Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки Коренєв Микола Михайлович, Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України (м. Харків), директор, завідувач відділенням педіатрії доктор медичних наук, професор Прохоров Євген Вікторович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб №1

Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра педіатрії №4

Захист дисертації відбудеться "23" жовтня 2003 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр.Леніна 4

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна 4)

Автореферат розіслано "19" вересня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради доцент Л.І. Овчаренко

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність гломерулонефриту (ГН) становить 0,13-0,2% (А.Ф. Возіанов та інші, 2002), останніми роками відзначається тенденція до збільшення цієї патології (Н.А. Коровина, 1996, Л.М. Старцева, І.В. Багдасарова, 1999). Частота захворювання, важкість перебігу, висока питома вага прогресування та хронізації, що спричиняють розвиток хронічної ниркової недостатності та призводять до інвалідизації хворих, роблять пробему ГН актуальною як в медичному, так і в соціальному аспектах. За останні десятиріччя суттєво змінилося розуміння патофізіологічних механізмів розвитку та прогресування ГН. Доведено, що імунологічні механізми запускають каскад складних взаємодій різноманітних медіаторів, що сприяє посиленню запалення та пошкодженню гломерулярного апарату вже без участі імунноі системи (И.Е. Тареева, 1996, 2000; Н.А. Мухин, 1997, М.С. Игнатова, 1998, І.О. Дудар, 1999, Т.В. Сергеева, 2000). Тому на сучасному етапі велике значення приділяють неімунним механізмам розвитку і прогресування ГН, зокрема, увагу багатьох дослідників привертає вивчення функціонального стану ендотелію. Серед численних медіаторів, що продукуються ендотеліоцитами, особливу роль грають ендотелін-1 (ЕТ-1) та оксид азоту (NO), які не тількі регулюють тонус судин, але й є важливими прозапальними та мітогенними факторами (В.Г. Майданник, 1998, О.В. Синяченко з співавт., 2001, Н.Г. Логвиненко, 2001, I. Bruzzi, A. Beningni, 1996, Y.Chen et al., 1997, K.Fukuda et al., 1996, G.Remuzzi, T.Betrani, 1998). Ці речовини виявляють в крові здорових людей, а при різних захворюваннях їх рівні значно змінюються, з чим пов'язують розвиток ендотеліальної дисфункції (ЕД) (Л.Т. Малая с соавт., 2000, Т.В.Мартынюк с соавт., 1997, N. Flavahan et al., 1995, F.Prasit et al., 1997, P. Puddu et al., 2000, P.M. Vanhoutte, 2000). Істинна роль ЕД у розвитку та прогресуванні ГН залишається нез'ясованою у зв'язку із суперечністю та неоднозначністю даних, отриманих різними дослідниками (S. Worgall et al., 1994, D. Rocatello et al., 1994 T.S.Chu et al., 1998, Y.K.Tsau et al., 1998 та інші). ЕД при ГН може бути зумовлена як прямим ушкодженням ендотелію імунними комплексами, так і посиленням процесів перекисного окислення ліпідів, зниженням факторів антиоксидантного захисту, що призводить до подальшої перебудови ліпідного складу мембран (Л.А. Пиріг, І.А. Дудар, 1999, В.Г. Агапов, В.Н. Лучанинова, 2002). Основу структурно-функціональної організаціі мембран, як відомо, складають фосфоліпіди (ФЛ), які є важливими ендогенними регуляторами (А.Н. Климов, 1999, Н.Н. Смирнова, 1998). Комплексні дослідження по вивченню значення ендотеліальних вазоактивних медіаторів у взаємозв'язку зі станом фосфоліпідного складу крові, з аналізом факторів неспецифічного та специфічного захисту у дітей, хворих на ГН, не проводились, що і було передумовою для виконання цієї роботи.

Результати досліджень та іх аналіз. Рівень ЕТ-1 в І періоді ГН був вірогідно підвищений при всіх клінічних варіантах захворювання (табл.1), що, імовірно, є однією з причин порушень мікроциркуляції та гемодинаміки. Найбільш високі показники виявлені у дітей с НС ГГН, що перевищувало значення контрольної групи більш, ніж втричі. Найменші показники виявлені у хворих з НГГ ГГН, що, можливо, обумовлено інгібуючим впливом NO на систему ендотелінів.

На зв'язок вмісту ЕТ-1 з показниками гостроти процесу вказують встановлені кореляційні взаємовідносини його значень з рівнями глікопротеідів та серомукоіда в сироватці крові у дітей з НС (r=0,99 і r=0,98; p<0,01), рівнем ШОЕ у хворих з НГГ (r=0,89; p<0,01) та НиС (r=0,54; p<0,01) ГГН і вмістом г-глобулінів у хворих на ГФХГН (r=0,64; p<0,05). У дітей з НиС виявлено прямий кореляційний зв'язок між концентрацією ЕТ-1 в плазмі крові та показниками діастолічного АТ (r=0,38; p<0,05), а у хворих з НГГ - і діастолічного (r=0,61; p<0,05), і систолічного (r=0,94; p<0,05) АТ, що, напевно, віддзеркалює вазоконстрикторні ефекти цього медіатора. На останнє, крім того, вказує і наявність зворотнього зв'язку вмісту ЕТ-1 з рівнями денного та нічного діурезу у хворих на НГГ (r=-0,68; p<0,05 і r=-0,91; p<0,01) та НС (r=-0,94; p<0,01 и r=-0,75; p<0,05), а також показником клубочкової фільтрації у дітей з НС (r=-0,71; p<0,05) ГГН. Порушення мікроциркуляції внаслідок вазоконстрикції не може не вплинути на процеси згортання крові, що підтверджують наступні кореляціоні зв'язки - пряму залежність вмісту ЕТ-1 і фібриногену крові виявлено у дітей с НГГ ГГН (r=0,84; p<0,01), з показником активності системи згортання на 2 хвилині (А) - у дітей, хворих на ГФХГН (r=0,63; p?0,05). Виявлені зворотні кореляційні зв'язки між рівнем ЕТ-1 в плазмі крові та часом досягнення максимальної активності (Т2) у дітей з НГГ (r= -0,82; p<0,01) та у дітей з ІСС (r=-0,85; p<0,01) ГГН. Виявлено також прямий кореляційний зв'язок вмісту ЕТ-1 в плазмі крові зі ступенем гематурії за результатами проби Нечипоренко у дітей з НиС (r=0,98; p<0,01) та ІСС (r=0,46; p<0,05) ГГН.

В періоді клініко-лабораторної ремісії рівень ЕТ-1 в плазмі крові достовірно знижувався, але не досягав значень здорових дітей. Імовірно, це свідчить, що повне відновлення функціонального стану ендотелію відбувається повільніше за динаміку клініко-лабораторних проявів активності захворювання. При прогресуванні ГН рівень ЕТ-1 в плазмі крові знову значно підвищувався (до 18,2583,49 пкмоль/л у дітей з НиС ГГН) ще до появи загальновизнаних клініко-лабораторних проявів ГН. Таким чином, ЕТ-1 може розглядатися не тільки з позиції вазоконстрикторного впливу, як фактор, що погіршує ниркову гемодинаміку, але й як маркер триваючого запального процесу в нирках на субклінічному рівні, що доволяє прогнозувати хронізацію захворювання.

Рівень NO2 в плазмі крові в І періоді ГГН також був достовірно підвищеним, відображаючи посилення біосинтезу NO (див. табл. 1). Це має, на наш погляд, компенсаторний характер, сприяючи

Таблиця 1 - Рівні ендотеліну-1 та оксиду азоту (за NO2) в плазмі крові детей, хворих на гломерулонефрит в динаміці захворювання (Мm)

Примітка. НС - нефротичний синдром, НГГ - нефротичний синдром з гематурією та гіпертензією, ІСС - ізольований сечовий синдром, ГФХГН - гематурична форма хронічного ГН, ТМН - токсико-метаболічна нефропатія; n - кількість дітей, І - період розгорнутих клінічних проявів, ІІ - період клініко-лабораторної ремісії, * - достовірність відмінностей показників II періоду з нормою (р< 0,05).

Зниженню активності запальних клітин, інгибуванню агрегації тромбоцитів, покращанню місцевого кровообігу в противагу вазоконстрикторному впливу, гіпоксії та іншим патофізіологічним механізмам. Максимальні рівні NO2 в крові виявлені у дітей з найбільш тяжкими клінічними варіантами захворювання - НГГ і НС ГГН, що перевищувало значення дітей контрольної групи майже втричі. Напевно, тривала гіперпродукція NO під дією індуцибільної NO-синтетази спричиняє його патологічні ефекти, посилюючи запальні процеси, та може свідчити про цитотоксичний вплив цього медіатора на структуру нирок. Наявність залежності вмісту NO в крові від тяжкості клінічних проявів може підтверджувати виявлений прямий достовірний зв'язок між рівнем NO2 крові та ступенем набрякового синдрому у дітей з НГГ (r=0,79; р<0,01), з НС (r=0,76; р<0,05) і НиС (r=0,43; р<0,05) ГГН. Це, напевно, пояснюється тим, що NO, спричиняючи вазодилатацію, підвищує судинну проникність та посилює пропотівання рідини. Виявлено зворотній зв'язок рівня NO2 і вмісту Na+ у плазмі крові у дітей з НГГ (r=-0,9; р<0,01) та ІСС ГГН (r=-0,45; р<0,05), що, імовірно, віддзеркалює участь NO в механізмах регуляції водно-електролітного балансу, зокрема, процесів натрійурезу. Зворотній зв'язок рівня NO2 зі значенням відносної щільності сечі у дітей з НГГ, за даними клінічного аналізу (r=-0,96; p<0,01) та максимальної відносної щільності в пробі Зимницького у дітей цієї ж групи (r=-0,66; р<0,05) і хворих з НиС (r=-0,77; р<0,01), також підтверджують участь NO в цих процесах.

Встановлені високодостовірні прямі кореляційні зв'язки концентрації NO2 в плазмі та рівнів креатинину й сечовини крові у хворих з НГГ (r=0,93; r=0,89; р<0,01) та НС (r=0,98; r=0,81; р<0,01), і вмісту сечової кислоти у дітей с НГГ (r=0,97; р<0,01), напевно, свідчать про участь цього медіатора в регуляції азотвидільної функції та вказують на наявність зв'язку NO з ушкодженням нирок. Підтвердженням участі NO в ураженні ниркових структур, на наш погляд, є також наявність позитивних кореляційних зв'язків значень NO2 крові і ступеня протеінурії у дітей з НС (r=0,79; р<0,01), НиС (r=0,41; р<0,05) ГГН і ГФХГН (r=0,67; р<0,05). У дітей з НС ГГН такий самий зв'язок зберігається при дослідженні добової протеінурії (r=0,65; p<0,05). Отримані також прямі кореляційні взаємозв'язки рівня NO2 крові і ступеня гематурії у дітей з НГГ ГГН, як в клінічному аналізі (r=0,89; р<0,01), так і в пробі Нечипоренко (r=0,73; р<0,05), і у дітей з ГФХГН в пробі Нечипоренко (r=0,68; p<0,05). Крім того, виявлено тісний взаємозв'язок ступеню підвищення вмісту NO2 крові і появою в сечі клітин ниркового епітелію у дітей з НГГ (r=0,96) та НиС (r=0,56; p<0,01) ГГН, що, імовірно, відображує деструктивні ураження нирок.

Про зв'язок підвищення біосинтезу NO з активністю запального процесу можуть свідчити позитивні кореляційні співвідносини вмісту NO2 крові та ШОЕ у хворих з НГГ (r=0,86; p<0,01), глікопротеідів (r=0,45; p<0,05) і серомукоідів (r=0,44; p<0,05) у хворих з НиС ГГН, серомукоідів - у дітей з ГФХГН (r=0,61; p<0,05), йодною пробою у дітей з НС (r=0,98; p<0,01) та рівнем б1-глобулінів у хворих з НС (r=0,99; p<0,01) й ІСС (r=0,48; p<0,05) ГГН.

Крім того, отримані прямі високодостовірні кореляційні зв'язки значень NO2 крові і рівня фібриногену крові у дітей з НГГ і НС ГГН (r=0,96 и r=0,85, відповідно, p<0,01), що можна розцінити як підтвердження зв'язку з активністю запалення, так і причетність NO до механізмів гіперкоагуляції. На імовірну участь NO в процесах згортання крові вказують також виявлені кореляційні зв'язки з деякими показниками аутокоагуляційного тесту, що мають різноспрямований характер. Так, у хворих з ІСС відмічена пряма залежність вмісту NO2 крові з показником А (r=0,54; р<0,01), у дітей з НГГ негативний зв'язок з Т2 (r=-0,96), що свідчить на користь активації системи згортання та може сприяти порушенню мікроциркуляції. В той самий час, отримані дані, що вказують на участь NO в процесах фібринолізу. Так, у дітей з НГГ та НС показник часу фібринолізу зменшувався при підвищенні рівня NO2 (r=-0,75 и r=-0,796, відповідно, p<0,05). Напевно, продукований ендотелієм NO, грає роль одного з тканинних активаторів плазміногену - основного стимулятора фібринолізу. Крім того, у дітей з НГГ виявлено зворотню залежність вмісту NO2 з показником протромбінового індексу (r=-0,96; p<0,01), а у хворих з НиС - зі значенями максимальної активності (МА) (r=-0,39; p<0,05), що вказує на напруженність системи протизгортання крові. Таку двоїстість можливої участі NO в процесах, як згортання так і протизгортання крові, на наш погляд, можна пояснити наступним чином: інтактний ендотелій шляхом синтезу ендотеліального NO запезпечує еукоагулянтну активність. При ушкодженні ендотелію, в тому числі імунному, його поверховість набуває прокоагулянтні здібності. Шляхом підвищення синтезу спочатку ендотеліального, а потім і макрофагального NO, організм намагається відновити антикоагулянтні властивості ендотеліальної стінки. Але гіперпродукція NO призводить до того, що він сам починає чинити прокоагулянтну дію. Можливо також, що останнє причетно не самому NO, а його метаболітам, зокрема, пероксинітриту.

Виявлені прямі достовірні кореляційні зв'язки вмісту NO2 плазми з кількістю нейтрофілів у периферичній крові у дітей з НС (r=0,87; p<0,01) і НиС (r=0,45; p<0,05), моноцитів - у хворих з НГГ ГГН (r=0,96; p<0,01), тобто клітинами, що виконують роль макрофагів - основного місця синтезу індуцибельної NO-синтетази. Високодостовірна залежність між рівнем NO2 і вмістом Ig М в крові хворих з НГГ (r=0,98; p<0,01) та НС ГГН (r=0,83; p<0,01), імовірно, підтверджує можливість індукції синтезу NO під впливом інфекційних агентів.

В періоді клініко-лабораторної ремісії рівень NO2 плазми крові знижувався, але в абсолютних цифрах залишався вище показників дітей контрольної групи. При прогресуванні захворювання рівень NO2 також підвищувався, хоча і менш значно, ніж вміст ЕТ-1.

Найбільший дисбаланс рівней NO2 и ЕТ-1 виявлено у дітей з НГГ ГГН, у яких домінувало підвищення вмісту NO2 крові та, відповідно, цитотоксичних ефектів, при цьому зростання рівня ЕТ-1 крові було менш значним. У дітей з НС ГГН в плазмі крові значно підвищувались рівні і ЕТ-1, і NO2 практично рівнозначно, але відносний вміст ЕТ-1 переважав рівень NO2. При НиС й ІСС, а також при загостенні ГФХГН переважають ефекти ЕТ-1. При досягненні ремісії дисбаланс між вмістом ЕТ-1 та NO2 ставав менш значущим.

У дітей з ТМН ЕД відсутня, про що свідчать як нормальні значення ЕТ-1 і NO2 , так і відсутність дисбалансу між ними.

Таким чином, отримані результати свідчать, що ЕТ-1 і NO2 є не тількі важливими регуляторами тонусу судин, але й мають велике значення як прозапальні медіатори. Дисбаланс в їх рівнях вказує на наявність ЕД, ступінь якої залежить від клінічного варіанту перебігу ГН. Наявність численних кореляційних зв'язків ЕТ-1 і NO2 з провідними клініко-лабораторними показниками свідчать про важливу роль порушень обміну цих медіаторів в патогенезі ГН, що дозволяє розглядати їх в якості неімунних механізмів развитку та прогресування ГН.

Цілком певно, що порушення мембранних структур клітин при ГН відбувається, в тому числі, в ендотеліоцитах, що обгрунтовує пошук імовірних зв'язків між порушенням фосфоліпідного обміну та змінами вмісту вазоактивних медіаторів. Необхідно відзначити, що у здорових дітей ці зв'язки були відсутніми і з'являлися тільки при розвитку захворювання. Статистично достовірними вони були у дітей з НС, НГГ та ІСС. Позитивні кореляційні взаємовідношення виявлені між рівнями ЕТ-1 і ФЕ плазми крові у дітей з НС (r=0,74; p<0,05), з НГГ (r=0,87; p<0,01) і з ІСС (r=0,51; p<0,05) ГГН. Між вмістом ЕТ-1 та загальних ФЛ плазми знайдено зворотню залежність у дітей з НС (r=-0,98; p<0,001), та НГГ (r=-0,77; p<0,05) ГГН. Така ж направленість зв'язків існує між рівнями ЕТ-1 і ФХ плазми у дітей з НС (r=-0,86; p<0,01), та НГГ (r=-0,895; p<0,001) ГГН. Крім того, у дітей с НГГ виявлено негативний зв'язок між вмістом ЕТ-1 і ФС (r=-0,86; p<0,01), ЕТ-1 і СМ (r=-0,99; p<0,001).

Встановлено достовірні позитивні зв'язки рівня NO2 крові з концентрацією загальних ФЛ (r=0,97; p<0,001), ФХ (r=0,9; p<0,001) і ФС (r=0,63; p<0,05) плазми у дітей з НС. Негативні зв'язки знайдено між рівнями NO2 і ФЕ плазми крові (r=-0,79; p<0,05) у хворих з НС, а також між рівнями NO2 і СМ (r=-0,64; p<0,05) у дітей з НГГ.

У дітей з НС вміст ЕТ-1 знаходився в прямій залежності з концентрацією холестерину крові (r=0,74; p<0,05), а значення NO2 мали зворотній зв'язок (r=-0,96; p<0,001). У дітей з НиС така ж направленість зв'язків існувала не тільки між концентраціями ЕТ-1 і холестерину (r=0,48; p<0,01) крові, але й між рівнями ЕТ-1 і в-ліпопротеідів (r=0,59; p<0,01) крові.

Таким чином, між вазоактивними ендотеліальними факторами та показниками ліпідного обміну, безперечно, існують тісні зв'язки. Найбільш чітко та яскраво вони проявляються у дітей з НС і НГГ ГГН, що пояснюється патогенетичними механізмами розвитку цих клінічних варіантів.

Встановлено наявність функціональної залежності активності NO і ЕТ-1 з показниками специфічного і неспецифічного захисту у дітей, хворих на ГН, що дозволяє припустити участь ендотелійзалежних медіаторів, поряд з імунними механізмами, в формуванні патологічного процесу. Так, виявлено пряму кореляційну залежність вмісту NO2 плазми крові з рівнем Ig M у дітей з НГГ (r=0,98; p<0,001) і НС (r=0,83; p<0,01) ГГН. У дітей з НС ГГН, крім того, аналогічний напрямок зв'язку знайдено також з рівнями Ig A (r=0,85; p<0,01), Ig G (r=0,92; p<0,01), та вмістом CD 19 в периферичній крові (r=0,79; p<0,05). Виявлено ряд кореляційних зв'язків з показниками клітинного імунітету. Статистично достовірний зворотній зв'язок існує між рівнем NO2 та відносним вмістом CD3 крові у дітей з НГГ (r=-0,77; p<0,05) і НС (r= -0,98; p<0,001) ГГН, а у останніх - ще із вмістом лимфоцитів периферичної крові (r=-0,92; p<0,001). Напевно, підвищення синтезу NO ингібує активацію лімфоцитів, або стимулює їх міграцію в осередок запалення. Виявлено також позитивний кореляційний зв'язок вмісту NO2 в плазмі крові і кількості цитотоксичних Т-клітин - CD8 в крові у дітей з НС (r=0,76; p<0,05), та CD 16 - у дітей з НГГ (r=0,997; p<0,001). В той же час із вмістом CD4 у дітей з НС зв'язок був протилежним (r= -0,99; p<0,001). Імовірно припустити, що цитотоксична активність нормальних кілерів може бути обумовлена впливом NO.

Значення ЕТ-1 також були взаємопов'язані з деякими показниками специфічного і неспецифічного захисту. Так, наприклад, вміст ЕТ-1 в плазмі крові у дітей з НГГ ГГН знаходився в прямій залежності від рівня Ig А (r=0,88; p<0,01) й Ig M (r=0,79; p<0,05) крові. Значення НСТ позитивно корелювало з рівнем ЕТ-1 плазми крові у дітей з НС ГГН (r=0,899; p<0,01) і дітей з ГФХГН (r=0,74; p<0,05). Пряму залежність значення ЕТ-1 із вмістом ЛКБ в лейкоцитах периферичної крові виявлено у дітей з НГГ (r=0,98; p<0,001) і НиС (r=0,54; p<0,001) ГГН. Заслуговує на увагу встановлений взаємозв'язок між рівнями ЕТ-1, ЦІК та NO2 плазми крові у дітей з НС ГГН. Вміст ЦІК в периферичній крові позитивно корелював з рівнем ЕТ-1 (r=0,87; p<0,01) та негативно - з рівнем NO2 (r=-0,99; p<0,001). Імовірно, це можна розцінити, як компенсаторну реакцію, спрямовану на вилучення ЦІК з кров'яного русла.

Виявлені прямі кореляційні зв'язки вмісту загальних ФЛ плазми крові з рівнями Ig A у дітей з НС (r=0,94; p<0,01) і НиС (r=0,71; p<0,05) ГГН. Рівень Ig M у дітей з НС (r=0,697; p<0,05); а також рівні Ig G крові у дітей з НС (r=0,98; p<0,001) та дітей з НиС (r=0,81; p<0,01) ГГН так само позитивно корелювали з вмістом загальних ФЛ плазми крові. У дітей з НС, крім того, знайдено прямий кореляційний зв'язок рівня загальних ФЛ плазми з відносним вмістом CD19 в периферичній крові (r=0,9; p<0,01). Статистично достовірний зворотній зв'язок виявлено між рівнем загальних ФЛ плазми та вмістом ЦІК у периферичній крови у дітей з НС (r=-0,96; p<0,001) і у дітей з НГГ (r=-0,83; p<0,01) ГГН, а також між рівнем загальних ФЛ плазми та вмістом ЛКБ в нейтрофілах периферичної крові у дітей з НГГ ГГН (r=-0,85; p<0,01) і з ГФХГН (r= -0,61; p<0,05).

Аналіз кореляційних зв'язків імунологічних показників дозволив нам зробити висновок про наявність тісної функціональної залежності між системою імунітету, станом ендотелійзалежних медіаторів та показниками фосфоліпідного обміну, що можна розцінити як можливість їх спільної участі в механізмах розвитку та прогресування захворювання.

З метою удосконалення терапії ГН у дітей вивчено вплив застосування эдніту (эналаприлу) в лікуванні 11 дітей, хворих на ГГН з НиС. Діти отримували в складі комплексної базисної терапії эналаприла малеат (эдніт) дозою 0,5-0,7-1,0 мг/кг/добу, не більше 40 мг за добу в один або два прийома. В повній дозі цей препарат застосовувався до стійкої нормалізації АТ, надалі дозу знижували до підтримуючої - 1-2,5 мг на добу й продовжували прийом до 3 місяців. Групу порівняння склали 7 дітей з НиС ГГН, яким цей препарат не призначався. Середній вік дітей 1-ї групи становив 11,60,64 років, за статтю - 6 хлопчиків та 5 дівчаток. Вік дітей 2-ї групи 10,571,44 років, за статтю 3 хлопчики й 4 дівчинки. Всі діти не мали порушень функції нирок. Набряковий синдром мали діти обох груп, він був виражений приблизно в рівному ступені - 2,22 0,41 бала у дітей 1-ї групи і 1,730,6 бала у дітей 2-ї групи, відмінності не достовірні. Значення АТ реєструвалися значно вище у хворих 1-ї групи: систолічний - 147,225,7 мм рт. ст., діастолічний - 93,33,1 мм рт. ст. У дітей 2-ї групи цифри АТ відповідали віковим нормам - 101,255,0 /67,52,9 мм рт. ст. Показники гостроти процесу: ШОЕ у дітей 1-ї групи 143,2 мм/год, у дітей 2-ї групи - 11,751,2 мм/год; гострофазові показники - вміст глікопротеідів 0,4330,02 од. опт. щільн. і 0,4360,03 од. опт. щільн., сіромукоїду - 0,2140,015 од. опт. щільн. та 0,2220,02 од. опт. щільн., відповідно, відмінності не достовірні. Вміст холестерину і в-ліпопротеідів у дітей обох груп не виходили за межі коливань нормальних значень. Протеінурія становила 1,520,26 г/л у дітей 1-ї групи та 1,770,45 г/л - у дітей 2-ї групи, відмінності не достовірні. Гематурія була рівнозначною у дітей обох груп від 50 екземплярів в полі зору до макрогематурії - еритроцити на все поле зору. Таким чином, достовірні відмінності між групами встановлені тільки по рівню АТ. В II періоді у дітей обох груп нормалізувались показники ШОЕ, рівні глікопротеідів і сіромукоідів.

Гіпертензія у хворих 1-ї групи тривала 5,40,55 днів. Тривалість набрякового синдрому у дітей 1-ї групи становила 3,670,89 днів, в 2-й групі - 4,40,75 днів, відмінності не достовірні. Протеінурія у дітей 1-ї групи зникла за 9,651,5 днів, а у дітей 2-ї групи - за 153,1 днів. Відмінності достовірні за критерієм Вілкоксона-Манна-Уітні (U=18; PU<0,05). Тривалість гематурії не відрізнялась між групами - в 1-й групі 23,84,6 днів, в 2-й - 274,2 днів.

Рівні ЕТ-1 і NO2 в І періоді у дітей обох груп були достовірно вищими за норму (табл.2). Вміст NO2 в плазмі крові у хворих 2-ї групи достовірно перевищував показники дітей 1-ї групи. Можливо, більш високий вміст цього медіатора й обумовлював нормальні значення АТ у цих дітей. В динаміці у дітей, які отримували эналаприл, рівень ЕТ-1 в плазмі крові знизився майже вдвічі (на 92,6%). У дітей групи порівняння зниження ЕТ-1 було менш значним (на 62,1%). Крім того, в II періоді у дітей 1-ї групи рівень ЕТ-1 в плазмі наближався до нормальних значень, а у дітей 2-ї групи достовірно перевищував показники здорових дітей. Динаміка вмісту NO2 у дітей 1-ї групи була так само більш значною - концентрация NO2 в плазмі крові в II періоді зменшилась на 42,8% та не виходила за межі коливань нормальних значень У дітей 2-ї групи зниження відбулося лише на 25,6% і в II періоді вміст NO2 був достовірно вищим за показники контрольної групи. Не виявлено впливу эналаприлу на тривалість набрякового синдрому і гематурії. Одна дитина 1-ї групи та 3 хворих 2-ї групи мали неперервно-рецидивуючий перебіг захворювання, відсутність повної клініко-лабораторної ремісії, що призвело до формування ХГН. Ще у двух хворих 1-ї групи при відсутності рецидивів на 1 році розвиток ХГН констатовано на 2 році нагляду. Таким чином, в катамнезі формування ГФХГН відносно частіше відзначено у дітей, які не отримували еналаприл, відмінності достовірні за точним методом Фішера (РТМФ=0,05). медіатор нефротичний синдром гематурія

Згідно отриманим результатам, у дітей, які отримували еналаприл, відбувалась не тількі нормалізація АТ, але й достовірно більш швидка зворотня динаміка протеінурії та покращання функціонального стану ендотелію, що проявлялося нормалізацією вмісту ЕТ-1 та NO2 в плазмі крові в порівнянні з дітьми групи контролю. Це дозволило нам вважати доцільним застосування цього препарату і у дітей, хворих на ГГН з НиС, у яких значення АТ коливалось у межах норми. Дози еналаприлу в цих випадках, на наш погляд, повинні становити 1-2,5 мг на добу, в один прийом, під контролем АТ. Для попередження прогресування захворювання продовжували прийом цих препаратів протягом 3 місяців.

Таблиця 2 - Динаміка рівней ендотеліну-1 і оксиду азоту в плазмі крові дітей, хворих на гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом на фоні лікування (Мm)

Примітка. n - кількість обстежених; * - достовірность відмінностей з нормою, Х - достовірність відмінностей між групами (р<0,05).

Рис. 1. Динаміка вмісту ендотеліну-1 і оксиду азоту в плазмі крові хворих на гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом на тлі застосування в комплексній терапії еналаприлу (1 группа) та без нього (2 группа).

Через 3 місяці від досягнення ремісії ми проводили визначення ЕТ-1 в плазмі крові, при його підвищенні продовжували прийом до 6 місяців і довше з одночасним призначенням мембраностабілізаторів курсами по 1 місяцю (2% розчин ксидифону 20-30 мг/кг/добу, 15% розчин димефосфону 70-100 мг/кг/добу, вітамін Е 3-5 мг/кг/добу) для попередження прогресування захворювання.

ВИСНОВКИ