перинатальний плацентарний інфекція

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нові підходи до наукової проблеми ранньої діагностики вродженої патології плода і плаценти шляхом удосконалення ранніх діагностичних критеріїв плацентарної недостатності. Вивчення взаємозв'язку вроджених вад розвитку плода і плаценти, розкриття важливих ланок патогенезу їх виникнення, а також впровадження в практику охорони здоров'я алгоритму ранньої діагностики плацентарної недостатності і тактики ведення вагітності у жінок групи високого ризику спрямовані на зниження акушерської патології і перинатальних втрат.

1. Клініко-статистичний аналіз виявив високу питому вагу ПН серед ускладнень вагітності у жінок групи високого ризику (34,6%) з тенденцією підвищення частоти гострої ПН (від 18,6% до 33,7%) з 1991 до 2000 року.

2. Серед причин антенатальної загибелі плода та мертвонародження у вагітних жінок групи високого ризику найчастішими були плацентарні (відповідно 65,9% і 60,7 %), що в 2 рази перевищує суму плодових і материнських причин.

3. Найбільш ранніми доклінічними ультразвуковими критеріями патологічного перебігу вагітності та первинної ПН у жінок групи високого ризику є аномалії плідного яйця (29,6%) та його складових частин: хоріона і жовтяничного мішка (відповідно 33,2 %, 27,7 %).

4. У разі первинної плацентарної недостатності в першому триместрі вагітності у фетоплацентарному комплексі жінок групи високого ризику виявлені глибокі зміни: невідповідність розмірів плідного яйця терміну вагітності, деструкція у хоріоні, відсутність жовтяничного мішка, результатом чого є значна кількість ( 73,6% випадків) репродуктивних втрат, оскільки терапія, спрямована на збереження вагітності, в більшості випадків є малоефективною.

5. Множинні тромби, інфаркти та гемангіоми порушували функцію плаценти в місцях їх локалізації та супроводжували ускладнений перебіг вагітності: гіпотрофію та антенатальну загибель плода, відповідно у 37,7% та 4,3% випадків, а розширення пророжнин міжворсинкового простору (що відмічалось у 60,9 % випадків) мали транзиторний характер, що не впливало на стан плода і не потребувало медикаментозного лікування в другому триместрі.

6. Дані морфологічного, електронномікроскопічного та морфометричного дослідження біоптатів плаценти першого та другого триместрів вагітності довели, що у разі невиношування мали місце ознаки первинної ПН, за утробних інфекцій частіше виникала хронічна ПН, у жінок старше 35 років зміни виявлялися майже у всіх структурах плацентарного бар'єру, як на клітинному, так і на субклітинному рівнях.

7. Підвищення активності лужної фосфатази в АР сприяє активізації компенсаторно-пристосувальних механізмів ФПК, а її зниження, разом зі зниженням концентрації цитокіну фактору некрозу пухлин та розчинних рецепторів до нього, вказує на виснаження функціональних резервів з подальшим тяжким порушенням розвитку плода та плаценти.

8. Комплексне обстеження жінок групи високого ризику показало, що ВВР плода були зареєстровані у 13, 8% випадків, найчастіше у вагітних з підозрою на утробне інфікування - 30,6% випадків, що достовірно більше, ніж у жінок старше 35 років та у жінок з невиношуванням вагітності (відповідно 6, 4% і 4, 2% ).

9. Аналіз ВВР плаценти довів, що найбільш глибокі структурні зрушення (множинні тромби, інфаркти, великі гемангіоми) мали місце у випадках тяжких ВВР плода, тоді, як за ВВР середньої тяжкості зміни перебували в межах розширення ділянок МВП.

10. Запропонований алгоритм ранньої діагностики ПН і тактики ведення вагітності у жінок групи високого ризику шляхом ретельного ультразвукового аналізу плаценти, пуповини та інших екстраембріональних структур, починаючи з першого триместру вагітності, а також морфологічного, імунологічного, біохімічного, цитогенетичного дослідження навколоплодного матеріалу дозволив своєчасно розпочати лікувально- профілактичні заходи, що сприяло зниженню частоти гіпотрофії плода на 11,6 %, а репродуктивних втрат на 6 ,7%.

Практичні рекомендації:

1. Жінок з невиношуванням вагітності, з підозрою на утробне інфікування а також вагітних старше 35 років слід відносити до групи високого ризику розвитку ПН.

2. Обов'язкове обстеження вагітних жінок групи високого ризику ПН має полягати в ультразвуковому дослідженні плода, плаценти та інших екстраембріональних структур в 10-14, 18-20, 24-26 та 32-34 тижні вагітності.

3. Під час ультразвукового обстеження в другому триместрі вагітності необхідно звертати увагу на конфігурацію плаценти та наявність структурних змін.

4. Жінкам з фетоплацентарною недостатністю, що супроводжується гіпотрофією плода на фоні невиношування вагітності, загрози утробного інфікування, а також пацієнткам старше 35 років рекомендовано пренатальне морфологічне та цитогенетичне дослідження біоптатів хоріону і плаценти, а також біохімічний та імунологічний аналіз амніотичної рідини для своєчасного вирішення питання про подальше ведення вагітності.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цитогенетичне дослідження хоріону та плаценти в пренатальній діагностиці патології плоду // Цитологія і генетіка. - 1992 .- т.26, N.4. С.22-26. ( співав. Гордієнко І.Ю., Нікітчина Т.В.; набір та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

2. Ультразвуковая диагностика гемангиом плаценты ,патологии пуповины и их связь с нарушением развития плода// Ультразвуковая перинатальная диагностика.- 1993.- N.2-3.- С.25-27 (соавт.: Гордиенко И.Ю., Луценко С.В., Арчакова Т.Н.; основна ідея, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку).

3. Эффективность преемственности пре- и постнатальных мероприятий в диагностике и лечении гидронефроза // Ультразвуковая перинатальная диагностика.-1994.-№.4-5.-С.8-11 (співав.:Гордиенко И.Ю., Петербургский В.Ф., Сеймивский Д.А., Тарапурова Е.Н., Кулик А.П.; ідея дослідження, набір матеріалу, аналіз отриманих даних).

4. Гормональна функція фето-плацентарного комплексу у хворих на цукровий діабет першого типу// Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1995.- №1.- С. 57-60. ( співав: Солонець М.І., Архіпова Н.А.; проведення аналізу отриманих даних, оформлення роботи).

5. Деякі особливості функціонального стану системи простогландинів у вагітних хворих на цукровий діабет // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1995.- №2. - С.58-63 (співав.: Солонець М.І., Архіпова Н.А.; аналіз отриманих результатів, підготовка до друку).

6. Рrenatal diagnosis of osteohondrodysplasiass in high risk pregnancy// Amer. J. Medic. Genet.- 1996.- V.63. Р.90-97 (співав.: Gordienko I.Yu., Grechanina E.Ya., Tarapurova E.N., Mikchailets L.Р; набір та аналіз матеріалу).

7. Аналіз ефективності цитогенетичної діагностики вродженої та спадкової патології плода// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997.- №5.- С.18-21 (співав.: Нікітчина Т.В, Гордієнко. І.Ю.; набір матеріалу, аналіз проведеної роботи).

8. Ультразвукова діагностика патології пуповини та її зв'язок зы станом плода// Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1997.- № 2- С. 65-66.

9. Пренатальна діагностика і постнатальна корекція природжених вад розвитку сечової системи// Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1997.- №. 4 С.24-27 (співав.: Гордієнко І.Ю., Петербургський В.Ф., Кулик О.П- основна ідея, статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

10. Пренатальна діагностика: сучасні можливості // Лікування та діагностика.-1998-№2.-С.42-45.

11. Инвазивные методы в пренатальной диагностике врождённой патологии у плода и фето- плацентарной недостаточности// Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 1998.- №3.- С. 62-64.

12. Ультразвукові та морфологічні ознаки фето - плацентарної недостатності при звичному невиношуванні вагітності// Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1998.- №5.-С.62-64 (співав.: Бурлака О.В., Задорожна Т.Д.; основна ідея, набір матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку).

13. Сучасний розвиток інструментальних методів дослідження плаценти в антенатальному періоді// Перинатологія та педіатрія.- 1999.-№2.-C.9-11.

14. Поведінка плода як відображення його самопочуття// Перинатологія та педіатрія.- 1999.- №3.-C. 53-56 (співав. Гордієнко І.Ю., Тарапурова О.М., Ткаченко Ж.С.; основна ідея, аналіз матеріалу, підготовка до друку).

15. Фактор некрозу пухлин та розчинні рецептори до нього в амніотичній рідині вагітних жінок при вроджених вадах розвитку плода і плаценти// Перинатологія та педіатрія.- 2000.- №3.- C. 11-13 (співав. Гайдай Г.Л., Чернишов В.П., Водяник М.П.; основна ідея, аналіз результатів).

16. Структурні зміни плацентарного бар'єра другого триместру вагітності при вроджених вадах розвитку центральної нервової системи плода// Перинатологія та педіатрія .- 2000 .- № 1 .- С. 6 - 8 ( співав. Задорожна Т.Д., Арчакова Т.М., Єщенко О.І.; набір та аналіз матеріау, оформлення роботи).

17. Аномальні конфігурації плаценти. Діагностика та наслідки для плода і вагітної // Перинатологія та педіатрія.- 2000.- №4.- C. 9-12.

18. Опыт дородовой диагностики врождённых пороков развития плода и плаценты у беременных женщин группы высокого риска// Здоровье женщины.- 2001.- №4(8).- С. 89-93 (соавт.: Задорожная Т.Д., Арчакова Т.Н.; основна ідея, статистична обробка даних, аналіз результатів, підготовка до друку).

19. Оценка ультразвуковых критериев патологии экстраэмбриональных структур у беременных женщин группы высокого риска// Репродуктивное здоровье женщины.- 2002.- №2 (11).- С. 147-151.

20. Ехографічна діагностика та систематизація структурних змін плаценти// Перинатологія та педіатрія.- 2002.- №4.- С. 7-11.

21. Патология пуповины у беременных женщин группы высокого риска: диагностика и влияние на развитие плода// Репродуктивное здоровье женщины.- 2003.- №1 (13).- С. 118-122.

22. Спосіб ранньої діагностики фетоплацентарної недостатності при вагітності, що розвивається// Патент на винахід А 61В 10/00, 21249 А,- від 04.11.1997 (співав.: Гордієнко І.Ю., Задорожна Т.Д., Дашкевич В.Є., Арчакова Т.М.; Сопко Н.І. - набір та аналіз матеріалу, оформлення патенту).

23. 23. Комплексна пренатальна діагностика вроджених вад розвитку у плода при невиношуванні вагітності // Невиношування вагітності. - Збірник наукових праць Асоціації акушерів - гінекологів України.- К., 1997.- С. 383 - 385.

24. Рання діагностика плацентарної недостатності та патологічного перебігу вагітності у жінок зі звичним невиношуванням // Невиношування вагітності. - Збірник наукових праць Асоціації акушерів - гінекологів України.- К., 1997.- С. 385 - 387 (співав. Тарапурова О.м., Бурлака О.В.; Сопко Н.І. - основна ідея, набір та аналіз матеріалу).

25. Морфологічне дослідження біоптатів хоріону та плаценти у вагітних з різних регіонів України// Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології .- Кривий Ріг, 1996. - С.34.

26. Нові підходи до оцінки стану плода і плаценти у вагітних групи високого ризику// Тези доповідей Х з'їзду акушерів-гінекологів України.- Одеса, 1996. - С.103-104.

27. Використання інвазивних методів при утробному інфікуванні// Перший Конгрес Української Асоціації специалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології. Тез. доп.: Харків, 1997. - С. 29 (співав.: Тарапурова О. М., Гордієнко І. Ю., Гайдай Г .Л.; Сопко Н.І. - набір матеріалу, статистична обробка та аналіз даних).

28. Взаємозв'язок екологічного забруднення зовнішнього середовіща з утробним інфікуванням плоду// Українські медичні вісті,- Київ,1998, - Т.2. N.1-2. - С.248 - 249 (cпівав.: Тарапурова О.М. Солонець М.І.;- Сопко Н.І. - основна ідея, підготовка до друку).

29. Патохимия амниотической жидкости у беременных с врожденными пороками развития плода// Перший Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тез. доп. - Київ, 1 - 4 червня 1999. - С. 65 (соавт. Гайдай Г .Л, Гордиенко И .Ю., Тарапурова Е. Н.; Сопко Н.І. - набір та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

30. Роль біохімічних досліджень амніотичної рідини вагітних у підтвердженні синдрому затримки розвитку плода// ІІ Конгрес Української асоціації спеціалістів УЗД в перінатологі, генетиці та гінекології “Плід як частина родини”.-Тези доповідей.- Харків.-24-26 травня 2000. - C. 142- 143 (співав.: Гайдай Г.Л., Гордієнко І.Ю. - Сопко Н.І. - проведення аналізу, підготовка до друку).

31. Взаємозв'язок ВВР плода і плаценти у вагітних жінок групи високого ризику// ІІІ з”їзд медичних генетиків України.-Тези доповідей.-Львів.-2-4 жовтня 2002.- С.25.

32. Problems in prenatal diagnosis of osteohondrodysplasiass// Ultrasound in Obstetrics and Gynekology: The Official Journal of International Society of Ultrasound in Obstet. and Gynekol.-1996.- P. 6. (співав.:Gordienko I.YU., Grechanina E.Ya., Tarapurova E.N.; Сопко Н.І.- проведення аналізу отриманих даних).

33. Ultrasound diagnosis of the placental hemingiomas// Abstr. Book of 7-th World Congress on Ultrasound in Obst. and Gynec.,-26-30 October,1997.,-Washington, USA.- P. 86-87 (співав.: Gordienko I.Yu., Tarapurova E.N., Burlaka E.L.; Сопко Н.І. - набір матеріалу, аналіз отриманих результатів).

34. Decreased levels of amniotic fluid tumor necrosis factor in embryos with lethal congenital malformations// Amer. Journ. of Reproductive Immunology.- 2001.-V.46.-N 1.- P. 95 (співав.: Vodyanic M.A., Chernyshov V.P., Grekova S.P., Gordienko I.Yu. - дисертант - набір матеріалу, оформлення роботи).

АНОТАЦІЯ

Сопко Н.І. Рання діагностика плацентарної недостатності у вагітних жінок групи високого ризику та її клінічне значення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01.- акушерство і гінекологія.- Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2003.

Робота присвячена проблемі нових підходів до ранньої діагностики плацентарної недостатності, обгрунтуванню важливих механізмів її патогенезу та дослідженню ускладнень вагітності у жінок групи високого ризику.

Визначені основні ультразвукові критерії патології складових частин фето-плацентарного комплексу в першому і другому триместі вагітності. Обгрунтовані деякі патомеханізми розвитку вроджених вад плода і плаценти та вивчений взаємозв'язок між ними у вагітних жінок групи високого ризику.

Запропонований алгоритм ранньої діагностики плацентарної недостатності в першому та другому триместрах і тактики ведення вагітності дозволив своєчасно розпочати лікування та знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень.

Ключові слова: вагітність, плацентарна недостатність, рання діагностика, клінічне значення, група високого ризику

АННОТАЦИЯ

Сопко Н.И. Ранняя диагностика плацентарной недостаточности у беременных женщин группы высокого риска и её клиническое значение.- Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.01.- акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2003.

В работе представлены теоретическое обобщение и разработка нового направления в оказании помощи беременным женщинам группы высокого риска путём усовершенствования и оптимизации комплекса ранней диагностики плацентарной недостаточности и выработки тактики ведения беременности. Такой подход способствует своевременному применению лечебно - профилактических мероприятий и снижению уровня акушерских и перинатальных осложнений.

Проведенный пренатальный анализ с последующей патолого- анатомической верификацией показал ведущую роль плацентарной недостаточности среди причин антенатальной гибели плода и мертворождения, а также продемонстрировал тенденцию к повышению частоты острой плацентарной недостаточности с 1991 до 2000 года.

Эхографическое обследование беременных женщин группы высокого риска выявило, что наиболее ранними доклиническими критериями первичной ПН были аномалии развития экстраэмбриональных структур (хориона, плодного яйца и желточного мешка). Результатом патологического формирования фето-плацентарного комплекса в первом триместре беременности явилась высокая частота (73,6%) репродуктивных потерь.

Усовершенствованная методика ультразвукового обследования во втором триместре беременности показала, что нарушение функционального состояния плаценты в большой степени зависит от глубины и распространённости преждевременных структурных изменений в плацентарной ткани. Обосновано, что течение беременности и родов осложняют как некоторые аномальные формы плаценты, так и патология пуповины.

Результаты морфологических, морфометрических и электронномикроскопических исследований околоплодного материала с ранних сроков беременности у женщин группы высокого риска с ПН показали наличие изменений практически во всех структурах плацентарного барьера, как на клеточном, так и субклеточном уровне. Изучение межклеточного взаимодействия путём оценки концентрации цитокина фактора некроза опухоли и растворимых рецепторов к нему в амниотической жидкости явилось прогностическим критерием нарушения нормального развития плода и плаценты, так же, как изменение активности щелочной фосфатазы указывало на разную степень тяжести состояния плода при ПН.

Комплексное обследование женщин группы высокого риска показало, что наиболее часто ВПР плода диагностировались у пациенток с подозрением на внутриутробное инфицирование. Анализ патологии плаценты доказал, что наиболее глубокие структурные изменения (множественные тромбы, инфаркты, гемангиомы) отмечались в случаях тяжёлых ВПР плода.

На основании полученных результатов предложен азработана система ранней диагностики

алгоритм ранней диагностики ПН и тактики ведения беременности у женщин группы высокого риска, использование которого способствует снижению уровня акушерских и перинатальных осложнений.

SUMMARY

N.I. Sopko - Early diagnostics of placental insufficiency of pregnant women of high risk group and its clinical significance. - Manuscript.

Thesis for competition of Doctor's Degree by specialty 14.00.01 - Obstetrics and Gynecology.- Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2003.

In this thesis we showed theoretical summarizing and development of new direction in providing assistance for pregnant women of high risk group by improvement and optimization of early diagnostics of placental insufficiency complex and determination of tactics of pregnancy conducting. Such approach promotes fulfillment of medical -prophylactic measures and decreasing of risk of obstetric and perinatal complications.

The carried out prenatal analysis with following pathological -anatomical verification showed the main role of placental insufficiency among the causes of antenatal death of fetus and still-born and also demonstrated tendency of frequency increasing of severe placental insufficiency from 1991 till 2000.

Echographical examination of pregnant women of high risk group showed that the most earlier pre-clinical criteria of first placental insufficiency (PI) were abnormalities of development of extra-embryonic structures (chorion, fetal egg and yolk sac). The result of pathological formation of fetus- placental complex in the 1-st trimester of pregnancy was high frequency (73,6%) of reproductive failures.

The improved methods of ultrasound examination in the second trimester of pregnancy showed that disorders of functional state of placenta depends on higher degree of its depth and dissemination of premature structural changes in placental tissue. It is proved that running of pregnancy and delivery are complicated by abnormal forms of placenta as well as cord pathology.

Results of morphological, morphometrical and electronic-microscopic studies of fetus material from early terms of pregnancy in women of high risk group with PI showed the presence of changes almost in all structures of placental barrier on cellular as well as sub-cellular level.

Examination of intercellular interaction by evaluation of concentration of tumor necrosis factor and soluble receptors in the amniotic fluid is a prognostic criteria of disorders of normal development of fetus and placenta; also the change of alkali phosphotase activity determined the different degree of fetus severe status with PI.

Comprehensive examination of women of high risk group showed that most often birth defects of fetus were found in patients with suspicion of pre-natal infection. Analysis of placenta pathology has proved that the most deepest structural changes (multiple thrombus, heart attacks, hemangiomas) have occurred in the severe birth defects of fetus. According to the received results we offered the algorithm of early diagnostics of PI and tactics of conducting of pregnancy of women in high risk group. This algorithm allows to decrease the level of obstetric and perinatal complications.

Размещено на Allbest.ru