Оптимізація хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневої патології і післяопераційних ускладнень із застосуванням стерно-медіастинального і трансплеврального підходів

Одним з найбільш важких ускладнень у хворих на хронічний деструктивний туберкульоз легенів є приєднання гостроплинної казеозної пневмонії з перфорацією каверни у плевральну порожнину та розвитком піопневмотораксу. Гострота патологічного процесу та його розповсюдженість не дозволяють розраховувати на успішне лікування традиційними засобами. Найбільш перспективною уявляється етапна тактика хірургічного лікування з використанням попередньої торакостомії і трансстернальної оклюзії головного бронху і судин кореня легені з наступною плевропневмонектомією, що виконана нами у 7 хворих в середньому через 1,5±0,3 місяця після першого етапу. Нами встановлено, що в усіх хворих, яким проведено трансстернальну оклюзію головного бронху і артерії, незалежно від наявності торакостоми, спостерігалися явища загострення запального процесу у ателектазованій легені. Терміни його розвитку у хворих з торакостомою складали 1,5±0,3 місяця, у той час як при її відсутності - 7,2±0,4 доби. Після ІІ етапу - довидалення легені - клінічний ефект відзначено у 71,4 % хворих.

Трансстернальна трансперикардіальна оклюзія головного бронху і легеневої артерії з метою створення стійкого хірургічного ателектазу і карніфікації легені виконана 5 хворим. В цю підгрупу увійшли хворі з хронічною пострезекційною емпіємою плеври з бронхоплевроторакальними норицями, тривалим колапсом і плеврогенним цирозом легені за наявності двобічного деструктивного процесу у легенях. Усім хворим проведені різного обсягу резекції легені і неефективні торакоміопластичні втручання. Трансстернальний підхід дозволяє, в обхід інфікованої і деформованої плевральної порожнини, виконати оклюзію бронхо-судинних елементів кореня легені з мінімальним хірургічним ризиком. Як показали наші спостереження, окрім загального покращення у цих хворих після трансстернальної оклюзії зменшуються явища інтоксикації, поступово (2-3 роки) розвивається карніфікація легені. У 4 хворих з двобічним однодолевим фіброзно-кавернозним туберкульозом легень, у тім числі ускладненим кровохарканням, був використаний розроблений нами метод трансстернальної екстраплевральної оклюзії долевих бронхів і артерії у одно- і двобічному варіанті (Пат. 25481 А). Удосконалення способу перев'язування долевого бронху дозволило досягнути клінічної стабілізації туберкульозного процесу і стійкого гемостатичного ефекту, знизити тривалість операції на 0,5 години. Найбільший ефект трансстернальна оклюзія бронху дає при вже зменшеній внаслідок цирозу долі або сегмента.

Висновки

Основною причиною низької ефективності хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневих захворювань і післяопераційного періоду при використанні стандартної трансплевральної та трансстернальної оклюзії кукси головного бронху, плевропневмонектомії, одночасних двобічних резекцій легені є недиференційоване їх застосування без врахування факторів ризику, таких як локалізація нориці (лівобічна), довжина кукси бронху (коротка кукса 0,5 см), деформація грудної клітки, наявність торакальних дефектів, а також фаза перебігу емпієми (нестабілізована емпієма, прикоренева локалізація).

Диференційоване застосування запропонованих оперативно-технічних варіантів трансстернальної оклюзії кукси головного бронху (за Abruzzini, зі зміщенням правої гілки легеневої артерії, за Перельманом) зменшує кількість інтра- та післяопераційних ускладнень на 8,1% і 23,8% відповідно у порівнянні з стандартною методикою трансстернальної оклюзії.

У хворих з лівобічною локалізацією бронхіальної нориці оптимальною є методика трансстернальної оклюзії через серединний аорто-кавальний проміжок, виконувана без реампутації кукси лівої легеневої артерії, що сприяє зниженню післяопераційної летальності у 2,2 рази.

Операція трансстернальної оклюзії кукси правого головного бронху не є альтернативою трансплевральної реампутації за відносно сприятливому перебігу емпієми і наявності достатньої довжини кукси бронху (не менше 1,0 см).

При повторних операціях на куксі головного бронху методом вибору є стернолапаротомія з трансдіафрагмальною оментопексією.

Використання стерно-медіастинального доступу з метою плевропневмонектомії у 1,7 рази зменшує об'єм крововтрати і у 2,5 рази знижує післяопераційну летальність у порівнянні з загальноприйнятою методикою виконання операції у хворих з заключною пневмонектомією та локалізацією емпієми плеври у прикореневих відділах.

Застосування стерно-медіастинального доступу при розширених резекціях з приводу раку легені дозволяє здійснити повну внутрішньогрудну лімфаденектомію, підвищити резектабельність до 95%.

Показники вентиляційної функції легень (ВФЛ) у хворих після виконання одночасних двобічних резекцій з трансстернального доступу досягають доопераційних величин вже протягом перших 1-1,5 місяців на відміну від динаміки відновлення ВФЛ після трансплевральних втручань.

При туберкульозному ураженні більше трьох сегментів з кожного боку, або доопераційних показниках вентиляційної функції легень нижче 80% показано використання послідовного трансплеврального підходу при виконанні двобічних резекцій легень.

Вдосконалення хірургічної методики одномоментних двобічних резекцій легень через трансстернальний доступ зменшує кількість післяопераційних ускладнень у 1,8 рази і зменшує строки лікування у хірургічному стаціонарі на 32,5 ліжко-днів порівняно з одночасними двобічними операціями з трансплеврального підходу.

Впровадження розроблених методик трансстернальної оклюзії бронхо-судинних елементів кореня легені дозволило розширити межі операбельності у важкого контингенту хворих і у 61,9 % досягти клінічного ефекту.

Застосування у клініці розроблених нових методик операцій і алгоритмів диференційованого використання оптимальних способів хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом захворювань легень і післяопераційного періоду на основі стерно-медіастинального і трансплеврального підходів дозволило зменшити летальність після плевропневмонектомії у 2,5 рази; серед заключних трансстернальних операцій на бронхах - у 1,2 рази, підвищивши підсумкову клінічну ефективність з 68,4 % до 82,3 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для використання в клінічній практиці можуть рекомендуватися наступні розробки:

Алгоритм прийняття рішення при виборі методів хірургічної корекції нориці головного бронху після пневмонектомії.

Метод трансстернальної оклюзії лівого головного бронху через серединний аорто-кавальний проміжок.

Виконання трансстернальной оклюзії кукси головного бронху, за розробленою тактикою, може здійснюватися трансмедіастинально, трансперикардіально із зміщенням правої гілки легеневої артерії і трансперикардіально з реампутацією кукси легеневої артерії.

Метод плевропневмонектомії через трансстернальний доступ, виконуваний трансплеврально, трансмедіастинально та трансперикардіально.

Метод розширеної лоб- і пневмонектомії через трансстернальний трансмедіастинальний доступ при раку легені.

Метод трансстернального перев'язування головної або долевої гілки легеневої артерії для досягнення термінового гемостатичного ефекту.

Метод трансстернальної оклюзії долевого бронху у хворих з однодолевым дво- або однобічним деструктивним туберкульозом легенів.

Алгоритм прийняття рішень при виборі методів трансстернальної оклюзії бронхо-судинних структур у хворих із протипоказаннями до операцій радикального плану.

У хврих з двобічним обмеженим деструктивним туберкульозом є доцільним застосування трансстернального доступу з метою одночасної двобічної резекції легенів.

Розроблені методики корекції бронхо-плевральних ускладнень основного захворювання органів дихання або післяопераційного періоду можуть виконуватись у відділеннях торакальної хірургії міського, обласного і державного рівнів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Радионов Б.В., Савенков Ю.Ф. Стернотомия. - Монография. - Днепропетровск: РИА “Днепр-VAL”, 2002.- 168 с.

Радионов Б.В., Савенков Ю.Ф. Пневмонэктомия.- Монография.- Днепропетровск: РИА “Днепр-VAL”, 2003.- 308 с.

Патент 10406А Україна, МПК А61К 17/00. Спосіб плевропневмонектомії /

Савенков Ю.Ф. ; Заявка № 94062545 від 20.06.94 р.; опубл. 25.12.96 р. Бюл. № 4.

Патент 24817А Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб перев'язки головної гілки

легеневої артерії / Савенков Ю.Ф. ; Заявка № 97074048 від 30.07.97 р.; опубл.

06.10.98 р. Бюл. № 4.

Патент 24782А Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб трансстернальної окклюзії

кукси лівого головного бронху / Савенков Ю.Ф. ; Заявка № 97074049 від 30.07.97 р.; опубл. 06.10.98 р. Бюл. № 4.

Патент 25481А Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб виділення та окклюзії часткового бронху / Савенков Ю.Ф. ; Заявка № 97115495 від 17.11.97 р.; опубл. 30.10.98 р. Бюл. № 4.

Патент 31660 А Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб лікування бронхіальної нориці після пневмонектомії / Радіонов Б.В., Савенков Ю.Ф., Калабуха І.А. ; Заявка № 98105416 від 15.10.98 р.; опубл. 15.10.2000 р. Бюл. № 7-ІІ .

Патент 34206 А Україна, МПК А61 В 17/00. Спосіб трансстернальної двобічної резекції легенів / Савенков Ю.Ф.; Заявка № 99063313 від 06.07.99 р.; опубл.15.02.2001. - Бюл. № 1.

Патент 34779 А Україна, МПК А61 В 17/00. Спосіб розширеної лобектомії при лівобічному бронхо-легеневому раку / Савенков Ю.Ф.; Заявка № 99073828 від 06.07.99 р.; опубл.15.03.2001. - Бюл. № 2.

Патент 29006 А Україна, МПК А61 В 17/00. Спосіб розширеної пульмонектомії з приводу раку лівої легені / Савенков Ю.Ф. Заявка 97125755 від 02.12.97 р. опубл. 29.12.99 р. Бюл. № 8.

Савенков Ю.Ф. Трансстернальний спосіб зупинки легеневих кровотеч у хворих на туберкульоз легень // Медичні перспективи.- 1997.- № 3.- С.69-71. (Ідея створення засобу хірургічного втручання, написання роботи).

Савенков Ю.Ф. Топографо-анатомическое обоснование трансстернальных операций на главных бронхах //Вестник проблем биологии и медицины.- 1997.- № 26.- С.93-99. (Ідея і планування роботи, проведення топографо-анатомічних досліджень, написання роботи).

Савенков Ю.Ф. Ускладнення та летальність після трансплевральної пневмонектомії у хворих на туберкульоз // Медичні перспективи.- 1998.- № 1.- С.68-71. (Ідея і планування досліджень, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи).

Трансстернальна окклюзія кукси лівого головного бронху у хворих з ускладненими формами захворювань легень / Радіонов Б.В., Савенков Ю.Ф., Калабуха І.А., Мельник В.М. // Медичні перспективи.- 1998.- № 2.- С.52-54. (Участь у обстеженні та лікуванні хворих, аналіз та обробка результатів).

Підвищення ефективності трансстернальної окклюзії головного бронху після пневмонектомії у хворих з бронхо-легеневою патологією / Радіонов Б.В., Савенков Ю.Ф., Калабуха І.А., Мельник В.М. // Укр.пульмонол. журнал.- 1998.- № 2.- С.56-58. (Участь у обстеженні та лікуванні хворих, аналіз та обробка результатів).

Савенков Ю.Ф. Трансстернальний спосіб зупинки легеневих кровотеч у хворих на верхньодольовий туберкульоз легень //Лікарська справа.-1998.-№ 6.-С. 113-114. (Ідея нового способу зупинки легеневих кровотеч, написання роботи).

Савенков Ю.Ф. Перспективи хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневої патології і післяопераційного періоду із застосуванням трансстернального і трансплеврального доступу // Медичні перспективи.- 1998.- № 4.- С.38-40.

Савенков Ю.Ф. Трансстернальний спосіб виконання розширеної пульмонектомії з приводу лівобічного бронхо-легеневого раку // Клінічна хірургія.- 1998.- № 12.- С.14-15. (Ідея нового способу хірургічного втручання, написання роботи).

Одночасні двобічні резекції легенів через трансстернальний доступ у хворих на туберкульоз / Радіонов Б.В., Савенков Ю.Ф., Дужий І.Д. Калабуха І.А.// Укр.пульмонол. журнал.- 1999.- № 2.- С. 46-48. (Участь у обстеженні та лікуванні хворих, аналіз та обробка результатів).

Савенков Ю.Ф. Одно- та двохетапна пульмонектомія у хворих на туберкульоз легень, ускладнений легеневою кровотечею // Медичні перспективи.- 1999.- № 3.- С.48-50. (Аналіз та математична обробка результатів, написання роботи).

Савенков Ю.Ф. Критерії обгрунтування раціональної хірургічної допомоги хворим з бронхо-плевральною норицею після пневмонектомії // Укр.пульмонол. журнал.- 1999.- № 4.- С. 46-49. (Ідея і планування досліджень, аналіз результатів, написання роботи).

Савенков Ю.Ф., Соломатіна С. І., Дука Н. В. Діагностика і лікування деяких захворювань грудини // Лікарська справа.- 2000. - № 5.- С.94-95. (Ідея і планування досліджень, написання роботи).

Удаление оставшихся отделов легкого по типу заключительной пневмонэктомии у больных с бронхо-легочной патологией /Радионов Б.В., Савенков Ю.Ф., Калабуха И.А., Хмель О.В. // Укр.пульмонол. журнал.- 2000.- № 3.- С.52-54. (Участь у обстеженні та лікуванні хворих, аналіз та обробка результатів).

Савенков Ю.Ф. Геморагічні ускладнення після пневмонектомії у хворих з бронхо-легеневою патологією // Медичні перспективи.- 2000.- № 2.- С.43-45.

Савенков Ю.Ф. Застосування трансстернальної окклюзії кукси головного бронху з трансдіафрагмальною оментопексією при утворенні постпневмонектомічної бронхіальної нориці // Клінічна хірургія.- 2000.- № 5.- С.56-57. (Ідея створення метода зміцнення кукси бронху, аналіз результатів, написання роботи).

Савенков Ю. Ф. Значение торакостомии в повышении эффективности операций из трансстернального доступа у больных с осложненным течением туберкулеза легких. // Укр.пульмонол. журнал.- 2001.- № 1.- С. 64-65. (Обстеження хворих, аналіз результатів написання роботи).

Савенков Ю. Ф. Постпневмонектомічна норицева хвороба: фактори ризику і тактика лікування // Лікарська справа.- 2001. - № 3.- С 73-77. (Обстеження хворих, аналіз результатів написання роботи).

Крижанівський Д. Г.; Савенков Ю. Ф.; Омельяненко Л. Л. Емпієма плеври як фтизіохирургічна проблема // Медичні перспективи.- 2001.- № 1.- С.48-51. (Участь у обстеженні та лікуванні хворих, аналіз та обробка результатів).

Оценка функции внешнего дыхания у больных в отдаленный период после выполнения пневмонэктомии/ Сербиненко Н.Г., Макаров А.В., Савенков Ю.Ф., Калабуха И.А., Хмель О.В.// Клінічна хірургія. - 2001. - №1. - С.22-23. (Участь у обстеженні та лікуванні хворих, аналіз та обробка результатів).

Савенков Ю.Ф. Трансстернальная заключительная пневмонэктомия у больных туберкулезом при раке ранее оперированного легкого / Укр. пульмонол. журнал.- 2002.- № 1.- С. 58-59. (Виконання операцій, обстеження хворих, написання роботи).

Савенков Ю.Ф. Трансстернальная окклюзия у больных с короткой культей главного бронха после пневмонэктомии / Клінічна хірургія.- 2002.- № 4.- С.60-61. (Розробка методів хірургічних втручань, аналіз результатів, написання роботи).

Современные аспекты морфологии, клиники, диагностики и лечения рака легкого / Радионов Б.В., Калабуха И.А., Хмель О.В., Опанасенко Н.С., Савенков Ю.Ф. // Укр.пульмонол. журнал.- 2002.- № 4.- С.25-30 (Участь у написанні роботи).

Савенков Ю.Ф., Кищенко В.И., Анушенков В.А. Результаты операций трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха у больных с осложненными формами туберкулеза легких // Тез. Докл. IX научно-практ. конференции по грудной хирургии (Львов, 21-23 ноября 1990г.).- Киев, 1990.- С.

130-131.

Савенков Ю.Ф. Підвищення ефективності хірургічних втручань з використанням транстернального і трансплеврального доступів у хворих з бронхо-легеневою патологією та її ускладненнями // Матеріали наукових праць ІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України.- Київ, 1998.- С.92.

Савенков Ю. Ф. Оптимізація хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневої патології і післяопераційних ускладнень із застосуванням стерно-медіастинального і трансплеврального підходів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2003.

Надана до захисту дисертація у рукопису та 34 наукових публікацій, що містять результати хірургічного лікування 252 (74,4 %) хворих з ускладненим перебігом захворювань органів дихання і післяопераційного періоду, а також 45 (13,3 %) хворих з двобічними одномоментними резекціями легень і 42 (12,3 %) хворих з онкопатологією.

Розроблені нові методи операцій з стерно-медіастинального доступу, вивчена їх ефективність у 136 (40,1 %) хворих, прооперованих з приводу нориці головного бронху після пневмонектомії, а також у 95 (28,0 %) хворих, котрі витримали плевропневмонектомію. У 21 (6,2 %) хворого з протипоказаннями щодо операцій радикального характеру встановлена можливість трансстернальної оклюзії бронхо-судинних структур. Висвітлені причини низької ефективності використання загальновживаних методик операцій, визначені фактори ризику розвинення інтра- та післяопераційних ускладнень. Завдяки удосконаленню технології хірургічних втручань та розробки алгоритмів диференційованого вибору оптимальних методик операцій значно покращилась ефективність лікування тяжкого контингенту хворих.

Ключові слова: легеня, плевра, хірургічні захворювання, трансстернальний доступ, трансплевральний доступ.

Yu. Savenkov. Optimization surgical treatment of patients with complicated broncho-lung pathology and postoperation broncho-pleural complications correction with application of sterno-mediastinal and transpleural accesses. - Manuscript.

Scientific degree of Doctor of Medical Sciences on speciality 14.01.03. - surgery. - National medical university named after A.A. Bogomoltca of Ministry of Health of Ukraine. - Kyiv, 2003.

The dissertation paper and 34 relative scientific articles contain results of surgical treatment of 252 (74,4 %) patients with complicated cases of respiratory organs diseases and postoperation period . They also present 45 (13,3 %) cases of bilateral one-stage lungs resection as well as information about 42 (12,3 %) patients with oncopathology. New operative techniques from transsternal access have been developed. Their effectiveness was studies on the examples of 136 (40,1 %) patients with main bronchus fistula after pneumonectomy and of 95 (28,0 %) patients with pleuropneumonectomy 21 (6,2 %) cases with contraindications to drastic operations testified to the possibility of performing transsternal occlusion of broncho-vascular structures. Some reasons of traditional operative techniques low effectiveness as well as risk factors of intra- and postoperation complications development have been defined. Due to imperfected technology of surgical intervention algorithm of differential choice of optimal operative techniques the treatment effectiveness of critical patients has been considerably improved.

Key words: lung, pleura, transsternal access, transpleural access, surgical diseases.

Савенков Ю. Ф. Оптимизация хирургического лечения больных с осложненным течением бронхо-легочной патологии и послеоперационного периода с использованием стерно-медиастинального и трансплеврального подходов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. -Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2003.

Представлена диссертация в виде рукописи и 34 научных публикаций, содержащих результаты хирургического лечения 252 (74,4 %) больных с осложненным течением заболеваний органов дыхания и послеоперационного периода, а также 45 (13,1 %) больных с двусторонними одномоментными резекциями легких и 42 (12,3 %) больных с онкопатологией. Разработаны новые методы операций из трансстернального доступа, изучена их эффективность у 136 (40,1 %) больных со свищом главного бронха после пневмонэктомии, а также у 95 (28,0 %) больных с плевропневмонэктомией. У 21 (6,2 %) больного с противопоказаниями к операциям радикального плана установлена возможность трансстернальной окклюзии бронхо-сосудистых структур. Освещены причины низкой эффективности при использовании общепринятых методик операций, определены факторы риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Было установлено, что наибольшее прогностическое значение имеют такие факторы, как длина культи бронха, сторона операции, выраженность деформации грудной клетки после перенесенных торакомиопластик, наличие и локализация торакальных дефектов. Дифференцированное применение различных методик трансстернальной окклюзии культи главного бронха уменьшило количество интраоперационных осложнений на 8,1 % и послеоперационных осложнений - на 23,8 % по сравнению с общепринятой операцией. В результате проведенных исследований оказалось, что у больных с левосторонней локализацией культевого свища оптимальной методикой является трансстернальная окклюзия через срединный аорто-кавальный промежуток, что приводит к снижению послеоперационной летальности в 2,2 раза. У больных с повторными операциями на культе главного бронха разработана методика стернолапаротомной окклюзии с трансдиафрагмальной оментопексией. Предложен алгоритм принятия оптимального решения при выборе методов хирургической коррекции свища главного бронха. Общая эффективность заключительных операций на бронхах повысилась на 13,9 %. Использование расширенных вмешательств при раке легкого из стерно-медиастинального доступа позволило полнее оценить степень распространенности процесса, точнее определить границу перехода опухоли на соседние анатомические границы, достигнуть 90,5 % резектабельности. Выполнение одномоментных двусторонних резекций легких у больных с ограниченным деструктивным туберкулезом из трансстернального доступа сопровождалось снижением общего числа послеоперационных осложнений в 1,7 раза и уменьшением сроков лечения в среднем на 32,5 койко-дня. Применение разработанных методик трансстернальной окклюзии бронхо-сосудистых структур корня легкого позволило расширить границы операбельности у больных с метатуберкулезным циррозом легкого, “решетчатым” легким и в 61,9 % достичь клинического эффекта у ранее считавшейся неоперабельной категории больных.

В целом предложен единый методологический подход при определении оптимальных вариантов оперативного лечения больных с повышенным хирургическим риском. Его применение обеспечивает расширение показаний к хирургическому лечению и границ резектабельности патологии легких, плевры и средостения.

Ключевые слова: легкие, плевра, хирургические заболевания, трансстернальный доступ, трансплевральный доступ.

Размещено на Allbest.ru