. У випадку, коли неможливо виконати ендоскопічну папіло-сфінктеротомію, слід провести лапароскопічну холецистектомію з ревізією загальної жовчної протоки через куксу міхурової протоки. При множинному холедохолітіазі та вклинених конкрементах в ретродуоденальній частині хо-ледоха показана відкрита класична операція.

7. Застосування кава-фільтрів “ОСОТ” для профілактики та лікування тром-боемболічних ускладнень у осіб з високим ступенем ризику є високоефектив- ним та патогенетично обгрунтованим засобом, що практично виключає тром-боемболію легеневої артерії.

8. Концепція лікування етапами осіб похилого і старечого віку, хворих на ускладнені форми жовчнокам'яної хвороби, дозволяє за системою АРАСНЕ ІІ своєчасно скоректувати напрямки лікувальної програми. У хворих з гост-рими формами жовчнокам'яної хвороби у групі хворих з кількістю пунктів більше 21 летальність у 5,5 раза вища, ніж у групі, де кількість пунктів не перевищує 20. У хворих із хронічними формами жовчнокам'яної хвороби у групі з кількістю пунктів більше 21 летальність у 4,4 раза вища, ніж у групі, де кількість пунктів не перевищує 20.

9. В осіб похилого і старечого віку з ускладненими формами жовчнокам'яної хвороби післяопераційні ускладнення стверджено у 85 (24,1%) хворих конт-рольної групи, із них при гострому процесі у 39 (11,1%), при хронічному процесі у 46 (13,0%) та у 57 (9,7%) хворих основної групи, із них у 30 (5,1%) при гострому процесі та у 27 (4,6%) при хронічному процесі.

10. При застосуванні малоінвазійних технологій переважають ускладнення місцевого характеру: нагноєння операційної рани, підпечінковий інфільтрат та абсцес, підтікання жовчі та крові з ложа жовчного міхура. Ускладнення загального характеру пневмонія, серцево-судинна та дихальна недостатність, тромбоемболія легеневої артерії переважають у групах, коли застосовували класичні відкриті операційні втручання.

11. Проведене дослідження дозволило оптимізувати хірургічну тактику і лікування осіб ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ. Запропонований підхід дозволив зменшити кількість післяопераційних ускладнень від 24,1% до 9,7% , а післяопераційну летальність від 10,2% до 1,2%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1.Клинические лекции по рентгенэндоваскулярной хирургии.-Львов: Кобзар, 1996.-200с(соавт. Никишин Л.Ф.).

2.Роль ендогенної інтоксикації при механічній жовтяниці, шляхи її розрішен-ня// Наук.вісник Ужгородського унів-ту, серія “Медицина”, №10, 1999р.-С. 156-157(самост.).

3.Хірургічні аспекти холедохолітіазу у хворих віком понад 70 років// Наук. вісник Ужгородського унів-ту, серія “Медицина”, випуск 8, 1999р.-С.108-109(самост.).

4.Оптимізація хірургічної тактики при ускладненому гострому холециститі у хворих віком понад 70 років// Наук.вісник Ужгородського унів-ту, серія “Ме-дицина”, випуск 8, 1999р.-С.110-111(самост.).

5.Застосування гемокарбоперфузії в комплексі лікування пацієнтів з гнійно-септичними захворюваннями органів гепатобіліарної зони// Клін.хірургія.- 1999.- №12.-С.55(співавт. Підгірний Я.М.).

6.Поєднані оперативні втручання при гострому ускладненому холециститі у людей похилого і старечого віку//Буков.мед.вісник.- №3-4.-1999.-С.72-74 (са-мост.).

7.Особливості лікувальної тактики при холедохолітіазі, зумовленому гост-рим калькульозним холециститом у хворих віком понад 70 років// Експерим.і клінічна медицина.- №3.-Харків-1999.-С.52-53(самост.).

8.Прогнозування і профілактика тромбоемболічних ускладнень в ургентній абдомінальній хірургії//Шпит.хірургія.-№1.-2000.-С.60-62(співавт.Куцик Ю. Б., Лах О.А., Коник В.В.).

9.Екохарчування в корекції синдрому ентеральної недостатності при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у людей похилого і старечого віку// Зб.наук.праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. Вип.9.- Київ-2000.-С.1053-1057(співавт.Куцик Ю.Б., Герич І.Д.).

10.Оптимізація комплексного лікування гострого гнійного холангіту// Клін. хірургія.-№7.-2000.-С.24-26(співавт. Павловський М.П., Підгірний Я.М.).

11.Тимчасовий кава-фільтр-тромбоекстрактор для ендоваскулярного лікуван-ня і профілактики тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)// Шпит.хірургія.-№1.-2001.-С.79-81(співавт. Нікішин Л.Ф., Сухарев І.І., Почечуев А.М., Ску-пий О.М., Пасечний С.В., Нікішин О.Л.).

12.Діагностика і хірургічне лікування холестазу на грунті жовчнокам'яної хвороби// Вісник морської медицини.-№2.(14).-2001.-С.280-282 (співавт. Пав-ловський М.П., Шахова Т.І., Коломійцев В.І., Інденко Ф.П.).

13.Порівняльна оцінка оперативної ендоскопії традиційних хірургічних втру-чань при ускладнених формах жовчнокам'яної хвороби у хворих // Шпит. хі-рургія.-№1.- 2001.-С.91-92(самост.).

14.Лікування гострого холециститу у хворих на цукровий діабет похилого і старечого віку// Клін.хірургія.-№8 (702).-2001.-С.35-37(співавт.Павловський М.П., Маркевич Ю.О., Гавриш Я.І.).

15.Лікувально-діагностична тактика у хворих з обтураційною жовтяницею// Шпит.хірургія.- №1.-2001.-С.37-39(самост.).

16.Ехінококоз печінки актуальна проблема в Україні// Практична медици-на.-№1(томVIII).-2002.-С.85-88 (співавт. Шахова Т.І., Баб'як Т.Є., Чикайло А.Т., Зубачик Р.М., Довгань Ю.П., Жемела В.Г., Павловський М.П.).

17.Алгоритми тактики лікування гострого холециститу та холедохолітіазу у хворих похилого і старечого віку// Практична медицина.-№2(томVIII).-2002.-С.141-144(самост.).

18.Відновні та реконструктивні операції з приводу ятрогенного пошкодження позапечінкових жовчних проток// Клін.хірургія.-№5-6.-2002.-С.41-48 (спів-авт.Павловський М.П., Шахова Т.І.,Коломійцев В.І.,Інденко Ф.П.,Либа М.В.).

19.Ускладнення лапароскопічної холецистектомії. Аналіз власного досвіду// Шпит.хірургія.-№1.-2002.-С.83-85(співавт. Павловський М.П., Гавриш Я.І.).

20.Тактичні моменти шлунково-кишкової кровотечі при патології жовчови-відної системи у хворих похилого і старечого віку// Хірургія України.-№1.-2002.-С.19-21(співавт. Підгірний Я.М.).

21.Особливості імунного статусу у хворих похилого і старечого віку при уск-ладнених формах жовчнокам'яної хвороби//Практична медицина.-2002.-№3.-(том VIII).-С.45-48 (співавт.Павловський М.П., Шахова Т.І., Коломійцев В.І., Інденко Ф.П., Гавриш Я.І.).

22.Профілактика тромбоемболічних ускладнень в хірургічному лікуванні ЖКХ у хворих похилого та старечого віку//Лекарства - человеку.-2002.-№3.-(том XVII).-С.313-317 (самост.).

23.Роль кава-фільтрів у профілактиці тромбоемболії легеневої артерії при ус-кладнених формах жовчнокам'яної хвороби у пацієнтів похилого та старечо-го віку//Харківська хірургічна школа.-2002.-№3(4).-С.28-30 (співавт. Поваля-шко П.П., Сорохтей Л.В.).

24.Особливості хірургічної тактики при ускладнених формах жовчокам'яної хвороби у хворих похилого і старечого віку (огляд літератури)// Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2002.-№4.-С.66-69 (са-мост.).

25.Важкість стану і прогнозування ризику летальних наслідків за шкалою АРАСНЕ ІІ у хворих похилого і старечого віку на ускладнені форми жовч-нокам'яної хвороби//Хірургія України.-2002.-№4.-С.11-15(співавт. Павловсь-кий М.П., Шахова Т.І.).

26.Електронна мікроскопія холестазу при жовчнокам'яній хворобі, ускладне-ній холедохолітіазом//Практична медицина.-2003.-№1.-С.43-48 (співавт. Пав-ловський М.П., Шахова Т.І., Ковалишин В.І.).

27.Результати застосування кава-фільтру “ОСОТ” з метою профілактики тро-мбоемболії легеневої артерії// Практична медицина.-2003.-№1.-С.60-62 (спів-авт.Нікішин Л.Ф., Сухарєв І.І., Почечуєв А.М., Скупий О.М., Загоруйко О.Д., Шаповалов М.А., Мірошніченко П.В., Нікішин О.Л.).

28.Патент України “Спосіб інтраопераційної діагностики конкрементів зага-льної жовчної протоки” № 35484 А (самост.).

29.Патент України “Спосіб профілактики післяопераційного панкреатиту при холецистектомії” № 37741 А (співавт.Павловський М.П., Іванків Т.М.).

30.Патент України “Спосіб дренування черевної порожнини при лапароско-пічній холецистектомії” № 44174 А(співавт.Павловський М.П., Інденко Ф.П., Гавриш Я.І.).

31.Применение энтеросорбента в комплексном лечении больных обтурацион-ной желтухой// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск-1991.-С.56-57(соавт. Гирин Л.В., Дуденко Ф.И.).

32.Применение гемосорбции у хирургических больных // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Курск-1991.-С.111-112 (соавт. Дуденко Ф. И., Гирин Л.В., Онойко Н.В., Литвиненко В.Е.).

33.Гострий перфоративний холецистит поєднаний з холедохолітіазом у хво-рих віком понад 70 років // Новые технологии в хирургии / Сб.науч.работ, посв. 75-летию кафедры хирургии КМАПО МЗ Украины под об.ред. В.И. Мамчича, Киев: Арт График, 1997(самост.).

34.Внутрішньотканинний електрофорез в комплексному лікуванні ускладне-ного холециститу хворих віком понад 70 років// Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології та гемато-логії// Зб.наук.праць. Київ-1999.-С.156-158(самост.).

35.Using of temporary vena cava filters-thrombextractors(TVCF-TE) for preven-tion of pulmonary embolism in the patients with deep vein thrombosis(DVT) // Zb. 60 Jubil. Zj. Tow. Chirurg. Polskich, Warszawa, 12-15 wrz. 2001r.-Warszawa, 2001.-S.109(w. L.Nikishin, I.Sukharev, A.Pochechuev, O.Skupy, S.Pasechny, V. Kondratyuk, A.Nikishin).

36.Synchroniczne wykonanie cholecystektomii laparoskopowej w poі№czeniu z in-nymi zabiegami chirurgicznymi//Zb. 60 Jubil. Zj.Tow.Chirurg.Polskich, Warsza-wa,12-15wrz.2001r.-Warszawa, 2001.-S.123-124(w. J.Hawrysz, M.Pawіowski).

37.Хірургія “однієї доби” в лікуванні хворих на калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом//Матеріали ХХ з'їзду хірургів України, Терно-піль, 12-15вересня 2002р.(співавт. Павловський М.П., Євстахевич Г.Й., Інден-ко Ф.П., Коломійцев В.І., Інденко В.Ф., Гавриш Я.І., Євстахевич Ю.Л., Чекан М.В., Кирилюк С.С., Лебідь Г.Б.).

38.Малоінвазивні методи в лікуванні гострого панкреатиту//Рентгенохірургія невідкладних станів. Нове в інтервенційній радіології(м. Чернігів, 22-23 квіт-ня 1997р.) Матеріали доповідей.- Київ.-1997.-С.128-130(самост.).

39.Калькульозний холецистит з аномалією розвитку міхурової протоки// Су-часні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали ювілейної науко-во-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створеня Львівської місь-кої клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 27-28лютого 1997 р. Львів, 1997.-С.86-87(самост.).

40.До лікування гострого холециститу в похилому і старечому віці// Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 27-28 лютого 1997 р. Львів- 1997.-С.154-155(самост.).

41.Особенности лечебной тактики острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста в условиях районной больницы //Актуальные проблемы неотложной хирургии. Материалы конференции посв.75-летию засл.деят. на-уки, проф. К.Д. Тоскина.-Симферополь, 1997.-С.25-27(самост.).

42.Інтенсивна терапія гострої нирково-печінкової недостатності// Методичні рекомендації.-Львів-1999.-22с.(співавт. Підгірний Я.М.).

43.Профилактика тромбоэмболии легочной артерии с помощью кава-фильт-ров/Метод.рекоменд., Киев, 2002, 18с.(соавт. Никишин Л.Ф., Сухарев И.И., Пасечный С.В., Никишин А.Л., Скупый О.М., Почечуев Л.В., Кулик Л.В.).

44.Заявка на винахід №2001010166 від 09.01.2001р.“Тимчасовий кава-фільтр-тромбоекстрактор”(співавт.Нікішин Л.Ф., Сухарєв І.І., Пасєчний С.В.).

хвороба жовчнокам'яний вік похилий

АНОТАЦІЯ

Попик М.П. Хірургічне лікування ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби у хворих похилого і старечого віку.Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03хірургія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена вирішенню однієї з актуальних проблем хірургічної гастроентерології лікуванню ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби у хворих похилого і старечого віку з пріоритетним застосуванням малоінвазійних методів хірургічного лікування, комплексним підходом до профілактики тромбоемболічних ускладнень з використанням рентгенендоваскулярних технологій.

На основі аналізу результатів клінічних, лабораторних і інструменталь-них методів дослідження розпрацьовано хірургічну тактику при ускладнених формах ЖКХ у хворих ПСВ з пріоритетним виконанням етапних мініінвазій-них операційних втручань. При холедохолітіазі з гострим панкреатитом, хо-лангітом, жовтяницею та великому операційному ризику виконання ендос-копічної ретроградної холангіопанкреатикографії, папілосфінктеротомії з ви-даленням конкрементів. Після повного видалення конкрементів лапароскопічна холецистектомія. Якщо залишилися конкременти класична ревізія ЗЖП. При холедохолітіазі без жовтяниці лапароскопічна інтраопераційна холангіографія лапароскопічна холецистектомія, літоекстракція; якщо за-лишені камені післяопераційна ендоскопічна папілосфінктеротомія, вида-лення конкрементів якщо цього недостатньо класична ревізія ЗЖП.

Вперше розпрацьовано і впроваджено комплексний підхід до профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів ПСВ хворих на ускладнені форми ЖКХ з використанням рентгенендоваскулярних технологій: застосовано тимчасовий кава-фільтр-тромбоекстрактор; поряд з ним застосовано вітчизняний кава-фільтр “ОСОТ” з можливістю при потребі видалення, або постійної імплантації. “ОСОТ” має високу здатність затримувати емболи, простий в імплантуванні та надійний у фіксації у просвіті нижньої порожнистої вени.

Доведено доцільність застосування методів еферентної терапії, зокрема гемокарбоперфузії, плазмафорезу та гемодіалізу, а також імунокорекції пацієнтів ПСВ, хворих на ускладнені форми ЖКХ.

Доведено ефективність шкали APACHE II для оцінки важкості стану і прогнозу ризику летального наслідку при ускладнених формах жовчнокам'яної хвороби серед пацієнтів похилого і старечого віку.

Запропонований підхід дозволив зменшити кількість післяопераційних ускладнень від 24,1% до 9,7% , а післяопераційну летальність від 10,2% до 1,2%.

Ключові слова: ускладнені форми жовчнокам'яної хвороби, хворі похилого і старечого віку, мініінвазійні технології, етапні хірургічні втручання, тромбоемболія легеневої артерії, кава-фільтри, шкала АРАСНЕ ІІ.

АННОТАЦИЯ

Попик М.П. Хирургическое лечение осложненных форм желчнокамен-ной болезни у больных пожилого и старческого возраста.Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03хирургия. Киевская медицинская академия после-дипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2002.

Диссертационная работа посвящена вопросам одной из актуальных проб-лем хирургической гастроэнтерологии-лечению осложненных форм желчно-каменной болезни у больных пожилого и старческого возраста из приоритет-ным использованием миниинвазивных технологий, комплексной профилак-тике тромбоэмболических осложнений из применением рентгенэндоваску-лярных технологий.

На основании анализа результатов клинических, лабораторных и специа-льных методов исследования разработана хирургическая тактика при ослож-ненных формах желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческо-го возраста из приоритетным выполнением этапных миниинвазивных опера-тивных вмешательств. При холедохолитиазе с острым панкреатитом, холан-гитом, механической желтухой и при высоком операционном риске эндос-копическая ретроградная холангиопанкреатикография, папилосфинктерото-мия, литоэкстракция. При полном удалении конкрементов ЛХЭ. Если оста-лись конкременты классическая ревизия ОЖП. Холедохолитиаз без меха-нической желтухи лапароскопическая интраоперационная холангиография, ЛХЭ, литоэкстракция если остались конкременты послеоперационная эн-доскопическая папилосфинктеротомия, удаление конкрементов; если этого недостаточно классическая ревизия ОЖП.

Впервые разработана и введена комплексная профилактика тромбоэмбо-лических осложнений у больных осложненными формами ЖКБ пожилого и старческого возраста с применением рентгенэндоваскулярных технологий: применен временный кава-фильтр-тромбоэкстрактор; а также отечественный кава-фильтр “ОСОТ” с возможностью его удаления либо постоянной им-плантации. “ОСОТ” обладает высокой способностью задерживать эмболы, простотой в имплантации и надежен в фиксации в просвете нижней полой вены.

Доказано целесообразность применения методов эфферентной терапии, а именно гемокарбоперфузии, плазмафореза и гемодиализа, а также иммуно-коррекции больных осложненными формами ЖКБ.

Использование шкалы APACHE II позволяет оценить тяжесть состояния больных при осложненных формах желчнокаменной болезни, оценить про-гноз заболевания, вероятность летального исхода, а также зависимость лета-льности от тяжести состояния больного в раннем послеоперационном пе-риоде.

Предложенный подход позволил снизить частоту послеоперационных ос-ложнений от 24,1% до 9,7%, послеоперационную летальность от 10,2% до 1,2%.

Ключевые слова: осложненные формы желчнокаменной болезни, боль-ные пожилого и старческого возраста, миниинвазивные технологии, етапные хирургические вмешательства, тромбоэмболия легочной артерии, кава-филь-тры, шкала АРАСНЕ ІІ.

SUMMARY

M.Рopyk Surgical Treatment of Complicated Forms of Cholelithiasis in El-derly Patients and in Patients of Old Age. Manuscript.

Dissertation on a receipt of scientific degree of a Doctor of medical Sciences in Speciality14.01.03 surgery. Kiev Medical P. Shupyc Academy Postgraduated Education, Kiev, 2002.

The dissertation is aimed to solve one of the most actual problems of surgical gastroenterology treatment of complicated forms of cholelithiasis in elderly patiе -nts and patients of old age applying miniinvasive technologies in surgical treat-ment and complex approach to prevention of thromboembolic complications by using rentgenendovascular technology.

Based on the results of clinical, laboratory and other methods of investigation the surgical strategy has been elaborated in elderly patients and the patients of old age suffering from the complicated form of cholelithiasis: for the patient with acute cholecystitis complicated by obstructive jaundice, choledocholithiasis and cholan-gitis EPST must be performed and in the situations when EPST is impossible LCT and laparoscopic revision of the common bileduct through gall bladder duct.

The following strategy of treatment of the patients with the suspicion at choledo-cholithiasis with pancreatitis, cholangitis, jaundice is recommended - ERPC - EPST, the extraction of cholelits - LCT. When the extraction is not full we advise classic revision of common bileduct. Two stages of treatment is recommended in case of obturative form of acute calculosis cholecystitis - the first stage the punctual microcholecystostomia under control of USD and after doing away with acute phenomena - LCT.

Prevention of thromboembolic events using of temporary vena cava filters-thrombextractors for prevention of pulmonary embolism in the patients with com-plicated forms of cholelithiasis.

Application of objective systems of patients condition evaluation by APACHE II scale permits to assess severity of complicated forms of cholelithiasis, to group the patients out, to make prognosis of the disease and a likely possibility of lethal outcome in definite groups of patients, and to determine direct dependence of mor-tality upon the severity of patients condition in the early postoperative period.

The realization of strategies had allowed to decrease the rate of postoperative complications from 24,1% to 9,7%, and postoperative lethality from 10,2% to 1,2%.

Key words: elderly and old patients, complicated forms of cholelithiasis, mini-invasive technology, two-step surgical treatment, pulmonary thromboembolism, cava filters, APACHE II scale.

Размещено на Allbest.ru