Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.18 - Очні хвороби

Клінічні прояви і патогенетичні механізми ретинопатії у хворих на ювенільний цукровий діабет, методи лікування (клініко-експериментальне дослідження)

Недзвецька Ольга Володимирівна

Одеса 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кашинцева Людмила Терентіївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, головний науковий співробітник відділення офтальмоендокринології та мікрохірургічного лікування глаукоми

доктор медичних наук, професор Салдан Йосип Романович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, доцент Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет, професор кафедри очних хвороб

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб, м. Донецьк

Захист відбудеться “ 30 ” січня 2004 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м.Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий “ 24 ” грудня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

1. Загальна характеристика роботи

лікування ретинопатія цукровий діабет

Актуальність теми. Діабетична ретинопатія (ДР) посідає одне з провідних місць серед причин сліпоти й інвалідності по зору працездатних людей (Аліфанова Т.О., Ферфільфайн Й.Л., 1999; Kohner E.M., 1994). Рівень звертання з приводу ДР в Україні зріс з 8,4 на 10 тис. населення в 1991 до 15,9 в 2001 році (Аніна Е.І. та ін., 2003).

Дослідження патології органа зору при ювенільному цукровому діабеті (ЮЦД) мають розрізнений характер (Милєнькая Т.М. та ін., 1998; Carroll P.B. et al., 1992; Falck A.A. et al., 1993). Актуальність цієї проблеми визначається етіопатогенетичною та клінічною специфікою ЮЦД: наявність у більшості хворих інсулінозалежних форм, виражена лабільність і швидке прогресування тяжкості захворювання (Касаткіна Є.П., 1996).

Клінічні форми ДР - препроліферативну і проліферативну - зазвичай розглядають як послідовні етапи одного патологічного процесу. Однак раніше висловлювалась гіпотеза про те, що препроліферативна і проліферативна ДР можуть розвиватися як самостійні форми ураження сітківки (Кашинцева Л.Т.,1978; Салдан Й.Р., 1989). Грунтуючись на цій гіпотезі, саме при ЮЦД з його специфічністю, можна припустити певні особливості розвитку ДР, вивчення яких має актуальне і принципове значення для лікувальної та профілактичної тактики.

Тривала безсимптомність початкових проявів ювенiльної ДР (ЮДР) визначає пізнє звертання хворих і значне зниження гостроти зору (Петеркова В.А., 1997; Filous A. et al., 1992), у зв'язку з чим діагностика доклінічних функціональних порушень є одним з провідних напрямків у проблемі ЮДР. Застосовують електро-фізіологічні методи дослідження, методики оцінки кольоровідчуття та поля зору (Веселовська З.Ф. та ін., 2000; Lee B.C. et al., 1997; Tzekov R. et al., 1999). Праці, присвячені оцінці просторової контрастної чутливості (ПКЧ) при ДР у дорослих, поодинокі (Brinchmann-Hansen O. et al., 1993; Ulbig M.R. et al., 1994), а при ЮДР не виявлені. Вивчення змін ПКЧ при різних формах ЮДР актуальне, бо може бути інформативним на ранніх стадіях захворювання.

Етіопатогенетичні механізми ДР мультифакторні, активно досліджуються на сучасному етапі (Кашинцева Л.Т. та ін. 1996; Салдан Й.Р., 1999; Логай І.М., Петруня А.М., 2000; Жабоєдов Г.Д. та ін., 2000; Verrotti A., et al., 1999; Sato S. et al., 1999), але низка чинників залишаються невивченими, що, в свою чергу, утруднює розробку високоефективних методів лікування й профілактики.

Однією з концепцій патогенезу ураження тканин при хронічній патології є порушення гемато-інтерстиціо-лімфатичної рівноваги, в результаті чого утруднюється виведення з тканин метаболітів і надлишкової рідини, розвиваються набряк і ішемія (Левін Ю.М., 1986; Буянов В.М. та ін., 1990). Питання лімфо-відтоку при ЮДР, для якої характерний транзиторний набряк сітківки, не вивчені і набувають актуальності, як і розробка способів регуляції гуморального транспорту.

Взаємозв'язок розвитку ДР зі станом вегетативної нервової системи (ВНС) також відображений в поодиноких працях (Рунов Г.П. та ін., 1996; Котов С.В. та ін., 2000; Dequince B. et al., 1992; Albert S.G. et al., 1993) і є актуальною проблемою, бо ВНС з її складовими - симпатичним та парасимпатичним відділами - виконує загальну і місцеву адаптаційно-трофічну функцію (Баєвський Р.М. та ін., 1984; Пономарчук В.С., 1995).

Сучасні підходи в лікуванні хворих із ДР спираються на коригування різних ланок патогенезу (Калінін А.П. та ін., 1998; Петруня А.М. та ін., 1999; Van Dam P.S., 1997; Synek S., 1999). У офтальмологічну практику все ширше впроваджуються методи квантової гемотерапії (КГТ) шляхом ультрафіолетового опромінювання крові (УФОК) і внутрішньовенного лазерного опромінювання крові (ВЛОК), під впливом яких здійснюється імуномоделюючий і реокоректорний ефект, поліпшуються мікроциркуляція і зорові функції (Джаліашвілі О.А. та ін., 1990; Чередниченко В.М., Ріпко О.В., 1991; Бездітко П.А. та ін., 1991; Павловська Г.Я., Кашинцева Л.Т., 1998; Гогіна І.Ф. та ін., 2000; Азнабаєв М.Т., 2001). Експериментально було встановлено подібну дію транскутанного лазерного опромінювання крові (ТЛОК) (Брілль Г.Е. та ін., 1998). Праць, які б обгрунтовували цей метод при ДР, не виявлено.

Зважаючи на викладене, є актуальним вивчення особливостей клінічного перебігу різних форм ЮДР, їх зв'язку з факторами ризику, зі станом лімфатичного дренування органа зору, місцевих і загальних вегетосудинних показників з урахуванням кореляційного зв'язку з показниками гемодинаміки і мікроцир-куляції ока, дослідження особливостей ПКЧ при різних формах ДР з метою ранньої діагностики зорових дисфункцій, а також розробка й обгрунтування транскутанної квантової гемотерапії для коригування вегетосудинних порушень, гемо- і лімфодинаміки в комплексному лікуванні хворих на ЮДР.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи кафедри офтальмології ХМАПО “Квантова гемотерапія в лікуванні судинної патології органа зору” (номер державної реєстрації 0195U020623), у якій авторка була відповідальним виконавцем.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування ювенільної діабетичної ретинопатії шляхом розробки патогенетично обгрунтованих способів коригування гемодинаміки, гемомікроциркуляції і лімфатичного дренування ока на підставі вивчення особливостей патогенезу і клінічних проявів.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості клінічного перебігу ДР і оптичної нейропатії (ОН) з урахуванням тривалості ЮЦД І типу, віку хворих і якості коригування глікемії.

Вивчити особливості просторової контрастної чутливості при різних формах ЮДР і ОН з метою ранньої діагностики зорових порушень при офтальмологічному скринінгу хворих на ЮДР.

Вивчити характер лімфотоку в лімфатичних судинах бульбарної кон'юнктиви (ЛСБК) і його зв'язок із показниками гемодинаміки і мікроциркуляції при різних формах ЮДР.

Визначити особливості деяких офтальмологічних і загаль-них вегетосудинних показників у хворих із різними формами ЮДР. Провести аналіз кореляційного взаємо-зв'язку показників лімфовідтоку, гемодинаміки і мікроцир-куляції ока з вегетативними показниками при ЮДР.

В експерименті провести порівняльне вивчення впливу УФОК, ВЛОК і транскутанного магніто-лазерного опромі-нювання крові (ТМЛОК) на стан судинної оболонки ока.

Провести клінічне порівняльне дослідження впливу різних методів квантової гемотерапії (УФОК, ВЛОК і ТМЛОК) на лімфоток у ЛСБК і мікроциркуляцію ока при різних формах ЮДР.

Провести порівняльне дослідження впливу УФОК, ВЛОК і ТМЛОК у комплексному лікуванні на місцеві та загальні вегетосудинні показники, клітинний і гуморальний імунітет при різних формах ЮДР.

Провести порівняльне вивчення впливу УФОК, ВЛОК і ТМЛОК на функціональні показники органа зору у хворих із різними формами ювенільної ДР.

Вивчити вплив ТМЛОК на гемодинаміку ока, показники фібринолітичної системи та агрегаційні властивості еритроцитів, а також на показники перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ) у хворих із різними формами ЮДР.

Визначити показники і патогенетичне обгрунтування до застосування загального і регіонарного ТМЛОК у комплексному лікуванні ЮДР.

Об'єкт дослідження: розвиток різних форм ретинопатії та оптичної нейропатії у хворих на ювенільний цукровий діабет І типу.

Предмет дослідження: результати одинадцятирічного моніторінгу, частота форм ювенільної ДР і ОН та залежність від факторів ризику, клінічні й патогенетичні особливості перебігу ДР і ОН, порівняльна ефективність різних методів КГТ у лікуванні різних форм ДР.

Методи дослідження: візометрія, периметрія, візоконтрасто-периметрія, полярізаційна флюоресцентна лімфоангіоскопія бульбарної кон'юнктиви, кількісна біомікроскопія судин бульбарної кон'юнктиви, каліброметрія судин очного дна, кольорова допплерогафія, електроокулографія, варіаційна кардіоінтервалографія (ВКІГ), дослідження рівня катехоламінів у сльозі та сечі хворих, показників ПОЛ, АОЗ і фібринолітичної системи, експериментальні дослідження, методи статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що в патогенезі ювенільної діабетичної ретинопатії значну роль відіграє формування діабетичної лімфоангіопатії з порушенням в системі лімфатичного відтоку ока (уповільнення лімфовідтоку аж до лімфостазу, підвищення проникності стінки лімфатичних судин), що складає умови для утруднення тканинного дренування, розвитку ішемії і вазопроліферації.

Вперше встановлена патогенетична залежність розвитку і клінічного перебігу різних форм ювенільної діабетичної ретинопатії від вегетосудинного балансу організма: переважність симпатикотонії с супутнєю вазоконстрикцією на ранніх етапах ураження сітківки, парасимпатикотонія з вазодилятацією - при проліфератив-ному процесі.

Вперше обгрунтовано, що визначений при ЮДР системний комплекс вегетосудинних дисфункцій з супутнім імунодефіцитним станом, зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів, підвищенням концентрації циркулюючих імунних комплексів і продуктів перекисного окислення ліпідів на фоні посилення агрегаційної активності еритроцитів, має характер дезадаптації і обумовлює порушення гемодинаміки, мікрогемо- і лімфоциркуляції, розвиток дефіциту кровообігу в сітківці і зоровому нерві, їх аутоімунне ушкодження, що формує етіопатогенетичні пускові механізми розвитку і прогресування ретинопатії і оптичної нейропатії.

Вперше встановлено, що особливості клінічного розвитку ювенільної діабетичної ретинопатії (вазопроліферація без ексудативної і геморагічної фаз, транзиторні набряки сітківки) обумовлені лабільним характером вегетосудинної регуляції і порушенням дренування тканин ока.

Вперше доказано експериментально, що після квантової гемотерапії різного спектру морфофункціональні зміни судинної оболонки ока (збільшення ядер стромальних клітин, розпушування хроматину, розширення судин і паравазальних щілин) неспецифічні, гетерохронні, демонструють активізацію тканинного дренування, мають адаптивний характер.

Встановлено, що для підвищення ефективності лікування хворих на ЮДР із застосуванням транскутанного магніто-лазерного опромінювання крові патогенетично обгрунтованими є його адаптогенний вегетотропний, лімфотропний і імунокоригуючий вплив, який сприяє покращенню гемодинаміки, гемомікроциркуляції і тканинного дренування, що в цілому зменшує дефіцит кровопостачання, забезпечує виведення надлишку тканинної рідини, токсичних аутоімунних продуктів обміну і зменшує ішемію тканин ока.

Практична значущість отриманих результатів. Встановлено, що проліферативна діабетична ретинопатія зустрічається у 6,8% пацієнтів з давністю ювенільного цукрового діабету до 15 років і у 66,7% - при давності більш ніж 15 років. Показано, що перебування молодих пацієнтів в умовах посиленого контролю за коливаннями глікемії (гімназія-інтернат для дітей, хворих на цукровий діабет) знижує частоту проліферативної ретинопатії в 3,2 рази порівняно з пацієнтами, що були в амбулаторному режимі спостереження.

Розвиток ретинопатії при ЮЦД І типу має клінічні особливості: вазопроліферація без попереднього ексудативно-геморагіч-ного компоненту у 98,8% підлітків та юнаків і у 82,7% дорослих хворих.

Показано, що оптична нейропатія виявляється у 4,9% пацієнтів з давністю ЮЦД до 15 років і у 21,5% - при давності більш ніж 15 років; частіше спостережується при проліферативній (22,1%), ніж при препроліферативній ДР (11,2%), що свідчить про її залежність від давності і тяжкості захворювання.

Підтверджено ранню доклінічну інформативність показника просторової контрастної чутливості як діагностичного критерія зорових дисфункцій при скринінговому обстеженні хворих з ювенільною діабетичною ретинопатією. Показано, що зниження хроматичної просторової контрастної чутливості при гостроті зору 1,0 виявляється у 76% хворих без видимих порушень на очному дні і у 94% з препроліферативною ДР.

Для підвищення інформативності флюоресцентної лімфоангіоскопії і лімфоангіографії запропоновано спосіб дослідження лімфатичних судин бульбарної кон'юнктиви, згідно якому застосування полярізаційних фільтрів до щілинної лампи в сполученні з кобальтовим фільтром підвищує контрастність лімфатичних судин при біомікроскопії (деклараційний патент України 34667 А 61 В 3/00).

С метою профілактики і лікування ішемії сітківки при ЮЦД запропоновано спосіб неінвазивного транскутанного магніто-лазерного опромінювання крові, методика якого складається з 10 сеансів на супраорбітальну вену і 10 сеансів на кубітальну вену при довжині хвилі 630 нм, потужності випромінення 20 мВт, постійному магнітному полі 5 мТ; тривалість одного сеансу 10 хв (деклараційний патент України 34668 А 61 F 9/00).

Розроблені способи діагностики і лікування ЮДР впроваджені в клінічну практику Міської клінічної лікарні № 14 ім проф. Л.Л. Гіршмана, очного відділення Харківської обласної лікарні, лінійної поліклініки станції Суми, очного відділення Сумської обласної лікарні.

Основні наукові і практичні положення роботи впроваджені в учбовий процес і використовуються в лекціях і практичних заняттях на кафедрі офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі очних хвороб Харківського державного медичного університету, в курсі очних хвороб Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукового дослідження клінічного перебігу ретинопатії у хворих на ЮЦД належить здобувачеві у співавторстві з науковим консультантом д.м.н., проф. П.А. Бездітком. Здобувачеві належить ідея дослідження ролі порушень вегетосудинної регуляції та лімфовідтоку у патогенезі ювенільної ретинопатії. Здобувачем проведена постановка і розробка проблеми дослідження, визначена методологія роботи, проведено клініко-діагностичні обстеження і лікування 611 хворих на ЮЦД І типу, експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів. Морфологічний аналіз проведено за консультативною допомогою старшого наукового співробітника Інститу проблем кріобіології й кріомедицини НАНУ, канд. біол. наук Т.О. Глушко. Дисертантка розробила метод профілактики і лікування ЮДР із застосуванням ТМЛОК (деклараційний патент України 34668 А 61 F 9/00). Статистичний аналіз отриманих результатів проведено при консультації старшого наукового співробітника, канд. біол. наук, завідувача лабораторії протирадіаційних препаратів Інститу Медичної радіології ім. С.П.Григор'єва АМН України Є.М. Мамотюка. У наукових працях, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль у постановці завдань дослідження і аналізі результатів, з погляду медичної вагомості і можливості використання в клініці, належить автору даної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на засіданнях Харківського обласного офтальмологічного наукового товариства; на 4 - 13-й респуб-ліканських науково-практичних конференціях “Застосування лазерів у медицині і біології” (Харків, Ялта, 1994-1999); LXVII Congreso de la Sociedad Espanola de Oftalmologia (Santander, 1991); 1-му Міжнародному науково-практичному симпозиумі “Реабі-літація дітей і підлітків із цукровим діабетом“ (Москва, 1994); науковій конференції, присвяченій 75-річчю заснування Україн-ського НДІ фармакотерапії ендокриних захворювань (Харків, 1994); 15-му міжнародному конгресі з когерентної і нелінійної оптики (Санкт-Петербург, 1995); ІХ з'їзді офтальмологів України (Одеса, 1996); 16-му Всесвітньому діабетологічному конгресі (Helsinki, 1997); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 90-річчю акад. Н.О. Пучковської (Одеса, 1998); 4-й міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998); 2-й Українсько-польській конференції офтальмологів (Трускавець, 1999); міжобласних конференціях “Проблеми екології та медичної генетики і клінічної імунології” (Київ-Луганськ-Харків, 1999, 2003); 1-й Міжнародній конференції ”Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органу зору“ (Київ, 2000); конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю від дня народження акад. В.П. Філатова (Одеса, 2000); VІІ з'їзді офтальмологів Росії (Москва, 2000); Х з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); науково - практичному сим-позиумі з міжнародною участю “Медична реабілітація в педіатрії” (Євпаторія, 2003); науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології (Другі Дaнілевські читання)” (Харків, 2003).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковані в 41 науковій праці. З них 19 статей опубліковано в наукових виданнях з фаху, які відповідають переліку ВАК України, отримано 2 патенти на винаходи, 17 праць - в матеріалах і тезах конференцій, симпозиумів та з'їздів, опубліковано 3 аналітичних огляда літератури в наукових виданнях з фаху, які відповідають переліку ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертацію, написану російською мовою, викладено на 331 сторінці комп'ютерного тексту. Вона складається зі вступу, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел і містить 110 ілюстрацій (49 таблиць і 61 рисунок), з яких 75 розміщені на окремих сторінках (всього 63 сторінки). Список використаних джерел налічує 458 найменувань і розміщується на 46 сторінках.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 611 хворих (1222 ока) з ЮЦД І типу. Вперше проведене дослідження з урахуванням:

а) типу спостереження та віку пацієнтів, для чого хворих було поділено на 3 групи:

І група - 177 учнів гімназії-інтернату для дітей, хворих на ЦД віком 6-18 років. Особливість цієї групи складала те, що учні перебували в умовах цілодобового знаходження в інтернаті під стаціонарним спостереженням з боку педіатрів і ендокринологів, із можливістю щоденного, а за показаннями - й протягом доби, контролю і коригування рівнів глікемії (тип спостереження стаціонарний);

ІІ група - 78 дітей, підлітків і юнаків також віком 6-18 років, які, однак, перебували в домашньому режимі спостереження (тип спостереження амбулаторний);

ІІІ група - 356 хворих віком 20-54 роки, в яких ЦД І типу було діагностовано у віці 3-25 років (тип спостереження амбулаторний);

б) давності ЮЦД;

в) форми ЮДР. У процесі скринінгового обстеження та при оцінці результатів лікування враховували форму ДР - препроліферативну чи проліферативну (Л.А. Кацнельсон, 1974).

Всім пацієнтам проводили візометрію, периметрію, офтальмоскопію, біомікроскопію, циклоскопію. Дослідження хроматичної й ахроматичної ПКЧ проводили за допомогою “Атласа по візоконтрастопериметрії” (Волков В.В. та ін. - М, 1987).

З метою систематизації обстежень нами була розроблена “Карта реєстрації (моніторінгу) діабетичного ураження органа зору”.

Вивчення лімфотоку в ЛСБК проводили за допомогою кількісної флюоресцентної лімфоангіоскопії (В.Ф. Шмирьова, Н.В. Фридман, 1984) у власній модифікації із застосуванням поляризаційної біомікроскопії (Деклараційний патент України на винахід № 98126706). Лінійну швидкість лімфотоку (ЛШЛ) розраховували за формулою V = S/t, де S - довжина відрізку ЛСБК (мм); t - час заповнення цього відрізку барвником (хв). Об'ємну швидкість лімфотоку (ОШЛ) визначали з урахуванням кількості контрастованих ЛСБК і нерівномірності їх діаметра: ОШЛ = (n·р·Дср2·V)/4, де n - кількість контрастованих ЛСБК, Дср - їх середній діаметр, V- лінійна швидкість лімфотоку, р = 3,14.

Допплерографічне дослідження кровотоку в центральній артерії сітківки (ЦАС) проводили УЗ - сканером с допплерографією “Siemens Sonoline Versa”, електроокулографію - енцефалографом ЕЕГП - 4-02 (Шамшинова А.М., Волков В.В., 1998; Arden G.B. et al., 1962).

Стан вегетативної нервової системи (ВНС) визначали варіаційною кардіоінтервалографією (ВКІГ) (Баєвський Р.М. та ін., 1984). Досліджували катехоламіни (адреналін і норадреналін) у сечі й сльозі (Балаховський І.С., 1987). Вегетативний вплив на судинну стінку оцінювали шляхом каліброметрії судин сітківки та кількісної біомікроскопії судин кон'юнктиви (Бунін А.Я. та ін., 1984).

Вуглеводний обмін оцінювали за рівнем глікозилірованого гемоглобіну (HbA1c), ПОЛ - за накопиченням в плазмі крові дієнових кон'югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА), стан ферментної системи АОЗ - за рівнем глютатіонпероксидази (ГПО) у плазмі крові (Коробейников Е.І., 1989). Визначали спонтанну агрегацію еритроцитів (САЭ) та деякі показники фібринолітичної системи (ФС): вміст фібриногену і фібринолітичну активність плазми (ФАП). Проводили клінікоімунологічне дослідження (Новіков Д.К. та ін., 1996).

Проведено експериментальне морфометричне дослідження судинної оболонки ока після КГТ різного спектру, рентгенографічне дослідження швидкості дренування контрасту із супрахоріоїдального простору ока тварин під впливом ТМЛОК.

Статистичну обробку отриманого матеріалу проводили на PC IBM за допомогою пакетів програм Statistica v5.5a (Гланц С., 1999).

Результати досліджень та їх обговорення.

Клінічні і функціональні прояви ювенільної діабетичної ретинопатії за результатами моніторінгу. Стан сітчастої оболонки визначали за класифікацією Кацнельсона Л.А. (1974). Для зручності і стислості викладу введено абревіатури: 1. Препроліферативна діабетична ретинопатія (ППДР): а) васкулярна фаза (ППДРа); б) эксудативна фаза (ППДРб) (з набряком макули, без набряку макули); в) геморагічна або эксудативно-геморагічна фаза (ППДРв). 2. Проліферативна діабетична ретинопатія (ПДР): а) фаза з неоваскуляризацією (ПДРа); б) фаза з гліозом I-IV ступеня (ПДРб); в) фаза з тракційним відшаруванням сітківки (ПДРв).

Встановлено, що в групі дітей і підлітків, які перебували під стаціонарним цілодобовим наглядом у спеціалізованій гімназії-інтернаті, де щоденно здійснювали контроль і корегування глікемії, а також витримували режим дієти, труда і відпочинку, кількість пацієнтів з ПДР була в 3,3 рази менше, ніж у іншій групі дітей і підлітків, які перебували в амбулаторному режимі спостереження.

Початкова вазопроліферація (ПДРа) на очному дні у 98,8% підлітків і юнаків І-ї і ІІ-ї груп виявлялась на фоні ангіопатії, минаючи ексудативну і геморагичну фази (ППДРб и ППДРв). У дорослих пацієнтів вазопроліферація, що минає ППДРб и ППДРв, мала місце в 82,7% випадків. Ретинальні й преретинальні геморагії з'являлися, як правило, після початку вазопроліферації, тобто як компонент ПДР. У хворих із геморагічною фазою відзначали найбільш “злоякісне”, бурхливе прогресування ДР.

Транзиторний набряк сітківки визначався на фоні виражених коливань рівнів глікемії, був особливо характерним для пубертатного періоду і зникав без наслідків після корекції інсулінотерапії. Відсутність своєчасного корегування вуглеводного обміну, часті гіпер- і гіпоглікемії супроводжувались стійким набряком сітківки. Такий комплекс симптомів, як стійкий набряк сітківки в перипапілярному регіоні в поєднанні з ампулоподібним розширенням центральної вени сітківки на диску зорового нерву (ДЗН) і з прогресуючим відхиленням судинного пучка в носовий бік, розцінювали як провісник вазопроліферації.

Вивчення факторів ризику ураження зорового нерву (ЗН) при ЮЦД показало, що в дітей, підлітків і юнаків ІІ-ї групи оптична нейропатія зустрічалася втричі частіше, ніж у І-й групі; а в ІІІ групі, що складалася з дорослих людей - в 4 рази частіше, ніж у І і в 1,5 рази частіше, ніж у ІІ-й групі. У хворих із ПДР оптичну нейропатію діагностували частіше (22,1%), ніж при ППДР (11,2%).

Рівень HbA1c вище 7,1% визначали у 92,7% молодих пацієнтів із ППДР за давності ЮЦД до 10 років. При збільшенні явності ЮЦД понад 15-20 років середній рівень HbA1c проявляв тенденцію до зниження у зв'язку з почастішанням епізодів гіпоглікемій.

Візоконтрастопериметрія (ВКП) забезпечувала ранню діагностику зорової дисфункції: навіть у хворих із гостротою зору (ГЗ) 1,0 вірогідне зниження хроматичної ПКЧ порівняно з віковою нормою визначалося в 76% очей без змін на очному дні та в 94% випадків очей з ППДР.

При малих термінах давності ЮЦД показник ПКЧ підданий частим коливанням у бік погіршення чи поліпшення на фоні коливань глікемії. При наростанні давності ЮЦД більше 11 років відбувається поступове зниження середнього для групи показника ПКЧ, більш виражене у хворих із ПДР (36,5±6,1%), ніж із ППДР (54,2±6,9%; P<0,001) порівняно з нормою (100,5±3,2%).

Допплерографічне дослідження кровотоку в ЦАС показало, що в хворих із ППДР за давності ЮЦД до 10 років зменшувалися швидкості кровотоку в момент систоли (Vmax=12,72±1,01 см/с) і в момент діастоли (Vdias=2,55±0,43 см/с), вірогідно підвищувався індекс резистентності (RI=0,73±0,04) порівняно з контролем (15,77±0,63 см/с; 4,76±0,31 см/с; 0,66±0,03; Р<0,001). У хворих із ПДР при давності ЮЦД до 10 років Vmax і Vdias були ще нижче (11,28±1,08 см/с і 2,08±0,64 см/с; Р<0,001), і ще більше зменшувалися при давності більше 11 років (9,26±0,69 см/с та 1,83±0,54 см/с; Р<0,001). В 12,5% випадків на фоні початкового гліозу Vdias дорівнювала нулю, тобто перфузія крові в кінці діастоли була відсутня, а у 6,3% хворих визначався ретроградний кровоток в момент діастоли. Таким чином формуються несприятливі умови гемодинаміки для роботи сітківки і волокон ЗН.

Стан лімфотоку в лімфатичних судинах кон'юнктиви при різних формах ювенільної діабетичної ретинопатії. Доцільність дослідження лімфотоку в ЛСБК зумовлена тим, що вони беруть початок у тканинних щілинах лімбальної й перилімбальної зон склери, тобто дренують інтерстицій склери, який перивазальними шляхами безпосередньо зв'язаний із супрахоріоїдальним простором (Шмирьова В.Ф., 1989; Gruntzig J., 1986). Отже стан лімфотоку в ЛСБК у певному ступені демонструє стан тканинного дренування оболонок ока.

Біомікроскопія в поляризованому світлі в поєднанні з кобальтовим фільтром підвищувала контрастність флюоресцентної лімфоангіоскопії. Із кон'юнктивального депо флюоресцеїн надходив в ЛСБК, які мають вигляд “намиста” (ампулоподібні розширення та перетяжки між ними) і простежуються в медіальний і латеральний боки до перехідних складок. Флюоресцеїн за 20-24 години повністю виводився з депо через ЛС і біомікроскопічно не визначався.

При відсутності видимих змін на очному дні у хворих з давністю ЮЦД до 5 років виявлялись ознаки помірної навантаженості лімфатичного русла в 73,3% випадків. Вірогідно зменшувалась ЛШЛ (6,33±0,16 мм/хв) порівняно з контролем (7,28±0,20 мм/хв), збільшувалась ОШЛ більше, ніж у 2,5 рази (0,18±0,05 мм3/хв) порівняно з контролем (0,07±0,01 мм3/хв; Р<0,001).

У хворих із ППДР з давністю ювенільного ЦД від 3 до 15 років ЛСБК набували неправильної циліндричної форми, їх просвіт розширювався в зонах перетяжок. Контрастувалися 3-4 ЛС, ще значніше уповільнювалася ЛШЛ (4,68±0,65 мм/хв; Р<0,001). За рахунок збільшення кількості контрастованих ЛС і їх діаметра відбувалося збільшення ОШЛ більше, ніж у 10 разів порівняно з контролем (0,73±0,22 мм3/хв; Р<0,001). Підвищувалась проникність стінок ЛС із дифузним поширенням барвника в тканини кон'юнктиви через 10-20 хвилин після введення.

Найбільш вираженою деформація ЛСБК була в хворих із ПДР, кількість контрастованих ЛС доходило до 5-7, а при давності понад 15 років - до 9-12 одиниць. Проявлялися множинні анастомози між ЛСБК і визначалася густа лімфатична мережа, дифузне поширення барвника в тканині кон'юнктиви починалося за 3-5 хвилин після введення. При ПДР і давності ЮЦД I типу від 10 до 25 років ЛШЛ зменшувалася майже в 2,5 рази (3,02±0,44 мм/хв; Р<0,001); ОШЛ зростала в понад 1,5 рази порівняно з ППДР і більше ніж у 17 разів порівняно з контролем (1,22±0,31 мм3/хв; Р<0,001).

Таким чином, як і виразно видимі при біомікроскопії кровоносні судини кон'юнктиви демонструють розвиток діабетичної мікроангіопатії, так і приховані при звичайному огляді ЛСБК при спеціальному дослідженні дають діагностичну інформацію про вираженість діабетичної лімфоангіопатії і ступінь порушення гемолімфатичної рівноваги.

Встановлено, що ознаки лімфоангіопатії розвиваються паралельно з ЮДР. На фоні наростання набряку й ішемії сітківки збільшується кількість ЛСБК, що функціонують, помітно розширюється їх просвіт, зростає об'єм лімфи, яка відтікає, незважаючи на уповільнення швидкості просувавання лімфи вздовж ЛС. Із збільшенням давності ЮЦД поступово збільшується проникність стінок ЛСБК. Порівняльний груповий статистичний аналіз показав вірогідно вираженішу альтерацію лімфотоку в хворих із ПДР порівняно з ППДР що пояснюється і вираженішим утрудненням венозного відтоку при ПДР. Це підтверджує і більш стійкий набряк тканин ока (сітківки, кришталика, бульбарної кон'юнктиви) у пацієнтів із ПДР порівняно з ППДР.

Вегетосудинні показники при різних формах ретинопатії у хворих на ювенільний цукровий діабет. За допомогою ВКІГ проведено математичний аналіз вегетосудинної регуляції у хворих із різними формами ЮДР. У пацієнтів без змін на очному дні з давністю ЮЦД до 3 років індекс напруги регуляторних систем (ІН) відрізнявся тенденцією до збільшення (P = 0,03), що свідчило про помірний прояв симпатикотонії. У хворих із ППДР при давності ЮЦД від 1 до 13 років ІН збільшувався в 4,6 разу (171,217,2%), що демонструвало значне напруження симпатичної частини ВНС, яке простежувалося до початку вазопроліферації.

Найбільш виражений зсув у бік симпатикотонії визначали у хворих віком 15-25 років із ПДРа зі стажем ЮЦД 12-18 років (ІН = 610,3176,8%). Подальше збільшення давності ЮЦД і прогресування ПДР відбувалися на фоні частого зміщення баллансу ВНС в парасимпатичну ділянку. Так, у хворих віком 25-43 роки із давністю ЮЦД 15-25 років значно зменшується ІН (240,529,9%; Р<0,001). Розподіл пацієнтів із різними формами ДР за типом функціонування ВНС показав, що в ранніх термінах захворювання частішими були стани симпатикотонії, а при збільшенні давності ЮЦД частішали парасимпатикотонічні стани (табл. 1).

Таблиця 1 Розподіл хворих із різними формами ДР і давністю ЮЦД залежно від типу функціонування ВНС

Тип функціонування ВНС	Форма ДР; вік хворих, років; (давність ЮЦД, років)
	Без змін на оч. дні 8-19 (3-7)	ППДР 7-17 (1-13)	ППДР 20-34 (11-25)	ПДР 15-20 (12-18)	ПДР 21-43 (15-32)
Ейтонія	68,2%	25,4%	7,1%	0%	0%
СТ	31,8%	68,3%	78,7%	86,7%	58,3%
ПТ	0%	6,3%	14,2%	13,3%	41,7%
Примітка: СТ - симпатикотонія; ПТ - парасимпатикотонія

Дослідження симпато-адреналової системи щодо вмісту адреналіну (А) і норадреналіну (НА) в сечі та сльозній рідині підтвердило результати, отримані за допомогою ВКІГ. У хворих без змін на очному дні концентрація А в сечі вірогідно підвищувалася (13,78±0,97 мкг/добу; Р<0,001), а концентрація НА не змінювалася порівняно з контролем (Р>0,05). У хворих віком 10-27 років з ППДР і давністю ЮЦД 5-13 років вміст А і НА в сечі значно збільшувався (Р<0,001). У пацієнтів 18-35 років із ПДР і давністю ЮЦД 12-20 років визначали зниження екскреції А з сечею (14,15±1,02 мкг/добу; Р<0,001) та триваюче підвищення екскреції НА (41,39±3,71 мкг/добу; Р<0,001).

Концентрація А в сльозній рідині хворих з ППДР і давністю ЮЦД 5-13 років вірогідно зростала (Р<0,001), а НА - незначно (Р=0,01). У пацієнтів із ПДР і давністю ЮЦД 12-20 років вміст А в сльозі вірогідно знижувався (Р<0,001), а НА - значно зростав (Р<0,001) порівняно з контролем.

Аналіз показників МБК було проведено з позиції вегетативного впливу на мікроциркуляторне русло ока. У дітей і підлітків із ППДРа за тривалості ЮЦД до 1 рока визначалася лише тенденція до ангіоспазму, а при збільшенні тривалості до 10 років у переважної більшості осіб з ППДР відзначали виражений ангіоспастичний тип порушень. При тривалості ЮЦД понад 25 років характерною для більшості хворих з ППДР і ПДР була стійка дилятація венул з підсиленням звивистості всіх судин, загальний кон'юнктивальний індекс (ЗКІ) досягав 35,26,1 балів.

Для кореляційного аналізу були взяті середні показники лімфотоку, гемодинаміки, мікроциркуляції і вегетосудинного балансу (табл. 2).

Таблиця 2 Середні показники мікроциркуляції, гемодинаміки, лімфо току та вегетосудинного балансу у хворих на ЮЦД I типу

Показники	Середній для норми	Форма ДР
		ППДР	ПДР
ЛШЛ, мм/хв	7,28±1,04	4,76±0,71	2,36±0,38
ОШЛ, ммі/хв	0,07±0,03	0,72±0,20	1,68±0,32
КАС, мкм	111,5±1,8	107,3±2,6	120,9±2,3
КВС, мкм	146,3±1,7	139,9±3,1	181,0±1,8
Vmax, cм/с	15,8±0,6	10,71±1,21	9,20±0,77
Vdias, cм/с	4,8±0,3	1,96±0,64	0,89±0,35
ЗКІ, бали	0	13,6±3,2	29,8±3,3
ІН, %	37,1±13,3	429,2±75,1	264,1±35,3

Каліброметричні показники судин сітківки підтверджували домінування вазоконстрикції в ранніх термінах ЮЦД (до 10-15 років). При збільшенні давності ЮЦД до 32 років спостерігалося вірогідне збільшення калібру артерій (КАС) і вен (КВС) сітківки (Р0,001) з тенденцією до вазодилятації, характерною для наростання парасимпатичного впливу на вазомотори.

Характер кореляційної залежності визначали за допомогою методу Spearmen (Гланц С., 1999) згідно з критеріями коефіцієнту кореляції R: при R > 0,95 параметри зв'язані між собою тільки лінійним зв'язком, при R < 0,95 але > 0,8 є висока ступінь лінійного зв'язку, при R < 0,8 але > 0,6 існує вірогідний лінійний зв'язок, при R < 0,4 лінійного зв'язку між параметрами не існує.

Результати кореляційного аналізу (табл. 3) показали найзначнішу пряму лінійну залежність між величинами ЛШЛ і Vmax, більш виражену у хворих із ПДР (R = 0,893), ніж при ППДР (R = 0,780).

Таблиця 3 Кореляція показників лімфотоку, мікроциркуляції, регіонарної гемодинаміки ока та вегетосудинного балансу в хворих з різними формами ЮДР

Кореляція показників	Форма ДР, Коефіцієнт кореляції (R)
	ППДР (n = 44)	ПДР (n = 40)
ЛШЛ & ОШЛ	-0,342	-0,788
ЛШЛ & КАС	-0,069	0,006
ЛШЛ & КВС	-0,674	-0,598
ЛШЛ & Vmax	0,780	0,893
ЛШЛ & Vdias	0,728	0,821
ЛШЛ & ЗКІ	-0,767	-0,667
ЛШЛ & ІН	-0,829	0,585
OШЛ & КАС	0,091	0,340
OШЛ & КВС	0,250	0,399
OШЛ & Vmax	-0,308	-0,668
OШЛ & Vdias	-0,289	-0,599
OШЛ & ЗКІ	0,213	0,527
OШЛ & ІН	0,372	-0,445
ІН & КАС	0,056	-0,029
ІН &КВС	0,629	-0,374
ІН & Vmax	-0,617	0,636
ІН & Vdias	-0,528	0,547
ІН & ЗКІ	0,614	-0,818

Вірогідна позитивна кореляційна залежність простежувалася також між величинами ЛШЛ і Vdias при ПДР (R = 0,821) і при ППДР (R = 0,728). Ці дані засвідчують, що при обох формах ДР уповільнення систолічного й діастоличного кровотоку в ЦАС супроводжувалося сповільненням лімфотоку в ЛСБК. Взаємозв'язок показників ЛШЛ і ОШЛ мав зворотній характер, найбільше виражений при ПДР (R = - 0,788): ОШЛ зростала в міру уповільнення ЛШЛ.

У хворих із ППДР встановлено вірогідний позитивний кореляційний зв'язок між величинами ІН і КВС (R = 0,629), а також ІН та ЗКІ (R = 0,614). Вірогідний зворотній кореляційний зв'язок визначався при ППДР між показниками ІН і ЛШЛ (R = - 0,829), ЛШЛ і КВС (R = - 0,674), ІН і Vdias (R = - 0,617). Встановлено, що посилення симпатикотонії супроводжується звужуванням КВС, уповільненням кровотоку в ЦАС, уповільненням лімфотоку в ЛСБК і наростанням патології в МБК.

У хворих із ПДР взаємозв'язок тих же показників змінювався. Визначалась позитивна лінійна залежність між показниками ІН і Vmax (R = 0,636), ІН та Vdias (R = 0,547), ІН та ЛШЛ (R = 0,585). Вірогідний зворотній кореляційний взаємозв'язок визначався між ОШЛ і Vmax (R = - 0,668) та ІН і ЗКІ (R = - 0,818).

Отримані дані доводять, що при ПДР зниження середнього показника ІН відображало почастішання парасимпатикотонічного впливу на судинну стінку, на фоні чого тривало уповільнення кровотоку в ЦАС і лімфотоку в ЛСБК.

Експериментальне дослідження впливу квантової гемотерапії різного спектра на стан судинної оболонки і швидкість тканинного дренування ока. Експериментально встановлено, що чотири різновиди квантової гемотерапії (УФОК, ВЛОК, ТЛОК і ТМЛОК) здійснюють подібний (неспецифічний) вплив на морфофункціональний стан судинної оболонки ока кроля.

В хоріокапілярному шарі розширювався просвіт лакун і судин. У тканині судинної оболонки оборотно знижувалася клітинність у полі зору, зростав діаметр ядер стромальних клітин в 1,5-2 рази порівняно з інтактною тканиною. Оборотнє розпушування хроматину в ядрах свідчило про активацію синтетичних процесів, що відбуваються в них, зміни структури строми від щільно-волокнистої в контролі до розрідженої в досвідах - про минущий набряк, а розширення периваскулярних щілин - про активацію тканинних шляхів відтоку. В динаміці морфологічного спостереження помічено гетерохронність клітин (різний ступінь активності на різних етапах спостереження), що характерно для адаптивної реакції (Саркісов Д.С., 1987).

Установлено, що при подібності якісних морфологічних показників терміни прояви реакцій на різні види КГТ відрізнялися: на УФОК - після 1-2-го сеансів, на ВЛОК - після 3-4 - го, на ТЛОК - після 5-7-го. Реакція судинного тракту ока кроля на ТМЛОК виявлялася після 3-5-го сеансу і вірогідно не відрізнялася від показників ВЛОК. Це підтверджує, що постійне магніте поле підсилює терапевтичну ефективність низькоінтенсивного лазерного випромінення (НІЛВ) при контактній черезшкірній дії на кров тварини.

Експериментально показане прискорення виведення водорозчинної рентгенконтрастної речовини (тріомбраст 1%) із супрахоріоїдального простору ока кроля під впливом ТМЛОК, що свідчить про активацію тканинного дренування ока. Магнітне поле в поєднанні з НІЛВ справляло потенцуючу дію й активізувало мікроциркуляцію й венозний відтік. Раніше було встановлено, що стимуляція венозного відтоку незмінно тягне за собою активізацію лімфатичних шляхів відтоку, з якими має тісний взаємозв'язок (Буянов В.М. та ін., 1990).

Результати застосування різних видів квантової гемотерапії в комплексному лікуванні хворих з ювенільною діабетичною ретино-патією і оптичною нейропатією. Для порівняльного клінічного дослідження результатів лікування хворих було поділено на 4 групи:

- 1 група (171 хворий віком 20 - 52 роки, давність ЮЦД I типу від 10 до 38 років) отримувала традиційну підтримуючу медикаментозну терапію (МТ): антиоксидант эмоксипін і дексаметазон парабульбарно, реокоректор і ангіопротектор трентал внутрівенно, ангіопротектор етамзилат під шкіру скроні, тканинна, вітаміно- і дезінтоксикаційна терапія;

- 2 група (86 чоловік віком 29 - 45 років, давність ЮЦД I типу 15 - 30 років) на фоні МТ отримувала через день 5 сеансів УФОК, які проводили згідно з рекомендованою для клінічного застосування методикою (Карандашов В.І. та ін. 1997). Кров хворого (1-1,5 мл на 1 кг маси тіла) опромінювали УФ в стерильному апараті УФОК-2 (Вєркін Б.І. та ін., 1989) протягом 3-5 хв (довжині хвилі л = 254 нм) і знову вводили до кубітальної вени. Експериментально розроблена експозиційна доза при швидкості кровотоку 50 мл/хв становила E = 0,0594 Дж/cм2, а при швидкості кровотоку 100 мл/хв - Е = 0,0297 Дж/cм2 ;

- 3 група (118 хворих віком 25-47 років з давністю ЮЦД I типу 20 - 32 роки) на фоні МТ отримувала 7-8 сеансів ВЛОК згідно з рекомендованою для клінічного застосування методикою (Козлов В.І. та ін., 1993). Стерильний кварцевий світловод діаметром 1 мм вводили в кубітальну вену, кров опромінювали 20 хв за допомогою апарата АЛОУ-2 (л = 630 нм, потужність випромінення Р = 2 мВт). Середній об'єм опромінюваної крові за один сеанс W = Vоб?Т = 736,9±67,9 см3, де Vоб - об'ємна швидкість кровотоку (см3/c), Т - час впливу (c). Середня доза на одиницю об'єму опромінюваної крові Еоо = P?T / W = 0,0033±0,0003 Дж/см3, де Р - потужність випромінювання (мВт);

- 4 група (187 пацієнтів віком 10 - 49 років при давності ЮЦД I типу от 5 - 40 років) на фоні МТ отримувала 10 сеансів ТМЛОК, проведених апаратом “Барва” (л = 630 нм, Р = 20 мВт). Для транскутанної КГТ рекомендують використовувати апарати з Р = 20 мВт (Ларюшин А.І. та ін., 2000), тому що згідно з раніше проведеними дослідженнями (Денисенко О.I., 1997), потужність випромінення з довжиною хвилі 630 нм на рівні кубітальної вени зменшується в 10 разів порівняно з вихідною потужністю на кінці світловода, за рахунок втрат у тканинах. Середній об'єм опромінюваної крові за 1 сеанс W = 441,8±60,2 см3; середня доза на одиницю об'єму опромінюваної крові Еоо = 0,0029±0,0002 Дж/см3. Для збільшення проникності НІЛВ крізь шкіру використовували контактну методику, а також постійне магніте поле силою 5 мТ. Магнітна насадка навколо світловода мала вигляд пластини діаметром 20 мм і виконувала також функцію “дзеркала”, що відбиває назад углиб шкіри частину розсіюючих променів (Козлов В.І. та ін., 1993). Проводили комбіновану дію ТМЛОК: у ділянці кубітальної вени (10 хв) з метою впливу на загальні гемореологічні і імунологічні показники, а також на ділянку супраорбітальної вени (10 хв) для підсилення регіонарного впливу на ці показники, гемодинаміку і лімфатичне дренування (деклараційний патент України 34668 А 61 F 9/00).

Динаміка зорових функцій у обстежених групах була різною. У хворих із ППДР після лікування середній показник ГЗ порівняно з вихідним до лікування підвищився в 1-й групі на 9,7±2,1%; в 2-й - на 16,7±3,5%; у 3-й - на 15,8±2,8%; 4-й - на 17,9±3,7%. Показники динаміки сумарного поля зору (СПЗ) у тих же групах були менше вираженими: відповідно 1,6±0,8%; 3,5±1,1%; 2,8±1,2% та 3,3±1,4%. Динаміка ПКЧ по групах була такою: в 1-й - 8,7±2,1%; 2-й - 14,8±3,6%; 3-й - 23,2±5,5%; 4-й - 29,7±5,1% вихідного рівня. В хворих із ПДР відзначалася така ж закономірність у динаміці зорових функцій після лікування.

При папілопатії (ПП) найбільше підвищення середнього показника ГЗ після лікування спостерігали в 2-й (6,8±1,9%) и 4-й (7,9±2,1%) групах, а найменше - у 1-й (4,5±1,2%). Динаміка ПКЧ порівняно з показниками до лікування була найбільшою також у 4-й (17,7±3,8%), а найменшою - в 1-й (4,6±1,3%) групі; у 2-й та 3-й відповідно 13,7±4,1% и 11,2±3,9%. Середня величина СПЗ збільшилась в 1-й групі на 0,6±0,2%; у 2-й - на 1,5±0,8%; у 3-й - на 1,5±0,6% і в 4-й - на 1,6±0,5%.

При передній ішемічній нейропатії (ПІН) після лікування найвираженіша динаміка ГЗ, ПКЧ, СПЗ визначалася в 4-й групі (відповідно 27,5±5,2%; 28,4±4,9%; 9,2±2,7%). Найменша динаміка цих же показників при ПІН визначалась в 1-й групі (8,7±2,3%; 1,8±1,1%; 1,9±0,8%).

Встановлено, що застосування УФОК, ВЛОК і ТМЛОК здійснювало лімфотропний вплив на орган зору. В хворих із ППДР після курсів лікування середній показник ЛШЛ збільшувався порівняльно з вихідним у 1-й групі на 1,8±0,7%; 2-й - на 2,9±0,9%; 3-й - на 2,8±1,1% та 4-й - на 3,7±1,2%. У хворих із ПДР ці показаники були відповідно: 1,4±0,6%; 1,1±0,5%; 4,1±1,3% и 6,1±1,8%. Серед методів КГТ, які вивчалися, найвираженіший лімфотропний вплив чинило ТМЛОК.

Математичний аналіз ВКІГ при ППДР виявив вірогідний зсув вегетативного балансу в бік ейтонії після лікування: показник ІН зменшувався після ВЛОК на 31,1±8,4%; а після ТМЛОК - на 34,2±9,2% порівняно з вихідними, що було більш вираженим, порівняно з УФОК (17,2±5,3%; Р<0,001). У хворих із ПДР після лікування з ВЛОК визначалося зниження ІН на 15,2±7,2%; УФОК - на 12,1±4,2%; ТМЛОК - 11,1±3,4%. Після МТ у 1-й групі зміни показників ВКІГ були невірогідними як при ППДР, так і при ПДР (Р>0,01).

Показано, що УФОК, ВЛОК і ТМЛОК у комплексному лікуванні хворих на ЮДР сприяють прискоренню кровотоку в МБК, зменшують стаз і периваскулярний набряк. У хворих із ППДР визначалося зменшення ЗКІ після медикаментозної терапії на 7,61,5%, після УФОК - на 20,52,7%, посля ВЛОК - па 33,03,2%, після ТМЛОК - на 27,93,4%. У хворих із ПДР під впливом лікування ЗКІ знижувався меншою мірою: після МТ - на 3,91,2%, після УФОК - на 9,42,1%, після ВЛОК - на 13,03,4%, після ТМЛОК - на 13,82,8%.

Виявлений імунодефіцитний стан більшості (87,2%) пациєнтів із ЮЦД, переважно за супресорним типом, згідно з літературними даними (Рунов Г.П. та ін., 1986) характерний для стійкої симпатикотонії.

Загальноприйнята МТ (без імунокоректорів) не викликала вірогідних зсувів у імунограмі. Водночас усі три види КГТ, застосовувані в комплексному лікуванні, впливали імунокоригувально. Імунорегуляторний індекс, що характеризує дисбаланс у хелперно-супресорному взаємовідношенні, після курсу лікування з ТМЛОК зменшувавя в хворих із ППДР на 10,5±2,4%, з ПДР - на 12,2±2,2%; під впливом ВЛОК - відповідно на 8,2±1,9% і 11,8±3,2%; УФОК - на 18,9±2,1% і 14,2±2,5%. На фоні активізації фагоцитуючих нейтрофілів рівень ЦІК знижувався під впливом ТМЛОК - на 28,6±3,1% при ППДР і на 11,2±1,9% при ПДР; під впливом ВЛОК - на 30,7±3,4% і 9,2±2,1%; УФОК - 38,3±3,6% і 20,8±3,8%. Серед методів КГТ найбільш виражений вплив на клітинний імунітет і фагоцитоз справляло УФОК.

Експериментальні і клінічні порівняльні дослідження показали, що ТМЛОК здійснює вегетотропний і лімфотропний вплив на мікроциркуляторне русло органа зору, а також імунокоригувальний вплив подібний тому, який проявляється після УФОК і ВЛОК. У зв'язку з цим ми вдалися до вивчення впливу комплексної терапії з ТМЛОК (4 група) на гемодинаміку ока, процеси ПОЛ і фібринолітичну систему порівняно з традиційною медикаментозною терапією (1 група).

Допплерографично встановлено, що у хворих із ППДР після курсів лікування з ТМЛОК систолічна швидкість кровотоку в ЦАС збільшувалася на 16,5±2,1% порівняно з вихідними даними (після традиційної МТ - на 3,3±1,1%). У хворих із ПДР курс лікувння з ТМЛОК сприяв прискоренню Vmax на 11,5±2,4% (після МТ - на 1,1±0,5%). Вірогідне зниження індекса резистентності під впливом ТМЛОК свідчило про зменшення периферічного судинного опору на рівні ЦАС.

Показано, що у хворих із ЮДР змінюються властивості еритроцитарних мембран, що підвищує їх здатність до агрегації. Цьому процесові також сприяє підвищення рівня фібриногену при ППДР у 1,4 разу, а при ПДР - у 1,5; сниження ФАП при ППДР у 1,4, а при ПДР - у 1,3 разу порівняно з нормою. В результаті порушується суспензійна стабільність крові, утворюються еритроцитарні агрегати, що призводить до погіршення мікроциркуляції. Ці дані узгоджуються з показниками МБК: посилення тромбоутворювання, сладж-феномен, непрохідність капілярів.

Під впливом комплексної терапії із ТМЛОК зменшувалася САЕ в хворих із ППДР на 21,5±5,2%, з ПДР - на 20,4±6,1% (після МТ - відповідно на 7,2±2,5% і 5,8±1,8%). Вірогідно значніше, ніж після МТ, знижувалася концентрація фібриногену (Р<0,001), активізувалася ФАП (Р<0,001). Дезагрегаційна дія ТМЛОК підтверджувалась поліпшенням внутрісудинних показників МБК.

При дослідженні продуктів ПОЛ при ППДР виявлено підвищення вмісту ДК (3,52±0,36 Е232/мл) і МДА (10,39±1,10мкмоль/л) (Р<0,001) та зниження активності ГПО (4,92±0,85 Умов. од.) порівняно з контролем (1,61±0,29 Е232/мл та 4,29±0,98 мкмоль/л; 11,17±1,05 умов. од.; Р<0,001). Порушення ПОЛ і АОЗ були ще більше виражені при ПДР. Після МТ, яка включала тільки місцеве застосування антиоксиданта емоксипіну, динаміка показників ПОЛ і АОЗ була невірогідною. Після МТ у поєднанні із ТМЛОК, вірогідно знижувалися порівняно з вихідними даними рівні ДК і МДА на фоні підвищення вмісту глютатіонперокидази при ППДР на 24,2±2,3%, при ПДР - на 9,3±1,4%. Активізацію АОЗ пояснюють прямою фотоактивуючою дією НІЛВ на ГПО, яка має широку смугу поглинання в діапазоні 540-660 нм (Платонова І.Л. та ін., 1995). Був також встановлений позитивний вплив фізіологічних концентрацій активних форм кисню (що утворюються при КГТ) на ферменти АОЗ і функціональний стан клітин в цілому (Якименко І.Л., 2000).

Таким чином, за результатами одинадцятирічних клінічних спостережень над 611 хворими різного віку з ЮЦД I типу, встановлено, що в патогенезі розвитку ретинопатії суттєве значення має патологія не тільки кровоносних судин ока, але й лімфатичних шляхів відтоку, що в цілому призводить до утруднення тканинного дренування і сприяє ішемії сітківки. Ці порушення розвиваються на фоні перестройки ендокринно-метаболічного статусу в бік дезадаптації з порушенням балансу ВНС і пов'язаними з ним змінами вуглеводного обміну, імунних механізмів, системи ПОЛ і агрегації еритроцитів.

Kонцепція, що визначає підхід до проблеми профілактики і терапевтичного лікування хворих на ЮДР, полягає в такому:

1. Рання діагностика порушень зорових функцій шляхом регулярного проведення скринінгових обстежень за єдиною схемою з використанням інформативних методів дослідження.

2. У поліфакторному патогенезі ЮДР поряд із порушеннями мікрогемоциркуляції ока суттєву роль відіграє порушення лімфотоку, у зв'язку з чим доцільно застосовувати в комплексному лікуванні методи з лімфопротекторною спрямованістю.

3. Розвиток мікрогемо- і лімфоциркуляторних порушень при ЮДР відбувається на фоні вегетосудинних дисфункцій, які охоплюють взаємозв'язані порушення мікроциркуляції, ПОЛ, АОЗ, фібринолітичної системи, клітинного і гуморального імунітету. Надлишкова активація ПОЛ веде до розвитку синдрому ліпідної пероксидації, гіперагрегації та порушення імунної відповіді. В комплексній терапії хворих із ДР необхідно сполучати реокоректорні, антиоксидантні, лімфотропні та вегетотропні (адаптогенні) способи впливу.

...