Ендоскопічна діагностика та мініінвазивна ендохірургія при кровотечах з гастродуоденальних виразок та варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку

Нами розроблено спосіб оцінки ризику РК (Патент України №. 46923 А) із виразок ДПК без ендоскопічних втручань, враховуючий розмір і стан гемостазу в виразці, ступінь тяжкості кровотечі і вік пацієнта, які достовірно (р<0,05) впливали на частоту РК. Система має чутливість - 83,3% і специфічність - 90% і випереджає аналогічні системи за специфічністю прогнозу. Дана система апробована на тих самих хворих з виразковою хворобою ДПК на яких перевірялись і інші системи прогнозу. В групі хворих, які належать за нашою системою до низького ризику РК виник у 5,5%, середньому - у 25,9% і високому у - у 83,3% хворих.

З метою об'єктивізації ознак надійності гемостазу в виразці, прогнозування ризику і строків виникнення РК і для обґрунтування раціональної хірургічної тактики вибору адекватних строків виконання операцій при виразковій кровотечі, нами розроблені алгоритми ендоскопічного моніторингу.

Ендоскопічний моніторинг включає в себе серії повторних ЕГДС через визначені строки, в залежності від активності кровотечі, і застосованого МЕВ для гемостазу і профілактики РК. На етапі екстреної ЕГДС в обов'язковому порядку застосовували МЕВ (надаючи перевагу ЕК, механічний гемостаз і ЕІТ з етанолом), як при триваючій кровотечі (FI), так і при наявності стигмат FIIА і FIIВ. На основі накопиченого досвіду і його аналізу були визначені і строки проведення повторних ЕГДС з обов'язковою премедикацією, які відповідали мінімальному проміжку часу для виникнення РК: при FIА і FIх (високий ризик РК) через 2-4 години, FIВ, FIIА і FIIВ (середній ризик РК) через 4-6 годин, при FIIС і FIII (низький ризик РК) через 12-24 години.

Основними задачами ендоскопічного моніторингу вважали: а) контроль ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу, б) можливість раннього, до прояву клінічних ознак, виявлення РК, в) можливість проведення повторних МЕВ для гемостазу і профілактики РК у хворих з сумнівним прогнозом оперативного лікування с) кінцеву верифікацію джерела кровотечі у важких діагностичних ситуаціях.

Розробка і застосування нових ендоскопічних технологій МЕВ, впровадження ендоскопічного моніторингу, узгодження дій хірурга і ендоскопіста в прийнятті рішення щодо вибору раціональної лікувальної тактики суттєво вплинули на показники хірургічної активності і екстреності виконання оперативних втручань, загальної, післяопераційної і, серед неоперованих хворих, летальності за період спостережень.

При кровоточивих хронічних ГДВ в кожному періоді збільшувалась кількість хворих із застосуванням різних методів МЕВ не тільки для гемостазу, а і для профілактики РК до 38,9% в II і 42,4% в III періодах. Зменшувалось число невдач з 5,1% в II до 1,2% в III періодах при проведенні ендоскопічного гемостазу, а число РК знизилось з 10,4% (II) до 5,5% (III). Завдяки ендоскопічному моніторингу частіше діагностували РК - 23,3% (II) і 80% (III) до його клінічного прояву.

Хірургічна активність знизилась з 46,4% (3047) в I періоді до 34,7% (550) в II (р<0,001) і до 17,6% (191) в III періоді (р<0,001). Змінилось співвідношення в структурі екстреності проведення оперативних втручань: екстрених операцій на висоті кровотечі і при РК було достовірно менше в III періоді чим в

I (р<0,0001) і II періодах (р<0,001). Число операцій при триваючій не зупиненій кровотечі зменшилось за рахунок впровадження ендоскопічних технологій МЕВ з 15% (I період) до 2,2% в II і до 1,0% в III періоді (р<0,001). В III періоді достовірно (р<0,01) було менше операцій на висоті РК, ніж в II періоді. В

III періоді в структурі оперативних втручань стало достовірно більше відстрочених операцій в порівняні з I (р<0,0001) і II (р<0,001) періодами. Не дивлячись на зменшення загальної кількості операцій і змін в екстреності їх в I і II періодах, достовірних змін показників загальної летальності (4,4% і 4,4%), післяопераційної (3,6% і 4,9%) і серед неоперованих (5,1% і 4,2%) в цих періодах не відбулось. В III періоді досягнуто достовірне зниження загальної летальності (1,8%) в порівнянні з I (р<0,001) і II (р<0,001) періодами, післяопераційної (1,6%) в порівнянні з II (р<0,05) і серед неоперованих хворих (1,9%) (р<0,001 і р<0,01 відповідно).

При рецидивних ПВВ і ПРВ в II періоді хірургічна активність (27,5%), число операцій на висоті триваючої, не зупиненої кровотечі (5,3%), знизились відповідно до I періоду (34,9% і 5,7%). Операції на висоті РК (7,1%) і в відстроченому періоді (22,1%) збільшились відповідно до 26,3% і 68,4% в

II періоді в порівнянні з I. В III періоді ендоскопічний моніторинг дозволив знизити в порівнянні з I і II періодами в цілому число прооперованих до 24,1%, достовірно (р<0,025) зменшить операції при триваючій, не зупиненій кровотечі і РК, збільшити до 85,7% кількість відкладених операцій. Не дивлячись на ці зміни, в загальній кількості операцій і строків їх виконання достовірних змін в загальній та післяопераційній летальності не відбулось.

В зв'язку з тим, що при одночасній наявності перфорації виразки з кровотечею інтенсивної кровотечі не відмічали, тому виконання ендоскопічного гемостазу вважали недоцільним, у зв'язку з необхідністю виконання екстреної операції.

При кровотечі з гострих виразок хірургічна активність в I і II періодах була практично однаковою 7,9% і 7,2%, але в III вона знизилась більш як в

5 разів (1,4%) (р<0,05). Показники загальної летальності з 7,7% (I) і 7,2% (II) зменшились до 5,8%, післяопераційної з 42,9% (I) і 25% (II) до 0% (III), а серед неоперованих летальність 4,7%(I) 5,8%(II) 5,9%(III) суттєво не змінились.

При кровотечі з виразки Делафуа в I періоді на висоті кровотечі було прооперовано 42 (29,6%) хворих. Померло 6 хворих (1 не оперований). Післяопераційна летальність склала 11,9%, а загальна - 4,2%. В II періоді спостережень в зв'язку з безуспішністю ендоскопічного гемостазу вимушені були прооперувати на висоті кровотечі 1 (7,1%) пацієнта із 14 з триваючою кровотечею. РК виник у 2 (15,4%) пацієнтів з зупиненою ендоскопічно кровотечею і у 2 (13,3%) з стигматами. Всім пацієнтам ендоскопічно вдалось зупинити кровотечу. Хірургічна активність склала 3,4%. Летальних випадків в цій групі хворих не було. Таким чином, активна ендоскопічна тактика дозволила достовірно (р<0,01) знизити кількість операцій і летальність в цій категорії хворих. В III періоді спостережень всі хворі вилікувані без оперативного втручання та летальних випадків. Таким чином, ендоскопічний моніторинг дозволив достовірно (р<0,01) знизити кількість операцій в цій категорії хворих в порівнянні з I і II періодами спостережень, а летальність в порівнянні з I періодом (р<0,01).

При кровотечах із лігатурних виразок гемостаз і профілактику РК при стигматах FIIА і FIIВ виконували застосовуючи, як аплікаційні, так і ЕК методи. В усіх трьох періодах тактика лікування цієї категорії хворих лишалась консервативною: ендоскопічний гемостаз з подальшим ендоскопічним видаленням лігатур. Для підвищення ефективності видалення лігатур нами розроблений ендоскопічний ніж для різання шовного матеріалу (Патент України № 22818 А) за допомогою якого видалені 76 лігатур у 34 пацієнтів. Всього у 85 пацієнтів видалено 156 лігатур з мінімальними пошкодженнями тканин і загоюванням дефекту слизової оболонки в зоні видалених лігатур на протязі 7-10 днів без ускладнень.

Ендоскопічна характеристика кровотеч із ВРВ стравоходу, шлунку і методи МЕВ

Під нашим наглядом знаходилось 1113 хворих з кровотечею із ВРВ стравоходу і шлунку. Вік 769 (69,1%) чоловіків і 344 (30,9%) жінок був від 16 до 80 років (52,5±2,46 роки). Тривалість захворювання від 10 місяців до 12 років мали 808 (72,6%) хворих і 258 (23,2%) із них раніш відмічали епізоди кровотеч, а у 305 (27,4%) - діагноз встановлений вперше при госпіталізації в стаціонар в зв'язку з кровотечею. Помірна ступінь кровотечі була у 117 (10,5%), середня - у 381 (34,2%) і важка - у 615 (55,3%) хворих. Екстрена ЕГДС виконана 1081 (97,1%) хворому, а у 32 (2,9%) не проводилась в зв'язку з агональним станом. По даним ЕГДС виділені 3 групи хворих:

I група - 822 (76%) пацієнти мали ВРВ тільки стравоходу з варикозом

I ступені у 26 (3,2%), II - у 311 (37,8%), III - у 485 (59%) хворих.

II група - 239 (22,1%) пацієнтів мали ВРВ стравоходу і шлунку з варикозом в стравоході II ступені у 93 (38,9%) і III - у 146 (61,1%). В шлунку ВРВ візуалізувались а) в кардії б) в кардії з переходом на малу кривизну, в) в кардії з переходом на велику кривизну шлунку.

III група - 20 (1,9%) пацієнтів мали ВРВ тільки шлунку: у 3 (15%) вени локалізувались в кардії, у 6 (30%) в області дна, у 4 (20%) по великій кривизні і у 7 (35%) по малій кривизні шлунку. В цій групі 18 пацієнтів раніше перенесли різні оперативні втручання: прошивання вен стравоходу, спленоренальне венозне шунтування (6), ендоскопічну склеротерапію (12).

Із 959 хворих, що мали ВРВ стравоходу (I і II групи) розширені вени локалізувались в нижній третині - у 858 (90,4%), в нижній і середній третині - у 95 (9%) і тотальне враження стравоходу мали 6 (0,6%) пацієнтів.

При порівнянні ступенів важкості кровотечі по групах встановлено, що важка ступінь достовірно частіше (р<0,001) була у хворих II (77%) і (р<0,01) III (80%) груп в порівнянні з I (46,6%) групою. Відмінностей по ступеням важкості кровотечі між II і III групами не виявлено.

Під час екстреної ЕГДС триваюча кровотеча із ВРВ виявлена у 398 (36,8%), фіксований згусток крові на ВРВ у 184 (17%) і наліт фібрину - у 499 (46,2%) пацієнтів.

Крім кровоточивих ВРВ у 305 (28,2%) пацієнтів виявлені і інші ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, причому у 152 (14,1%) були ознаки кровотечі із двох джерел: триваюча кровотеча із ВРВ і другого джерела - 13 (1,2%); триваюча кровотеча із ВРВ і ознаки нещодавньої кровотечі із другого - 18 (1,7%); кровотеча, що зупинилась із ВРВ і триваюча із другого - 50 (4,6%); ознаки нещодавньої кровотечі з обох - 71 (6,6%). Відразу поєднана патологія виявлена у 249 (81,6%) із 305, а із 152 з двома джерелами кровотечі - у 112 (73,7%) хворих. Діагностичні помилки первинної ЕГДС були у 56 (18,4%), а серед тих, які мали два джерела кровотечі - у 40 (26,3%) хворих і були обумовлені погрішностями методики проведення ЕГДС, коли після виявлення ВРВ не проводився більш детальний огляд інших відділів шлунку і ДПК. Хворі, які мали два джерела кровотечі достовірно частіше були з кровотечею важкої ступені ніж пацієнти I (р<0,001) і II (р<0,025) груп.

Більш детальне вивчення ендоскопічних особливостей кровоточивих ВРВ стравоходу і шлунку, а особливо частоти виявлення і особливості “червоних знаків”, ступені важкості портальної гіпертензивної гастропатії проведено в II і III періодах дослідження (360 хворих). При ЕГДС, виконаної 350 хворим у 320 (91,4%) незалежно від ступені варикозу на самих ВРВ виявлені різні види “червоних знаків”: червона смуга - у 46 (14,4%), вишнево-червона пляма - у 54 (16,9%), гематоцистна пляма - у 88 (27,5%), телеангіоектазія - у 52 (16,2%), поєднання двох - у 46 (14,4%) і трьох видів - у 34 (10,6%) пацієнтів.

Відповідно з класифікацією McCormack з співавт. (1985) у 161 (46%) мали місце ендоскопічні ознаки портальної гіпертензивної гастропатії: легкого ступеню у 69 (19,7%), важкого - у 52 (14,9%) і з кровотечею - у 40 (11,4%) хворих. Наявність гастропатії можна розглядати, як негативну прогностичну ознаку, оскільки вона частіше (р<0,0001) виявлялась у хворих, що померли (95,8%), ніж у живих (27,4%).

В I періоді у 80 (10,6%) із 753, в II у 48 (25,9%) із 185, і в III у 67 (38,3%) із 175 хворих були застосовані 7 методів МЕВ і їх комбінації, як з ціллю гемостазу, так і для досягнення ерадикації ВРВ. Відповідно і аналіз ефективності МЕВ проведений у 7 групах хворих.

I група (36 хворих) - інтравазальна склеротерапія з застосуванням “жорстких” склерозантів (1-3% тромбовар до 1996 р., а потім 70%-96% спирт). За один сеанс вводили в середньому 17,5±0,83 мл склерозанту, а для дії на всі вени знадобилось в середньому 4,5±0,37 сеансів.

II група (12 хворих) - паравазальна склеротерапія з введенням “м'якого” склерозанту (35% розчину етанолу, приготовленого ex tempore з рівних частин 70% етанолу і 1% розчину новокаїну) в підслизовий шар поряд з веною. За один сеанс вводили в середньому 34±1,34 мл склерозанту, а для дії на всі ВРВ знадобилось в середньому 5,5±0,31 сеансів.

III група (32 хворих) - комбінована склеротерапія з введенням за один сеанс склерозанту інтра - і паравазально. За один сеанс вводили в середньому 12,3±0,73 мл склерозанту інтра- і 36,5±1,3 мл паравазально, а для дії на всі ВРВ знадобилось в середньому 5,5±0,31 сеансів.

IV група (52 хворих) - комбінована оклюзивна склеротерапія по розробленому способу (Патент України № 46938 А). Для хворих з ВРВ стравоходу (33) за один сеанс вводили 7,4±0,51мл склерозанту інтра- і 43±1,6мл паравазально, а для дії на всі ВРВ знадобилось в середньому 2,8±0,15 сеансів. У хворих з ВРВ стравоходу і шлунку (19) за один сеанс на ВРВ шлунку вводили в середньому 14,2±0,48 мл склерозанту інтра- і 52±1,2 мл паравазально, а для дії на всі ВРВ знадобилось 3,7±0,24 сеансів.

V група (15 хворих) - ендоскопічне кліпування проводилось кліпаторами (HX-5LR(6UR)-1, “Olympus”) і кліпсами MD-850 (HX-600-135). Для дії на всі ВРВ знадобилось в середньому 16,06±1,95 кліпс.

VI група (12 хворих) - ендоскопічне лігування ВРВ нейлоновими ендопетлями MAJ-339 за допомогою лігуючого пристрою (HX-21L-1, “Olympus”) і прозорого ковпачка, що одягається на дистальну частину ендоскопу. Всім хворим лігування проведено за один сеанс, а для дії на всі ВРВ знадобилось від 4 до 10, а в середньому 7,33±0,54 лігатур.

VII група (36 хворих) - комбінація кліпування з інтравазальною склеротерапією по розробленому способу (Патент України № 49387 А) застосована при ВРВ стравоходу (26), ВРВ стравоходу та шлунку (4) і ВРВ шлунку (6). На ВРВ стравоходу в середньому накладали 8,760,57 кліпс і вводили 3,61±0,09 мл склерозанту інтравазально, а для дії на всі ВРВ знадобилось в середньому 1,88±0,16 сеансів. За один сеанс на ВРВ шлунку в середньому накладали 11,720,42 кліпс і вводили 6,42±0,12 мл склерозанту інтравазально, а для дії на всі варикозні вени шлунку знадобилось в середньому 3,46±0,24 сеансів.

При проведені МЕВ на висоті кровотечі гемостаз досягнуто у 12 (70,6%) із 17 (I група), у 13 (72,2%) із 18 (III група), у 20 (90,9%) із 22 (IV група) і у всіх хворих II, V, VI і VII груп. При виконанні МЕВ на ВРВ шлунку спроби інтравазальної склеротерапії у 5 хворих були безуспішні і гемостаз у них був досягнутий методом комбінованої оклюзивної склеротерапії. Всього, останній спосіб застосований у 19 пацієнтів і тільки в 1 (5,3%) випадку гемостаз не вдався - знадобилась постановка зонду Блекмора. Найшвидше зупинка кровотечі досягалась кліпуванням, але розташувати кліпсу в потрібній площині було іноді важко і тільки прийом обертання кліпси шляхом фіксації її до тканин полегшував проведення процедури.

МЕВ при ВРВ проводились не тільки з ціллю гемостазу, а і для досягнення облітерації вен, і як профілактика рецидиву варикозу, і пов'язаних з ним РК. Кількість сеансів та склерозанту, число кліпс і ендопетель для дії на всі ВРВ залежали від особливостей варикозу і методу МЕВ. Так, на ВРВ стравоходу знадобилось достовірно менше (р<0,05) сеансів для виконання механічного гемостазу та комбінації механічного гемостазу з інтравазальною склеротерапією в порівнянні з іншими методами. При комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією знадобилось в 2-4,8 разів менше (р<0,05) склерозанту, ніж при інших методах склеротерапії.

Для кожного із 7 застосованих методів МЕВ на венах характерні ускладнення, частота яких залежала від техніки і умов їх проведення, особливостей і ступеню вираженості варикозу.

Всі ускладнення МЕВ умовно розділили на “малі” і “великі”. До “малих” віднесли гіпертермію (37,5-39єС) на протязі 12-24 годин, пневмонію, транзиторні болі за грудиною, утворення ерозій та виразок, дисфагію, а до “великих” - РК. В структурі ускладнень особливе місце ми відвели ятрогенним помилкам при МЕВ, оскільки при виконанні інтравазальної склеротерапії через неспокійну поведінку хворого було випадкове ушкодження вени голкою (4 хворих) і кровотечі з місць ін'єкцій у 30,6% пацієнтів I, 25% - III і 9,1% - IV групи, що потребувало постановки зонду Блекмора.

Після склеротерапії з інтравазальним введенням склерозанту у 32 (25,2%) із 127 хворих виникли ускладнення. При проведені її на висоті кровотечі

(75 хворих) “малі” ускладнення виникли у 25 (33,3%), а при кровотечі, що зупинилась - у 7 (13,5%) пацієнтів, що було достовірно (р<0,05) в 2,5 рази рідше. При виконанні МЕВ на ВРВ стравоходу перерахованих “малих” ускладнень не було у хворих V групи і достовірно рідше (р<0,05) спостерігались вони в VII (7,7%) і IV (12,1%) групах в порівнянні з іншими (VI - 100%, II - 50%, I - 38,9% і III - 37,5%) групами. Серед “малих” ускладнень утворення виразок після склеротерапії з інтравазальним введенням склерозанту спостерігались в 2,9 рази частіше при проведені її під місцевою анестезією - у 18 (25,7%) із 70 хворих, ніж під тотальною внутрішньовенною анестезією - у 5 (8,8%) із 57 пацієнтів (р<0,05). Виразки також виникали в 3,3 рази частіше після виконання склеротерапії на висоті кровотечі (25,3%), ніж при зупиненій кровотечі (7,7%) (р<0,05). Утворення виразок у двох хворих після паравазальної склеротерапії ми пов'язуємо з введенням великої кількості розчину в підслизовий шар.

Одним із достатньо серйозних ускладнень інтравазальної склеротерапії є пневмонії, обумовлені викидом з током крові склерозанту в систему малого кола кровообігу. При проведені МЕВ ми виконали у 12 хворих ангіографічні дослідження, шляхом введення контрасту в ВРВ стравоходу і виявили, що у 10 (83,3%) контраст розповсюджувався в краніальному напрямку і тільки у

2 (16,7%) в шлункові вени. З ціллю профілактики пневмоній і підвищення ефективності склеротерапії, щоб в деякій мірі уповільнити розповсюдження склерозанту по вені в краніальному напрямку, зменшивши тим самим викид його в мале коло кровообігу і збільшивши час експозиції склерозанту в заданій ділянці вени, ми використовували розроблений нами балонний обтуратор. Проводили комбіновану оклюзивну склеротерапію та комбінацію механічного гемостазу з інтравазальною склеротерапією. Стискання вени балонним обтуратором, одягненим на ендоскоп і комбінована оклюзивна склеротерапія знижували, але не попереджали розповсюдження введеного розчину в оральному напрямку. Після комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією відмічалось накопичення контрасту в місці введення без розповсюдження його по вені. Отримані дані підтвердились показниками частоти пневмоній. Так частота пневмоній після звичайної інтравазальної склеротерапії (45,5%) зменшилась з застосуванням балонного обтуратора в 1,6 рази (28,6%), а після комбінованої оклюзивної склеротерапії пневмонії була достовірно рідше, в порівнянні з інтравазальною, як з балонним обтуратором (р<0,05), так і без нього (р<0,001). При виконані паравазальної або комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією, кліпуванням і лігуванням, пневмонії не виявлено.

Після виконання МЕВ на ВРВ шлунку “малих” ускладнень не було.

Так звані “великі” ускладнення в вигляді РК після застосування МЕВ на ВРВ стравоходу спостерігались у 25 (15,1%) хворих, а після втручання на ВРВ шлунку у 1 (3,5%) пацієнта.

Рецидиви кровотеч після МЕВ на ВРВ стравоходу виникли: а) із виразок стравоходу після склеротерапії у 14 пацієнтів приблизно з однаковою частотою по групах 13,9% (I), 16,7% (II), 12,5%(III), 9,1%(IV); б) із вени, без застосування МЕВ - у 6 (2,8% (I), 16,7% (II), 3,1% (III),13,3% (V)) хворих; в) внаслідок раннього сповзання ендопетлі після лігування вени у 2 хворих; г) із слизової оболонки шлунку внаслідок важкої портальної гастропатії - у 3 хворих. Повторне МЕВ з гемостатичною ціллю було ефективним у 14 (53,8%) хворих, а у 12 (46,2%) досягти зупинки кровотечі за допомогою МЕВ не вдалось - проводилась медикаментозна терапія, включаючи постановку зонду Блекмора.

В цілому із 195 хворих пролікованих з застосуванням МЕВ, померло 26 (13,3%), із них на фоні РК - 12 (6,15%): в I групі - 3 (8,3%), у II - 2 (16,7%), в III - 3 (9,4%), в IV - 2 (6,1%), в V - 1 (6,7%) і в VI - 1 (8,3%) пацієнтів, інші 14 померли без ознак РК від прогресуючої печінково-ниркової недостатності. Всього в I групі померло 6 (16,7%) пацієнтів, в II - 2 (16,7%), в III - 6 (18,8%),

в IV - 4 (12,1%), в V - 3 (20%), в VI - 3 (25%) і в VII - 2 (7,7%). Достовірної різниці в летальності між групами не було. В групі хворих з ВРВ шлунку помер 1 (16,7%) хворий від печінково-ниркової недостатності.

Накопичення досвіду, розробка нових способів МЕВ і профілактики їх ускладнень в лікуванні хворих з кровотечею із ВРВ стравоходу і шлунку, дозволили створити алгоритм з основними принципами діагностики і лікування: а) ендоскопічна верифікація всіх джерел кровотечі; б) проведення гемостазу і МЕВ для профілактики РК із неварикозних джерел; в) зупинка кровотечі із ВРВ кліпуванням або за допомогою зонду Блекмора; г) виконання на протязі доби під тотальною внутрішньовенною анестезією комбінованої оклюзивної склеротерапії або комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією на всіх венозних стовбурах для їх облітерації.

Розробка і впровадження нових методів МЕВ, запропонованого алгоритму діагностики і лікування внесли суттєві зміни в обґрунтування і вибір лікувальної тактики, поставили на другий план складні та небезпечні, особливо на висоті кровотечі, хірургічні втручання у хворих з кровоточивими ВРВ. Все це сприяло покращенню безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих. В цьому плані наглядною є динаміка показників летальності по періодах.

Загальна летальність: в I періоді із 753 хворих померло 320 (42,5%), в II із 185 - 59 (31,9%) (р < 0,025) і в III із 175 - 46 (26,4%) пацієнтів (р<0,001). Хірургічна активність з 2,7% і 4,3% (I і II періоди) знизилась в 4,5 і 7,2 рази в III періоді (0,6%), а післяопераційна летальність відповідно з 65% і 50% до 0%.

Серед неоперованих в I періоді із 733 хворих померло 307 (41,9%), в II із 177 - 55 (31,1%)(р < 0,025), в III із 174 - 46 (26,4%) пацієнтів (р<0,001).

В цілому із 889, що лікувались консервативно без МЕВ померло 382 (42,9%), а із 195 що лікувались з застосуванням МЕВ - 26 (13,3%) хворих (р<0,001).

Оскільки застосування МЕВ переслідувало ціль не тільки ендоскопічного гемостазу, але і досягнення ерадикації (облітерації) ВРВ, нами були дослідженні результати ефективності, в цьому плані, різних методів МЕВ у віддаленому від 1 до12 і більше місяців, періоді.

В терміни від 6 до 8 місяців після проведення МЕВ обстежені 108 пацієнтів з ВРВ стравоходу і достовірно (р<0,05) кращі результати облітерації вен були досягнуті після інтравазальної (83,3%), комбінованої (88,5%), комбінованої оклюзивної склеротерапій (96,6%) та комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією (100%), в порівнянні з паравазальною склеротерапією (30%), лігуванням (11,1%). Після кліпування облітерацій не виникло. В ці строки 5 хворих були госпіталізовані по швидкій допомозі з кровотечею із необлітерованих вен після кліпування (3) та лігування (2). Враховуючи ризик РК у всіх хворих з необлітерованими венами після кліпування, лігування та паравазальної склеротерапії, проведена комбінована оклюзивна склеротерапія.

Серед 23 хворих з ВРВ стравоходу та шлунку, у 19 після комбінованої оклюзивної терапії виявлена облітерація вен стравоходу та відсутність її в венах шлунку, проте у 4 пацієнтів після комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією відмічена облітерація вен стравоходу і шлунку. Не дивлячись на відсутність вен в стравоході, у 22 (95,6%) відмічались “червоні знаки” в стравоході у вигляді телеангіоектазій. Із 5 хворих з ізольованими ВРВ шлунку після комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією у 1 (20%) облітерація вен не наступила.

Через 12 - 18 місяців (74 хворих) рецидивів ВРВ стравоходу в вигляді окремих вузлів і вен I -II ступенів виявлено після інтравазальної склеротерапії у 3 (21,4%), після комбінованої склеротерапії - у 4 (18,2%), після комбінованої оклюзивної терапії - у 1 (5%) і після комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією - у 1 (5%) пацієнтів. Всім 9 хворим виконана інтравазальна склеротерапія в 1 сеанс і досягнута облітерація вен. В такі ж терміни 2 пацієнти були госпіталізовані по швидкій допомозі з кровотечею із необлітерованих вен (1) та слизової шлунку (1).

Серед 11 хворих з ВРВ стравоходу та шлунку, в 7 після комбінованої оклюзивної терапії виявлена облітерація вен стравоходу і відсутність її в венах шлунку. У 4 хворих після комбінації механічного гемостазу з інтравазальною склеротерапією облітерація вен відмічена у 3, а у одного виник рецидив варикозу I ступеня в стравоході, з приводу чого виконана інтравазальна склеротерапія в один сеанс. У 5 хворих з ізольованими ВРВ шлунку після комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією ендоскопічна картина відповідала строкам до 8 місяців.

Таким чином, впровадження МЕВ і ендоскопічного моніторингу сприяє суттєвому покращенню результатів лікування хворих з ШКК із виразок і ВРВ стравоходу та шлунку.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає покращення результатів лікування хворих з кровотечами з ГДВ, ВРВ стравоходу та шлунку, шляхом розробки та впровадження удосконалених і нових методів МЕВ в поєднанні з ендоскопічним моніторингом, які сприяють зменшенню кількості РК, необхідність оперативних втручань, знижують показники летальності і покращують безпосередні та віддалені результати лікування.

1. При виразкових кровотечах промивання шлунку перед екстреною ЕГДС сприяє змиванню згустків крові з дна виразки (FIIB), що підвищує виявлення активної кровотечі (FI) в 1,5 рази, тому проводити це доцільно, коли не можливо верифікувати джерело активної кровотечі. Процедура ЕГДС під місцевою анестезією без премедикації достовірно (р<0,05) супроводжується підвищенням артеріального тиску, збільшенням частоти пульсу, що у 5,3% хворих під час ЕГДС приводить до відновлення кровотечі. Тому премедикація і тотальна внутрішньовенна анестезія доцільна при проведенні дослідження та МЕВ.

2. Частота виявлення активної кровотечі (FI) залежить від виду виразкового ураження і спостерігається при виразках Делафуа у 35,7%, гострих - у 22,8%, виразковій хворобі - у 15,1%, лігатурних - у 7,1%, перфоративних - у 8,1%, після резекції шлунку - у 12,1% та ваготомії - у 2,1% пацієнтів. Між локалізацією, розміром виразок та ступенем важкості кровотечі існують кореляційні зв'язки. Серед методів МЕВ при активних виразкових кровотечах (FI) найбільш ефективним є ЕІТ, але частота РК досягає 45%. Запропоновані методи електрокоагуляції і кліпування ефективні у 96,6-100% хворих, а частота РК після них знижується в 2 рази.

3. Після ендоскопічної зупинки активної кровотечі з ГДВ методами ЕК, перші РК в підгрупах FIА і FIВ виникають через 3,5 і 4 години, а на протязі першої доби спостерігаються у 88,7% і 75,7% хворих відповідно.

4. Частота РК в першу добу при виразці шлунку з FIIА і FIIВ без МЕВ складає 63,6% і 55,2%, а при дуоденальній - 71,6% і 63,2% відповідно. Застосування розробленого МЕВ при цих стигматах знижує частоту РК у 4,4 і 5,9 рази, при цьому після електрокоагуляції перші РК виникають через 6,5 і 7 годин, а на протязі першої доби спостерігаються у 90,7% і 80% хворих відповідно.

5. Патоморфологічні дослідження стінки шлунку при різних режимах ЕК слизової оболонки вказують, що методи ЕК при температурному режимі 60є-80єС, зберегаючи гемостатичний ефект, в меншій мірі супроводжуються процесами деструкції, тому їх можуть важать ведучими в зупинці виразкових кровотеч.

6. Запропонований ендоскопічний моніторинг з критеріями і строками його проведення, поєднаний з використанням розроблених МЕВ дозволяє покращити якість діагностики, виявити особливості джерела кровотечі, контролювати ефективність ендоскопічного гемостазу, у 80% виявляти РК до його клінічного прояву, виконувати повторні МЕВ, що загалом зменшує в 14,3 рази (р<0,001) операції на висоті кровотечі та в 1,5-2,5 рази при РК. Завдяки цьому при виразкових кровотечах в 2,4 рази зменшується загальна летальність (р<0,001).

7. Розроблені способи ЕХДШ при кровоточивих дуоденальних виразках приводять до зниження кислотопродукуючої функції шлунку на 38,2%-57,3%, ерадикації Helicobacter pylori у 72% пацієнтів і підвищують ефективність консервативних методів лікування.

8. Ендоскопічними особливостями ВРВ стравоходу та шлунку є те, що поряд з варикозом в підслизовому шарі у 91,4% пацієнтів на самих ВРВ виявляються трансформовані інтра- і субепітеліальні вени у вигляді 4 варіантів “червоних знаків” (червона смуга - 14,4%, вишнево-червоні плями - 16,9%, гематоцистні плями - 27,5%, телеангіоектазії - 16,2%, та їх комбінації - 25%) і у 46% ознаки портальної гастропатії. Поряд з кровотечею з ВРВ у 14,1% хворих виявляється друге джерело геморагії з кровотечею з обох джерел - у 1,2%, із одного і наявністю стигмат на другому - у 6,3% і стигмат на обох джерелах - у 6,6% пацієнтів.

9. При активній кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунку застосування методів кліпування і лігування забезпечує гемостаз у всіх хворих, а розроблені способи комбінованої оклюзивної склеротерапії, комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією, крім того сприяють облітерації вен. Інші способи склеротерапії забезпечують гемостаз у 70,6 - 90,9%, але внаслідок технічних погрішностей у 18,1% хворих відмічається утворення виразок, частота яких в 3,3 рази збільшується при виконанні МЕВ на висоті кровотечі і в 2,9 рази після їх виконанні під місцевою анестезією.

10. Легеневі ускладнення після виконання склеротерапії за загально прийнятими методиками спостерігаються при інтравазальній у 38,9% хворих, комбінованій у 15,6%, а після розробленого способу комбінованої оклюзивної склеротерапії у 6,1%. Запропонований спосіб комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією дає змогу повністю уникнути легеневих ускладнень.

11. Завдяки застосуванню МЕВ в комплексному лікуванні хворих з кровотечею із ВРВ стравоходу та шлунку летальність знижується в 3,2 рази в порівнянні з лікуванням без ендохірургічних втручань і в 4,4 рази в порівнянні з оперативним лікуванням.

12. Після стандартних методик інтра-, паравазальної і комбінованої склеротерапії через 6 - 8 місяців облітерація вен стравоходу виявляється у 30% - 88,5% хворих, а після застосування розроблених способів комбінованої оклюзивної склеротерапії і комбінації кліпування з інтравазальною склеротерапією у 96,6%-100% хворих.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Никишаев В.И. Эндоскопическая склеротерапия при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Український медичний Часопис. - 1998. - Т. 6, № 4. - С. 131-133.

Никишаев В.И., Фомин П.Д., Головин С.Г. Лечебная эндоскопия при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 156 (виконував МЕВ, збір та обробку даних, оформлення статті).

Никишаев В.И. Эндоскопическая денервация желудка при осложненной язве двенадцатиперстной кишки // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. - 1999. - Vol. 3, № 2. - С. 39-41.

Никишаев В.И., Фомин П.Д., Головин С.Г. Эндоскопическое клипирование при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. - 1999. - Vol. 3, № 3. - С. 39 (автор особисто виконував МЕВ, збір та обробку клінічного матеріалу).

Бышевец С.Н., Никишаев В.И., Головин С.Г. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических операций // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - № 1. - С. 444-445 (участь у дослідженнях, підборі та аналізі матеріалу).

Никишаев В.И. Лечебная эндоскопия при фиксированных сгустках крови на дне язвы // Зб. наук. праць співробіт. КМАПО ім. П.Л. Шупика,. - К., 2000. - випуск 9, Т. 2. - С. 257-260.

Никишаев В.И. Лечебная эндоскопия при осложненной язве двенадцатиперстной кишки // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. - 2000. - Vol. 4,№ 2. - С. 51-52.

Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Іванчов П.В. Клініко-ендоскопічні особливості гострокровоточивих рецидивних виразок після органозберігаючих операцій // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. - 2000. - Vol. 4, № 3. - С. 47-48 (інтерпретація ендоскопічних даних, оформлення статті).

Никишаев В.И., Фомин П.Д., Головин С.Г., Кузнецов К.В. Миниинвазивная эндохирургия при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Зб. наук. праць співробіт. КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2000. - випуск 9, книга 4. - С. 736-738 (виконував МЕВ, збір клінічного матеріалу, його обробку, оформлення статті).

Никишаев В.И. Эндоскопическая диагностика и хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. - 2001. - Vol. 5, № 1. - С. 30-31.

Никишаев В.И. Эндоскопическая диагностика при желудочно-кишечных кровотечениях // Проблеми військової охорони здоров'я. Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - 2001. - випуск 8. - С. 207-212.

Фомін П.Д., Козлов С.М., Ліссов О.І., Нікішаєв В.І. Прогнозування в хірургії, ускладненої кровотечею гастродуоденальної виразки // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2001. - Т. 2, № 2. - С. 130-133 (приймав участь в зборі клінічного матеріалу, оформленні статті).

Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Іванчов П.В., Борисов Б.В., Ямковий М.В. Клініко-ендоскопічна тактика при гострокровоточивих рецидивних виразках // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2001. - Т. 2, № 3. - С. 57-59 (розробив ендоскопічний моніторинг, виконав інтерпретацію даних, приймав участь в оформленні статті).

Фомін П.Д., Козлов С.М., Сидоренко В.М., Нікішаєв В.І., Ліссов О.І. Прогнозування раннього рецидиву кровотечі та ендоскопічний моніторинг у виборі хірургічної тактики в хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2002. - Т. 3, № 1. - С. 17-20 (участь в зборі матеріалу, оформленні статті).

Фомин П.Д., Никишаев В.И., Кузнецов К.В., Головин С.Г., Музыка С.В. Миниинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений вызванных внутренними лигатурами // Проблеми військової охорони здоров'я. Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К.: Янтар. - 2002. - випуск 11. - С. 796-806 (автор особисто виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

Фомин П.Д., Никишаев В.И. Электрохирургический эндоскопический гемостаз при язвенных кровотечениях // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2002. - Т. 3, № 4. - С. 54-57 (автор особисто виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

Нікішаєв В.І. Ендоскопічне кліпування виразок шлунку і дванадцятипалої кишки при триваючій кровотечі // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. - 2003. - Vol. 7, № 1. - С. 24-28.

Фомін П.Д., Головін С.Г., Нікішаєв В.І. Особливості діагностичної та лікувальної ендоскопії у хворих з кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту, сер. “Медицина“. - 2003. - Вип. 19. -

С. 52-57 (виконував МЕВ, приймав участь в зборі клінічного матеріалу, оформленні статті).

Никишаев В.И. Анестезиологическое пособие при эндоскопическом исследовании больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осложненной желудочно-кишечным кровотечением // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаева. - 2003. - Т. 4, № 2. - С. 61-63.

Фомін П.Д., Нікішаєв В.І. Ендоскопічна діагностика та лікування кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку // Шпитал. хірургія. - 2003. - № 2. - С. 19-23 (виконав обробку матеріалу, та оформлення статті).

Фомин П.Д., Никишаев В.И., Музыка С.В. Диагностика и лечение болезни Дьелафуа // Український медичний Часопис. - 2003. - Т. 34, № 2. - С. 116-120 (виконав обробку матеріалу, та оформлення статті).

Никишаев В.И., Фомин П.Д., Музыка С.В. Эндоскопия в диагностике и лечении кровотечений из язв Дьелафуа // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. - 2003. - Vol 7, № 3. - С. 25-26 (виконав обробку матеріалу, та оформлення статті).

Никишаев В.И., Кузнецов К.В., Головин С.Г., Тофан А.В. Эндоскопия пищеварительного тракта. Минимальная стандартная терминология (МСТ) // Компьютерно - издательский информационный центр. - 2000. - 48 с. (автор приймав участь в перекладі, адаптації та виконав редактування термінології).

Нікішаєв В.І., Рощін Г.Г., Фомін П.Д., Тутченко Н.І., Головін С.Г., Музика С.В., К.В.Кузнецов. Ендоскопічна діагностика і мініінвазивна ендохірургія при неварикозних кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: Метод. рекомендації. - К.: ПП “Текст”, 2002. - 22 с. (виконав обробку матеріалу, аналіз літератури, та оформлення до друку).

Зозуля І.С., Худошин В.К., Слонецький Б.І., Нікішаєв В.І. Лікування шлунково-кишкових кровотеч на догоспітальному етапі: Метод. рекомендації. - К.: ПП “Текст”, 2002. - 19 с. (приймав участь в зборі клінічного матеріалу, аналізі літератури, оформленні до друку).

Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Головін С.Г., Слонецький Б.І., Чурбаков О.Ф. Ендоскопічна діагностика і мініінвазивні методи в комплексному консервативному лікуванні кровотеч з варикозно-розширенних вен стравоходу та шлунку: Метод. рекомендації. - К.: Тов. “АЕЛС Пак”, 2002. - 22 с. (виконав обробку матеріалу, аналіз літератури, та оформлення до друку).

Патент № 22818 А. Україна, А 61В 17/32. Ендоскопічний ніж для різки шовного матеріалу / Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Головін С.Г. - Заявлено 02.07.1996; Опубл. 21.04.1998 // Бюл. № 3. - С. 3.1.44 (належить ідея пристрою та технічна сторона виконання).

Патент № 46923 А. Україна, 7 G01N 33/483. Спосіб оцінки ризику рецидиву виразкової дуоденальної кровотечі / Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Козлов С.М., Ананко О.А., Ліссов О.І. - Заявлено 9.11.2000; Опубл. 15.08.2001 // Бюл. № 7. - Ч.2. - С.1.133 (приймав участь у розробці методики та забезпеченні дослідження клінічним матеріалом).

Патент № 41821 А. Україна, А61В 18/00. Спосіб ендоскопічної зупинки кровотечі / Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Іванчов П.В., Головін С.Г Кузнецов К.В., Музика С.В. - Заявлено 03.04.2001; Опубл. 17.09.2001 // Бюл. № 8. - Ч. 1. -

С. 4.17 (належить ідея способу, теоретичне обґрунтування).

Патент № 46938 А. Україна, 7 А61В 17/00. Спосіб ендоскопічного припинення кровотечі з варикозно-розширених вен шлунку / Нікішаєв В.І.,

Фомін П.Д., Головін С.Г. - Заявлено 9.02.1999; Опубл. 17.06.2002 // Бюл. № 6 (належить ідея способу, теоретичне обґрунтування).

Патент № 48872 А. Україна, 6 А61В 17/00. Спосіб комбінованого ендоскопічного гемостазу / Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Музика С.В., Кузнецов К.В. - Заявлено 12.02.2002; Опубл. 15.08.2002 // Бюл. № 8. - Ч. 1. - С. 4.32-4.33 (належить ідея способу, теоретичне обґрунтування).

Патент № 49387 А. Україна, 7 А61В 17/00. Спосіб ендоскопічної склеротерапії при кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку / Нікішаєв В.І., Рощин Г.Г., Фомін П.Д., Головін С.Г., Музика С.В. - Заявлено 27.11.2001; Опубл. 16.09.2002 // Бюл. № 9 (належить ідея способу, теоретичне обґрунтування).

Патент №. 55828 А. Україна, 7 А61В10/00. Ендоскопічний іригатор / Нікішаєв В.І., Лозовой О.Й., Фомін П.Д., Музика С.В., Головін С.Г. - Заявлено 04.07.2002; Опубл. 15.04.2003 // Бюл. № 4. - Ч. 1. - С. 4.22 (належить ідея пристрою та технічна сторона виконання).

Патент України № 58314 А. Україна, 7 А61В17/00. Спосіб профілактики кровотечі при електрокоагуляції тромбованої судини чи згустку крові в неварикозних ураженнях / Нікішаєв В.І., Фомін П.Д., Музика С.В., Рощин Г.Г., Заруцький Я.Л. - Заявлено 25.11.2002; Опубл. 15.04.2003 // Бюл. № 7 (належить ідея пристрою та технічна сторона виконання).

Патент України № 60111 А. Україна А61В18/12. Електрокоагулятор / Фомін П. Д., Нікішаєв В. І., Музика С. В., Удалов Є. П. - Заявлено 30.01.2003; Опубл. 15.09.2003 // Бюл. № 9 (належить ідея пристрою та технічна сторона виконання).

Фомiн П.Д., Нiкiшаев В.I., Запорожан С.Й., Шепетько Е.М., Шепетько Г.М., Стець М.М., Пацкань Б.М. Ендоскопiчна хiмiчна денервацiя шлунку при лiкуваннi виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Iнформацiйний лист. - 1993 (виконував МЕВ, приймав участь в зборі клінічного матеріалу, його обробці, оформленні до друку).

Fomin P., Nikishaev V., Koslov S. Influence of suture materials on the healing internal suture-line after gastric surgery// International Wound Association The 4th International Congress. - Tel-Aviv (Israel). - 1996. - P. 99 (виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

Нікішаєв В.І. Діагностична і лікувальна фіброгастроскопія при шлунково-кишкових кровотечах // Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги Сучасні аспекти невідкладної допомоги. - Львів. - 1997. - Книга 1. - С. 144-145.

Nikishaev V., Fomin P., Golovin S., Kuznetsov K. Endoscopic monitoring for patients with acute bleedings from the upper parts of the alimentary tract // 2nd Russia-Japan symposium on digestive endoscopy. - Moscow. - 2000. - Р. 14 (виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

Nikishaev V., Fomin P., Golovin S. Kuznetsov K. Endoscopic monitoring for patients with acute upper gastrointestinal bleedings // 14th European Congress (1973-2000) International Committee emergency surgery - University of Pisa - Italy. - 2000. - A. 219 (розробив ендоскопічний моніторинг, виконав інтерпретацію даних, приймав участь в оформленні статті).

Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г., Заплавский А.В.,

Иванчов П.В., Кузнецов К.В. Принципы хирургической помощи при кровоточащих гастродуоденальных язвах. Неотложная медицинская помощь. Сборник статей. Харків, “Основа”. - 2000, Выпуск 3. - С. 99-105 (виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

Nikishaev V., Fomin P., Kuznetsov K., Golovin S. Endoscopic monitoring for patients with acute gastrointestinal bleeding. // 8th International Congress European Association For Endoscopic Surgery. - Nice (France). - 2000. - P. 23 (виконав обробку клінічного матеріалу, та оформлення статті).

Fomin P.D., Koslov S.N., Belskiy A.B., Shepetko E.N., Nikishaev V.I. Evaluation of risk factors of the surgical tactic in the patients with bleeding pyloroduodenal ulcers // Gut. - 2001. - Vol. 49, Suppl III. - abstract № 2206 (участь у проведенні дослідження, зборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків).

Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г., Музыка С.В., Кузнецов К.В., Запорожан С.Й. Эндоскопическая денервация желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2002. - С. 405-406 (виконував МЕВ, збір матеріалу, його обробку, оформлення статті).

Никишаев В.И., Головин С.Г., Кузнецов К.В., Музыка С.В.,

Тертышный Ю.Г. Организация диагностики и лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями // Матеріали XX з'їзду хірургів України. - Тернопіль,“Укрмедкнига”. - 2002. - С. 147-149 (виконав обробку клінічного матеріалу та оформлення статті).

Fomin P.D., Povch O., Nikishaev V., Mogylnyy O. Peptic ulcers complicated simultaneously by perforation and bleeding // Gut. - 2002. - Vol. 51, Suppl III. -

A. 143 (участь у проведенні дослідження, зборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків).

Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г., Музыка С.В., Кузнецов К.В., Тертышный Ю.Г. Сравнительная характеристика методов эндоскопического гемостаза при острых неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2002. - Т. XII, № 5. - С. 152 (обробка матеріалу, та оформлення статті).

Nikishaev V., Golovin S; Kuznetsov K., Fomin P., Musika S., Lissov A., Kozlov S. Optimizing emergency endoscopy strategies and care of upper gastrointestinal bleeding // 6th Annual Meeting of European Society of Surgery. - Budapest (Hungary). - 2002. - P. 303-304 (обробка матеріалу, оформлення статті).

Аннотация

Никишаев В.И. Эндоскопическая диагностика и миниинвазивная эндохирургия при кровотечениях из гастродуоденальных язв и варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена проблеме лечения больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв и варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Работа основана на результатах лечения 10770 больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв (язвенная болезнь - 9824, острые - 676, язвы Дьелафуа - 185, лигатурные - 85) и 1113 из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Среди всех язв, язвенная болезнь желудка диагностирована у 1939 (19,74%), двенадцатиперстной кишки у 7175 (73,03%), двойная локализация у 131 (1,33%), постваготомные и пострезекционные у 433 (4,41%), сочетание перфорации с кровотечением у 146 (1,49%) пациентов. Доказано, что промывание желудка перед экстренной эзофагогастродуоденоскопией приводит к смыванию сгустков крови с язвы и в 1,5 раза увеличивает частоту выявления активного (FI) кровотечения, а эндоскопия без премедикации или тотальной внутривенной анестезии сопровождается повышением АД, частоты пульса (р<0,05), что у 5,3% больных приводит к возобновлению кровотечения. Поэтому, при экстренном исследовании премедикация и тотальная внутривенная анестезия обоснованы.

Установлена частота выявления активного кровотечения (FI), типов стигмат FII и FIII, их динамика, частота и сроки возникновения рецидива кровотечения в зависимости от вида, локализации, размеров язв и состояния гемостаза в них. Проведена оценка эффективности 24 известных и новых, защищенных патентами, эндохирургических (аппликационных, инъекционных, электрокоагуляционных, эндоклипирование) вмешательств и их комбинаций для остановки активного язвенного кровотечения (FI) и профилактики рецидива кровотечения при стигматах (FIIA, FIIB). Показана высокая эффективность инъекционных методов гемостаза, но частота рецидивов кровотечения достигает 45%, а разработанные нами методы электрокоагуляции и эндоклипирования ефективны у 96,6-100% больных и в 2 раза реже дают рецидивы кровотечения. Определена эффективность известных систем прогнозирования риска рецидива кровотечений и разработан способ оценки риска рецидива кровотечения для язв двенадцатиперстной кишки. Предложенный эндоскопический мониторинг с критериями и сроками его проведения в сочетании с применением разработанных способов эндохирургических вмешательств улучшает диагностику источника кровотечения и эффективностm проведенного гемостаза, в 80% виявляет рецидив кровотечения до его клинических проявлений. Эндохирургические вмешательства на кровоточащих язвах в 14,3 раза (р<0,001) снижают число операций на высоте продолжающегося и в 1,5-2,5 раза при рецидиве кровотечения, что в 2,4 раза (р<0,001) уменьшает общую летальность.

Среди 1081 больного с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, варикоз различной степени только в пищеводе был у 822 (76%), пищеводе и желудке - у 239 (22,1%), только в желудке - у 20 (1,9%) пациентов. Особенностями эндоскопической характеристики варикозно-расширенных вен было то, что наряду с варикозом у 91,4% больных на этих венах были выявлены интра - и субэпителиальные вены в виде 4 вариантов “красных знаков” (красная полоса - 14,4%, вишнево-красные пятна - 16,9%, гемотоцистные пятна - 27,5%, телеангиоэктазии - 16,2%, их комбинации - 25%), а у 46% пациентов были признаки портальной гастропатии. Кроме кровотечения из вен у 14,1% больных имелся другой источник кровотечения, причем с активным кровотечением из обоих - у 1,2%, из одного и стигматами на другом - у 6,3% и стигматами на обоих - у 6,6% пациентов. Проанализированы степени тяжести кровотечения, частота и сроки ранних рецидивов кровотечения у разных категорий больных. С целью гемостаза и эрадикации вен у 195 пациентов применены 7 известных и новых, защищенных патентами, методов миниинвазивных эндохирургических вмешательств. При активном кровотечении методы эндоклипирования и эндолигирования обеспечивают гемостаз у всех больных, а разработанные способы комбинированной оклюзионной склеротерапии и комбинации эндоклипирования с интравазальной склеротерапией, и облитерацию вен. Другие методы склеротерапии обеспечивают гемостаз у 70,6-90,9% больных, но из-за технических сложностей и ошибок у 18,1% пациентов возникают язвы, частота которых в 3,3 раза больше после манипуляций на высоте кровотечения и в 2,9 раза после проведения их под местной анестезией.

Миниинвазивные эндохирургические вмешательства на кровоточащих варикозно-расширенных венах позволяют снизить летальность в 3,2 раза по сравнению с группой больных, леченных без эндохирургических вмешательств и в 4,4 раза с оперированными пациентами. При стандартных интра-, паравазальной и комбинированной склеротерапиях облитерация вен пищевода через 6-8 месяцев выявляется у 30%-88,5%, а после предложенных способов у 96,6%-100% больных.

Ключевые слова: кровоточащие гастродуоденальные язвы, кровоточащие вены пищевода и желудка, эндоскопия, эндохирургические вмешательства.

Анотація

Нікішаев В.І. Ендоскопічна діагностика та мініінвазивна ендохірургія при кровотечах з гастродуоденальних виразок та варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. А.А.Богомольця МОЗ Україны, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено проблемі діагностики та лікуванню кровотечі з гастродуоденальних виразок та варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку. Робота грунтується на результатах лікування 10770 хворих з кровотечами з різних гастродуоденальних виразок (виразкова хвороба, гострі, виразки Делафуа, лігатурні) та 1113 хворих з варикозно-розширеними венами стравоходу і шлунку. Проведена оцінка ефективності відомих та нових ендохірургічних втручань на кровоточивих виразках для гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі. Запропонований ендоскопічний моніторинг покращує діагностику джерела кровотечі, стан гемостазу, у 80% виявляє рецидиви кровотечі до клінічних ознак. Ендохірургічні втручання зменшують в 14,3 рази операції на висоті кровотечі, в 1,5-2,5 рази при рецидивах і в 2,4 рази загальну летальність (р<0,001).

...