Наукова новизна отриманих результатів. Вперше шляхом комплексного епідеміологічного дослідження встановлені основні соціально-гігієнічні, культурологічні, психологічні, економічні, медико-біологічні та медико-організаційні чинники, які впливають на частоту передчасного народження немовлят та стан їх здоров'я в сільській місцевості України.

Запропонований новий підхід до вирішення проблеми недоношування вагітності на селі шляхом створення центру планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я, контролю за станом здоров'я вагітних за місцем проживання сім'ї, використання можливостей санаторного лікування та лікування в денному стаціонарі при поліклініці ЦРЛ.

В роботу ЦРЛ впроваджені сучасні підходи до діагностики асфіксій та ступеня їх важкості, що базуються на визначенні pH крові із артерії пуповини новонародженого, м'язової гіпотонії, енцефалопатії, дисфункції внутрішніх органів у ранньому неонатальному періоді.

На основі встановлених чинників ризику розроблена та науково обґрунтована програма медико-соціальних заходів, яка направлена на зниження частоти народження недоношених дітей, на удосконалення їх ранньої реабілітації, зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності серед них.

Практичне значення отриманих результатів.

Встановлені основні медико-біологічні, соціально-гігієничні та медико-організаційні чинники ризику, які впливають на частоту народження недоношених немовлят в умовах сільського району та стан їх здоров'я. Проведення заходів по зменшенню впливу чинників ризику знизило частоту передчасного народження немовлят та значно покращило стан їх здоров'я.

Доведено, що диспансеризація жінок із групи ризику по недоношуванню в створеному центрі планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я, контроль за станом здоров'я вагітних за місцем проживання сім'ї, оздоровлення вагітних в санаторних умовах та в денному стаціонарі при поліклініці, зменшує частоту передчасного народження немовлят.

Впроваджений в умовах ЦРЛ комплексний, сучасний підхід до визначення асфіксій та їх ступеня важкості за показниками pH крові, взятої із артерії пуповини недоношеної новонародженої дитини, наявності м'язової гіпотонії, енцефалопатії гіпоксично-ішемічного генезу, дисфункції внутрішніх органів в ранньому неонатальному періоді, що дає можливість проводити заходи по їх своєчасній діагностиці та лікуванню, - що в кінцевому результаті дозволяє зменшити рівень інвалідності та смертності від захворювань центральної нервової системи.

4. Рекомендовано до комплексу реабілітаційних заходів включити поєднання імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків, що дає можливість знизити рівень загальної захворюваності, інвалідності та смертності серед недоношених немовлят.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження стали основою для прийняття розпорядження голови райдержадміністрації по проведенню заходів в регіоні дослідження в рамках програми “Діти України”, створення центру планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я.

Раціоналізаторські пропозиції “Спосіб поглибленого вивчення випадку народження недоношеної дитини” та “Спосіб поглибленого вивчен розвитку недоношеної дитини” використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства і гінекології, педіатрії, організації охорони здоров'я та соціальної гігієни Вінницького державного медичного університету ім..М.І.Пирогова, Вінницького медичного коледжу, медичного училища м.Умань Черкаської області. Результати дослідження використовуються в роботі медичних закладів Вінницької, Київської, Житомирської областей, Республіки Молдова. За матеріалами дослідження розроблено інформаційний лист “Методика реабілітації недоношених немовлят з застосуванням імуномодулюючих і мультивітамінних препаратів та пробіотиків”.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз та узагальнення джерел сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною проблемою. Розроблено програму медико-соціального дослідження сільської сім'ї. Проведено вивчення медичної документації різних рівнів, проанкетовано 244 сім'ї за методом копі - пар: сім'я з недоношуванням вагітності - сім'я з фізіологічним її перебігом та народженням доношеної дитини. Проведено розробку реабілітаційних заходів, їх впровадження, аналіз та узагальнення результатів дослідження.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дослідження доповідались на XIV науково-практичній конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (м.Вінниця, 05.06.1998р.), доповідались на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів (м. Вінниця 14.10.1999р.); на розширеній обласній науково-практичній конференції за участю представників закладів охорони здоров'я Республіки Молдова, Черкаської, Київської, Одеської, Житомирської областей (02.06.2000р.); на обласній конференції для педіатрів, неонатологів (м. Житомир, 11.04.2000р.), науково - практичній конференції АМН та МОЗ України (м. Київ, 26-27.11.2002р.).

Публікації. Результати дослідження опубліковані в 4 журнальних статтях, в 3 матеріалах і тезах конференцій, отримано 2 свідоцтва на раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках комп'ютерного друку і включає: вступ, огляд літератури, основні напрями та методика дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел складається із 334 найменувань (із них 65 іноземних авторів) і займають 29 сторінок. Робота ілюстрована 40 таблицями і 3 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Місцем проведення дослідження був Піщанський район Вінницької області, який знаходиться в лісостеповій зоні України і є сільськогосподарським за своїм виробництвом. Робота виконувалась як сільський фрагмент наукової програми “Сім'я та діти України” під загальним керівництвом інституту ПАГ АМН України. У полі спостереження знаходились 122 жінки, вагітність яких закінчилася передчасно та діти, які від них народились і проживали на протязі 1985 -1994 років в регіоні дослідження (основна група). Під час дослідження був проведений аналіз інформації зібраної по кожному випадку народження недоношеної дитини та стану її здоров'я. Вивчення особливостей впливу соціально - економічних, побутових, культурологічних, біологічних та медико-організаційних чинників на здоров'я батьків до - та під час вагітності, які могли бути статистично достовірними причинами або “провокуючими” факторами народження недоношеної дитини, дослідження впливу різних чинників на здоров'я недоношеної дитини проводилось шляхом порівняльної оцінки в основній та контрольній групі (методика копі-пар). До контрольної групи увійшли 122 жінки, які народили доношених дітей в той самий календарний рік, пору року і в тих же населених пунктах, що і жінки основної групи.

Для реалізації поставлених задач, поряд із загальноприйнятими методиками, застосовувались також запропоновані методи по зниженню рівня недоношування вагітності (диспансеризація жінок із групи ризику по недоношуванню вагітності в створеному центрі планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я, постійний контроль за станом здоров'я вагітних за місцем проживання сім'ї, оздоровлення вагітних із групи ризику в санаторних умовах та в денному стаціонарі при поліклініці ЦРЛ); по ранній реабілітації недоношених дітей (своєчасна діагностика та лікування асфіксій у новонароджених, своєчасне та регулярне застосування імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків) в поєднанні із постійним медичним контролем за станом здоров'я дитини за місцем проживання сім'ї, підвищенням кваліфікації середнього медичного персоналу ФАПів, дільничних лікарень та амбулаторій по проблемам новонароджених дітей, надання їм невідкладної допомоги, виховання здорової дитини.

Статистична обробка результатів дослідження, побудова таблиць, рисунків, набір тексту проводилась на комп'ютері за допомогою персональної ЕОМ IBM-XT/AT з процесором Celeron під операційною системою Windows 98, прикладні програми - Microsoft Excel 2000 та Microsoft World 2000.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Аналіз медичної документації свідчить про зростання частоти народження недоношених дітей в сільській місцевості з 3,9% в 1985 році до 5,9% в 1994 році. Недоношуванню вагітності сприяють багаточисельні медико-біологічні, соціально-гігієнічні, та медико-організаційні чинники ризику. У результаті епідеміологічного аналізу було встановлено, що серед тих жінок, які народили недоношених дітей, віковий ценз становив: до 16 років -40,0±12,4%, 35 - 43 роки -36,8±11,1%. Раннім медичним наглядом за вагітною (до 12 тижнів) було охоплено 51,6±4,5% жінок (t=4,3). Частота народження недоношених дітей одинокими жінками (22,2±3,76%) в 4,5 рази більша, ніж у заміжніх жінок (4,9±1,9%) (t=4,1). Особливим чинником ризику передчасного народження немовлят були професійні шкідливості на виробництві (t=4,1) та психоемоційні перевантаження під час вагітності (t=4,8). Встановлена спадковість в недоношуванні вагітності, яка мала місце у 8,2±2,5% жінок (t=2,8). Відхилення у фізичному розвитку жінки (t=2,46) та наявність в її анамнезі мертвонародження (t=2,43) народження недоношеної дитини (t=3,86) - є значним чинником ризику недоношення вагітності. Вивчення медико-біологічних характеристик вагітних та соціальних умов їх проживання показали, що вагітність, яка закінчилась передчасно, була запланована лише у 41,3±4,6% сімей основної групи (t=3,5). При ретроспективному аналізі встановлено, що 66,4±4,3% вагітних основної групи мали екстрагенітальні захворювання (t=3,8), 59,0±4,2% - ускладнення вагітності (t=5,3). 31,0±4,19% жінок основної групи під час вагітності перенесли респіраторні інфекції (t=2,39). В III триместрі 22,1±3,78% вагітних почували себе незадовільно, що в 3,3 рази більше, ніж у I триместрі.

На формування здоров'я недоношених дітей, окрім їх морфологічної незрілості, на відміну від їх доношених ровесників, значно впливали чисельні медико-організаційні, соціально-гігієнічні та медико-біологічні чинники ризику, штучний та змішаний характер вигодовування дитини на першому році життя. Серед медико-організаційних факторів ризику для здоров'я недоношених дітей в умовах сільської місцевості особливо значимим було те, що 29,5±4,13% вагітних з передчасними пологами доставлялись в пологовий будинок приватним транспортом (t=2,28), 11,5±2,8% вагітних при собі не мали обмінних карт (t=3,57). 24,2±3,87% недоношеним новонародженим реанімаційні заходи проводились середніми медичними працівниками, які не проходили спеціального навчання по цій проблемі. Мав місце недостатній рівень діагностики асфіксій (57,4±21,1%о) у порівнянні із середньообласними показниками (64,3%о) та по Україні (112,6%о) (1998 р.). У 28,3±4,1% породіль основної групи (t=5,7) відмічалась гіпогалактія, але тільки 14,8±3,21% дітей (t=4,22) догодовувались донорським молоком або адаптованими сумішами. Одним із факторів, що сприяв гіпогалактії у породіль основної групи - це пізнє (більше 2 годин після народження) прикладання новонародженого недоношеного до грудей матері, що мало місце у 84,1±2,9% дітей (t=2,22). В пологовому будинку тільки 75,8±3,88% недоношених дітей отримали вакцинацію проти туберкульозу (t=5,59), 33,3±4,52% - були оглянуті невропатологом та ортопедом (t=7,56). На першому році життя лабораторні обстеження проводились 78,2±3,74% (t=3,43), профілактичні огляди фахівцями вузького профілю - 20,2±3,6% (t=5,0), своєчасні профілактичні щеплення - 52,1±4,52% (t=5,42) недоношеним дітям, послугами молочної кухні користувались тільки 11,3±2,8% матерів основної групи.

Для недоношених дітей була характерна висока захворюваність, інвалідність та смертність. З глибокими морфологічними порушеннями, що вимагали проведення реанімаційних заходів, народилось 14,8±3,2% недоношених дітей.

Основними захворюваннями недоношених в неонатальному періоді були: кон'югаційні жовтухи (245,9±39,0%о) (t=5,65), вроджені вади розвитку (65,6±22,8%о) (t=1,8), та синдроми дихальних розладів (57,4± 21,1%о) (t=2,73).

Серед народжених недоношеними від жінок у віці 35 років і старше, 42,9±5,2% немовлят мали вроджені вади розвитку. Серед тих недоношених, матері яких перенесли інфекційні захворювання під час вагітності, частота вроджених вад розвитку (5,3±2,03%) була в 2,3 рази більша, ніж серед тих, матері яких не мали інфекційних захворювань. Високий рівень вроджених вад розвитку серед недоношених в регіоні дослідження (65,6±22,8‰), особливо в сільській місцевості (71,4±8,6%о) в порівнянні із середньообласними (34,3‰) та в Україні (31,97‰) показниками, ми схильні, в певній мірі, пояснити широким застосуванням пестицидів у сільській місцевості та роботою з ними жінок, в тому числі вагітних, а також недосконалістю медико - генетичного консультування та ультразвукової діагностики стану плоду, що утруднює своєчасне проведення корекцій патологічних станів плоду в анте - та інтранатальному періоді.

Кон'югаційні жовтухи середньої та важкої форми перебігу реєструвались в 60,0±4,43% дітей, які народились при терміні вагітності до 28 тижнів, в 20,0±3,62% дітей - при терміні вагітності 34 - 37 тижнів. Особливим чинником ризику виникнення кон'югаційних жовтух були екстрагенітальні захворювання (75,9±3,8%) та ускладнення вагітності (65,5±4,3%) матерів, яким проводилась медикаментозна терапія, особливо в останні місяці вагітності перед народженням немовляти.

На першому році життя серед недоношених реєструвались високі показники захворюваності органів дихання (789,9±77,0%о) (t=1,9), органів травлення (218,5± 37,4%о) (t=3,0), центральної нервової системи та органів чуття (184,9±35,0%о) (t=3,9) і, особливо, високий рівень преморбідних станів: анемії (277,3±40,5%о) (t=4,8), рахіт (134,5±31,0%о) (t=2,1), гіпотрофії - 151,3±32,0%о (t=3,6). Ексудативно - катаральні діатези, як генетично детерміновані стани, реєструвались на рівні 235,3± 38,0%о (t=2,3).

Враховуючи високий рівень захворюваності серед недоношених дітей в порівнянні з їх доношеними ровесниками, було проведено більш поглиблене вивчення кратності захворювань дітей на першому році життя. (табл.2)

Високу захворюваність органів дихання (789,9±77,0%о) можна пояснити недостатнім рівнем імунітету недоношеної дитини, її контактом із чисельними чинниками, що сприяли її передчасному народженню.

Захворюваність органів травлення (218,5± 37,4%о), згідно МКХ - X перегляду, клас XI, має зв'язок із дисбактеріозом кишечника, частота якого реєструвалась на рівні 56,3±3,2% і обумовлена нераціональним харчуванням недоношеної дитини, нераціональним або довготривалим застосуванням антибіотиків широкого спектру дії.

Захворюваність центральної нервової системи (184,9±35,0%о) зворотньо - пропорційно залежить від терміну вагітності в родах, має тісний зв'язок з наслідками перинатальної патології, особливо із асфіксіями новонароджених.

В регіоні дослідження проживало 69,5% сільських та 30,5% міських дітей першого року життя. У той же час, в структурі госпіталізації сільські діти складали 65,1±4,3%, міські - 34,9±4,3%, що свідчить про певні медико - організаційні недоліки по контролю за станом їх здоров'я за місцем проживання сім'ї, що в кінцевому результаті сприяє високим показникам малюкової смертності. У структурі госпіталізованої захворюваності перевагу мали: захворювання органів дихання (65,1±4,3%); центральної нервової системи (12,7±3,0%); органів травлення (11,9±2,9%); інфекційні захворювання (5,6±2,1%).

На першому році життя 91,3±2,6 сільських недоношених дітей, які проживали в малозабезпечених сім'ях, хворіли (t=3,7), рівень їх захворюваності становив 3260,9±68,0‰ (t=13,0). Основними захворюваннями в них були: захворювання органів дихання (840,6±33,1‰)(t=3,0); анемії (376,8±43,9‰)(t=4,6); захворювання, що виникають в перинатальному періоді (289,8±48,1‰)(t=1,9); прояви ексудативно - катаральних діатезів (275,4±40,4‰)(t=2,0); гіпотрофії (188,4±35,4‰)(t=2,1).

Рівень захворюваності недоношених дітей на першому році життя залежав від стану здоров'я батьків, віку матері, маси тіла при народженні немовляти. Високі рівні захворюваності реєструвались серед тих, матері яких перенесли інфекційні захворювання під час вагітності (3578,969,0‰) (t=23,0) та мали ускладнення вагітності (3083,365,0‰) (t=13,7). Серед дітей, яких народили жінки у віці 18 - 25 років, рівень захворюваності становив 2619,037,0‰ (t=13,0), у віці 35 років і старше - 3142,866,0‰ (t=17,0). Найвищий рівень захворюваності (6600,0110,0‰) реєструвався серед тих, які народились з масою тіла до 1500гр.

Рівень захворюваності серед недоношених дітей, які були на штучному (5714,3102,0‰) (t=11,0) та змішаному вигодовуванні (3615,471,0‰) (t=14,0), був значно вищий, ніж серед тих, які були на грудному вигодовуванні (2063,352,0‰) (t=14,0). Серед дітей, які були на штучному вигодовуванні, реєструвались високі показники захворювань органів дихання (1785,749,0), органів травлення (714,341,0‰), анеміями (642,943,0‰), рахітом (357,143,0‰), гіпотрофіями (357,143,0‰) та прояви ексудативно-катарального діатезу (571,445,0‰). При штучному вигодовуванні часто та тривало хворіли 78,63,7% недоношених дітей (t=5,0), рівень захворюваності яких становив (7636,4180,0‰), в той же час при змішаному - 46,24,5% (t=2,3) з рівнем - 6917,7152,0‰.

Реєструвались високі показники малюкової смертності серед недоношених дітей (57,44,0‰). Питома вага недоношених дітей в структурі малюкової смертності складала 20,63,7% (t=4,1). Перші місця в структурі малюкової смертності займали перинатальні причини (24,614,0‰) та вроджені вади розвитку (24,614,0‰). У постнатальному періоді на недоношених дітей припадало 71,44,1% (t=2,6) малюкової смертності (на сільських недоношених - 80,03,6%), рівень якої становив 40,918,0‰ (при середньообласному показнику - 30,4‰). Особливо висока питома вага малюкової смертності (35,04,3%) реєструвалася серед тих недоношених, матері яких стали на облік по вагітності в пізні терміни (після 20-ти тижнів) та серед тих, матері яких були поза шлюбом (57,14,5%), а це орієнтує заклади охорони здоров'я зосередити особливу увагу на цій категорії сімей.

В дошкільному віці на протязі календарного року хворіли 69,54,6% (t=2,5), недоношених дітей, а 16,52,6% - часто та тривало (t=3,6). Поширеність захворювань реєструвалась на рівні 2078,056,0‰ (t=11,7). Серед основних захворювань недоношених дітей, на відміну від їх доношених ровесників, в дошкільному віці були: захворювання органів дихання (739,131,0‰)(t=6,7); анемії (243,530,0‰) (t=2,6); захворювання центральної нервової системи (217,429,0‰) (t=2,3); захворювання органів травлення (191,327,8‰) (t=2,4); вроджені вади розвитку (52,315,8‰) (t=2,0).

В 89,32,2% дітей із малозабезпечених сімей та в 96,41,3% з числа тих, які часто та тривало хворіли, реєструвались анемії.

Хвороби центральної нервової системи недоношених дітей в дошкільному періоді (217,429,0‰) мали тісний зв'язок із морфологічною незрілістю та несвоєчасністю діагностики асфіксій при їх народженні, частотою захворювань на першому році життя, рівнем реабілітації в неонатальному та постнатальному періоді. У регіоні дослідження 76,03,0% захворювань центральної нервової системи реєструвались в тих дітей, які на першому році життя часто та тривало хворіли.

Захворюваність органів травлення у недоношених дітей в дошкільному періоді (191,327,8‰), на нашу думку, тісно пов'язана з частотою захворювань дітей, особливо з необґрунтованим, нераціональним або довготривалим застосуванням антибіотиків, недотриманням вимог щодо лікувального харчування в часто та тривало хворіючих, зниженням неспецифічної резистентності організму дітей, що сприяло виникненню у них кишкового дисбактеріозу. 77,33,0% захворювань органів травлення реєструвались в дітей із малозабезпечених сімей.

100% інфекційних та 87,82,3% захворювань органів дихання від всіх недоношених дітей з рівнем 158,526,0‰ та 902,021,0% (t=7,4) відповідно, реєструвалось серед тих, хто відвідував дитячі дошкільні заклади (43,03,5%), але захворюваність органів травлення (146,525,0‰) (t=3,5)реєструвалась в 2,1 рази менше, ніж серед неорганізованих їх ровесників.

Інвалідність недоношених дітей (86,920,0‰) (t=3,6) мала зворотньо-пропорційний зв'язок із своєчасністю і регулярністю реабілітаційних заходів. На захворювання центральної нервової системи припадало 52,93,5% (t=3,3) всієї первинної інвалідності з рівнем 46,018,9‰ (t=2,8).

Смертність недоношених дітей в дошкільному віці (26,0 11,2‰) була в 4 рази вища, ніж серед їх доношених ровесників. Основними чинниками, що призвели до смерті недоношених дітей, були нещасні випадки (33,3 3,3%) та захворювання центральної нервової системи (33,33,3%). На нашу думку, високі показники смертності недоношених дітей від неврологічних захворювань - це результат недостатньої їх реабілітації в неонатальному та постнатальному періоді; від нещасних випадків - результат порушеної лабільності центральної нервової системи, що є характерним для недоношеної дитини.

Розроблені, науково обґрунтовані та впроваджені медико-організаційні заходи спрямовані на зниження частоти недоношування вагітності, а саме: диспансеризацію жінок із групи ризику по недоношуванню вагітності в створеному центрі планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я, постійний контроль за станом здоров'я вагітних за місцем проживання сім'ї, своєчасну діагностику та лікування екстрагенітальних захворювань та ускладнень вагітності, оздоровлення в санаторних умовах, та на денному стаціонарі при поліклініці центральної районної лікарні,- показали їх ефективність. Питома вага недоношування вагітності в сільській місцевості зменшилась з 5,9% в 1994 році до 3,2% в 2000 році. (табл.3).