Удосконалення системи профілактики порушень фізичного та психічного розвитку у дітей груп соціального ризику

Розроблена та впроваджена модель пролонгованого клінічного та психологічного моніторингу стану здоров'я дітей груп соціального ризику та розроблена модель визначення рівня адаптаційних можливостей.

Впровадження результатів дослідження. За результатами досліджень видано методичні рекомендації для педіатрів, що працюють в системі загальноосвітніх шкіл, шкіл-інтернатів "Подолання кризових станів в дитячому та підлітковому середовищі". Запропоновані принципи діагностики порушень адаптації та методи їх корекції впроваджені в роботу міських дитячих поліклінік №№1, 2, 4 (м. Луганськ), поліклінічних відділень (м.м. Алчевськ, Стаханов, Лутугіно), 9 дитячих притулків та 3 шкіл-інтернатів Луганської області, обласного реабілітаційного центру неповнолітніх та Центру соціально-психологічної реабілітації неповнолітніх Луганської облдержадміністрації.

Наукові розробки дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах пропедевтики дитячих хвороб, педіатрії з дитячими інфекціями та дитячою хірургією, педіатрії післядипломної освіти ЛугДМУ, стоматології дитячого віку Одеського НМУ ім. І.І. Мечникова. Отримані дані знайшли відображення в книзі під ред. академіка АМН України Ю.Г. Антипкіна "Медико-психологічні та соціальні проблеми дітей групи соціального ризику, шляхи подолання" (2008). З метою оцінки ефективності моделі надання медико-психологічної допомоги дітям груп соціального ризику з визначенням їх адаптаційних можливостей була розроблена та впроваджена програма "Кризовий центр для дітей та підлітків", яка стала переможцем Республіканського конкурсу експериментальних майданчиків (Київ, 1998) і дотепер є постійно діючою в обласному Реабілітаційному центрі неповнолітніх.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним, самостійним науковим дослідженням. Автору належить вибір теми, визначення мети і адекватних задач дослідження, методологічних основ її виконання. Самостійно проводилося накопичення, викопіювання первинної документації, відбір дітей та розподіл їх на групи; взято участь у їх клінічному обстеженні та спостереженні.

Аналіз отриманих результатів, проведення антропометричних досліджень дітей групи соціального ризику, проведення денситометричного обстеження було виконано дисертантом особисто. Автором створено комп'ютерну базу даних результатів обстеження, проведено статистичний аналіз досліджень із застосуванням стандартних комп'ютерних програм. Розроблена математична модель визначення адаптаційних можливостей дітей груп соціального ризику з доведеною ефективністю. Інтерпретовано отримані результати, сформульовані висновки, науково обґрунтовані практичні рекомендації, розроблені діагностичні алгоритми.

Автор підготувала до друку самостійні наукові праці, виступила з доповідями на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи висвітлені й обговорені на Міжнародній науково-практичній конференції "Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах" (Чернівці, 2002), IX Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Чикаго-Луганськ, 2002), IV-й науково-практичній конференції "Актуальні проблеми фармакології в педіатрії" (Харків, 2003), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції "Питання імунології в педіатрії" (Київ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медико-соціальні аспекти охорони здоров'я дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування" (Харків, 2003), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми дитячої ревматології" (Євпаторія, 2004), ІІ Міжнародній науково-практичній конференції "Здоровій дитині - здорове середовище" (Чернівці, 2004), IV Українському симпозіумі "Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування" (Київ-Луганськ, 2005), Міжнародному конгресі "I Central European Congress of Osteoporosis and Osteoarthritis" (Krakow, 2005), Українській науково-практичній конференції "Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи" (Харків, 2007), Міжнародній науково-практичній конференції "Проблемні питання метаболічних розладів у дітей та підлітків" (Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 47 робіт, з них: 16 журнальних статей та 6 праць у наукових збірниках, що внесені до переліку фахових видань з медичних наук ВАК України, 10 з яких - самостійні, 5 розділів у монографії, отримано 1 патент на корисну модель № 27292 "Спосіб оцінки інтенсивності біологічного розвитку підлітків" від 25.10.2007 р.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 380 сторінках машинописного тексту, обсяг основного тексту складає 338 сторінок. Дисертація включає вступ, огляд літератури, сім розділів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, що включає 401 найменування, і займає 42 сторінки. Робота ілюстрована 90 таблицями, 82 малюнками, 24 додатками, які повністю займають 89 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Всього проведено скринінгове клініко-лабораторне обстеження 311 дітей. Учні шкіл-інтернатів (n₁) та учні загальноосвітніх шкіл з соціально неблагополучних сімей (n₂) були включені в основні дослідницькі групи. До 1 основної групи внесено 183 особи (учні школи-інтернату м. Лутугіно) за віковим розподілом 7-10 років - 48 осіб, 11-13 років - 60 осіб, 14-16 років - 75 осіб; дівчат - 94 особи, хлопців - 59 осіб. До 2 основної групи внесено 68 осіб (діти, що перебувають на обліку у службах зі справ неповнолітніх м. Луганська) за віковим розподілом 7-10 років - 23 осіб, 11-13 років - 25 осіб, 14-16 років - 20 осіб; дівчат - 39 осіб, хлопців - 29 осіб. Репрезентативна група порівняння (КГ) була сформована з 60 учнів типової загальноосвітньої школи, що виховуються в соціально-спроможних благополучних сім'ях м. Луганська (n_к); за віковим розподілом: 7-10 років - 20 осіб, 11-13 років - 20 осіб, 14-16 років - 20 осіб; дівчат - 32 особи, хлопців - 29 осіб.

Дослідження проводились за розробленою нами програмою, що включала 7 етапів. На І етапі було проведене ретроспективне епідеміологічне дослідження стандартних історій розвитку дитини (ф.112о), шкільних медичних карток (ф.26о), всього 556 одиниць. Визначали групу здоров'я, наявність хронічних соматичних захворювань, особливості біологічного, перинатального та соціального анамнезу, особливості нервово-психічного розвитку.

На ІІ етапі проведена оцінка показників психоемоційного стану 311 дітей основних груп та 60 дітей групи порівняння, визначена чутливість до стресу та особливості реагування на хронічний стрес у дітей груп соціального ризику шляхом побудови емоційного, астенічного, адаптаційного та психосоматичного індивідуальних та групових профілів.

На ІІІ етапі проведена оцінка фізичного та статевого розвитку дітей основних груп та групи порівняння (183 особи - 1 група, 68 осіб - 2 група та 60 осіб - контрольна група) за допомогою стандартних методів антропометрії з оцінкою гармонійності за регіональними центильними таблицями. У 73 дітей (35 дітей - 1група, 30 дітей - 2 група, 13 дітей - КГ) проводили визначення біологічного віку за методом еталонної рентгеноденситометрії: (В.Г. Ковешніков, В.І. Лузін, АРМ "Остеолог", 2000). У 67 дітей з відставанням в фізичному розвитку (27 особи - 1 група, 25 особа - 2 група, 15 осіб - КГ) за допомогою власної методики був визначений варіант подальшого біологічного розвитку.

На ІV етапі проведена оцінка мінеральної щільності кісткової тканини за допомогою скринінгового денситометричного ультразвукового дослідження 183 дитини - 1 група, 40 дітей - 2 група, 30 дітей - КГ). Біохімічне дослідження стану кісткової тканини було проведене за допомогою визначення основних маркерів кісткового метаболізму у 26 дітей 1 групи, у 20 дітей 2 групи та у 20 дітей групи порівняння.

На V етапі вивчали якість харчування вихованців школи-інтернату за даними 60 меню-розкладок з інтегральною оцінкою вмісту основних вітамінів, мікроелементів, флавоноїдів з використанням коефіцієнтів збалансованості харчування.

На VI етапі проводили оцінку адаптаційних реакцій крові у 183 дітей 1 групи, у 68 дітей 2 групи та у 60 дітей групи порівняння за показниками лейкограм (циклічна модель змін адаптаційних реакцій, В.А. Копанєв, 1999). За даними КІГ,

ЕКГ, показниками артеріального тиску проводили оцінку функціонального стану серцево-судинної системи у 113 дітей 1 групи, у 47 дітей 2 групи та 45 дітей групи порівняння.

На VII етапі нами була розроблена математична модель зниження адаптаційних можливостей, проведений структурний аналіз кластерних параметрів адаптаційних можливостей з виявленням вікових значущих факторів. Розроблена модель надання медико-психологічної допомоги дітям груп соціального ризику з визначенням їх адаптаційних можливостей, яка впроваджена в практику шкіл-інтернатів та обласного реабілітаційного центру. Доведена ефективність використання даної моделі у дітей груп соціального ризику на етапі їх оформлення до закритих державних установ.

Структура захворювань визначалася відповідно до рекомендованої ВООЗ Міжнародної статистичної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10), клінічне дослідження дітей із визначенням груп здоров'я проводили згідно з вимогами Наказу МОЗ України № 434 від 29.11.2002 р.

Визначення біологічного рівня розвитку проводили за показниками зросту в динаміці з урахуванням "зубного віку" (R.E. Berman, 1991), за ступенем розвитку індивідуальних вторинних статевих ознак та їх гармонійності за Танером (1969).

Оцінку мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) ми проводили за допомогою ультразвукового денситометру SONOST 2000 (Osteosis, Швеція). Вивчали параметри швидкості розповсюдження ультразвукової хвилі (м/сек) - SOS (Speed of Sound), широкосмугове ультразвукове послаблення (дБ/мГц) - BUA (Broadband Ultrasound Attenuation) та індекс якості кістки в % (BQІ), що визначає еластичність та щільність кісткової тканини. Для визначення ступеню порушень МЩКТ використовували Z-score, що вимірюється у величинах стандартного відхилення від вікових та статевих нормативів (Z-score до -1 SD - норма, від -1 SD до -2,5 SD - прояви остеопенії).

Біохімічну оцінку стану кісткової тканини проводили за допомогою визначення маркерів кісткового метаболізму - остеокальцину, С-кінцевих телопептидів, оксипроліну, а також таких біохімічних параметрів, як іонізований кальцій, загальний кальцій та фосфор, вміст кальцію та фосфору в добовій сечі. Для визначення вмісту іонів та рівня С-кінцевих телопептидів кров збирали в гепаринізовані пробірки, кров для визначення рівня остеокальцину - в звичайні лабораторні пробірки типа "Мonovet". Остеокальцин (ОК) в сироватці крові визначали за допомогою двоцентрового імуноферментного тесту з використанням системи "N - MID_™ Osteocalcin one step ELISA KIT" на "IFA Multiscan, Labsistem". Кількісне визначення С-кінцевих телопептидів проводили за допомогою комерційної тест-системи "Serum CrossLaps One Step ELISA" з використанням моноклональних антитіл до певної послідовності в молекулі колагену на приборі "IFA Multiscan, Labsistem". Визначення добової екскреції оксипроліну робили на спектрофотометрі DU-65, Becmann. Вміст іонізованого кальцію в плазмі крові визначали за допомогою іонселективних електродів на апараті "Microlit, Conalab".

Вміст кальцію, фосфору в плазмі крові та їх добову екскрецію з сечею визначали спектрофотометричним способом на автоматичному біохімічному аналізаторі "Sinchron- CX5-Delta, Becmann".

Оцінку функціонального стану ССС проводили згідно кліноортостатичної проби (КОП) та кардіоінтервалографії (КІГ). КІГ проводили методом реєстрації 100 кардіоциклів у ІІ відведенні в позиціях лежачи та стоячи за допомогою 12-лінійного комп'ютерного комплексу Cardiolife з версіями програмного забезпечення DX-NT-EGC (2002) та DX-KC.941319.001-03FO (2002). Функціональний стан ССС визначали за наступними параметрами КІГ: вихідний вегетативний тонус (індекс напруги) - інтегральний показник ступеню централізації керування серцевим ритмом; вегетативна реактивність (відношення ІН ₁ до ІН ₂) - відношення показників в кліноположенні до показників в ортоположенні; регуляція парасимпатичного контуру (?Х) - варіаційних розмах інтервалів; активність симпатичного відділу (Амо) - кількість інтервалів, відповідних значенню у відсотках; активність гуморальної регуляції (мода Мо) - значення інтервалів R-R, що найбільш часто зустрічаються; вегетативне забезпечення (оцінка за стандартними показниками динаміки частоти серцевих скорочень та динаміки артеріального тиску).

Оцінку адаптаційних реакцій, станів та рівня резистентності проводили за методикою В.А. Копанєва (1999), яка була адаптована до педіатричної практики С. А. Виборовою (2003). З метою виключення систематичної помилки у використанні регіональних показників лейкограми для оцінки стану адаптації, нами була проведена перевірка реакцій на віковий тренд (Л. Закс, 1976).

Адаптаційні можливості оцінювали згідно з рівнями функціонування ССС за показниками частоти серцевих скорочень (ЧСС) і систолічного артеріального тиску (САТ) та згідно взаєморозташуванню відповідних показників в системі координат (А.В. Аболенська та співавт., 1998).

Розрахунок вмісту основних складових (білки, жири, вуглеводи) раціону дітей, енергетичну цінність харчування проводили з використанням стандартних рецептур, за якими розраховували фактичне отримання енергії та споживчих речовин за даними лабораторії з вивчення структури та планування харчування населення ОНПУ (А.К. Батурін, А.П. Левицький, 2006). Вміст флавоноїдів визначали в перерахуванні на рутин при л=410нм на спектрофотометричній системі Agilent після реакції комплексоутворення з AlCl₃ в модифікації О.І. Єрмакова (1987).

З метою вивчення психоемоційного стану дітей груп соціального ризику використовували проективний тест "Будинок - Дерево - Людина". Оцінку емоційних порушень та визначення чутливості до стресорів ми проводили за проективним тестом кольорового вибору М. Люшера. Для визначення індивідуальної реакції на постійний (хронічний) емоційний стрес використовували шкалу самооцінки Ч. Спілбергера та Ю. Ханіна (1976). Профілі невротизації ми будували згідно даним, отриманим за допомогою дитячого модифікованого опитувальника (ДОН, 1992), що є мінімізованим інформативним тестом, який можна використовувати з метою виявлення субклінічних донозологічних феноменів (станів), як певних факторів ризику формування психосоматичних та нервово-психічних розладів.

При виконанні дослідження використані клініко-статистичні методи, які базуються на варіаційній статистиці, імовірнісному розподілі ознак та способах оцінки вірогідності отриманих результатів. Середні значення показників та їх похибки визначали за формулою середнього значення відносних показників. Ступінь вірогідності різниці між середніми значеннями визначали, застосовуючи критерій Ст'юдента. Різницю між середніми двох груп вважали вірогідною при t>2, що відповідає високому рівню надійності результатів (понад 95,0 %) та високому рівню значущості (р<0,05). Для оцінки діагностичної значущості клінічної цінності методів оцінки адаптаційного потенціалу в групах порівняння застосовували величини сили впливу фактора (з ²) та його інформативності, за умов вірогідної значущості кожного з цих факторів, які обчислювали за стандартною методикою та із застосуванням адаптованої статистичної програми (Е.В. Гублер, 1990). Проведений багатофакторний структурний аналіз параметрів адаптації з визначенням вікових пріоритетів за коефіцієнтом ц (А.М. Зосимов, В.П. Голік, 2005). Математичне та статистичне опрацювання даних було проведено на комп'ютері ІВМ РС за допомогою Microsoft Excel 2000.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті аналізу 556 одиниць первинної документації (фф. 112 та 26) було виявлено, що за період з 1995-2005 рр. загальна захворюваність серед дітей груп соціального ризику Луганської області віком до 15 років зросла на 29,6 %, смертність - на 18,2 %. Захворюваність на хвороби органів дихання зросла в 3,6 рази; ендокринної системи - в 3,4 рази; крові та кровотворних органів - в 2,9 рази; кістково-м'язової системи - в 2,2 рази. Серед дітей шкільного віку виявлено функціональні порушення з боку різних систем організму: серцево-судинної - у 28,9 % дітей; органів дихання - у 27,8 %; травного тракту - біля 17,9 %. Кожна третя дитина (30,2 %) мала соматичну патологію, в 4,5 рази зросла кількість дітей, яких відносять до спеціальних медичних груп за станом здоров'я. порушення розвиток шкільний остеопенічний

Серед дітей групи порівняння тільки біля 30,0 % підлітків визнані здоровими, 32,6 % - мали виражені морфофункціональні відхилення, майже 40,0 % - страждали на хронічні соматичні хвороби. Найбільш поширеними були інфекційні респіраторні хвороби (78,9 %), вегето-судинна дистонія (51,2 %), хвороби шлунково-кишкового тракту (45,6 %), еутиреоз (34,5 %), хвороби органів дихання (22,5 %).

За даними соціального аналізу 183 особистих справ (ф. 205о) дітей 1 групи, "біологічні" сироти складали лише 13,4 %, 64,1 % дітей мали обох батьків або одного з них, однак позбавлених батьківських прав. В 17,4 % випадків батьки відмовлялись від дитини, тільки в 4,3 % випадків перебування дитини в інтернаті було пов'язане з хворобою або з перебуванням батьків в місцях позбавлення волі. Головними чинниками ризику зниження адаптаційних можливостей дітей груп соціального ризику (1 та 2 групи) згідно рангової цінності є відсутність батьків (ПК: 0,9-0,9), алкоголізм батьків (ПК: 0,8-0,9), асоціальний спосіб життя (ПК: 0,8-0,7), матеріальна незабезпеченість (ПК: 0,7-0,7), погане та нераціональне харчування (ПК: 0,6-0,8), патологія вагітності та пологів (ПК: 0,5-0,4).

Встановлено відмінності у нервово-психічному розвитку дітей груп соціального ризику щодо дітей групи порівняння. Так, у хлопців та дівчат в молодшій віковій групі контролю переважали емоційні відхилення (57,5 %), які нівелюються за рахунок допомоги батьків; невротичні прояви: незначні порушення сну (13,5 %), періодичні головний біль (21,2 %) та біль в животі (17,8 %) не є переважаючими у дітей групи порівняння. У дітей в віці 10-12 років реєструвалась схильність до формування невротичних особистісних розладів: у хлопців контрольної групи простежувалася тенденція до збудливості (17,8 %), нервовості (19,2 %), виникали проблеми шкільної адаптації (23,1 %); у дівчат контрольної групи переважали сенситивність (14,5 %), почуття беззахисності в ранньому шкільному віці (23,4 %), капризність (20,6 %), невротичні прояви формувались в третьому віковому періоді (35,6 %). В ці ж періоди діти 1 групи демонстрували глибокі невротичні розлади за рахунок зниження інтенсивності особистісного емоційного розвитку (67,4 %), нівелювання значущості особистості (78,3 %).

Критичним віковим періодом, за даними обстеження, для дітей 1 групи були 11-16 років. У них не простежувалось позитивних змін формування особистісного розвитку в підлітковому віці (87,9 %), на відміну від дітей контрольної групи (р<0,01). Це ми пояснювали відсутністю допомоги з боку дорослих, зниженням можливостей психологічно-соціальної адаптації.. Виявлено зворотну кореляційну залежність між показниками соціальної адаптації та тривалістю перебування дитини в школі-інтернаті (r = -0,36; р <0,01). Чим більший був термін перебування дитини в школі-інтернаті, тим менший був соціальний темп розвитку (мовно-рухова швидкість, вербалізація).

За даними опитувальника, оцінки шкали тривожності та результатів обробки проективних тестів у дітей 1 основної групи була низька самооцінка, яка мала прямий корелятивний зв'язок (а= 0,61, р<0,01) з низьким рівнем критики, низьким прагненням до власної успішності (а= 0,66, р<0,01), відсутністю переживань з приводу власних невдач. Рівень поведінкових розладів, за нашими даними, серед вихованців шкіл-інтернатів був більш ніж в 3 рази вищий за показники дітей групи порівняння (р < 0,01) та формувався за рахунок психоемоційних розладів (51,3 %) та розладів поведінки (25,6 %).

У дітей 2 основної групи виявлена пряма кореляційна залежність між низьким соціальним рівнем батьків та низькою самооцінкою у дітей (r = 0,47; р<0,01), між низькими матеріальними можливостями сім'ї та низькою міжособистісною оцінкою (r = 0,39; р<0,01). Реєструвалася зворотна кореляційна залежність між показниками соціальної адаптації та загальною тривожністю (r = -0,51; р<0,01). Діти цієї групи чітко уявляли різницю в соціальному стані з однолітками. У дітей 2 групи передували когнітивні розлади (порушення пам'яті, уваги, працездатності) (67,8 %), страждало активне мовлення (73,2 %). Ми виявили в процесі дослідження, що невротичні стани у дітей обох груп соціального ризику набували рис неврологічних розладів на фоні негативних змін особистості (67,1 % та 59,8 %, відповідно), поєднувались з серцево-судинними (58,5 % та 51,2 %, відповідно) та вегетативними порушеннями (68,9 % та 65,2 %, відповідно), із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (61,2 % та 72,3 %, відповідно). Амбівалентність, що може бути джерелом внутрішнього конфлікту або коливання під час вибору особистісної позиції, відмічена у 90,1 % дітей 1 групи та у 87,9 % дітей 2 групи, та визначалась в 2 рази частіше, ніж в контрольній групі (р < 0,05).

За даними проведеного аналізу динаміки формування невротичних розладів ми побудували графічні профілі (рис. 1, 2, 3.) невротизації (астенічний, психосоматичний, емоційний, адаптаційний) дітей контрольної та основних груп в віковому аспекті (від 7 до 16 років) за бальною системою (30 балів). За даними невротичного профілю дітей контрольної групи, що ми взяли за основу, ми визначили етапи загострення невротичного регістру, що співпадали з віком 7, 10 та 13 років у дівчат та з віком 7-9, 10-11 років у хлопців.

Невротичний профіль мав більш виражені характеристики у хлопців, нормалізувався на 2-2,5 роки пізніше, ніж у дівчат. Це дає змогу зробити висновок, про утруднення процесів адаптації в оточуючому середовищі та про більш виражені емоційні розлади у хлопців, які часто пов'язані з проблемами адаптації до школи, з проблемами спілкування з однолітками та батьками, що підтверджує більш виражену біологічну чутливість хлопців до невротичного особистісного реагування.

Вихованці шкіл-інтернатів мали певні особливості в формуванні профіля невротизації. Так, у дівчат 1 групи етапи загострення невротичного регістру співпадали з віком 9-12 років, у хлопців пікові ознаки реєструвалися в віці 7-9 років та 11-13 років. Нашу увагу привернув збіг регістрів невротизації у дівчат та хлопців 1 групи в віці з 9 до 12 років, що свідчив про монотонно високий невротичний профіль, незалежно від статевих ознак, що підтверджує руйнуючий вплив постійно діючих стресових факторів на психоемоційний стан дітей - вихованців шкіл-інтернатів. З 12-річного віку дівчата 1 групи пристосовувались, адаптувались до негативних впливів оточення, в той час як хлопці продовжували формувати невротичний профіль до 14-річного віку (включно). Все це формує стійкі негативні тенденції в психоемоційному стані дітей-сиріт, та залишає "психогенні ознаки сирітства" практично назавжди.

Діти з соціально неблагополучних родин (2 група) теж демонстрували патологічний, але достатньо стабільний невротичний профіль. Певні ознаки невротичного загострення ми визначили у дівчат в віці 11-13 років, що частково співпадав з показниками контрольної групи та вірогідно відрізнявся (р<0,05) від показників дівчат 1 групи. Хлопці, взагалі, не мали певних ознак загострення невротичного профілю, крім періоду 13-14 років. Це свідчить про певну можливість пристосовуватися до негативних впливів оточуючого середовища та можливості "виживати" за будь-яких умов. Отримані дані дозволили більш точно визначати спрямованість превентивної психологічної допомоги дітям з метою оптимізації особистісного формування та попередження формування або загострення соматичних хвороб. Дослідження соматичного стану довело, що діти груп соціального ризику вірогідно частіше хворіли на респіраторні інфекції, захворювання системи травлення та ЛОР-органів, вегето-судинні дистонії.

Інфекційний індекс більш 2,0 був визначений у 79,8 % дітей 1 групи та у 69,8 % дітей 2 групи, в той час як у контрольній групі - тільки у кожної четвертої дитини (25,4 %). Порівняння рангових структур захворюваності в обох групах соціального ризику в залежності від віку довело, що в 1 групі є певні відмінності. Стабільна тенденція підвищення або зниження рангу визначена у відношенні інфекційних хвороб, а також хвороб органів травлення. Якщо для останніх характерним було зниження їх рангової ролі з віком з 1-го до 4-го рангового місця, то для інфекційних хвороб - підвищення з 5-го до 3-го рангового місця. Отримані дані свідчать про те, що у дітей 1 групи визначені більш виразні вікові зміни у структурі захворюваності в порівнянні з дітьми 2 групи. Щодо вікової динаміки захворюваності в цілому, по групах, то вона мала зворотній (дзеркальний) характер (рис. 4.). У дітей 1 групи найбільша різниця з контрольною групою була визначена в віці 7-10 років (ц=2,77; р<0,01), потім в віці 11-13 років визначено зниження цієї розбіжності (ц=2,18; р<0,05), в віці 14-16 років - підвищення (ц=2,69; р<0,01).

Порівняльний аналіз стану адаптаційних реакцій за даними лейкограм дітей контрольної та основних груп визначив, що у дітей контрольної групи частка станів нормального функціонування механізмів адаптації була значно вищою за показники дітей 1 та 2 груп (р<0,05, р<0,01, відповідно). Стан адаптаційних можливостей дітей контрольної групи віком 7-15 років незалежно від статі відповідав нормальному рівню функціонування організму, переважав "добрий" рівень резистентності. У дітей 1 та 2 основних груп була високою частка збалансованої патології в порівнянні із дітьми контрольної групи (р<0,05, р<0,05, відповідно), визначена різниця між показниками гострих стресів у хлопців контрольної та обох основних груп (р <0,01, р <0,01, р <0,05, відповідно). У дівчат основних груп щодо станів гострого та хронічного стресів статистично вірогідної різниці не було визначено, хоча й у дівчат 2 групи показники стану збалансованої патології в 1,4 рази були нижчими за показники дівчат 1 групи (р<0,01), а від показників контрольної групи відрізнялись в 10-12 разів (р<0,001). У дітей контрольної групи "добра" резистентність реєструвалась значно частіше (р <0,01, р<0,01, відповідно), ніж у дітей 1 та 2 груп. Вагомий приріст показника "знижена резистентність" визначався як у дівчат, так і у хлопців 1 та 2 груп в порівнянні з показниками дітей контрольної групи (р<0,01, р<0,001, відповідно). Дуже низька резистентність спостерігалась в поодиноких випадках у дітей у всіх групах дослідження незалежно від статі.

Встановлено, що діти груп соціального ризику мали порушення фізичного розвитку. Так, якщо дівчата контрольної групи мали поступове зростання маси тіла протягом всього досліджуваного вікового періоду, то дівчата 1 групи практично не збільшували вагу протягом двох років (12-13 роки). В цей термін 39,7 % дівчат 1 групи та 40,2 % дівчат 2 групи мали затримку розвитку вторинних статевих ознак, 41,0 % та 34,5 %, відповідно - відсутність менструального циклу. Дівчата 2 групи мали визначені низькі початкові показники маси тіла (менші на 3400 г - 4100 г), але зберігалась тенденція постійного приросту протягом вікового терміну, крім періоду 12-13 років. Показники маси тіла у хлопців зростали аналогічно показникам дівчат до 10-11 років; "стрибок приросту" починався після 13-14 років, тобто на 1-1,5 роки пізніше, ніж у хлопців контрольної групи.

Визначення середніх показників зросту дітей в залежності від умов перебування (соціопатична сім'я, інтернатний заклад, благополучна сім'я) показало: по-перше, вірогідно більші показники зросту у дітей, що мешкають в благополучних родинах в порівнянні з дітьми із соціопатичних сімей та дітьми - вихованцями шкіл-інтернатів (р<0,05 та р<0,01, відповідно); по-друге - показники зросту хлопців з інтернатних закладів тільки в віці 14-15 років наближались до параметрів дітей контрольної групи; по-третє, параметри дітей з групи соціального ризику в підлітковому віці вірогідно не відрізнялись між собою та наближались до параметрів дітей контрольної групи, незалежно від статі. Таким чином, процес ретардації, мав більш виразний характер серед дітей груп соціального ризику.

За нашими результатами аналізу біологічного рівня дітей обстежених груп визначено: 56,5 % дітей контрольної групи мали біологічний рівень розвитку, що співпадав з паспортним на відміну від дітей основних груп (42,4 % - 1 група та 48,3 % - 2 група), в препубертатному періоді цей показник у дітей групи порівняння зменшувався до 54,2 %. Прискорені темпи розвитку частіше демонстрували дівчата в віці 11-13 років та 14-15 років (22,2 % та 25,1 %, відповідно). Хлопці мали стабільні показники, але в будь-якому віковому періоді показники відставання від паспортного віку були вищими, ніж у дівчат. У дітей 1 групи показники відставання від паспортного віку перевищували показники контрольної групи в 1,5 рази серед дівчат і в 1,9 рази серед хлопців в період від 7 до 13 років. В віковому періоді 14-15 років, за нашими даними, цей показник мав тенденцію до нормалізації, але 31,4 % хлопців та 19,8 % дівчат мали ознаки відставання біологічного розвитку від паспортного. У дітей 2 групи ці показники були гіршими: діти мали стабільно високі показники відставання від паспортного віку незалежно від статі в віці 7-10 років та 11-13 років (66,6 % та 54,5 %, відповідно), мали низькі показники зросту, затримку зміни молочних зубів на постійні, затримку формування вторинних статевих ознак.

Ми визначили, що у 30,2 % дівчат 1 групи та у 23,4 % дівчат 2 групи період менархе затримувався та зсувався близько до віку 14-15 років з певним відставанням у формуванні вторинних статевих ознак. Дівчата груп соціального ризику, за нашими даними, мали ознаки відставання в строках формування вторинних статевих ознак: дівчата 1 групи - на етапах Ма ₀, Ма ₂, Р ₀; дівчата 2 групи - на етапі Р ₀. Ці відмінності у дівчат груп соціального ризику на нашу думку можна пояснити тривалою дією "монотонних" стресогенних факторів: скупченість, недостатня фізична активність, часті конфліктні ситуації.

Показник можливостей біологічного розвитку в підлітковому віці за даними індивідуальної вибіркової соматометрії у хлопців (78,3 %) та у дівчат (74,2 %) 1 групи був нижчий за 10,0 у.о.; у дітей 2 групи аналогічний показник у дівчат був у 70,1 %, а у хлопців - у 71,8 %, що свідчило про пролонгацію процесів біологічного розвитку. Кількість дітей з показником, нижчим за 9,0 у.о., в 1 та 2 групах була в 2,4 та в 2,6 рази, відповідно, більшою, ніж в контрольній групі (р<0,05 та р<0,01, відповідно), що свідчить про низькі можливості досягти показників норми, тому що інтенсифікація процесів фізичного розвитку фактично є завершеною.

У дітей контрольної групи показники були значно вищими: 12,32 ± 0,05 у.о. - хлопці і 12,62 ± 0,06 у.о. - дівчата, що свідчить про фізіологічний перебіг процесу зростання у більшості дітей контрольної групи. Аналіз причин цього процесу викликав потребу оцінити стан кісткової тканини у дітей груп соціального ризику.

За отриманими даними, початкові денситометричні ознаки остеопенічного синдрому виявились у 67,8 % дітей 1 групи та у 56,9 % дітей 2 групи згідно показників Z-score. Показники Z-score коливались від -1,6 SD до -2,4 SD, що свідчило про порушення пластичних процесів більш ніж у половини дітей груп соціального ризику та було критерієм формування остеопенічного синдрому та показаннями до поглибленого біохімічного обстеження.

Біохімічні маркери порушення кісткового метаболізму за нашими даними теж мали певні зміни у дітей груп соціального ризику, переважно за рахунок підвищення екскреції фосфору та кальцію (р<0,05, р<0,05, відповідно) та невірогідного зниження екскреції оксипроліну із сечею, вірогідних змін вмісту іонізованого кальцію (р<0,05), в залежності від ознак остеопенічного синдрому та параметрів фізичного розвитку, переважно за показниками зросту. Отримані дані дозволили зробити висновок про формування тенденції до зниження приростів основних розмірів тіла, збільшення частоти дисгармонійного фізичного розвитку, дефіциту маси тіла, зниження вікових антропометричних та функціональних показників, порушення пластичних процесів та процесів кісткоутворення, зсув на більш старший вік початку статевого дозрівання, що не може не відбитися на адаптаційному потенціалі дітей груп соціального ризику.

Вивчення нами раціонів харчування довело, що для дітей груп соціального ризику характерним було незбалансоване харчування з дефіцитом таких компонентів як риба, молочні продукти, свіжі овочі та фрукти, твердий сир. Діти отримували тільки 51,1 % добової норми кальцію, фосфору - 23,8 %, заліза - 33,4 %. Добове споживання флавоноїдів у дітей груп соціального ризику було значно нижчим (600,0-800,0 мг/добу) відносно норми (950,0-1000,0 мг/ добу). На наш погляд хронічна недостатність флавоноїдів була однією з причин формування хронічних хвороб шлунково-кишкового тракту, зниження неспецифічної резистентності та частих респіраторних хвороб, підвищеної чутливості до стресових ситуацій з формуванням невротичних реакцій, порушень психоемоційної сфери, розладів з боку серцево-судинної системи. Це визначило необхідність подальшого дослідження стану адаптаційних можливостей серцево-судинної системи як однієї з основних систем рівноваги між дитячим організмом та оточуючим середовищем.

Встановлено, що у дітей незалежно від соціальних умов існування визначалося превалювання симпатичного впливу на серцево-судинну систему, що, в свою чергу, підтверджувалося значеннями вегетативного індексу, показниками кардіоінтервалографії з використанням кліноортостатичної проби (КОП). Результати дослідження показали, що у дітей груп соціального ризику знижувалася значущість симпатичного впливу, реєструвалося зростання впливу асимпатикотонічних реакцій на організм (вегетативний індекс знижувався в 1,3 рази, а індекс вегетативної рівноваги підвищувався в 1,4 рази, змінювалася реакція на навантаження у 45,6 % дітей). З метою більш об'єктивного оцінювання стану функцій серцево-судинної системи в залежності від віку дитини провели кардіоінтервалографічне функціональне дослідження.

У дітей 7-10 років з групи порівняння визначені значущі кореляційні зв'язки: провідна ритмологічна характеристика кардіоциклу (Мо ₁), що відображувала активність гуморального каналу регуляції, в стані спокою мала пряму кореляційну залежність з ЧСС (r=+0,61, р<0,01), а під час навантаження змінювала спрямованість: Мо ₂ та АМо ₂, (r=+0,70, р<0,01), а також Мо ₂ та ?Х (r=+0,73, р<0,05). Показник діяльності автономного контуру регуляції ритму серця в стані спокою (?Х ₁) знаходився в зворотній залежності з АМо ₁ (r=+0,68, р<0,01), під час навантаження спрямованість зв'язків змінювалася та ?Х ₂ знаходився в прямої кореляційній залежності з Мо ₂ (r=+0,80, р<0,05) та АМо ₂ (r=+0,51, р<0,01). Індекс напруги знаходився в прямої залежності із ЧСС (r=+0,54, р<0,01) та АМо ₁ (r=+0,74, р<0,05). В віці 11-13 років у дітей контрольної групи Мо ₁ зберігався зв'язок з ЧСС, але в зворотному варіанті (r=-0,63, р<0,01), а під час навантаження всі взаємовпливи зникали. Взаємозв'язок АМо ₂ та ?Х ₂ був зворотнім (r=-0,74, р<0,05). З'являлася пряма залежність між індексом вегетативної рівноваги та ЧСС (r=+0,52, р<0,05).

У дітей груп соціального ризику значущі кореляційні зв'язки існували практично між усіма показниками, ці зв'язки не мали значущих відмінностей у дітей 1 та 2 групи, тому ми визначили спільні тенденції. У молодших за віком дітей (7-10 років) Мо мав більш виразний кореляційний зв'язок після навантаження (Мо ₂ та АМо ₂, r=+0,57, р<0,05; Мо ₂ та ЧСС, r=-0,55, р<0,05). ІН ₁ мав зворотній зв'язок із ЧСС (r=-0,63, р<0,01). В віці 11-13 років та 14-15 років Мо ₁ зберігав функціональний зв'язок із ЧСС (r=-0,67; r=-0,60, відповідно), а Мо ₂ - з ЧСС, (r=-0,55; r=-0,52, відповідно) та АМо ₂, (r=-0,51; r=-0,56, відповідно). ІН ₂ має зв'язок із ЧСС (r=+0,53; r=+0,52, відповідно), після навантаження з'являвся зворотній зв'язок між Мо ₁ та ЧСС (r=-0,62; r=-0,64, відповідно). Проведений кореляційний аналіз основних показників автономної регуляції серцево-судинної системи довів, що у дітей в процесі зростання та розвитку спостерігався ряд стабільних взаємообумовлених зв'язків, що забезпечують стабільність серцевого ритму протягом усього вікового періоду.