Оптимізація хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневої патології і післяопераційних ускладнень із застосуванням стерно-медіастинального і трансплеврального підходів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

УДК 616.24-002.5-036.12+616.24-006]-089.87-06]-089.873-001.5

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З УСКЛАДНЕНИМ ПЕРЕБІГОМ БРОНХО-ЛЕГЕНЕВОЇ ПАТОЛОГІЇ І ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ СТЕРНО-МЕДІАСТИНАЛЬНОГО І ТРАНСПЛЕВРАЛЬНОГО ПІДХОДІВ

14.01.03 - хірургія

Савенков Юрій Федорович

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у відділенні торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. акад.Ф.Г.Яновського АМН України і хірургічному відділенні обласного клінічного лікувально-профілактичного об'єднання “Фтизіатрія”, м.Дніпропетровськ.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, заслужений лікар України, завідувач відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Ф.Г.Яновського АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сокур Петро Павлович, професор кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, лауреат державної премії України в галузі науки і техніки, завідувач кафедри госпітальної хірургії Вінницького медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Ганул Валентин Леонідович, член-кореспондент АМН України, завідувач відділення торакальної онкології Інституту онкології АМН України.

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України (м. Київ), відділ хірургії стравоходу та шлунку

Захист відбудеться “20” листопада 2003 р. о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м Київ, вул. Зоологічна, 3). Автореферат розісланий “30” вересня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. мед. наук Вітовський Я.М.

Загальна характеристика роботи

плевропневмонектомія трансплевральний медіастинальний бронх

Актуальність проблеми. Останніми роками відзначено значне погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу, НЗЛ та онкологічних захворювань органів дихання (Ю. І. Фещенко, 1995-2001; А. Г. Хоменко, 1995-1998).

У зв'язку із зростанням кількості хворих з ускладненим перебігом туберкульозу та НЗЛ, зокрема, хронічною, разом з післяопераційною, емпіємою плеври, бронхо-плевральними норицями, повним зруйнуванням легені, легеневою кровотечею, хірургічне лікування цього тяжкого контингенту хворих є однією з найактуальніших проблем сучасної торакальної хірургії (В. Н. Наумов., 1991; Ю. М. Репин, 1992).

Прогрес медичної науки та клінічної медицини, зокрема, торакальної хірургії і анестезіології, дозволив значно розширити межі операбельності у хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневого процесу (Б. В. Радионов, 1990; В. Н. Наумов, 1993; М. И. Перельман, 1996). Тим часом, не дивлячись на наявну велику кількість операцій, спрямованих на ліквідацію основного патологічного процесу та його бронхо-легеневих ускладнень, хірургічне лікування такого складного контингенту хворих і на сьогодні у 20-30% випадків супроводжується тяжкими інтра- та післяопераційними ускладненнями і є втручаннями підвищеного хірургічного ризику (Ю. М. Репин, 1984, 1991).

Разом з тим, виконання стандартних трансстернальних і трансплевральних методик, скерованих на корекцію бронхо-плевральних ускладнень після первинних хірургічних втручань також пов'язане з технічною складністю та травматичністю, що обумовлює розвинення ряду серйозних ускладнень як підчас втручання, так і у післяопераційному періоді з високим відсотком (25-47%) шпитальної летальності (М. И. Перельман, 1995; Watanabe, 1988; Reed, 1989). Виходячи з вищевикладеного, існує необхідність вивчення додаткових можливостей підвищення ефективності операцій з трансстернального та трансплеврального підходів у хворих з ускладненими формами туберкульозу, НЗЛ і онкологічних захворювань, а також розробки нових хірургічних методик корекції бронхо-плевральних післяопераційних ускладнень.

Зокрема, удосконалювання анестезіологічої допомоги та розробка системи профілактики післяопераційного порушення газообміну та гемодинаміки створили реальні передумови для розширення показань до пневмонектомії. Одначе одним з найтяжчих ускладнень після операції видалення легені вважається бронхіальна нориця, що спостерігається у 7,8-23,5% оперованих хворих. Останніми роками розроблені і використовуються у клінічній практиці трансплевральні та трансстернальні варіанти реампутації та оклюзії кукси головних бронхів. Разом з тим, виконання стандартних методик трансплевральної та трансстернальної реампутації і оклюзії кукси головного бронху пов'язане з загрозою поранення великих судин, масивною інтраопераційною кровотечею. Додаткові можливості в удосконаленні трансстернальної оклюзії та трансплевральної реампутації кукси головних бронхів створює застосування диференційованих підходів у виборі та використанні оптимальних методик вказаних операцій (В. А. Порханов, 1990; О. Н. Отс, 1991; V. Beltrami, 1989; Ginsberg K. S., 1990).

Єдиною радикальною операцією у хворих з розповсюдженим туберкульозом легень та НЗЛ, ускладнених хронічною емпіємою плеври, залишається плевропневмонектомія, виконання якої з межреберного доступу супроводжується у 25-33% випадків тяжкими ускладненнями (Ю. М. Репин, 1990; Ю. П. Даниловский, 1992).

У хірургії раку легені радикальність втручання забезпечується не тільки у межах регіонарних лімфатичних колекторів, але і на рівні бронхо-судинних та інших внутрішньо-грудних анатомічних структур. Не дивлячись на існуючі модифікації медіастинальної лімфаденектомії, технічні та методичні засоби розширених втручань з приводу раку легені продовжують розроблятися (А. А. Ру-косуев, 1994; Б. М. Гиллер, 1995).

Одним з найтяжчих ускладнень у хворих на хронічний деструктивний туберкульоз легень, що витримали операції часткової або комбінованої резекції легені, кавернотомії, розтину порожнини емпієми є формування “ситовидної легені” у 15-25% прооперованих. Ця категорія та хворі з тотальним метатуберкульозним цирозом легені, бронхоектазами, повним зруйнуванням легені, ускладненим легеневою кровотечею на тлі загального тяжкого стану вважались раніше неоперабельними. Найперспективнішою уявляється тактика створення хірургічного ателектазу з використанням трансстернальної трансперикардіальної оклюзії головного бронху та легеневої артерії для досягнення гемостатичного ефекту і стабілізації процесу (В. Н. Наумов, 1993; К. В. Токаев 1994).

На сьогодні серед контингентів 1-2 групи диспансерного обліку двобічні резекції легень доречні 6% хворих. У той же час хворі, оперовані на обидвох легенях, серед контингентів диспансеру складають близько 1%. Відомі способи одномоментних двобічних резекцій не знаходять широкого застосування внаслідок пов'язаного з ними високого хірургічного ризику, зумовленого, в першу чергу, значною операційною травмою і розвиненням гострої дихальної недостатності у післяопераційному періоді. Лишаються невивченими показники функції зовнішнього дихання після одночасних двобічних резекцій (ОДР) легень з трансстернального доступу. Питання покращення результатів операцій ОДР легень хворих на туберкульоз вимагають дальшої розробки і вирішення (А. В. Иванов, 1994).

Таким чином, на тлі неухильного збільшення кількості хворих на ускладнені форми перебігу туберкульозу легень та НЗЛ однією з найактуальніших проблем сучасного стану розвитку хірургічної фтизіопульмонології лишається недостатня ефективність їх хірургічного лікування та корекції післяопераційних бронхо-плевральних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження випливає з науково-дослідної роботи “Вдосконалити методику резекцій легень на основі застосування трансстернального доступу і розробки нового способу зміцнення кукси бронху” А. 98.08. № держреєстрації 0198U000757, котра виконувалась у відділенні торакальної хірургії Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України і фтизіоторакальному відділенні ОККЛПО “Фтизіатрія” м. Дніпропетровська у 1997-2000 рр. під керівництвом доктора мед. наук, професора Б. В. Радіонова у відповідності з тематичним планом та в межах галузевої програми АМН України.

Мета і задачі дослідження: оптимізувати хірургічне лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневої патології (туберкульоз, НЗЛ, рак легені) та підвищити ефективність хірургічної корекції післяопераційних бронхо-плевральних ускладнень на основі розробки нових методик і техніки операцій з трансплеврального та стерно-медіастинального доступів, а також створення алгоритмів диференційованих підходів до їх використання.

Для досягнення вказаної мети роботи необхідно було вирішити наступні задачі:

Визначити основні причини ускладнень і післяопераційної летальності при виконанні плевропневмонектомії та реампутації кукси головного бронху з трансплеврального доступу.

Провести аналіз причин виникнення і характеру інтра- та післяопераційних ускладнень загальноприйнятої трансстернальної оклюзії кукси головного бронху.

Визначити фактори ризику розвинення інтра- та післяопераційних ускладнень при виконанні операцій через трансплевральний та трансстернальний доступ.

Розробити нові хірургічні методики та техніку операцій через стерно-медіастинальний доступ у хворих на туберкульоз, НЗЛ та рак легені.

Визначити показання, протипоказання і терміни виконання хірургічних втручань через трансплевральний та стерно-медіастинальний доступ.

Розробити диференційовані схеми використання трансплеврального та трансстернального підходів при хірургічному лікуванні на бронхо-легеневу патологію та їх ускладненнями на основі створеного алгоритму вибору раціональних варіантів операцій.

Вивчити безпосередні результати хірургічних втручань через трансплевральний та трансстернальний доступ у порівняльному аспекті, оцінити їх ефективність.

Скласти практичні рекомендації з диференційованого застосування різних підходів за хірургічного лікування хворих на ускладнену бронхо-легеневу патологію.

Об'єкт дослідження - лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневої патології і післіопераційного періоду.

Предмет дослідження - стерно-медіастинальні і трансплевральні методи хірургічної корекції гнійно-запальних і геморагічних ускладнень.

Методи дослідження. Комплексність досліджуваної проблеми зумовила необхідність застосування відповідної системи методів: клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних, функціональних, лабораторних, статистичних. Для постановки діагнозу, визначення стану хворих та вивчення результатів лікування використовувалися загальноприйняті клінічні та спеціальні методи дослідження. Основним і вирішальним методом дослідження хворих з бронхіальною норицею було комплексне рентгенологічне обстеження, включаючи контрастні методи. Для вивчення змін у єдиній легені, довжині кукси бронху, топографії залишкової порожнини емпієми використовувались томографія середостіння, багата осьова рентгенографія грудної клітини, куксографія. Фістулоплеврографія застосовувалась для одержання точного уявлення про локалізацію, форму і розміри залишкової порожнини. Для вивчення розмірів, форми, напрямку бронхіальної нориці застосовували одночасну з фібробронхоскопією куксографію. Для вивчення ступеня деформації і зсуву легеневих судин, їхнього відношення до біфуркації трахеї, кукси бронху використовували ангіопульмонографію. Дослідження функції зовнішнього дихання проводилось на пневмоскрині "Етон-01". Функціональний стан серцево-судинної системи визначався на шестиканальному електрокардіографі "Елкар-6". Для обчислення даних обстеження та підтвердження вірогідності одержаних результатів використовувалися метод Стьюдента, прогностична інформативність показників.

Наукова новизна одержаних результатів.

Розроблені нові хірургічні методики і техніка операцій через стерно-медіастинальний доступ у хворих на туберкульоз, НЗЛ та рак легені і їх ускладненнях.

Зроблене топографо-анатомічне обгрунтування і клінічно доведена оперативно-технічна можливість виділювання кукси лівого головного бронху у 90 % випадків через серединний аорто-кавальний проміжок без перетину кукси легеневої артерії.

Удосконалена тактика виконання трансстернальної оклюзії кукси головного бронху на основі диференційованого застосування різних оперативно-технічних засобів.

Показана можливість ізольованого перев'язування відповідної головної і долевої гілки легеневої артерії з метою досягнення гемостатичного ефекту через трансстернальний доступ у хворих на туберкульоз легень, ускладнений кровохарканням та кровотечею.

Розроблена методика розширених резекцій легені і пневмонектомії з повною медіастинальною лімфаденектомією у хірургії раку легені через трансстернальний трансмедіастинально-перикардіальний доступ, що дозволяє підвищити резектабельність та радикальність втручання.

Встановлено, що виконання одномоментних двобічних резекцій легень через трансстернальний доступ супроводжується швидким відновленням показників функції зовнішнього дихання протягом 1-1,5 місяців.

Вивчено розширення можливостей хірургічного лікування хворих з тотальним метатуберкульозним цирозом і двобічними ураженнями легень за рахунок трансстернальної оклюзії бронхо-судинних структур.

Створені лікувально-тактичні алгоритми диференційованого використання трансплеврального і стерно-медіастинального доступів у хірургічному лікуванні хворих з бронхо-плевральними ускладненнями, спрямовані на профілактику можливих операційних та післяопераційних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. На основі аналізу результатів дослідження визначені критерії ризику виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень при виконанні операцій через трансплевральний та трансстернальний доступи. Розроблені нові хірургічні методики і техніка операцій через стерно-медіастинальний доступ: спосіб трансстернальної оклюзії кукси лівого головного бронху з серединного аорто-кавального простору (Пат. 24782 А) і (Пат. 31660 А Україна), що дозволило зменшити травматичність та операційний ризик втручання, зменшити післяопераційну летальність у 2,2 рази. Впровадження в практику легеневої хірургії способу оклюзії легеневої артерії через трансстернальний доступ (Пат. 24817 А) дозволило розширити межі операбельності хворих на туберкульоз легень, ускладнений легеневою кровотечею. Впроваджено у клінічну практику спосіб трансстернальної одночасної двобічної резекції легень (Пат. 34206 А).

Розроблена методика резекцій легені та пневмонектомії з повною медіастинальною лімфаденектомією у хірургії раку легені через трансстернальний трансмедіастинально-перикардіальний доступ, що розширює межі резектабельності та підвищує радикальність хірургічного лікування (Пат. 29006 А; Пат. 34779 А). Удосконалення способу оклюзії долевого бронху через трансстернальний доступ (Пат. 25481 А) дозволило досягти клінічного ефекту у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з переважним ушкодженням однієї долі.

Створені лікувально-тактичні алгоритми прийняття рішень при виборі методу хірургічної корекції післяопераційних бронхо-плевральних ускладнень, що істотно підвищує ефективність хірургічного лікування тяжкого контингенту хворих.

Розроблені методичні рекомендації (Київ, 2001) щодо диференційованого використання трансстернальних та трансплевральних підходів, які впроваджені в клінічну практику хірургічних відділень ІФП ім. Ф.Г.Яновського АМН України, торакальних відділень ОККЛПО “Фтизіатрія”, клінічної лікарні № 4 міста Дніпропетровськ. Застосування результатів роботи можливе у торакальних відділеннях міських, обласних та республіканських лікувально-профілактичних закладів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена методика і різні варіанти операцій через стерно-медіастинальний доступ. Більшість (близько 70%) виконані автором самостійно або з його участю - під його керівництвом.

Дисертантом особисто вивчені результати оперативних втручань, різні види їх ускладнень. Розроблені показання та диференційовані підходи, що дозволили удосконалити техніку виконання різних видів оперативних втручань на основі застосування стерно-медіастинального та трансплеврального доступу. Автором наведено порівняльний аналіз операцій, результати якого дозволили обгрунтувати найбільш доцільну тактику провадження хворих. Статистичний обробіток матеріалу дисертації проведений особисто автором. Розроблені методики впроваджені в роботу лікувально-профілактичних закладів особисто автором.

Апробація результатів дисертації. Фрагменти дисертаційної роботи доповідались на ІХ науково-практичній конференції з грудної хірургії (Львів, 1990), ХІ з'їзді фтизіатрів СНД (С.-Петербург, 1992), ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), засіданні апробаційної ради з проблеми “Хірургія” Інституту фтизіатрії та пульмонології АМН України, 2002.

Публікації. З теми дисертації опубліковано 34 наукових робіт, у тім числі 2 монографії (у співавторстві), 8 патентів на винаходи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація містить вступ, 7 розділів, закінчення, висновки, практичні рекомендації. Робота викладена на 339 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 78 малюнками та 71 таблицею. Список літератури складається з 197 джерел: вітчизняних - 160, зарубіжних - 37.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення мети і реалізації завдань дослідження були вивчені результати хірургічного лікування 339 хворих, прооперованих з приводу захворювань бронхо-легеневої системи та їх ускладнень у період з 1976 по 2001 роки у відділенні торакальної хірургії Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України і ОККЛПО “Фтизіатрія”, м. Дніпропетровськ. Серед обстежуваних 339 хворих було 302 (89%) чоловіків та 37 (11%) жінок у віці від 15 до 64 років. Особи працездатного віку (від 20 до 50 років) склали 88,5%. Серед оперованих 339 хворих трансстернальні методи операцій були застосовані у 209 (61,7%) хворих, трансплевральні - у 130 (38,3%). Найчастіше виконувались такі втручання, як реампутація або оклюзія кукси головного бронху (40,1%), плевропневмонектомія (36,5%), оклюзія бронхо-судинних структур (6,2%).

Склад виконаних операцій відображений у таблиці 1.

Таблиця 1

Склад хірургічних втручань в залежності від виду операційного доступу

У 74,3 % випадків оперувались хворі з приводу туберкульозу легень та його ускладнень. Онкопатологія органів дихання була показанням до хірургічного лікування у 15,7 % випадків, ХНЗЛ - у 10,0 %. 252 (74,4 %) оперованих хворих були з ускладненим перебігом, у тім числі основного бронхо-легеневого процесу - 67(26,6%) випадків, та з післяопераційними гнійними бронхо-плевральними ускладненнями - у 185 (73,4%) хворих. Загальна характеристика оперованих хворих з ускладненим перебігом наведена у таблиці 2. Хворі з емпіємою плеври різного походження склали 62,5% (212 пацієнтів).

Таблиця 2

Розподіл хворих в залежності від характеру перебігу

основного захворювання та післяопераційного періоду

Залежно від характеру патологічних змін, виду оперативного втручання та хірургічного підходу хворі були розділені на 4 групи.

У першій групі були об'єднані 136 (40,1%) хворих з хронічними норицями головного бронху. У цих хворих попередня операція видалення легені ускладнилася бронхіальною норицею, для ліквідації якої у 62 (45,5%) був використаний трансплевральний доступ, а у 74 (54,5%) - стерно-медіастинальний підхід. Вивчення результатів операції трансстернальної оклюзії кукси головного бронху проводилось у два етапи.

На першому етапі, що охоплює 1976-1987 рр., були ретроспективно вивчені результати хірургічного лікування 38 (група порівняльна) хворих, проведеного у відповідності із загальноприйнятою на той період стандартною методикою трансстернальної трансперикардіальної оклюзії. Підсумки 1 етапу дослідження дозволили визначити можливі шляхи покращення результатів лікування цієї складної категорії хворих, удосконалити хірургічну тактику трансстернальної оклюзії, яка була використана при лікуванні 34 хворих у період з 1988-2001 рр. У більшості хворих бронхоплевроторакальні нориці та емпієма існували більше 1 року. 71,6 % хворих поступили у тяжкому або у стані середньої тяжкості з ознаками явної гнійної інтоксикації. У 23,2 % реєструвався обмежений туберкульозний процес у єдиній легені. 20,8 % хворих мали плевро-торакальні нориці. У більшості хворих з торакальними норицями був наявний остеомієліт ребер. У 30,4% хворих була наявною виразна деформація реберного каркасу після перенесених неефективних торакоміопластичних втручань і наявність великого торакального дефекту, через який проводилась тампонада залишкової плевральної порожнини.

Мікробіологічні дослідження у хворих на туберкульоз виявили наявність МБТ у харкотинні у 75 (68,8%) хворих, у вмісті порожнини емпієми - у 18,3 %. Поліхіміорезістетність МБТ встановлена у 21,6 % хворих. В усіх хворих на туберкульоз використовувались стандартні режими хіміотерапії. У осіб з полірезістентністю, крім антибактеріальних препаратів, до яких збереглась чутливість МБТ, призначали фторхінолони та макроліди.

Окрім того, у розглядуваній групі хворих були вивчені результати трансплевральної реампутації кукси головного бронху у 58 (42,6%) хворих і повторних втручань на куксі бронху у 6 (4,5%) випадках.

Другу групу склали 133 (39,2%) хворих, що витримали різні резекції легень і пневмонектомії. З цієї кількості 48 (36,0 %) хворим з 1989 до 2001 рр. плевропневмонектомія виконувалась через трансстернальний доступ; 47 (35,3 %) хворим (група порівняння) плевропневмонектомія у період з 1983 до 1989 рр. виконувалась через загальноприйнятий міжреберний доступ. 29 (21,8 %) хворим були виконані розширені пневмонектомії та 9 (6,8 %) хворим - розширені лобектомії з медіастинальною лімфаденектомією з приводу раку легені через трансстернальний доступ. Загальним показанням для пневмонектомії була наявність розповсюдженого прогресуючого туберкульозу легень 83 (62,4 %) хворих, ХНЗЛ 12 (9,0 %) хворих та онкопатології 29 (21,8 %) хворих.

Третю групу склали 45 (13,3%) хворих з вперше виявленим деструктивним туберкульозом легень, котрим протягом з 1986 р. по 2001 р. виконані одномоментні двобічні часткові резекції легень. З клінічних форм переважали двобічні туберкуломи (91%) та кавернозний туберкульоз (7%). 24 хворим, що склали основну групу, резекції були виконані через трансстернальний доступ. У групі порівняння 21 хворому одномоментні операції виконувались через білатеральну міжреберну торакотомію. Характерною особливістю цих груп хворих був молодий вік (середньо - 34 роки) та сумарна розповсюдженість морфологічних змін у обидвох легенях у межах 2-3 сегментів (86%). У порівняльному аспекті також вивчалась динаміка вентиляційної функції легень (ВФЛ) у до- та післяопераційному періоді на пневмоскрині “Этон-01”. Повторні дослідження ВФЛ проводились через 1, 1,5 та 2 місяці після операції.

До четвертої групи віднесені 21 (6,2%) хворих з тяжкими ускладненнями туберкульозу легень, з них 5 хворим з тотальним метатуберкульозним цирозом легені, бронхоектазами, “зруйнованою” легенею, котрим через легеневу кровотечу та загальним тяжким станом, виконували екстрено трансстернальну трансперикардіальну оклюзію головної гілки легеневої артерії. Операція трансстернальної оклюзії головного бронху та легеневої артерії у хворих з “ситовидною” легенею, що передбачала наступне видалення легені, виконана 7 хворим. Трансстернальна трансперікардіальна оклюзія головного бронху та легеневої артерії з метою створення стійкого хірургічного ателектазу виконана 5 хворим. У 4 хворих з фіброзно-кавернозним та циротичним туберкульозом верхніх долей з низькими функціональними показниками, ускладнених кровохарканням, при протипоказаннях до операцій радикального плану виконана одно- та двобічна оклюзія верхньодолевих бронхів з трансстернального доступу.

Окрім загальноклінічного обстеження для загальної характеристики стану хворих застосовувались спеціальні методи дослідження, а саме:

а) рентгенологічні дослідження - рентгеноскопія та багатоосева рентгенографія грудної клітки, томографія середостіння, езофагографія, бронхографія, фістулографія, ангіопульмонографія;

б) ендоскопічні методи дослідження - трахеобронхоскопія, торакоскопія;

в) функціональні методи дослідження легенево-серцевої системи - спірографія, пневмотахометрія, електрокардіографія;

г) біопсія, бактеріологічні та цитологічні дослідження мокроти, вмісту порожнини емпієми, промивних вод, тканин.

Обробка результатів спостережень зводилась до представлення структури таблиць і опису у тексті як відносних величин, виражених у відсотках. Для кількісних величин використовувалось обчислення одержаного значення, з оцінкою достовірності одержаних статистичних величин за критерієм Фішера-Стьюдента.

Відмінності між показниками розглядались як статистично достовірні при значенні t, що відповідало 95 %-ій імовірності або р 0,05.

Результати дослідження та Їх аналіз

З метою вивчення причин виникнення ускладнень та летальності після трансстернальної трансперикардіальної оклюзії з реампутацією кукси легеневої артерії був проведений аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування 38 (52,8 %) хворих (група порівняння) з норицею головного бронху, котрі лікувались протягом з 1976 по 1987 роки. Серед оперованих хворих було 34 (89,4 %) чоловіків і 4 (10,6 %) жінки у віці від 14 до 51 року. Туберкульозом легень страждали 30 (78,9%) хворих, з них 29 (76,6 %) витримали 2 і більше оперативних втручань. Одержані дані показали, що найхарактернішими ускладненнями, що виникають під час традиційної трансстернальної трансперикардіальної оклюзії з реампутацією кукси легеневої артерії були кровотечі при пораненнях магістральних судин (13,2%) і порушення серцевого ритму з короткочасними зупинками серця (21%). Найбільша кількість ускладнень спостерігалась у хворих групи порівняння з лівобічною локалізацією нориці, за вираженої деформації грудної клітки, тривало існуючого поширеного торакального дефекту, а також за короткої (0,5 см) кукси бронху. Підсумки цього етапу дослідження дозволили визначити можливі шляхи покращення результатів лікування цієї складної категорії хворих.

За основу цього дослідження взятий аналіз результатів хірургічного лікування 34 (47,2 %) хворих з ускладненим туберкульозом та іншими захворюваннями органів дихання, котрим у період з 1988 р. до 2001 р. виконані трансстернальні оклюзії головних бронхів за розробленою методикою та диференційованою тактикою застосування.

Серед оперованих хворих було 30 (88,2 %) чоловіків і 4 (11,8 %) жінки у віці від 21 до 54 років. Більшість оперованих (94,1%) належали до осіб найактивнішого та працездатного віку (18-50 років). Туберкульозом легень страждали 25 (73,5%) хворих, з них у 2 застосоване безуспішне повторне ушивання дефекту кукси. У решти бронхіальні нориці були діагностовані у строк: від 2 до 3 місяців - у 10 хворих, від 3 до 6 місяців - у 12, і від 1 до 3 років - у 12. Бронхіальні нориці спостерігались частіше при залишенні довгої кукси бронху. Так у 30 хворих довжина кукси варіювала від 2 до 5 см. Коротка кукса бронху (0,5 см) була виявлена у 4 (11,8 %) хворих. Основним показанням до виконання трансстернальної оклюзії була наявність хронічної емпієми плеври з бронхо-плевральною норицею після пневмонектомії. В залежності від способу підходу до біфуркації трахеї і куксі головного бронху трансстернальна оклюзія виконувалась нами диференційовано у 4 основних варіантах (табл. 3).

Виконання трансстернальної оклюзії завжди починали із з'ясування можливостей трансмедіастинального екстраперикардіального підходу за Abruzzini до біфуркації трахеї, і лише за значних технічних труднощів, обумовлених анатомічною та конкретною операційною ситуацією, переходили до виконання наступного варіанту операції. Виділення кукси головного бронху трансмедіастинальним шляхом (29,4%) може слугувати методом вибору за тотальної облітерації перикарду, а також у випадках рецидиву бронхіальної нориці після неефективної трансперикардіальної оклюзії або трансплевральної реампутації.

Таблиця 3

Основні варіанти трансстернальної оклюзії кукси

головного бронху у досліджуваній групі хворих

Примітка. * - у дужках вказаний відсоток.

Аналіз операційного матеріалу показав, що при виконанні трансстернальної оклюзії трансмедіастинальним шляхом (Abruzzini), в залежності від висоти перехідної складки перикарду, віку, типу тілобудови, виразності запального процесу у середостінні, довжини бронхіальної кукси обробка початкових відділів головних бронхів у екстраперикардіальній частині аорто-кавального проміжку утруднена або технічно неможлива. З метою розширення параметрів рани при підході до біфуркації трахеї, попередження контакту з куксами легеневих судин, а також зменшення необхідності ротації серця, після вимушеного розтину передньої стінки перикарду над гілкою правої легеневої артерії слід розітнути і задню стінку шатра перикарду. Внаслідок цього аорто-кавальний проміжок виділяється на усьому протязі, як у екстра-, так і інтраперикардіальній частині. У 50% випадків для досягнення біфуркації трахеї знадобилось трансперикардіальне виділення і зміщення у бік правого передсердя правої гілки легеневої артерії. Виконання трансстернальної оклюзії за розробленою диференційованою тактикою у 30 (88,2 %) хворих дозволило уникнути виділення, перев'язування і розтину кукси відповідної гілки легеневої артерії, що значно зменшило хірургічний ризик втручання. Використання способу трансстернальної оклюзії кукси лівого головного бронху через серединний аорто-кавальний проміжок (Пат. 24782 А) слугувало виходом при різкій ротації серця наліво, а також у хворих з дефектом реберного каркасу, виразною деформацією грудної клітки після повторних торакотомій та неефективних торакоміопластичних операцій. При виконанні трансстернальної оклюзії у хворих, оперованих з приводу раку легені, також доцільно як доступ до біфуркації трахеї використовувати серединний аорто-кавальний проміжок з реампутацією або зміщенням правої гілки легеневої артерії, що значно полегшує обов'язковий у даному випадку етап медіастинальної лімфаденектомії.

Трансстернальна оклюзія з реампутацією кукси легеневої артерії значно розширювала доступ у ретроперикардіальне операційне поле і виконувалась у хворих з короткою бронхіальною куксою або за анатомічної невиразності екстраперикардіальної частини аорто-кавального простору.

Проведений порівнювальний аналіз трансплеврального і трансстернального методів оклюзії кукси головного бронху відображав сумарний характер аналізованих груп і не дозволив виділити переваги якої-небудь методики. В зв'язку з цим, з метою точнішого визначення показань до використання того чи іншого варіанту оклюзії, був проведений порівнювальний аналіз з врахуванням диференціювання різних факторів хірургічного ризику у 6-ти підгрупах хворих (табл. 4):

хворі з лівобічною локалізацією нориці - І підгрупа (44 хворих основної та 30 хворих - у групі порівняння);

хворі з правобічною бронхіальною норицею - ІІ підгрупа (28 і 28 хворих відповідно);

хворі з короткою куксою бронху - ІІІ група (9 хворих основної та 6 хворих - групи порівняння);

хворі з довгою куксою бронху - ІV підгрупа (63 хворих та 52 відповідно);

хворі з виразною деформацією грудної клітки та наявністю торакальних дефектів - V підгрупа (31 та 12 хворих основної та контрольної групи);

хворі без істотної деформації та торакальних дефектів - VІ підгрупа (41 та 46 хворих відповідних груп).

Одержані результати показують, що при виконанні трансплевральної реампутації у хворих з лівобічною локалізацією нориці інтраопераційні ускладнення розвиваються у 2,0 рази частіше (р<0,05), ніж при трансстернальному підході за розробленою методикою (16,62,1 % проти 8,30,6 %). Домінуючим ускладненням підчас цієї операції є інтраопераційне пошкодження кукси лівої легеневої артерії, аорти, верхньої легеневої вени, що відзначалось у 13,61,1% прооперованих хворих.

Статистично достовірна різниця між групами у об'ємі крововтрати виникає у хворих з виразною деформацією грудної клітки при трансплевральному підході до кукси бронху в 2,2 рази, р<0,05 (786,337 мл проти 356,421 мл - при трансстернальному підході). Вказана обставина обумовлена тим, що трансплевральний підхід до кукси головного бронху у хворих з хронічною бронхо-плевроторакальною норицею після ряду торакопластичних та міопластичних операцій поєднаний з великими технічними труднощами, через виразний рубцево-спаєчний процес, і супроводжується великою крововтратою (786,337 мл) з поширеної операційної рани через виконувану, як правило, реторакопластику

Таблиця 4

Порівняння методів операцій на головних бронхах у різних підгрупах хворих (M±m)

Примітка. * - достовірна різниця між групами.

Довготривалий гнійний процес у плевральній порожнині практично лишає хірурга можливості виділити судинні структури у деформованому корені. Через це у більшості хворих коротка кукса бронху не може бути безпечно вирізана і надійно зашита. Реканалізація короткої кукси бронху спостерігається однаково часто у обох групах (17,4 %) та (18,6 %). Застосування стренолапаротомії з трансдіафрагмальною оментопексією за короткої кукси бронху (Пат. 31660 А) забезпечило клінічне видужання в усіх 4 хворих при повторних операціях на куксі головного бронху і слугувало методом вибору. Проте значно кращі результати у досягненні герметичності відзначені при трансплевральній реампутації довгої правобічної кукси бронху; реканалізація кукси бронху у цій підгрупі у 2,9 рази нижча (р<0,05) при трансплевральному підході (1,10,2 %), ніж при трансстернальному(3,20,6 %). Загалом підсумкова клінічна ефективність у підгрупі хворих з довгою куксою, котрі витримали трансплевральну реампутацію на 14,8% вища, ніж при трансстернальній оклюзії (84,52,6 % проти 69,74,2 %).

Тим часом, застосування трансстернального підходу до кукси головного бронху без реампутації кукси легеневої артерії у хворих з виразною деформацією реберного каркасу і наявності великих торакальних дефектів дозволяє підвищити клінічну ефективність на 16,1% порівняно з трансплевральною реампутацією (86,11,6 % проти 70,13,4 %).

Вивчення результатів порівняльного аналізу у згаданих підгрупах хворих дозволило провести більш глибоке розглядання ефективності існуючих методик оклюзії кукси лівого головного бронху. Аналіз різноманітних методик оклюзії показує, що при поєднанні лівобічної локалізації нориці з одним із факторів ризику (коротка кукса, виразна деформація грудної клітини) оптимальним засобом закриття бронхіальної нориці слугує методика трансстернальної оклюзії через серединний аорто-кавальний проміжок із зміщенням правої гілки легеневої артерії. Застосування вказаного засобу дозволяє досягти зниження післяопераційної летальності у 2,2 рази (р<0,05) в порівнянні з трансплевральною реампутацією (8,71,9 % та 19,11,5 % відповідно) і у 2,1 рази (р<0,05) в порівнянні з трансстернальною оклюзією з реампутацією лівої гілки легеневої артерії (8,71,9 %та 19,00,4 % відповідно).

Розроблена нами методика плевропневмонектомії через стерно-медіастинальний доступ (Пат. 10406 А) в залежності від характеру патологічних змін у легенях, плеврі і середостінні у 48 хворих ІІ групи виконувалась у 3-х основних варіантах: трансплеврально, трансмедіастинально, трансперикардіально.

З метою уточнення показань до використання стерно-медіастинального доступу при виконанні плевропневмонектомії нами проведене порівняльне вивчення результатів операцій у різних підгрупах хворих. Залежно від характеру плевро-легеневих змін, локалізації порожнини емпієми, її розповсюдженості нами виділялось 6 підгруп хворих у основній і у групі порівняння:

розповсюджений деструктивний туберкульоз, НЗЛ, обмежена емпієма плеври у задньо-бічних відділах - І підгрупа (6 хворих у основній та 5 - у групі порівння);

розповсюджений деструктивний туберкульоз, суб- або тотальна емпієма плеври у задньо-бічних відділах - ІІ підгрупа (9 та 8 хворих у основній та групі порівняння);

розповсюджений деструктивний туберкульоз, НЗЛ, хронічна емпієма плеври у передніх відділах - ІІІ підгрупа (7 та 6 хворих відповідно);

хронічна післяопераційна емпієма плеври, тотальний деструктивний туберкульоз оперованої легені - IV підгрупа (11 та 12 хворих);

тотальний (рецидивний) туберкульоз оперованої легені - V підгрупа (7 хворих основної та 7 - групи порівняння);

полікавернозно-циротичний туберкульоз (“зруйнована” легеня) - VІ підгрупа (8 хворих - у основній та 9 хворих - у групі порівняння).

Порівняльний аналіз у підгрупах хворих наведений у таблиці 5. Як випливає з табл. 5 достовірних різниць за вибраними критеріями при виконанні плевропневмонектомії через різні доступи у хворих з розповсюдженим полікавернозно-циротичним туберкульозом, у тім числі і ускладненим обмеженою емпіємою плеври, не знайдено. Більш того, виконання плевропневмонектомії через трансстернальний доступ у 6-й підгрупі супроводжувалось більшою (37,50,8 %) кількістю (у 1,5 рази - р<0,05) післяопераційних ускладнень, ніж у групі порівняння (24,22,2 %).

Відсутність достовірних різниць серед показників у 1-й і 6-й підгрупах хворих (післяопераційні ускладнення - 16,62,6 % та 15,33,4 % у І підгрупі, клінічна ефективність - 83,3 % і 80,0 % відповідно) роблять застосування трансстернального доступу у цих випадках малообгрунтованим і дозволяють з не меншим успіхом використати трансплевральний підхід (летальність у хворих 6 підгрупи основної групи 251,6 %, в той час, як у хворих з трансплевральним підходом - 11,14,2 %).

При аналізі ІІ-х підгруп виявляється, що у групі порівняння достовірно у 1,2 рази збільшується крововтрата та об'єм перелитих донорських еритроцитів. Вказана обставина зумовлена тим, що через поширеність розпровсюдження емпіємного процесу при трансплевральному підході у 12,53,4 % хворих створювались передумови для інтраопераційного пошкодження легеневої паренхіми і внутрішньоплевральної кровотечі. Підсумкова клінічна ефективність операції у порівняльних підгрупах хворих практично ідентична (77,8 % основної групи та 75,0 % - у контрольній групі). Відсутність переваг серед інтраопераційних (2,01,8 % у основній та 2,11,4 % - у контрольній групі), післяопераційних ускладнень (33,23,3 % у основній та 32,51,4 % - у контрольній групі), сучасна адекватна гемотрансфузійна програма дозволяє при виконанні плевропневмонектомії у хворих з розповсюдженим туберкульозом легень і НЗЛ з хронічною субтотальною емпіємою плеври у задньобічних відділах вважати трансплевральний доступ методом вибору.

При локалізації мішків емпієми у передніх відділах грудної порожнини (ІІІ підгрупа) застосування трансстернального доступу дозволяє уникнути інтраопераційного пошкодження судин кореня легені, істотно (у 1,6 рази) зменшити об'єм крововтрати (з 1421,746 мл до 814,6121 мл) і витрату донорських еритроцитів (644,451,7 мл проти 874,432,5 мл). Розміщення карманів порожнини емпієми у передніх відділах при передньо-бічному трансплевральному доступі утруднює обробіток елементів кореня легені і перешкоджає створенню короткої бронхіальної кукси, що призводить до частішого (у 2,3 рази) розвиненню емпієми плеври з бронхіальною норицею (14,23,4 % у хворих основної та 33,31,3 % - у контрольній групі).

Таблиця 5

Порівняльний аналіз результатів плевропневмонектомії у підгрупах хворих

Примітка. * - р<0,05

Вивчення результатів плевропневмонектомії у 4 і 5-й підгрупах (т. зв. “заключна” пневмонектомія) показує, що домінуючим інтраопераційним ускладненням у хворих з трансплевральною операцією видалення легені є пошкодження судин кореня легені і середостіння (33,33,4%). Застосування трансстернального доступу у цих випадках дозволяє обробити судини кореня легені у тій частині їхньої траєкторії, котра не охоплена рубцево-спаєчним процесом і не піддалась значній морфологічній трансформації. Інтраопераційна крововтрата у підгрупі хворих із заключною плевропневмонектомією через трансстернального доступу була достовірно у 2,0 рази менша (р<0,05), ніж у підгрупах порівняння (1115,962,3 мл у хворих основної групи та 2146,597,1 мл - у контрольній). Зменшення показника післяопераційної летальності у 2,5 рази (р<0,05) залежало, в першу чергу, від зменшення крововтрати підчас операції (з 2015127,9 мл у контрольній групі до 1112,861,7 мл - у основній). Використання різних варіантів трансстернального підходу дозволило підвищити клінічну ефективність операції у 1,5 рази (з 70,2 % до 83,3 %).

За чітко диференційованих показань і врахуванні загальних і місцевих протипоказань стерно-медіастинальний доступ може бути з успіхом застосований з метою розширення можливостей пневмонектомії у таких випадках:

при розповсюдженому деструктивному туберкульозі легені, ускладненому хронічною тотальною емпіємою плеври з локалізацією її мішків у прикореневих відділах плевральної порожнини (клінічна ефективність у основній групі - 87,3 %, у контрольній - 66,6 %);

при тотальному деструктивному туберкульозі оперованої легені, також ускладненим хронічною післяопераційною емпіємою плеври, тобто у випадках т. зв. “заключної” плевропневмонектомії (клінічна ефективність у основній групі - 82 %, у контрольній - 58,3 %).

Розповсюдженість пухлинного процесу у 42 хворих на рак легені, що підлягали хірургічному лікуванню, у відповідності з класифікацією за системою ТNМ була наступною: ІІ стадія - 11 (26,2%), ІІІ А стадія - 24 (57,1%), ІІІ Б - 5 (11,9%) і ІV стадія - 2 (4,8%) випадків. Переважав плоскоклітинний рак (72,1%). У 20,2% спостережень відзначені залозистий рак. У 7,7% був дрібноклітинний рак. Центральний рак відзначався у 61,8% прооперованих хворих. 29 (69 %) хворим виконані розширені пневмонектомії через трансстернальний - трансперикардіальний доступ, 9 (21,4 %) - розширені лобектомії через цей же доступ. 4 (9,6%) хворим виконані пробні стернотомії у випадках інтраопераційно встановленої нерезектабельності. Нами розроблені методики розширеної лобектомії та пневмонектомії з приводу раку легені (Пат. 21779 А; Пат. 34779 А), у яких шляхом застосування трансстернального трансперикардіально-медіастинального доступу до лімфовузлів середостіння, виконують видалення долі або легені з повною медіастинальною лімфаденектомією, що дозволяє зменшити травматичність операції, підвищити повноту і безпеку видалення лімфовузлів середостіння. Використання нами з метою виконання розширених втручань з приводу раку легені трансстернального трансмедіастинально-перикардіального доступу дозволяє повніше оцінити ступінь розповсюдженості процесу у 28,8 % випадків, точніше визначити межу переходу пухлини на сусідні анатомічні структури середостіння, досягнути 90,5% резектабельності.

Аналіз віддалених результатів лікування раку легені у 32 (84,2 %) хворих, що витримали розширені операції, показав, що більше 1 року жили 60,3% хворих, більше 2-х років - 36,2%, більше 3-х років - 23,2 %, більше 4-х років - 18,3% та понад 5 років - 7,5% хворих.

Основу дослідження у 3-й групі склав порівняльний аналіз двох груп хворих, яким були виконані одномоментні двобічні резекції (ОДР) легень. При цьому 24 (53,4 %) хворим, що склали основну групу, резекції були виконані через трансстернального доступу.

У групі порівняння 21 (46,6 %) хворому одномоментні двобічні операції виконувались через білатеральну торакотомію. За основними клініко-рентгенологічними, об'ємом резекції та лабораторними показниками групи хворих були співставні. До операції істотних міжгрупових різниці показників вентиляційної функції легень (ВФЛ) не відзначено. Через 1 місяць після операції в усіх обстежуваних хворих спостерігалось явне погіршення показників ВФЛ на 27,5-55% порівняно з доопераційними показниками. Проте, ступінь їхнього погіршення був різним. Так, наприклад, життєва ємкість легень (VC) знижувалась у контрольній групі до 41,2±1,6% (р<0,05) від вихідного рівня, а у основній групі - до 69,6±3,9% (р<0,05). Через 1 місяць у хворих контрольної групи констатовано значно більше погіршення показників еластичних властивостей легень, ознаки респіраторної вентиляційної недостатності. Так, пікова об'ємна швидкість форсованого видоху (РЕF) і МЕF₇₅ знижувалась середньо на 58,1±1,3 % і 23,2±2,0 %, а у хворих основної групи - лише на 44,8±1,8 % і 13,4±2,1 %. Через 1,5 місяці відзначено достовірне збільшення усіх показників ВФЛ у основній групі і практично повне відновлення доопераційних величин. При дослідженні ВФЛ у хворих основної групи протягом наступних 2-х тижнів не відзначено достовірного зростання основних показників, стан ВФЛ лишався практично без змін. В той же час при вивченні ВФЛ через 1,5 місяці після операції у хворих контрольної групи виявилось, що основні показники зросли всього лише на 20-25%. Якщо у хворих основної групи через 1,5 місяці після операції VC складала середньо 90,1±3,1% (р<0,05) від вихідної, FEV₁ - 91,6±3,4% (p<0,05), а проба Тіффно - 94,2±3,2%(р<0,05), то у контрольній групі ці показники були істотно нижчими: VC - 63,4±3,4% (p<0,05), FEV₁ - 83,2±1,5% (p<0,05) і проба Тіффно - 63,7±2,1% (р<0,05). Через 2 місяці спостереження показники ВФЛ не досягали вихідних значень середньо на 7-10% у контрольній групі, від початкового рівня відрізнялись такі показники як FEV₁, FEV₁/VC, MEF₂₅.

Таким чином, зниження функціональних можливостей респіраторної с...