Використання низьких температур при лапароскопічній холецистектомії у хворих із гострим холециститом (експериментально-клінічне дослідження)

Післяопераційні ускладнення в I групі хворих, оперованих лапароскопічно без використання низьких температур, спостерігалися в 8,4%. Застосування кріовпливу на ложе жовчного міхура в II групі дозволило знизити цей показник до 2,9%. В основному, це зниження було обумовлено відсутністю жовчовиділення по дренажу. При традиційних холецистектоміях відсоток ускладнень досягав 14,3%, що пов'язано з більш частим виникненням післяопераційних пневмоній і нагноєнь післяопераційної рани. Наявність “забутих” каменів холедоха у хворих після традиційної холецистектомії зумовлена недостатнім обстеженням хворих до операції, більшисть яких була оперована в період початку розвитку ультразвукової діагностики.

ВИСНОВКИ

1. Електрокоагуляція, яка використовується з метою гемостазу при лапароскопічній холецистектомії, в експерименті призводить до виражених некротичних змін в області ложа жовчного міхура й утворення грубого поєднально-тканинного рубця. Регенерація печінкової паренхіми в зоні, що прилягає до осередків електровпливу, настає на 30-у добу після операції.

2. Низькотемпературний кріоапплікаторний вплив на тканину печінки після холецистектомії біполярним електродом в експерименті значною мірою зменшує деструктивну дію електрокоагуляції і робить виражений гемостатичний і стимулюючий ефекти на репаративні процеси, істотно скорочуючи терміни загоєння рани в ложі вилученого жовчного міхура. Регенерація печінкової паренхіми настає вже до 14-ої доби і призводить до утворення ніжного поєднально-тканинного рубця.

3. Ізольована кріоапплікаторна дія низьких температур на тканину печінки з метою гемостазу не викликає деструктивних змін з боку печінкової паренхіми. Перебіг раневого процесу закінчується регенерацією зі збереженням клітинної структури без утворення рубцевої тканини вже до 7-ої доби після експериментальної холецистектомії.

4. Застосування локального кріовпливу на ложі жовчного міхура, при лапароскопічній холецистектомії у хворих із гострим холецистітом є надійним способом зупинки кровотечі і жовчовиділення з паренхіми печінки, і не викликає імунологічних зрушень в організмі, сприяючи більш ранній клінічній реабілітації.

5. Операцією вибору у хворих із гострим холециститом є лапароскопічна холецистектомія. Показаннями до виконання екстреного оперативного втручання (до 6 годин з моменту надходження в стаціонар) є: гострий гангренозний і гангрензно-перфоративний холецистит, емпієма жовчного міхура, біляміхуровий абсцес, жовчний перитоніт. Термінове оперативне втручання (12-36 годин з моменту надходження) застосовується при наявності гострого катарального і флегмонозного холециститу, біляміхурового інфільтрату.

6. Перебіг гострого холециститу супроводжується грубими порушеннями імунологічної реактивності організму ще до операції, що є чинником на користь виконання більш ранніх оперативних утручань, що дозволяють уникнути декомпенсації імунної системи. Більш глибокі зміни з меншим ступенем їхньої компенсації спостерігаються у хворих після традиційної холецистектомії в порівнянні з хворими, яким виконане лапароскопічне видалення жовчного міхура.

7. Ретельне дотримання всіх етапів лапароскопічної холецистектомії, використання кріовпливу на ложе жовчного міхура з метою гемостазу і холестазу, адекватна санація і дренування черевної порожнини дозволяють значно зменшити кількість післяопераційних ускладнень і сприяють скороченню термінів реабілітаційного періоду. Зменшення відсотка ускладнень з 8,4 % до 2,9% за рахунок відсутності жовчовиділення в післяопераційному періоді обумовлено використанням локального кріовпливу, яке, на відміну від електрокоагуляції, не викликає ушкодження внутрішньопечінкових жовчних протоків у зоні операції.

Практичні рекомендації

2. Для встановлення діагнозу і ступеня деструктивного процесу в жовчному міхурі рекомендується проводити передопераційну ультрасонографію, що у сполученні з клініко-лабораторними показниками дозволяє судити про його інтенсивність і розповсюдженість. При верифікації діагнозу гострого холециститу і підозрі на наявність деструкції стінок жовчного міхура рекомендується виконувати відеолапароскопію для уточнення характеру процесу і вирішення питання про подальший вибір методу оперативного лікування.

3.Вибір строку лапароскопічного оперативного втручання у хворих із гострим холециститом залежить від тяжкості деструктивних змін у стінці жовчного міхура. В екстреному порядку (до 6 годин після госпіталізації) рекомендується оперувати хворих із гангренозним і гангренозно-перфоративним холециститом, емпіємою жовчного міхура, біляміхуровим абсцесом, жовчним перитонітом. У терміновому порядку (протягом 12-36 годин) лапароскопічну холецистектомію рекомендовано виконувати хворим із біляміхуровим інфільтратом, флегмонозним і катаральним холециститом.

4. Щоб уникнути ушкодження внутрішніх органів у хворих, які раніше зазнали операції на черевній порожнині при введенні першого троакара, рекомендується використовувати метод Хасана або вводити його нижче мечоподібного відростка на 1-2 см вправо від середньої лінії, піднявши черевну стінку цапками за апоневроз. Попереднє накладення карбоперитонеума за допомогою голки Вереша є обов'язковим. Для виключення нагноєнь в області пупка, деструктивно змінений жовчний міхур рекомендується видаляти з черевної порожнини найкоротшим шляхом через розширений до 2-3 см троакарний розріз у правом підребер'ї.

5. Лапароскопічну холецистектомію у хворих з гострим холециститом рекомендується закінчувати обов'язковим дренуванням підпечінкового простору й інших відділів черевної порожнини, у залежності від поширеності запального процесу.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Khvorostov E.D. , Bychkov S.A., Sheremet A.I , Grinyov R.N. Laparoscopic cholecystectomy in patients with increased operation risk // School of Fundamental Medicine Journal. - 1997.- Vol. 3, №1.- Р.50-52

Grinyov R.N. , Sheremet A.I. , Bychkov S.A. Efficiency of laparoscopic cholecystectomy in elderly and gerontal patient // School of Fundamental Medicine Journal. - 1997.- Vol. 3, №2.- Р.66-68.

Гринёв Р.Н., Бычков С.А., Шеремет А.И. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии в лечении калькулёзного холецистита // Вестник проблем биологии и медицины.-1997.- Вып №20.-С.15-19

Гринёв Р.Н., Шеремет А.И., Бычков С.А. Применение низкотемпературного воздействия в лапароскопической хирургии // Пробл. криобиологии.-1998.- №1.-C.61-64.

Khvorostov E.D., Popov N.N., Grinyov R.N., Sheremet A.I. Comparative features of applying routine and laparoscopic cholecystectomy in treatment of calculous cholecystitis // School of Fundamental Medicine Journal.- 1999.- Vol.5, №1.- Р.41-45.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Лебедь В.М., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Гринев Р.Н., Сушков С.В. Опыт видеоэндоскопических операций на органах брюшной полости // Укр. журнал малоiнвазивної та ендоскопiчної хiрургiї.-1999.- Vol.3, №3.- Р. 50.

Пат. 28882А Україна, МПК 6 А61В 17/36. Cпосiб лапароскопiчноi холецистектомiї / Є.Д. Хворостов, А.I. Шеремет, Бичков С.О., Ю.Б. Захарченко, Р.М. Гриньов / (73) ХНУ, з.97105196 заявлено от 24.10.97./ надрук.16.10.2000.

Хворостов Е.Д., Бычков C.А., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Применение лапароскопической холецистэктомии у больных с холецистолитиазом на фоне сахарного диабета // /Клiнічна хiрургiя. -1996.- № 2-3.- C. 90.

Khvorostov E.D., Bychkov S.A., Sheremet A.I , Grinyov R.N. Тhe mathematical model of the trocar's points for laparoscopic cholecystectomy // School of Fundamental Medicine Journal.-1996.- Vol.2, №1.-P. 83.

Хворостов Е.Д., Бычков C.А., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого холецистита. // Анналы хирургической гепатологии.- Тула, 1996.- C.34-35.

Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И. Иммунореактивность организма у больных острым калькулезным холециститом после лапароскопической холецистэктомии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- М.- 1996.-№4.- С.313.

Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Возможности лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите.// Рос. Журн. гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии.- М., 1997.- №5.- С.181-182.

Бычков C.А., Хворостов Е.Д., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Симультанные операции при лапароскопической холецистэктомии // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. “Эндоскопическая хирургия”. - СПб, 1996.- C.27-28.

Хворостов Е.Д., Бычков С. А., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Гринев Р.H.,Щербаков Н.Л. Опыт 1000 лапароскопических холецистэктомий. // Актуальные проблемы хирургии.- Ростов-на-Дону, 1998.- С. 84.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Шеремет А.И. Состояние легочной вентиляции после лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите // Эндоскопическая хирургия.- М., 1998.- №1.- С.58-59.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Захарченко Ю.Б., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Безгазовая лапароскопическая холецистэктомия // Новi технологiї в хiрургiї.- Ужгород, 1997.- C-83-84.

Шеремет А.И. Ошибки и осложнения в лечении желчнокаменной болезни // Материалы респ. научно-практической конф. диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков.- Киев, 1996.- С.115-116.

Khvorostov E.D., Sheremet A.I. The cryoeffect at Laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. //World Congress of Cryobiology.- Marseille, France, 1999.- Р.137.

Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Шеремет А.И., Гринев Р.Н. Лапароскопическая холецистэктомия. // Метод. рекомендации для врачей и студентов.- Харьков, 1996.- 15с.

Размещено на Allbest.ru