Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

УДК: 618.14.-007.42-089.87+617-089.168.1-06-084

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.01. - Акушерство та гінекологія

Черезпіхвова екстирпація матки: обґрунтування показань та профілактика післяопераційних ускладнень

Іваненко Сергій Васильович

Київ - 2008

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Медичному інституті Української асоціації народної медицини МОЗ України (м. Київ)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Корнацька Алла Григорівна, Державна установа «Інститут педіатрії, акушерста і гінекології АМН України», завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок доктор медичних наук, професор, Бенюк Василь Олексійович. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України завідувач кафедри акушерства та гінекології № 3

Захист відбудеться «20» березня 2008 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України, 01030, м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17. гістеректомія пролапс запалення матка

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3

Автореферат розісланий «15» лютого 2008 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, Я.М. Вітовський кандидат медичних наук, доцент.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У структурі гінекологічної захворюваності опущення і випадання внутрішніх статевих органів у жінок є достатньо частою (від 15 до 39% за даними літератури) і складною патологією (А.П. Григоренко, 2003; В.О. Бенюк, 2004; В.И. Кулаков, 2005). Пролапс геніталій найчастіше потребує оперативного лікування, яке може спричинити тяжкі ускладнення - запальні й тромбоемболічні (Л.В. Адамян, 1999; В.И. Краснопольский, 2000; О.В. Макаров, 2000). Актуальність проблеми пролапсу статевих органів у жінок визначається також стабільно високою кількістю рецидивів після практично всіх видів хірургічної корекції, що досягає 33% (И.З. Гладчук, 2004; Е.Д. Мирович, 2004).

Переважна більшість хворих з пролапсом геніталій перебуває в пре- та постменопаузальному періоді й має значну екстрагенітальну патологію, порушення урогенітальної, гормональної, імунної, гемостазіологічної та інших систем організму (И.Б. Манухин, 2001; Э.К. Айламазян, 2004; В.М. Астахов, 2006; В.Н. Серов, 2006).

Лікування такої патології спрямоване лише на ліквідацію основних ознак захворювання і не передбачає нормалізації функції інших органів та систем жіночого організму. Це передусім стосується системи гемостазу та великого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) у післяопераційному періоді (В.П. Балуда, 1995; Л.В. Адамян, 2000; А.А. Баешко, 2000; Е.Д. Мирович, 2004).

Невчасна й неефективна профілактика та лікування ТЕУ у пацієнток пре- і постменопаузального періоду, яким передує оперативне лікування, досить часто спричиняє фатальні наслідки, інвалідизацію пацієнток, суттєво підвищує вартість лікування, вимагає великих затрат на реабілітацію та догляд.

Під час вибору методу оперативного лікування слід враховувати, що у жінок перименопаузального періоду дуже часто спостерігають різні екстрагенітальні захворювання, за яких протипоказана лапаротомія або є інші, зокрема й генітальні, а саме, лейоміома, передпухлинні стани ендометрію, трофічні та рубцеві зміни шийки матки (Л.В. Адамян, 1999; М.С. Золотухін, 2003).

У таких випадках, щоб уникнути лапаротомії, автори пропонують проводити корекцію шляхом черезпіхвової екстирпації матки з наступним укріпленням кукси піхви (В.И. Кулаков, 1990; А.П. Григоренко, 2007).

На підставі вищезазначеного вважаємо, що проблема підвищення ефективності лікування й профілактики післяопераційних ускладнень у хворих з пролапсом геніталій, передусім ТЕУ, має не тільки медичне, а й велике соціальне значення. Необхідно зосередити науковий пошук на уточненні факторів ризику ТЕУ, розробці нових підходів до діагностики і визначення шляхів підвищення ефективності лікування та профілактики післяопераційних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини: «Клінічне та експериментальне обґрунтування ефективності деяких біологічно-активних речовин», № держреєстрації 0199V003850.

Мета дослідження. Підвищити ефективність оперативного лікування пролапсу геніталій шляхом удосконалення і впровадження у клінічну практику комплексного підходу до діагностики та лікування, а також прогнозування та профілактики тромбоемболічних і запальних ускладнень за вказаної патології.

Завдання дослідження.

1. Визначити тромбофілічно важливі фактори ризику у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів.

2. Визначити ступінь атрофічних змін статевих органів у таких хворих у різні періоди життя.

3. Вивчити стан екосистеми піхви у хворих з пролапсом геніталій у пре- та постменопаузальному періоді.

4. Оцінити стан системи гемостазу у пацієнток з пролапсом геніталій.

5. Вивчити особливості морфологічних змін тіла та шийки матки у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів.

6. Вивчити показники, що характеризують ультразвукові та доплерометричні зміни статевих органів у пацієнток з пролапсом геніталій до та після проведення запропонованих лікувально-профілактичних заходів.

7. Обґрунтувати показання до вагінальної гістеректомії. Розробити і впровадити у клінічну практику методику прогнозування та профілактики тромбоемболічних та запальних ускладнень у такої категорії пацієнток.

8. Встановити та удосконалити ефективність запропонованих засобів хірургічного лікування, прогнозування та профілактики ТЕУ у хворих з пролапсом геніталій.

Об'єкт дослідження - стан соматичного та репродуктивного здоров'я жінок, що страждають на пролапс геніталій.

Предмет дослідження - клініко-ехо-морфофункціональні та лабораторні показники в динаміці лікування та профілактики ускладнень у разі оперативного лікування жінок з опущенням та випаданням статевих органів.

Методи дослідження - клініко-статистичні, лабораторні, інструментальні, апаратні, морфологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі ретроспективного та проспективного аналізів встановлено особливості стану соматичного та репродуктивного здоров'я жінок, що страждають пролапсом геніталій. Визначено фактори ризику ТЕУ у хворих з опущенням та випаданням статевих органів.

Уперше проведено до та після вагінальної гістеректомії комплексний аналіз системи гемостазу, показників УЗД та доплерометрії, а також стан екології піхви у пацієнток з пролапсом геніталій. Доповнено дані, що характеризують ультразвукові, доплерометричні та морфологічні зміни, притаманні пролапсу геніталій у різні періоди життя хворих. Розроблено критерії прогнозування розвитку ТЕУ у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів. Створено модель прогнозування ТЕУ в пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів.

Практичне значення отриманих результатів. У процесі дослідження доведено необхідність зараховувати хворих на опущення та випадання статевих органів до групи високого ризику розвитку ТЕУ.

Розширено показання до черезпіхвової екстирпації матки у хворих з пролапсом геніталій.

Удосконалено і впроваджено в клінічну практику патогенетично обґрунтований комплекс профілактики тромбоемболічних ускладнень після вагінальної гістеректомії.

Удосконалено патогенетично обґрунтований метод профілактики розвитку ТЕУ у жінок, які страждають пролапсом геніталій, що містить прийом до та після операції низькомолекулярних гепаринів, «Флєбодіа 600 мг» (по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 1 місяця), еластичну компресію нижніх кінцівок. Специфічна профілактика ТЕУ полягала у призначенні Фраксипарину у профілактичних дозах (0,3 мл 1 раз на добу підшкірно) або Клексану (20 мг 1 раз на добу підшкірно) за 12 годин до операції, наступні 3 ін'єкції робили через кожні 24 години після операції.

Впровадження результатів дослідження в практику. Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовують у лекційному матеріалі та практичній підготовці студентів медичних факультетів на кафедрі акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини, впроваджені в роботу жіночих консультацій м. Києва, гінекологічного відділення Київського центру репродуктивного здоров'я КМКЛ №1.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконав патентно-інформаційний пошук та аналіз даних наукової літератури за темою дослідження, здійснив ретроспективний та проспективний аналіз історій хвороб жінок, що страждають на випадання статевих органів. Виконав добір пацієнток, провів клінічне, ехографічне дослідження, аналіз і узагальнення даних лабораторних та інструментальних досліджень до та після оперативного лікування. Автор самостійно прооперував усіх хворих, що увійшли в дослідження, виконав статистичну обробку та аналіз одержаних результатів, розробив критерії прогнозу розвитку ТЕУ у пацієнток з випаданням статевих органів. Автор самостійно написав усі розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, підготував до друку наукові публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України у 2000-2006 роках, VІІ з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), ІХ та X конгресах світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002; Чернівці, 2004), науково-практичних конференціях (Тернопіль, 2005, 2006), XII з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (2006). Апробація проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1 та №2 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини 14 листопада 2007 року, протокол № 11.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт. Основні фрагменти досліджень викладені у 5 статтях у фахових виданнях, зареєстрованих ВАК України.

Структура та об'єм роботи. Дисертація викладена на 155 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, розділу, присвяченого аналізу та обговоренню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 44 таблицями та 17 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 229 джерел, серед яких 152 авторів України та СНД і 77 зарубіжних.

Основний зміст

Матеріал та методи дослідження. Для визначення і подальшого розв'язання завдань дослідження вивчено анамнестичні та клінічні особливості стану здоров'я хворих з пролапсом геніталій, а також визначено наявні в них фактори ризику ТЕУ. Проаналізовано ретроспективно і проспективно анамнестичні дані та результати клінічного обстеження 350 хворих з пролапсом геніталій, які були прооперовані у Київському центрі репродуктивного здоров'я протягом 1995-2007 років.

Клінічні спостереження, клініко-лабораторні, інструментальні та лабораторні методи дослідження, оперативне лікування (черезпіхвова екстирпація матки) проведено 150 пацієнткам з опущенням та випаданням статевих органів протягом 2001-2007 років. Відповідно до мети і завдань дослідження пацієнток розподілено на репрезентативні групи, до яких увійшли хворі з опущенням та випаданням статевих органів, яким було запропоновано розроблений нами комплекс профілактики післяопераційних ускладнень (I група - 100 пацієнток), а також ті, яких вели за загальноприйнятими методиками (II група - 50 пацієнток). Контролем слугували дані обстеження здорових жінок (контрольні групи), які перебували у періоді пре- і постменопаузи та звернулися до Київського центру репродуктивного здоров'я для профілактичного обстеження.

Діагноз опущення та випадання статевих органів встановлювали на підставі результатів комплексного обстеження, яке складалося з клінічних, інструментальних, апаратних та клініко-лабораторних досліджень. Передусім аналізували дані про скарги пацієнток, особливості менструальної, статевої, дітородної функцій (кількість вагітностей і пологів, аборти та ускладнення). Вивчалися дані про гінекологічні захворювання, оперативні втручання. Визначали наявність соматичної патології та сімейний анамнез (спадкова патологія у батьків і близьких родичів). У випадку екстрагенітальної патології усі жінки були обстежені відповідними спеціалістами. Рекомендації суміжних спеціалістів брали до уваги під час лікування гінекологічної патології.

Соматичне й гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками і схемами. Стан екосистеми піхви визначали за результатами комплексного бактеріологічного обстеження, яке проводили за 10-12 днів до операції та безпосередньо перед операцією, а також на 4 добу після операції. Мікроскопію мазків здійснювали після їх фарбування за Грамом. Мікробіологічне обстеження вмісту піхви проводили шляхом посіву виділень на селективні середовища: тіогликолевий і м'ясопептонний бульйон, кров'яний агар та ін., а потім на тверді диференційно-діагностичні поживні середовища: 0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО, МРС-2, Блаурока, КАБ, КДС, Левина, Плоскірєва, жовточно-сольовий агар та ін. Ідентифікацію анаеробів проводили на збагаченому кров'яному агарі +0,5 твін-80 в умовах анаеробного культивування в анаеростаті. Для виділення бактероїдів у присутності факультативно-анаеробних бактерій були використані композиції з канаміцином та гентаміцином. Виділення чистих культур та їхню ідентифікацію проводили за допомогою загальноприйнятих тестів і відповідно визначника Берджи (В.С. Камышников, 2005).

Оцінку амінового тесту проводили напівкількісним методом, запропонованим Е.Ф. Кірою (2001).

Ступінь атрофічного процесу в піхві оцінювали за допомогою індексу вагінального здоров'я, pH-метрію вмісту піхви проводили за допомогою паперових смуг для pH-метрій з десятковою шкалою. Для виключення цервікальної неоплазії проводили Papsmear-test (В.Е. Балан, 1998).

Кольпоцитологічно визначали індекси зрілості (ІЗ): кількість парабазальних (ПБ), проміжних (ПР), поверхневих (ПВ) клітин, а потім розраховували каріопікнотичний індекс (КПІ) та індекс еозінофілії (ІЕ). Оцінку результатів здійснювали за загальноприйнятою методикою (В.С.Камышников, 2005; Н.М. Подзолкова, 2006).

Визначення стану системи гемостазу проводили на підставі вивчення показників ланок гемостазу: тромбоцитарний (кількість тромбоцитів, їхня агрегаційна спроможність та сумарний індекс агрегації тромбоцитів, система зсідання (аутокоагуляційний тест, тромбіновий час, протромбіновий індекс, концентрація фібриногену). Стан системи фібрінолізу визначали за наступними показниками: плазмовий лізіс, рівень вільного гепарину, активність антитромбіну III, показники етанолового і протамінсульфатного тестів, концентрація розчинного фібрину в плазмі крові (В.П. Балуда, 1995; З.С Баркаган, А.П. Момот, 2001; В.С. Камышников, 2005).

Патогістологічні дослідження операційного матеріалу та матеріалу, який отримували шляхом вишкрібання стінок матки до оперативного лікування пролапсу геніталій, проводили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксиліном-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном, а також гістохімічних досліджень: ШИК реакцією визначали глікоген, нейтральні полісахариди з контролем діастази слини на глікоген, рибонуклеопротеїди виявляли за методом Браше (Г.И. Назаренко, 2002).

Ультразвукове обстеження органів малого тазу та дослідження доплерометричних показників артеріального кровотоку органів малого тазу здійснювали за допомогою ультразвукового апарату HDI 1500 з вагінальним (3,5 МГц) та конвексним (7 МГц) датчиками з блоком кольорової доплерометрії. Визначали величину матки шляхом вимірювання повздовжнього, поперечного та передньо-заднього розмірів. З метою отримання об'єктивних даних під час УЗД ми вираховували середній індекс площі матки, що є добутком поздовжнього та поперечного розмірів (K.H. Ting, 2002).

Аналізували криві швидкості кровотоку у маткових артеріях до операції і внутрішніх клубових до та після операції з визначенням максимальної систолічної швидкості кровотоку, кінцеву діастолічну швидкість кровотоку, систоло-діастолічне відношення, індекс резистентності, пульсаційний індекс, середню швидкість кровотоку (Г.И. Назаренко, 2002).

Після визначення факторів ризику ТЕУ у хворих з пролапсом геніталій (дані ретроспективного та проспективного клінічного дослідження (350 хворих)), а також враховуючи показники стану системи гемостазу, з метою прогнозування, профілактики ТЕУ і визначення необхідного обсягу профілактики, розроблено таблицю ступенів ризику ТЕУ у даної категорії хворих. Для цього використано зручну для клінічної практики класифікацію за категоріями ризику, запропоновану S. Samama, M. Samama (1999). Цю класифікацію було нами модифіковано для гінекологічної патології і обсягу оперативного втручання, застосованого у хворих з пролапсом геніталій. Спочатку враховували наявні фактори ризику, пов'язані з операцією і станом жінки, а потім визначали ризик ТЕУ, згідно чого призначали необхідний, безпечний і економічно обґрунтований метод профілактики.

Виділено групи низького, помірного і високого ризику розвитку ТЕУ. Усі хворі з опущенням та випаданням статевих органів, які перебували під спостереженням, віднесені до групи помірного ризику розвитку ТЕУ. При цьому у хворих, яких було прооперовано в об'ємі чрезпіхвової гістеректомії, фактором ризику, пов'язаним з операцією і станом пацієнтки, визначався ризик ІІА і ІІВ. Це зумовлено об'ємом оперативного лікування - черезпіхвова гістеректомія з відсутністю (А) чи наявністю (В) факторів ризику ТЕУ, пов'язаних зі станом здоров'я хворої, а саме: вік понад 45 років, лейоміома, аденоміоз, патологія ендометрію, прийом ЗГТ, надмірна маса тіла, хвороби серця, гіпертензія, варикозна хвороба, захворювання печінки, щитоподібної залози та інші екстрагенітальні захворювання.

Спосіб профілактики ТЕУ полягав у неспецифічній профілактиці: еластична компресія нижніх кінцівок і активне ведення хворих. Крім такої профілактики, обов'язково призначали специфічну профілактику, яка передбачала призначення Фраксипарину у профілактичних дозах (0,3 мл 1 раз/добу підшкірно) за 12 годин до операції, наступні 2 ін'єкції робили через 8 і 32 години після операції.

У разі виявлення у хворих обох груп варикозної хвороби, їм призначали як до операції, так і після, судинний препарат Флєбодіа - по 600 мг 1 раз/добу протягом 2-3 місяців.

За відсутності рузультатів бактеріологічного дослідження виділень з цервікального каналу призначали антибактеріальні препарати широкого спектру дії (Цефтріаксон по 1гр. в/в 1 раз на добу). З метою профілактики анаеробної інфекції пацієнткам призначали Мератин (100мл. в/в 1 раз на добу), а також біопрепарати для нормалізації мікрофлори кишківника і піхви, антигістамінні препарати. Хворим пропонували приймати гепатопротектори і збільшену кількість рідини (В.И. Кулаков, 2005).

Для ліквідації урогенітальних порушень та покращення показників вагінального здоров'я за 2 тижні до операції і протягом 1-го місяця післяопераційного періоду додатково місцево (у піхву) призначали наступне лікування. Пацієнткам I групи рекомендували прийом Овестину у вигляді свічок по 0,5 мг/добу. Хворі II групи додатково до застосування місцевої гормональної терапії (Овестин) отримували внутрішньопіхвово Симбітер-2.

Обидві групи пацієнток були практично однаковими за віком, масою, рівнем гемоглобіну до операції, типом і тривалістю хірургічного втручання, фактом встановлення катетера і тривалістю катетеризації.

За результатами наших досліджень ми пропонуємо розширити показання до проведення черезпіхвової гістеректомії і виконувати цю операцію у наступних випадках: неповне або повне випадання матки (метроцеле ІІ-ІІІ); симптомна лейоміома матки; рецидивні гіперпластичні процеси ендометрію (у разі неефективності консервативних методів лікування); аденоміоз; загроза виникнення ТЕУ помірного та високого ступенів тяжкості у хворих з пролапсом геніталій; наявність у пацієнтки в анамнезі лапаротомічних втручань; доброякісна чи передракова патологія тіла (міо- і ендометрію) і шийки матки; ожиріння II та III ступенів; рубцеві деформації шкіри передньої черевної стінки; інтраепітеліальна неоплазія шийки матки.

Об'єктивізацію одержаних результатів досягнуто шляхом статистичної обробки матеріалів з використанням пакету аналізу Microsoft Excel та за допомогою комп'ютерних програмних продуктів, які входять до пакету Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian Akademik OPEN No Level (С.Н. Лапач, 2000).

Аналіз та обговорення результатів. Характер і частота скарг у обстежених пацієнток достовірно не відрізнялась від даних літератури (А.П. Григоренко, 2003; Ю.П. Вдовиченко, 2005; R.P. Goldberg et al., 2001). Найчастішими скаргами хворих були наступні: тяжкість у нижніх ділянках живота, порушення сечовипускання, а також симптоми, які вказували на наявність атрофічного кольпіту. На сухість і свербіж у піхві скаржилось 19,0% пацієнток у періоді пременопаузи та 39,0% пацієнток у постменопаузальному періоді, диспареунія встановлена у 12,0% та 52,0% хворих пременопаузального та постменопаузального періоду відповідно. Частота рецидивних піхвових інфекцій також переважала у хворих з опущенням та випаданням статевих органів і діагностована у цих пацієнток відповідно у 18,0 та 63,0%, дизурічні явища виявили у 18,0% та 54,0% випадків відповідно у хворих пре- та постменопаузального періоду.

Контактні кров'янисті виділення спостерігали у 6,0% жінок періоду пременопаузи та 21,0% постменопаузи.

На підставі одержаних нами результатів досліджень вважаємо, що хворі з пролапсом геніталій належать до групи помірного та високого ступеня ризику виникнення ТЕУ. Це підтверджено тим фактом, що більшість з обстежених пацієнток - це жінки постменопаузального періоду у віці понад 50 років (більше 70,0 % хворих).

Згідно результатів наших досліджень і даних літератури, за частотою та структурою основних видів екстрагенітальної патології обстежених пацієнток також слід зараховувати до групи ризику щодо розвитку ТЕУ (О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, 1998; В.А. Полякова, 2004; S.M. Cohen et al., 2004). У хворих з пролапсом геніталій часто діагностують ожиріння (більше 40% обстежених), в середньому у 10% випадків - анемію, у 1,5 рази частіше, ніж у контрольній групі, діагностовані хвороби серця і гіпертонічна хвороба, більш ніж у 3 рази частіше реєстрували варикозну хворобу вен нижніх кінцівок і в 2 рази частіше вони страждали на захворювання шлунково-кишкового тракту. Ми також виявили значне переважання частоти екстрагенітальної патології у пацієнток з пролапсом геніталій порівняно зі здоровими жінками (за віком і гінекологічним анамнезом жінки в групах не розрізнялися). Це вказує на те, що є опосередкований негативний вплив опущення та випадання статевих органів на стан соматичного здоров'я жінок.

У хворих з опущенням та випаданням статевих органів ми виявили підвищену частоту порушень менструальної функції: майже у 3 рази порівняно з жінками у контрольній групі, що вказує на значну роль гормональних порушень в етіопатогенезі пролапсу геніталій.

Аналіз даних дослідження дітородної функції обстежених жінок основної групи вказує на безпосередню залежність ризику виникнення опущення та випадання статевих органів від наступних факторів: велика кількість пологів, народження дітей з великою масою, наявність індукованих та стрімких пологів, розривів промежини та епізіотомій, оперативних розроджень через природні статеві шляхи. Отримані нами анамнестичні дані про негативний вплив активного і агресивного репродуктивного досвіду на анатомічну та функціональну спроможність тазового дна підтвержуються літературними джерелами (А.П. Григоренко, 2003; С.С. Леуш, 2005; M.J. Maresh et al., 2002).

За даними літератури встановлено факт, що у жінок у пре- та більшою мірою у постменопаузальному періоді життя розвиваються дисгормональні та атрофічні порушення, які проявляються в органах-мішенях і передусім у піхві (Т.Ф. Татарчук та співав., 1998; Ю.П. Вдовиченко, 1999; E.T. Tyler, 1993). Результати наших досліджень з цього приводу показали, що прояви дисгормональних порушень у даної вікової групи жінок значно збільшуються за наявності в них опущення та випадання статевих органів.

Кольпоцитологічне дослідження вказало на витончення епітелію слизової піхви та виявило наявність чисельних судин слизової піхви (пацієнтки пре- і постменопаузи 17,0% та 54,0% відповідно). У здорових жінок такого ж періоду цей показник становив 6,0%.

Одержані нами результати показників індексу вагінального здоров'я вказують на те, що у пацієнток з опущенням і випаданням статевих органів індекс вагінального здоров'я значно знижений, порівняно із здоровими жінками відповідного періоду. Найнижчі показники даного індексу виявлені нами у хворих постменопаузального періоду до 5 (2,7±0,1) і від 5 до 10 років (2,1±0,3). У пацієнток пременопаузального періоду показник індексу вагінального здоров'я становив 3,2±0,2.

Таким чином, результати наших кольпоцитологічних досліджень вказують на те, що у жінок пре- та постменопаузального періоду, які страждають опущенням та випаданням статевих органів, формуються істотні зміни показників гормонального насичення органів-мішенів, а саме, у слизовій оболонці піхви. Збільшення терміну тривалості постменопаузи призводить до поглиблення атрофічних процесів.

Результати наших досліджень, а також дані літературних джерел (Е.Ф. Кира, 2001; Т.Ф. Татарчук и соавт., 2003; J.D. Sobel, 1995) вказують на те, що відсутність фізіологічних анатомічних захисних факторів у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів у пре- та постменопаузальному періоді життя, а також прогресивна гіпоестрогенія у таких пацієнток у постменопаузальному періоді спричиняє значні порушення піхвової екосистеми. Так, майже в усіх випадках (88,9% обстежених) мають місце мікробні асоціації, які були представлені факультативними аеробними і більшою мірою анаеробними мікроорганізмами. Лише у хворих I групи, які знаходились у пременопаузальному періоді, нормальна флора була представлена Lactobacillus species. Bifidobacterium species були виявлені у цих жінок тільки в 17,8% випадків.

Представники нормальної мікрофлори у хворих з опущенням і випаданням статевих органів, які перебували у менопаузі, виявлені нами у значно меншої кількості пацієнток (11,1%).

У постменопаузальному періоді до 5-ти років, як наслідок розвитку гіпоестрогенії, виникає виражений дисбіоз піхвової екосистеми, що проявляється чисельною поліморфною умовно-патогенною мікрофлорою, переважно за рахунок анаеробних (Bacteroides species - 34,4%, Peptococcus species - 32,3%) і аеробних мікроорганізмів (Streptococcus b.Hemolytic - 29,8%).

Для жінок з тривалістю постменопаузи від 5 до 10 років характерною була наявність малої кількості мікрофлори і майже повна відсутність лактофлори.

Вважаємо, що ці результати необхідно враховувати під час підготовки хворих до піхвових операцій. Передопераційне мікробіологічне обстеження піхвових виділень, адекватна санація і поновлення нормального стану екосистеми піхви слугуватимуть неускладненому перебігу післяопераційного періоду і сприятливішим віддаленим наслідкам черезпіхвової екстирпації матки.

Як показали наші дослідження, пацієнток з опущенням і випаданням статевих органів необхідно зараховувати до групи ризику виникнення післяопераційних ускладнень і передусім запальних та тромбоемболічних.

Результати дослідження вказують на необхідність передопераційного обстеження хворих в обсязі кольпоцитології і визначення стану показників вагінального здоров'я. Виявлення відхилень у зазначених показниках є підставою для своєчасного і адекватного проведення профілактичних заходів, що дасть змогу знизити частоту ускладнень у післяопераційному періоді.

У літературі зустрічаємо поодинокі результати досліджень стану системи гемостазу у жінок періоду пре- та постменопаузи (З.С. Баркаган, 1988; L. Norris, J.Ag. Bonnar, 1996; M. Takata et al., 2004), які вказують на те, що в них є порушення, котрі значно збільшують ризик ТЕУ.

У таблиці 1 наведені показники судинно-тромбоцитарного гемостазу у хворих з пролапсом геніталій пре- і постменопаузального періоду.

Таблиця 1. Показники тромбоцитарного гемостазу у хворих пре- і постменопаузального періоду з пролапсом геніталій і здорових жінок (М±m)

Досліджений показник	Контрольна група (n=19)	Основна група (n=30)
Кількість тромбоцитів (1?109)	189,9±9,3	134,3±10,5*
Агрегація тромбоцитів: агрегація (%) СІАТ (%)	26,3±2,3 37,8±3,1	42,3±3,4* 39,4±4,3

Примітка: * - р < 0,05 між показниками контрольної та основної групи

Аналізуючи дані, наведені у таблиці 1, слід вказати на достовірне (р<0,05) зниження кількості тромбоцитів і значне підвищення агрегаційної здібності тромбоцитів (р<0,05) у жінок пре- і постменопаузального періоду з пролапсом геніталій. Одержані результати свідчать про значну напругу тромбоцитарної ланки системи гемостазу у хворих з пролапсом геніталій у пре- і постменопаузальному періоді життя.

Аналіз показників згортаючої ланки системи гемостазу вказує на відсутність достовірних змін у показниках аутокоагуляційного тесту (мА і ІТТ між групами достовірно невідмінні - р>0,05). Тромбіновий час і протромбіновий індекс не відрізняються (р > 0,05) і є тенденція до збільшення концентрації фібриногену (з 4,3±0,3 г/л у контролі до 4,6±0,4 г/л у хворих з пролапсом геніталій), але різниці між показниками теж немає. На підставі отриманих даних можна припустити, що згортаюча система у хворих пре- і постменопаузального періоду знаходиться у достатньо компенсованому стані.

Результати дослідження системи фібринолізу у хворих пре- і постменопаузального періоду з пролапсом геніталій та у здорових жінок наведені у таблиці 2.

Таблиця 2. Показники фібринолізу у обстежених пацієнток. (М±m)

Досліджений показник	Контрольна група (n=19)	Основна група (n=30)
Плазменний лізіс ( мг/(хв-л))	153,8±8,1	216,8±10,3*
Вільний гепарин (сек.)	0,8±0,1	1,2±0,3
Антитромбін ІІІ (%)	69,3±1,2	57,2±2,1*
Протамінсульфатний тест (мг%)	4,3±0,8	3,9±0,6
Розчинний фібрин (+)	0,8±0,2	2,8±0,2*

Примітка: * - р < 0,05 між показниками контрольної та основної групи

Аналіз одержаних результатів свідчить про достовірне збільшення у хворих з пролапсом геніталій плазменного лізису (р < 0,05), зменшення анти тромбіну ІІІ, та, порівняно з показниками у здорових жінок, підвищення у 3 рази розчинного фібрину (р < 0,05).

Таким чином, можна стверджувати, що у хворих з пролапсом геніталій різко пригнічується фібринолітична ланка гемостазу. Крім цього, позитивна реакція в етаноловому тесті відзначена нами більш ніж у 97% хворих.

Різке зростання гіперкоагуляції, яке проявляється у зниженні кількості тромбоцитів, наявності їх високої агрегаційної здібності, а також наявність тенденції до підвищення показників згортаючої системи свідчить про максимальну напругу системи гемостазу у хворих пре- і постменопаузального періоду з пролапсом геніталій. Нестійка рівновага показників системи гемостазу у таких пацієнток характерна для I фази (гіперкоагуляція) синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Поєднання порушень у системі гемостазу і факторів ризику ТЕУ у хворих пре- і постменопаузального періоду, які страждають пролапсом геніталій, вказує на необхідність визначення ступеню ризику виникнення ТЕУ і розробки профілактичних та лікувальних заходів у разі проведення оперативних втручань.

Результати проведеного нами ультразвукового дослідження у хворих з пролапсом геніталій ми порівнювали з літературними даними (В.И. Краснопольский, 1985; Н.В. Косей та співав., 2002).

Наші дослідження показали, що інволютивні зміни в матці та яєчниках більшою мірою виражені у хворих з опущенням та випаданням статевих органів порівняно з показниками в гінекологічно здорових жінок відповідного періоду. Це передусім підтверджено результатами вимірювання розмірів яєчників. Відносно збільшені розміри тіла матки й ендометрію свідчать про навність у цих жінок патології ендометрію та міометрію. Цей факт необхідно враховувати під час вибору методів передопераційного обстеження і об'єму та способу оперативного лікування хворих з пролапсом геніталій.

Результати проведеного нами доплерометричного дослідження параметрів артеріального кровообігу органів малого тазу у жінок з опущенням та випаданням статевих органів вказують на порушення кровотоку в маткових та яєчникових артеріях. Це підтверджено зменшенням індексу резистентності, пульсаційного індексу та систоло-діастолічного співвідношення в маткових та яєчникових артеріях. Показники кровотоку у внутрішніх клубових артеріях здорових жінок не відрізнялися від показників у жінок з пролапсом геніталій.

Аналіз патогістологічних висновків операційного матеріалу показав, що патологічні ураження у жінок з опущенням та випаданням статевих органів стосуються тіла матки, ендометрію та шийки матки, і саме тому в усіх 142 патогістологічних висновках ми знаходили патологічні зміни, які стосувалися міометрію, ендометрію чи шийки матки.

Аналіз результатів свідчить, що у жінок у постменопаузі порівняно з пременопаузальним періодом частіше трапляються ураження міометрію лейоміомою (відповідно 26,2% і 15,0%). Ураження міометрію тільки аденоміозом зустрічаються приблизно з однаковою частотою, а сумісне ураження міометрію лейоміомою та аденоміозом частіше діагностовано у пацієнток у віці до 56 років (45,5%), це хворі у періоді пре- та ранньої постменопаузи.

Патогістологічний висновок про відсутність патологічного ураження міометрію ми частіше одержували у хворих з опущенням та випаданням статевих органів у періоді пременопаузи (30,0%) та менопаузи більше 5 років (35,0%). Наш аналіз частоти патологічних форм ендометрію залежно від розподілу хворих за віком і періодом життя свідчить, що таке передпухлинне ураження ендометрію, як аденоматоз, однаково часто трапляється у періоді пременопаузи і постменопаузи більше 5 років. Активні гормонозалежні процеси ендометрію - залозиста та залозисто-кістозна гіперплазія - частіше реєструється у періоді пременопаузи і ранньої постменопаузи (до 5 років). Патологічна стромальна реакція (поліпоз ендометрію) частіше виявляється у періоді пременопаузи. Синільний ендометрит відповідно переважає у III групі пацієнток з терміном постменопаузального періоду більше 5 років.

Найчастіше доброякісні патологічні зміни шийки матки (ендоцервіцит, залозиста псевдоерозія, псевдоерозія, що епідермізується, та стаціонарний ендоцервікоз) відзначаються у пацієнток періоду пременопаузи та ранньої менопаузи. У жінок постменопаузального періоду життя, які страждають пролапсом геніталій, найчастіше траплялися передракові процеси (лейкоплакія, дисплазія I-III та Са-in situ).

На підставі результатів комплексного обстеження 150 пацієнток у післяопераційному періоді ми встановили наявність позитивного впливу операції та запропонованого нами методу профілактики післяопераційних ускладнень на стан урогенітального здоров'я у прооперованих хворих. Це можна стверджувати після порівняння даних обстеження пацієнток, яких ми вели за загальноприйнятою (II група) і запропонованою нами методиками (I група), а також з даними у групі порівняння. Одержані дані вказують на те, що усунення випадання і опущення статевих органів позитивно впливає на стан здоров'я жінок. Порівняння показників частоти урогенітальних порушень у зазначених групах вказує на переваги запропонованого нами підходу до періопераційного ведення пацієнток з пролапсом геніталій. Це видно за частотою розвитку піхвових інфекцій та частотою дизуричних ознак, що значно переважають у пацієнток, яким застосовували загальноприйняту методику.

Аналіз одержаних нами результатів вказує на пряму залежність показників рН і ступеня атрофії слизової оболонки від того, який метод до- та післяопераційної профілактики ускладнень було використано. Так, через 1 місяць після операції у пацієнток I групи середній рН становив 4,8±0,7, а в пацієнток II групи - 5,1±0,6. Позитивно відрізнялися показники рН у пацієнток після операції в обох групах від середніх показників рН у хворих до операції. Такі показники можна також розцінювати як позитивний вплив операції (виключення опущення і випадання статевих органів).

Нами встановлено достовірну різницю в показниках ступеня атрофії слизової оболонки піхви у прооперованих жінок. Це може бути результатом застосування у передопераційному й в післяопераційному періоді Овестина (загальноприйнята методика) та Овестина і Симбітера-2 (запропонована нами методика). Про переваги застосованого нами методу профілактики післяопераційних ускладнень свідчить той факт, що через 1 місяць після черезпіхвової екстирпації I ступінь атрофії слизової оболонки діагностований відповідно у хворих, яких ми вели за запропонованою нами (I група) і загальноприйнятою методикою (II група) у 46 (92,0%) і у 28 (56,0%). II ступінь атрофії у 4 (8,0%) і 19 (38,0%) пацієнток. III cтупінь атрофії не був виявлений у хворих I-ї групи і діагностований у 3 (6,0%) жінок II групи.

Оцінка результатів кольпоцитологічного обстеження пацієнток через 1 місяць після вагінальної гістеректомії вказує на відновлення трофічних процесів у пацієнток після операції і переваги запропонованого нами методу профілактики ускладнень перед загальноприйнятими підходами (Таблиця 3). Покращення даних кольпоцитологічного обстеження наявні і обумовлені збільшенням кількості поверхневих клітин, індексу КПІ, ЕІ та зменшенням парабазальних клітин, що свідчить про значне зменшення атрофічних процесів і наближення відповідних показників до норми.

Таблиця 3. Кольпоцитологічна характеристика слизової оболонки піхви у жінок через 1 місяць після вагінальної гістеректомії (М±m)

Досліджені групи	ІЗ	КПІ	IE
	ПБ	ПР	ПВ
Група порівняння n=50	55,9±5,6?	32,3±3,6?	17,8±4,4?	1,1±0,6	0,6±0,8
I група n=50	9,4±4,7^	56,3±5,3^	34,3±6,6	1,5±0,7	0,9±0,5
II група n=50	28,0±5,9#	42,6±6,8	29,4±4,7	1,3±0,5	0,7±0,4

Примітка: ? - різниця показників достовірна між групою порівняння і I групою;

^ - різниця показників достовірна між I і II групами;

# - різниця показників достовірна між II групою і групою порівняння.

Бактеріологічне обстеження пацієнток після загальноприйнятого і запропонованого нами лікування свідчать про значне зниження спектру як аеробних, так і анаеробних мікроорганізмів, а також значне збільшення виявлення випадків з підвищеною концентрацією лактобацил до 10⁴ - 10⁵ КУО/мл. Ми також виявили збільшення частоти Lactobacillus species та Bifidobacterium species.

Аналіз стану системи гемостазу на 3-тю добу після вагінальної гістеректомії свідчить про негативний вплив оперативного втручання, наркозу і крововтрати на його показники. Слід також вказати на необхідність проведення запропонованих нами профілактичних заходів, які потрібно починати до операції і продовжувати у післяопераційному періоді. Це підтверджується зменшенням негативних наслідків оперативного втручання, а також позитивними зрушеннями показників гемостазу на 3-тю добу після операції у пацієнток І-ї групи.

На підставі одержаних даних обстеження пацієнток на 7 добу післяопераційного періоду можна стверджувати, що запропонований нами метод профілактики ТЕУ є високоефективним і позитивно впливає на показники судинно-тромбоцитарного і плазменного гемостазу, а також на систему фібринолізу у післяопераційному періоді.

Результати доплерометричного обстеження пацієнток через 1 місяць після операції показали значне зниження (p0,05) індексу резистентності та пульсаційного індексу, зниження систоло-діастолічного співвідношення в яєчникових артеріях. Це, на нашу думку, пов'язане з розривом анатомічних зв'язків та формуванням колатеральних шляхів кровозабезпечення яєчників.

У той же час слід відзначити, що пацієнтки, які отримували запропоноване нами лікування, мали позитивніші показники індексу резистентності, пульсаційного індексу та систоло-діастолічне відношення порівняно з жінками II групи, що отримували загальноприйняті профілактичні заходи (p0,05).

Вивчення та аналіз літературних джерел, результати власних досліджень і досвід хірургічного лікування пацієнток з пролапсом геніталій дозволили нам сформулювати висновки і практичні рекомендації.

Висновки

1. До тромбофілічно значущих факторів у хворих з пролапсом геніталій слід відносити наступні фактори: вік понад 45 років, наявність соматичної (ожиріння, хвороби серця, гіпертензивні стани, варикозна хвороба вен нижніх кінцівок) і гінекологічної патології (лейоміома, гіперпластичні процеси ендометрію, гормональні порушення), ускладнений акушерський анамнез (велика кількість пологів, наявність індукованих та стрімких пологів, народження дітей з великою масою, розривів промежини та епізіотомій, оперативних родорозрішень через природні статеві шляхи), оперативне розродження, наркоз, ліжковий режим, можливі запальні ускладнення.

2. У пацієнток з пролапсом геніталій вище (у два рази) частота виявлення клінічних проявів урогенітальних порушень, які пов'язані зі зростанням рН і ступенем атрофії слизової оболонки, значно знижений індекс вагінального здоров'я. Збільшення терміну тривалості пролапсу геніталій у постменопаузальному періоді спричиняє поглиблення атрофічних процесів.

3. Дослідження стану мікробіоценозу піхви показало, що у 88,9% обстежених мають місце мікробні асоціації, які були представлені факультативними аеробними і більшою, мірію анаеробними мікроорганізмами, тоді як представники нормальної мікрофлори виявляються у значно меншої кількості пацієнток (11%). Для жінок з тривалістю постменопаузи від 5 до 10 років характерними є наявність малої кількості мікрофлори і майже повна відсутність лактофлори.

4. Вивчення показників системи гемостазу визначило наявність різкого зростання гіперкоагуляції за показниками судинно-тромбоцитарного гемостазу, а також наявність тенденції до підвищення показників згортальної системи, що свідчить про максимальну напругу системи гемостазу у хворих пре- і постменопаузального періоду, яким передує оперативне лікування. Нестійка рівновага показників системи гемостазу в даному випадку характерна для І фази (гіперкоагуляція) синдрому ДВЗ.

5. Патогістологічні дослідження показали, що ураження у періоді перименопаузи стосуються частіше тіла матки (лейоміома - 24%, аденоміоз - 20,4%) та ендометрію (гіперплазія - 27%, поліпоз - 9,7%, аденоматоз - 5,0%), у періоді постменопаузи більше 5-10 років - шийки матки (лейкоплакія - 22,2%, дисплазія I-III -23% та Са-in situ - 7,2%).

6. У жінок з опущенням та випаданням статевих органів у яєчниках мають місце інволютивні зміни, у 20,4% поєднані з аденоміозом, у 32,0% з гіперплазією ендометрію. Доплерометричні дослідження параметрів артеріального кровообігу органів малого тазу вказують на порушення кровотоку в маткових та яєчникових артеріях. Це підтверджено зменшенням індексу резистентності, пульсаційного індексу та систоло-діастолічного співвідношення в маткових та яєчникових артеріях.

Доплерометричне обстеження пацієнток через 1 місяць після операції виявило значне зниження (p0,05) індексу резистентності та пульсаційного індексу, зниження систоло-діастолічного співвідношення в яєчникових артеріях, що пов'язано з розривом анатомічних зв'язків та формуванням колатеральних шляхів кровозабезпечення яєчників.

7. Оптимальними показаннями для проведення черезпіхвової гістеректомії доцільно вважати: неповне або повне випадання матки (метроцеле ІІ-ІІІ); симптомну лейоміому матки; рецидивні гіперпластичні процеси ендометрію; аденоміоз; загрозу виникнення ТЕУ помірного та високого ступеня тяжкості у хворих з пролапсом геніталій; наявність у пацієнтки в анамнезі лапаротомічних втручань; злукову хворобу; наявність будь-якої доброякісної чи передракової патології тіла (міо- і ендометрію) і шийки матки; ожиріння II та III ступеня тяжкості; рубцеві деформації шкіри передньої черевної стінки, інтраепітеліальну неоплазію шийки матки.

Для попередження тромбоемболічних та запальних ускладнень необхідно профілактично призначати всім пацієнткам перед, під час та після операції еластичну компресію нижніх кінцівок, введення у профілактичних дозах до і після операції НМГ (Фраксипарин, Клексан); вводити інтраопераційно антибіотик широкого спектру дії (за виявленою чутливістю мікроорганізмів) та Мератин; дотримуватись принципу ранньої активізації хворих

8. Запропонований метод оптимізації хірургічного лікування, прогнозування та профілактики тромбоемболічних та запальних ускладнень після вагінальної гістеректомії у хворих з пролапсом геніталій дає змогу скоротити післяопераційний ліжко-день на 2,7 доби, знизити кількість запальних ускладнень на 30%, попередити ТЕУ у 100% випадків.

Практичні рекомендації

1. До стандартного передопераційного клініко-біохімічного обстеження хворих з пролапсом геніталій необхідно вводити визначення показників мікробіоценозу піхви, індексу вагінального здоров'я, визначати рН та даних кольпоцитології.

2. Передопераційну підготовку пацієнток з пролапсом геніталій слід доповнити місцевою санацією (Тержинан), нормалізацією трофічних змін (Овестин) та нормалізацією мікробіоценозу піхви (Сімбітер-2).

3. Хворих з опущенням та випаданням статевих органів, яким передує оперативне лікування, необхідно відносити до групи помірного та високого ризику виникнення тромбоемболічних та запальних ускладнень у післяопераційному періоді.

4. Оптимальними показаннями для проведення черезпіхвової гістеректомії доцільно вважати: неповне або повне випадання матки (метроцеле ІІ-ІІІ); симптомну лейоміому матки; рецидивні гіперпластичні процеси ендометрію; аденоміоз; загрозу виникнення ТЕУ помірного та високого ступеня тяжкості у хворих з пролапсом геніталій; наявність у пацієнтки в анамнезі лапаротомічних втручань; злукову хворобу; наявність будь-якої доброякісної чи передракової патології тіла (міо- і ендометрія) і шийки матки; ожиріння II та III ступеня тяжкості; рубцеві деформації шкіри передньої черевної стінки, інтраепітеліальну неоплазію шийки матки.

5. Для попередження тромбоемболічних та запальних ускладнень необхідно профілактично призначати всім пацієнткам перед, під час та після операції еластичну компресію нижніх кінцівок, введення у профілактичних дозах до і після операції НМГ (Фраксипарин, Клексан); вводити інтраопераційно антибіотик широкого спектру дії (за виявленою чутливістю мікроорганізмів) та Мератин; дотримуватись принципу ранньої активації хворих.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Іваненко С.В., Чермак І.І., Хомут Ю.І. Застосування Мератину з метою профілактики гнійно-септичних процесів після вагінальних гінекологічних операцій // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. - Вип. 14. - Книга 3. - К., 2005. - С. 262-264.

(Автор обґрунтував перспективи застосування препарату з метою профілактики гнійно-септичних ускладнень).

2. Іваненко С.В., Сенчук А.Я. Досвід профілактики ускладнень після вагінальних операцій // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. Вип. - 14. - Книга 3. - К., 2005. - С. 265-267.

(Автор самостійно провів відбір пацієнтів, прооперував та провів лікування після операції, аналізував отримані результати).

3. Подпрятов С.Є., Подпрятов С.С., Іваненко С.В. і співавт. Хірургічне лікування випадіння жіночих статевих органів із застосуванням алопластики // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 6. - С.102-104.

(Особистий внесок полягає в оперативному лікуванні та вивченні клінічних особливостей перебігу післяопераційного періоду).

4. Іваненко С.В., Сенчук А.Я., Гончарук С.М. Урогенітальні зміни і показники вагінального здоров'я у хворих з опущенням та випаданням статевих органів // Науково-практичний журнал «Здобутки клінічної і експериментальної медицини». - 2007. - № 1. - С. 107-109.

(Автор самостійно здійснив підбір хворих, узагальнив отримані результати, зробив висновки, обґрунтував практичні рекомендації).

5. Іваненко С.В., Сенчук А.Я., Гичка С.Г., Чермак І.І., Оверчук Г.П. Віково-морфологічні паралелі у пацієнток з опущенням та випадінням статевих органів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - № 5. - С. 93-96.

(Авторський внесок полягає у відборі пацієнтів та їх оперативному лікуванні, аналізі одержаних даних).

6. Іваненко С.В., Сенчук А.Я., Чермак І.І. Стан системи гемостазу у пацієнток пре- і постменопаузального віку, яким передбачене оперативне лікування з приводу опущення і випадання внутрішніх статевих органів // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 2006. - С. 308-311.

(Здобувач вивчив систему гемостазу у пацієнток з пролапсом геніталій, провів аналіз одержаних результатів).

7. Сенчук А.Я., Иваненко С.В. Тромбоэмболия легочной артерии в акушерско-гинекологической практике // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2007. - № 4. - С. 36-41.

(Особистий внесок полягає у підборі пацієнток, вивченні системи гемостазу, аналізі одержаних результатів та обґрунтуванні методу профілактики тромбоемболій).

Анотація

Іваненко С.В. Черезпіхвова гістеректомія: обґрунтування показань та профілактика післяопераційних ускладнень. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України. - Київ, 2008.

Дисертація присвячена питанням покращення результатів оперативного лікування хворих з пролапсом геніталій за рахунок удосконалення і впровадження у клінічну практику комплексного підходу до діагностики та лікування, а також прогнозування та профілактики тромбоемболічних та запальних ускладнень за вказаної патології.

Доведено, що хворі з пролапсом геніталій належать до груп помірного і високого ступеня ризику виникнення тромбоемболічних і запальних ускладнень, що обумовлено наявністю генітальних і екстрагенітальних захворювань, ускладнених акушерським анамнезом, урогенітальними та гормональними порушеннями у сполученні зі змінами мікробіоценозу піхви.

...