Використання низьких температур при лапароскопічній холецистектомії у хворих із гострим холециститом (експериментально-клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.366-002-089.87.381-072.1:615.832.9

ВИКОРИСТАННЯ НИЗЬКИХ ТЕМПЕРАТУР ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНІЙ

ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ У ХВОРИХ ІЗ ГОСТРИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

(ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ШЕРЕМЕТ Анатолій Іванович

Харків - 2003

Диcертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Харкiвському Нацiональному унiверситетi iм. В.Н. Каразiна МОН України Міністерства освіти і науки України.

Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харкiвський нацiональний унiверситет iм. В.Н. Каразiна МОН України, завiдувач кафедри хiрургiчних хвороб

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Клименко Геннадій Андрійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії

доктор медичних наук, професор Петренко Григорій Дмитрович, Харківський державний медичний унiверситет МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії №2

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, відділ хірургії печінки та жовчновивідних шляхів

Захист вiдбудеться “13” листопада 2003 року о 13.30 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 64.600.02 при Харкiвському державному медичному унiверситетi МОЗ України за адресою: 61022, м. Харкiв, пр. Ленiна, 4; т. 40-26-27

З дисертацiєю можна ознайомитися в бiблiотецi Харкiвського державного медичного унiверситету (61022, м.Харкiв, пр.Ленiна, 4)

Автореферат розicланий “11” жовтня 2003 року

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.І. .

АНОТАЦІЯ

Шеремет А.І. Використання низьких температур при лапароскопічній холецистектомії у хворих із гострим холециститом (експериментально-клінічне дослідження). -Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2003 рік.

Дисертація присвячена науковому аналізу застосування вдосконаленої лапароскопічної холецистектомії у хворих із гострим калькульозним холециститом. Розроблено новий метод зупинки кровотечі і жовчовиділення з ложа вилученого жовчного міхура кріовпливом при температурі -80°C, ефективність якого підтверджена експериментально на 45 кроликах породи Шиншилла. Метод був застосований у 35 хворих на гострий холецистит при лапароскопічній холецистектомії. Отримано клініко-лабораторні дані, які свідчать про його ефективність у клініці. Проведено аналіз 106 лапароскопічних операцій і 53 операцій, виконаних лапаротомним доступом. Отримані в результаті досліджень дані дозволяють визначити лапароскопічну холецистектомію як операцію вибору при гострому калькульозному холециститі. Розроблено тактичну схему оперативного лікування хворих із гострим калькульозним холециститом. Лапароскопічна холецистектомія здійснюється в екстреному порядку протягом перших 6 годин з моменту надходження в стаціонар при гострому гангренозному і гангренозно-перфоративному холециститі, жовчному перитоніті, біляміхуровому абсцесі. У терміновому порядку, протягом 12-36 годин, оперативному лікуванню підлягають хворі при наявності біляміхурового інфільтрату, флегмонозного і катарального холециститу. Вивчено і подано порівняльну оцінку стану імунореактивності організму у хворих із гострим холециститом до і після лапароскопічної холецистектомії, лапароскопічної холецистектомії із кріовпливом на ложе жовчного міхура і традиційної холецистектомії. Відзначена значно більш рання компенсація імунологічних показників після лапароскопічних операцій. Розроблено шляхи профілактики інтраопераційних і післяопераційних ускладнень при лапароскопічній холецистектомії у хворих із гострим холециститом.

Ключові слова: гострий холецистит, лапароскопічна холецистектомія, кріовплив, кріоаплікація, імунітет, післяопераційні ускладнення.

АННОТАЦИЯ

Шеремет А.И. Использование низких температур при лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МЗО Украины, Харьков, 2003 год.

Диссертация посвящена научному анализу применения усовершенствованной лапароскопической холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом. Учитывая отсутствие достаточно надежного и безопасного метода гемо- и холестаза в ложе желчного пузыря после лапароскопического его удаления, разработан новый метод лапароскопического криовоздействия, заключающийся в локальной его обработке при помощи лапароскопического криоаппликатора при температуре на его рабочей поверхности -80С.

Предварительно был проведен эксперимент на 45 кроликах породы Шиншилла. Все животные были разделены на 3 группы по 15 в каждой. В первой группе животных производилась холецистэктомия с обеспечением гемо- и холестаза при помощи биполярного электрода, традиционно применяемого при лапароскопических операциях. Во второй группе животных холецистэктомия производилась биполярным электродом, а гемо- и холестаз - путем криовоздействия. В третьей группе животных холецистэктомия осуществлялась ножницами, без применения биполярного электрода, а гемо- и холестаз обеспечивался криовоздействием. Исследования показали, что наиболее благоприятная гистоморфологическая и ультрамикроскопическая картина наблюдалась в третьей группе животных. Это объясняется полным отсутствием в этой группе животных высокотемпературного воздействия на ткань печени, обусловленного использованием биполярного электрода. Во второй группе тканевые изменения были более выражены, что связано с использованием электрокоагуляции. Однако применение с целью гемостаза низкотемпературного фактора значительно снижает степень коагуляционного некроза и оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы. Наиболее выраженные альтерационные изменения наблюдались в первой группе животных, что обусловлено использованием с целью гемостаза электрокоагуляции. После экспериментального обоснования метод лапароскопического криовоздейстия был применен у 35 больных, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита. Криоаппликация на ложе отсеченного желчного пузыря осуществлялось в течение 3-5 минут и обеспечивала надежный гемо- и холестаз. Течение послеоперационного периода у этих пациентов значительно отличалось по сравнению с больными (71 пациент), которым гемостаз осуществлялся биполярным электродом. Болевой. синдром и гипертермия были менее выражены, практически полностью отсутствовало отделяемое из дренажа в ложе желчного пузыря, а желчеистечения не наблюдали ни в одном случае. Средний койко-день составил 4,5 , что на 1,0 меньше, чем в группе больных без криовоздействия. Изучение показателей иммунитета не имело достоверной разницы в их динамике у больных обеих групп, что подтверждает безопасность метода. Вместе с тем был проведен сравнительный анализ, как клинический, так и лабораторный, с группой больных, оперированных открытым методом (53 пациента). Полученные данные свидетельствуют о значительно более ранней послеоперационной реабилитации со стороны общеклинических показателей и показателей иммунитета. Средний койко-день у больных, оперированных традиционным методом, составил 8,5, что почти вдвое превышает этот показатель у больных, оперированных лапароскопически. Отмечалось значительное отставание в восстановлении параметров иммунитета, а ряд показателей не приходил к норме даже ко дню выписки.

Полученные в результате исследований данные позволяют определить лапароскопическую холецистэктомию как операцию выбора при остром калькулезном холецистите. Однако отсутствие в настоящее время единого подхода в отношении сроков оперативного лечения потребовало разработки тактической схемы, позволяющей выбирать наиболее оптимальные показания для оперативного лечения этой категории больных. При этом учитываются клинико-анамнестические данные, данные лабораторных исследований, а также ультразвукового исследования, которое в 97,7% случаев подтверждало те морфологические изменения, которые были обнаружены во время операции. Лапароскопию как диагностический этап операции можно расценивать как метод диагностики, позволяющий практически в 100% случаев определить как степень воспалительного процесса, так и его распространенность. Это является решающим в определении хода самого вмешательства и что очень немаловажно, в адекватности санации и дренирования брюшной полости. Разработана тактическая схема оперативного лечения больных острым калькулезным холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия производится в экстренном порядке в течение первых 6 часов с момента поступления в стационар при остром гангренозном и гангренозно-перфоративном холецистите, желчном перитоните, паравезикальном абсцессе. В срочном порядке, в течение 12-36 часов, оперативному лечению подлежат больные при наличии паравезикального инфильтрата, флегмонозного и катарального холецистита. калькульозний холецистит кровотеча лапароскопічний

Предложенная хирургическая тактика позволяет не только в значительной мере облегчить манипуляции в зоне операции, но и при использовании адекватных мер санации и дренирования брюшной полости, в зависимости от стадии и распространенности процесса, уменьшить процент послеоперационных осложнений и улучшить реабилитационные показатели.

Ключевые слова: острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, криовоздействие, криоаппликация, иммунитет, послеоперационные осложнения.

SUMMARY

Sheremet A.I. Low Temperature Application during Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with an Acute Cholecystitis (experimental and clinical research).- Manuscript.

Thesis for the Candidate's of Medical Sciences Degree obtaining (PhD equivalent) on the specialty 14.01.03- surgery. Kharkov State Medical University of the Ministry of Health Care of Ukraine, Kharkov, 2003.

The thesis is dedicated to a scientific analysis of the application of an improved laparoscopic cholecystectomy in the patients with an acute calculous cholecystitis. We have elaborated the new method to stop haemorrhages and bile secretion out of the bed of removed gallbladder using cryoeffect under the temperature of -80C, the efficacy of which was experimentally approved in 45 Chinchilla rabbits. The method was applied in 35 patients with an acute cholecystitis during laparoscopic cholecystectomy. There were obtained clinical and laboratory data, testifying to its efficiency in clinics. The analysis of 106 laparoscopic operations and 53 laparotomic ones was carried-out. The data obtained in the result of investigations allow to consider laparoscopic cholecystectomy as the operation of choice during an acute calculous cholecystitis. Tactic scheme for an operative treatment of the patients with acute calculous cholecystitis has been worked-out. Laparoscopic cholecystectomy is accomplished urgently during 6 hrs starting from the moment of hospitalisation at an acute gangrenous and gangrenous-perforative cholecystitis, bile peritonitis and paravesicular abscess. In an urgent order within 12-36 hrs the patients with paravesicular infiltrate, phlegmonous and catarrhal cholecystitis are subjected to operative treatment. Comparative estimation of the state of an organism's immune reactivity has been studied and accomplished in the patients with an acute cholecystitis prior to and following the traditional cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy with the cryoeffect at the gall-bladder bed. Much earlier compensation of immunological indices after laparoscopic operations was noted. There were elaborated the ways for prophylactics of intraoperative and postoperative complications during laparoscopic cholecystectomy in patients with an acute cholecystitis.

Key words: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, cryoeffect, cryoapplication, immunity, postoperational complications.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на значні успіхи сучасної медицини і зокрема хірургії, проблема лікування хворих із гострим холециститом займає одне з провідних місць. За даними багатьох вітчизняних і закордонних авторів, останнім часом відзначається тенденція до збільшення числа таких хворих, особливо в розвинутих країнах [Баторфі І. із співавт., 1995; В.В.Грубник із співавт., 1996; В.І.Лупальцов із співавт., 1996; Z.Cala et al., 1996]. Поява і широке впровадження відеолапароскопічних операцій при лікуванні цієї патології дозволили значною мірою поліпшити якість хірургічної допомоги. Лапароскопічна холецистектомія у зв'язку з її малотравматичністю, відсутністю больового синдрому після операції, активізацією хворих не тільки дозволяє знизити показники ускладнень і летальності, але і призводить до вираженого економічного ефекту, обумовленого ранньою трудовою реабілітацією [А.А.Бондарев, 2001; Н.Н.Кузин и соавт., 2000; G.J.Stiff, M.E.Foster, 1995]. Однак і при лапароскопічній холецистектомії у хворих із гострим холециститом мають місце різні ускладнення, що виникають як під час операції, так і в післяопераційному періоді [Е.И.Брехов и соавт., 1995; Э.И. Гальперин и соавт., 2001; Г.А.Клименко и соавт., 1999; З.С. Мехтиханов и соавт., 2001; М.Е.Ничитайло и соавт., 1998; F.Dubois et al., 1994.]. Зокрема, багато авторів відзначають можливість жовчовиділення в післяопераційному періоді по дренажах з ложа вилученого жовчного міхура [И.В.Донцов, 2000; П.Г.Кондратенко и соавт., 1999; А.Г.Кригер и соавт., 2000]. Це ускладнення пов'язане з ушкодженням дрібних жовчних протоків високочастотним електродом під час гемостазу [S.Schulze et.al., 2002; F.Shamiyeh et. al., 2002] Відсутність у даний час інших надійних методів зупинки кровотечі при лапароскопічній холецистектомії, особливо при гострому запальному процесі, вимагає пошуку нових вирішень цієї проблеми.

В останні роки широке застосування в медицині знаходять низькі температури як лікувальний фактор [В.И. Альперович., 2001; А.А. Литвиненко и соавт.,1994; Л.М.Парамонова, 2001; Б.П.Сандомирский и соавт., С.А.Шалимов и соавт., 2001]. Висока ефективність використання холодового фактора широко відома при лікуванні злоякісних новоутворень шлунка, підшлункової залози, товстого кишечнику, печінки, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гнійних ран. На відміну від електрокоагуляції, що викликає при здійсненні гемостазу під час операції локальне нагрівання тканин з великими осередками коагуляційного некрозу, кріовплив не призводить до загибелі печінкової паренхіми, а навпаки, стимулює місцеві імунологічні реакції, що сприяють прискоренню регенерації. Експериментальними і клінічними дослідженнями доведено, що ушкоджені тканини, піддані кріовпливу при температурі, що не перевищує порога кріостійкості, регенерують значно швидше. У доступній нам літературі ми не знайшли досліджень, спрямованих на вивчення холодового впливу при відеолапароскопічних операціях на позапечінкових жовчних шляхах і, зокрема, про використання цього методу для обробки ложа жовчного міхура з метою гемо- і холестазу.

Таким чином, з огляду на такі лікувальні фактори низькотемпературного впливу, як гемостатичний, протизапальний, стимулюючий репаративні процеси, вивчення можливості його застосування при лапароскопічній холецистектомії у хворих із гострим холециститом є актуальним і становить науково-практичний інтерес.

Разом з тим у даний час немає загальної думки відносно хірургічної тактики при лікуванні гострого холециститу з використанням відеолапароскопічної техніки [Я.С.Березницкий и соавт.,1998; Ю.М. Захараш, 1999; А.Н.Лищенко і соавт., 2001; П.М. Павловський, 2002; C.M.Lo et al.,1996]. Особливо це стосується термінів виконання лапароскопічної холецистектомії з моменту надходження хворого в стаціонар. Відсутність єдиного підходу до вирішення цієї проблеми обумовлена не тільки недостатньо широким клінічним досвідом її застосування, але і відсутністю детального вивчення впливу малоінвазивних операцій на гомеостаз людини. Одним із перспективних напрямків у вивченні гомеостазу після лапароскопічних операцій є дослідження показників імунітету, що не тільки піддані вираженим змінам при гострому запальному процесі, але і багато в чому визначають перебіг післяопераційного періоду і особливо ймовірність виникнення гнійно-септичних ускладнень [М.С.Гнатюк, 1998; В.Е.Кутуков и соавт., 1999; Е.Д.Хворостов и соавт., 2000]. У той же час у літературі не виявлено даних про вплив на загальний імунітет локального кріовпливу на ложе жовчного міхура у хворих на гострий холецистит при лапароскопічній холецистектомії , що, у свою чергу, представляє виражений науково-практичний інтерес.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене експериментально-клінічне дослідження є частиною наукової програми кафедри хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини Харківського Національного університету ім. В.Н.Каразіна. "Розробка малоінвазивних хірургічних втручань з використанням низьких температур у лікуванні хворих із жовчнокам'яною хворобою і виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки", тема: 3-23-00, № реєстрації 0100U005308.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є обґрунтування використання низьких температур як засобу профілактики інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень у хворих із гострим холециститом при лапароскопічній холецистектомії.

Для досягнення мети поставлені наступні задачі:

1. Вивчити в експерименті гістоморфологічні й ультраструктурні зміни при впливі низьких температур на тканину печінки.

2. Розробити методику кріовпливу на ложі жовчного міхура у хворих із гострим калькульозним холециститом.

3. Обґрунтувати показання до використання кріовпливу на ложі вилученого жовчного міхура у хворих із гострим холециститом при лапароскопічній холецистектомії .

4. Вивчити вплив кріовпливу на імунореактивність організму хворих із гострим холециститом і провести аналіз його ефективності в порівнянні з іншими методами лікування.

5. Розробити комплекс патогенетично обґрунтованих мір профілактики і лікування інтраопераційних і післяопераційних ускладнень у хворих на гострий калькульозний холецистит при лапароскопічній холецистектомії .

Об'єкт дослідження: хірургічне лікування гострого калкульозного холециститут із застосуванням низьких температур.

Предмет дослідження: наслідки кріовпливу на тканини ложа вилученого жовчного міхура та імунореактивність у хворих із гострим калькульозним холециститом після лапароскопічної холецистектомії .

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і вирішення задач були використані наступні методи: гістоморфологічне й електронно-мікроскопічне вивчення стану тканин ложа жовчного міхура в експерименті, в залежності від використання різних методів гемо- і холестазу. Визначення показань до лапароскопічної холецистектомії здійснювалося за допомогою ультразвукового методу, відеолапароскопії, загальноклінічних та імунологічних досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в експерименті на підставі вивчення гістоморфологічних та ультраструктурних змін клітинної структури печінки, а потім у клінічній практиці з урахуванням імунореактивності організму, доведена можливість використання лапароскопічного кріовпливу на ложе вилученого жовчного міхура, що дозволяє поліпшити результати лапароскопічної холецистектомії за рахунок вираженого гемостатичного та холестатичного ефектів і стимуляції репаративних процесів. Розроблено і запропоновано методи профілактики інтраопераційних і післяопераційних ускладнень у хворих з гострим калькульозним холециститом у залежності від стадії запального процесу в жовчному міхурі, його поширеності по черевній порожнині та змін імунореактивності організму.

Практична значимість отриманих результатів. Розроблений і впроваджений у клінічну практику спосiб лапароскопiчноi холецистектомiї (ПУ№28882А від 16.10.2000), що полягає у використанні кріовпливу на ложе вилученого жовчного міхура, що забезпечує надійний гемо- і холестаз. Застосування цього методу дозволяє уникнути грубих коагуляційних некрозів у зоні операції, жовчовитоку в ранньому післяопераційному періоді, що виникають при використанні високочастотного біполярного електрода з метою гемостазу, і сприяє настанню більш ранньої регенерації ушкоджених тканин у зоні операції.

Удосконалено метод лапароскопічної холецистектомії за рахунок адекватного дренування черевної порожнини, у залежності від ступеня деструкції жовчного міхура і поширеності запального процесу в черевній порожнині.

На підставі аналізу інтраопераційних і післяопераційних ускладнень у хворих із гострим холециститом, оперованих методом лапароскопічної холецистектомії, визначені шляхи їхньої профілактики і лікування. Результати наукових досліджень впроваджені в практику роботи хірургічних відділень Дорожньої клінічної лікарні на ст. Харків, Харківських міських лікарень №18 і №26. За матеріалами дисертації опубліковані методичні рекомендації для лікарів і студентів “Лапароскопічна холецистектомія”- Харків, 1996.

Власний внесок здобувача. Здобувачем самостійно обґрунтовані мета і задачі дослідження. Автор брав безпосередню участь у розробці, експериментальному обґрунтуванні і впровадженні в клінічну практику методу кріовпливу на ложе жовчного міхура у хворих на гострий холецистит. Більшість хворих, представлених у дисертаційній роботі, оперована автором. Здобувачем запропоновані тактичні схеми показань до оперативного лікування і способи дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії у хворих із гострим холециститом, проведені основні клінічні й імунологічні дослідження, визначені шляхи лікування і профілактики інтраопераційних і післяопераційних ускладнень при лапароскопічній холецистектомії. Основний матеріал опублікованих робіт отриманий автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені на 2-му Російському Гастроентерологічному Тижні (Москва, 1996), міжнародній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування гепатобіліарної зони” (Санкт-Петербург, 1996), республіканській науково-практичній конференції “Діагностика і хірургічне лікування захворювань та ушкоджень позапечінкових жовчних протоків” (Київ, 1996), міжнародній науковій конференції “Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997), міжнародній конференції “Актуальні проблеми хірургії” (Ростов-на-Дону, 1998), на I Українському конгресі з мінімальної інвазійної та ендоскопічної хірургії (Київ, 1999), міжнародному конгресі з кріобіології (Марсель, Франція, 1999), II Українському конгресі з мінімальної інвазійної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), засіданнях обласного хірургічного товариства (1996, 1998, 2000), спільному засіданні кафедри хірургічних хвороб ХДУ ім. В.Н.Каразіна, кафедри загальної хірургії ХДМУ та відділу експериментальної кріобіології і кріомедицини Інституту проблем кріобіології і кріомедицини НАН України, на засіданні вченої ради факультету фундаментальної медицини ХДУ ім. В.Н.Каразіна (2000 р.).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дослідження опубліковано 19 наукових робіт, з них 6 - в журналах, зареєстрованих ВАК України, та 1 патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація представлена на 176 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, двох глав огляду літератури, шести глав власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків. Робота ілюстрована 17 таблицями і 33 рисунками. Обсяг ілюстрацій складає 25 сторінок. Список літератури включає 120 вітчизняних і 74 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота має експериментально-клінічний характер. В експериментальній частині з метою вивчення холодового впливу на гемо- і холестаз проведено дослідження на 45 кроликах породи Шиншилла масою 3-3,5 кг із дотриманням усіх вимог, запропонованих до проведення експериментів над тваринами. Методика експерименту полягала в наступному. Тварини оперувалися під внутрішньовенним тіопенталовим наркозом. Після виконання серединної лапаротомії здійснювалася холецистектомія. В залежності від способу відсікання жовчного міхура і методу гемостазу усі тварини були розподілені на три групи по 15 кроликів у кожній. У I групі тварин проводилася типова холецистектомія від шийки з роздільною перев'язкою міхурової протоки та міхурової артерії. Жовчний міхур відтинався за допомогою біполярного електроду. Гемостаз здійснювався за допомогою електрокоагуляції. Ця група тварин виділена для вивчення ізольованої дії біполярного електроду на тканину печінки.

У II групі тварин, виділення якої диктувалося необхідністю вивчення впливу низьких температур після високотемпературного впливу біполярного електроду на тканину печінки, холецистектомія виконувалася біполярним електродом, а гемостаз здійснювався шляхом локального кріовпливу на ложі жовчного міхура за допомогою розробленого нами лапароскопічного кріоаплікатора.

У III групі тварин відсікання жовчного міхура здійснювалося за допомогою ножиців. Ложе жовчного міхура оброблялося кріоаплікатором. Виділення цієї групи було обумовлено необхідністю вивчення ізольованої дії низьких температур на гемо- і холестаз, а також на розвиток репаративних процесів у зоні операції, що не піддавалася впливу високотермічної агресії при холецистектомії біполярним електродом. Методика кріовпливу за допомогою запропонованого нами аплікатора є оригінальною і захищена патентом України №28882А від 16.10.2000, як “Cпосiб лапароскопiчноi холецистектомiї”. Створення температури -80,0±1,0°С на робочій поверхні кріоаплікатора досягалося завдяки подачі закису азоту. Кріовплив на ложе жовчного міхура проводився протягом 2-3 хвилин з наступним швидким відтаванням. Контроль температури здійснювався шляхом запису на автоматичному самописному потенціометрі АКС-4-003 з використанням мідь-константової термопари. Температура в центрі зони кріовпливу досягала -39°С, що не перевищує поріг кріостійкості гепатоцитів. Загальна зона льодоутворення досягала 13-15 мм у діаметрі, з поступовим підвищенням температури тканини до периферії до 0°С. Переслідуючи дві основні цілі нашого дослідження, а саме досягнення гемо- і холестатичного ефекту, а також наступне прискорення репаративних процесів з якнайбільш щадячим режимом для печінкової паренхіми, обраний варіант низькотемпературного впливу, що не перевищує порога кріочутливості гепатоцитів. Як відомо, діапазон кріовпливу на тканину печінки (від -30 до -180°С) викликає однотипну реакцію з боку тканин незалежно від величини самого температурного фактора. У своїй роботі ми не прагнули викликати деструкцію тканини в зоні охолодження, а домагалися лише створення надійного гемо- і холестазу в ложі жовчного міхура після його видалення. Тому була обрана температура, що не перевищує -40° С, яка викликає мінімальні ушкодження печінкових клітин. Після відтавання тканин у всіх дослідах оглядали зону кріовпливу, вичікували 3 - 5 хвилин, повторно оглядали зону операції, і, переконавшись у відсутності геморагії і жовчовитоку, черевну порожнину наглухо ушивали. Інтра- і післяопераційних ускладнень у всіх оперованих тварин ми не спостерігали. Оцінку гістоморфологічних та електронно-мікроскопічних змін печінкової паренхіми в зоні кріовпливу здійснювали безпосередньо після операції, на 1-у, 3-ю, 7-у, 14-у і 30-у добу.

Для гістологічного дослідження здійснювали забір шматочків тканини печінки з ложа жовчного міхура, що після фіксації в 10% нейтральному формаліні укладали в парафін за стандартною методикою. Гістологічні зрізи офарблювали гематоксилін-еозіном по Ван-Гізону, альциановим синім. Для електронно-мікроскопічного дослідження тканину печінки після висічення подрібнювали і вміщували в 2,5% забуферений розчин глютарового альдегіду на 3 години для попередньої фіксації. Остаточну фіксацію проводили в 1% забуференому розчині чотирьохокису осмію протягом 3-4 годин при температурі +4°С. Тканину зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації й ацетоні, просочували і заливали в суміш епоксидних смол (епонаралдіт) за загальноприйнятиими методиками. Полімеризацію блоків здійснювали в термостаті при температурі +60°С протягом двох діб.

Ультратонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомі УМТП-6, монтували на електролітичні сіточки, контрастували цитратом свинцю і вивчали під електронним мікроскопом ЕОМ-100БР при прискорюючій напрузі 75 кв. Контролем якості гістологічної обробки служили шматочки тканини печінки, узяті на великій відстані від ложа жовчного міхура.

У клінічній частині роботи для вирішення поставлених задач заглибленому клініко-лабораторному обстеженню було піддано 159 пацієнтів, оперованих із приводу гострого холециститу. У залежності від способу оперативного втручання ці хворі були розділені на три клінічні групи: I - 71 хворий, яким виконана лапароскопічна холецистектомія; II - 35 хворих, у яких лапароскопічна холецистектомія доповнена кріовпливом на ложе жовчного міхура; III - 53 пацієнта, оперовані лапаротомним доступом.

Дослідження імунологічної реактивності організму в усіх клінічних групах здійснювалося в динаміці: перед операцією, на 2-й і 4-й день після операції, у хворих після традиційної холецистектомії ці показники контролювалися ще на 6-й і 9-й дні. Про стан імунітету судили за рівнем активності й інтенсивності фагоцитозу, обумовлених методом А.Н.Жуковської і Т.Н.Ликіної (1966), кількості Т-лімфоцитів - способом А.Н.Чаредєєва (1976), Т-РОК активних і В-лімфоцитів по ЕАК-РОК, концентрації імуноглобулінів класів А, G, М в сироватці крові способом імунодифузії в гелі по Мancini (1966) у модифікації Necolevsy (1970). Контрольна група в цьому аспекті включала 30 практично здорових людей у віці від 18 до 60 років.

Результати досліджень та їхнє обговорення. В експерименті на кроликах при порівнянні результатів електрокоагуляції ложа жовчного міхура, електрокоагуляції і кріовпливу, а також кріовпливу після відсікання жовчного міхура ножицями, був відзначений не тільки виражений гемостатический ефект низькотемпературного впливу, але і значна стимулююча його дія на репаративні процеси. Проведені експериментальні дослідження на тваринах показали, що використання електрокоагуляції ложа жовчного міхура з метою гемостазу після холецистектомії хоча і забезпечує надійну зупинку кровотечі, однак викликає глибокі деструктивні зміни в зоні впливу. При вивченні печінкової тканини із зони електрокоагуляції на клітинному і субклітинному рівні протягом перших 3 діб після операції виявлена перевага ознак коагуляційного некрозу. Реакція судинного русла на альтерацію виявлялася у вигляді спазму артеріол, у просвіті яких виявлялися одиничні агрегати з тромбоцитів і еритроцитів. Динаміка змін ультраструктурної організації клітин печінки показала наявність у печінковій паренхімі ложа жовчного міхура дистрофічних і деструктивних процесів на рівні внутрішньоклітинних мембран і органел. Спостерігалися зміни субмікроскопічної організації клітин печінки, характерні для розвитку запальної реакції, а також зміни адаптаційно-компенсаторного плану, що виражаються в набряканні мітохондрій, вакуолізації цистерн гранулярної ендоплазматичної мережі, перерозподілі гранул хроматину в ядрі і гіпертрофії пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі з появою в області його локалізації вторинних лізосом. Ці зміни зберігалися аж до 7-ої доби і характеризувалися появою осередків регенерації тканин, збільшенням числа макрофагів, особливо в зоні геморагій, появою фібробластів. Проліферація епітеліоцитів і ретикулоендотеліоцитів зберігалася. При електронно-мікроскопічному дослідженні в цей термін у цитоплазмі гепатоцитів виявлялися мітохондрії з осередковою деструкцією зовнішніх мембран і кріст.

На 14-ту добу після електрокоагуляції балкова структура часточок відновлювалася. Стан судинного русла (артеріол, венул, синусоїдів) не відрізнявся від тканини печінки, що знаходиться поруч. У зоні впливу електрода і в області деструкції тканини печінки до цього терміну закінчилося утворення поєднувально-тканинного рубця, що складався переважно з колагенових волокон, розташованих щільно, що свідчить про глибокий некроз тканин. Електронно-мікроскопічне дослідження стану клітин печінки на границі впливу виявило превалювання синтетичного і репаративного процесу над катаболічним. У цей термін спостерігалася істотна нормалізація ультраструктурної архітектоніки гепатоцитів. Зменшувався ступінь набрякання мітохондрій, збільшувався в них вміст кріст, знижувалася вакуолізація цистерн гранулярної ендоплазматичної мережі. Дуже рідко зустрічався осередковий лізис внутрішньоклітинних мембран.

Тільки до тридцятої доби експерименту відновлювалася типова субмікроскопічна архітектоніка гепатоцитів і ендотеліоцитів синусоїдних капілярів печінки експериментальних тварин.

В другій групі експериментальних тварин, яким здійснювалася холецистектомія біполярним електродом з наступною обробкою ложа жовчного міхура кріоаплікатором з метою гемостазу, протягом перших 3-ох діб некробіотичні зміни в клітинній структурі були менш виражені. Глибина ураження часточок менше, не було тенденції до злиття зон некрозу. Судинна реакція відрізнялася від такої в I групі. Внутрішньотканинні геморагії менше за обсягом і кількістю навколо зон некрозу, хоча ступінь розширення синусоїдів принципово не відрізнявся. Ступінь ушкодження гепатоцитів також менш виражений. Гидропічна дистрофія і порушення балкової структури часточок відновлюються вже до 7-ої доби після операції. Поєднувально-тканинний рубець сформувався до 14-ої доби і відрізнявся більш пухким розташуванням волокон, що свідчило про неглибоке ушкодження тканин. При вивченні клітинної ультраструктури в зоні комбінованого впливу біполярного електрода і низьких температур установлено, що протягом перших 3 діб малися лише дистрофічні порушення органел, і тільки в окремих клітинах спостерігалися їхні деструкції у виді осередків лізису. На 3-7 добу зберігалися помірковано виражені зміни, характерні для напруженості метаболічних процесів. Повне відновлення субмікроскопічної архітектоніки усіх внутрішньоклітинних компонентів паренхіми печінки наставало до 14-ої доби.

У III-ій групі тварин, у яких з метою гемостазу використовувався тільки низькотемпературний фактор, протягом першої доби альтеративний процес був найменш виражений. Некроз гепатоцитів був мінімальним. Гістоморфологічні зміни виявлялися перевагою дистрофії над некрозом. Не виявлялися внутрішньотканинні геморагії, що свідчило про збереження гемостазу. Порушення балкової структури часточок виражено незначно і вже до 3-ої доби після операції відзначалося їхнє відновлення. У ці ж терміни починалися прояви репаративного процесу у вигляді “заселення” зон некрозу гепатоцитами, фібробластами і фіброцитами з колагеноутворенням. До 7-ої доби після операції поєднувально-тканинний рубець був сформований, волокна в ньому розташовувалися пухко.

При аналізі динаміки перебудов ультраструктур клітин печінки в III групі тварин у різний термін слід зазначити, що вже на 1-3 добу спостерігалися процеси включення резервних механізмів внутрішньоклітинної регенерації і підвищення синтетичної активності органел гепатоцитів. Структурно це виявлялося гіперплазією гладкого і гранулярного ендоплазматичного ретикулуму, збільшенням як числа мітохондрій, так і кількості кріст у них. Збільшувалася кількість гранул глікогену, число рибосом і полісом. Вже в цей термін експерименту лише в окремих гепатоцитах можна було спостерігати аутофагосоми і включення ліпідів. Істотно зменшувався набряк цитоплазми ендотеліоцитів синусоїдних капілярів, а також знижувалася кількість осередків деструкції цитоплазматичної мембрани. У цитоплазмі відростків ендотеліоцитів виявлялося велике число мікропіноцитозних пухирців, що свідчило про наявність інтенсивно протікаючого трансцелюлярного транспорту речовин через стінку капіляра. До сьомої доби експерименту зберігалися помірковано виражені дистрофічні зміни, що є, по суті, адаптаційно-компенсаторними, ультраструктура клітин печінки набувала типової структури.

Таким чином, проведене експериментальне дослідження показало, що найбільш виражені альтеративні зміни печінкової тканини відбуваються в результаті застосування електрокоагуляції з метою гемостазу. Ці зміни спостерігаються як на клітинному, так і на субклітинному рівні. Вивчення гістоморфологічних препаратів підтвердило перевагу некротичних процесів над процесами репарації протягом першої доби після операції. Відновлення клітинної структури, колагеноутворення починається лише з 14-ої доби і закінчується до 30-ої доби формуванням щільного поєднувально-тканинного рубця.

Разом з тим доведено, що застосування низьких температур на місці впливу біполярного електрода значною мірою знижує запальну реакцію на ушкодження високою температурою. Вплив низьких температур забезпечує надійний гемо- і холестатичний ефект, викликаючи появу тромбів у мікроциркуляторному руслі і сприяє прискоренню в 2 рази загоєння рани печінки після холецистектомії із застосуванням електротермічного впливу біполярного електрода. Відновлення архітектоніки й ультраструктури печінки в зоні впливу починається з 7-ої і закінчується до 14-ої доби.

Ізолювання застосування кріовпливу з метою зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура, є найменш травматичним, і забезпечує надійний гемо- і холестаз. Вивчення гісто-морфологічних змін довело повне їхнє збереження на мікроскопічному рівні. Відновлення клітинної і субклітинної структури печінкової паренхіми при використанні цього методу починається на 3-ю добу після операції і закінчується вже до 7-ої доби.

Отримані експериментальні дані дозволили переконатися у високому ступені надійності методу кріовпливу на ложе вилученого жовчного міхура з метою гемостазу і холестазу, і його ефективності для стимуляції регенеративних процесів ушкоджених тканин печінки після лапароскопічної холецистектомії з використанням електрокоагуляції. Надалі метод був застосований у клініці 35 хворим із гострим холециститом. Кріовплив на ложе жовчного міхура здійснювався за допомогою кріоаплікатора при температурі його робочої поверхні -80±1,0°С протягом 3-5 хвилин із наступним швидким відтаванням. Гемостатичний ефект наставав у процесі заморожування і зберігався після відтавання. У ряді випадків кровотеча з відносно великих венозних судин відновлялася, однак носила менш інтенсивний характер, а потім самостійно припинялася протягом 1-2 хвилин. Результати клінічного аналізу підтвердили отримані експериментальні дані. Так, у II групі хворих, оперованих лапароскопічно із застосуванням кріовпливу на ложі жовчного міхура, було встановлено більш раннє відновлення клініко-реабілітаційних показників у порівнянні з іншими групами. Уже до кінця першої доби спостерігалося відновлення функції шлунково-кишкового тракту, скасовувалася інфузійна терапія, проводилося адекватне харчування. Температурна реакція була менш вираженою і приходила до нормальних показників на 1-2 добу. Виписка здійснювалася на 3-5 добу після операції. Відмінною рисою післяопераційного періоду у хворих із кріовпливом на ложе жовчного міхура є відсутність больового синдрому в зоні операції і незначне раневе відокремлюване з дренажів. Це пояснюється наступними позитивними моментами застосування низьких температур: по-перше, низькотемпературний вплив призводить до загибелі нервових закінчень у зоні операції; по-друге, воно знижує ефект високотермічного впливу на тканину печінки при відсіканні жовчного міхура біполярним електродом; по-третє, кріовплив дозволяє зменшити бактеріальну обсімененість рани при гострому запальному процесі і сприяє зменшенню запальної реакції і прискоренню репаративних процесів в ушкодженій тканині.

У хворих I групи, у яких ложе жовчного міхура не піддавалося кріовпливу, відзначалося деяке відставання в прояві ранньої післяопераційної реабілітації. Температура тіла в першу післяопераційну добу досягала +38С. Відзначався більш виражений больовий синдром, що вимагає введення ненаркотичних анальгетиків. Відокремлюване з черевної порожнини вимагало збереження дренажів до 3-ої доби. Хворі цієї групи виписувалися на 4 - 6 добу після операції.

У III групі хворих, оперованих лапаротомним доступом, нормалізація клініко-реабілітаційних показників наставала значно пізніше. Хворі піднімалися з ліжка лише на 2-3 добу після операції. Перистальтика кишечнику з'являлася в ці ж терміни, що вимагало проведення інфузійної терапії протягом 3-4 доби, тому що обмежене ентеральне харчування не дозволяло повною мірою компенсувати енергетичні витрати організму. Виписка хворих здійснювалася на 8-9 добу після операції.

Проведений порівняльний аналіз стану імунологічної реактивності організму хворих із гострим холециститом після лапароскопічної холецистектомії, лапароскопічної холецистектомії з кріовпливом на ложі жовчного міхура і традиційної холецистектомії показав, що ще до операції у всіх трьох клінічних групах хворих виявлене однотипне істотне порушення імунологічної реактивності організму. Воно виявлялося зниженням рівня загальних Т-лімфоцитів на 18,9-24,2% і підвищенням рівня В-лімфоцитів на 41,8-64,7%. Концентрація імуноглобулінів сироватки крові класів A, G, M була нижче від норми, відповідно: А - на 30,8-45,9%, G - на 15,5-17,1%, M - на 9,4-10,5%.

На другий день після операції вміст Т-лімфоцитів загальних у всіх трьох групах хворих був нижче норми на 14,8%, 21,4%, 33,7%. Вміст Т-лімфоцитів активних у I і II групах не відрізнявся від норми, а в III групі був нижчим за норму на 17,8%. Кількість В-лімфоцитів перевищувала норму на 49,2% і 66,0% (у I і III групах), а в II клінічній групі - була на верхній границі норми. Активність фагоцитозу в трьох групах перевищувала показники контрольної групи на 8,7%, 8,4% і 12,6%, а інтенсивність фагоцитозу - на 7,2%, 8,6% і 16,1%. Концентрація імуноглобулінів у сироватці крові була нижче за норму: A - на 30,0%, 21,7% і 43,0%, G - на 18,3%, 16,3% і 23,0%; M - на 6,1%, 11,7% (у I і III клінічних групах), а в II групі не відрізнялася від норми.

На третій день після операції в I і II клінічних групах хворих вміст Т-лімфоцитів загальних, Т-лімфоцитів активних, активність фагоцитозу, інтенсивність фагоцитозу, концентрація імуноглобулінів М у сироватці крові не відрізнялася від норми (Р>0,2 - P>0,5), а вміст В-лімфоцитів був вищим на 36,1% і 32,8%. Нижче за норму була концентрація імуноглобулінів: А - на 27,6% і 30,0%; G - на 12,8% і 12,8%. У III клінічній групі на фоні стабілізації загального стану вміст Т-лімфоцитів загальних був нижчим за норму на 12,4%, при відносному підвищенні кількості В-лімфоцитів на 50,8%. Вміст Т-лімфоцитів активних був у межах норми. Активність фагоцитозу, інтенсивність фагоцитозу перевищували норму на 12,6%, 16,1% і 58,6%. Концентрація імуноглобулінів А, G, M у сироватці крові була нижчою за норму на 47,6%, 23,0% і 8,2%. Наведені дані свідчать про те, що лапароскопічна холецистектомія як менш травматичне оперативне втручання, у порівнянні з традиційною холецистектомією, викликає значно меншу імунодепресію, а кріовплив на ложе жовчного міхура не призводить до статистично достовірних порушень імунної системи і не збільшує важкість перебігу післяопераційного періоду. Зважаючи на те, що хворі, оперовані лапароскопічно, виписувалися на 4-5 добу, подальше вивчення стану імунної системи у них у більш пізній термін не проводилося. Разом з тим, практично повна нормалізація досліджуваних параметрів уже до третьої доби післяопераційного періоду не викликала необхідності їхнього вивчення надалі. На сьомий день у третій клінічній групі хворих ще зберігалися виражені зміни: вміст Т-лімфоцитів загальних був нижчим за норму на 13,3%, Т-лімфоцитів активних - наближався до нижньої границі норми. Кількість В-лімфоцитів була нижче за норму на 63,9%, активність фагоцитозу - на 8,4%, інтенсивність фагоцитозу - на 12,6%. Концентрація імуноглобулінів у сироватці крові була нижче норми: A - на 43,0%, G - на 19,4%, М - на 6,1%. Навіть до моменту виписки з клініки (8-9 день) після традиційної холецистектомії вміст Т-лімфоцитів загальних - на 15,0%, рівень імуноглобулінів сироватки крові: А - на 37,5%, G - на 16,0% були нижче за норму. Перевищували показники контрольної групи кількість В-лімфоцитів на 82,7%, інтенсивність фагоцитозу - на 7,5%. Ці порушення після традиційної холецистектомії, мабуть, пов'язані з більшою травматичністю операції і тривалим післяопераційним парезом кишечнику.

Таким чином, отримані результати досліджень імунологічного стану організму у хворих із гострим холециститом показали, що зміни цих показників мали місце вже до операції. Використання малоінвазивного хірургічного лікування у сполученні з локальним використанням низьких температур на ложе вилученого жовчного міхура робить значно менш виражений вплив на імунну систему і є безпечним способом зупинки кровотечі і жовчовиділення з паренхіми печінки, сприяє поліпшенню клініко-реабілітаційних показників, і може з успіхом застосовуватися в практичній хірургії.

Порівняльний аналіз у групах хворих, оперованих лапаротомним доступом і методом лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі, показав, що назріла необхідність перегляду показань до лапароскопічної холецистектомії і термінів її виконання. Це обумовлено тим, що лапароскопічна холецистектомія є значно менш травматичною операцією, ніж традиційна, а отже, легше переноситься хворими, особливо в літньому і старечому віці. Крім того, сучасні можливості інфузійної терапії дозволяють протягом 4 -10 годин провести корекцію гомеостазу до такого рівня, при якому виконання лапароскопічної холецистектомії буде можливим із мінімальним ризиком.

Виходячи з проведеного дослідження, вважаємо, що показанням до лапароскопічної холецистектомії є гострий калькульозний холецистит, незалежно від стадії запального процесу в стінці жовчного міхура і його ускладнень. Відносними протипоказаннями можуть бути перенесені раніше оперативні втручання на органах верхнього поверху черевної порожнини. В екстреному порядку, до 6 годин після госпіталізації, лапароскопічна холецистектомія виконується хворим з гострим гангренозним, гангренозно-перфоративним холециститом, при жовчному перитоніті і перивезикальному абсцесі. У терміновому порядку, протягом 12 - 36 годин після госпіталізації, лапароскопічна холецистектомія здійснюється хворим з перивезикальним інфільтратом, флегмонозним і катаральним холециститом. Визначення ступеня деструкції жовчного міхура ґрунтувалося на клініко-лабораторних методах дослідження і даних ультрасонографії. Відеолапароскопія, як заключний етап діагностики, дозволяла виявити ступінь поширеності запального процесу і можливість виконання операції лапароскопічно.

Не зупиняючись докладно на всіх етапах лапароскопічної холецистектомії, хотілося б відзначити найбільш відповідальні моменти цієї операції при гострому холециститі. Це накладення карбоперитонеума і введення першого троакара в хворих, що зазнали оперативних втручань на органах черевної порожнини, видалення деструктивно зміненого жовчного міхура й особливості дренування в залежності від ступеня і поширеності запального процесу. При наявності в анамнезі перенесених на органах черевної порожнини операцій використовуємо відкритий метод уведення першого троакара або ж уводимо його в точку, розташовану під мечоподібним відростком, трохи вправо від серединної лінії, після накладення через цю же точку карбоперитонеума за допомогою голки Вереша. Використання цієї точки для введення першого троакара дозволило уникнути ушкодження внутрішніх органів черевної порожнини. Особливістю техніки введення голки Вереша в цій точці є те, що перед її введенням після поперечного розсічення шкіри для підняття передньої черевної стінки цапками захоплюється апоневроз і максимально піднімається нагору. Це дозволяє створити достатній простір між париетальною очеревиною і внутрішніми органами і уникнути їхнього ушкодження. Не вважаючи дану методику накладення карбоперитонеума оригінальною, у доступній літературі не було виявлено подібного способу введення голки Вереша і першого троакара при підозрі на наявність спайкового процесу в черевній порожнині. При виборі оптимальних місць введення троакарів застосовувалася математична модель троакарних точок при лапароскопічній холецистектомії. Іншим важливим моментом операції є видалення деструктивно зміненого жовчного міхура з черевної порожнини. При наявності виражених деструктивних змін видалення його здійснюється через точку в правому підребер'ї. Це дозволяє не тільки уникнути інфікування черевної порожнини і зони пупочного кільця, що згодом чревате його нагноєнням, але і дає можливість візуального контролю зони операції при використанні підсвічування лапароскопом з боку черевної порожнини. При гострому катаральному і флегмонозному холециститі підпечінковий простір дренується через троакарну точку у правому підребер'ї поліхлорвініловою трубкою. У хворих із гострим флегмонозним холециститом, з вираженими явищами перифокального запалення, оперативне втручання завершується дренуванням підпечінкового простору рукавично-трубковим дренажем. Правий піддіафрагмальний простір дренується поліхлорвініловою трубкою. При загальному і розлитому перитоніті додатково дренується поліхлорвініловими трубками лівий піддіафрагмальний простір і малий таз. В усіх випадках видалення жовчного міхура через точку в правому підребер'ї ложе міхура дренувалося рукавично-трубковим дренажем.

Одним із критеріїв оцінки ефективності різних видів операції є частота і характер ускладнень, а також тривалість періоду соціальної і медичної реабілітації. Порівняльне вивчення результатів хірургічного лікування хворих гострим холециститом показало, що післяопераційний період у хворих I і II груп протікав більш сприятливо. Ліжко-день у хворих цих груп склав відповідно 5,5 і 4,5, у той час як цей показник у хворих після традиційної холецистектомії був 8,5. Інтраопераційні та післяопераційні ускладнення у хворих, оперованих лапароскопічно, зустрічалися значно менше. Треба відзначити, що ушкоджень холедоха під час традиційної холецистектомії не було. Але це ускладнення мало місце при лапароскопічних операціях, що пов'язано з технічними труднощами під час освоєння цього виду оперативних втручань.

ЛХЕ - лапароскопічна холецистектомія, ЛХЕ+кріо -лапароскопічна холецистектомія кріовпливом на ложі жовчного міхура, ТХЕ - традиційна (відкрита) холецистектомія.