Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

УДК 616.132-007.271-073.7

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

клініко-ехокардіографічні та клініко-електрокардіографічні зіставлення у прогнозуванні перебігу аортального стенозу

14.01.12 - ревматологія

Самойлова Ольга Віталіївна

Київ 2003

Загальна характеристика роботи

прогнозування перебіг аортальний стеноз

Актуальність теми. Клапанний аортальний стеноз (АС), який характеризується обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка (ЛШ) серця на рівні стулок аортального клапану (АК), складає одну з важливих проблем сучасної ревматології. Це пов'язано з його достатньо високою розповсюдженістю, прогресуючим характером порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки та несприятливим прогнозом. За даними К.М.Амосової, 1997; В.М.Коваленко і Н.М.Шуби, 2002; R.Bonow et al., 1998; B.A.Carabello, 2002, виживаність хворих із клапанним АС після розвитку клінічних проявів стенокардії складає 5 років, після виникнення перших синкопальних станів - 3 роки і після з'явлення симптомів серцевої недостатності (СН) - 2 роки. 15-20% хворих із АС, що мають клінічні прояви, гинуть раптово, що пов'язують з розвитком життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця.

Прогнозуванню перебігу АС на основі вивчення особливостей центральної гемодинаміки, структури та функції ЛШ серця, а також електрофізіологічних порушень присвячені небагаточисленні повідомлення, результати яких суперечливі. Не встановлена прогностична значущість різних варіантів ремоделювання камери ЛШ на різних стадіях розвитку АС. Неоднозначні дані різних дослідників щодо ролі змін систолічної функції ЛШ, а також різних варіантів його діастолічної дисфункції у визначенні безпосереднього та віддаленого прогнозу. Не визначені фактори ризику розвитку при АС стенокардії, клінічних проявів СН, синкопальних станів. З суперечливих позицій оцінюються критерії прогнозування розвитку життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця [Амосова К.М., 1997; Vaile J., Griffith M., 1997; Whalley G.A. et al., 2002].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках планової науково-дослідницької роботи кафедри терапії факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України “Вивчити особливості уражень клапанного апарату серця, внутрішньосерцевої та системної гемодинамики при вадах серця і обґрунтувати лікувальні підходи, адекватні характеру виявлених порушень”, № державної реєстрації 0100 U 000008, шифр УН 00.02.17. Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення якості діагностики гемодинамічних і електрофізіологічних порушень при АС та поліпшення прогнозування його перебігу.

Для досягнення цієї мети були поставлені такі задачі. У хворих на АС:

На підставі трансторакальних і трансезофагеальних ехокардіографічних досліджень встановити характеристики гіпертрофії ЛШ, включаючи її ступінь, геометричний тип, симетричність, рівномірність, а також особливості ехокардіографічної структури міокарда ЛШ і значення кінцево-систолічної напруги його стінок.

Оцінити характер змін систолічної функції ЛШ, визначити типи діастолічної дисфункції (з порушенням розслаблення, псевдонормальний, рестриктивний) і зіставити перелічені зміни функції ЛШ з особливостями його гіпертрофії.

Вивчити особливості порушень ритму і провідності серця за даними тривалого моніторування електрокардіограми.

Провести зіставлення змін структури і функції ЛШ, а також порушення ритму і провідності серця з наявністю клінічних проявів і на цій підставі встановити критерії прогнозування перебігу АС.

Об'єкт дослідження: клапанний аортальний стеноз

Предмет дослідження: клініко-ехокардіографічні і клініко-електрокардіографічні особливості АС.

Методи дослідження: вивчення гіпертрофії ЛШ з встановленням її ступеня, геометричного типу, симетричності, рівномірності на основі трансторакального і трансезофагеального ехокардіграфічних досліджень, а також особливостей клапанного ураження, структури міокарду ЛШ, систолічної функції ЛШ, типів діастолічної дисфункції; виявлення порушень ритму і провідності за даними тривалого моніторування електрокардіограми (ТМ ЕКГ), вивчення особливостей шумової мелодії за даними фонокардіографії; встановлення факторів ризику розвитку стенокардії, клінічних проявів СН і синкопальних станів, а також життєнебезпечних порушень ритму і провідності при використанні “Pearson Chi-square test” (хі-квадрат Пірсона) і покрокового множинного лінійного регресійного аналізу; статистична обробка матеріалу за допомогою модуля “Basic statistics and tables” і пакетів програм “STATGRAPHICS - 2,0” і “SAS - 6,04”.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Вперше у хворих на АС при аналізі особливостей гіпертрофії ЛШ вивчені значення кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ, що дало можливість встановити наявність “неадекватного” характеру гіпертрофії у хворих із різним ступенем АС.

2. Вперше при АС визначені та вивчені варіанти порушення діастолічного наповнення ЛШ та обгрунтована негативна прогностична значущість псевдонормального типа трансмітрального кровотоку.

3. Вперше у хворих на АС на підставі даних клініко-ехокардіографічних і клініко-електрокардіографічних зіставлень, а також даних динамічного проспективного спостереження встановлені незалежні фактори ризику розвитку стенокардії, клінічних проявів СН, синкопальних станів і життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця.

Практичне значення одержаних результатів

1. Обґрунтована необхідність у хворих на АС поглибленого вивчення особливостей геометрії ЛШ серця, показників його систолічної функції, характеру порушень розслаблення і жорсткості міокарду, а також особливостей порушень ритму і провідності серця за даними ТМ ЭКГ.

2. Встановлена прогностична значущість особливостей гіпертрофії ЛШ (ступінь і геометричний тип), систолічної і діастолічної дисфункції (псевдонормальний і рестриктивний типи), шлуночкових екстрасистол (ШЕС) високих градацій, сіноатріальної й атріовентрикулярної блокад II ступеню і вище у розвитку стенокардії, клінічних проявів СН та синкопальних станів у хворих на АС.

3. На підставі даних клініко-ехокардіографічних і клініко-електрокардіографічних зіставлень, а також даних динамічного проспективного спостереження за допомогою покрокового множинного лінійного регресійного аналізу розроблені критерії прогнозування розвитку стенокардії, клінічних проявів СН, синкопальних станів і життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця у хворих на АС.

Одержані результати та рекомендації щодо виявлення факторів ризику у хворих на АС використовуються в роботі кардіологічного відділення центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька, ревматологічного відділення міської лікарні № 5 м. Донецька, ревматологічного відділення і кардіологічного диспансеру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичного відділення Шахтарської центральної міської лікарні, кардіохірургічного відділення Інституту невідкладної і відновлювальної хірургії м.Донецька. Матеріали дисертації обговорюються під час проведення практичних занять і лекцій на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, що підтверджено актами впровадження

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали є особистим внеском здобувача до розроблюваної теми. Особистий внесок здобувача є основним і полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, аналізі літературних даних, підборі, обстеженні та проспективному спостереженні хворих на АС. Автором особисто проводилися ехокардіографічні дослідження, які включали трансторакальну і трансезофагеальну ехокардіографію (ЕхоКГ), ТМ ЕКГ, фонокардіографія, електрокардіографія. Автором самостійно була розроблена формалізована карта пацієнтів, сформована і статистично оброблена комп'ютерна база даних. Здобувачем проведено аналіз отриманих даних, сформульовано основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації, а також здійснено впровадження отриманих результатів у практику. Автором самостійно оформлена дисертаційна робота та автореферат, здійснена підготовка публікацій до друку та матеріалів до доповідей. У публікаціях, які виконані з співавторами (2 статті та 5 тезів), автор забезпечила підбір і обстеження пацієнтів, приймала участь в проведенні інструментальних досліджень, проводила статистичну обробку одержаних результатів, а також приймала участь у літературному оформленні статей. Дисертантом не було використано результатів та ідей співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладені на обласних, республіканських і міжнародних науково-практичних конференціях та з'їздах: I Українському Конгресі спеціалістів з ультразвукової діагностики (Київ, 1999), Конгресі Радіологів України (Київ, 2000), III Національному Конгресі Ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), республіканських науково - практичних конференціях (Харків, 2000; Донецьк-Слов'янськ, 2002), спільному засіданні кафедр терапії факультету післядипломної освіти і пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, співробітників відділу функціональних досліджень Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (2002), а також на розширеному засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України (24 грудня 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць. 6 статей у журналах, з них 5 в виданнях, визнаних ВАК України (в тому числі 4 одноосібних), 7 тезів у матеріалах конференцій та з'їздів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 18 таблицями і 11 малюнками (ілюстративний матеріал складає 28 сторінок). Бібліографічний покажчик містить 156 найменувань, 48 робіт вітчизняних та 108 - іноземних авторів, що складає 15 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та вирішення задач вивчені клініко-ехокардіографічні і клініко-електрокардіографічні особливості у 102 хворих на АС різного ступеню при проспективному спостереженні, строки якого були від 2 до 5 років, у середньому 38,8 9,9 міс. Контрольні групи складали 60 хворих із гіпертонічною хворобою, які мали однаковий середній індекс маси міокарду ЛШ порівняно з хворими на АС, та 45 здорових осіб.

Діагноз АС у всіх випадках було встановлено на основі даних ЕхоКГ дослідження відповідно до рекомендацій H.Feigenbaum (1996). У всіх пацієнтів відповідно загальноприйнятим критеріям проводилося виключення наявності аортальної регургітації. У 57 хворих вивчення структури і функції ЛШ проводилося при одноразовому дослідженні, у інших 45 - при повторних дослідженнях (загальна кількість досліджень склала 164 випадки).

Всім обстеженим особам виконувалися трансторакальні ЕхоКГ і доплерографічні дослідження на апараті “Ultramark-9” (США), застосовували датчик із частотою 2,25 MГц, обладнаний імпульсним, безперервним і кольоровим доплером. У відповідності до стандартних рекомендацій Американської спілки ехокардіографії оцінювали розміри камер серця, товщину стінок міокарду, показники систолічної функції ЛШ (фракцію вигнання, відсоток передньо-заднього скорочення, швидкість циркулярного скорочення), кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ. Особливу увагу звертали на оцінку структурно-функціональних особливостей стулок АК. Встановлювали наявність, ступінь та геометричні особливості гіпертрофії ЛШ. Діагностику порушень діастолічної функції та визначення їх варіантів виконували, базуючись на рекомендаціях G.A.Whalley et al. (2002) і G.-Y.Xie, M.D.Smith (1996). 32 хворим проведена трансезофагеальна ЕхоКГ на апараті “Aloka SSD-630” (Японія) з метою більш детальної візуалізації стулок, кільця АК, висхідної аорти і міокарда ЛШ. Усім пацієнтам виконувалося ТМ ЕКГ для виявлення порушень ритму і провідності серця, та фонокардіографічне дослідження на апараті “Bioset - 6000” (Німеччина).

З метою систематизації та об'єктивізації даних про пацієнтів була розроблена формалізована історія хвороби та створено комп'ютерний банк даних хворих на АС і осіб контрольних груп. При визначенні факторів ризику прогресування захворювання у пацієнтів із АС використовували метод ²-Пірсона і покроковий множинний лінійний регресійний аналіз. Як залежні перемінні застосовували наявність при першому обстеженні або розвиток під час проспективного спостереження стенокардії, клінічних проявів СН та синкопальних станів, а також життєнебезпечні порушення ритму і провідності серця. В якості незалежних перемінних - вік, стать, етіологію АС, наявність артеріальної гіпертензії, площу аортального отвору, градієнт тиску на АК, наявність і ступінь гіпертрофії ЛШ, порушення систолічної та діастолічної функцій, електрокардіографічні особливості.

Математична обробка матеріалу здійснювалась на комп'ютері IBM PС на базі процесора Intel Pentium II у ліцензійному пакеті Statistica for Windows, release 4,3 (StatSoft, Inc.1993) з використанням модуля “Basic statistics and tables” (основні статистичні функції і таблиці), пакетів програм “STATGRAPHICS - 2,0” і “SAS - 6,04”.

Результати власних досліджень. Серед пацієнтів з АС було 53 чоловіків і 49 жінок у віці від 26 до 62 років (середній вік 43,323,7 року).

Етіологія АС у обстежених нами пацієнтів була представлена ревматизмом в 51,9 % випадках, в 25,5 % - дегенеративним ураженням АК і в 5,9 % - уродженим двостулковим АК, в 16,7% - етіологія АС була невідома.

Клініко-ехокардіографічна характеристика хворих на АС представлена в таблиці 1.

Таблиця 1. Клініко-ехокардіографічна характеристика хворих на АС

Як видно з таблиці 1,залежно від ступеню АС хворі були розподілені на 3 групи. Першу групу (18,6 %) складали особи з помірним ступенем АС (площа аортального отвору більше 1,5 см²). У другу групу увійшли 67,6 % пацієнтів с вираженим ступенем АС (площа аортального отвору 1,0-1,5 см²) і третю групу (13,8 %) склали особи з тяжким стенозуванням (площа аортального отвору менше 1,0 см²). Серед хворих на АС у 18,6 % випадках градієнт тиску на АК склав менше 30 мм рт.ст., у 60,8 % - 30-50 мм рт.ст. і у 20,6 % - більше 50 мм рт.ст.

Стенокардія мала місце у 27,4 % хворих. При цьому стенокардія I функціонального класу була в 15,7 % випадків, II - в 4,9 %, III - в 3,9 % и IV функціонального класу - в 2,9 % спостережень.

СН на момент виявлення АС згідно класифікації М.Д.Стражеска і В.Х.Василенко, а також Української Спілки Кардіологів (2002) була у 29,4 % пацієнтів, при цьому I стадія СН була в 12,7 % випадків, II_А - в 9,8 %, II_Б - в 3,9 % і III - в 2,9 % спостережень.

Синкопальні стани виявлені у 18,6 % хворих: синкопи з частотою 1 раз на тиждень і менше мали місце у 15,7 % пацієнтів і більше, ніж 1 раз на тиждень - у 2,9 %.

Артеріальна гіпертензія відмічалась в 31,4 % спостереженнях. У всіх випадках рівні систолічного артеріального тиску знаходились в межах 140-160 мм рт.ст., діастолічного артеріального тиску - в межах 90-100 мм рт.ст.

Для оцінки особливостей ураження структур АК особливу увагу приділяли встановленню форми аортального отвору, наявності та локалізації ділянок потовщення, склерозування/кальціфікації стулок клапану, їх деформації. При цьому в 32 випадках для уточнення перелічених особливостей клапанного ураження поряд із трансторакальною виконували трансезофагеальну ЕхоКГ. Визначена більш висока інформативність трансезофагеальної ЕхоКГ порівняно до трансторакальної щодо виявлення потовщення стулок АК (78,1 % порівняно з 41,2 %, р<0,05), їх склерозування/кальціфікації (100,0 % порівняно з 75,5 %, р<0,05), деформації стулок (100,0 % порівняно з 71,6 %, р<0,05).

Форма аортального отвору була асиметрично “зірчастою” у 32,4 % пацієнтів, “зірчастою” у 13,7 %, щілиноподібною - у 12,7 % та ексцентрично овоїдною - у 41,2 % хворих на АС. Потовщення стулок виявлено у 66,7 % хворих, при цьому локальне потовщення було у 36,3 % пацієнтів, а дифузне - у 30,4 %. У 83,3 % хворих на АС встановлено склерозування/кальцифікація різного ступеню: помірного в 49,0 % випадках і вираженого в 34,3 %. Місцем найбільш частого розташування ділянок склерозування/кальцифікації був середній відділ стулок у 57,8 % спостереженнях, впродовж комісур - в 20,6%, в базальних відділах - в 1,9 % і на вільних краях стулок АК в 2,9 %. Деформація стулок АК відмічена у 61,8 % хворих на АС, при цьому вона була помірною у 26,5 % і вираженою у 55,9 %.

При фонокардіографічному дослідженні пацієнтів с АС частота виявлення систолічного ромбовидного шуму з максимумом піку в першу половину систоли була статистично значуще більша, а з максимумом у другу половину систоли - значуще рідше серед пацієнтів з помірним і вираженим АС (61,7 % і 23,5 %, відповідно) порівняно з хворими з тяжким ступенем стенозування (0 % і 100,0 % відповідно), для всіх випадків р<0,05. Високоамплітудний шум достовірно частіше спостерігався у осіб з площею аортального отвору 1,0 см² і менше (80,9 %) порівняно з особами з більшою площею аортального отвору (46,9 %), р<0,05.

В таблиці 2 представлені особливості структури і функції ЛШ у хворих на АС за даними ЕхоКГ досліджень. Як видно з таблиці 2, серед обстежених нами хворих на АС гіпертрофія ЛШ мала місце в 84,3 % випадків, ступінь її та геометричні особливості варіювали.

Таблиця 2. Особливості структури і функції ЛШ серця у хворих на АС

Так, у 55,9 % хворих гіпертрофія ЛШ була помірною, у 28,4 % - вираженою. Концентричний тип гіпертрофії був у переважної більшості пацієнтів (78,4 %), в 5,9 % спостерігалась ексцентрична гіпертрофія ЛШ. У всіх спостереженнях був симетричний варіант гіпертрофії. В 3,9 % спостереженнь гіпертрофія ЛШ була представлена так званою „нерівномірною” („lumpy”) гіпертрофією, яка характеризувалася різною товщиною стінок ЛШ на різних рівнях, на що вказують і інші дослідники [G.M.London, F.Fabiani, 1992].

Нами не визначено статистично значущих відмінностей за частотою гіпертрофії ЛШ серед чоловіків і жінок, а також серед пацієнтів з різною етіологією АС. Гіпертрофія виявлялась статистично значуще частіше в групі осіб у віці 40 років і більше порівняно з молодшими пацієнтами, а також серед хворих с наявністю артеріальної гіпертензії порівняно з особами з нормальними рівнями артеріального тиску. Встановлена значна залежність частоти виявлення гіпертрофії ЛШ від значень площі аортального отвору і рівнів градієнту тиску на АК. Якщо в групі хворих із значеннями площі аортального отвору більше, ніж 1,5 см² гіпертрофія ЛШ була в 27,3 % випадків, то при більш вираженому стенозуванні гіпертрофія відмічена у всіх (100,0 %) пацієнтів (р<0,05). При рівні градієнта тиску на АК менше, ніж 30 мм рт.ст. гіпертрофія ЛШ була в 30,4 % спостереженнях; у осіб з наявністю більш значного градієнта тиску на АК гіпертрофія ЛШ мала місце у всіх (100,0 %) випадках (різниця статистично достовірна, р<0,05).

Гіпертрофія ЛШ є важливим фактором, що визначає рівні кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ. Нами проведена оцінка значень кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ у здорових, хворих на гіпертонічну хворобу і пацієнтів з АС при різному ступені стенозування. Середні значення кінцево-систолічної напруги стінок в групах хворих на АС із площею аортального отвору більше, ніж 1,5 см² і рівнями градієнта тиску на АК менше 30 мм рт.ст. незалежно від наявності та ступеню гіпертрофії ЛШ статистично значуще не відрізнялись від аналогічних в групах здорових і хворих на гіпертонічну хворобу (порівняних за середніми величинами індексу маси міокарду ЛШ). У пацієнтів з площею аортального отвору 1,5см² і менше та рівнями градієнта тиску на АК 30 мм рт. ст. і більше при помірній гіпертрофії значення кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ були декілька вищі, ніж у здорових і хворих на гіпертонічну хворобу, однак, різниця була недостовірною (р>0,05). Звертають на себе увагу пацієнти з величинами площі аортального отвору 1,5 см² і менше та рівнями градієнта тиску на АК 30 мм рт.ст. і більше при наявності вираженої гіпертрофії: у таких хворих значення кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ були достовірно вищими за аналогічні в групах як здорових, хворих на гіпертонічну хворобу, так і хворих на АС з меншим ступенем стенозування. Враховуючи отримані дані щодо підвищення рівнів кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ у осіб з вираженим і тяжким АС при наявності вираженої гіпертрофії ЛШ, має місце невідповідність ступеню гіпертрофії ЛШ і об'єма ЛШ, що дає підставу встановити наявність геометричного варіанту гіпертрофії ЛШ, який визначається як “неадекватна гіпертрофія”. При “неадекватній гіпертрофії” ЛШ її ступінь не відповідає необхідній для збереження незмінним значення напруги стінок ЛШ. При цьому в частині випадків розвивається суттєве збільшення напруги стінок ЛШ, що дає підставу визначити цей варіант гіпертрофії як “гіпертрофію високої напруги стінок ЛШ”.

У 32 хворих на АС нами проведена порівняна оцінка частоти виявлення ділянок підвищеної ЕхоКГ-щільності в структурах міокарда ЛШ при застосуванні “сірої шкали” за допомогою трансторакальної та трансезофагеальної ЕхоКГ. Ділянки підвищеної ЕхоКГ-щільності міокарда ЛШ виявлялися статистично значуще частіше при застосуванні трансезофагеального ЕхоКГ-дослідження (70,0 %) ніж при трансторакальній ЕхоКГ (42,2 %), р<0,05.

Нормальні значення показників систолічної функції ЛШ відмічені в 82,4 % спостереженнях; в 17,6 % мало місце зниження його систолічної функції (рівні фракції вигнання ЛШ складали менше 40 %). Частота систолічної дисфункції ЛШ у хворих на гіпертонічну хворобу (5,0 %) була достовірно нижче такої у хворих на АС (р<0,05).

Серед 17,6 % хворих із зниженою систолічною функцією ЛШ в 11,7 % мало місце помірне її зниження (значення фракції вигнання ЛШ від 35 до 40%), а в 5,9 % - виражене зниження (фракція вигнання менша за 35 %). Серед пацієнтів із систолічною дисфункцією клінічні прояви СН відмічені у 16 хворих. Згідно класифікації М.Д.Стражеска і В.Х.Василенко та Української Спілки Кардіологів (2002), СН II_A стадії мала місце у 9, II_Б - у 4 і СН III стадії - у 3 хворих. У всіх хворих із систолічною дисфункцією, які мали СН, було також порушення діастолічної функції ЛШ (в 6 випадках - за рестриктивним типом, в 10 - за псевдонормальним типом).

Не визначено статистично значущих відмінностей за частотою систолічної дисфункції ЛШ серед чоловіків і жінок, в групах хворих з різною етіологією АС, а також у групах пацієнтів з наявністю артеріальної гіпертензії порівняно з особами з нормальними рівнями артеріального тиску. Систолічна дисфункція виявлялась статистично значуще частіше в групі осіб віком 40 років і більше (21,2 %) порівняно з пацієнтами віком до 40 років (11,1 %). Зниження систолічної функції ЛШ статистично значуще частіше відмічалося в групі осіб з наявністю гіпертрофії ЛШ (19,8 %) порівняно з пацієнтами, які мали нормальні значення індексу маси міокарда ЛШ (6,3 %), для всіх випадків р<0,05.

Виявлена значуща залежність частоти наявності систолічної дисфункції ЛШ від ступеню стенозування АК. Якщо в групі хворих із значеннями площі аортального отвору більше 1,0 см² порушення систолічної функції спостерігалися в 6,2 % випадках, то при більш вираженому стенозуванні систолічна дисфункція відмічена в 61,9 % випадках (р<0,05). При рівнях градієнта тиску на АК менше 50 мм рт.ст. систолічна дисфункція була в 11,7 % спостереженнях; у осіб з більш значним градієнтом тиску на АК порушення систолічної функції мали місце в 29,4 % випадків (різниця статистично достовірна, р<0,05).

Різні варіанти порушення діастолічного наповнення ЛШ відмічені у 80,4 % пацієнтів з АС. Клінічні прояви СН визначені у 30 із 82 хворих з діастолічною дисфункцією. При цьому в 14 випадках мала місце ізольована діастолічна дисфункція ЛШ, а в 16 поєднання діастолічної та систолічної дисфункцій ЛШ. СН I стадії мала місце у 13 хворих, II_A - у 10, II_Б - у 4 і СН III стадії - у 3 пацієнтів. В 52 випадках діастолічної дисфункції не було СН.

Проведений аналіз показників діастолічного наповнення ЛШ дозволив, з урахуванням рекомендацій G.A.Whalley et al. (2002) і G.-Y.Xie, M.D.Smith (1996), виділити серед хворих на АС 3 групи, які різнилися залежно від особливостей трансмітрального кровотоку. В першу групу (51,9 %) увійшли особи зі зниженням рівнів піка Е раннього наповнення ЛШ, збільшенням рівнів піка А трансмітрального кровотока, із відношенням Е/А < 1,0 і часу сповільнення потоку швидкого наповнення ЛШ (DT) > 0,23 с, що, відповідно до рекомендацій G.-Y.Xie, M.D.Smith (1996), було характерно переважно для порушення розслаблення ЛШ. Другу групу (21,6 %) склали особи з псевдонормальним типом діастолічної дисфункції. Цей тип констатовано при відношенні Е/А 1,0 - 2,0, зниженні відношення Е/А при проведенні проби Вальсальви до рівнів меньше 1,0 і при часі сповільнення потоку швидкого наповнення ЛШ (DT), який складав більш 0,23 с. Третю групу, найменшу за числом (6,9 %), склали особи з збільшенням відношення Е/А > 2,0 і DT < 0,14с. Цей варіант визначали як рестриктивний тип і вважали обумовленим переважно зниженням податливості стінки ЛШ і підвищенням її жорсткості.

У 60,8 % пацієнтів на момент виявлення АС була дилатація лівого передсердя (ЛП). У 40,2 % хворих на АС вона була помірною (розмір ЛП менш 4,5 см), і в 20,6 % - вираженою (розмір ЛП 4,5 см і більш). У 51,9 % пацієнтів мала місце регургітація на мітральному клапані, яка була представлена як мінімальна (згідно до класифікації К.Sellers) у 18,6 % хворих, помірна - у 21,5 % і виражена у 11,8 %. В групі пацієнтів з дилатацією ЛП в 32,3 % випадків мала місце діастолічна дисфункція за типом порушення розслаблення ЛШ, в 21,6 % - за псевдонормальним типом і в 6,9 % - за рестриктивним типом. Клінічні прояви СН I стадії мали місце у 12 хворих з дилатацією ЛП, II_A стадії - у 10, II_Б - у 4 і III стадії - у 3 хворих. Серед цих хворих у 53,2 % випадках мала місце діастолічна дисфункція за типом порушення розслаблення ЛШ, у 35,5 % - за псевдонормальним типом і у 11,3 % - за рестриктивним типом. Жоден з пацієнтів з дилатацією ЛП не мав нормальних показників діастолічної функції ЛШ.

Діастолічна дисфункція виявлялась значуще частіше в групі осіб віком 40 років і більше (93,9 %), із наявністю артеріальної гіпертензії (100,0 %), гіпертрофії ЛШ (90,7 %), при площі аортального отвору 1,0 см² і менше (90,4%) і градієнті тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше (100,0 %) порівняно з пацієнтами молодшого віку (55,6 %), без артеріальної гіпертензії (71,4 %) та гіпертрофії ЛШ (25,0 %), при площі аортального отвору більше 1,0 см² (77,8%) і градієнті тиску на АК менше 50 мм рт.ст. (70,6 %), усі р<0,05.

Усім хворим на АС для уточнення особливостей порушень ритму і провідності було проведено ТМ ЕКГ результати якого надані в таблиці 3. Як видно з таблиці 3, у 35,3 % пацієнтів були ШЕС, при цьому життєнебезпечні порушення ритму виявлені у 26,5 % хворих, в тому числі поліморфні/політопні ШЕС - у 10,8 %, “ранні” - у 7,8 %, групові/парні - у 9,8 % та пробіжки нестійкої шлуночкової тахікардії у 3,9 % пацієнтів з АС.

Таблиця 3. Характеристика порушень ритму та провідності у хворих на АС за даними ТМ ЕКГ

Понадшлуночкові екстрасистоли відмічені в 38,2 % спостережень.

Нами проведена оцінка частоти виявлення життєнебезпечних порушень ритму (політопні/поліморфні, “ранні”, групові/парні ШЕС, пробіжки нестійкої шлуночкової тахікардії) в різних групах пацієнтів з АС. Не виявлено статистично значущих відмінностей в структурі життєнебезпечних порушень ритму серед чоловіків і жінок, в групах хворих із різною етіологією АС. Життєнебезпечні порушення ритму виявлялись статистично значуще частіше в групі осіб віком 40 років і більше (34,8 %) порівняно з пацієнтами віком до 40 років (11,1 %), а також в групі осіб з наявністю гіпертрофії ЛШ (30,2 %) порівняно з пацієнтами без гіпертрофії (6,3 %), для всіх випадків р<0,05.

Синоатріальна блокада II ступеню і вище виявлена у 9,8 % осіб з АС, атріовентрикулярна блокада II ступеню і вище у 5,3 % хворих. Проведена нами оцінка частоти виявлення життєнебезпечних порушень провідності (синоатріальна і атріовентрикулярна блокади II ступеню і вище) не виявила статистично значущих відмінностей за частотою виявлення життєнебезпечних порушень провідності серця серед чоловіків і жінок, в групах хворих з різною етіологією АС. Життєнебезпечні порушення провідності виявлялись статистично значуще частіше в групі осіб віком 40 років і більше (21,2 %) порівняно з пацієнтами молодшого віку (5,6 %), р<0,05. Достовірно частіше порушення провідності визначались в групі хворих з наявністю гіпертрофії ЛШ (17,4 %) порівняно з пацієнтами без гіпертрофії (6,3 %), р<0,05. Виявлена значна залежність частоти виявлення життєнебезпечних порушень провідності від ступеню стенозування АК. Якщо в групі хворих із значеннями площі аортального отвору більше 1,0 см² життєнебезпечні порушення провідності визначались в 2,5 % випадків, то при більшому ступені стенозування вони були в 66,7 % (р<0,05). При рівні градієнта тиску на АК менше 50 мм рт.ст. перелічені вище порушення провідності серця були в 4,4 % спостережень; у осіб з наявністю більш значного градієнта тиску на АК вони мали місце в 38,2 % випадків (р<0,05).

З метою встановлення критеріїв прогнозування перебігу АС нами проведені клініко-ехокардіографічні та клініко-електрокардіографічні зіставлення в групах пацієнтів з наявністю стенокардії, клінічних проявів СН та синкопальних станів на момент виявлення АС, а також з їх виникненням під час проспективного спостереження та при їх відсутності. Перелічені клінічні прояви виявлялись статистично достовірно частіше у осіб віком 40 років і більш (40,9 %) порівняно з молодшими особами (8,3 %), з площею аортального отвору 1,0 см² і менше (85,7 %) порівняно з меншим ступенем стенозування (14,8 %), з градієнтом тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше (73,5%) порівняно з пацієнтами з меншим градієнтом тиску на АК (7,4 %), з вираженою гіпертрофією ЛШ (58,6 %) порівняно з помірною гіпертрофією (22,8 %) і з ексцентричним її типом (100,0 %) порівняно з концентричним типом (30,0 %), з порушенням систолічної функції ЛШ (88,9 %) порівняно з особами із збереженою систолічною функцією (16,7 %), з діастолічною дисфункцією ЛШ за псевдонормальним типом (90,9 %) або рестриктивним (100,0 %) порівняно з хворими із збереженою діастолічною функцією (0 %) та із її дисфункцією за типом порушення розслаблення (5,7 %), а також з наявністю ШЕС високих градацій (100,0 %) і життєнебезпечними порушеннями провідності (100,0 %) порівняно з аналогічними показниками в групах хворих без подібних порушень ритму та провідності (4,0 % і 16,3 %, відповідно), для всіх випадків р<0,05.

Для встановлення значущості ехокардіографічних і електрокардіографічних змін в прогнозуванні перебігу АС проведена також оцінка достовірності та сили зв'язку між вивченими показниками та клінічними варіантами АС (без наявності стенокардії, клінічних проявів СН та синкопальних станів на момент виявлення АС та без їх виникнення під час проспективного спостереження, а також при їх наявності або появі під час спостереження). Вибіркові коефіцієнти і величина ² обчислювались на підставі частот з таблиць сумісного розподілу досліджуваних ознак.

Розвиток клінічних проявів (стенокардії, СН та синкопальних станів) не залежав від статі, етіології АС (² відповідно склав 1,84, 0,21, для усіх значень ² р>0,05). Разом з тим виявлений достовірний зв'язок розвитку клінічних проявів від віку (² = 23,5, р<0,001), площі аортального отвору (²=38,9, р<0,001), градієнта тиску на АК (² = 14,7, р<0,005), наявності гіпертрофії ЛШ (² =12,7 , р<0,005), систолічної (² =11,9, р<0,005) і діастолічної дисфункції ЛШ за псевдонормальним або рестриктивним типами (² = 19,6, р<0,005), наявності ШЕС високих градацій (² = 33,8, р<0,001) та наявності синоатріальної та/або атріовентрикулярної блокад II ступеню і вище (² = 48,2, р<0,001).

При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу відмічено чіткий зв'язок між розвитком клінічних проявів (включаючи стенокардію, СН і синкопальні стани) - з одного боку і віком (R²=0,23, р<0,0001), площею аортального отвору (R²=0,31, р<0,0007), градієнтом тиску на АК (R²=0,38, р<0,002), наявністю гіпертрофії ЛШ (R²=0,45, р<0,002), систолічною (R²=0,49, р<0,003) і діастолічною дисфункцією ЛШ за псевдонормальним або рестриктивним типами (R²=0,56, р<0,003), наявністю ШЕС високих градацій (R²=0,62, р<0,004) і синоатріальної та/або атріовентрикулярної блокад II ступеню і вище (R²=0,78, р<0,004) - з другого боку.

Факторами ризику розвитку клінічних проявів при застосуванні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу були вік 40 років і більше, площа аортального отвору 1,0 см² і менше, градієнт тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше, наявність вираженої концентричної та ексцентричної гіпертрофії ЛШ, зниження систолічної функції ЛШ з фракцією вигнання менш 40%, порушення діастолічної функції ЛШ за псевдонормальним або рестриктивним типами, ШЕС високих градацій і наявність синоатріальної та/або атріовентрикулярної блокад II ступеню і вище.

Для встановлення значущості клініко-ехокардіографічних параметрів щодо розвитку життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця у хворих на АС нами проведена оцінка достовірності та сили зв'язку між вивченими показниками і результатами ТМ ЕКГ (без вказаних порушень ритму і провідності та при їх наявності). Вибіркові коефіцієнти і величина ² обчислювались на підставі частот з таблиць сумісного розподілу досліджуваних ознак.

Розвиток життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця не залежав від статі, віку, етіології АС і наявності діастолічної дисфункції (² відповідно складав 1,47; 1,34; 0,89 и 1,12 для всіх значень ² р>0,05). Разом з тим виявлений достовірний зв'язок розвитку життєнебезпечних порушень ритму і провідності з площею аортального отвору (² = 24,5, р<0,005), градієнтом тиску на АК (² = 61,9, р<0,001), наявністю гіпертрофії ЛШ (² =12,7 , р<0,005), систолічної дисфункції (² =31,9, р<0,001).

При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу відмічений чіткий зв'язок між розвитком життєнебезпечних порушень ритму і провідності - з одного боку і площею аортального отвору (R² = 0,23, р<0,0001), градієнтом тиску на АК (R² = 0,34, р<0,002), наявністю гіпертрофії ЛШ (R² =0,41, р<0,002) та систолічною дисфункцією ЛШ (R² = 0,54, р<0,003) - з іншого боку.

Факторами ризику розвитку життєнебезпечних порушень ритму і провідності були площа аортального отвору 1,0 см² і менше, градієнт тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше, наявність вираженої концентричної та ексцентричної гіпертрофії ЛШ, зниження систолічної функції ЛШ із фракцією вигнання менше 40 %.

Висновки

В роботі ревматологічних, кардіологічних, терапевтичних відділень, відділів та кабінетів функціональної діагностики з метою підвищення якості діагностики гемодинамічних і електрофізіологічних порушень і прогнозування перебігу АС рекомендована ехокардіографічна оцінка структурно-функціональних особливостей ЛШ (наявність та вираженість гіпертрофії, кінцево-систолічної напруги його стінок, ступінь систолічної та особливості діастолічної дисфункцій), а також виявлення порушень ритму и провідності серця при ТМ ЕКГ.

Пацієнти при наявності площі аортального отвору 1 см² і менше, градієнта тиску на АК 50 мм рт.ст. і більше, вираженої концентричної або ексцентричної гіпертрофії ЛШ, зниження систолічної функції ЛШ із фракцією вигнання менш 40%, порушень діастолічної функції ЛШ за псевдонормальним або рестриктивним типами, ШЕС високих градацій, синоатріальної та/або атріовентрікулярної блокад II ступеню та вище повинні бути віднесені до групи високого ризику розвитку серцево-судиних ускладнень. Такі особи потребують ретельного догляду кардіохірургами і ревматологами при контролі параметрів інтракардіальної та системної гемодинаміки з виконанням серійних ехокардіографічних досліджень і повторних ТМ ЕКГ. У випадку виникнення у таких пацієнтів стенокардії, задухи, синкопальних або пресинкопальних станів слід в ургентному порядку розглядати питання про необхідність оперативної корекції вади.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

Самойлова О.В. Характеристика нарушений геометрии и функции левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом // Укр. терапевт. журн. - 1999. - № 1. - С.6-8.

Самойлова О.В. Инструментальные методы исследования при аортальном стенозе // Арх. клин. эксп. мед.-2000.-Том 9, № 3.-С.448-451.

Самойлова О.В. Особенности гипертрофии и диастолической функции левого желудочка у больных со стенозом клапана аорты // Укр. кардиол. журн. - 2001. - № 4 . - С.68-70.

Самойлова О.В. Патологическая физиология аортального стеноза // Врачеб. практика. - 2000. - № 4. - С.16-19.

Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В., Яровая Н.Ф., Цыба И.Н., Хоменко М.В., Ефременко В.А., Тюркян К.Р., Галаева Я.Ю. Характеристика инструментальных методов исследования при аортальном стенозе // Тавр. мед.-биол. вестн. - 2001. - Т.4, № 3. - С.75-79. (автор забезпечила літературний пошук та літературне оформлення статті).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В, Щукина Е.В. Прогнозирование течения аортального стеноза: клинико-эхокардиографические и клинико-электрокардиографические сопоставления // Вестн. неотл. восстанов. мед. - 2003. - Т.4, № 1. - С.52-56. (автор забезпечила відбір хворих, обстеження за допомогою ЕхоКГ та ТМ ЕКГ, а також літературне оформлення статті).

Самойлова О.В. Характеристика диастолической функции левого желудочка сердца у больных аортальным стенозом // Тез. наук. доп. I. Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. - К., 1999. - С.53-54.

Самойлова О.В. Особливості клапанного апарату серця у хворих на аортальний стеноз за даними черезстравохідної ехокардіографії //Зб. наук. робіт Асс. радіологів України “Променева діагностика, променева терапія”: Матер. Укр. наук.-практ. конф. “Діагностична та інтервенційна радіологія”. - Донецьк-Слов'янськ, 2002. - К., 2002. - Вип.13. - С.173.

Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Самойлова О.В., Стуликова Е.Л., Яровая Н.Ф., Иванова О.Г., Гришин Д.В. Чреспищеводная эхокардиография у больных с приобретенными пороками сердца // Тез. наук. доп. I Укр. конгр. фахівців з ультразвук. діагн.. - К., 1999. - С.38-39 (автор забезпечила відбір хворих, проведення трансторакальної та трансезофагеальної ЕхоКГ).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Самойлова О.В., Севастьянова Н.Е. Характеристика гипертрофии левого желудочка у больных с аортальным стенозом // Тез. наук. доп. респ. наук.-практ. конф. “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатії (дилатаційної та гіпертрофічної). - Харків, 2000. - С.23-24 (автор забезпечила відбір хворих, проведення ЕхоКГ, статистичної обробки матеріалу, літературне оформлення статті).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В., Цыба И.Н., Ефременко В.А., Дядык И.А., Холопов Л.С. Эхокардиографические особенности нарушений диастолической функции левого желудочка у больных аортальным стенозом //Зб. наук. робіт Асс. радіологів України “Променева діагностика, променева терапія”: Укр. Конгр. Радіологів. - К., 2000. - Вип.8. - С.38-39 (автор забезпечила відбір хворих, проведення трансторакальної ЕхоКГ, статистичної обробки матеріалу, літературне оформлення статті).

Багрий А.Э., Литвинова И.А., Самойлова О.В., Холопов Л.С., Левитан А.М. Характеристика диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка у лиц с различной степенью выраженности аортального стеноза // Тез. наук. доп. матер. III Нац. конгр. ревматологів України. Дніпропетровськ, 2001. - Укр.ревматол. журн. - 2001. - Додаток. - С.11 (автор забезпечила відбір хворих, проведення ехокардіографічного дослідження, статистичної обробки матеріалу).

Дядик О.І., Багрій А.Е., Самойлова О.В., Щукіна О.В., Хоменко М.В. Характеристика особливостей геометрії, систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка у хворих на клапанний аортальний стеноз //Зб. наук. робіт Асс. радіологів України “Променева діагностика, променева терапія”: Матер. Укр. наук.-практ. конф. “Діагностична та інтервенційна радіологія”. - Донецьк-Слов'янськ, 2002. - К., 2002. - Вип.13. - С.178-179 (автор забезпечила відбір хворих на АС, проведення усіх видов ЕхоКГ, статистичної обробки матеріалу, літературне оформлення статті).

Анотація

Самойлова О.В. Клініко-ехокардіографічні та клініко-електрокардіографічні зіставлення у прогнозуванні перебігу аортального стенозу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 - ревматологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена вивченню клініко-ехокардіографічних та клініко-електрокардіографічних особливостей захворювання у 102 хворих на аортальний стеноз під час проспективного спостереження. Всім хворим проводилось трансторакальне ехокардіографічне дослідження, фонокардіографія, тривале моніторування електрокардіограми, а в 32 випадках - трансезофагеальна ехокардіографія. Гіпертрофія лівого шлуночка при аортальному стенозі була помірна у 55,9 % і виражена у 28,4 % пацієнтів. При вираженому і тяжкому аортальному стенозі констатовано розвиток “неадекватної” гіпертрофії лівого шлуночка із підвищенням кінцево-систолічної напруги його стінок. В 17,6 % випадків відмічено зниження систолічної функції лівого шлуночка, а в 80,4 % - його діастолічна дисфункція. Факторами ризику розвитку клінічних проявів стенокардії, серцевої недостатності та синкопальних станів були вік 40 років і більше, площа аортального отвору 1,0 см² і менше, градієнт тиску на аортальному клапані 50 мм рт.ст. і більше, наявність вираженої концентричної та ексцентричної гіпертрофії ЛШ, зниження систолічної функції ЛШ із фракцією вигнання менш 40 %, порушення діастолічної функції ЛШ за псевдонормальним або рестриктивним типами, шлуночкові екстрасистоли високих градацій та наявність синоатріальної та/або атріовентрикулярної блокад II ступеню та вище. Факторами ризику розвитку життєнебезпечних порушень ритму і провідності серця були площа аортального отвору 1,0 см² і менше, градієнт тиску на аортальному клапані 50 мм рт.ст. і більше, наявність вираженої концентричної та ексцентричної гіпертрофії лівого шлуночка, зниження систолічної функції лівого шлуночка з фракцією вигнання менше 40 %.

Ключові слова: аортальний стеноз, клініко-ехокардіографічні та клініко-електрокардіографічні особливості, прогноз, фактори ризику.

Аннотация

Самойлова О.В. Клинико-эхокардиографические и клинико-электрокардиографические сопоставления в прогнозировании течения аортального стеноза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 - ревматология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско, АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена изучению клинико-эхокардиографических и клинико-электрокардиографических особенностей заболевания у 102 больных клапанным аортальным стенозом в ходе проспективного наблюдения.

Всем больным проводилось трансторакальное эхокардиографическое исследование для оценки степени стенозирования, изучения особенностей поражения структур аортального клапана, гипертрофии левого желудочка с установлением ее степени, геометрического типа, симметричности и равномерности, а также систолической и диастолической функции левого желудочка. Всем больным проводилось длительное мониторирование электрокардиограммы для выявления жизнеопасных нарушений ритма и проводимости, а также фонокардиография. В 32 случаях была проведена трансэзофагеальная эхокардиография. Гипертрофия левого желудочка при аортальном стенозе выявлена в 84,3 % (умеренной у 55,9 % и выраженной у 28,4 %). Она біла представлена концентрическим типом в 78,4 % и эксцентрическим в 5,9 % наблюдений, в 3,9 % она была неравномерной. Во всех случаях имел место ее симметричный вариант. У 70,0 % пациентов при трансэзофагеальной эхокардиографии выявлялись участки повышенной эхогенности в миокарде левого желудочка. При выраженном и тяжелом аортальном стенозе констатировано развитие “неадекватной” гипертрофии с увеличением конечно-систолического напряжения его стенок.

В 17,6 % случаев отмечено снижение систолической функции левого желудочка, которое было умеренным в 11,8 % и выраженным - в 5,8 %. Систолическая дисфункцияв 16,6% наблюдений сочеталась с наличием гипертрофии левого желудочка. Диастолическая дисфункция была выявлена в 80,4 % наблюдений и представлена нарушениями расслабления в 51,9 % случаев, псевдонормальным типом в 21,6 % и рестриктивным в - 6,9 %.

При длительном мониторировании электрокардиограммы жизнеопасные нарушения ритма выявлены у 26,5 % больных, в том числе полиморфные/политопные экстрасистолы - у 10,8 %, “ранние” - у 7,8 %, групповые/парные - у 9,8 %, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии - у 3,9 %. Атриовентрикулярная блокада II степени и выше имела место в 5,9% случаях, синоатриальная блокада II степени и выше - в 9,8 %.