Рання діагностика плацентарної недостатності у вагітних жінок групи високого ризику та її клінічне значення

Виявлені основні ультразвукові критерії плацентарної недостатності в ранні терміни гестації, визначені біохімічні, морфологічні, цитогенетичні, імунологічні зміни в плаценті у обстежуваного контингенту жінок. Вивчено взаємозв'язок між вродженими вадами розвитку плаценти і плода, а також наслідки вагітності у пацієнток групи високого ризику на фоні плацентарної недостатності.

Проведено аналіз отриманих даних, інтерпретацію результатів дослідження, обгрунтовано теоретичні висновки та запропоновано практичні рекомендації.

Апробація роботи: Матеріали дисертації представлені на VI Всесвітньому конгресі з ультразвукової діагностики в акушерстві та гінекології (Ротердам, Нідерланди, 1996), VII Всесвітньому Конгресі з ультразвукової діагностики в акушерстві і гінекології (Вашингтон, США, 1997), XIII Міжнародному Конгресі “ Плід як пацієнт” (Базель, Швейцарія, 1997), Першому Українському Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999), IV Українсько-Баварському симпозіумі (Одеса, 1999), науково-практичній конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні” (Київ, 1999), X з'їзді педіатрів України (Київ, 1999), III Конгресі Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології (Харків, 2000), науково-практичній конференції “Комплексна пренатальна діагностика вродженої і спадкової патології” (Київ,2001), Першому Національному Конгресі з біоетики (Київ,2002), III з'їзді медичних генетиків України (Львів,2002), науковій конференції “ Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль,2002),

А- амніон

ВВР - вроджені вади розвитку

ДО- децидуальна оболонка

ЖМ- жовтяничний мішок

М - міометрій

МВП - міжворсинковий простір

ПН- плацентарна недостатність

ПЯ- плідне яйце

УЗД- ультразвукое дослідження

ФНП- фактор некрозу пухлин

Х - хоріон

ЦМВ - цитомегаловірус

ШМ - шийка матки

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження: Для вирішення поставлених задач проведене комплексне клініко-лабораторне обстеження 1511 пацієнток групи високого ризику у терміні від 4 до 40 тижнів вагітності. Усі обстежені були розподілені на групи: 508 жінок з невиношуванням вагітності, 462 вагітні з підозрою на утробне інфікування та 541 вагітна жінка старше 35 років. Групу контролю склали 400 жінок з нормальним перебігом вагітності. З метою раннього виявлення ПН використовувалися неінвазивні та інвазивні методи пренатальноі діагностики.

Всім жінкам групи високого ризику у терміні вагітності від 4 до 40 тижнів проводилось ультразвукове сканування в реальному масштабі часу за допомогою ультразвукового апарату “Алока-ССД-630” (Японія). Доплерографічне дослідження проводили за допомогою ультразвукового апарату “Алока- 2000” (Японія) із дотриманням мір безпеки (у наших дослідженнях тепловий та механічний індекси не перевищували 0,7 та 1,2 відповідно).

Використовувався протокол обстеження, розроблений у відділенні медицини плода Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, який містив вимірювання основних параметрів плода та ретельне дослідження його внутрішніх органів, дрібних частин та кінцівок. Структуру плацентарної тканини оцінювали за розробленими нами ультразвуковими критеріями. Особливого значення надавали ехографії в першому триместрі вагітності (дослідження плідного яйця, жовтяничного мішка, ембріона, амніона, хоріона, шийки матки).

Реєстрацію даних, отриманих під час ехографії, проводили за допомогою автоматизованої медичної інформаційної системи ”УніМед -5”.

Інвазивні дослідження виконували в малій операційній, в умовах асептики під ультразвуковим контролем. Амніоцентез виконувався трансабдомінально пункційною голкою 20-22 G з мандреном у терміні вагітності 16 - 26 тижнів. Відтягували, в середньому, 20-30 мл амніотичної рідини. Біопсію плаценти у І-ІІ триместрах вагітності виконували трансабдомінально пункційною голкою 18-20 G з мандреном за бімануальною методикою I. Ю. Гордієнко. Отримували біоптат масою 15- 50 мг. Пункцію пуповини проводили з 18 тижнів вагітності трансабдомінально голкою 20 G з мандреном з урахуванням локалізаціі плаценти. Кількість отриманоі крові 1- 1,5 мл.

Цитогенетичні дослідження біоптатів хоріона та плаценти з метою визначення каріотипу плода виконували за методом В. С. Баранова та співав.(1990) та модифікованим методом E. Floriе, et.al. (1989).

Для морфологічного дослідження біоптати тканини хоріону та плаценти після аспіраціі вміщували у середовище Ігла та префіксували у 2, 5% розчині глютеральдегіду з наступною фіксацією у 2 % розчині осмієвоі кислоти. Після зневодження у спирті матеріал заливали в епоксидні смоли. На ультрамікротомі “ULTRACUT” готували напівтонкі та ультратонкі зрізи, котрі забарвлювали піроніном і толуідиновим синім. Серійні ультратонкі зрізи контрастували азотнокислим свинцем та уранілацетатом, оцінювали за допомогою електронного мікроскопу “EMMA- 4”. Інформативним вважали біоптат, який вміщував 20 ворсин.

Гістереометричний аналіз проводили за допомогою відеоаналізатора “Інтеграл-2 МТ”. Подальшу статистичну обробку матеріалу виконували згідно з керівництвом з біоморфометрії.

Для дослідження стану плацентарного бар'єра на напівтонких зрізах були вивчені наступні його морфометричні параметри, які характеризують ступінь розвитку і диференціювання війкуватого хоріону: площа ворсин, площа строми ворсин, площа фетальних судин, судинний коефіцієнт - відношення площі судин до площі ворсин, виражений у відсотках.

Фактор некрозу пухлин (ФНП) та розчинні форми р55 та р75 ФНП рецепторів (рр55 та рр75) як ознаку міжклітинної взаємодії у разі вроджених вад розвитку ( ВВР) плода та плаценти в амніотичній рідині вагітних жінок визначали за допомогою імуноферментного аналізу. Моноклональні антитіла до ФНП F74, 1A6, E64 отримані в лабораторії імунології Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України за допомогою гібридомної технології.

Активність лужної фосфатази в сироватці крові та амніотичній рідині визначали на біохімічному аналізаторі “Cobas Mira” фірми “Roche” (Австрія) кінетичним методом за рекомендацією Міжнародної федерації клінічної хімії (IFCC).

Статистичну обробку матеріалу проводили методами варіаційного, дискримінантного і графічного аналізу з використанням критеріїв Ст'юдента і Фішера, стандартних і спеціальних комп'ютерних програм.

Результати особистих досліджень та їх обговорення: Проведений клініко-статистичний аналіз наслідків вагітностей та пологів у жінок групи високого ризику показав, що значно частіше, ніж у здорових відмічалося відхилення від фізіологічного перебігу. Вагітність супроводжувалася загрозою переривання в першому та другому триместрах у 32, 8% жінок, що склало майже третину обстежених, а кожна п'ята вагітна (18,6%) мала ознаки гіпоксії плода, у 14,1% відмічалися ранні та пізні самовільні викидні (р<0,05).

У більшості роділь групи високого ризику спостерігався ускладнений перебіг пологів: несвоєчасне відходження навколоплідних вод (43,2% у жінок із загрозою утробного інфікування; 31,6% - у вагітних із невиношуванням. 18,5% - у жінок старше 35 років проти 7,2% в групі контролю, р< 0,05), слабкість пологової діяльності (46,8% - у жінок старше 35 років; 37,3% - у вагітних із зігрозою утробного інфікування та 27,6% - у жінок із невиношуванням вагітності. В контрольній групі ця патологія була відсутня (р< 0,05).

Висока частота ускладнень вагітності обумовила і більшу частоту оперативних втручань під час пологів. Кесарський розтин було зроблено 42,5% жінок старше 35 років, що достовірно більше показників інших груп обстежених вагітних (23,8% - при невиношуванні та 14,4% у вагітних із загрозою утробного інфікування) та пацієнток групи контролю - 4,2%; р < 0,05).

Розсічення промежини, ручне виділення та видалення плаценти, так само, як і ручна та інструментальна ревізія стінок порожнини матки (відповідно 57,7%; 24,1%; 22,8% та 15,4%) достовірно частіше спостерігалися в групі жінок старше 35 років (р < 0,05).

Значна частота ускладнень вагітності і пологів призвела до порушення стану новонароджених. Гіпотрофія новонароджених у жінок групи високого ризику була вищою майже в вісім раз ( відповідно 17,8%, та 2,5% в групі контролю, p<0,05. Серед дітей від матерів із групи високого ризику більшість (73,6%) народилися із гіпотрофією I ступеня, II ступінь було зареєстровано у 23,2%, III - у 3,2%. Асиметрична гіпотрофія зустрічалася значно частіше, ніж симетрична ( 72,5% проти 27,5%). В групі контролю доношених немовлят з гіпотрофією не відмічено.

Одержані дані дозволяють говорити про значне порушення адаптації таких дітей в постнатальному періоді. Відновили свою масу тіла до виписки лише 76,8% новонароджених від жінок групи високого ризику проти 89,7% в групі контролю.

Частота реалізації герпетичної та цитомегаловірусної інфекцій у немовлят із групи жінок з підозрою на утробне інфікування становила відповідно 3,4% та 9,8%. Діагноз маніфестних форм вірусної інфекції реєструвався у них після виявлення специфічних протигерпетичних та протицитомегаловірусних антитіл (IgM). У 4,5% дітей були виявлені високі титри IgG до ВПГ та ЦМВ (1:800 - 1:1600).

Численні ускладнення вагітності та пологів негативно вплинули на клінічний перебіг післяпологового періоду, ускладнення якого було відмічено у 39,4% пацієнток групи високого ризику. Найпоширенішими ускладненнями післяпологового періоду в основній групі порівняно із контрольною були: транзиторна гарячка (відповідно 14,2% та 7,3%, р<0,05), субінволюція матки (відповідно 9,6% та 3.2%, р<0,05), лохіометра (відповідно 12,4% та 4,0%, р<0,05) та ендометрит (відповідно 3,2% та 0,6%, р<0,05).

Визнаючи провідну роль патології плаценти у виникненні ранніх ускладнень вагітності, ми проаналізували частоту ПН за даними ехографічних та патоморфологічних досліджень, проведених в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України з 1991 до 2000 року.

Було з'ясовано, що в структурі ПН у вагітних жінок групи високого ризику хронічна ПН становила 76,8%, у той час, як гостра ПН мала місце у 23,2%. Незважаючи на значно більшу кількість випадків хронічної ПН, підвищення частоти загальної ПН у жінок групи високого ризику відбувалося переважно за рахунок гострої ПН, яка до 1999 року досягла значення 33,7 %, що достовірно більше показника 1991 року (18,6%). У той же час частота хронічної ПН практично не змінювалася, та навіть мала деяку тенденцію до зниження: з 81,4% до 66,3% (p<0,05).

Вивчаючи причини антенатальної загибелі плодів та мертвонародження у жінок групи високого ризику, ми прийшли до висновку, що найбільший відсоток (відповідно 65,9% та 60,7%) склали плацентарні причини, які практично в два рази перевищили суму плодових і материнських причин.

Отримані результати визначили необхідність удосконалення ультразвукових критеріїв ПН з ранніх термінів гестації.

Найбільш небезпечна патологія екстраембріональних структур, плаценти і пуповини та її наслідки у вагітних жінок групи високого ризику представлена в таблиці 1.

Під час ехографічного дослідження екстраембріональних утворень було з'ясовано, що основними ознаками патологічного перебігу вагітності в першому триместрі у жінок групи високого ризику були аномалія хоріона (Х), плідного яйця (ПЯ) та жовтяничного мішка (ЖМ) -відповідно 33,2%, 29,6% та 27,7% випадків проти 6,3% , 3,8% та 3,8% у пацієнток з групи контролю (р< 0,05).

Стійкий гіпертонус міометрія (М), аномалії децидуальної оболонки (ДО) та скорочення довжини шийки матки (ШМ) діагностувалися значно рідше (14, 6%, 7,2% та 5,5% випадків відповідно - р<0,05).

За порівнянням груп обстежуваних найбільш прогностично небезпечною в першому триместрі виявилася група жінок з невиношуванням вагітності (р<0,05).

Отримані результати дозволяють зробити висновок, що патологічні зміни екстраембріональних структур у першому триместрі вагітності, які діагностуються під час ехографії, є найбільш ранніми провісниками майбутньої дисфункції плаценти та ускладнень вагітності, особливо у жінок групи високого ризику.

Частота ультразвукових ознак патологічного перебігу вагітності в цій групі склала 68, 7%, що в два рази більше, ніж у пацієнток із загрозою утробного інфікування та у вагітних жінок старших 35 років (p< 0,05).

Наші дані свідчать, що функціональний стан плаценти залежить від глибини її структурних порушень.

Аналіз деструктивних змін показав, що розширення порожнин міжворсинкового простору (МВП) спостерігалося практично у кожної другої жінки з групи високого ризику (60,1%).

За ультразвукового дослідження в динаміці вагітності порожнини МВП змінювали свою форму, зменшувалися в розмірах, або зникали, тобто не порушували функцію плаценти. Вищезазначене дозволило нам не відносити ці структурні аномалії до ехографічних ознак ПН, яка потребує медикаментозного лікування.

Глибокі структурні зміни (тромби, інфаркти, пухлини) були причиною порушення функції плаценти в місцях їх локалізації, що дало нам змогу розцінювати їх, як доклінічні прояви хронічної ПН.

Серед пухлин плаценти звернула на себе увагу велика кількість виявлених гемангіом у жінок з досліджуваних груп (10,0%), що в 10 раз більше числа діагностованих тератом (р<0,05).

Доплерографічне дослідження плодово - плацентарного кровотоку жінок групи високого ризику з наявністю глибоких структурних порушень в плаценті (тромби, інфаркти та гемангіоми великих розмірів) дало змогу діагностувати критичні стани плода шляхом виявлення патологічних кривих швидкостей кровотока. Відсутність діастолічного компонента кровотоку та реверсний кровоток в артерії пуповини плода свідчили про некомпенсовану форму фетоплацентарної недостатності, що вимагало термінової зміни тактики ведення вагітності.

У деяких випадках причиною патологічного перебігу вагітності або загибелі плода є аномалії фето-плацентарного комплексу, які трапляються досить рідко і тому їх дослідженню не приділяли належної уваги. Прикладом цього можуть бути аномальні конфігурації плаценти (оточена валиком, поясна, дводолева, вікончаста), які добре діагностуються під час ехографії.

Проаналізувавши частоту аномальних конфігурацій плаценти в обстежених пацієнток, ми дійшли висновку, що найчастіше ці зміни зустрічалися у групі жінок з підозрою на утробне інфікування та у жінок з невиношуванням вагітності (відповідно 12,5 % та 8,4 %). Дещо нижчими були показники у пацієнток старших 35 років (5,9 % випадків, р<0,05).

Найбільш небезпечною щодо ускладнень вагітності виявилась дводолева, найменшу негативну дію справляла вікончаста плацента.

Особливе місце серед складових частин фетоплацентарного комплексу займає пуповина. Дослідження останніх років свідчать, що поряд з основною роллю провідника крові від плаценти до плода та у зворотньому напрямку, вона сприяє серцевій діяльності плода, виробляє простогландини, тощо.

На жаль, під час дослідження системи мати - плацента - плід стану пуповини не приділяється достатня увага, хоча ми вважаємо, що патологія пуповини нерідко є причиною порушення розвитку плода.

Ретельний ехографічний аналіз показав, що серед патологічних змін пуповини у жінок обстежуваних груп найчастіше спостерігалось її аномальне прикріплення, яке мало місце у 76 ( 18,8 %) випадках: з них крайове - у 52 (12.7 %), оболонкове - у 24 (6,1 %).

Пухлини пуповини (кісти, гемангіоми, тератоми) діагностувалися у 15 (3,6%) вагітних групи високого ризику.

Аномалії судин були виявлені у 6 (2, 0 %) випадках у разі загрози утробного інфікування, у 5 (2, 5 %) жінок старших 35 років та у 4 (1, 5 %) - за невиношування вагітності та були найбільш прогностично небезпечною ознакою, що супроводжувала патологію плода (гіпотрофію - в 31,6%; ВВР - в 15,8%; хромосомні аномалії - в 10,5%).

Сьогодні пренатальна діагностика такої тяжкої патології, як тромбоз пуповинної вени є раритетною - в світовій літературі описані поодинокі випадки її ехографічної діагностики у вигляді випадкових знахідок. У наших спостереженнях у 3 (0,2 %) вагітних (відповідно по одній з кожної групи) був діагностований тромбоз пуповинної вени. У всіх плодів були ознаки затримки розвитку та гіпоксії, два з них загинули антенатально.

Аналіз результатів цитогенетичних досліджень біоптатів хоріона і плаценти показав, що найбільш часто хромосомна патологія плода була виявлена у вагітних з підозрою на утробне інфікування (9,9%) та у жінок старших 35 років - 4,0%. Найнижчий відсоток (3,4%) спостерігався у групі пацієнток з невиношуванням вагітності.

Щодо структури хромосомної патології, то найчастіше діагностувалися: синдром Дауна - у 23, 2 %, синдром Едвардса - у 20,7 %, синдром Тернера - у 14,5 %.

Для кращого розуміння патофізіології вродженої патології фето- плацентарного комплексу, підтвердження отриманих нами результатів ультразвукового обстеження, а також визначення майбутніх наслідків вагітності, ми провели морфологічне дослідження біоптатів хоріону та плаценти.

Вся різноманітність процесів обміну, які проходять між плодом та материнським організмом, здійснюється ворсинками хоріона - морфологічним субстратом плацентарного бар'єру. Дані морфологічного, електронномікроскопічного та морфометричного дослідження війкуватого хоріона першого та другого триместрів вагітності жінок 35 - 45 років порівняно з жінками молодшого віку довели, що зміни виявляються майже у всіх структурах плацентарного бар'єру як на клітинному, так і на субклітінному рівнях.

У плацентарному бар'єрі жінок віком 35 - 40 років першого та другого триместрів вагітності мало місце порушення процесів васкуляризації хоріона. У жінок віком 41 - 45 років у плацентарному бар'єрі поряд з цим спостерігалися дистрофічні зміни в синцитіотрофобласті. Гістостереометрична характеристика структур плацентарного бар'єру другого триместру вагітності щляхом дослідження біоптатів плаценти у жінок старше 35 років показала, що товщина епітелію склала 14,35±0,22 проти 17,41±0,31 у пацієнток з групи контролю , p<0,001. Показники, що характеризують стан фетального русла, також були знижені у порівнянні з контрольною групою: судинний коефіцієнт - відповідно 3,91±0,06 та 4,71±0.09, p<0,001; площа судин - 598,2±10,4 та 681,5±12,5, p<0,001.

На тлі виявлених змін у обстежуваних пацієнток відмічено розвиток компенсаційно - пристосовних процесів у вигляді більш раннього дозрівання війкуватого хоріона, підвищення активності ендотеліоцитів фетальних судин.

Для діагностики морфологічних ознак ПН за невиношування вагітності досліджували абортний матеріал першого триместру вагітності. Аналіз результатів продемонстрував затримку визрівання ворсинчастого хоріона, порушення фетальної васкуляризації та дистрофічні зміни в синцитіотрофобласті, що є ознаками первинної ПН (таблиця 2).

Особливо несприятливими є дані патгістологічного дослідження біоптатів плаценти у разі утробних інфекцій, за якого виявлено некротичні зміни в синцитіотрофобласті, наявність вогнищ запальної інфільтрації в децидуальній оболонці, глибокі зміни в стінках маткових судин, що свідчать про велику роль інфекційного фактора у виникненні ранніх структурних змін у плаценті, зниженні її захисних властивостей з розвитком хронічної ПН, що, в свою чергу, сприяє інфікуванню плода з наступними ускладненнями його розвитку.

У більшості випадків плацентарний бар'єр виявляється неспроможним, особливо за первинного інфікування жінки в ранні терміни вагітності.

У разі ВВР плода порушення гістогенезу ворсинчастого хоріона починалось у ранні терміни вагітності (у першому триместрі) тривало в динаміці вагітності, зачіпало усі компоненти плацентарного бар'єра і у другому триместрі проявлялись дисхронозом процесів росту, розвитку та достигання ворсинчастого хоріона.

Проведені дослідження показали, що у хоріоні обстежених жінок групи високого ризику в першому та другому триместрах вагітності має місце порушення росту та диференціювання ворсинчастого хоріона і розвиток на цьому фоні дистрофічних процесів. Ці порушення виявлялися більше у другому триместрі вагітності і вели до дисхронозу розвитку хоріона. Компенсаційно - пристосувальні реакції з боку судинного русла та синцитію швидко виснажувалися. Це призводило до передчасної дистрофії компонентів ворсинчастого хоріона, порушення трофіки плода.

Розкриттю механізмів розвитку ВВР плода і плаценти сприяло також вивчення міжклітинної взаємодії, що забезпечує підтримку постійної структури органів і тканин. Найважливішими з біологічно активних молекул, які беруть участь у регулюванні згаданого процесу, є цитокіни, які дозволяють клітинам вести обмін інформацією.

Аналіз результатів дослідження ФНП та розчинних рецепторів до нього в амніотичній рідині довів, що домінуючим виявився перший тип рецепторів р55, тоді, як в сироватці крові переважав другий тип рецепторів р75. Оскільки експресія р55 властива більшості клітин організма, а р75 виявляються переважно на клітинах гемопоетичної системи, можна припустити, що під час росту та диференціації різноманітних тканин плода відбувається підсилена експресія та продукція саме першого типу рецепторів р55, в той час, як в дорослому організмі активно диференціюються тільки клітини системи гемопоезу.

Концентрація р55 та р75 в амніотичній рідині (АР) жінок з ВВР плода і плаценти достовірно не відрізнялась від показників контрольної групи, проте рівень ФНП в амніотичній рідині вагітних, що обстежувалися, був достовірно нижчим (р<0, 05).

Значне зниження концентрації ФНП (11, 08+2, 8 нг/мл) в амніотичній рідині мало місце за наявності тяжких ВВР, несумісних з життям, які супроводжувались глибокими структурними змінами в плаценті. Одночасно концентрація ФНП в АР за ВВР без значних структурних змін органу, що підлягають постнатальній корекції, не відрізнялась від контролю (24,89+12,41 нг/м).

Наші дослідження показали, що вміст ФНП в АР є показником активності нормального формування тканин і органів в процесі ембріогенезу, а його зниження може бути додатковим маркером наявності грубих аномалій розвитку плода. Виявлення змін концентрації цитокіну ФНП та розчинних рецепторів до нього, в поєднанні з іншими патологічними ознаками, може бути прогностичним фактором патології імунної системи та критерієм порушення нормального розвитку плода і плаценти.

Одним з найбільш інформативних біохімічних методів діагностики хронічної ПН є визначення активності лужної фосфатази.

Результати власних досліджень свідчать, що як підвищення, так і зниження активності лужної фосфатази в амніотичній рідині є прогностично несприятливою ознакою і вказує на різний ступінь тяжкості порушення стану плода: підвищення слід розцінювати як середній ризик, що може вказувати на активізацію компенсаторо-пристосувальних механізмів фето-плацентарного комплексу, зниження - як високий ступінь ризику, пов'язаний із виснаженням функціональних резервів.

Аналіз перебігу та ускладнень вагітності у жінок групи високого ризику з ознаками ПН довів, що найчастіше ускладнення першого триместру вагітності спостерігалися за аномального розвитку плідного яйця, хоріона і жовтяничного мішка.

Набільш прогностично небезпечною в першому триместрі серед обстежених жінок виявилася група жінок з невиношуванням вагітності, в якій репродуктивні втрати склали 73,6% випадків. Щодо групи вагітних з підозрою на утробне інфікування і групи жінок старше 35 років, кількість самовільних викиднів у них була практично однаковою - відповідно 18,5% і 18,7%, що достовірно менше в порівнянні з попередньою группою (p<0,05).

Ведення вагітності при наявності первинної ПН є дуже складним завданням, позитивний результат залежить від ефективного обстеження жінки. Тому ми запропонували алгоритм обстеження і тактики ведення вагітності для жінок груп високого ризику в першому триместрі.

При ультразвуковому скануванні в першому триместрі вагітності оцінка анатомії плода недостатньо достовірна. Більшість ВВР, за виключенням дуже грубих (аненцефалія, екзенцефалія, фокомелія) на цьому етапі або зовсім недоступні діагностиці, або потребують ретельного підтвердження в більш пізні терміни вагітності. Тому такого великого значення ми надавали дослідженню екстраембріональних структур.

Отримані дані дозволяють нам зробити висновок про те, що при первинній ПН в першому триместрі вагітності у фетоплацентарному комплексі жінок групи високого ризику мають місце глибокі зміни, результатом яких є значний відсоток самовільних викиднів та завмерлої вагітності, що трапились, незважаючи на проведене лікування.

При виявленні аномалій амніону, децидуальної оболонки, гіпертонусу міометрія та скорочення довжини шийки матки пацієнтки групи високого ризику госпіталізувалися у стаціонар, де їм проводилось лікування загрози переривання вагітності, котре виявилося ефективним у більш ніж у 93% випадків.

В подальшому вагітність у цих жінок протікала без ускладнень і закінчилась самостійними пологами. В той же час, при патологічних змінах у комплексі: плідне яйце, хоріон та жовтяничний мішок лікування було неефективним у 27,8% обстежених жінок. Вагітність у них закінчилась самовільними викиднями.

Ми вважаємо, що у зв'язку з високим ризиком народження дітей з ВВР та спадковими захворюваннями, особливо при наявності таких патологічних ознак, як патологія плідного яйця, деструктивні зміни у хоріоні, відсутність ЖМ або його зміни, терапія, спрямована на збереження вагітності в більшості випадків є малоефективною і тому, не завжди доцільною.

Крім того всім жінкам із вищезазначеним комплексом патологічних ознак ми рекомендуємо проведення інвазивних досліджень із визначенням каріотипу плода для вирішення питання про подальшу пролонгацію вагітності.

Наші дослідження показали, що алгоритм обстеження вагітних жінок групи високого ризику в першому триместрі повинен включати ретельне ехографічне дослідження всіх екстраембріональних структур, своєчасне медикаментозне лікування первинної ПН та інвазивні дослідження при наявності комплексу патологічних ознак, що включають аномалії плідного яйця, хоріону та жовтяничного мішка на фоні кровомазання для вирішення питання про подальший перебіг вагітності.

В реальних умовах практичного акушерства при відсутності добре організованого обстеження жінок групи високого ризику, ми бачимо своє завдання у предоставлені пацієнткам докладної інформації про можливості пренатальної діагностики, існуючих методах дослідження, а також про загальний ризик втрати вагітності в ранні терміни через ускладнення в системі мати - плацента - плід.

Серед структурних змін плаценти, діагностованих під час ультразвукового дослідження в другому триместрі у жінок групи високого ризику, справжні інфаркти, гемангіоми і множинні тромби найчастіше супроводжували ускладнений перебіг вагітності: утробну гіпотрофію плода відповідно у 54,2 %, 24,2 % та 34,6 % випадків, антенатальну загибель плода у 1,4%, 5,8% і 5,8% випадків.

Пізні самовільні викидні і передчасні пологи у 33,9% супроводжувалися наявністю великих або множинних субхоріальних гематом.

Окремо слід відмітити таку тяжку патологію плаценти, як неповний пухирцевий замет. З 23 випадків, діагностованих нами у пацієнток з обстежених груп, тільки одна вагітність закінчилася фізіологічними пологами.

В результаті хронічної ПН, що розвилася в другому триместрі вагітності на фоні глибоких структурних змін плаценти, найбільша кількість укладнень спостерігалась у жінок з підозрою на утробне інфікування (50,4% проти 35,9% у жінок з невиношуванням вагітності та 21,1%- у жінок старше 35 років). Звертає на себе увагу велика кількість випадків гіпотрофії плода, особливо в групі жінок з підозрою на утробне інфікування та у разі невиношування вагітності (відповідно 25, 5% і 17, 7%). В групі контролю ускладнення другого триместру вагітності було відмічено у 5,9%, p<0,05.

Найменше вивчений сьогодні взаємозв'язок гемангіом плаценти зі станом плода, тому саме це питання стало предметом нашого поглибленого дослідження. У результаті проведеного аналізу з'ясовано, що найбільше значення для виникнення ускладнень вагітності мали розміри гемангіом.

Отримані результати свідчать, що у обстежених вагітних з наявністю гемангіом плаценти діаметром > 7см - 8см, утробна гіпотрофія плода виявлялася майже в п'ять разів, передчасні пологи і багатоводдя - в два рази, маловоддя - в 15 разів частіше порівняно з жінками, у яких розмір гемангіом був < 7см- 8см в діаметрі. Антенатальна загибель плода і пізні самовільні викидні у цих вагітних місце у 52, 4% випадків, в той час, як у жінок з меншими гемангіомами плаценти ця патологія була відсутня (p<0,05).

Слід підкреслити, що в умовах ПН формування патологічного процесу проходить шляхом розвитку компенсаторно-пристосувальних реакцій. Кожна з ланок системи мати-плацента-плід має свої особливості. Їх можливості залежать від довготривалості дії пошкоджувального фактору та тяжкості ураження системи в цілому.

Своєчасна діагностика асиметричної форми гіпотрофії та рано розпочате адекватне лікування сприяє розвитку пристосувальних механізмів у відповідь на гіпоксію. Вони, як відомо, полягають в такому перерозподілі кровообігу плода, що дозволяє зберегти необхідну для росту мозку оксигенацію.

Так, у 71,4 % випадках своєчасної діагностики та лікування асиметричної форми гіпотрофії I ступеня вдалося ліквідувати диспропорції утробного розвитку, що підтвердив проведений нами ультразуковий контроль у динаміці вагітності, у 30,4 % випадках гіпотрофії II ступеня ознакою ефективного лікування був перехід до I ступеня. Найбільш несприятливі результати отримані під час лікування гіпотрофії III ступеня: антенатальна загибель плода - у 73,3%, перехід в II ступінь - в 26,7 %.

Отримані дані дають нам підставу запропонувати алгоритм виявлення ПН та патології пуповини в II -III триместрах вагітності у жінок групи високого ризик

Основними аспектами розробленого нами алгоритму є ретельне ультразвукове дослідження плаценти та пуповини. Розширення порожнин МВП плаценти, виявлене в другому триместрі вагітності не потребує медикаментозного лікування.

В більшості випадків ці ознаки зникають на початку третього триместру, або не збільшуються в розмірах в динаміці вагітності. При УЗД в 32-34 тижні на фоні незначних розширень МВП не визначається відхилень у розвитку плода і вагітність, як правило, закінчується самостійними пологами.

Тромби, інфаркти, відкладання кальцію, фібрину завжди візуалізуються в плаценті в останні тижні вагітності.

Виявлені при УЗД в ранні терміни вагітності множинні тромби, великі інфаркти та гемангіоми плаценти більше 7-8-см в діаметрі завжди порушують кровообіг в місцях їх локалізації, що підтверджується доплерометричним дослідженням плодово - плацентарної гемодинаміки, а саме визначенням кровотоку в артерії пуповини.

Саме ці структурні зміни є ехографічними ознаками хронічної ПН, що потребує медикаментозної терапії. Тому клінічна інтерпретація вищезазначених утворень плаценти є дуже корисною для виявлення вагітних, яким необхідне поглиблене спеціальне дослідження з метою уточнення об'єму лікування та профілактики можливих ускладнень.

Прогресуюча гіпотрофія плода, яка супроводжується наявністю нульового та ретроградного кровотоку в пуповинній артерії, є показанням до дострокового пологорозрішення в залежності від акушерської ситуації. Саме при реєстрації нульового та, особливо, реверсного кровотоку можливо стверджувати, що у плода має місце виражена гіпоксія.

Слід зазначити, що тільки при умові ранньої діагностики гіпотрофії плода можливо розраховувати на позитивний ефект від лікувальних заходів. При нагляді за вагітними із гіпотрофією плода в процесі терапії в кожному конкретному випадку необхідне УЗД плаценти в динаміці вагітності. Розвиток компенсаторно - пристосувальних реакцій, або їх відсутність із одночасним наростанням деструктивних процесів відображається на ехоструктурі плаценти, а також на її розмірі. Тому, досить важливим в цій ситуації є визначення товщини плаценти.

Варте уваги те, що термін вагітності, в якому максимально часто клінічно проявляється виснаження компенсаторних механізмів у фетоплацентарному комплексі, співпадає з періодом максимального фізіологічного росту плаценти (28 - 32 тижні).

Напевно, не випадково саме після цього терміну розвивається відносна ПН і плацента потоншується, і саме до цього періоду відноситься максимальна частота формування гіпотрофії плода. Тому, запропоноване нами контрольне УЗД саме у ці терміни вагітності у жінок групи високого ризику є виправданим.

При ехографічному дослідженні пуповини основну увагу привертали аномалії її прикріплення, патологія судин та пухлини. Якщо при УЗД в динаміці вагітності (20, 24, 28, 32, 36 тижнів), на фоні зазначених аномалій не реєструвалось відхилень у розвитку плода, вагітність закінчувалась самостійними пологами. Але значно частіше на фоні патології пуповини розвивається гіпотрофія плода, особливо при агенезії пуповинної артерії, тромбозі пуповинної вени та гемангіомах.

В цих випадках, особливо при діагностиці гіпотрофії плода в ранні терміни (22 - 24 тижні), ми вважаємо за необхідне обов'язкове проведення інвазивних досліджень з метою виключення хромосомної патології у плода. У випадках гіпотрофії плода, що супроводжується хромосомною патологією, пацієнткам доцільно рекомендувати переривання вагітності за медико - генетичними показаннями до 27 тижнів. При нормальному каріотипі плода слід проводити комплексне лікування гіпотрофії та ПН.

Результати особистих досліджень свідчать, що при патології пуповини у плода з гіпотрофією швидко наростають ознаки гіпоксії, навіть незважаючи на курси лікування, тому, в більшості випадків (особливо при пухлинах, що стискають судини пуповини по мірі їх росту та тромбозі пуповинної вени) в прогностичному відношенні перебіг такої вагітності є дуже неблагоприємним, оскільки асоціюється з максимально високою частотою летальності в антенатальному та інтранатальному періодах. Тому доцільним є дострокове розродження цих вагітних після 32 тижнів в залежності від акушерської ситуації .

Дискутабельним залишається питання про акушерську тактику в терміні до 32 тижнів вагітності при гіпотрофії плода та наявності критичних показників плодово - плацентарного кровотоку. При достроковому розродженні слід враховувати і можливості конкретного неонатологічного відділення (наявність висококваліфікованого персоналу та необхідного технічного обладнання для виходжування недоношених дітей).

Запропонований нами алгоритм ранньої діагностики ПН та патології пуповини а також тактики ведення вагітності у жінок групи високого ризику буде сприяти зниженню рівня перинатальних ускладнень та полегшить лікарям роботу з цим тяжким контингентом пацієнток.

Допологова діагностика вродженої патології плода стала в наш час найважливішою частиною перинатальної медицини. Незважаючи на великі

успіхи, досягнуті у вирішенні цієї проблеми, частота ВВР не має тенденції до зменшення, а кількість причин, що сприяють їх виникненню, постійно збільшується.

ВВР плода були зареєстровані нами у 13, 8% випадках у жінок групи високого ризику. Найчастіше - у 32, 8% вагітних з підозрою на утробне інфікування, що достовірно більше, ніж у жінок старше 35 років та у жінок з невиношуванням вагітності (відповідно 6, 8% та 4, 2%, р<0,05). Найбільш часто зустрічались ВВР ЦНС та сечової системи у плода, а також множинні вроджені вади розвитку (МВВР).

У групі жінок з підозрою на утробне інфікування найчастіше спостерігався цитомегаловірус (ЦМВ) - 45,7% випадків, токсоплазмоз - 21,4%, герпес I типу - в 19,5%, герпес II типу в 11,8% та вірус краснухи - в 1,6% випадків. Первинне інфікування під час вагітності агентами TORCH - комплекса було виявлено у 28,4% жінок (серед них ЦМВ - у 15,2%).

Наведені результати роблять можливим виділення в акушерській практиці окремого симптомокомплексу “інфекція - ПН - ВВР плода”.

Якщо допологова діагностика ВВР плода проводиться більшою чи меншою мірою майже в усіх регіонах України, то ультразвуковому дослідженню плаценти надаються значно меншої уваги. Сьогодні практично немає праць, які б демонстрували взаємозв'язок ВВР плода і стану плаценти. Тому отримані нами дані відображають новий підхід до об'єктивної оцінки стану плода та плаценти за ВВР (таблиця 3).

Виявлені ВВР умовно можна поділити на дві групи: тяжкі (часто летальні) та ВВР середньої тяжкості. До першої групи належать більшість ВВР ЦНС, тяжкі ВВР серця та МВВР.

Аномалії сечової системи та шлунково- кишкового тракту суттєво не порушують утробного стану плода та можуть бути кореговані після народження дитини. Під час аналізу аномалій плаценти ми помітили, що найглибші структурні зрушення (множинні тромби, інфаркти, великі гемангіоми) мали місце у випадках тяжких ВВР плода, тоді, як за ВВР середньої тяжкості, ці зміни знаходились в межах розширення ділянок МВП. Більше 90% ВВР плода супроводжувались збільшенням товщини плаценти, що лікарі УЗД переважно розцінюють, як набряк.

У жінок групи високого ризику величезного значення набуває контроль за перебігом вагітності та розвитком плода.

Тому, використовуючи найсучасніші медичні технології, ми запропонували алгоритм ранньої діагностики ПН і тактики ведення вагітності, що містить ретельне ультразвукове дослідження всіх складових частин фето-плацентарного комплексу в першому і другому триместрах, за необхідності - використання всього спектру інвазивних методів дослідження з наступним цитогенетичним, морфологічним, імунологічним та біохімічним аналізом отриманого матеріалу.

Це дозволяє об'єктивізувати існуючі уявлення про виникнення багатьох патологічних станів екстраембріональних структур, плаценти і пуповини, оцінити стан плода і прогнозувати подальший його розвиток, а також своєчасно виробити тактику ведення вагітності, спрямовану на зниження акушерських та перинатальних ускладнень